TUTORIAL SKORING KEGANASAN TUMOR OVARIUM
Pembimbing : Dr. Dean Wahju! Sa"!a#u"ra$ S#.OG %K&
O'eh : (hari)ha Naia *+**,*-
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KE/IDANAN RUMA0 SAKIT UMUM DAERA0 KOTA /EKASI PERIODE DESEM/ER 1*2 3 4 5E/RUARI 1*5AKULT 5AKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS UNI VERSITAS TRISAKTI 6AKARTA 0
/A/ I PENDA0ULUAN
Kanker ovarium adalah kanker yang paling sering menyebabkan kematian di antara tumor ginekologi lainnya di Amerika Serikat. Dari seluruh dunia, lebih dari 200.000 perempuan diperkirakan akan menderita kanker ovarium setiap tahun dan sekitar 100.000 perempuan meninggal karena penyakit ini. Risiko perempuan menderita kanker ovarium epitelial ialah 1 dari 70. enurut American Cancer Society, Society, tumo tumorr gine gineko kolo logi gi term termasu asuk k dalam dalam 10 kega kegana nasan san terbany terbanyak, ak, yang yang ter!adi ter!adi pada pada 12"1#$ 12"1#$ dari dari seluruh seluruh kanker kanker pada pada %anita %anita.. Kanker Kanker ovarium ovarium adalah kanker terbanyak pada urutan ke enam di &ndonesia. '0$ dari keganasan ginekologik diseba disebabka bkan n oleh oleh kanker kanker ovariu ovarium. m. Keselu Keseluruh ruhan an survival-rate survival-rate pada kanker ovarium hanya (0,)$. Di &ndonesia, berdasarkan data *+ tahun 200', prevalensi kanker ovarium men-apai 7,0$ dari total populasi, dan meningkat seiring ber!alannya %aktu. +al ini disebabkan karena tidak adanya lesi prekanker pada patogenesis kanker ovarium, tidak seperti pada kanker serviks. Diagnosis ditegakkan dengan ge!ala klinis, dimana seringkali asimptomatis pada stadium dini, dini, pemerik pemeriksaan saan isik, isik, pembed pembedaha ahan, n, dan pemerik pemeriksaan saan histol histologi ogi.. Diagno Diagnosis sis preope preoperasi rasi penting untuk menentukan apakah pasien perlu dilakukan pembedahan onkologi atau dapat ditangani oleh obstetri"ginekologi umum. /ada /ada peremp perempuan uan muda dengan dengan kanker kanker ovariu ovarium m epitel epitel stadium stadium &, fertility-sparing surgery SS yang bersiat konservati terhadap uterus dan ovarium kontralateral dapat men!adi pilihan. /enelitian membuktikan bah%a hasil ertilitas setelah dilakukan SS dilaporkan se-ar se-araa suks sukses es dapat dapat hami hamill deng dengan an rati ratio o kons konsep epsi si berv bervari arias asii anta antara ra (0"# (0"#0$ 0$.. +al +al ini ini membuk membuktik tikan an dengan dengan pembed pembedaha ahan n konserv konservati ati dan staging staging yang yang kompre komprehen hensi si tidak tidak menghambat ungsi reproduksi. Karena itu, perlunya dilakukan prediksi keganasan terhadap tumor ovarium sangat penting.
1
/A/ II ANATOMI OVARIUM DAN TUMOR OVARIUM I.
Ana"7mi O8arium
3ambar 1. varium varium varium pada seorang de%asa kira"kira sebesar ibu !ari tangan, tangan, terletak di kiri dan di kanan uterus, dekat pada dinding pelvis di ossa ovarika. varium dihubungkan dengan uterus melalui melalui ligamen ligamentum tum ovarii ovarii propri proprium. um. Arteri Arteri ovarik ovarikaa ber!ala ber!alan n menu!u menu!u ovarium ovarium melalu melaluii ligamentum suspensorium ovarii. varium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian ke-il ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. /ada bagian hilus ini masuk pembuluh darah dan sara ke ovarium. 4ipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. 2
5agian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel selapis kubis" silindris, disebut epitel germinativum. Di ba%ah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di ba%ahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat olikel"olikel primordial. 6iap bulan satu olikel, kadang"kadang dua olikel, berkembang men!adi olikel de 3raa. olikel"olikel ini merupakan bagian ovarium terpenting dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak beraneka ragam, dan !uga dalam tingkat"tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel sa!a sampai olikel de 3raa matang. olikel yang matang ini terisi dengan likuor olikuli yang mengandung esterogen, dan siap untuk berovulasi. /ada %aktu bayi perempuan dilahirkan mempunyai sekurang"kurangnya 7#0.000 oogonium. umlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi olikel"olikel. /ada umur )"1# tahun ditemukan '(8.000, pada 1)"2# tahun 1#8.000, antara umur 2)"(# tahun menurun sampai #8.000, #8.000, dan antara ('"'# hanya hanya ('.000. ('.000. /ada masa menopause semua olikel sudah menghilang.
