Wanita dalam masa kehamilan dan nifas mempunyai risiko 5 kali lebih tinggi terjadinya tromboemboli (TE) dibanding wanita tidak hamil pada golongan umur yang sama. Diagnosis TE terutama dalam kehamilan haruslah akurat karena terapi yang cepat dan adekuat akan mencegah terjadinya emboli paru (E) yang dapat berakibat fatal. Terapi TE dalam kehamilan ini perlu mempertimbangkan beberapa hal penting yaitu keamanan keamanan obat baik baik bagi bagi ibu dan janin! janin! efektifi efektifitas tas!! tujuan tujuan terapi terapi dan waktu waktu dalam dalam keham kehamil ilan an saat saat tera terapi pi dibe diberi rika kan. n. "epar "eparin in!! denga dengan n alte altern rnat atif if low-molecular-weight heparin (#$W")! (#$W")! masih merupakan drug of choice untuk choice untuk keadaan TE yang akut baik pada kehamilan maupun masa nifas. %ntikoagulan oral digunakan terutama pada masa nifas. nifas. enggunaanya enggunaanya pada kehamilan kehamilan dikontraindi dikontraindikasik kasikan an kecuali kecuali pada keadaan tertentu saja.
Tindakan Tindakan terpentin terpenting g adalah pencegahan dengan terapi terapi profilaksis profilaksis bagi wanita wanita
dengan risiko tinggi. Dikenal dua rejimen tromboprofilaksis yaitu low-dose dan low-dose dan adjusted dose prophylaxis yang penerapannya disesuaikan dengan faktor risiko yang dihadapi.
PENDAHULUAN
ada ada wani wanita ta!! keha kehami mila lan n dan dan masa masa nifa nifass meru merupa pakan kan sala salah h satu satu fakt faktor or risi risiko ko terjadi terjadinya nya trombo tromboemb emboli oli (TE). (TE). TE pada pada kehamil kehamilan an dan masa masa nifas nifas ini sebena sebenarny rnyaa merupak merupakan an kejadi kejadian an yang yang jarang jarang ditemui ditemui tetapi tetapi apabila apabila
terjad terjadii dapat dapat menye menyebabk babkan an
komplikasi serius bahkan sampai pada kematian ibu dan atau janin. &eberapa penelitian di negara barat seperti yang yang dikutip oleh #ind'ist! dkk. (***) menyebutkan bahwa TE TE yang yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan kehamil kehamilan an merupak merupakan an penyebab penyebab utama utama morbid morbidita itass dan mortalitas maternal. TE dalam kehamilan dan masa nifas mencakup trombosis ena superfisial (T+,)! trombosis ena dalam (T+D) dan emboli paru (E)-. Diagnosis dan penatalaksanaan TE dalam kehamilan kehamilan ini sering menempatkan menempatkan tenaga medis pada pilihan pilihan yang sulit. Di satu sisi diagnosis dan penanganan haruslah agresif guna mencegah keadaan yang fatal tetapi di sisi yang lain outcome yang optimal optimal bagi ibu dan janin haruslah haruslah tetap menjadi tujuan yang utama. ermasalahan yang sering timbul adalah bahwa testes diagnostik umumnya menjadi menjadi kurang akurat pada wanita hamil dibanding dibanding wanita tidak hamil. /amsay (*01) seperti yang dikutip pula oleh #ind'ist! dkk. (***) menyebutkan bahwa jika diagnosis hanya berdasarkan manifestasi klinik saja ternyata - dari 1 kasus TE dalam kehamilan
sebenarnya
tidak
memerlukan
terapi
antikoagulan
sehingga
selalu
diperlukan
pemeriksaan obyektif sebagai sarana diagnostik. emeriksaan obyektif tersebut umumnya berupa pemeriksaan radiologis maka perlu pertimbangan untung rugi secara medis karena berpotensi berdampak buruk bagi janin. Demikian halnya juga jika diperlukan terapi antikoagulan! disamping pilihan yang tersedia sangat terbatas juga harus mempertimbangkan kemungkinan efek samping yang dapat terjadi. ,ebagai contoh coumarin dapat menyebabkan embriopati pada janin! heparin dan low-molecular weight heparin (#$W") walaupun dinyatakan aman bagi janin tetapi dapat menyebabkan osteoporosis dan trombositopeni pada ibu. ,elain itu karena diberikan secara parentral dan dalam jangka panjang maka sangat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien. &erdasarkan latar belakang seperti tersebut di atas! makalah ini terutama akan menguraikan tentang bagaimana
menegakkan diagnosis TE dalam kehamilan!
penatalaksanaannya dan yang terpenting adalah pencegahan bagi wanita yang berisiko tinggi TE disamping risiko akibat kehamilan dan masa nifasnya.
