Pruebas diagnósticas
Utilidad de la gammagrafía ósea Joan Duch Renom y David Fuster Pelfort Servicio de Medicina Nuclear Nuclear.. Hospital Clínic. Barcelona. Barcelona. España.
¿Cuál es la utilidad de la gammagrafía ósea? La gammagrafía ósea es una técnica de imagen funcional que informa sobre el metabolismo óseo.. La gammagrafía óseo gammagrafía ósea se emplea actualactualmente en múltiples afecciones, especialmente debido a la alta sensibilidad para detectar lesiones. Su aplicación aplicación no se limita únicamen únicamente te al estudio de tumores primarios óseos o a la detección de metástasis óseas, sino que además tiene utilidad en la mayoría de procesos osteoarticulares benignos.
Tabla I.
Fases que componen un estudio gammagráfico óseo
Fase
Tiempo
Información
Angiográfica
En forma de bolo
Perfusión ar terial
ulaar Pool vascul
En los pr priimeros minutos
Fluujo sang Fl nguí uíne neoo ven enos osoo
Ósea
A l a s 2 -4 h
Metabolismo óseo
Además de una correcta anamnesis, también es muy importante disponer de las pruebas radiológicas que se hayan realizado, ya que la GO tiene una baja definición anatómica.
Aspectos técnicos técnicos de la gammagrafía gammagrafía ósea ósea Radiofármaco utilizado La gammagrafía ósea (GO) es una exploración de medicina nuclear indicada en la mayoría de patologías osteoarticulares, tanto en tumores y metástasis como en procesos benignos de diversa índole. La GO destaca sobre todo por tener una elevada sensibilidad para detectar cambios metabólicos en el hueso de forma muy temprana, lo que permite una valoración precisa del estado funcional óseo. Hay 3 factores clave que influencian la captación del radiotrazador: – La actividad metabólica del hueso. – El flujo sanguíneo local. – El contenido de calcio. El mecanismo de eliminación del radiofármaco es renal, por lo que se suelen visualizar las siluetas renales y la vejiga urinaria. Debido a ello, la GO puede detectar también alteraciones renales no sospechadas, tanto anatómicas (agenesia renal, ptosis renal) como funcionales (ureterohidronefrosis). (ureterohidronefrosis). Para valorar correctamente las imágenes gammagráficas es muy importante disponer de una historia clínica detallada que incluya: – Existencia de traumatismos previos, cirugía osteoarticular y colocación de prótesis prótesis articulares. – Tratamiento con esteroides, etidronato o similares (provocan una disminución en la captación de difosfonatos). – Neoplasias concomitantes. – Tratamiento quimioterápico o radioterápico.
El radiotrazador más utilizado para la realización de la GO y de la mayor parte de exploracio exploraciones nes de medicina nuclear es el 99m tecnecio-99 metaestable ( Tc). Este radiotrazador se une a un compuesto difosfonado (metilendifosfonato, hidroximetilendifosfonato) que se fija en los huesos mediante quimioabsorción en los cristales de hidroxiapatita y constituye el radiofármaco que se administra al paciente. La GO se realiza tras la administración intravenosa de 25 mCi de 99mTcdifosfonato. El 99mTc-difosfonato tiene una vida media de 6 h, por lo que en 24 h prácticamente se ha eliminado la dosis en el organismo. Esto significa que la irradiación del paciente es muy baja.