II.
Tum7r O8arium
Klasiikasi 6erdap erdapat at berbag berbagai ai ma-am ma-am tumor tumor yang yang dapat dapat timbul timbul pada pada ovariu ovarium. m. Ada Ada yang yang bersia bersiatt neoplastik neoplastik dan non"neopla non"neoplastik. stik. 5eberapa di antara tumor neoplastik bersiat !inak dan tidak menyebar ke luar ovarium. 6ipe lainnya adalah maligna atau ganas dan dapat menyebar ke bagian"bagian tubuh lainnya. Selan!utnya tumor neoplastik yang bersiat !inak dapat dibagi men!adi tumor kistik dan tumor solid. /ada umumna, tumor ovarium dinamai sesuai dengan asal ma-am sel tumor dan berdasarkan ganas tidaknya tumor. 6erdapat tiga tipe utama dari tumor ovarium yaitu tumor sel epitel permukaan ovarium epithelial tumors, dimulai dari sel yang melindungi permukaan luar ovarium9 tumor sel benih germ -ell tumors, dimulai dari sel yang menghasilkan ovum9 dan tumor sel stroma se:"-ord stromal tumors. a. 6umo 6umorr non" non"ne neop opla lasti stik k o 6umor akibat radang Abses ovarial Abses tubo"ovarial Kista tubo"ovarial 6umor lain o Kista olikel Kista korpus luteum
3
Kista lutein Kista inklusi germinal Kista endometrium Kista Steven"4eventhal b. 6umor neoplastik neoplastik !inak o Kistik Kistoma ovarii simpleks Kistadenoma ovarii serosum Kistadenoma ovarii musinosum Kista emdometroid Kista dermoid o Solid ibroma, leimioma, ibroadenoma, papiloma, angioma, limoma 6umor 5renner 6umor 6umor sisi adrenal -. 6umo 6umorr neo neopl plast astik ik gana ganass Klasiikasi Klasiikasi histopatolo histopatologik gik neoplasma neoplasma ovarium ovarium *+, 187( ialah sebagai sebagai o
o
berikut ;
o
o o
o o o o o
4
aktor Risiko aktor risiko ter!adinya kanker ovarium ialah ; •
aktor lingkungan &nsiden kanker ovarium tinggi pada negara"negara industri. /enyakit ini tidak ada hubungannya dengan obesitas, minum alkohol, merokok, maupun minum kopi. uga tidak ada kaitannya dengan penggunaan bedal talkum ataupun intake lemak yang
•
berlebihan. aktor reproduksi akin meningkatnya siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan meningkatnya risiko risiko timbul timbulny nyaa kanker kanker ovariu ovarium. m. +al ini dikait dikaitkan kan dengan dengan pertum pertumbuh buhan an akti akti permukaan ovarium setelah ovulasi. &nduksi siklus ovulasi mempergunakan klomien sitrat meningkatkan risiko 2 sampai ( kali. Kondisi yang menyebabkan turunnya sikl siklus us ovul ovulasi asi menu menuru runk nkan an risik risiko o kank kanker er sepe seperti rti pada pada pema pemaka kaia ian n pil pil kelu keluar arga ga beren-ana K5 menurunkan risiko sampai #0$, bila pil dipergunakan # tahun atau lebih9 multiparitas, dan ri%ayat pemberian air susu ibu termasuk menurunkan risiko
•
kanker ovarium. aktor genetik #"10 #"10$ $ peny penyak akit it ini ini karen karenaa akto aktorr here heredit diter er dit ditem emuk ukan an di kelu keluar arga ga sekur sekuran ang" g" kurangnya dua keturunan dengan kanker ovarium. Ada ( !enis kanker ovarium yang diturunkan, yaitu ; o Kanker ovarium site"spe-ii- amilial Sindrom kanker payudara"ovariuum, yang disebabkan oleh mutasi gen 5R>A o 1 dan dan berr berrisi isiko ko sepan sepan!an !ang g hidu hidup p liet lietim ime e sampa sampaii ?#$ ?#$ timb timbul ul kank kanker er payudara dan risiko lietime sampai #0$ timbulnya kanker ovarium pada kelo kelomp mpok ok
tert terten entu tu..
