Ê Ê
3 Tumor jinak ovarium kira-kira 15% dari jumlah seluruh kanker epithel ovarium. Biasanya terjadi pada usia <35 tahun. Penggunaan obat-obat penyubur meningkatkan resiko terjadinya tumor ovarium.
Ê
Ôanita pada umumnya mempunyai 2 ovarium, yaitu kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ukuran ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluhpembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Struktur ovarium terdiri atas : 1. Korteks di sebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang berbentuk kubik, dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial. 2. Medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos. Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka-ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi.
c
Folikel de Graaf yang matang berisi ovum, stratum granulosum, teka interna, dan teka eksterna.
- Dalam endokrinologi reproduksi wanita, ovarium memiliki dua fungsi utama yaitu: 1. Fungsi proliferatif (generatif), yaitu sebagai sumber ovum selama masa reproduksi. Di ovarium terjadi pertumbuhan folikel primer, folikel de Graaf, peristiwa ovulasi dan pembentukan korpus luteum. 2. Fungsi sekretorik (vegetatif), yaitu tempat pembentukan dan pengeluaran hormon steroid ( estrogen, progesteron dan androgen )Fungsi ovarium yang utama adalah menghasilkan sel telur (ovum). Selain itu ovarium juga berperan dalam mengatur siklus haid wanita.
Di antara tumor-tumor ovarium, ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat nonneoplastik. Tumor-tumor nonneoplastik dibagi menjadi tumor akibat radang dan tumor lainnya, yaitu kista folikel, kista korpus luteum, kista lutein, kista inklusi germinal, kista endometrium, dan kista Stein-Leventhal. Tumortumor neoplastik dibagi dibagi atas tumor jinak dan tumor ganas, selanjutnya tumor jinak dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid, sedangkan tumor ganas dibagi menjadi tumor epitelial ovarium, tumor stroma sex-cord, tumor sel germinal, sarkoma dan karsinoma metastatik. Dalam referat ini akan dibahas mengenai tumor jinak ovarium.
ë
Setelah mengulas secara singkat mengenai anatomi, fisiologi dan patologi ovarium, dalam bab selanjutnya akan dibahas lebih lanjut mengenai tumor junak ovarium. Beberapa hal penting yang kita harus ketahui yaitu apakah definisi tumor ovarium? Apa saja yang menjadi etiologi dari tumor ovarium? Apakah gejala dan tanda dari tumor ovarium? Apa saja jenis-jenis tumor ovarium menurut klasifikasinya? Serta bagaimana cara pemeriksaan, penatalaksanaan, dan terapinya.
Ê Ê Ê
Tumor ovarium adalah suatu massa yang tumbuh pada ovarium. Tumor jinak ovarium, yang juga dikenal sebagai µatypical proliferating tumors¶ adalah massa yang terdiri dari kelompok tumor yang menunjukan proliferasi epitel yang biasanya jinak dan non invasive. Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat non neoplastik. Ê Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya tumor ovarium, diantaranya adalah sebagai berikut : 1. teori ovulasi terjadinya invaginasi kapsul epitel pasca ovulasi ke dalam stroma ovarium. Dengan rangsangan hormone pada stroma, sel-sel epitel berpotensi untuk menjadi kista-kista baru yang nantinya akan menjadi tumor epitel ovarium. 2. teori endokrin epitel pada kapsul ovarium berasal dari mullerian, dan jaringan ini responsive terhadap hormone dengan cara yang sama seperti epitel mullerian berespon saat muncul dalam endometrium atau tuba fallopii. Menurut teori endokrin, di lingkungan hormonal yang tidak seimbang ini dapat menyebabkan neoplasia. 3. teori substansial eksogen teori ini menduga bahwa iritan seperti bedak merupakan factor pemicu tumor neoplastik jinak dan ataupun ganas. 4. teori transformasi tidak semua tumor jinak dapat menjadi ganas, namun ada kemungkinan terjadi degenerasi maligna pada tumor tersebut.
