BAB I PENDAHULUAN
Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering lalu diterbangkan angin kemana-mana. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah lama dikenal oleh manusia. Pada peninggalan mesir kuno ditemukan relief yang menggambarkan orang dengan gibbus. Kuman Mycobacterium tuberculosis sebagai penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882 lebih dari 100 tahun yang lalu. Walaupun sudah sejak lama penyakit ini dikenal dan telah lama ditemukan obat obat anti tuberkulosis yang poten tetapi hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Tuberkulosis tersebar pada seluruh dunia dan dapat terjadi pada semua golongan umur termasuk dalam keadaan keadaan tertentu seperti pada saat kehamilan. Walaupun pada umumnya penyakit ini tidak banyak mempengaruhi kehamilan, kecuali penyakitnya tidak terkontrol, berat dan luas yang disertai dengan sesak nafas dan hipoksia.
3
TB paru pada wanita hamil telah menjadi topik pembicaraan dan kontroversi sejak jaman hipocrates. Sebelum ditemukannya pengobatan yang efektif, peranan kehamilan sebagai penyebab reaktifasi dan progresi TB paru telah banyak diperdebatkan. Pada awal abad 14, beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan tekanan intra abdomen yang terjadi pada wanita hamil dipercaya dapat membantu mengeluarkan cavitas, sehingga seorang dokter yang berasal dari Jerman mengusulkan bahwa wanita muda dengan TB paru harus segera menikah dan segera hamil untuk memperlambat progresi penyakit TB. Pada tahun 1850, Grisolle menyatakan bahwa TB menyebabkan dampak yang buruk pada kehamilan dan selanjutnya pada tahun 1950 beberapa ahli mengusulkan dilakukannya abortus terapeutik pada wanita hamil dengan TB paru. Pada tahun 1953, Hedvall pada salah satu penelitiannya menemukan jumlah yang sama antara wanita dengan TB yang membaik dengan kehamilan maupun yang memburuk. Schaefer pada tahun 1975 menunjukkan bahwa progresifitas TB tidak berbeda secara signifikan baik pada wanita hamil maupun pada wanita yang tidak hamil. Pada pertengahan abad ke dua puluh para ahli menduga bahwasanya progresititas TB justru akan meningkat pada periode postpartum. Hal ini berhubungan dengan penurunan diafragma yang berakibat pada perubahan tekanan intratoraks yang disertai dengan fluktuasi hormonal, kehilangan nutrisi dan penurunan imunitas. Diagnosis TB dalam kehamilan sangat penting artinya baik bagi ibu hamil maupun bagi janin yang di kandungnya, karena tanpa penanganan yang tepat penyakit ini dapat menyebabkan resiko yang cukup besar bagi keduanya. TB masih menjadi masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Sepertiga dari seluruh penduduk dunia
telah
terinfeksi
oleh
Mycobacterium
tuberculosis.
Keadaan
ini
menggambarkan bahwasanya insiden infeksi pada wanita hamil juga sama besarnya dengan populasi normal.
4
Diagnosis klinis, pemeriksaan laboratorium dan terapi selama kehamilan ataupun pada masa postpartum membutuhkan perhatian khusus, karena wanita hamil dengan TB paru tanpa pengobatan yang adekuat dapat menjadi faktor penyebaran infeksi pada bayinya. Diagnosis TB pada kehamilan, keamanan anti tuberkulosis dan pemberian profilaksis harus dapat dipahami dengan baik oIeh dokter, sehingga diharapkan kasus kasus TB dalam kehamilan dapat diketahui sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat, sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu
5
dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya.
BAB II TB PARU DALAM KEHAMILAN
II.A Definisi Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah karena sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon, sedangkan batuk darah (hemoptisis) adalah salah satu manifestasi yang diakibatkannya. Darah atau dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari saluran pernafasan bagian bawah yaitu mulai dari glottis kearah distal, batuk darah akan berhenti sendiri jika asal robekan pembuluh darah tidak luas, sehingga penutupan luka dengan cepat terjadi.
II.B Epidemiologi Data statistik mengenai insiden TB pada kehamilan belum banyak diperoleh. Tetapi hal tersebut dapat dinilai dari prevalensi TB paru yang terjadi pada wanita
6
subur. Di Amerika Serikat insiden TB pada kehamilan antara tahun 1985-1990 adalah sekitar 12 kasus dalam 100.000 kelahiran, sedangkan antara tahun 1991-1992 adalah 94.8 per 100,000 kelahiran. Terdapat perbedaan etnik antara kulit hitam dan kulit putih terhadap insiden TB, dimana pada kulit hitam adalah sekitar 29.6 per 100.000 populasi sedangkan pada kulit putih adalah sekitar 5.7 per 100.000 populasi. Meningkatnya jumlah wanita hamil yang mengidap HIV juga berpengaruh besar terhadap terjadinya infeksi TB selama kehamilan. Di Indonesia prevalensi TB paru masih sangat tinggi sehingga dapat diasumsikan bahwa frekuensi TB pada wanita hamil juga tinggi. Diperkirakan 1 % wanita hamil menderita TB paru. Menurut Prawirohardjo dan Soemarto, frekuensi wanita hamil yang menderita TB paru di Indonesia yaitu 1.6%. Di Negara miskin dan berkembang frekuensi TB paru pada wanita hamil jauh lebih tinggi lagi.
II.C Etiologi Sebagaimana telah diketahui, TBC paru disebabkan oleh basil TB (Mycobacterium tuberculosis humanis). · M. tuberculosis termasuk familie Mycobacteriaceae yang mempunyai berbagai genus, satu di antaranya adalah Mycobacterium, yang salah satu speciesnya adalah M. tuberculosis. · M. tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia adalah type humanis (kemungkinan infeksi type bovinus saat ini diabaikan, setelah higiene peternakan makin ditingkatkan).