*alaup laupun un
mast mastek ekto tomi mi
pro proil ilak aksi siss
kemu kemung ngki kina nan n
menurunkan risiko, tetapi persentase kepastian belum diketahui. oorektomia o
proilaksis mengurangi risiko sampai 2$. Sindro Sindroma ma kanker kanker 4yn-h 4yn-h tipe tipe &&, dimana dimana beberap beberapaa anggot anggotaa keluar keluarga ga dapat dapat timbul timbul berbag berbagai ai !enis !enis kanker kanker,, termasu termasuk k kanker kanker kolore kolorekta ktall nonpol nonpolipo iposis, sis, endometrium, dan ovarium.
3e!ala, 6anda, dan Diagnosis
5
Sebagian besar pasien tidak merasa ada keluhan 8#$ dan keluhan"keluhan yang timbul tidak tidak spesii spesiik k seperti seperti perut perut membesa membesar@ad r@adaa perasaa perasaan n tekana tekanan, n, dispar dispareun eunia, ia, berat berat badan badan meningkat karena ada asites atau massa. /ada /ada kenya kenyataan taannya nya penguk pengukura uran n >A"12 >A"12# # dan ultraso ultrasonog nogra raii S3 S3 transvag transvagina inall tidak tidak menurunkan angka morbiditas maupun mortalitas kanker ovarium di dalam populasi pada umumnya. /ada pasien dengan kanker ovarium herediter, pengukuran >A"12#, pemeriksaan pelvis, S3 transvaginal dapat dilakukan setiap ) bulan. /ada /ada kelompok yang sangat berisiko tinggi tersebut dapat direkomendasikan ooorektomi proilaksis pada usia (# tahun setelah memiliki -ukup anak. Diagno Diagnosis sis dilaks dilaksana anakan kan dengan dengan anamnes anamnesis is lengka lengkap p serta serta pemerik pemeriksaan saan isik. isik. ntuk ntuk !enis !enis kanker ovarium !enis epitel penanda tumornya >A"12#, tumor sel germinal 4D+, h>3, A/, dan tumor stroma se:"-ord, inhibin. /emeriksaan darah tepi, tes ungsi hati, tes ungsi gin!al, serta biokimia darah lainnya perlu dilakukan. /emeriksaan radiologik berupa oto paru"paru, untuk mengevaluasi metastasis paru, eusi pleura serta pemeriksaan >6"s-an >6"s-an abdomen pelvis. pelvis . 5ila ada keluhan simtomatik, perlu dilakukan pielograi intravena dan@atau barium enema untuk evaluasi kandung kemih dan perluasan ke usus. /A/ III SKORING KEGANASAN TUMOR OVARIUM
Skoring keganasan ovarium diperlukan untuk menentukan apakah pasien perlu dilakukan pembedahan onkologi atau dapat ditangani oleh obstetri"ginekologi umum. Selain itu, dengan diagnosis yang lebih dini dapat memberikan prognosis yang lebih baik. 5erikut ma-am" ma-am skoring keganasan tumor ovarium yang sering digunakan ; 1. Risk Malignancy Index R& Index R& Sistem skoring yang seringkali digunakan untuk prediksi keganasan ovarium ialah Risk Malignancy Index R&, sebuah sistem skoring yang digunakan di seluruh dunia, yang diperkenalkan oleh a-obs pada tahun 1880, dan direvisi dua kali oleh 6ingulstad pada tahun 188), dan a-obs pada tahun 1888. R& menggunakan tiga indikator, yaitu, temuan pada pemeriksaan S3, status menopause, dan kadar >A"12#. Cut-off Cut-off point point yang digunakan R& yaitu 200, dengan sensitivitas sebesar 7($ dan spesiisitas ?)$. 6
/ada /ada skor skor ultraso ultrasound und,, mendap mendapat at nilai nilai 1 untuk untuk setiap setiap abnorm abnormalit alitas as yang yang ditemu ditemukan kan menggunakan S3 transvaginal, sebagai berikut ; a. b. -. d. e.