ANGKA KEJADIAN
&arbour (***) menyatakan bahwa kehamilan dan masa nifas meningkatkan risiko 5 kali lipat untuk terjadinya TE dibanding pada wanita tidak hamil dalam golongan umur yang sama5. Dahulu TE dikenal sebagai kejadian unik yang hanya terjadi pada masa nifas tetapi sekarang ini justru kejadian TE pada masa nifas cenderung berkurang. "al ini kemungkinan disebabkan oleh - hal yaitu pertama diterapkannya secara luas konsep mobilisasi dini pada masa nifas
dan yang kedua kemungkinan karena peningkatan
kejadian TE pada masa antepartum2. Gynecologists (-333)
American College of Obstetricians and
bahkan menyatakan bahwa dengan menggunakan kriteria
diagnosis yang obyektif! kejadian T+D antepartum sama besar dengan pada masa nifas dan frekwensi kejadian antepartum tiap trimesterpun tidak jauh berbeda. 4husus untuk E angka kejadiannya tetap lebih tinggi pada masa nifas. +ariasi perbedaan angka kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas oleh berbagai penelitian umumnya disebabkan karena perbedaan cara melakukan diagnosis. ,ecara keseluruhan kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas kurang lebih sebesar -
3.56. /isiko T+, dan T+D meningkat berturutturut menjadi .36 dan 3.76 pada masa nifas. #ima puluh enam persen dari T+D pada masa nifas ini terjadi pada 1 hari pertama postpartum. T+, lebih sering diderita oleh wanita dengan arises ena dan kejadiannya tidak dipengaruhi oleh interensi obstetrik yang traumatik. ,ebaliknya T+D sangat dipengaruhi oleh interensi obstetrik! sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi .0 8 1.36 setelah tindakan bedah caesar. Tabel 1. Angka Kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas
9enis TE
$asa dalam kehamilan
Trombosis ena dalam (T+D)
Trombosis ena superfisial (T+,)
%ngka kejadian (6)
%ntepartum
3.31 8 3.
ostpartum
3.2 8 .-
,etelah bedah caesar
.0 8 1.3
%ntepartum
3.2
ostpartum
3.
#ima belas sampai -56 penderita dengan T+D yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami embolisasi trombus pada pembuluh darah paru (E) dan - 8 -56 dari jumlah tersebut
akan berakibat fatal. emberian antikoagulan yang adekuat dapat
menurunkan kejadian E menjadi 7.56 dengan angka kematian 3.:6.
PATOGENEI
,ejak tahun 070! +irchow telah menyebutkan bahwa terjadinya trombosis selalu melibatkan 1 faktor yang saling berhubungan yaitu ; (). erubahan koagulasi! (-). erubahan aliran darah (stasis ena) dan (1). erubahan dinding pembuluh darah (trauma endotel askuler). 4etiga faktor ini dikenal dengan +irchow
ada kehamilan terjadi hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan karena perubahan kadar faktorfaktor pembekuan. =aktor >! >>! +>>! +>>>! >? dan ? kadarnya meningkat setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor +! +>> dan ? 1
pada saat persalinan. =aktor +>>> kadarnya juga akan meningkat - kali lipat saat persalinan dan tetap tinggi pada masa nifas! sedangkan kadar faktor ?> dan ?>>> justru menurun. 4adar fibrinopeptida % dan monomermonomer fibrin meningkat. "al ini menunjukkan bahwa sebenarnya terjadi aktiasi sistem pembekuan selama kehamilan. lasenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor >>>). engeluaran semua material ini dalam persalinan! akan merangsang jalur ekstrinsik pembekuan darah.
$. %a%is &ena
,elama kehamilan sangat mungkin terjadi statis aliran darah ena. "al ini disebabkan oleh karena ; terjadi penurunan secara bertahap aliran darah ena dari kaki ke paha @
obstruksi yang bermakna dari ena caa akibat penekanan oleh uterus yang
membesar terutama mulai pertengahan kehamilan @ turunnya tonus ena pada anggota gerak bawah yang dimulai sejak awal kehamilan @ dilatasi ena panggul
dan
kemungkinan terjadinya disfungsi daun katup ena. 4esemuanya mempunyai potensi untuk meningkatkan risiko terjadinya penggumpalan trombosit (platelet clumping) dan pembentukan fibrin. 9ika trombus telah terbentuk maka akan terjadi statis aliran darah yang progresif dengan akibat trombus yang makin luas. 4eadaan ini dapat diperberat dengan tirah baring yang lama (prolonged bed rest) dan proses persalinan dengan tindakan.
'. T!a"ma end#%eli"m &ask"le!
Endotelium askuler merupakan barier fisiologis terhadap trombosis diantaranya dengan menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi dan aktiasi trombosit. ada kehamilan! dapat terjadi perubahan serat elastik tunika media dan kerusakan tunika intima akibat tingginya kadar estrogen. Demikian juga tindakan pembedahan dapat menyebabkan trauma kerusakan secara langsung pada sel endotel sehingga merangsang produksi fibrin dan agregasi trombosit. %kibat pembedahan! lebih lanjut dapat terjadi inokulasi bakteri sehingga trauma endotel menjadi lebih berat dengan segala konsekwensinya.
7
Disamping perubahanperubahan mendasar seperti tersebut di atas! Dikenal beberapa faktor risiko umum terjadinya TE! yaitu: ; Trombofilia herediter (mutasi faktor + #eiden! defisiensi %T>>>! defisiensi protein A! defisiensi ptotein ,! hiperhomosistein dan mutasi gen protrombin)! riwayat TE sebelumnya! penggun aan katup jantung artifisial! fibrilasi atrial dan sindroma antifosfolipid. ,ecara khusus faktor risiko dalam kehamilan dan masa nifas yang meningkatkan kecenderungan terjadinya TE adalah ;
bedah caesar!
