UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE MEDICINA “DR. AURELIO MELEAN” CENTRO DE ENTRENAMIENTO CLINICO – QUIRURGICO PROGRAMA DE HABILIDADES CLINICAS
EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO GUIA DE ESTUDIO CONCEPTOS BASICOS
ELABORADO POR: CIRO LARRAZABAL C..
COCHABAMBA ABRIL DE 2002
Cabeza y cuello
Examen de la cabeza y el cuello
NOTA: El examen neurológico de la cabeza y el cuello es cubierto por otra guía (examen neurológico)
Equipo Necesario 1. 2. 3. 4. 5.
Un otoscopio Un oftalmoscopio Baja lenguas Aplicadores de algodón Guantes de goma
Consideraciones Generales El examen de la cabeza y cuello no sigue una secuencia fija y única. Diferentes partes de el pueden ser incluidas dependiendo del examinador y de la situación.
Cabeza 1. Observe heridas, cicatrices, masas, erupciones, perdida de cabello u otras lesiones. [p168] [1] 2. Busque asimetría facial, movimientos involuntarios, o edema. 3. Palpe tratando de identificar áreas de sensibilidad incrementada o deformidad.
Ojos Agudeza visual 1. 2. 3. 4.
Coloque al paciente a 6 mts. (20 pies) de la cartilla de Snellen. [2] Permita al paciente usar sus lentes correctivos o de contacto si los usa regularmente. El paciente debe cubrirse un ojo con una tarjeta al examinar el otro. Pida al paciente leer las letras de manera progresiva hasta que no pueda avanzar mas. 5. Registre la última línea de las letras que el paciente pudo leer exitosamente. (20/20, 20/30, etc.) [3] 6. Repetir con el otro ojo.
Inspección 1. Informe al paciente que se volcaran sus parpados, tanto superior como inferior para poder examinar la conjuntiva y esclerótica.
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Programa de Habilidades 2. Mantenga abiertos los ojos con ayuda de los dedos pulgar e índice. Pida al paciente mirar hacia cada lado y hacia arriba y abajo para exponer toda la superficie del globo ocular. 3. Tome nota de la existencia de decoloraciones, enrojecimiento, secreción u otro tipo de lesión. Observe cualquier deformidad o lesión en iris o cornea.
Músculos Extra oculares Reflejos en la cornea 1. Coloque una luz directamente en frente del paciente. [p173] ++ [4] 2. El reflejo de esta luz en las corneas debe estar centrado sobre las pupilas. 3. Cualquier asimetría en estos reflejos sugiere patología muscular extra ocular.
Movimientos extra oculares 1. Colóquese a 1 o 3 mts. del frente del paciente . [p174] ++ 2. Pida al paciente seguir el dedo del examinador con sus ojos sin mover la cabeza. 3. Fije la mirada en las seis direcciones cardinales utilizando un modelo de cruz o de “H”.
4. Examine la convergencia ocular moviendo el dedo hacia el puente nasal del paciente.
Campos visuales Este examen se estudiara en el examen neurológico
Reacciones pupilares a la luz Este examen se estudiara en el examen neurológico
Examen oftalmoscópico 1. Obscurezca el cuarto de examen todo lo que sea posible. [p175] ++ 2. Ajuste el oftalmoscopio de tal manera que la luz no sea mas brillante de lo necesario. Ajuste la apertura a un circulo blanco y simple. Ajuste el dial de dioptrías a cero a no ser que usted haya determinado un mejor ajuste para su visión. [5] 3. Utilice su mano y ojo izquierdos para examinar el ojo izquierdo del paciente. Utilice su ojo y mano
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derechos para examinar el ojo derecho del paciente. Coloque la mano libre en el hombro del paciente para un mejor control de los movimientos durante el examen. Pida al paciente que fije su mirada en un punto en la pared o en una esquina del cuarto. Mire a través del oftalmoscopio y dirija el foco de iluminación hacia el interior del ojo del paciente por lo menos desde unos 60 cm. Debería verse la retina como un reflejo rojo. Siga el color rojo moviéndose hacia el paciente hasta colocarse a pocos cm del ojo del paciente. Ajuste el dial de dioptrías para enfocar la retina adecuadamente. Encuentre un vaso sanguíneo y sígalo hasta el disco óptico. Utilice a este como punto de referencia. Inspeccione desde el disco óptico hacia afuera, revisando los cuatro cuadrantes tratando de observar cualquier anomalía. [gráficos en p208] Mueva el foco de observación hacia el lado nasal, para poder examinar la macula. Repita para el otro ojo.
