EVALUASI TEKNIS IMPLEMENTASI VEDIKA
Rumah Budaya Tembi, 20 Juli 2017
VEDIKA 2
VEDIKA
Verifikasi Di Kantor
• Pemindahan fungsi verifikasi ke Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan • Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJS Kesehatan • Pilot Project Vedika dilaksanakan mulai 1 April 2016
di 12 Rumah Sakit seluruh Indonesia, • Divre VI : RS dr. Kariadi
3
VERIFIKASI DI KANTOR (VEDIKA) DASAR PELAKSANAAN PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI SEBAGAI PERAN FASKES
AMANAH UNDANGUNDANG
PENINGKATAN MUTU DAN STANDARNISASI LAYANAN MUTU PROGRAM JKN LAYANAN KESEHATAN
4
Latar Belakang Vedika • Percepatan proses verifikasi • Melaksanakan amanat UU terkait kendali mutu dan kendali biaya dilaksanakan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan • Jumlah kasus yang semakin bertambah • Standar proses verifikasi
5
PERAN FASILITAS KESEHATAN (RS) 1.
Memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas
2.
Menerapkan prinsip pola pembayaran paket INA-CBGs secara baik melalui optimalisasi peran dan fungsi TKMKB dan Tim Anti Fraud
3.
Melakukan penginputan SEP secara benar dan teliti
4.
Melakukan pencatatan/ pendokumentasian pelayanan yang telah diberikan secara baik, lengkap dan valid
5.
Melakukan pengkodingan secara benar sesuai dengan petunjuk teknis dan kaidah koding
6.
Melakukan penginputan kodifikasi ke dalam aplikasi INA-CBGs dengan baik, benar dan valid
7.
Optimalisasi fungsi “Team Casemix RS” dalam melakukan self audit meliputi kelengkapan berkas klaim, kesesuaian jumlah berkas dengan jumlah txt sebelum dilakukan serah terima berkas ke BPJS Kesehatan Slide 35 to 640
VEDIKA SEBAGAI PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI
BEFORE (Berkas diserahkan perhari) Dilakukan di RS Selambatlambatnya tgl. 10 tiap bulannya
Proses Verifikasi dilakukan di RS
AFTER (Berkas diserahkan secara kolektif minimal 70%)
PENGAJUAN KLAIM OLEH RS
PROSES VERIFIKASI KLAIM OLEH VERIFIKATOR BPJSK
Berkas klaim dibawa ke KC/KLOK untuk kemudian di proses serah terima berkas
Proses Verifikasi dilakukan di Kantor BPJS Kes
PEMBAYARAN KLAIM 15 Hari kerja SETELAH FPK
15 Hari Kerja SETELAH BERKAS KLAIM DITERIMA DI KCU Slide 34 to 40
e-claim
Where will we go??
vedika 2020-2021
Existing
2019 2017-2018
+
2016
vedika Exisiting
+
8 8
PENERIMAAN BERKAS KLAIM Rumah Sakit mengajukan Klaim ke KC Klaim diterima oleh staf MPKR
Staf di KC membuka aplikasi Vedika dan melakukan pra purifikasi
Dibuatkan Berita Acara Serah terima berkas klaim
Sesuai
Berkas klaim (RJTL/RITL) dihitung satu persatu dibandingkan jumlahnya dengan file TXT
Purifikasi
Membuka fitur terima TXT dan XML serta fitur rekapitulasi pelayanan (untuk melihat jumlah berkas pada TXT)
Tidak Sesuai
Sesuai
Dikembalikan ke RS dengan Berita Acara pengembalian berkas klaim
Dilakukan proses Verifikasi Klaim
Tidak Sesuai
Dikembalikan ke RS dengan Berita Acara pengembalian berkas klaim
9
I
BERKAS PENGAJUAN DARI RUMAH SAKIT
10
1. Berkas disusun urut berdasarkan jenis pelayanan dan urut Tanggal. REKAP PASIEN RAWAT JALAN/RAWAT INAP BPJS PER BENDEL TANGGAL.........BULAN...........TAHUN.......... NO
NO CM
NAMA PASIEN
NO SEP
NO KARTU
BENDEL
NO URUT
11
2. Berkas dimasukkan kardus sesuai jenis pelayanan dan diberikan label.
12
Syarat pengajuan klaim Vedika: 1. 2. 3. 4.
TXT e-claim untuk dilakukan purifikasi di KC XML – diambil dari aplikasi SEP Vedika RS Surat Pertanggungjawaban Mutlak Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan kecurangan (fraud) RS 5. Surat Pengajuan Berkas Klaim 6. Cek List Klaim RS
13
1. Surat Pertanggungjawaban Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BULAN PELAYANAN ….. NOMOR :
(2)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai
: (4)
Jabatan
: (5)
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ...................................., ........................... (6) Yang bertanda tangan
................................................................ (7) NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)
14
2. Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) RS SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT Nomor : ……………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: …………………………………..