7
· Basil TB mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan asam, sifat ini dimanfaatkan oleh Robert Koch untuk mewarnai secara khusus. Oleh karena itu, kuman ini disebut pula Basil Tahan Asam (BTA). · Karena sebetulnya Mycobacterium pada umumnya tahan asam, secara teoritis BTA belum tentu identik dengan basil TB. Tetapi karena dalam keadaan normal penyakit paru yang disebabkan oleh Mycobacterium lain (y.i. M. atipik) jarang sekali ditemukan, dalam praktek BTA dianggap identik dengan basil TB. Di negara dengan prevalensi AIDS/infeksi HIV yang tinggi, penyakit paru yang disebabkan M. atipic (=Mycobacteriosis) makin sering ditemukan, sehingga dalam kondisi seperti ini, perlu sekali diwaspadai bahwa BTA belum tentu harus identik dengan basil TB. Malahan mungkin saja BTA belum tentu harus identik dengan basil TB, mungkin saja BTA yang ditemukan adalah M. atipic yang menjadi penyebab Mycobacteriosis. · Kalau untuk bakteri-bakteri lain hanya diperlukan beberapa menit sampai 20 menit untuk mitosis, basil TB memerlukan waktu 12 sampai 24 jam. Hal ini memungkinkan pemberian obat secara intermiten (2 – 3 hari sekali). · Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa menit saja akan mati. Ternyata kerentanan ini terutama terhadap gelombang cahaya ultraviolet. Basil TB juga rentan terhadap panas-basah, sehingga dalam 2 menit saja basil TB yang berada dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu 1000 C. basil TB juga akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alkohol 70%, atau lisol 5%.
II.D Anatomi dan Fisiologi System pernafasan terdiri dari hidung, faring, laring, trakea, bronkus, sampai dengan alveoli dan paru-paru.
8
Hidung merupakan saluran pernafasan yang pertama, mempunyai dua lubang/cavum nasi. Didalam terdapat bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran yang masuk dalam lubang hidung. Hidung dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa. Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan, faring terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. faring dibagi atas tiga bagian yaitu sebelah atas yang sejajar dengan koana yaitu nasofaring, bagian tengah dengan istimus fausium disebut orofaring, dan dibagian bawah sekali dinamakan laringofaring. Trakea merupakan cincin tulang rawan yang tidak lengkap (16-20cincin), panjang 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos dan lapisan mukosa. trakea dipisahkan oleh karina menjadi dua bronkus yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Bronkus merupakan lanjutan dari trakea yang membentuk bronkus utama kanan dan kiri, bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronkus kiri cabang bronkus yang lebih kecil disebut bronkiolus yang pada ujung-ujungnya terdapat gelembung paru atau gelembung alveoli. Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung. Paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru-paru kanan tiga lobus dan paru-paru kiri dua lobus. Paru-paru terletak pada rongga dada yang diantaranya menghadap ke tengah rongga dada / kavum mediastinum. Paru-paru mendapatkan darah dari arteri bronkialis yang kaya akan darah dibandingkan dengan darah arteri pulmonalis yang berasal dari atrium kiri. Besar daya muat udara oleh paru-paru ialah 4500 ml sampai 5000 ml udara. Hanya sebagian kecil udara ini, kirakira 1/10 nya atau 500 ml adalah udara pasang surut. sedangkan kapasitas paru-paru adalah volume udara yang dapat di capai masuk dan keluar paru-paru yang dalam keadaan normal kedua paru-paru dapat menampung sebanyak kuranglebih 5 liter.
9
Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh (inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung karbondioksida sisa oksidasi keluar tubuh (ekspirasi) yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru .proses pernafasan tersebut terdiri dari 3 bagian yaitu: 1. Ventilasi pulmoner Ventilasi merupakan proses inspirasi dan ekspirasi yang merupakan proses aktif dan pasif yang mana otot-otot interkosta interna berkontraksi dan mendorong dinding dada sedikit ke arah luar, akibatnya diafragma turun dan otot diafragma berkontraksi. Pada ekspirasi diafragma dan otot-otot interkosta eksterna relaksasi dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara terdorong keluar. 2. Difusi Gas Difusi Gas adalah bergeraknya gas CO2 dan CO3 atau partikel lain dari area yang bertekanan tinggi kearah yang bertekanann rendah. Difusi gas melalui membran pernafasan yang dipengaruhi oleh factor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2 serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2. Dalam Difusi gas ini pernfasan yang berperan penting yaitu alveoli dan darah. 3. Transportasi Gas Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan darah (aliran darah). Masuknya O2 kedalam sel darah
yang
bergabung
dengan
hemoglobin
yang
kemudian
membentuk
oksihemoglobin sebanyak 97% dan sisa 3% yang ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel.