persalinan peraginam dengan
tindakan! usia ibu yang tinggi saat hamil dan bersalin! supresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen! sickle cell disease! riwayat tromboflebitis sebelumnya! penyakit jantung! immobilisasi yang lama! obesitas! infeksi maternal dan insufisiensi ena kronik *. &iswas B erloff (**7) menambahkan beberapa faktor risiko penting terjadinya TE dalam kehamilan dan masa nifas ini yaitu ; merokok! preeklampsia! persalinan lama (prolonged labor)! anemia dan perdarahan. Trombi ena umumnya terjadi pertama kali pada enaena kecil daerah betis (calf) dan meluas ke proksimal sampai ena femoralis atau iliaka! jarang sampai pada ena caa inferior. Daerah yang juga sering mengalami trombosis
pada masa nifas
adalah enaena pelis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi ena uterus. Trombi dapat meluas ke ena iliaka dan dapat diikuti dengan terjadinya E yang fatal0. 9ika terjadinya bekuan darah dalam ena tanpa didahului oleh inflamasi sebelumnya keadaan ini disebut sebagai flebotrombosis. &ekuan darah umumnya tidak melekat erat dan hanya menyebabkan oklusi yang parsial! sedangkan jika trombosis terjadi
akibat
adanya
peradangan
dinding
ena
sebelumnya
disebut
dengan
tromboflebitis. erbedaan patologi ini tidak begitu penting diperhatikan tetapi perlu diwaspadai bahwa keduanya dapat menyebabkan E. T+, merupakan jenis TE ena yang paling sering dalam kehamilan dan masa nifas terutama pada arises ena daerah betis sedangkan T+D (yang dapat merupakan akibat lanjut dari T+,) lebih sering terjadi pada trimester ketiga atau beberapa hari setelah persalinan.
5
DIAGNOI
Cpaya untuk menegakkan diagnosis TE memerlukan pertimbangan yang sangat kompleks terutama tentang jenis dan akurasi tes diagnostik yang digunakan sebab apabila diagnosis TE telah ditetapkan maka selain membawa konsekwensi terapi yang memerlukan waktu lama juga riwayat TE yang akhirnya melekat pada penderita dapat berdampak secara psikososial! merubah pola hidup! kemungkinan kehilangan pekerjaan ataupun perlindungan asuransi. ermasalahan di bidang Fbstetri khususnya dalam masa kehamilan! diagnosis TE (terutama T+D dan E) secara klinis umumnya tidak akurat dan beberapa pemeriksaan obyektif penunjang diagnostik berpotensi berdampak buruk bagi janin. T+, pada kehamilan atau masa nifas umumnya hanya terbatas pada ena superfisial dari sistem safena. ,ecara klinis daerah yang terlibat akan terlihat kemerahan (eritema)! pada palpasi terasa hangat panas dan teraba ena superfisial seperti tali yang keras (firm cordlike) . 4elainan ini sering terjadi pada penderita dengan arises ena superfisial sebelumnya! obesitas! immobilisasi yang lama dan kateterisasi intraena. &erbeda dengan T+,! diagnosis T+D secara klinis selain sulit juga tidak sensitif dan spesifik dengan false positie rate mencapai 536. ada wanita tidak hamil yang dicurigai menderita T+D secara klinis! hanya -3 8 136 yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan objektif. ada wanita hamil prealensinya akan jauh lebih rendah karena disamping lebih banyak asimtomatik! gejalagejala pada tungkai anggota gerak bawah lebih sering disebabkan oleh faktorfaktor nontrombosis. Gejala dan tanda T+D sangat tergantung dari tempat dan besar trombus! status sirkulasi ena kolateral dan derajat respons inflamasi. T+D pada kehamilan lebih sering (hampir 036) mengenai tungkai kiri. "al ini kemungkinan disebabkan oleh kompresi ena iliaka sinistra saat bersilangan dengan arteri iliaka dekstra dan kecepatan aliran darah terutama pada tungkai kiri yang jauh berkurang jika wanita hamil berbaring terlentang . TE pada masa nifas (puerperal thrombophlebitis) sering ditandai dengan manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk leg yaitu berupa edema tungkai dan paha disertai rasa nyeri yang hebat! sianosis lokal dan demam yang terjadi karena terlibatnya ena dalam dari kaki sampai regio illeofemoral. 2
Hyeri pada otot betis baik spontan atau akibat regangan tendon %chilles ("oman
obyektif guna memastikan atau untuk menyingkirkan
diagnosisnya. "al ini sangat penting mengingat diagnosis yang akurat dan terapi yang adekuat dapat menghindarkan penderita dari terjadinya E yang dapat berakibat fatal. emeriksaan obyektif yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan inasif (enografi)
dan
non
inasif
(compression
ultrasound
I
AC,!
