BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam Sistem Kesehatan Nasional, digariskan bahwa tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, meliputi kesehatan badaniah, rohaniah, sosial dan bukan hanya keadaan bebas dari penyakit, cacat dan kelemahan seperti yang didefinisikan oleh WHO : ”Health is a state of complete physical, mental and social well being and not merely the abscence of infirmity”. Berbagai upaya telah dilaksanakan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, antara lain meningkatkan sarana pelayanan kesehatan di semua jenjang unit pelaksana pelayanan kesehatan mulai dari Puskesmas sampai Rumah Sakit. Pengertian rumah sakit menurut WHO adalah suatu bagian penyeluruh dari organisasi sosial dan medis yang berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif. Rumah sakit juga merupakan pusat latihan tenaga kesehatan sehingga rumah sakit dapat menghasilkan berbagai produk pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tetap memperhatikan aspek
1
sosialnya, serta untuk penelitian biososial. Oleh karena itu, masyarakat menganggap bahwa rumah sakit adalah harapan terakhir bagi orang yang sedang sakit. Perubahan peran dan fungsi farmasi dengan perubahan ciri-ciri tertentu yang disandangnya menyebabkan profesi farmasi saat ini disebut sebagai farmasi klinik yang berarti profesi farmasis yang tidak saja berorientasi kepada obat tetapi juga berorientasi kepada penderita. Tumor ovarium merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal, dimana sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromoson
lengan
12q13-15.
Faktor-faktor
yang
mempengaruhi
pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. Pada makalah ini penulis membicarakan tentang peran farmasis dalam penatalaksanaan penyakit tumor ovarium, khususnya dalam pemantauan penggunaan obat tumor ovarium yang rasional.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Pengertian Tumor berasal dari tumere bahasa Latin, yang berarti ”bengkak”, merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi. Namun, istilah ini sekarang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (alignan) atau jinak (benign). Tumor ganas disebut kanker. Kanker memiliki potensi
untuk
menyerang dan merusak tissue yang berdekatan dan menciptakan metastasis. Tumor jinak tidak menyerang tissue berdekatan dan tidak menyebarkan benih metastasis, tetapi dapat tumbuh secara lokal menjadi besar, biasanya tidak muncul kembali setelah penyingkiran melalui operasi. Dari pengertian tumor diatas, tumor dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu tumor jinak (benign) dan tumor ganas (malignant) atau yang lebih populer dengan sebutan kanker. Terdapat perbedaan sifat yang nyata diantara dua jenis tumor ini dan untuk membedakannya merupakan tuntutan wajib bagi praktisi medis. Perbedaan utama di antara keduanya adalah bahwa tumor ganas lebih berbahaya dan fatal sesuai dengan kata ”ganas” itu sendiri. Gambarannya bahwa, walaupun tumor ganas atau kanker itu berada 3
pada jaringan dikaki hal itu dalam tahap lanjut dapat mengakibatkan kematian. Tumor jinak hanya
dapat menimbulkan
kematian
secara
langsungterkait dengan lokasi tumbuhnya yang membahayakan misalnya tumor dileher yang dapat menekan saluran napas. Persentase timbulnya tumor yang terjadi diberbagai daerah dan kotakota maju diaeluruh dunia semakin meninggi. Berdasarkan statistik diperkirakan mencapai 80%, selain unsur genetik. Tumbuhnya tumor dipicu oleh gaya hidup dan struktur makanan yang tak baik. Kebiasaan mengkomsumsi makanan berlemak tinggi, kurang serat dan kurang berolah raga merupakan sebab utama yang mempertinggi persentase timbulnya tumor di saluran pencernaan. Jenis Tumor Ovarium 1. Tumor Epitelial Tumor epitelial ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium. Pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, karsinoma adalah tumor ganas dari epitelial ovarium (EOC’s : Epitelial Ovarium Carcinomas) merupakan jenis tumor yang paling sering
(85-
90%) dan penyebab kematian terbesar dari jenis kanker ovarium. Gambaran
tumor
epitelial
yang
secara
mikroskopis
tidak
jelas
teridentifikasi sebagai kanker dinamakan sebagai tumor bordeline atau tumor yang berpotensi ganas (LMP tumor: Low Malignat Potential).