Oídos 1. Inspeccione el pabellón auricular moviéndolo suavemente en todas las direcciones. Pregunte al paciente si esto es doloroso. [p179] 2. Palpe la apófisis mastoides en busca de sensibilidad dolorosa o deformidad. 3. Sostenga el otoscopio con el pulgar y los demás dedos de tal manera que el lado cubital de la mano haga contacto con el paciente. 4. Tire la oreja hacia arriba y atrás para enrectar el canal auditivo. 5. Inserte el otoscopio hasta no mas allá de los vellos protectores en el canal auricular. Use el especulo mas grande que el paciente pueda soportar confortablemente. [6] 6. Inspeccione el canal auricular y las estructuras del oído medio en busca de enrojecimientos, secreciones o deformidad. 7. Insufle aire en el oído y observe el movimiento de la membrana timpánica. [p599] [7] ++ 8. Repita el procedimiento en el otro oído.
Nariz A menudo es conveniente realizar el examen de la nariz inmediatamente después de las orejas, utilizando el mismo especulo 1. Inclinar suavemente la cabeza del paciente hacia atrás, solicita detenga la respiración por unos pocos segundos. 2. Inserte el otoscopio en la fosa nasal evitando el contacto con el tabique. 3. Inspecciona las estructuras nasales visibles en busca de inflamación, enrojecimiento, secreción o deformidad. 4. Repetir para la otra fosa..
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Boca y Faringe Es conveniente examinar la garganta utilizando el otoscopio con el especulo removido. 1. Pida al paciente que abra la boca 2. Utilizando un baja lenguas de madera y una buena fuente de iluminación, inspeccione la parte interna de la boca incluyendo los pliegues de la mucosa y la parte que esta bajo la lengua. Observe cualquier lesión (ulcera, placas blancas, u otras) 3. Inspeccione la oro-faringe posterior bajando la lengua y pidiendo al paciente que diga “Ah” observe cualquier agrandamiento, enrojecimiento o secreción de las amígdalas. 4. Si se descubren anormalidades a la inspección, utilice un guante o un dedil para palpar las estructuras anteriores y el piso de la boca.
Cuello 1. Inspeccione el cuello por asimetría, cicatrices, u otras lesiones. 2. Palpe el cuello para detectar áreas sensibles, deformidad o masas. El examen músculo-esquelético del cuello se toca en el examen de espalda y tórax
Ganglios linfáticos de cuello 1. Palpe sistemáticamente los diferentes grupos ganglionares con las yemas de los dedos índice y medio. . [p187] a. Pre-auricular – delante de la oreja b. Post-auricular – detrás de la oreja c. Occipital – En la base del cráneo d. Tonsilar – En el ángulo maxilar e. Submandibular – Borde lateral inf. del maxilar inferior f. Submentoniano – Bajo la mandíbula en la línea media g. Superficial (Anterior) Cervical – Sobre y delante del músculo esternocleidomastoideo h. Supraclavicular – En el ángulo del esternocleidomastoideo y la clavícula 2. La cadena cervical de ganglios profundos descansa debajo del esternocleidomastoideo y no puede ser palpada sin alcanzar la parte inferior del músculo:: a. Informe al paciente que el procedimiento puede causar malestar. b. Enganche los dedos bajo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. c. Pida al paciente inclinar su cuello hacia el lado que usted examina. d. Mueva el músculo para atrás y palpe los ganglios que se encuentran por debajo e. Tome nota del tamaño y ubicación de cualquier nódulo palpable y si este es blando o duro, sensible o no y si es móvil o fijo.
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Glándula Tiroides 1. Inspeccione el cuello buscando la glándula tiroides. Observe si es visible y si lo es, si es simétrica. Una glándula tiroides visible y aumentada de tamaño recibe el nombre de BOCIO 2. Inicia la palpación de la glándula tiroides identificando el cartílago cricoides con los dedos de ambas manos. 3. Mueve sus dedos hacia abajo unos dos o tres anillos traqueales, mientras trata de palpar el istmo. 4. Mueva sus dedos hacia los lados desde la línea media mientras palpa los lóbulos de la tiroides. 5. Determine el tamaño, simetría, y posición de los lóbulos, así como la presencia de cualquier ondulación. La glándula normal es a menudo no palpable.
