Lampiran IIB Perjanjian
Nomor : Nomor :19/KTR/V.05/0117
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN **) **)Digunakan untuk FKRTL yang telah melaksanakan Vedika
1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan kepada BPJS Kesehatan yaitu Kantor Cabang/ Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota dilakukan oleh setiap FKRTL secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta Program JKN. 2. Tarif 2. Tarif yang digunakan oleh FKRTL sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang berlaku dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan. 3. Verifikasi klaim di kantor (Vedika) adalah proses verifikasi terhadap berkas/dokumen klaim yang diajukan oleh rumah sakit dimana proses verifikasi tersebut dilakukan di Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional BPJS Kesehatan. 4. Ruang lingkup Vedika adalah sebagai berikut: a. Verifikasi klaim, yang terdiri dari verifikasi administrasi dan verifikasi pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku. b. Audit klaim, yang terdiri dari audit klaim insiden, audit klaim berkala serta audit klaim menyeluruh. 1) Audit Klaim Berkala, adalah audit yang dilakukan secara rutin pada seluruh Rumah Sakit terhadap sampling klaim dalam jangka waktu 3 (tiga) bulanan. Audit dilakukan oleh Verifikator BPJS Kesehatan dengan pengambilan sampling Klaim berdasarkan hasil analisis dari data Utilization Review, antara lain yaitu: Klaim yang masuk dalam kelompok Unit Cost tinggi Klaim yang masuk dalam kelompok Jumlah Kasus tinggi Klaim dengan Biaya tinggi 2) Audit Klaim Insiden, merupakan Audit Klaim yang dilakukan pada Klaim yang terindikasi memiliki potensi inefisiensi/ Fraud yang menjadi temuan pada proses Verifikasi Administrasi maupun Verifikasi Pelayanan. Audit Klaim Insiden dilakukan secara sewaktuwaktu. 3) Audit Klaim Menyeluruh, adalah Audit yang dilakukan pada seluruh Klaim di sebuah Rumah Sakit. Audit Klaim Menyeluruh dilakukan di Rumah Sakit yang memiliki temuan potensi inefisiensi/Fraud dari hasil Audit Klaim berkala (dua kali temuan dalam periode waktu satu tahun) atau Audit Klaim Insiden tiga kali temuan dalam periode waktu satu tahun).
5. Persyaratan dan penetapan FKRTL yang melaksanakan Vedika dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. FKRTL wajib memahami teknis operasional pelaksanaan Vedika, kaidah-kaidah yang digunakan, prosedur serta mekanisme pelaksanaan Vedika secara bertahap. 6. Pengajuan klaim oleh FKRTL: a. FKRTL mengajukan klaim secara kolektif ke Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kab/Kota BPJS Kesehatan setiap bulannya dengan minimal pengajuan adalah 100% dari rata-rata pengajuan klaim penuh bulan sebelumnya. b. Pengajuan klaim FKRTL dilengkapi dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh Direktur/pejabat yang ditunjuk. c. Verifikator melakukan perhitungan terhadap jumlah berkas klaim yang diajukan dengan disaksikan oleh pihak FKTRL. d. Verifikator membuat Berita Acara Penerimaan Klaim/ surat serah terima klaim dan ditanda tangani oleh BPJS Kesehatan dan FKRTL. e.Verifikator melakukan pencatatan penerimaan klaim pada buku penerimaan klaim/register klaim. 7. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan): a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas: 1) formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat lain; 2) softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan; 3) kuitansi asli bermaterai cukup; Surat Pernyataan Tanggung Jawab 4) mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau Pejabat lainnya. b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas: 1) Bukti pendukung pelayanan; dan 2) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing -masing tagihan klaim. 8. Surat Elijibilitas Peserta (SEP), yang telah ditandatangani oleh peserta atau penanggungjawab peserta menjadi bukti pelayanan telah diberikan. 9. Kelengkapan khusus berkas klaim: a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) terdiri atas : 1) File TXT tarikan data INA-CBG's 2) Lembar Individual Pasien (LIP) 3) Tindasan SEP 4) Fotocopy KTP dan/atau KK (Peserta PBI) 5) Surat Rujukan/ Surat Kontrol untuk RJTL dan Surat Perintah Rawat Inap untuk RITL 6) Resume Medis 7) Bukti Tindakan (Laporan Operasi/Laporan Tindakan) 8) Bukti Penunjang (Hasil/Intepretasi Lab, Radiologi, Farmasi dan penunjang lainnya) 9) Rincian Biaya Tagihan Pelayanan Kesehatan
b. Pelayanan Obat untuk Penyakit Kronis dan Obat Kemoterapi 1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta, diagnosa, dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat; 2) Resep Obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan 3) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS Kesehatan. c. Pelayanan Ambulan 1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta dan diagnosa; 2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk; 3) Bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang: - identitas pasien; a) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan); b) Fasilitas Kesehatan perujuk; c) Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan; d) Tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan e) Bukti lain adalah bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyebrangan atau Kapal Ferry atau Kapal Roro. d. Pelayanan CAPD 1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta dan diagnosa; dan 2) Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dar resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat 10. Penagihan alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG yang penyediaanya dilakukan oleh FKRTL dilakukan secara kolektif oleh FKRTL, serta tidak dilakukan melalui klaim perorangan dari peserta ke BPJS Kesehatan. 