10
II.E Patofisiologi Mycobacterium tuberculosis dapat ditularkan melalui udara yang terjadi >90% kasus yang pernah di laporkan. Droplet nuclei yang mengandung kuman akan terbentuk ketika individu dengan TB aktif batuk, bersin, berbicara atau menyanyi. Setelah terhisap basil TB akan turun ke cabang cabang bronchial dan menetap di bronkiolus atau alveolus setelah sebelumnya berhasil melewati sistem mukosilier. Basil TB selanjutnya akan mengadakan multiplikasi dan pada pasien akan mengalami demam, batuk dan nyeri dada pleuritik. Selanjutnya basil TB akan difagosit oleh m akrofag. Di dalam makrofag basil TB kembali melakukan multiplikasi. Kemudian basil TB akan meninggalkan fokus primer di paru paru dan menuju ke limfonoduli regional. Dari sini selanjutnya kuman akan menyebar ke seluruh tubuh melalui penyebaran limfohematogen. Organ organ yang sering terkena pada tahap ini adalah paru paru, lien, hati, meningens, tulang, dan sendi. Plasenta dan organ organ genital juga dapat terinfeksi. Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa muncul yaitu penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah bening atau pembuluh darah. Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar getah bening dan menuju aliran darah dalam jumlah kecil yang dapat menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang bisa mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3 basil. Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi peradangan. Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh makrofag. Pada alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini juga dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional, sehingga makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan yang sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit, proses tersebut membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila
11
terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut focus ghon dan bergabungnya serangan Kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin. Beberapa respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru ataupun basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa adanya pengobatan dan dapat meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dengan perbatasan rongga bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijauan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak lepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Batuk darah (hemptoe) adalah batuk darah yang terjadi karena penyumbatan trakea dan saluran nafas sehingga timbul sufokal yang sering fatal. Ini terjadi pada batuk darah masif yaitu 600-1000cc/24 jam. Batuk darah pada penderita TB paru disebabkan oleh terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kapitas. Setelah 1-2 bulan, tubuh penderita akan membentuk cell mediated immunity dan hipersensitivitas terhadap basil TB yang di tandai dengan test tuberculin positif. Setelah imunitas terbentuk, fokus primer pada paru dan organ lainnya akan mengalami resolusi, fibrosis dan kalsifikasi. Walaupun terjadi penyembuhan, sebagian basil TB akan tetap hidup dalam beberapa tahun. Jika tubuh penderita mengalami penurunah sistem Unun (misal infeksi HIV) basil ini dapat menjadi aktif kembali dan menyebabkan terjadinya reaktivasi.
12
Beberapa penyakit seperti diabetes dan penggunaan obat obatan seperti kortikosteroid dan obat-obat lain yang dapat meoyebabkan penurunan sistem imun dapat mempercepat terjadinya proses reaktivasi tersebut. Pada pasien dengan HIV dimana terjadi penurunan sistem imun yang parah gejala TB dapat menjadi lebih hebat. Pada pasien tersebut sering berkembang manifestasi TB ektrapulmonal yang berat.
II.F Diagnosis
13
II.F.1 Anamnesis Banyak kasus tuberkulosis (sekitar 77% kasus) dapat didiagnosis hanya dengan anamnesis. Anamnesis yang cermat dan hati-hati harus dilakukan pada kasus kasus dengan resiko tinggi. Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa aktif serta gejala-gejala TB pada umumnya seperti batuk lama atau batuk berdarah, keringat dingin pada malam hari, penurunan berat badan dan gejala-gejala lain harus ditanyakan pada saat anamnesis. Keluhan-keluhan seseorang penderita TB sangat bervariasi, mulai dari sama sekali tidak ada keluhan sampai dengan adanya keluhan-keluhan yang serba lengkap. Pada umumnya, keluhan-keluhan ini dapat di bagi menjadi : · Keluhan umum Malaise, anorexia, mengurus, cepat lelah. · Keluhan karena infeksi kronik Panas badan yang tak tinggi (subfebril) dan keringat malam (agar lebih tepat lebih baik disebut berkeringat pada waktu subuh, pada jam-jam 02.30 – 05.00, yaitu saat orang sehat tak akan berkeringat). Khusus tentang keluhan keringat malam, walaupun di semua textbook hal ini disebut, untuk Indonesia perlu diperhatikan bahwa keluhan ini baru ada nilai diagnostik, bila pada saat yang sama orang normal pada lingkungan yang sama tidak mengalaminya. Dengan lain perkataan, kalau penderita tinggal di rumah/kamar yang sempit dengan ventilasi yang tidak memenuhi syarat, apalagi kalau ada beberapa orang lain yang tidur di kamar tersebut, pastilah setiap malam semua penghuni kamar itu akan berkeringat. Sebaliknya, kalau penderita tinggal di rumah/kamar dengan ventilasi cukup, apalagi kalau kamar itu dilengkapi AC, tetapi tetap saja berkeringat malam hari, barulah keluhan ini mempunyai nilai diagnostik yang berarti. · Keluhan karena ada proses patologik di paru dan/atau pleura
14
Batuk dengan atau tanpa dahak, batuk darah, sesak, dan nyeri dada. Keluhan-keluhan ini dapat berdiri sendiri ataupun didapatkan bersama-sama. Makin banyak keluhan-keluhan ini didapatkan, makin besar kemungkinan TB. Departemen Kesehatan dalam pemberantasan TB di Indonesia menentukan anamnesis ‘resmi’ lima keluhan utama, yaitu batuk-batuk lama (lebih dari 2 minggu), batuk darah, sesak, panas badan, dan nyeri dada. Mengingat bahwa TB adalah penyakit menahun, keluhan-keluhan ini akan sudah dirasakan selama beberapa waktu dengan kecenderungan progresif walau agak lambat. Secara khusus, barangkali ada baiknya meninjau sedikit dalam keluhan-keluhan yang berasal dari paru-paru yang sakit. Batuk-batuk pada TB dapat kering pada permulaan penyakit, karena sekret masih sedikit, tapi biasanya tak lama kemudian sudah menjadi produktif. Batuk adalah refleks paru untuk mengeluarkan sekret-sekret dan produk-produk proses destruksi paru. Berhubung saat ini begitu banyak obat-obat batuk bebas dengan dextro-metorphan HBr atau derivat codein, mungkin keluhan-keluhan ini tak begitu ditonjolkan penderita, apalagi kalau penderita tersebut merokok, sehingga batuknya dianggap sebagai batuk biasa para perokok. (Khususnya, kalau proses TB hanya menyerang mukosa bronkus saja secara terbatas, y.i. endobronkitis TB, tak jarang batuknya tetap batuk kering saja). Berbeda sekali dengan batuk darah. Sejak dahulu batuk darah dianggap identik
dengan
penyakit
paru
yang
memaksa
penderita
datang
ke
dokter/mantri/dukun untuk berobat. Darah yang dibatukkan keluar sangat bervariasi, dapat berupa coretan merah (‘bloodstreep/bloodstreak’) pada sputum atau dapat pula profus sampai bergelas-gelas sehingga dapat berakibat fatal karena shock ataupun karena aspirasi dan asfiksi. Sesak pada penderita TB disebabkan oleh kurangnya jaringan paru yang berfungsi dengan baik (bisa karena destruksi, bisa juga karena atelektasis). Dengan
15
lain perkataan, sesak ini disebabkan oleh gangguan restriksi, sementara lumen bronkeolus tetap terbuka normal. Dengan demikian, tak akan terdengar ‘wheezing’ (yang lazim ditemukan pada penderita asthma dan bronkitis kronis). Walaupun keluhan-keluhan ini bersifat progresif, lajunya perlahan-lahan dan dapat mencapai bertahun-tahun. Hal ini berbeda sekali dengan karsinoma paru, yang dalam beberapa minggu saja sudah akan tampak kemunduran yang nyata dan progresif. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit. Jika daya tahan tubuhnya kuat, sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk, Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara, seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan, murah dan cukup reliable.
