Kuliah Modul Pembekalan Semester V Departemen Obstetri dan Ginekologi FK Undip RSUP Dr Kariadi Semarang
*Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium *Pencitraan tumor jinak ovarium *Jenis pembedahan tumor jinak ovarium Novak’s Gynecology : Jonathan S. Berek, 2002 Te Linde’s Operative Surgery 10th edition
Oleh : dr. Widi Astuti Pembimbing : dr. Suprijono K, SpOG(K)
Pendahuluan Insiden tumor ovarium ±15% → 80-85 % jinak
Neoplasma ovarium → tingkat keganasan 15% Penanganan → berhubungan dengan status hormonal dan fungsi reproduksi Novak's Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins
Anatomi Ovarium
Anatomi Ovarium
Epidemiologi } } }
}
} } }
Sebagian besar tumor ovarium adalah jinak (80-85%) dan 2/3 nya terjadi pada usia 20-44 tahun. Tumor serosum dan musinosum merupakan tumor epitel ovarium terbanyak dan umumnya jinak. Neoplasma serosum ovarium jinakà 60% Neoplasma musinosum ovarium jinak à 80% Kista dermoid (teratoma kistik jinak) mewakili 62% dari seluruh neoplasma jinak ovarium pada wanita usia < 40 tahun dan 10-25 % dari seluruh neoplasma ovarium. Sementara tumor serosa berkisar 20 Usia>70 th kemungkinan ganas 3-4% Dipengaruhi lingkungan atau menu makanan Pemakaian kontrasepsi oral selama 3 th menurunkan faktor resiko
Tumor jinak ovarium
kistik
Non neoplastik Kista folikel
padat
neoplastik
Kista Lutein
Kistadenoma musinosum
Stein Leventhal Ovary
Kistadenoma serosum
Kista Endometrial
Kista Dermoid
Peradangan/Abses Tubo-Ovarium Kista Inklusi Germinal
Fibroma Masculinovoblastoma Tumor Brenner
Jenis Jenis Tumor Jinak Ovarium
A. Kistik 1. Non neoplastik a. Kista folikel berasal dari folikel yg membesar selama proses atresia follikuli. Sering terjadi pada pubertas, klimakterium dan sesudah salpingektomi
b.Kista Lutein
} }
Sering terjadi pada kehamilan Berasal dari corpus luteum hematoma
c. Stein Leventhal Ovary }
Biasanya kedua ovarium membesar dan polikistik, permukaan rata, berwarna keabu-abuan dan berdinding tebal. Tampak folikel dalam bermacam-macam stadium tapi tidak ditemukan korpus luteum.
}
Gejala disebut Stein Leventhal Syndrome yaitu : hirsuitisme, sterilitas, obesitas dan oligomenorrhea
d. Kista Endometrial Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil s/d besar Berisi darah tua seperti coklat → keluar lewat luka pada dinding kista → perlekatan → akut abdomen e. Peradangan/Abses Tubo-Ovarium } merupakan stadium akhir dari salpingitis yg tidak terdeteksi } Menyebabkan infeksi berulang, nyeri abdomen bagian bawah yang meningkat dan massa pelvis yang membesar.
f. Kista Inklusi Germinal }
Disebabkan invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium.
}
Terletak di bawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel dan isinya cairan serous.