- ÿ ! ! Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari : 1. Akibat pertumbuhan Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya gangguan miksi, obstipasi, edema pada tungkai, tidak nafsu makan, rasa sesak, dan lain-lainnya. 2. Akibat aktivitas hormonal Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali tumor itu sendiri yang mengeluarkan hormon. Dapat menyebabkan amenore, dan hipermenore. 3. Akibat komplikasi Perdarahan ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit sehingga berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista dan menimbulkan gejala yang minimal. Akan tetapi bila perdarahan banyak akan terjadi distensi dari kista dan menimbulkan nyeri perut mendadak. Putaran tangkai dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih, akan tetapi belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi adalah kehamilan, karena pada kehamilan, uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor sehingga terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut Infeksi pada tumor terjadi jika dekat tumor terdapat sumber kuman patogen seperti appendiksitis, divertikulitis atau salpingitis akuta. Robekan dinding kista dapat terjadi pada torsi tangkai dan trauma seperti jatuh, pukulan pada perut, dan waktu persetubuhan. Bila kista mengandung cairan serous, maka rasa nyeri akan segera mengurang. Tetapi bila robekan kista disertai perdarahan yang timbul secara akut, maka dapat terjadi perdarahan bebas yang menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tandatanda akut abdomen.
£ " !# " ! " a. Tumor akibat peradangan b. Tumor lain : Kista folikel Kista korpus luteum Kista lutein Kista inklusi germinal Kista endometrium Kista stein-leventhal ! "# " a. Kistik Kistoma ovarii simpleks Kistadenoma ovarii serosum Kistadenoma ovarii musinosum Kista endometroid Kista dermoid b. Solid Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma Tumor Brenner Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)
$ ! " £ " Kista ini merupakan tumor jinak ovarii paling umum dan yang paling sering ditemukan secara kebetulan. Sebuah kista folikuler bisa bertahan sampai beberapa siklus menstruasi dan diameternya bisa mencapai 10cm.
å
Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel atau dari beberapa folikel primer yang tumbuh di bawah pengaruh hormone estrogen dan tidak mengalami atresia. Kista ini bisa soliter maupun multiple. Dinding dalam kista terdiri atas beberapa lapisan sel granulose, karena adanya tekanan dalam kista terjadilah atrofi pada lapisan ini. Cairan kista jernih dan mengandung estrogen. Oleh karena itu terkadang dapat menyebabkan gangguan haid. Kista ini lambat laun dapat mengecil dan hilang spontan. kista ini membutuhkan penanganan jika menimbulkan gejala atau jika belum hilang dalam waktu 8-16 minggu.
¦ £ £ Pada keadaan tertentu korpus luteum mempertahankan diri (korpus luteum persisten). Cairan dalam kista berwarna merah coklat karena perdarahan sering terjadi dalam kista. Dinding kista terdiri atas lapisan sel-sel theca. Kista jenis dapat menimbulkan gangguan haid berupa amenore maupun metroragia. Perdarahan yang terus menerus dapat menimbulkan rupture kista dan menimbukan nyeri perut yang mendadak. Penanganan kista ini menunggu sampai kista hilang sendiri.
0 £ ! 0 Kista ini biasanya bilateral dan biasanya akibat pengaruh hormone hCG yang berlebihan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel theca. Kista ini biasanya dijumpai pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, sehingga kista ini akan mengecil pula dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma.
£ " ÿ Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista terletak di
bawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas 1 lapisan epitel kubik atau torak rendah dan isinya cairan jernih dan serous.
£ % Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal yang terdiri dari infertilitas, amenore dan hirsutisme tanpa maskulinisasi serta kedua ovarium membesar. Hal ini mungkin disebabkan gangguan keseimbangan
hormonal,
umumnya
terdapat
gangguan
ovulasi.