4
Beberapa gambaran EOC dari pemeriksaan mikroskopis berupa serous, mucous, endometrioid dan sel jernih). 2. Tumor Germinal Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum atau telur, umumnya tumor germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk keganasan sel germinal terutama adalah teratoma, dysgerminoma dan tumor sinus endodermal. Insiden keganasan tumor germinal terjadi pada usia muda kadang di bawah usia 20 tahun, sebelum era kombinasi kemoterapi harapan hidup satu tahun kanker ovarium germinal stadium dini hanya mencapai 10-19% sekarang ini 90% pasien kanker ovarium germinal dapat disembuhkan dengan fertilitas dapat dipertahankan. 3. Tumor Stromal Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang ditemukan, bentuk yang didapat berupa tumor theca dan tumor sel sartoli-leydig termasuk kanker dengan derajat keganasan yang rendah.
Ovarium adalah salah satu organ sistem reproduksi wanita, sistem reproduksi terdiri dari ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina. Kedua ovarium terletak di kedua sisi uterus dalam rongga pelvis dengan panjang sekitar 1,5 – 2 inchi dan lebar < 1 inchi, ovarium akan mengecil setelah menopause. 5
Ovarium memiliki dua fungsi yaitu: 1. Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan, ovum akan melalui tuba fallopi tempat fertilisasi dengan adanya sperma kemudian memasuki uterus, jika terjadi proses pembuahan (fertilisasi) ovum akan melekat (implantasi) dalam uterus dan berkembang menjadi janin (fetus), ovum yang tidak mengalami proses fertilisasi akan dikeluarkan dan terjadinya menstruasi dalam waktu 14 hari setelah ovulasi. 2. Memproduksi hormon estrogen dan progesteron, kedua hormon ini berperan terhadap pertumbuhan jaringan payudara, gambaran spesifik wanita dan mengatur siklus menstruasi. Tumor jinak ovarium adalah bentuk padat atau kista yang dapat tumbuh secara alami. Tumor ovarium biasanya asimtomatis sampai mereka besar yang dapat menyebabkan tekanan pada pelvic, ini merupakan deteksi dini dari keganasan. II.2
Etiologi Sampai sekarang penyebab dari tumor ovarium belum ditemukan
secara pasti, tetapi beberapa pendapat para ahli menyebutkan bahwa individu yang mempunyai riwayat heriditor mengidap tumor prosentasenya lebih tinggi dari pada yang tidak mempunyai riwayat tumor. Penyebab terbentuknya tumor berkaitan dengan 3 faktor utama, yaitu genetik
(keturunan),
karsinogenik
(onkogen)
dan
co-karsinogen
6
(co-onkogen). Faktor genetik atau keturunan menyebutkan bahwa beberapa orang membawa bakat (berupa gen) untuk tumor tertentu. Tentunya bakat saja tidak akan menjelma menjadi tumor di kemudian hari jika tidak ada faktor pemicu lainnya. Faktor pemicu lainnya itu karsinogen dan co-karsinogen. Yang termasuk karsinogen antara lain senyawa kimia (seperti asbes, pengawet dan pewarna makanan), faktor fisika (seperti radiasi rontgen berlebih, sinar matahari berlebih), hormonal (seperti peranan estrogen pada kanker payudara, testosterone pada kanker prostate), dan virus (seperti virus HPV sebagai biang keladi utama kanker leher rahim). Sedangkan co-karsinogen adalah usia tertentu (umumnya kejadian tumor seiring dengan pertambahan usia), pola hidup yang salah, merokok, alkohol, pola makan kurang sehat, adanya iritasi yang berulang-ulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. 1. Estrogen Tumor ovarium dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan
dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan
ovarium Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).
