La segunda parte de Intensidad MaxFull description
Literatura terror - infantilDescripción completa
Análisis psicológico de la película "Elsa y Fred" Está hecho a través desde teorías sistémicas, tanatología y personalidad. Este abordaje permite entender como la funcionalidad y la comunic…Descripción completa
Descripción completa
Descripción: La segunda parte de Intensidad Max
07. Elsa Tamez.pdfDescripción completa
Descripción: gestion de exportacion
El testimonioDescripción completa
Full description
Descripción completa
VEDIKA
ELSA NOVELIA Kepala Departemen Manajemen Anti Fraud BPJS Kesehatan
FEBRUARI 2017
1
Peran BPJS Kesehatan sebagai Purchaser ASOSIASI FASKES
REGULASI
OPERASIONAL
Fix, Adjusted, Compromise,
GENTLEMAN AGREEMENT
Negotiation
⁻ Seleksi Provider (Kredensialing) ⁻ Sistem Pembayaran ⁻ Sistem Rujukan Berjenjang
BPJS KESEHATAN (PURCHASER) Negosiasi antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes diatur dalam pasal 24 ayat 1 UU 40 tahun 2004
Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS Kesehatan 4
Benchmark
VERIFICATION PROGRAM VP2
VP1
Provider/ Physician
Random electronic selection of one service for each physician per month (for three months)
Acceptable records for three consecutive months
Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days. The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff
Canada
Submit records of service for one claim every third month (every six pay periods). Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days.
Unacceptable record and unacceptable fee code
The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff
Acceptable records
Claim is released for payment Unacceptable record and unacceptable fee code
Compliance Program 5
Benchmark
Claim Review System in Taiwan
6
Benchmark
South Korea Fee Claim Review
7
BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING) Verifikasi
Rumah Sakit Mengajukan berkas klaim •
Dispute
Melengkapi berkas • Konfirmasi • negosiasi
Persetujuan FPK
BPJS Centre Verifikator menerima berkas klaim
SPNM 15 Hari
Verifikasi •
Umpan Balik • Cetak FPK
Kantor Cabang Ka Unit MPKR, Kepala Cabang, Ka Unit Keuangan
Persetujuan Klaim
Pembayaran
Penatalaksanaan Klaim Dispute Penyebab Dispute Klaim : • Perbedaan persepsi antara Koder dan Verifikator terhadap Kaidah Koding • Perbedaan persepsi terhadap penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL) • Perbedaan persepsi terhadap kelengkapan berkas klaim untuk mendukung kaidah koding
Proses Pengembalian Berkas Klaim : • Tidak terdokumentasi dengan baik (Tidak ada Berita Acara) • Lama Waktu Pengembalian Berkas Klaim tidak pasti
15 Hari Kerja
8
BISNIS PROSES VEDIKA
KANTOR CABANG
RS Mengajukan Klaim
Diterima di KC
Surat Tanggung Jawab Mutlak
• Berkas Klaim Tidak Lengkap • Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya SETELAH VEDIKA
Verifikasi dengan Aplikasi Vedika
Pembayaran Metode Sampling
Umpan Balik
15 Hari Kerja
Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi : • Percepatan Pembayaran Klaim • Dokumentasi lengkap dan jelas • Kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak jelas • SLA verifikasi jelas 9
KONSEP VEDIKA
BEFORE
AFTER Petugas RS
Pengajuan Klaim
RUMAH SAKIT Petugas BPJS
Verifikasi Klaim 15 Hari
RUMAH SAKIT
15 Hari
Ktr. Cabang Pembayaran Klaim
Ktr. Cabang PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI
KONSEP VEDIKA
VEDIKA Audit Klaim (Post Review claim)
Verifikasi Klaim
BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan
Auditor Eksternal
Dilakukan Post Audit Klaim Setelah Proses Verifikasi Sebagai Mekanisme Akuntabilitas, Temuan Hasil Audit Akan Dikompensasi Pada Klaim Berikutnya 11
KONSEP VEDIKA
Tahapan Pelaksanaan Vedika 1. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika 2. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika 3. Sosialisasi internal dan eksternal 4. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika 5. Monitoring Pelaksanaan Vedika 6. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA No 1
Deskripsi Komitmen Rumah Sakit a b c d e f g h i
2
Sarana dan Prasarana Rumah Sakit a b c
3
RS bersedia mengikuti Vedika RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim) RS bersedia melakukan verifikasi internal RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim) RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya RS bersedia menyediakan jaringan internet
Komputer cetak SEP Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs Jaringan Internet
SDM Rumah Sakit a b c d e f
Petugas Entry SEP Petugas Audit Klaim Internal RS Petugas Entry Klaim Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi Suport Komite Medik dalam Verifikasi Tim Audit Medis Internal RS
VERIFIKATOR DALAM PROSES PENGAJUANKLAIM PROFESIONALISME
regulasi dalam menyusun rambu-rambu klaim, untuk meminimalkan dispute dan
system-induced-inefficiency (misalnya: penagihan rawat inap karena secara administratif sudah lengkap*) VERIFIKATOR Memastikan kebenaran terjemahan deskripsi koder The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD) (Health Information Management Association Australia)
*Permenkes No 27 Tahun 2014
Ensuring that clinical information is documented in the medical record is crucial for safe and high quality patient care. It also facilitates coding and accurate DRG assignment and subsequent appropriate funding to the health service (The Clinical Casemix Handbook of Australia vers 2.0, 2111-2012)
What’s to code and what’s not to code? CODING STANDARD 1. Berisi general rules ICD 2. Berisi specific rules suatu negara
Coding standard Indonesia? 14
ROADMAP VEDIKA……………………1 APRIL – SEPTEMBER 2016
Pilot Project di 12 Rumah Sakit Monitoring dan Evaluasi oleh Kantor Cabang, Divisi Regional, dan Tim Pilot Project Vedika
OKTOBER 2016
Kajian konsep Ideal Vedika oleh Tim Pilot Project Vedika
NOPEMBERDESEMBER 2016 Persiapan Vedika Tahun 2017
JANUARI – DESEMBER 2017 Implementasi Vedika secara bertahap di seluruh Divisi Regional
ROADMAP VEDIKA……………………2
DESEMBER 2017
Vedika sudah diimplementa sikan di seluruh Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
DESEMBER 2017 – 2018
Monitoring dan Evaluasi Vedika yang telah berjalan di seluruh daerah
2018 MEMASTIKAN VEDIKA BERJALAN DENGAN BAIK
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