impedance
phletysmography I >G dan magnetic resonance enography I $/+). +enografi sampai saat ini tetap merupakan gold standard untuk diagnosis T+D! namun karena dapat menyebabkan nyeri dan bahaya absorbsi radiasi pengion oleh janin maka pemeriksaan ini tidak populer dilakukan pada masa kehamilan. %merican Aollege of Fbstetrician and Gynecologists (-333) menetapkan AC, sebagai salah satu cara pemeriksaan terpilih (procedure of choice) untuk diagnosis T+D proksimal. AC, dilakukan dengan menekankan
tranduser C,G secara kuat (firm
compression) untuk melihat adanya filling defect. rosedur yang lain adalah >G yaitu dengan cara mengembangkan manset udara yang ditempatkan di sekeliling paha untuk mengukur impedance flow. ada wanita tidak hamil yang menunjukkan tanda dan gejala T+D proksimal! AC, mempunyai sensitifitas sebesar *56 dan spesifisitas sebesar *26 dengan nilai duga negatif *06 dan nilai duga positif *:6! sedangkan >G mempunyai sensitifitas sebesar 016 dan spesifisitas sebesar *-6 :. Dikarenakan pada wanita hamil sering terjadi perluasan (eJtension) dari T+D pada daerah betis sehingga sering kali diperlukan pemeriksaan AC, serial7. 9ika hasil pemeriksaan non inasif ini negatif sedangkan secara klinis tetap patut diduga terjadi T+D maka pemeriksaan enografi yang terbatas (limited enography) dengan pelindung abdomen yang akan menghasilkan paparan radiasi pada janin kurang dari 3.35 rads perlu dipertimbangkan untuk tetap dilakukan. Demikian juga jika curiga terhadap trombosis pelis atau iliaka maka perlu :
dilakukan full enography (enografi bilateral tanpa pelindung dengan paparan radiasi pada janin kurang dari .3 rads). enggunaan $/+ untuk diagnosis T+D juga sudah mulai dikembangkan. emeriksaan ini selain dapat menggambarkan batasbatas anatomis secara detail juga dapat menentukan ada tidaknya aliran darah ena pelis. Erdman! dkk (**3) seperti yang dikutip oleh Aunningham! dkk (-33) menyebutkan bahwa $/+ mempunyai sensitifitas 336 dan spesifitas *36 terhadap T+D yang telah dipastikan dengan pemeriksaan enografi pada wanita tidak hamil. #ebih khusus lagi $/+ dapat menentukan faktor non trombosis sebagai penyebab gejala dan tanda yang mirip dengan TE-. &erdasarkan hal tersebut di atas! $/+ sangat potensial untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TE dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak berhubungan dengan paparan radiasi. 4elemahan pemeriksaan ini adalah fasilitasnya yang masih terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan
&erikut ini algoritma diagnostik T+D dalam kehamilan ; Ke("!igaan T)D
AC, ena proksimal
9elas abnormal
Terapi
Hormal
$eragukan
curiga T+D iliaka
enografi $/+
Hormal
%bnormal
Tanpa terapi
Ka
Pulsed Doppler dgn isualisasi
Terapi
Tidak
+enografi $/+
AC, serial
langsung ena iliaka
Hormal
%bnormal
Hormal
%bnormal
Hormal
%bnormal
0
AC, serial
Terapi atau
Tanpa
konfirmasi dgn
terapi
Terapi
Tanpa
Terapi
terapi
+enografi /+
,eperti telah disebutkan di atas bahwa kejadian E pada kehamilan dan masa nifas sangat jarang tetapi keadaan ini sering menyebabkan kematian maternal. ada beberapa kasus! tanda dan gejala E sering didahului oleh adanya TE pada ekstremitas inferior dan pada beberapa lainnya (terutama
TE pada ena dalam pelis yang
asimtomatik) diketahui menderita TE setelah tanda dan gejala E manifes. International Cooperatie Pulmonary !mbolism "egistry (>AFE/) seperti yang dikutip pula oleh Aunningham! dkk ( -33) mendapatkan bahwa tanda dan gejala yang umum ditemukan pada E adalah ; dispnea (0-6)! nyeri dada (7*6)! batuk (-36)! sinkop (76) dan hemoptisis (:6)-. ,ama halnya dengan T+D! E tidak dapat didiagnosis hanya berdasarkan tanda dan gejala klinis saja sehingga perlu dilakukan pemeriksaan yang obyektif untuk memastikan atau menyingkirkan diagnosisnya. %ngiografi paru merupakan gold standard untuk diagnosis E tetapi karena pemeriksaan ini inasif dan mahal maka hanya dilakukan jika pemeriksaan lain meragukan. American College of Obstetrician and Gynecologists (-333) menetapkan #entilation-perfusion scanning (#$% &can) merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan E. "asil pemeriksaan yang normal memastikan E tidak terjadi dan hasil yang high probability (sekurangkurangnya terdapat defek perfusi pada satu segmen tetapi entilasi normal) memastikan diagnostik E. 9ika hasilnya non diagnostik (tidak menunjukkan hasil yang normal atau high probability) maka perlu dilakukan pemeriksaan obyektif lain! misalnya AC,. "al ini dikarenakan pada kehamilan trombosis yang berhubungan dengan E seringkali berasal enaena iliaka sehingga hasil pemeriksaan AC, menunjukkan adanya T+D maka diagnosis E dapat ditegakkan sedangkan jika hasil AC, tidak menunjukkan adanya T+D sedangkan secara klinis sangat dicurigai terjadi E maka perlu dilakukan angiografi paru untuk memastikan diagnosisnya.