II.F.2 Gejala Klinis Di sini juga tidak satu pun gejala yang patognomonis untuk TB. Variabilitas gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penyakit ini sangat besar. Bahkan tidak jarang pada stadium permulaan belum dapat ditemukan hal-hal yang patologis sementara gambaran radiologis dan pemeriksaan sputum sudah menunjukkan adanya penyakit TB. Pada orang dewasa, biasanya penyakit ini dimulai di daerah paru atas, kanan atau kiri, yang disebut ‘fruh infiltrat’. Pada auskultasi, hanya akan ditemukan ronki basah halus sebagai satu-satunya kelainan pemeriksaan jasmani. Bila proses infiltratif ini makin meluas dan menebal, juga akan didapatkan fremitus yang menguat, dengan redup pada perkusi, suara nafas bronkeal, serta bronkopi yang menguat.
16
Bila sudah terjadi kavitas, akan ditemukan gejala-gejala kavitas, berupa timpani pada perkusi yang disertai suara napas amforis. Sebaliknya bila terjadi atelektasis, misalnya pada ‘destroyed lung’, suara napas setempat akan melemah sampai hilang sama sekali. Ronki basah pada umumnya selalu akan didapatkan, mengingat bahwa selalu pula akan terbentuk sekret dan jaringan nekrotik. Makin banyak sekret itu berada, makin kasarlah ronki yang didengar. Melihat ini semua, makin nyatalah bahwa kelainan-kelainan yang dapat ditemukan pada TB sangat variabel, baik jenis, intensitas, jumlah, maupun tempat ditemukannya (pleiomorfi). Gejala TBC adalah dimulai dengan batuk-batuk ringan, tetapi lama-lama tambah hebat hingga keluar darah sedikit-sedikit. Gejala-gejala lainnya adalah: penderita tampak pucat, badan lemah semakin kurus, suhu badan naik dan kalau malam hari mengeluarkan keringat. Kadang-kadang ada juga yang suaranya sampai habis.
II.F.3 Pemeriksaan Laboratorium Untuk dapat mendiagnosis tuberkulosis dalam kehamilan, para klinisi harus mengenal dengan pasti gejala yang sarna antara TB dan gejala kehamilan normal meliputi: takikardia, anemia, peningkatan LED, dan penurunan kadar albumin serum atau gejala yang berbeda yaitu: peningkatan berat badan yang terjadi pada kehamilan dan penurunan berat badan yang teIjadi pada infeksi TB, hipertensi yang umumnya pada kehamilan dan hipotensi pada TB.
II.F.4 Pemeriksaan Sputum
17
Pemeriksaan sputum harus dilakukan sebagai bagian dari dasar diagnosis pasti TB paru. Pemeriksaan menggunaan pewarnaan dengan metode Ziehl-Neelsen. Hasil pemeriksaan dikatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga specimen SPS BTA hasilnya positif. Jika 3 kali pemeriksaan sputum hasilnya negatiftetapi gejala tetap ada setelah diberikan antibiotik selama 1-2 minggu maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan rotgen torak. Kelemahannya adalah baru positif kalau ada kuman5000/cc dahak.Jadi, pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya, tidakakan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasilnya jadi negatif) Dengan demikian pada hakekatnya ada kemungkinan sebagai berikut : · Mikroskopik akan menghasilkan BTA (Basil Tahan Asam) (+) atau (-) · Perbenihan akan menunjukkan hasil hasil (+) atau (-) Walaupun secara teoritis, BTA (+) masih mungkin bukan Mycobacterium TB, melainkan dapat juga Mycobacterium atipik, karena kemungkinan ini sangat kecil, dalam prakteknya dapat diabaikan, sehingga BTA (+) dapat dianggap sebagai Mycobacterium TB (+). Tentunya nilai tertinggi pemeriksaan sputum adalah hasil pembenihan yang positif, artinya yang tumbuh ialah basil TB yang sesungguhnya. Namun sayang sekali pembenihan ini tidak dapat dikerjakan di semua laboratorium di Indonesia. Di samping itu, pemeriksaan ini cukup mahal dan memakan waktu 3 minggu. Oleh karena itu, diambil praktisnya, sekali sputum BTA (+) sudah dianggap cukup untuk menentukan dianosis TB dan sudah dapat dibenarkan pemberian pengobatan spesifik dalam rangka penyembuhan penderita yang bersangkutan.