Kist Kistaa mul multi tilo loku kula lar r 3ambaran area solid 3am 3ambara baran n met metas asta tasi siss As-ites 4esi esi bila bilate tera rall
ika ika tidak tidak didapa didapatka tkan n gambar gambaran an tersebu tersebutt diberik diberikan an nilai nilai 0, !ika !ika terdap terdapat at 1 gambar gambaran an diberikan nilai 1, !ika ditemukan lebih dari 1 gambaran, diberikan nilai (. ntuk ntuk status status menopa menopause use,, diberik diberikan an nilai nilai 1 untuk untuk premen premenopa opause use,, dan nilai nilai ( untuk untuk postmenopause. Rumus perhitungannya ialah ; U 9 M 9 (A1-
6abel 1. Risk 1. Risk Malignancy Index Kri"eria S"a"u) men7#au)e
S;7r
/remenopause
1
/ostmenopause Gambaran USG
'
a. Kist Kistaa mul multi tilo loku kula lar r b. 3ambaran area solid -. 3amb 3ambar aran an meta metast stas asis is
6idak ada B 0 1 gambaran B 1
7
d. As-ites C1 gambaran B ' e. 4esi esi bilat ilater eral al Kaar (A1@m4 6abel 2. Risk 2. Risk Malignancy Index 2 Index 2
2. Skor Skor 3ato 3atott /ur /ur%o %oto to 3atot, tahun 188), membuat suatu sistem skoring untuk keganasan epitel ovarium yang dapat membedakan lesi ganas dengan lesi !inak. /enelitiannya menggunakan 1(( pasien dengan kanker epitel ovarium. Dengan menggunakan karakteristik dari kanker ovarium, seperti penurunan berat badan, indeks resistensi Doppler, gambaran solid dari pemeriksaan ultrasonograi S3, adanya asites, dan kadar >A"12#, ia membuat skor 3atot. Sistem skoring ini memberikan sensitivitas sebesar 8)$, dan spesiisitas sebesar 87$, dengan skor total 10 dan cut-off point point #. Skor 3atot ; Ini;a"7r Adanya asites 3ambaran solid pada S3 &ndeks resistensi Doppler 0,' 5& normal Kadar >A"12# C (# @ml T7"a' );7r 6abel 6abel (. Skor 3atot /ur%oto
S;7r 2 2 2 2 2 *
(. De /riest Ultrasound Morphology Index Skor Skorin ing g lain lain ialah ialah mengg menggun unak akan an inde indeks ks mor morol olog ogii ultra ultraso soun und d de /ries /riestt yang yang berdasarkan hasil pengamatan S3 transvaginal, ialah sebagai berikut ; 1 Eolume tumor 10 -m( Struktur dan 4i-in, ( mm
2 10 F #0 -m ( 4i-in, C ( mm
( #0 F 200 -m ( /apiler, ( mm
' C200 -m( /apiler, C ( mm
Septum tipis (
Septum tebal ("
Area solid C 10
ketebalan dinding kista Struktur septum
6idak
ada
septum mm 10 mm 6abel 6abel '. De /riest Ultrasound Morphology Index
mm
8
&nterpretasi ; /oin dari setiap kategori dihitung, dan di!umlahkan dengan total poin bervariasi dari 0"12. Skor indeks morologi ultrasound # pada perempuan premenopause diduga tumor tumor !inak. /ada perempuan perempuan postmenopause, postmenopause, skor indeks indeks morologi morologi ultrasound ultrasound C # memiliki arti positi keganasan. Keganasan tumor ovarium dapat dilihat dari struktur dinding yang tebal, dan total volume lebih dari 10 -m(.
'. 3uid 3uideli eline ness AS AS3 3 dan dan S3 S3 enu enuru rutt guid guidel elin ines es dari dari American Congress of Ostetricians and !ynecologist A> A>3 3 dan Society Society of !ynecology !ynecology Oncology Oncology S3, S3, setiap massa pelvis pelvis perlu diru!uk ke bagian ginekologi onkologi, !ika ; /ada /ada peremp perempuan uan post"m post"meno enopau pause se dengan dengan massa massa pelvis pelvis yang yang men-ur men-uriga igakan kan,, dan terdapat tanda"tanda di ba%ah ini ; /eningkatan kadar serum >A"12# C(# @m4 • Asites • assa pelvis noduler atau teriksasi • Adanya metastasis di abdomen atau tempat lainnya • Ri%ayat keluarga dengan kanker ovarium atau kanker payudara • /ada /ada peremp perempuan uan pre"me pre"menop nopause ause dengan dengan massa massa pelvis pelvis yang yang men-uri men-urigak gakan, an, dan terdapat tanda"tanda di ba%ah ini ; • • • •
/eningkatan kadar serum >A"12# C 200 @m4 Asites Adanya metastasis di abdomen atau tempat lainnya Ri%ayat keluarga dengan kanker ovarium atau kanker payudara
#. Skor Sa Sasson sone Sass Sasson onee et al memb membua uatt sebu sebuah ah sist sistem em skor skorin ing g meng menggu guna naka kan n temu temuan an S3 S3 tran transv svag agin inal al
dari dari
mass massaa
ovari varium um
atau atau
adne adnek ksa
ekst ekstra rau uteri terin n
yang ang
dapa dapatt
mengidentiikasi risiko keganasan dari lesi tersebut. 6ekniknya menggunakan S3 transvaginal dengan probe yang bervariasi.