Pruebas especiales Eversión del parpado superior
Este procedimiento se realice cuando se sospecha un cuerpo extraño en ojo. [p191] ++ 1. Pida al paciente mirar hacia abajo. 2. Suavemente tome las pestañas superiores del parpado del paciente y jálelas hacia abajo y hacia afuera. 3. Coloque el mango de un aplicador o el borde de un baja lenguas a un cm del borde palpebral. 4. Jale el parpado hacia arriba utilizando el aplicador como un fulcro para evertir el parpado, es decir volcando la parte interna del parpado hacia fuera. No presione hacia abajo el ojo. 5. Sujete el parpado en esta posición presionando las pestañas contra las cejas mientras examina la conjuntiva palpebral. 6. Pida al paciente que parpadee varias veces para volver los parpados a su posición normal.
Sensibilidad Facial Indique al paciente que le informe si cualquiera de estas maniobras le produjera dolor o excesiva molestia. [p184] ++ 1. Presione hacia arriba debajo de cada ceja con ambos pulgares 2. Presione hacia arriba en el espacio maxilar que se encuentra debajo de cada malar con ambos pulgares Dolor o excesiva molestia en estos puntos de presión pueden sugerir procesos infecciosos en senos paranasales.
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Transiluminacion de los senos paranasales 1. 2. 3. 4.
Obscurezca la habitación todo lo que sea posible. [p193] ++ Coloque un otoscopio o cualquier otra fuente de luz brillante en el maxilar. Solicite al paciente que abra la boca y busque un brillo naranja en el paladar duro. La ausencia o disminución del brillo naranja puede sugerir que el seno esta lleno con algo mas que aire..
Examen de articulación temporomaxilar 1. Coloque las puntas de sus dedos directamente frente al trago de cada oreja.. [p465] ++ 2. Solicite al paciente que abra y cierre su boca 3. Determine la existencia de cualquier disminución en la amplitud del movimiento, la existencia de sensibilidad exagerada o inflamación. Notas 1. 2. 3.
4. 5.
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Los números de pagina se refieren al libro de Bárbara Bates: A Guide to Physical Examination and History Taking, Sixth Edition , publicado por Lippincott el año 1995. Una tarjeta manual de evaluación de agudeza visual puede ser un sustituto para la tabla de Snellen en el paciente hospitalizado. Estas tarjetas también pueden ser utilizadas para evaluar visión cercana. La agudeza visual se reporta como un par de números (20/20) donde el primer numero señala la distancia del paciente (en pies) a la grafica de evaluación y el segundo es la distancia desde la cual un “ojo normal” puede leer una línea de letras. Por ejemplo, 20/40 significa que a 20 pies (6 mts.) el paciente solo puede leer las líneas que una persona normal lee al doble de esa distancia (40 pies). Pruebas adicionales – Las pruebas marcadas con (++) pueden saltarse si no se sospecha ninguna anormalidad. Las dioptrías se utilizan para medir el poder de los lentes ópticos. En realidad el oftalmoscopio tiene una serie de pequeños lentes de diferentes potencies en una rueda (las dioptrías positivas se marcan con números en verde y las negativas en rojo). Cuando se enfoca la retina se debe buscar en este dial el numero correcto de dioptrías que compense tanto la visión del paciente como la del examinador. Por ejemplo si tanto el paciente como el examinador usan lentes con -2 dioptrías de corrección, el examinador debería colocar el dial en -2 si utiliza los lentes mientras realiza el examen o en -4 si no los utiliza. La línea de vellos en el canal externo del oído es una buena señal de donde se inicia la parte ósea del mismo. Insertar el especulo del otoscopio mas allá de este punto puede ser muy doloroso. Insuflar aire significa cambiar la presión en el oído externo. La membrana timpánica normalmente se mueve fácilmente en respuesta a este cambio de presión. Una disminución o perdida de la movilidad es un signo de presión negativa o existencia de fluido en el oído medio. Bates se refiere a este procedimiento como a la otoscopia neumática.
Traducido y Contextualizado del documento elaborado por Richard Rathe, MD Obtenido en la pagina web http://www.medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/heent.html Elaborada el 1 de Agosto, 1996 Modificada el: 10 de Noviembre, 1997 A la que se accedio el 25 de junio de 2001
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