II.F.5 Pemeriksaan Tuberculin
18
Sebetulnya tes ini bertujuan untuk memeriksa kemampuan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV), yang dianggap dapat mencerminkan potensi sistem imunitas selular seseorang, khususnya terhadap basil TB. Pada seseorang yang belum terinfeksi basil TB, tentunya sistem imunitas selulernya belum terangsang untuk melawan basil TB. Dengan demikian tes tuberkulin akan negatif. Sebaliknya bila seseorang pernah terinfeksi basil TB, dalam keadaan normal sistem ini sudah akan terangsang secara efektif 3-8 minggu setelah infeksi primer dan tes tuberkulin akan positif (yaitu bila didapatkan diameter indurasi 10-14 mm pada hari ketiga atau keempat dengan dosis PPD 5 TU intrakutan). Kalau seseorang penderita sedang menderita TB aktif, tes tuberkulinnya dapat kelewat positif (artinya diameter indurasi yang ditimbulkannya dapat melebihi 14 mm). Tetapi kalau proses TB-nya hiperaktif, misalnya TB miliaris, seolah-olah seluruh kemampuan potensi imunitas seluler sudah terkuras habis dan tes akan menjadi negatif. Selama TB masih endemik di Indonesia, yakni infeksi pada umumnya sudah akan terjadi pada usia yang masih muda sekali, tes tuberkulin sebagai tes diagnostik menjadi kurang berarti. Vaksinasi BCG secara masal juga akan lebih menghilangkan arti tes tuberkulin sebagai sarana diagnostik. Mengingat juga ada begitu banyak faktor bukan TB yang dapat mempengaruhi hasil tes tuberkulin, khususnya di negara-negara seperti Indonesia, tes ini makin kehilangan arti sebagai tes diagnostik. Faktor-faktor ini adalah penyimpanan bahan tes yang tak memenuhi syarat; gizi yang rendah dengan semua etiologinya, seperti misalnya cacingan, memang kekurangan gizi, dan lain-lain; pemakaian kortikosteroid yang lama; baru sembuh dari penyakit infeksi berat, seperti morbili, dan sebagainya; AIDS; dan lain-lain. Semuanya dapat memberikan hasil negatif palsu. Tuberculin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat.(l) Tuberculin yang dianjurkan untuk pemeriksaan adalah
19
purified protein derivative (PPD) dengan kekuatan sedang yaitu 5 TU. Jika diberikan secara intrakutan pada seseorang yang telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya) akan memberikan reaksi berupa indurasi dilokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, udem, endapan fibrin dan meningkatnya sel radang lain didaerah suntikan. Okuran indurasi dan bentuk reaksi tuberculin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan beratnya suatu penyakit. Tuberculin yang tersedia di indonesia saat ini adalah PPO RT-23 2TU (tuberculin unit) dan PPDS 5 TU. Uji tuberculin cara mantoux dilakukan dengan menyuntikan intrakutan 0.1 ml PPO RT-23 TU atau PPD S5TU dibagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan setelah 48-72 jam setelah penyuntikan. Yang diukur adalah indurasi yang terbentuk bukanlah hiperemi. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan bolpoint kemudian diukur dengan alat ukur diameter transversal indurasi yang terjadi dan hasilnya dinyatakan dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi sarna sekali maka hasil pemeriksaan dilaporkan dalam 0 mm atau uji tuberculin negatif. Jika uji tuberculin positif maka hasilnya diinterpretasikan sesuai dengan faktor resiko; yaitu: •
Pada pasien dengan resiko sangat tinggi; yaitu individu dengan HIV positif, gambaran radiologi abnormal, atau individu dengan riwayat kontak dengan penderita TB aktif, maka diameter 5 mm sudah dianggap positif
•
Individu dengan resiko tinggi (orang asing, pemakai obat obat terlarang intravena, masyarakat dengan tinggkat ekonomi lemah, serta individu dengan penyakit kronis); diameter 10 mm dianggap positif.
•
Pada individu tanpa faktor resiko seperti diatas, diameter 15 mm baru dianggap positif.
Jika hasil test tuberculin ternyata positif dan pada pasien terdapat gejala gejala yang khas, maka pada pasien tersebut harus dilakukan fota rotgen thorak dengan
20
memberikan perlindungan terhadap abdomennya. Jika test tuberculin positif tetapi gejala tidak ditemukan, pemeriksaan rotgen thorak sebaiknya ditunda sampai umur kehamilan 12 minggu. Masih terjadi perbedaan pendapat mengenai sensitivitas test tuberculin yang dilakukan terhadap wanita selama kehamilan, tetapi laporan terakhir mengatakan bahwa sensitivitas tuberculin akan menurun selama kehamilan. Beberapa penelitian telah membuktikan perbedaan yang tidak signifikan menyangkut sensitifitas tuberculin baik pada saat kehamilan maupun pada individu pada umumnya. Sampai saat ini tuberculin test masih merupakan pemeriksaan yang aman dan cukup berguna untuk pemeriksaan penyaring terhadap infeksi tuberculosis yang terjadi, baik pada wanita hamil maupun pada populasi secara keseluruhan. Wanita hamil dengan penyakit diabetes atau dengan infeksi HIV, para perawat atau dokter yang bekerja di rumah sakit, para lansia, tahanan dan individu dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah juga merupakan individu yang dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tuberculin. Wanita dengan infeksi HIV mungkin akan memberikan hasil pemeriksaan yang negativ atau sensitivitasnya terhadap pemeriksaan ini berkurang. Dalam hal ini diameter indurasi yang terjadi pada pemeriksaan tuberculin sudah dianggap positif jika lebih dari 5 mm. Tabel I menunjukkan beberapa kelompok resiko tinggi yang dianjurkan menjalani penapisan tuberculin oleh advisory committee for elimination of tuberculosis.