*
&erikut ini adalah algoritme diagnostik E dalam kehamilan ; Auriga E
#$% &can
'igh probability
Hon diagnostik
E
AC,
T+D (L)
E
normal
E dapat disingkirkan
T+D ()
AC, serial
Hegatif
E dapat disingkirkan
ositif
E
%ngiografi paru
Hegatif
E dapat disingkirkan
TE*API 1. T*O+,OI )ENA UPE*-IIAL
T+, bukanlah suatu keadaan yang mengancam kehidupan (life threatening ) dan tidak akan berlanjut menjadi E tetapi apabila tidak segera mendapat penanganan yang tepat T+, dapat meluas ke ena dalam. Terapi T+, meliputi penatalaksanaan untuk nyeri (analgesik)! thermal blan(et dan eleasi anggota gerak bawah untuk memperbaiki 3
sirkulasi. Tidak diperlukan antikoagulan hanya kadang perlu diberikan anti inflamasi (walaupun hal ini juga masih kontroersial). Phenylbuta)one kontraindikasi untuk diberikan karena pada percobaan binatang terbukti embriotoksik. %nalgesik anti inflamasi non steroid seperti
indomethacin dan naproxen jika dipertimbangkan sangat perlu
diberikan misalnya pada T+, yang berat! sebaiknya setelah trimester kedua karena diduga keduanya dapat menyebabkan konstriksi prematur duktus arteriosus yang akan terus bertambah sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan. ,etelah tirah baring selama 5 8 : hari! penderita mulai dapat mobilisasi secara bertahap. Dianjurkan untuk menggunakan elastic stoc(ing dan tidak berdiri dalam waktu yang lama guna mencegah terjadinya infeksi berulang yang sering terjadi pada masa kehamilan dan segera setelah persalinan. $. T*O+,OI )ENA DALA+ DAN E+,OLI PA*U
ada T+D! tujuan terapi yang utama adalah untuk mencegah perluasan trombus! E dan postphlebitic syndrome. 4hususnya pada kehamilan dan masa nifas dalam memberikan terapi perlu dipertimbangkan tentang keamanan obat bagi ibu dan janin! efektifitas dan terapi untuk keadaan akut atau tidak serta waktu kapan diberikan (apakah dalam masa kehamilan! persalinan atau masa nifas). Fbat yang dapat digunakan dalam terapi T+D dalam kehamilan dan masa nifas adalah ; 1. Hea!in
"eparin merupakan obat terpilih (drug of choice) untuk terapi awal trombosis ena akut dalam kehamilan. Fbat ini merupakan anionic mucopolysaccharide dengan berat molekul 1333 8 13.333. Dikarenakan ukuran molekulnya! heparin tidak masuk ke dalam plasenta dan sirkulasi janin atau air susu ibu. Tempat metabolisme utama adalah di hepar dan sistem retikuloendotel serta
diekskresikan lewat
urin.
=ungsinya sebagai
antitrombosis akan efektif bila berikatan dengan co-faktor antitrombin >>>. Waktu paruh heparin ratarata *3 menit (dengan rentang 13 menit 8 -.5 jam) setelah diberikan secara intraena. "al penting yang perlu diperhatikan dalam terapi dengan heparin pada kehamilan adalah efek sampingnya
bagi ibu yaitu berupa perdarahan! osteoporosis dan
trombositopeni selain nyeri di tempat injeksi. $. Low-Molecular-Weight Heparin /L+0H
#$W" mempunyai berat molekul antara 1333 8 0333 (ratarata 7533). Waktu paruhnya lebih lama dibanding heparin (kurang lebih 7 jam) juga bioaailabilitasnya lebih tinggi dibanding heparin jika diberikan secara subkutan. ,ecara primer kerja dari #$W" adalah menghambat faktor ?a tetapi efek antikoagulannya yang dominan adalah lewat hambatan pada trombin. ,eperti halnya heparin! #$W" juga tidak masuk ke dalam plasenta dan sirkulasi janin! tempat metabolisme yang utama adalah di ginjal. reparat preparat #$W" hanya sedikit berpengaruh terhadap %TT dan thrombine time sehingga umumnya tidak diperlukan monitoring terapi dengan pemeriksaan %TT atau aktifitas faktor ?a. ,elain itu penggunaan #$W" akan mengurangi risiko efek samping pemberian heparin seperti perdarahan! osteoporosis dan trombositopeni walaupun data data pendukungnya didapat dari penelitian pada wanita tidak hamil. 4euntungan lainnya adalah dapat diberikan hanya atau - kali sehari. '. An%ik#ag"lan #!al
%ntikoagulan oral merupakan senyawa organik dengan berat molekul rendah yang secara cepat diabsorbsi dari traktus gastrointestinal. Fbatobat antikoagulan oral ini akan masuk
ke
dalam
dipertimbangkan
plasenta dengan
dikontraindikasikan secara
sehingga seksama.
penggunaannya Cmumnya
absolut bila diberikan
dalam
golongan
kehamilan
perlu
antikoagulan
oral
pada trimester
pertama
dan
kontraindikasi relatif pada trimester kedua dan ketiga dikarenakan obatobat ini dapat menyebabkan s(eletal embryopathy berupa epifises yang cepat menutup! hipoplasia nasal dan ekstremitas superior pada janin jika diberikan pada usia kehamilan 2 - minggu. enggunaan pada pertengahan kehamilan dapat menyebabkan atropi optik! mikrosefali dan pertumbuhan terhambat.