Jabatan
: Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS
: RS ……………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa : 1.
Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan ….. Tahun ….. yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang .......... telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS ……… yang dibentuk berdasarkan SK Nomor …………………………………
2.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Pihak manapun. ……………, …………… Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS…..
(…………………………………………….)
15
3. Surat Pengajuan Berkas Klaim Lampiran 1.c SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM No :................................. Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan ………. 2017, yaitu sebagai berikut : Jenis Pelayanan
Berkas Pengajuan
TXT Pengajuan Keterangan
∑ Kasus
∑
Biaya
∑ Kasus
∑
Biaya
Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi KCU/KC/KLOK ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
oleh
BPJS
Kesehatan
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Yang Mengajukan Berkas, Direktur Rumah Sakit……..,
(…………………………………………) NIP/NRP/….
16
……………………………..
4. Ceklist Klaim Rumah Sakit Lampiran 1.d CEKLIST KLAIM RS………… BULAN PELAYANAN…………………………….. Rawat Inap
Rawat Jalan Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Berkas
Bpjs
Tgl
Berkas Kls 1 Kls 2 Kls 3
Jml
Kls 1
Bpjs Kls 2
Kls 3
Jml
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Yogyakarta,…….., ………………….. Direktur/ Kepala Rumah Sakit,
17
II
KELENGKAPAN BERKAS SETELAH SELESAI VERIFIKASI
18
1. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI Lampiran 2.a
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI Pada hari ini ……………….. bulan ……………… tahun .......... setelah pihak BPJS Kesehatan KCU/KC/KLOK ...... melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit ………………………. pada bulan pelayanan ……………….. 2017, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut : No 1 2 3
Status Verifikasi
Rawat Jalan Kasus
Biaya
Rawat Inap Kasus
Biaya
Jumlah Kasus
Biaya
Layak Tidak Layak Pending
*)Adapun rinciannya terlampir dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak …… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp. …………………. (Terbilang : …………………………………………….) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak …………… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp …………………… (Terbilang : …………………………………………….) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak ….. kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp………………. (Terbilang :……………………………..) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir). Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, ……………. 2017
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
Ka. Unit MPKR Cabang ...........,
Rumah Sakit………………………………
19
2.
Berita Acara Pengembalian Berkas Lampiran 2.b BERITA ACARA HASIL PENGEMBALIAN BERKAS Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim RS……Nomor…………….tanggal……………………maka pada hari ini……………..tanggal……………..bulan………….tahun dua ribu………………..kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Jabatan : Verifikator 1 2. Nama : Jabatan : Verifikator 2 Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan……..yang dilaksanakan oleh RS……….dan dengan memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing) : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA- CBGs) dalam Pelaksanaan JKN. c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SE HK Menkes) 03.03 Tahun 2015 dan Tahun 2016 e. Hasil Kesepakatan Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta regulasi yang berlaku yaitu : No Alasan Ketidak sesuaian Status* Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Keterangan
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Yang Menyatakan :
sebagaimana
1. ……………………………….( nama jelas)
…………………tanda tangan
2. ……………………………….( nama jelas)
…………………tanda tangan
mestinya,
atas
Mengetahui, Ka. Unit MPKR Cabang ...........,
(……………………………………………) Catatan : Status Pending : Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang sesuai dan dapat diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya selambat-lambatnya 2 (dua) tahun masa kadaluarsa klaim.