Fases de adquisición de las imágenes Las imágenes gammagráficas se adquieren en 3 fases a distintos tiempos, donde se visualizan distintos aspectos del estado funcional óseo (tabla I). La fase angiográfica y la fase de pool de pool vascular vascular permiten valorar la perfusión sanguínea local tanto del hueso como de los tejidos blandos. En estas 2 fases se puede detectar una hiper vascularización del hueso o bien detectar procesos inflamatorios de los tejidos blandos. La fase ósea indica el estado del metabolismo del hueso. Así, en los procesos patológicos en que existe un aumento del recambio óseo (como puede ser una metástasis ósea osteoblástica) se ve una imagen caliente o hipercaptante. En cambio, en los procesos patológicos donde exista un déficit metabólico (metástasis ósea osteolítica) pueJANO 15-21 DE JUNIO 2007. N.º 1.656
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Tabla II. Indicaciones principales de la gammagrafía ósea
Tabla III. Tipos de tumores con actividad metastásica osteoblástica
Patología ósea maligna
Tumores óseos primarios Metástasis óseas
Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing
Metástasis óseas osteoblásticas
Próstata Mama
Meduloblastoma Carcinoma medular de tiroides Tumor carcinoide
Patología ósea benigna
Tumores óseos primarios
Neoplasia de próstata
Tumores osteogénicos
Sarcoma osteogénico
Tumores condrogé nicos
Neuroblastoma
Tumor de células gigantes
Carcinoma nasofaríngico
Tumores vasculares Infecciones osteoarticulares
Osteomielitis Artritis séptica Pie diabético
Metástasis osteoblásticas y osteolíticas
Neoplasia de mama Neoplasia de pulmón Neoplasia de vejiga urinaria
Enfermedades metabólicas óseas
Paget Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo
Neoplasia pancreática Neoplasia testicular Neoplasia cervical Neoplasia ovárica
Osteoartropatía hipertrófica Osteoartritis Fracturas
Fracturas ocultas Seudoartrosis Fracturas de estrés Entesopatías Espondilólisis
Patología vascular
Distrofia simpaticorrefleja
Patología osteocondral
Osteonecrosis
de verse la imagen fría o hipocaptante. En el caso que se trate de lesiones que no alteren el metabolismo óseo, las lesiones óseas serán isocaptantes y no se podrán identificar en la imagen gammagráfica (quiste óseo simple).
Técnicas de adquisición de imágenes Las imágenes obtenidas en la GO se pueden adquirir en forma de un rastreo corporal total que permite valorar globalmente el estado de todas las estructuras osteoarticulares en una sola imagen. También pueden obtenerse imágenes selectivas de la zona que se desea valorar y que van a proporcionar mayor detalle anatómico. Las imágenes gammagráficas suelen ser planares (bidimensionales), aunque existen técnicas de adquisición especiales que permiten mejorar la resolución y la sensibilidad de la gammagrafía planar, como son el uso de un colimador Pinhole o de la técnica SPECT ( single photon emission computed tomo graphy, tomografía computarizada con emisión de un único fotón). El colimador Pinhole tiene forma cónica y la particularidad de generar una imagen invertida magnificada. Con estas características aumenta la resolución de la imagen, por lo que es muy útil para estudiar patología ósea en niños y en huesos o articulaciones de pequeño tamaño en adultos, como por
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ejemplo en la necrosis del semilunar o enfermedad de Kienbock. La técnica SPECT permite adquirir imágenes con una órbita de 360° en los 3 planos del espacio. Este modo de adquisición de imágenes es muy útil para localizar con mayor precisión lesiones vertebrales y en el estudio de sospecha de hiperplasia condílea de la articulación temporomandibular. Recientemente se ha desarrollado un sistema de fusión SPECT/TC que permite combinar la resolución anatómica de la tomografía computarizada (TC) con las imágenes funcionales que ofrece la GO.
Indicaciones de la gammagrafía ósea Como ya se ha mencionado en el anterior apartado, la GO se utiliza en la mayoría de enfermedades osteoarticulares. Sin embargo, puede clasificarse en 2 áreas bien diferenciadas, como se resume en la tabla II.
Patología ósea maligna Tumores óseos primarios El papel de la GO en la evaluación preoperatoria de los tumores primarios es limitado, igual que sucede con las técnicas radiológicas habituales utilizadas (radiología simple, TC y resonancia magnética [RM]), y se suele requerir una biopsia que ofrezca el diagnóstico de confirmación histológico. Sin embargo, la GO es muy útil en el estudio de extensión de estas neoplasias para excluir la presencia de enfermedad en otras localizaciones, lo que conlleva una importante repercusión en el manejo clínico del paciente. Diagnóstico inicial de metástasis óseas La GO es útil en la detección de cualquier tipo de metástasis ósea, ya sea blástica o lítica, aunque es especialmente sensible
Diagnóstico inicial de metástasis óseas
Figura 1.
Gammagrafía ósea de un rastreo de cuerpo entero. Se muestran múltiples hipercaptaciones patológicas atribuibles a M1 óseas localizadas en la calota craneal, el esternón, la columna vertebral, la parrilla costal y la pelvis.