/isiko perdarahan pada janin dapat terjadi setiap saat
dalam kehamilan sehingga menyebabkan angka kegagalan kehamilan yang tinggi:. &erdasarkan hal tersebut antikoagulan oral hanya diberikan pada keadaan tertentu (dengan tanpa mempertimbangkan risiko pada janin)
yaitu ; . jika penderita
menggunakan katup jantung artifisal! -. kelainan katup mitral dengan tandatanda embolisasi dan 1. jika terdapat kontraindikasi pemberian h eparin. %ntikoagulan oral bekerja dengan cara menghambat efek itamin 4 dalam sintesis faktor >>! +>>! >? dan ? di hepar. Dikenal - jenis golongan obat antagonis itamin 4 ini yaitu ; coumarin dan deriat indanedione. 9enis yang paling banyak digunakan adalah -
sodium warfarin* dicumarol* ethyl biscoumacetate dan phenindione. Efek antikoagulan oral ini terhadap pembekuan darah dipantau dengan pemeriksaan prothrombin time (T) dan nilai yang diharapkan adalah sama dengan pada wanita tidak hamil yaitu .5 8 -.5 kali kontrol.
T!#mb#!#filaksis dalam kehamilan
Tromboprofilaksis dalam kehamilan adalah pemberian antikoagulan karena risiko tinggi kemungkinan terjadinya TE. American College of Obstetrician and Gynecologists (%AFG) (-333) membuat klasifikasi pemberian rejimen antikoagulan profilaksis pada kehamilan dan masa nifas sebagai berikut; Low-dose prophylaxis! yaitu pemberian antikoagulan dengan dosis tertentu 8 - kali
sehari tanpa monitoring rutin perpanjangan actiated partial thromboplastin time (%TT). Adjusted-dose prophylaxis! yaitu pemberian antikoagulan untuk profilaksis sampai
mencapai efek terapeutik! diberikan - 8 1 kali sehari dengan monitoring laboratorium untuk memastikan perpanjangan %TT .5 sampai -.5 kali dari kontrol.
'eparin +ow-dose prophylaxis , . /.000 1 2./00 3 eery 4 hours during the first trimester 2./00 1 0.000 3 eery 4 hours during the second trimester 0.000 3 eery 4 hours duirng the third trimester unless AP55 is eleated. 5he AP55 may be che(ed near term and the heparin dose reduced if prolonged. O" 4. /.000 1 0.000 3 eery 4 hours throughout pregnancy
Adjusted-dose prophylaxis , ≥ 0.000
3 twice a day to three times a day to achiee AP55 of ./ 1 4./
+ow-6olecular-7eight 'eparin 8+67'9 +ow-dose prophylaxis , Dalteparin* /.000 3 once or twice daily* O" !noxaparin* :0 mg once or twice daily.
1
Adjusted-dose prophylaxis , Dalteparin* /.000 1 0.000 3 eery 4 hours* O" !noxaparin* ;0 1 <0 mg eery 4 hours
Cmumnya cukup diberikan dosis yang rendah (low-dose prophylaxis) tetapi pada beberapa keadaan tertentu seperti tersebut di bawah ini diperlukan adjusted-dose prophylaxis heparin ;
enggunaan katup jantung artifisial (beberapa merekomendasikan terapi dengan warfarin setelah trimester pertama)
Defisiensi antitrombin>>> (%T>>>)
,indroma antifosfolipid (beberapa mengajurkan low-dose prophylaxis bila tidak ada riwayat TE sebelumnya)
/iwayat penyakit jantung rematik dengan fibrilasi atrial
"omoMigot mutasi faktor + #eiden
"omoMigot mutasi protrombin G-3-3%
$endapat terapi antikoagulan jangka lama karena TE yang rekuren. enderita yang diketahui sebagai karier trombofilia herediter lain tetapi tidak
mempunyai riwayat trombosis sebelumnya dan penderita nonkarier tetapi mengalami TE sebelum kehamilan! merupakan kandidat untuk mendapat low-dose prophylaxis. ,ampai saat ini belum ada keseragaman pendapat apakah wanita hamil dengan defisiensi protein A atau protein , dan riwayat trombosis sebaiknya mendapat low-dose atau adjusted-dose prophylaxis. Demikian juga dengan wanita karier trombofilia herediter (selain yang disebutkan di atas) atau tanpa adanya riwayat TE dalam keluarga sebaiknya mendapat profilaksis heparin atau tidak karena adanya ariasi yang luas ( penetrance) dari kelainankelainan trombotik yang diturunkan. Wanita dengan riwayat trombosis idiopatik! trombosis yang luas atau mengancam jiwa! trombosis rekuren! trombosis yang berhubungan dengan tingginya kadar estrogen atau mempunyai dasar kecenderungan trombofilia atau postthrombotic syndrome akan
7
berisiko tinggi terjadi rekurensi saat hamil sehingga perlu mendapat tromboprofilaksis yang dimulai dari trimester pertama sampai 2 minggu setelah persalinan. &elum jelas manfaatnya apakah pada wanita yang pernah mengalami TE akibat faktor trombogenik yang tidak menetap (seperti misalnya komplikasi akibat pembedahan) dan tidak ada faktor risiko lain perlu diberikan profilaksis antepartum. Dikarenakan kecenderungan terjadinya TE lebih tinggi dibanding populasi maka pada kelompok ini dianjurkan untuk diberikan profilaksis postpartum dengan warfarin. Te!ai T)D ak"% dan EP dalam kehamilan