2. Neoplastik a.Kistadenoma musinosum }
} }
Makroskopis: bulat,ovoid atau tidak teratur, permukaan rata warna putih atau kebiruan. Isi kista umumnya cairan jernih, kadang kental, berisi musin. Mikroskopis : satu lapisan sel epitel tinggi yang bersekresi, warna pucat dengan nuklei di daerah basal. Histogenesis: - metaplasia dari epitel germinal - ada pula yg menyatakan dari tumor brenner
Makroskopis
mikroskopis
b. Kistadenoma serosum } }
}
}
Lebih sering terjadi dibanding musinosum,tapi ukurannya jarang sampai besar Makroskopis : dinding luar seperti musinosum, pada beberapa kasus kadang menyerupai gambaran bunga kol (papilomatous) → gambaran khas → isinya cairan encer, kadang warna merah atau kecoklatan Mikroskopis : gambaran khas: terdapatnya benda-benda yang disebut Psammoma Bodies Histogenesis : berasal dari epitel permukaan ovarium
makroskopis }
Gambar 6
c.Kista Dermoid }
}
}
}
Bagian dari teratoma ovarii yang bersifat kistik, jinak dan elemen yg menonjol ialah ektodermal, sel-selnya sudah matang Makroskopis : dinding tebal, warna keputihan, didalamnya tampak rambut, cairan kental dan licin ,kadang ditemukan gigi, tulang rawan atau butir tulang pada dindingnya Mikroskopis : dinding dilapisi epitel gepeng berlapis, tampak folikel rambut keringat, tulang rawan, dan yang paling sering ditemukan adalah sel-sel raksasa → tipe sel benda asing sebagai reaksi dari penembusan dinding kista oleh lipoid 1-3% dpt menjadi ganas → degenerasi maligna
B.Solid Fibroma
1. } }
} }
Jarang ditemukan, biasanya unilateral Mikroskopis : macam bentuk sel : stellata, spindle, bercampur dengan otot ( fibromyoma), dapat pula tulang rawan atau tulang (fibrochodroma / fibro-osteoma) Gejala : terasa adanya benjolan perut bagian bawah, kadang disertai rasa sakit dan mengganjal Diagnosa : sukar ditentukan → diketahui waktu operasi
Masculinovoblastoma
2. } }
Sangat jarang Menyebabkan : maskulinisasi, seperti : hirsuitisme, atrofi mammae, perubahan suara
Tumor Brenner
3.
Makroskopis : hampir menyerupai fibroma } Mikrokopis : sarang-sarang epitel di dalam matrix atau fibromateus } Gejala : umumnya diatas 50 tahun, tidak khas }
Frequency of Ovarian Neoplasm
(WHO Classification) Class Epithelial stromal (Common epithelial) tumors Germ cell tumors Sex cord-stromal tumors Lipid (lipoid) cell tumors Gonadoblastoma Soft-tissue tumors (not specific to the ovary) Unclassified tumors Secondary (metastatic) tumors Tumor-like conditions (not true neoplasm)
Frequency (%) 65 20-25 6 <0.01 <0.01
Epithelial Ovarian Tumor Cell Types Approximate Frequency (%) Tumor Cell Type
Serous Mucinous Endometrioid Clear cell (mesonephroid) Brenner
All Ovarian Neoplasms
Ovarian Cancers
20-50 15-25 5 <5
35-40 6-10 15-25 5
2-3
Rare
Scully RE: Atlas of Tumor Pathology, 1979
Pembagian Kista Ovarium Berdasarkan Lokalisasi kista bebas (pedunculata)
• gerakan bebas • batas jelas
kista intraligamenter
• letaknya antara 2 ligamentum latum • gerakan terbatas • tampak pembuluh darah yang bersilangan satu sama lain
kista pseudointraliga mentair
• kista bertangkai, letaknya di ligamentum latum, pada lamina posterior • gerakan terbatas • gambaran pembuluh darah biasa
Patogenesis } Mekanisme
yang tepat yang mengarah ke pembentukan kista tidak jelas. } Angiogenesis adalah komponen penting dari kedua folikel dan fase luteal siklus ovarium.