Hyperplasia endometrium sering ditemukan pada keadaan ini. Terapinya adalah klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Namun Ñ perlu dipertimbangkan apabila terapi dengan klomifen tidak berhasil memberikan ovulasi. & ! # " !" " $' £ " Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan didalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejalagejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. &' £ Menurut Meyer, tumor ini berasal dari suatu Teratoma, di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemenelemen lainnya. Tumor ini paling sering terdapat pada wanita berusia antara 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Tumor ini lazimnya berbentuk multilokuler. Tumor ini menerima darahnya
*
melalui suatu tangkai, kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan
dalam
kista
dan
perubahan
degenerative
yang
memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usu dan peritoneum perietale. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan, yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelantin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampurannya dengan darah. Keganasan dapat terjadi dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma ovarii musinosum. ' £ Tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium), bentuk epitel pada papil beraneka ragam tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel tuba. Ditemukan pada wanita berusia antara 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Pada umumnya tumor jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar
dibandingkan
dengan
kistadenoma
ovarii
musinosum.
Permukaan kista biasanya licin, berbentuk multilokuler, warnanya putih keabu-abuan, potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler. Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papiliferum, tetapi bahwa tumor ini ganas. 30-35% kistadenoma ovarii serosum ini mengalami perubahan menjadi ganas
o
' £ Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini tidak ada hubungannya dengan endometriosis uteri.
' £ Kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak di mana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak, Nampak lebih menonjol daripada elemenelemen entoderm dan mesoderm. Tumor ini berasal dari sel telur melalui proses partenogenesis. Tumor ini merupakan 10% dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram. Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Bila dibelah Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam yang menonjol dan padat. Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Perubahan menjadi ganas kirakira 1,5% dari semua kista dermoid dan biasanya pada wanita lewat menopause.
c
¦ ! $' ¦ Tumor ini berasal dari elemen-elemen fibroblastik stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten. Potensi untuk menjadi ganas sangat rendah yaitu kurang dari 1%. Sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan sesudahnya. Tumor ini dapat mencapai diameter 2-30cm, beratnya dapat mencapai 20 kg dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi
keras,
warnanya
merah
jambu
keabu-abuan.
Konsistensinya ada yang benar-benar keras yang disebut fibroma durum, dan ada yang cukup lunak yang disebut fibroma molle. Bila tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny, akan tetapi pada tumor yang agak besar, mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis. Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang penting ialah bahwa pada tumor ini sering ditemukan sindroma meigs.
2) !Ê Tumor ini sangat jarang ditemukan, yaitu 0,5% dari semua tumor ovarium. Biasanya pada wanita yang dekat atau sesudah menopause. Menurut Meyer, tumor ini berasal dari sisa-sisa sel-sel Ôalthard yang belum mengadakan diferensisasi, tetapi penelitian terakhir member petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri. Besarnya tumor beraneka ragam. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, denga kista-kista kecil (multikistik). Mikroskopiknya terdiri dari dua elemen, yaitu sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel yang dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat. Sarang-sarang tersebut dapat mengalami degenerasi sehingga terbentuk ruangan yang terisi
cc
sitoplasma. Tumor Brenner ini menghasilkan estrogen, sehingga terapinya terdiri dari pengangkatan ovarium.
3) " ¦ Tumor ini sangat jarang, biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameternya. Tentang asalnya, ada 2 teori, yang satu menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel primordial, dan yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Pada pembelahan warna permukaan tumor kuning, dan pada pemeriksaan histologik sel-sel disusun dalam stroma seperti zona glomerulosa dan zona fasikulata pada glandula suprarenalis. Tumor
ini
menyebabkan
gejala
maskulinisasi
seperti
hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mammae, dan perubahan suara. "
Selama usia reproduktif, kebanyakan massa di ovarium adalah jinak. Pasien dengan gejala yang akut biasanya memerlukan operasi. Sebaliknya pasien dengan gejala yang kronik sebaiknya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. 1. Riwayat Ginekologik Meliputi tanggal haid terakir, siklus haid, kehamilan, kontrasepsi, riwayat obat-obatan dan riwayat keluarga. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus ditujukan pada regio abdomen dan pelvis. Pemeriksaan fisik ini juga diikuti dengan pemeriksaan PAP smear. Pemeriksaan rektovaginal sangat diperlukan untuk menentukan karakteristik fisik dari masaa tersebut. Penentuan akan ukuran tumor ovarium ini sangat penting dalam memutuskan apakah massa ini memerlukan tindakan eksplorasi pembedahan atau tindakan observasi dan tindakan yang bersifat non invasive.