ada keadaan T+D akut dalam kehamilan perlu segera diberikan heparin bolus intraena dengan dosis 5.333 C (03 C 4g) sebagai loading dose yang diikuti drip intraena sekurangkurangnya 13.333 C dalam waktu -7 jam (5 8 -5 C 4g jam). Witilin B $ercer (**0) mengutip hasil penelitian /aschke! dkk (**1) menyebutkan bahwa perhitungan dosis terapi heparin berdasarkan berat badan mempunyai hasil yang lebih baik dibanding dengan rejimen standar (5333 C bolus kemudian drip 333 C jam). enderita yang mendapat dosis heparin berdasarkan berat badan! *:6 mencapai batasan terapi yang diharapkan dalam waktu -7 jam dibanding hanya ::6 pada penderita yang mendapat dosis heparin standar. Terapi intraena heparin ini diberikan minimal selama 5 8 : hari dan kemudian dilanjutkan dengan adjusted-dose secara subkutan tiap 0 jam. %TT diperiksa kali pertama dalam waktu 2 jam setelah terapi awal dan diulang dalam waktu -7 jam setelah terapi untuk menentukan tercapainya therapeutic response. emeriksaan %TT kemudian dilakukan - kali sehari sampai stabil dan kali sehari selama pemberian heparin. Terapi heparin secara subkutan diteruskan sekurangkurangnya selama 1 bulan setelah periode akut kemudian setelah itu dapat diberikan dosis yang lebih kecil atau tetap diberikan dengan dosis dan cara pemberian yang sama sampai sisa waktu umur kehamilan. ermasalahan yang timbul selain efek samping terapi heparin adalah TE yang rekuren. /ekurensi umumnya terjadi akibat ; keterlambatan diagnosis! keterlambatan dalam memberikan terapi heparin! dosis heparin bolus yang tidak adekuat! tidak tercapainya tujuan terapi dalam -7 jam pertama dan keterlambatan dalam pemeriksaan %TT1. 5
#$W" dapat digunakan sebagai salah satu alternatif untuk terapi T+D akut. &ates B Ginsberg (-33-) bahkan merekomendasikan #$W" sebagai pilihan pertama pada keadaan ini yaitu diberikan dosis inisial yang disesuaikan dengan berat badan penderita (weight-adjusted dose) ; enoxaparin mg 4g - kali sehari atau .5 mg 4g sekali sehari @ dalteparin 33 C 4g setiap - jam atau -33 C 4g setiap -7 jam atau tin)aparin :5 C 4g sekali sehari. 4emudian diberikan dosis yang sama selama masa kehamilan atau dosis disesuaikan dengan berat badan penderita yang semakin bertambah. ,eperti telah disebutkan di atas! walaupun pemeriksaan laboratorium tidak esensial untuk monitoring terapi dengan #$W" tetapi berhubung dalam kehamilan dapat terjadi perubahanperubahan yang progresif maka dipandang tetap perlu dilakukan pemeriksaan antifaktor ?a. Terapi dinyatakan mencapai tujuan bila kadar antifaktor ?a 3.5 8 .- C ml. Te!ai an%ik#ag"lan saa% e!salinan dan masa nifas
enderita yang telah mendapat terapi adjusted-dose heparin dalam masa kehamilan dan penderita TE yang menggunakan katup jantung artifisial maka terapi perlu diubah dengan heparin intraena saat persalinan dan
kemudian setelah persalinan diberikan
warfarin. Terapi heparin dan warfarin haruslah oerlapped selama 5 8 : hari postpartum sampai international normali)ed ratio (>H/) mencapai -.3 8 1.3. enderita yang mendapat adjusted-dose prophylaxis* heparin dihentikan saat mulai timbul tandatanda persalinan. Empat sampai 0 jam setelah persalinan normal (tanpa komplikasi) heparin dapat diteruskan lagi dan warfarin diberikan pada keesokan harinya. enderita yang mendapat low-dose prophylaxis heparin (5.333 8 :.533 C! subkutan - kali sehari) sebelum persalinan dapat meneruskan terapi selama proses persalinan berlangsung. Tidak ada bukti yang menunjukkan peningkatan risiko terjadinya perdarahan postpartum pada penderita dengan terapi ini. Terapi low-dose heparin diteruskan sampai 2 minggu postpartum. &ila persalinan harus diakhiri dengan bedah caesar! terdapat perbedaan pendapat mengenai boleh tidaknya dilakukan anestesi spinal atau epidural karena belum ada kepastian tentang keamanan heparin! #$W" dan antikoagulan oral jika diberikan sebelum tindakan dilakukan. Witilin B $ercer (**0) menyatakan bahwa anestesi epidural tidak boleh dilakukan (kontraindikasi absolut) pada wanita yang sebelumnya 2
mendapat terapi heparin karena risiko terjadinya hematom epidural. "ematom epidural atau spinal yang terjadi dapat menyebabkan jejas pada saraf dengan akibat paralisis yang lama
atau
bahkan
permanen. 5he
American &ociety
of "egional Anesthesia
merekomendasikan bahwa penderita yang mendapat #$W" dosis tinggi (terutama enoxaparin! mg 4g! - kali sehari) tidak diperkenankan dilakukan blok neuraksial dalam waktu -7 jam setelah pemberian #$W"! sedangkan penderita yang mendapat #$W" low dose! sekali sehari! tindakan anestesi dilakukan sekurangkurangnya 3 8 jam setelah terapi diberikan. Wanita yang mengalami fase akut T+D proksimal pada masa nifas! perlu diterapi dengan heparin dosis tinggi kurang lebih selama : 8 7 hari dan kemudian terapi diganti dengan antikoagulan oral selama 1 bulan. 9ika T+D hanya terbatas pada daerah betis (T+D distal) terapi untuk fase akut adalah sama tetapi antikoagulan oral hanya diberikan selama 2 minggu sepanjang tidak didapat tandatanda perluasan T+D ke proksimal. &ila terapi antikoagulan merupakan kontraindikasi yaitu terutama pada penderita yang mengalami perdarahan selama terapi atau kemungkinan risiko tinggi terjadi perdarahan bila diberikan antikoagulan maka salah satu alternatif adalah pemasangan filter ena caa. emasangan filter ini merupakan pendekatan yang rasional bagi wanita dengan kontraindikasi sementara (transient contraindication) terapi antikoagulan misalnya kecenderungan terjadinya T+D dekat waktu persalinan. %ntikoagulan yang dihentikan sebelum dan segera setelah persalinan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan akan meningkatkan risiko perluasan trombi dan embolisasi sehingga pada periode ini pemasangan filter dapat melindungi kemungkinan terjadinya E. ,aat risiko terjadinya perdarahan dengan pemberian antikoagulan dapat ditoleransi (acceptable) maka filter dapat dilepas.