7
Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium
dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah strogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous,yang juga mempunyai jumlah
reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. 2. Progesteron Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghabat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor 3. Hormon Pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen. Gejala yang timbul merupakan asosiasi dari penekanan meliputi konstipasi, sering kencing,terasa penuh diperut dan terasa berat nyeri pada saat defekasi dan dispareunia (nyeri waktu koitus). Nyeri akut biasanya terjadi pada saat menstruasi, perutnya membesar dan pakaiannya tidak muat/cukup. Umumnya mereka hamil, gejala akhir meliputi distensi abdominal dengan dyspnea, edoma perifer dan anorexia. Nyeri pelvis muncul sebagai gejala lanjut, jika tumor ovari tumbuh secara cepat dan jika tumor 8
memproduksi hormon akan mempengaruhi menstruasi menjadi irreguler dan efek maskulin atau feminin. II.3 Kategori dan Terapi Penyakit Neoplasma Ovarium II.3.1 Patofisiologi Terdapat beberapa sifat yang membedakan antara tumor jinak dan ganas ; 1. Pertumbuhannya Tumor ganas tumbuhnya relative lebih cepat karna memang lebih aktif dan agresif,akibatnya jika dipermukaan tubuh akan tampak tumor membesar dengan cepat dan seringkali di puncaknya disertai dengan luka atau pembusukan yang tidak kunjung sembuh. Luka menahun ini diakibatkan suplai nutrisi kepada sel-sel tumor tidak mampu mengimbangi lagi sel-sel yang jumlah sangat cepat berlipat ganda, akibatnya sel-sel yang berada diujung tidak mendapat nutrisi dan mati. Jadi hati-hati jika memiliki luka yang kotor dan tidak kunjung sembuh dengan pengobatan bahkan bertambah luas. 2. Perluasannya Tumor jinak tumbuh secara ekspansif atau mendesak,tetapi tidak merusak struktur jaringan sekitarnya yang normal.hal ini dikarenakan tumor jinak memiliki kapsul yang membatasi antara bagian sel-sel normal. Sebaliknya pada tumor ganas yang memang tak berkapsul,tumor ini tumbuhnya infiltratif atau menyusup sembari merusak jaringan disekitarnya. Pertumbuhan semacam ini
9
pertama kali ditemukan oleh Hippocrates (Bapak ilmu kedokteran) dan beliau menamakan sebagai cancer (Bahasa Latin Dari Kepiting) karena menurutnya proses infiltratif seperti demikian menyerupai bentuk capit kepiting. Akibat proses infiltratif tersebut, maka jaringan disekitar tumor ganas sering kali rusak, dan jika jaringan yang infiltrasi itu berupa pembulu darah maka tumor jenis ini dapat menimbulkan gejala pendarahan. Contohnya, Pada kanker paru salah satu gejalanya adalah batuk darah. 3. Metastatis Metastatis merupakan anak sebar, artinya kemampuan suatu jaringan tumor untuk lepas dari induknya dan menempel serta mampu hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain yang letaknya jauh dari jaringan tumor induk. Misalnya kanker payudara dapat bermetasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan. Jalur metastatis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas/terjatuh langsung menempel pada tempat tertentu. Metastatis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastatis. Oleh karena metastatis inilah maka tumor ganas pada kai misalnya dapat berakibat fatal terhadap penderitanya. 4. Gambaran selular Tumor ganas di bawah mikroskop akan tampak sekumpulan sel-sel
yang
seringkali
tidak
menyerupai
jaringan
normal 10
semestinya, bahkan sel-sel ganas bisa memberi gambaran yang sama sekali tidak menyerupai sel apapun dalam tubuh manusia (tidak berdiferensiasi/anaplasi). Sedangkan tumor jinak umumnya diferensiasinya baik, artinya gambaran sel-selnya masih serupa sel-sel normal asalnya namun aktivitas pembelahannya saja yang lebih
aktif.
Jadi
dapat
disimpulkan
bahwa
semakin
anaplastik/berdiferensiasi semakin buruk suatu tumor maka tumor itu pastilah semakin ganas. 5. Kekambuhan Tumor jinak umumnya dengan di operasi secara tepat jarang untuk kambuh lagi. Tumor ganas memiliki kekambuhan lebih tinggi dikarenakan proses pembedahannya sulit untuk benar-benar tuntas dikarenakan memang jaringan abnormal ini tidak berkapsul sehingga sulit untuk dibedakan dan dipisahkan dari jarigan normal sekitarnya yang sudah diinfiltrasi. Selain itu tumor ganas tahap lanjut umumnya penyebarannya sudah lebih luas bahkan sudah bermetasasis jauh sehingga operasi adalah tidak mungkin menyembuhkan lagi karena sel-sel ganas sudah ada hampir di setiap bagian tubuh. II.3.2 Pencegahan Pencegahan terhadap jenis penyakit satu ini seringkali sulit karena memang penyebab pastinya belum diketahui. Terdapat 11