cë
Bila pasien dalam keadaan gawat, perhatikan apakah ada hipovolemik. Dapat juga menyebabkan perbesaran KGB, dan efusi pleura, tetapi jarang dijumpai pada tumor jinak ovarium. ´ Pemeriksaan Abdomen Pada abdomen dapat ditemukan adanya cairan, caput medusa pada dinding abdomen, pada palpasi dapat ditemukan adanya massa pada abdomen bawah. Untuk mengetahui adanya akut abdomen, dapat dengan cara mendengarkan bising usus, bila negative kemungkinan terjadi peritonitis. Pasien juga merasa perutnya tegang, tidak nyaman, adanya tekanan pada perut bawah, gejala urinary dan gastrointestinal. ´ Pemeriksaan Bimanual Ini merupakan pemeriksaan yang penting. Dengan cara palpasi massa antara vagina dan abdomen, dinilai apakah massa mobile dan konsistensinya. ´ USG USG dapat memperlihatkan adanya massa ovarium, walaupun tidak dapat membedakan antara yang jinak dan ganas. Massa yang padat cenderung ganas, dibanding dengan massa yang kistik. Selain itu dapat juga digunakan Transvaginal USG, MRI ataupun CT Scan juga dapat membantu. Aspirasi Kista Ovarium dengan Bantuan USG Tidak direkomendasikan sebagai alat bantu diagnostic karena untuk tumor yang ganas, dapat menyebar di sepanjang jalur jarum yang digunakan untuk aspirasi. 3. Pemeriksaan darah dan serum marker Adanya massa di daerah pelvis disertai dengan peningkatan sel darah putih dapat disebabkan oleh infeksi. Serum marker merupakan pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk tumor ovarium. Peningkatan CA 125 dapat mengarahkan pada karsinoma ovarium. Ôanita dengan endometriosis juga menyebabkan peningkatan level CA 125, tetapi tidak setinggi adanya
c
keganasan. Konsentrasi ȕ-hCG yang meningkat dapat disebabkan adanya kehamilan ektopik, selain itu juga dapat disebabkan oleh tumor trophoblastik dan germ cell tumor. Level estradiol juga dapat meningkat pada pasien dengan kista folikular dan sex cord stromal tumor. Peningkatan androgen dapat terjadi pada Sertoli- Leydig tumor. ¦ " ( # "
ÿ
Unilateral
Bilateral
Kistik
Solid
Mobile
Terfiksasi
Halus
Irregular
Ascites (-)
Ascites (+)
Pertumbuhan lambat
Pertumbuhan cepat
Sering pada usia muda
Sering pada usia tua
" Penatalaksanaan tergantung pada berat ringannya penyakit, usia pasien, dan keinginan pasien untuk memiliki anak. $
" Bila pada pemeriksaan didapatkan tumor diameter 6 cm, CA 125 < 35 mU/ml, vaskularisasi normal pada sekitarnya, dapat dilakukan tindakan konservatif. Pada kasus ini, bila tumor tidak membesar dalam 3 bulan, dan tetap tidak membesar setelah 6 bulan, disertai dengan kadar CA 125 < 35 mU/ml biasanya akan mengalami resolusi dalam 3 ± 7 tahun. Tumor jinak dengan diameter < 10 cm dapat dilakukan laparoskopik. Kriteria observasi tumor ovarium yang asimptomatik : x unilateral tumor atau kista tanpa adanya massa padat x wanita premenopause dengan tumor berdiameter 3-10 cm x wanita postmenopause dengan tumor berdiameter 2-6 cm c
x CA 125 dalam batas normal x Tidak ada asites atau perlengketan pada omentum & " ) Bila pasien menunjukan penyakit yang berat, perdarahan atau akut abdomen diperlukan operasi segera. Pada pasien dengan kista ovarium dan hamil, sering terjadi torsio atau perdarahan. Kista dermoid dapat rupture dan mengakibatkan peritonitis. Kista ovarium dapat didiagnosis sebelum kehamilan, sehingga dapat direncakan persalinan secara sectio Caesar. ¦ ) ¦ üarang ditemukan kista ovarium, dan biasanya jinak. Yang paling sering adalah teratoma dan kista folikular. Gejalanya meliputi nyeri abdomen, distensi abdomen, pubertas prekoks. Penatalaksanaan tergantung pada beratnya penyakit
ÿ !