:
. ,now +! Naseem %! &arry ! et al.! for the %merican Aollege of hysicians! %merican
%cademy
of
=amily
hysicians
anel
on
Deep
+enous
Thrombosisulmonary Embolism. $anagement of enous thromboembolism; a clinical practice guideline from the %merican Aollege of hysicians and the %merican %cademy of =amily hysicians. Ann Intern 6ed . -33:@72(1);-378-3. -. Ahang 9! ElamEans #D! &erg A9! et al. regnancyrelated mortality sureillance OCnited ,tates! **8***. 667" &ureill &umm. -331@5-(-);80. 1. ,egal 9&! ,treiff $&! "ofmann #+! Thornton 4! &ass E&. $anagement of enous thromboembolism; a systematic reiew for a practice guideline Ppublished correction appears in %nn >ntern $ed. -33:@72(5);1*2Q. Ann Intern 6ed . -33:@72(1);-8---. 7. "eit 9%! 4obberig AE! 9ames %"! etterson T$! &ailey 4/! $elton #9. Trends in the incidence of enous thromboembolism during pregnancy or postpartum; a 13year populationbased study. Ann Intern 6ed . -335@71(3);2*:8 :32. 5. RotM /&! Gerhardt %! ,charf /E. rediction! preention and treatment of enous thromboembolic disease in pregnancy. &emin 5hromb 'emost . -331@-*(-);718 57. 2. Helsoniercy A. ThromboprophylaJis during pregnancy! labour and after aginal deliery. /oyal Aollege of Fbstetricians and Gynaecologists! -337. Guideline no. 1:. http;www.rcog.org.ukresourcesublicpdfThromboprophylaJisSno31:.pdf . %ccessed =ebruary -1! -330. :. &lanco$olina %! Trujillo,antos 9! Ariado 9! et al.! for the />ETE >nestigators. +enous thromboembolism during pregnancy or postpartum; findings from the />ETE /egistry. 5hromb 'aemost . -33:@*:(-);028*3.
0
0. DeneuJTharauJ A! Aarmona
E! &ouierAolle $"! &reart G. ostpartum
maternal mortality and cesarean deliery. Obstet Gynecol . -332@30(1 pt );578 570. *. /obertson #! Wu F! #anghorne ! et al.! for the Thrombosis; /isk and Economic %ssessment of Thrombophilia ,creening (T/E%T,) ,tudy.
Thrombophilia in
pregnancy; a systematic reiew. =r > 'aematol . -332@1-(-);:8*2. 3. %merican Aollege of Fbstetricians and Gynecologists.
Thromboembolism in
pregnancy. %AFG ractice &ulletin Ho. *. Obstet Gynecol . -333@*2(-);83. . =aught W! Garner ! 9ones G! >ey &. Ahanges in protein A and protein , leels in normal pregnancy. Am > Obstet Gynecol . **5@:-( pt );7:853. -. Greer >%! Thomson %9. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium; acute management. Guidelines and %udit Aommittee of the /oyal Aollege of Fbstetricians
and
Gynaecologists!
-33:.
Guideline
no.
-0.
http;www.rcog.org.ukresourcesublicpdfgreenStopS-0SthromboembolicSminorr eision.pdf . %ccessed =ebruary -1! -330. 1. Gerhardt %! ,charf /E! RotM /&. Effect of hemostatic risk factors on the indiidual probability of thrombosis during pregnancy and the puerperium. 5hromb 'aemost . -331@*3();::805. 7. =riederich W! ,anson &9! ,imioni ! et al. =re'uency of pregnancyrelated enous thromboembolism in anticoagulant factordeficient women; implications for prophylaJis Ppublished corrections appear in %nn >ntern $ed. **:@-:(-);10! and %nn >ntern $ed. **:@-2(3);015Q. Ann Intern 6ed . **2@-5(-);*558*23. 5. %merican Aollege of Fbstetricians and Gynecologists. %ntiphospholipid syndrome; %AFG ractice &ulletin Ho. 20. Obstet Gynecol . -335@32(5 pt );18-. 2. Gherman /&! Goodwin T$! #eung &! &yrne 9D! "ethumumi /! $ontoro $. >ncidence! clinical characteristics! and timing of objectiely diagnosed enous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol . ***@*7(5 pt );:138:17. :. Ginsberg 9,! Greer >! "irsh 9. Cse of antithrombotic agents during pregnancy. Chest . -33@*( suppl);--,81,.
*