20
PEMBERKASAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
II
EVALUASI VEDIKA TAHAP I
23
1. Terdapat data yang tidak lolos purif --- sebelum pengiriman berkas data TXT dikirimkan terlebih dahulu untuk dilakukan purifikasi 2. Berkas penunjang tidak lengkap --- sebelum pengiriman berkas klaim dilakukan pengecekan oleh pihak RS 3. Berkas tidak dinomeri dan tidak dipisah kelasnyaberkaitan dengan pengarsipan dalam kardus 4. Label berkas belum standar 5. Data TXT dan jumlah berkas tidak sesuai pada saat dilakukan rekon data
24
II
ROADMAP PELAKSANAAN VEDIKA
25
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Rumah Sakit
Kabupaten
Rencana Implementasi (Bulan Pelayanan)
Instal Aplikasi*
RSKIA Permata Bunda Kota Yogyakarta Jul-17 sudah terinstal RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede Kota Yogyakarta Jul-17 sudah terinstal RSKB Soedirman Kota Yogyakarta Jul-17 sudah terinstal RSU Permata Husada Bantul Jul-17 sudah terinstal RS Rachma Husada Bantul Jul-17 sudah terinstal Klinik Hemodialisis Nitipuran Bantul Jul-17 sudah terinstal Klinik Utama Bedah Adelia Bantul Jul-17 sudah terinstal RS Nur Hidayah Bantul Jul-17 24 Juli 2017 RS Panti Rahayu Gunungkidul Jul-17 16 Agustus 2017 RS Patmasuri Bantul Jul-17 15 Agustus 2017 RSKB Ringroad Selatan Bantul Jul-17 24 Juli 2017 RS TK.III 04.06.03 dr.Soetarto (DKT) Kota Yogyakarta Agu-17 14 Agustus 2017 RS Bethesda Yk Lempuyangwangi Kota Yogyakarta Agu-17 11 Agustus 2017 RS Happy Land Kota Yogyakarta Agu-17 14 Agustus 2017 RS Ludira Husada Tama Kota Yogyakarta Agu-17 11 Agustus 2017 RSK Paru Respira Bantul Agu-17 15 Agustus 2017 RS Griya Mahardika Bantul Agu-17 15 Agustus 2017 RS Ummi Khasanah Bantul Agu-17 17 Agustus 2017 RS Santa Elisabeth Kota Yogyakarta Agu-17 17 Agustus 2017 RS Nur Rohmah Gunungkidul Agu-17 16 Agustus 2017 RS Pelita Husada Gunungkidul Agu-17 16 Agustus 2017 RS PKU Muh Wonosari Gunungkidul Agu-17 16 Agustus 2017 UPT RS Pratama Kota Yogyakarta Agu-17 26 Agustus 2017 RSU Rajawali Citra Bantul Bantul Sep-17 11 September 2017 RSI Hidayatullah Kota Yogyakarta Sep-17 26 September 2017 RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL Bantul Sep-17 27 September 2017 RS MATA DR. YAP Kota Yogyakarta Sep-17 27 September 2017 RS PKU MUHAMMADIYAH YK Kota Yogyakarta Sep-17 27 September 2017 RSPAU dr.S.Hardjolukito Bantul Okt-17 10 Oktober 2017 RSUD P Senopati Bantul Bantul Okt-17 25 Oktober 2017 RSUD Kota Jogja Kota Yogyakarta Okt-17 26 Oktober 2017 RS Bethesda Kota Yogyakarta Okt-17 26 Oktober 2017 RS Panti Rapih Kota Yogyakarta Okt-17 26 Oktober 2017 RSUD Wonosari Gunungkidul Okt-17 28 Oktober 2017 * dilakukan setelah penarikan klaim, sebelum aplikasi dipasang entri klaim pada bulan berjalan dapat dilakukan tapi tidak boleh dipurifikasi
26
Persiapan Faskes Dalam pelaksanaan Vedika
• Kesiapan SDM : – – – –
Petugas entri SEP, petugas entri klaim, petugas verifikasi internal, petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi,
• Kesiapan Sarpras : – Komputer – Jaringan VPN atau internet – Petugas pengiriman berkas klaim ke Kantor Cabang
• Kelengkapan berkas ajuan klaim • Pemberkasan klaim dibuat per bendel, dalam kurun beberapa tanggal, dimasukkan dalam kardus dengan dimensi yang sama • Pengajuan klaim dipastikan tidak terdapat klaim susulan • ( kecuali klaim pending ) • BA rekon serah terima berkas ajuan klaim • Kendali Mutu dan Biaya – dukungan komite medik dan tim audit medik internal RS 27
APLIKASI VEDIKA APLIKASI VEDIKA EXISTING
Vedika KC Beta 1.3
• Verifikator BPJS Kesehatan • Purifikasi, • Verifikasi • Umpan Balik
SEP Vedika RS Beta 1.3
• Rumah Sakit • Pembuatan SEP • Pengajuan klaim (format) New
Update
Aplikasi SEP 3.5.1
Aplikasi Beta Vedika KC dan Aplikasi Beta Vedika Rumah Sakit masih terus dalam pengembangan.
28 28
SEP 3.5.1
VEDIKA 1.3 Import Data XML SEP (XML dan FTP)
Database Vedika KC Database SEP
KC
Vedika KC
Fitur Purifikasi, Verifikasi, Umpan Balik, dan Import XML SEP
Database SEP Vedika Beta
SEP 3.5.1
Seluruh fitur SEP mulai dari cetak SEP sampai Umpan Balik
SEP Vedika Beta
RS
Tarik data XML SEP (XML dan FTP)
Fitur Create SEP, Update Tanggal Pulang, Kirim XML SEP
29 29
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan (Akun Resmi)
@bpjskesehatan_ri
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
30 30