9
varium dengan ukuran C # -m pada pemeriksaan S3 transvaginal memiliki risiko sebesar 2,# kali untuk ter!adinya keganasan dibandingkan dengan ovarium yang lebih ke-il.
Ini;a"7r Struktur dinding dalam
Ketebalan dinding mm
Septum mm
=-hogenisitas
Gambaran
S;7r
4i-in &rreguler G ( mm /apiler C ( mm 3ambaran
1 2 ( hampir '
seluruhnya solid 6ipis G ( mm 6ebal C ( mm 3ambaran
1 2 hampir (
seluruhnya solid 6idak ada septum 1 6ipis G ( mm 2 6ebal C ( mm ( Sonolusen 1 =-hogenisitas rendah 2 =-hogenisit sitas rendah ( dengan inti e-hogenik =-hogenisitas -a -ampuran =-hogenisitas tinggi 6abel #. Skor Sassone
' #
Skor S3 di!umlahkan pada keempat indikator. ika ukuran ovarium normal, atau tidak terlihat, maka dianggap memiliki skor S3 #. &nterpretasi ; Skor 8 • Skor H 8 •
; risiko rendah keganasan ; risiko tinggi keganasan
/emeriksaan ini memiliki sensitivitas sebesar 100$ dan spesiisitas sebesar ?($.
/A/ IV KESIMPULAN
10
Diag Diagno nosi siss kank kanker er ovari ovarium um suli sulitt diteg ditegak akka kan n deng dengan an ge!a ge!ala la klin klinis, is, diman dimanaa serin seringk gkali ali asimptomatis asimptomatis pada stadium dini, sementara sementara diagnosis diagnosis preoperasi preoperasi penting penting untuk untuk menentukan menentukan apakah pasien perlu dilakukan dilakukan pembedahan pembedahan onkologi onkologi atau dapat ditangani ditangani oleh obstetri" ginekologi umum. Dengan banyaknya sistem skoring terhadap tumor ovarium atau massa yang men-urigakan di ovarium ovarium,, maka maka diharap diharapkan kan kegana keganasan san ovariu ovarium m dapat dapat didetek dideteksi si lebih lebih dini. dini. Deteks Deteksii dini dini berguna untuk tatalaksana konservati dan prognosis yang lebih baik, tanpa mengabaikan ungsinya, sehingga dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat kanker ovarium.
DA5TAR PUSTAKA
11
1. *i!ay *i!ayaa 4, Kusuma Kusuma . varian varian maligna malignan-y n-y predi-ti predi-tion on by 3atot 3atot /ur%oto /ur%oto 3/ s-ore, s-ore, Risk alignan-y &nde: R&, and roIen se-tion in young age. &ndones bstet 3yne-ol 201'9 2 (; 1#7")1 2. ans ansur ur S, /urbad /urbadii S. odi odiie ied d 3ato 3atott s-ore s-ore has has a bette betterr spe-i spe-iii-ity ity in pred predi-t i-tin ing g ovarian malignan-ies -ompared to Risk alignan-y &nde:. &ndones bstet 3yne-ol 201(9 (7 2 ; 11("). (. An%ar , 5aIiad 5aIiad A, A, /rabo%o /rabo%o R/. R/. &lmu &lmu Kandungan. Kandungan. =d (.akart (.akartaa ; /6 5ina /ustaka /ustaka Sar%ono /ra%irohard!o9 2011. 2011. '. S-ottis S-ottish h &nter-o &nter-olleg llegiate iate 3uidelin 3uidelines es
-ysts.
Available
at
;
http;@@bestpra-ti-e.bm!.-om@best"
pra-ti-e@monograph@))0@
[email protected]. A--essed on ; anuary ?th, 201#. pra-ti-e@monograph@))0@
[email protected]. ). Sasson Sassonee A, A, 6imo 6imor"6 r"6rit rits-h s-h &=, et al. 6ransv 6ransvagi aginal nal sonogr sonograph aphii- -hara-t -hara-teriI eriIati ation on o ovarian ovarian disease ; =valuation =valuation o a ne% s-oring system to predi-t predi-t ovarian ovarian malignan-y malignan-y.. bstet 3yne-ol 18819 7? ; 70").
12