21
Di Indonesia, saat ini uji tuberculin tidak mempunyai arti dalam mendiagnosis TB pada orang dewasa. Sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan M. tuberculosis karena tingginya prevalensi TB. Suatu uji tuberculin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan M. tuberculosis. Jadi,pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapun jika hasil uji tuberkulinnya negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi alergi. Di lain pihak, hasil uji dapat tuberculin negatif walaupun orang tersebut menderita tuberculosis, misalnya pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi berat, TB milier dan morbili. 1. Orang yang terinfeksi oleh virus HIV 2. Riwayat kontak erat dengan individu yang diketahui atau dicurigai menderita tuberculosis, tinggal di rumah yang sama atau lingkungan yang
22
sama 3. Individu dengan faktor resiko medis yang diketahui meningkatkan resiko penyakit apabila telah terjadi infeksi 4. Orang asing yang lahir di daerah dengan prevalensi TB yang tinggi 5. Populasi berpenghasilan rendah yang kurang mendapat pelayanan medis, termasuk populasi minoritas, etnik atau ras berisiko tinggi misalnya keturunan afrika, spanyol dan indian 6. Pecandu alkohol dan obat obatan terlarang 7. Penghuni panti asuhan, penjara, rumah sakit jiwa, panti jompo, dan fasilitas rawat inap jangka panjang lainnya Dikutip dan center for disease Control (1990)
II.F.6 Pemeriksaan Serologik Tes ini disebut TBPAP (uji Peroksidase-Anti Peroksidase untuk TB paru). Berbeda dengan tes tuberkulin, yang dinilai adalah sistem imunitas humoral (SIH), Khususnya kemampuan untuk memproduksi suatu antibodi dari kelas IgG terhadap sebuah antigen dalam basil TB. Tentunya bila seorang belum pernah terinfeksi basil TB, SIH-nya belum diaktifkan. Dengan demikian, tes ini akan negatif. Sebaliknya bila sudah pernah terinfeksi, SIH-nya sudah akan membentuk IgG tertentu tadi sehingga hasil tes akan menjadi positif. Handoyo (1998) mengemukakan bahwa sensitivitas tes ini adalah 98% dan spesifitasnya 94%, namun sampai sekarang di luar negeri tes ini tetap dianggap sebagai pemeriksaan pelengkap belaka, a.l. karena tak dapat menunjukkan penyebabnya di satu pihak dan di pihak lain sensitivitas dan spesifisitasnya dianggap belum baku (ada yang mengatakan hanya 85%.
II.F.7 Pemeriksaan Radiologis
23
TB mungkin akan lolos pada pemeriksaan jasmani, tetapi pada pemeriksaan foto paru semua ‘fruh infiltrat’ pasti akan diketahui. Disinilah letaknya kepentingan pemeriksaan foto paru untuk diagnosis dini TB. Dalam rangka diagnosis diferensial, foto paru dapat memegang peranan yang sangat penting, karena berdasarkan letak, bentuk, luas dan konsistensi kelainan, dapat diduga adanya lesi TB. Juga hanya foto paru yang dapat menggambarkan secara objektif kelainan anatomik paru dan luasnya kelainan. Pemeriksaan ini juga meninggalkan dokumen otentik, yang sangat menentukan untuk evaluasi penyembuhan. Pemeriksaan rotgen thorak untuk pemeriksaan rutin tidak diindikasikan sebab dapat menyebabkan gangguan pada janin. Sehingga pada pelaksanaannya harus memberikan perlindungan terhadap abdomen ibu harnil. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dengan conversi tuberculin positif, dan pada pasien dengan riwayat kontak atau pemeriksaan fisik sugestif TB tetapi uji kulitnya negatif. Adapun roentgen memang bisa mendeteksi pasien yang BTA-nya negatif, tapi kelemahannya sangattergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Selain itu, adanya organ-organ lain dalam rongga dada, sehingga 20-25% paru akan terlindung oleh organ lain dan tak akan tampak pada foto PA biasa. Dibeberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB, yaitu melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukursecara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinanjatuh sakit. Di luar negeri, orang lebih percaya dengan tes interferon gammakarena ada angkanya. Sementara itu, diagnosis TB pada wanita hamilantara lain dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi), pemeriksaanlaboratorium (apakah ditemukan BTA?), serta uji tuberkulin.
24
II.G Efek Kehamilan Terhadap Progresifitas TB Keyakinan bahwa peningkatan diafragma yang terjadi selama kehamilan dapat membantu mempercepat pengeluaran kavitas masih dianut sampai dengan abad 19. Selanjutnya abad ke dua puluh kemudian muncul suatu pendapat yang mengusulkan untuk dilakukannya induced abortion pada wanita hamil dengan infeksi tuberkulosis. Saat ini, tuberkulosis dipercaya dapat memburuk dengan adanya kehamilan, hal ini mungkin berhubungan dengan gangguan status nutrisi, defisiensi imun, atau beberapa penyakit penyerta. Hilangnya beberapa jenis anti body selama menyusui juga dianggap sebagai faktor resiko terjadinya infeksi TB pada masa post partum. Walaupun begitu beberapa hal di atas hanya merupakan hipotesis yang masih banyak membutuhkan penelitian lanjut untuk membuktikan kebenarannya.
II.H Efek TB Terhadap Kehamilan Efek infeksi TB terhadap kehamilan tergantung pada beberapa faktor antara lain jenis, lokasi serta berat ringannya penyakit, umur kehamilan ketika therapi diberikan, status nutrisi ibu, adanya penyakit penyerta, status imun dan infeksi mv, fasilitas diagnosis dan terapi yang tersedia dan sebagainya. Sebelum ditemukannya therapi yang poten untuk TB, kehamilan diduga berefek buruk bagi perjalanan TB. Tetapi beberapa tahun terakhir setelah berhasil ditemukannya anti TB efek buruk tersebut telah jarang dilaporkan. Beberapa penelitian menemukan adanya peningkatan insidensi persalinan prematur, BBLR, IUGR, serta peningkatan enam kali lipat angka kematian perinatal pada ibu dengan infeksi TB. Efek buruk yang terjadi kemungkinan besar adalah
25
sebagai akibat keterlambatan dalam melakukan diagnosis, terapi yang tidak adekuat, dan adanya lesi yang luas pada paru paru. Komplikasi TB baik yang pulmoner ataupun yang nonpulmoner pada wanita hamil tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil.