en detectar metástasis osteoblásticas. En la tabla III se indican los tumores cuyas metástasis óseas tienen actividad osteoblástica. Las utilidades principales de la GO en la patología ósea metastásica son: – Diagnóstico inicial de metástasis óseas (fig. 1). – Seguimiento de la respuesta al tratamiento. Los tumores de próstata, mama, pulmón, tiroides y riñón son los que más metastatizan a los huesos. En los niños, las metástasis óseas provienen sobre todo del neuroblastoma, del sarcoma de Ewing o del osteosarcoma. La realización de una GO en el diagnóstico de metástasis óseas en pacientes con neoplasia de mama y de próstata ha demostrado una buena relación coste-efectividad, mientras que en el resto de neoplasias se sugiere realizar únicamente una GO en caso de sintomatología que sugiera extensión de la enfermedad al hueso. La GO ha mostrado un menor rendimiento diagnóstico en la detección de las metástasis en la columna vertebral comparado con la RM. Sin embargo, dada la capacidad de la GO de realizar un rastreo de cuerpo entero, actualmente sigu
siendo la exploración de imagen de referencia en estos pacientes. La distribución de las metástasis óseas varía según el tipo de tumor primario, pero típicamente suelen afectar al esqueleto axial (80%). En la vértebra, las metástasis afectan predominantemente a los cuerpos vertebrales y pedículos debido a que son las estructuras donde asientan preferentemente las metástasis por diseminación hematógena en la columna vertebral. Los huesos del esqueleto extraaxial más afectados en orden de frecuencia son los huesos de la pelvis, de las costillas, del esternón, del fémur, del húmero y de la calota craneal.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento y valoración pronóstica La GO constituye la prueba de imagen fundamental en el seguimiento del tratamiento y en la valoración pronóstica en pacientes con neoplasia de mama o de próstata. Más discutible es su utilidad en el seguimiento de otros tumores con metástasis óseas mixtas o líticas, en que se aconseja realizarla en casos de dolores óseos, ya que la GO tiene menor sensibilidad de detección. Se considera una buena respuesta al tratamiento si se observa una disminución en el número o en la intensidad de las JANO 15-21 DE JUNIO 2007. N.º 1.656
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lesiones comparándolas con una GO previa. Se considera una mala respuesta al tratamiento si hay un aumento de captación de las lesiones o bien si aparecen nuevas lesiones. En ocasiones puede darse el fenómeno de flare o de la llamarada. Como consecuencia, durante la administración de la quimioterapia o en los 1-2 meses siguientes puede observarse un aumento transitorio de la captación de las metástasis óseas e incluso la aparición de lesiones no visibles previamente. Este fenómeno suele ser indicativo de una buena respuesta y es debido a la formación ósea reactiva que acompaña al tratamiento quimioterápico.
Patología ósea benigna Tumores óseos primarios La GO puede ayudar a determinar si un tumor óseo es benigno o maligno, ya que la mayoría de tumores óseos malignos presentan una hipercaptación de trazador. Por tanto, la ausencia de captación en la GO indica con alta probabilidad que se trata de un tumor benigno. Sin embargo, tanto las lesiones benignas como las malignas pueden mostrar hipercaptaciones muy intensas, por lo que en este caso la GO es muy poco específica. Adem ás, la GO también permite detectar lesione s óseas múltiples en enfermedades poliostóticas, como por ejemplo en la enfermedad de Ollier (encondromatosis múltiple). Infecciones osteoarticulares La GO está indicada en: – Estudio de septicidad de prótesis articulares, sobre todo de cadera y de rodilla. Es la indicación por sospecha de infección más frecuente en la práctica clínica. – Osteomielitis aguda, en donde las alteraciones se manifiestan mucho antes que los cambios radiológicos (24-48 h). – Espondilitis y discitis piógena. – Artritis séptica, destacando su utilidad en las articulaciones de difícil acceso para una artrocentesis, como en las articulaciones sacroilíacas. – Procesos inflamatorios articulares. El patrón más típico en las infecciones óseas consiste en un incremento en las 3 fases de la GO, reflejando un aumento de la perfusión local y un aumento de la actividad osteogénica en el hueso afectado. La GO puede combinarse con la gammagrafía con leucocitos o con galio-67, que aumentan la especificidad para el diagnóstico de patología infecciosa ósea. Así, cuando se quieren estudiar procesos infecciosos agudos se suele utilizar la GO acompañada de una gammagrafía con leucocitos; mientras que para el estudio de la columna vertebral o procesos infecciosos crónicos es preferible combinarla con una gammagrafia con galio-67.
Enfermedades metabólicas óseas La enfermedad metabólica ósea más estudiada con GO es la enfermedad de Paget, aunque también está indicada en el estudio de la osteomalacia y del hiperparatiroidismo. En la enfermedad de Paget, la GO está indicada para el diagnóstico y localización de las lesiones, extensión de la enfermedad y evaluación de la respuesta al tratamiento. La enfermedad de Paget produce una aceleración del metabolismo óseo y del flujo sanguíneo, por lo que se caracteriza
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por un incremento en la vascularización y por una captación de trazador muy intensa en los huesos afectados. En los huesos largos, la captación se extiende de las epífisis a las diáfisis, con una imagen característica en “punta de lápiz”. En la calota craneal y en los huesos planos, la captación es más variable, y en las vértebras, la captación del cuerpo y de las apófisis transversas puede adoptar una morfología característica, conocida como “vértebra en Mickey Mouse”.