beberapa keganasan yang sudah memiliki anjuran pencegahan yang sudah diterima umum antara lain menghindari merokok (untuk mencegah kanker leher rahim, paru, mulut), hindari hubungan seksual usia terlalu dini dan gonta-ganti seksual serta imunisasi HPV (untuk mencegah kanker leher rahim), hindari alcohol (untuk mencegah kanker lambung, kerongkongan, hati) dan lainnya. Tetapi yang cukup penting bagi jenis penyakit tumor selain pencegahan adalah deteksi dini atau tes skrining. Penelitian akan tes skrining serta cara-cara deteksi dini semakin berkembang kea rah yang cukup menjanjikan. Terdapat beberapa cara dalam mengenali tumor, juga terdapat prosedur-prosedur yang bertahap dilakukan oleh dokter guna mendiagnosa penyakit ini. Keluhan subjektif yang disampaikan pasien seringkali tidak banyak menolong karena memang umumnya gejala tidak spesifik. Pencegahan lain yang dapat dilakukan adalah membiasakan diri hidup sehat, diet sehat, melakukan pemeriksaan fisik atau kunjungan ke dokter setiap tahun, dan prevensi denganobat-obatan seperti kontrasepsi oral dapat menurunkan resiko penyakit ini. Menjaga kebersihan vagina, basuhlah bagian luar vagina dengan air hangat bersih. Hindari pemakaian produk-produk seperti
12
cairan pembersih vagina (douching) atau bedak. Ingat, douching akan membuat pH vagina menjadi tidak seimbang dan mematikan bakteri komensal (bakteri yang hidup dalam vagina) yang merupakan “penjaga” vagina. Pemeriksaan kesehatan vagina. Setiap perempuan dianjurkan melakukan pemeriksaan rutin untuk menghindari perkembangan selsel kanker. Karena perkembangan penyakit ini berjalan secara bertahap dan membutuhkan waktu bertahun-tahun, sehingga bila tidak dideteksi dari awal, virus ini dapat berkembang terus tanpa mampu untuk dicegah lagi. II.3.3 Terapi Medikasi / Pengobatan Setiap tumor (benjolan abnormal) harus dioperasi. Operasi dilakukan dengan mengangkat seluruh tumor atau sebagian tumor untuk kemudian diperiksa ke laboratorium patologi anatomi untuk mengetahui jenis tumor yang ada, apakah jinak atau ganas. Jika setelah operasi hasilnya jinak, terapi selesai. Jika hasilnya ganas, tergantung stadiumnya. Pengobatan dapat operable atau non operable. Non operable dilakukan dengan pemberian obat sitostatika, radioterapi.
13
Pengobatan tumor ada berbagai macam, secara umum merupakan kombinasi antara operasi, radiasi dan kimia (kemoterapi). Tumor jinak jika mengganggu dan memungkinkan biasanya dioperasi dan diangkat. Dan selanjutnya kekambuhan jarang terjadi. Tumor jinak memerlukan terapi radiasi maupun kemoterapi. Berbeda dengan tumor jinak, hanya kanker stadium sangat awal saja yang dapat diterapi dengan operasi semata. Jadi, satu-satunya pengobatan untuk neoplasma dari ovarium adalah operasi. Jenis dan luasnya operasi tergantung pada jenis usia wanita dan perlu atau tidaknya wanita hamil lagi, sebaliknya isi kista segera dibuka, sebelum perut ditutup kembali. II.3.4 Diagnosis / Pemeriksaan Penunjang Diagnosis kista ovarium ditegakkan melalui pemeriksaan dengan ultrasonografi atau USG (abdomen atau transvaginal), kolposkopi screening, dan pemeriksaan darah (tumor marker atau petanda tumor). Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya yang khas. Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Anamnesis dan pemeriksaan fisik pelvic Radiologi: USG transvaginal, CT scan, MRI
14
Tes darah khusus: CA-125 (Penansa kanker ovarium epithelial),
LDH, HCG, dan AFP (penanda tumor sel germinal). Lapoaroskopi Laparotomi Pemeriksaan untuk menegtahui perluasan kanker ovarium Pielografi intravena (ginjal, ureter dan vesika urinaria), sistoskopi dan sigmoidoskopi. Foto rontgen dada dan tulang Scan KGB (Kelenjar Getah Bening) Scan traktus urinarius
II.3.5 Komplikasi Neoplasma Ovarium a. Torsi Faktor yang menyebabkan torsi bermacam-macam, yang penting adalah faktor-faktor dari tumor sendiri, gerakan yang sekonyangkonyang dan gerakan peristaltik dari usus. b. Ruptur Hal ini jarang terjadi tetapi dapat terjadi secara spontan atau oleh trauma. Pada kedua-duanya disertai gejala sakit, eneg dan muntah-muntah. c. Superasi Lebih sering dikenal radang, mungkin karena isinya yang merangsang atau mungkin pula berat tumornya yang dapat mengganggu peredaran darah, gejala-gejalanya seperti pada peradangan biasanya, yaitu: sakit, nyeri tekanan, perut tegang, demam dan leukositosis, yang kalau dibiarkan bias terjadi peritonitis. d. Perubahan keganasan
15
Dari suatu tumor benigna dapat terjadi keganasan lebih kecil dibandingkan
dengan
jenis
serosum.
Biasanya
bila
terjadi
keganasan, berupa Ca. epidermoid, kadang-kadang berbentuk sarcoma.
DAFTAR PUSTAKA
16