Suatu penelitian yang dilakukan pada 27 wanita hamil dengan kultur TB positif mempunyai gambaran rotgen thorak yang abnormal pada semua pasien. Pengobatan anti tuberkulosis yang diberikan dengan segera pada wanita hamil dengan TB akan memberikan efek terapi yang sama dengan penderita TB pada umumnya, tetapi jika diagnosis dan penatalaksanaan terlambat maka akan berdampak pada meningkatnya morbiditas dan kelahiran prematur. Keadaan kurang gizi, hypo-proteinemia, anemia dan kondisi-kondisi medis lain yang berhubungan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. Infeksi HIV telah diketahui dapat mempercepat progresifitas TB dan akan menyebabkan immunosupresi sehingga akan semakin memperbesar kemungkinan terjadinya efek yang kurang menguntungkan tethadap ibu maupun janin.
II.I Tuberkulosis Kongenital Tuberculosis kongenital merupakan kasus yang sangat jarang ditemukan dan hanya terjadi pada kurang dari 300 kasus yang pemah dilaporkan dalam literatur. Selama kehamilan TB dapat menginfeksi plasenta atau alat alat genital wanita. Infeksi TB pada neonatus dapaf terjadi secara kongenital (pranatal), selama proses kelahitan (natal) maupun transmisi pasca natal oleh ibu pengidap TB aktif. Oleh karena itu transmisi pada neonatus ini disebut sebagai TB perinata1. Pada TB kongenital transmisi terjadi karena penyebaran hematogen melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang telah terkontaminasi basil TB. Pada TB natal
26
transmisi dapat terjadi melalui proses persalinan sedangkan TB pasca natal terjadi akibat penularan secara droplet. Penularan kongenital sampai saat ini masih belumjelas,apakah betul si bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir?Selain itu, jarang terjadi dan tingkat kematiannya tinggi (50 persen) M. tuberculosis tidak dapat melalui sawar plasenta sehingga bakteri akan menempel pada plasenta dan membentuk tuberke1. Apabila tuberkel pecah maka akan terjadi penyebaran hematogen menyebabkan infeksi pada cairan amnion melalui vena umbilikalis. Pada saat penyebaran hematogen M. Tuberculosis menyebabkan fokus primer di hati dan melibatkan kelenjar getah bening periportal yang pada perkembangan selanjutnya akan menyebar ke paru. Selain cara diatas penularan ke paru juga dapat terjadi melalui inhalasi atau tertelannya cairan amnion yang mengandung M. Tuberculosis. Inhalasi atau tertelannya cairan amnion yang terkontaminasi terjadi jika lesi kaseosa pada plasenta mengalami ruptur dan masuk kedalam cairan amnion, pada kasus seperti ini fokus multipel dapat terbentuk pada paru paru, usus, dan telinga tengah. Sedangkan penularan pasca natal dapat terjadi melalui beberapa cara antara lain melalui inhalasi droplet yang telah terinfeksi, tertelannya droplet, melalui ASI yang telah terkontaminasi, atau melalui kontaminasi pada kulit yang luka atau membran mukosa. Manifestasi klinis TB kongenital dapat timbul segera setelah lahir tetapi paling sering minggu ke 2-3 kehidupan. Gejala TB kongenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal dan infeksi konginital lain seperti sifilis, toxoplasmosis dan cytomegalovirus sehingga sering terjadi keterlambatan dalam mendiagnosis. Gejala yang sering timbul adalah distress pernafasan, hepatosplenomegali, dan demam. Gejala lain yang sering ditemukan adalah prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi dan kejang. Bisa didapatkan abortus dan IUFD, sekret dari telinga dan lesi pada kulit.
27
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital adalah pemeriksaan M. tuberculosis melalui umbilikus dan plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis dengan kemungkinan adanya granuloma kaseosa dan basil tahan asam. Bila perlu dilakukan kuretase endometrium untuk mencari endometritis TB. Untuk menentukan TB kongenital adalah dengan ditemukannya basil tahan asam atau M. Tuberculosis pada cultur umbilikus maupun plasenta. Beitzke memberikan kriteria untuk TB kongenital yaitu: ditemukannya m. Tuberculosis dan memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:
1. Lesi pada minggu pertama 2. Kompleks primer hati atau granuloma hati kaseosa 3. Infeksi TB pada placenta atau traktus genitalia 4. Kemungkinan adanya transmisi pasca natal telah disingkirkan Kunci penting untuk diagnosis cepat TB kongenital adalah riwayat TB pada ibu atau keluarga tetapi sering kali penyakit TB pada ibu ditemukan setelah penyakit pada neonatus dicurigai. Uji tuberculin pada neonatus mulanya akan memberikan hasil negatif tetapi akan menjadi positif setelah 1-3 bulan. Pewarnaan tahan asam yang positif dari aspirat lambung yang diambil pada pagi hari akan memberikan hasil yang positif. Sampel untuk pemeriksaan BTA juga dapat diperoleh dari cairan yang berasal dari telinga tengah, sumsum tulang, aspirat trakea, atau biopsi jaringan (hati). Kemungkinan terjadinya bentuk berat infeksi TB pada neonatus sangatlah tinggi selain itu akibat diagnosis yang terlambat angka mortalitas terhadap TB kongenital juga sangat tinggi sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang menyeluruh terutama pada
28
ibu hamil maupun pada bayi yang baru dilahirkannya dan mengganggap masalah ini sebagai kegawat daruratan masyarakat.