$ " ¦ ÿ Keuntunagn dari tekni ini adalah tidak perlu dilakukan operasi, dengan syarat kista yang diaspirasi tidak membentuk cairan kembali. Setelah cairan diaspirasi perlu pemeriksaan sitologi. Tidak dianjurkan untuk tumor ganas. Calon terbaik untuk aspirasi adalah wanita muda dengan kista yang unilateral, unilokular, diameter <10 cm. Dapat diterapkan pada pasien yang memiliki resiko yang besar jika dilakukan operasi.
& " Indikasi laparoskopi :
x Massa abdomen yang meragukan x Usia < 35 tahun x USG menunjukan tidak ada massa padat x Simple ovarian cyst
c
Keuntungan laparoskopi yaitu nyeri post operatif sedikit, mempersingkat lamanya
perawatan,
kemungkinan
dapat
terjadinya
cepat
kembali
perlengketan
beraktifitas,
dibanding
dengan
memperkecil laparotomi.
Kerugiannya antara lain, eksisi yang tidak lengkap dari dinding kista,dan kemungkinan adanya keganasan yang tidak diprediksi dapat terjadi. Kista dermoid sebaikya dilakukan laparotomi, karena kemungkinan cairannya bocor dan mengakibatkan komplikasi yang serius. Pada wanita < 35 tahun, tumor ovarium jarang yang menyerupai keganasan. Laparotomi penting mengeksplorasi seluruh abdomen dan melihat keadaan kedua ovarium. Pada wanita <35 tahun tumor ovarium sering kelihatan tidak ganas, bahkan mungkin massa tersebut adalah tumor ganas, yang tampak seperti germ tumor yang responsif terhadap kemoterapi. Maka kistektomi atau oophorectomy merupakan terapi yang cocok dan aman untuk massa ovarium pada kelompok usia ini.
Ê x Nyeri : KET Spontaneous abortion Pelvic inflammatory disease Appendicitis Meckel's diverticulum Diverticulitis x Pembesaran Abdomen : Kehamilan Fibroid uterus Full bladder Distended bowel Ovarian malignancy
cå
Colorectal carcinoma x Efek Tekanan : Urinary tract infection Constipation x Efek Hormonal Semua hal yang menyebabkan gangguan menstruasi, pubertas prekoks dan perdarahan postmepousal.
c
Ê Ê £
c*
! * ! £
1. Prawirohardjo, Sarwono. Tumor üinak Pada Alat Genital. Dalam Ilmu Kandungan edisi kedua, cetakan kelima.
2.
3. R. üames, S. Ronald, Y. Beth. Neoplasm of the Ovarian and Fallopian Tube. Dalam : Danforth¶s Obstretics and Gynecology, ed 9. California : Lippincott Ôilliams & Ôilkins Publishers.
4. Monga, Ash. Benign tumors of the ovary. Dalam : Ginecology By Ten Teachers, ed 18. New York : Edward Arnold Publishers.
5. A. üohn, Ô. Howard. Surgery for benign gynecologic conditions. Dalam : Te Linde's Operative Gynecology, 10th Edition. California : Lippincott Ôilliams & Ôilkins Publishers.
co