Patología osteoarticular inflamatoria y osteoartritis El diagnóstico de una osteoartritis se basa en criterios clínicos, radiológicos y bioquímicos, aunque en ocasiones la GO puede ofrecer información muy útil para determinar el grado de acti vidad de estos procesos. En la osteoartritis degenerativa la GO es especialmente importante en regiones donde la radiología convencional tiene limitaciones, como por ejemplo en las articulaciones sacroilíacas, condrocostales o temporomandibulares. Fracturas La utilidad de la GO en las fracturas se resume en los siguientes aspectos: – Detección temprana de una fractura: prácticamente el 100% de las fracturas presentan alteraciones en la GO antes de 72 h después del traumatismo. La apariencia gammagráfica de las fracturas está directamente relacionada con el estadio de curación, y se modifica según el tamaño de la fractura y el hueso afectado (fig. 2). – Detección de fracturas ocultas: sobre todo en las del cuello femoral enclavadas y en el escafoides carpiano. – Diagnóstico de la seudoartrosis: el grado de captación en la GO en los extremos óseos indica la capacidad para responder al proceso de curación de la fractura. – Estudio de fracturas de estrés: permite establecer la localización exacta y la extensión, y es de gran importancia para establecer la conducta terapéutica. – Estudio de entesopatías: especialmente útil en la fase aguda, en que suele asociarse con un estudio radiológico normal. – Sospecha de espondilólisis: la sensibilidad de la gammagrafía planar se incrementa significativamente con el estudio tomogammagráfico óseo (SPECT), especialmente en el estudio de los elementos posteriores de las vértebras.
Patología vascular ósea La GO permite una valoración temprana de la distrofia simpaticorrefleja, ya que los cambios aparecen mucho antes que la osteopenia detectable en la radiología convencional. Estos cambios corresponden a un aumento de la vascularización de la zona y un aumento de captación de las estructuras óseas afectadas (fig. 3). Patología osteocondral La GO es muy sensible en la detección temprana de la osteonecrosis, aunque actualmente el método diagnóstico de elección ante una sospecha clínica es la RM. La GO está indicada en pacientes con alto riesgo de osteonecrosis multifocal, y en pacientes con alta sospecha clínica de osteonecrosis en los que la RM no es concluyente. J
Hipercaptaciones en gammagrafía ósea
Figura 3.
Gammagrafía ósea en proyección anterior en fase de pool vascular (A) y en fase ósea (B) centrada en pies y tobillos. Se observa hiperemia con aumento de captación de radiotrazador que afecta a todas las articulaciones del tobillo, del tarso y del pie izquierdo en relación con una distrofia simpaticorrefleja de la extremidad inferior izquierda.
Figura 2.
Gammagrafía ósea de un rastreo de cuerpo entero (A) e imágenes selectivas de la columna dorsolumbar (B). Se muestran hipercaptaciones en D8 y D9 características de fracturas vertebrales recientes. Nótese la existencia de hipercaptaciones menos activas en L4-L5 secundarias a fracturas antiguas.
Errores habituales
• Se debe conocer la distribución normal del radiotraza-
Bibliografía recomendada Elgazaar AH. Orthopedic nuclear medicine. Berlin: Springer; 2004.
dor en la GO para evitar interpretaciones inadecuadas de la captación fisiológica.
Love C. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics. 2003;23:341-58.
• Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un mal mar-
Minoves M. La gammagrafía ósea en el diagnóstico y valoración de las lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl. 2001;20:132-52.
caje del radiofármaco, utilización previa de contrastes, artefactos producidos por objetos metálicos o presencia de contaminación urinaria, que pueden producen falsas imágenes.
Minoves M, Riera E. Nuclear medicine imaging in benign bone and joint diseases. Barcelona: Masson; 2005.
• El fenómeno de llamarada, habitualmente indicativo
de una buena respuesta al tratamiento quimioterápico, puede dar lugar a una mala interpretación, ya que provoca un aumento transitorio de la actividad e incluso la aparición de lesiones óseas no visibles previamente. JANO 15-21 DE JUNIO 2007. N.º 1.656
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