11. Tagihan klaim FKRTL menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan. 12. FKRTL mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy. 13. Pembiayaan ambulan dilakukan dengan cara fee for service atas setiap pelayanan ambulan yang telah diberikan oleh FKRTL. Klaim pelayanan ambulan ditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh FKRTL. 14. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG merupakan harga maksimal yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan apabila harga alat bantu kesehatan melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan maka biaya tersebut ditanggung oleh peserta dan dibayarkan langsung ke fasilitas pemberi pelayanan. 15. Pembayaran Tagihan: a. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim: 1) Berkas pendukung lengkap (SEP dan bukti pelayanan)
2) Lembar Formulir Persetujuan Klaim (FPK) yang telah disetujui dan ditanda tangani oleh manajemen FKRTL. 3) Kuitansi asli bermaterai cukup b. FKRTL dan BPJS Kesehatan menandatangani Berita Acara/ surat serah terima klaim. c. Verifikator melakukan pencatatan penerimaan klaim dan monitoring terhadap waktu pembayaran klaim tersebut agar tidak melewati waktu pembayaran. d. Waktu pembayaran adalah paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen pembayaran klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota. e. BPJS Kesehatan wajib membayar FKRTL atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor Cabang BPJS Kesehatan. f. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada FKRTL sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan. g. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari FKRTL adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari (dua) tahun sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/ atau berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh BPJS Kesehatan. h. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena FKRTL memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta. i. Apabila di kemudian hari ditemukan kelebihan atau kekuranganpembayaran maka PARA PIHAK wajib mengembalikan kelebihan atau membayar kekurangan yang dituangkan di dalam berita acara. 1. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan FKRTL. j. m. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan kepada FKRTL adalah sebagai berikut: NAMA PADA REKENING
: Bendahara Penerima RS Paru Provinsi Jawa Barat
NOMOR REKENING
: 00731871090 01
BANK CABANG
: BJB Cabang Sumber : Sumber Cirebon
Pelaksaaan INA-CBG a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-CBG. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBG maka FKRTL harus mempunyai nomor registrasi. Nomor registrasi diperoleh dari Kementerian Kesehatan RI sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban untuk memiliki nomor registrasi dilakukan sebelum penandatanganan perjanjian kerja sama dan menjadi bagian dari persyaratan kerja sama; b. Untuk memenuhi kesesuaian INA-CBGs, dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosis dan prosedur yang tepat dan jelas.
c. Koder melakukan koding terhadap diagnosa dan prosedur sesuai kaidah International Code Diseases Ten (IC D 10) dan International Code Diseases Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM) dan regulasi yang berlaku. d. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik); e. Pada kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity level 3 menurut kode INA-CBGs harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik; f. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG dengan jenis pelayanan rawat inap; g. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis sekunder dari diagnosis utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG; h. FKRTL melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG. 16. BPJS Kesehatan menerima berkas klaim dari Fasilitas Kesehatan secara lengkap. 17. Apabila terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim maka BPJS Kesehatan mengembalikan Klaim ke Fasilitas Kesehatan untuk dilengkapi dengan melampirkan Berita Acara Pengembalian Klaim. 18. Klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali oleh pada pengajuan klaim di bulan berikutnya. 19. Dalam hal kepentingan pemeriksaan, fasilitas kesehatan menyampaikan bukti pelayanan selain yang tercantum dalam ketentuan-ketentuan tersebut diatas kepada BPJS Kesehatan. 20. Konfirmasi Klaim dapat dilakukan kepada FKRTL dan Peserta, yang dilakukan apabila pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi pelayanan ditemukan ketidaksesuaian a. Konfirmasi kepada FKRTL Dilakukan dengan meminta bukti-bukti pendukung/penunjang, diagnosa utama maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien, serta konfirmasi terkait koding yang tidak sesuai dengan kaidah koding sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3) Konfirmasi dilakukan secara tertulis dengan menggunakan lembar konfirmasi 4) Apabila dari hasil konfirmasi kepada FKRTL masih terdapat keraguan/belum ada kesepahaman dengan FKRTL maka dilakukan penundaan (pending) terhadap klaim tersebut dan dilaporkan sesuai dengan prosedur penanganan klaim bermasalah. Pada klaim dimaksud diberi status pending, dilakukan pencatatan dan berkas klaim dikembalikan kepada FKRTL dengan surat bukti pengembalian. -
b. Konfirmasi kepada Peserta
Konfirmasi kepada peserta dilakukan untuk mendapat informasi terkait pelayanan yang telah diperoleh peserta.
PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG CABANG UTAMA CIREBON
Dasrial S.E. Ak., M.Si Senior Manager
PIHAK KEDUA RS PARU PROVINSI JAWA BARAT
dr. Rr. Endang Noersita D, MPH Direktur