} Hal
ini juga berpartisipasi dalam berbagai proses patologis ovarium, termasuk pembentukan kista follicular, polikistik ovarium sindrom , sindrom ovarium hyperstimulation, dan jinak dan neoplasma ganas ovarium
} Ada
bukti bahwa faktor pertumbuhan endotel vaskular berfungsi sebagai mediator utama angiogenesis, dan faktorfaktor dalam pengembangan neoplasma ovarium (Abulafia, 2000; Fasciani, 2001; Yamanoto, 1997)
Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium Pemeriksaan bimanual adalah metode pemeriksaan screening yang dasar untuk massa adnexa. } Jika ditemukan massa, karakteristiknya harus ditentukan secara hati – hati mendeskripsikan meliputi lokasi, ukuran (cm), konsistensi, bentuk, mobilitas, nyeri, bilateralitas, dan penemuan yang bersangkutan ( misal : demam atau ascites ) } USG menjadi alat bantu untuk menetukan lokasi, ukuran perluasan, konsistensi, deteksi obstruksi uropati, dan ascites. }
Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium }
Artificial neural networkà parameter klinis untuk membedakan massa ovarium yang jinak dan yang ganas; meliputi : } } } } }
Umur Status menopause Diameter maximal neoplasma Volume tumor Proyeksi papilaris
Diferensial diagnosis massa ovarium }
Endometriosis }
}
TOC }
}
PID yang tidak terobati sempurna bisa menjadi massa pada dinding pelvis
Leiomyoma uteri }
}
Kista endometriosis bisa berkembang menjadi endometrioma, dan kebocoran darah dari kista tersebut menyebabkan peritonitis, adhesi peritoneal, dan fiksasi organ pelvis
Uterus yang berdiferensiasi kistik
Ca rectum, appendix, atau VU
Differen'al Diagnosis of Adnexal Mass Organ
Cystic
Solid
Ovary
Functional cyst Neoplastic cyst Benign Malignant Endometriosis
Neoplasm Benign Malignant
Fallopian tube
Tubo-ovarian abscess Hydrosalphinx Parovarian cyst
Tubo-ovarian abscess Ectopic pregnancy Neoplasm
Uterus
Intrauterine pregnancy in bicornuate uterus
Pedunculated or intraligamentous myoma
Bowel
Sigmoid or cecum distended with gas or feces
Diverticulitis Ileitis Appendicitis Colonic cancer
Miscellaneous
Distended bladder Pelvic kidney Urachal cyst
Abdominal wall hematoma or abscess Retroperitoneal neoplasm
DiSaia et al, Clinical Gynecologic Oncology, 2007
Massa ovarium dan akut abdomen Perlu suatu anamnesa yang hati-hati, pemeriksaan bimanual, dan pencitraan penunjang yang baik untuk menegakkan diagnosis. } Diferensial diagnosis : }
} } } } } } }
Torsi adnexa Ruptur kista hemoragik Leiomiomata yang berdegenerasi Kehamilan ektopik TOA yang belum ruptur Appendistis akut Divertikulitis dari colon sigmoid
Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium }
Hal ini penting untuk membedakan tumor ovarium yang jinak dan yang ganas.
Jinak Unilateral Kistik Mobile Smooth Tidak ada Ascites Slow growth Young patient
Ganas Bilateral Padat Terfiksir Ireguler Ada Ascites Rapid growth Older patient
Pencitraan tumor jinak ovarium }
USG : } } } } } } } }
Kista simpel tanpa internal echo Kista simpel dengan scattered echo Polycystic echoes Polycystic echoes dengan septum tebal Sessile / polpoid smooth mural echoes Central dense round echoes Multiple linear echoes tebal atau tipis Multiple linear echoes tebal atau tipis dengan bagian padat
Pencitraan tumor jinak ovarium Dinding pembuluh darah secara konsisten menunjukkan indeks pulsatilitas yang rendah pada tumor yang ganas } Kurjak dkk à pembuluh darah dengan RI << di dekat pusat massa atau dengan papil / septa berhubunugan dengan malignancy. }
Tumor marker Massa Ovarium Tumor marker diproduksi oleh tumor itu sendiri atau merupakan respon dari keberadaan kanker di darah, urine, atau jaringan organ. } CA 125 diproduksi 80% pasien dengan epitelial ovarian cancer. } Pada premenopause dan postmenopause CA 125 tidak bisa digunakan untuk screening Ca ovarii. Karena penyakit lain memberikan false positive untuk CA 125 ( misal : peritonitis, endometritis ) } Untuk menopause, jika ditemukan massa pada pelvis CA 125 dapat digunakan untuk membedakan massa yang jinak dan yang ganas. }
Menopause Perimenopause Pascamenopause Premenopause Climacteric Reproductive
40
45 46
50 51
55
Fig. Repsoductive – Climacteric phase
Created by Noorpramono
60
65
Jenis Pembedahan Tumor jinak ovarium }
Reseksi kista Jinak / kistektomi
Incisi elips pada kortex ovarium yang tipis } Ujung pegangan pisau dimasukkan , kemudian dilakukan diseksi } Setelah dinding kista dipisahkan dari kortex ovarium , kista dapat dikeluarkan secara gentle. }
Setelah kista dikeluarkan, dead space kita obliterasi dengan jahit purse string menggunakan benang 7-0 nonreactive material. } Permukaan ovarium direaproksimasi dengan subcortical running suture dengan benang 7-0 nonreaktif material }
Jenis2 Tindakan Bedah tumor jinak ovarium yang lain Paradoxical ooforektomi à dilakukan pada ovarium kontralateral , namun tuba masih paten, dan dapat dimanfaatkan untuk ART. } Laparoskopi ooforektomi } Laparoskopi drilling pada PCOS }
Jenis Pembedahan Tumor jinak ovarium Reseksi kista Jinak / kistektomi
Incisi elips pada kortex ovarium yang tipis } Ujung pegangan pisau dimasukkan , kemudian dilakukan diseksi } Setelah dinding kista dipisahkan dari kortex ovarium , kista dapat dikeluarkan secara gentle. }
}
}
Setelah kista dikeluarkan, dead space kita obliterasi dengan jahit purse string menggunakan benang 7-0 nonreactive material. Permukaan ovarium direaproksimasi dengan subcortical running suture dengan benang 7-0 nonreaktif material
Salpingo-ooforektomi }
A: Ligamentum infundibulopelvic dijepit sebanyak dua kali. Klem lain ditempatkan untuk mengontrol perdarahan balik. Garis putus-putus menunjukkan sayatan
Salpingo-ooforektomi }
B: sebuah jahitan telah ditempatkan untuk ligasi pembuluh rahim ascending tepat di bawah sayatan cornual. Sayatan cornual ditutup dengan jahitan figure of 8 dengan benang delayed absorbable no 2
Salpingo-ooforektomi }
C: Ligamentum infundibulopelvic dan sisa pembuluh ligamen yang luas telah diligasi. Luka cornual ditutupi dengan ligamentum latum dan rotundum menggunakan jahitan matras dengan benang delayed absorbable no 2
Ooforektomi unilateral } } } }
Setelah cavum abdomen terbuka, lakukan visualisasi dan orientasi intra abdomen Aspirasi cairan intra abdomen baik secara langsung dengan spuit 5 mlàPA Lakukan eksplorasi pada uterus, adnexa dan identifikasi jenis tumor dan perlengketan pada organ sekitarnya Perhatikan : v Permukaan tumor, bertangkai / tidak, hubungan anatomik dengan organ sekitarnya, adanya keganasan tumor ovarium primer yang menyebar v Masukkan darm gaas steril untuk melindungi viscera abdomen
Identifikasi lig ovarii proprium dan lig latum } Tembus lig latum secara tumpul dengan ujung jari telunjuk } Klem/jepit lig ovarii proprium dengan 2 klem Oschner’s – potong –jahit dengan chromic cat gut no 1 } Identifikasi lig infundibulopelvikum } jepit lig infundibulopelvicum dengan 3 buah klem Oschner’s , potong lig diantara klem medial dan tengah, kemudian jahit rangkap (jahitan I dengan zide no 1 dirangkap dengan chromic cat gut no 1) } Tumor yang sudah diangkat dibedah dengan skalpelà FS }
Jenis2 Tindakan Bedah tumor jinak ovarium yang lain }
} }
Paradoxical ooforektomi à dilakukan pada ovarium kontralateral , namun tuba masih paten, dan dapat dimanfaatkan untuk assisted reproductive technology (ART). Laparoskopi ooforektomi Laparoskopi drilling pada PCOS