II.J Penatalaksanaan Idealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, wanita pengidap TB mengobatiTB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun, bagaimana jika sudah telanjur hamil?Tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. Jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko terhadap janin.Untuk meminimalisasi risiko,biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin, INH dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa, yang mana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir TB paru yangtidak diobati bisa membuat penyakit makin memburuk, serta komplikasi kehamilandan persalinan. Risiko ini meningkat pada wanita dengan anemia, gizi kurang, kontraksi dini, perdarahan, setelah melahirkan dan sesak sehingga tidak kuat mengedan. Sekitar satu juta wanita TB meninggal tiap tahun saat kehamilan atau persalinan, Risiko
juga
meningkat
pada
janin,
seperti
abortus,
terhambatnya
pertumbuhan janin, kelahiran premature dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital).
II.J.1 Pada Wanita Hamil Pada dasarnya prinsip penatalaksanaan TB pada wanita hamil tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil. Therapi harus segera dilakukan tanpa menunda
29
lebih lama. Semua jenis OAT aman untuk wanita hamil, kecuali streptomisin. Diperlukan penjelasan terhadap ibu bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkannya terhindar dari penularan TB. Isoniazid (INH); Beberapa literature telah menuliskan bahwasanya INH aman digunakan salama kehamilan. Walaupun INH mampu melalui barrier plasenta, tetapi INH tidak akan memberikan efek teratogen selama diberikan pada trimester pertama. Data terakhir menyatakan insiden abnormalitas bayi yang lahir dari ibu hamil dengan terapi INH hanya sekitar 1 %. Rijampisin; Kelainan kongenital yang terjadi pada bayi dengan ibu yang mendapat terapi dengan rifampisin adalah sebesar 3.35%, meliputi kemunduran fungsi organ, lesi pada SSP dan kelainan darah yang terjadi sebagai akibat dari proses hambatan atau inhibisi enzim DNA dependent RNA polymerase. Walaupun rifampisin mempunyai efek yang kurang menguntungkan terhadap janin, tetapi insidensinya yang cukup rendah serta batas keamanan yang luas menyebabkan rifampisin masih dianggap cukup aman untuk therapi TB pada wanita hamil, tetapi penggunaannya harus dihindari pada trimester pertama. Ethambutol; Merupakan obat yang sering digunakan pada TB dengan kehamilan. Efek samping berupa kelainan kongenital terjadi kira kira 2%. Selain itu etambutol juga dapat menyebabkan kelainan opthalmologis tetapi efek ini tidak akan terjadi jika etambutol diberikan pada dosis 15-25 mg/Kg BB/hari. Pirazinamid; Merupakan obat yang bersifat bakterisid yang digunakan sebagai first line drug TB (pengobatan lini pertama). Belum banyak penelitian yang melaporkan keamanan obat ini dalam penggunaannya untuk wanita hamil, tetapi beberapa organisasi internasional telah merekomendasikan penggunaannya, hal ini mungkin di dasarkan pada sedikitnya laporan yang melaporkan efek teratogenik yang terjadi,
30
Streptomisin; Telah diketahui secara luas menyangkut efek samping teratogeniknya yang berupa malformasi congenital dan paralysis nervus VIII yang berakibat gangguan pendengaran dari gangguan pendengaran ringan sampai tuli bilateral karena dapat menembus sawar plasenta Beberapa aminoglikosida lain seperti halnya kanamisin, amikasin, dan capreomisin juga telah diketahui dapat menyebabkan efek teratogenik, sehingga di kontraindikasikan pada kehamilan. Pada kasus kasus seperti pada multidrug resisten TB (MDR-TB), dan HIV yang terjadi bersama TB, wanita hamil sewaktu waktu membutuhkan terapi dengan pengobatan lini kedua ( second line drugs). Batas keamanan dan obat obat jenis ini belum banyak diketahui. Para aminosalicylic acid (PAS) telah sering digunakan yang dikombinasikan dengan INH sejak tahun 1950 dan 1960an dan telah terbukti tidak menyebabkan malformasi pada janin tetapi dapat menyebabkan efek samping gastrointestinal yang terkadang sulit ditoleransi oleh wanita hamil, Obat obat lini kedua lainnya seperti cycloserin, ethionamide atau flourokuinolon batas keamanannya pada wanita hamil juga belum banyak diketahui secara luas. Belurn adanya standar therapy bagi wanita hamil dengan MDR TB mengindikasikan dilakukannya abortus elektif sebagai cara terapi bagi kasus kasus tersebut, ERH rnerupakan pengobatan yang cukup arnan. Pyrazinamid sebaiknya dihindari dan streptomisin juga harus dihentikan jika pasien hamil. Therapeutik abortion tidak diindikasikan kecuali pada kasus kasus MDR TB. Center for Disease Control (1993) menganjurkan bahwa regimen peroral untuk wanita harnil harus mencakup: 1. Isoniazid (INH), 5 mg/kg, jangan rnelebihi 300 mg/hari, bersama dengan
piridoksin 50 mg/hari 2. Rifampisin 10 mg/KgBB/hari, jangan melebihi 600 mg/hari
31
3. Etambutol 5-25 mg/KgBB/hari, jangan melebihi 2,5 g/hari
32
FIRST-LINE DRUGS Isoniazid: (Pregnancy Category A). Recommended for use in pregnancy. As isoniazid may be associated with an increased risk of hepatotoxicity in pregnant women, symptoms should be assessed, and it is recommended by some that liver function tests be performed fortnightly during the first two months of treatment, and monthly thereafter (Bothamley, 2001). Isoniazid given for treatment of latent tuberculosis (chemoprophylaxis) is considered safe, and is recommended especially where the risk of developing disease is higher, such as with HIV co-infection or with a history of recent contact (Bothamley, 2001). Pyridoxine: Pyridoxine supplementation is recommended for all pregnant women taking isoniazid as deficiency is more likely in pregnant women than in the general population (CDC 2003, 62; Bothamley 2001). The Queensland Tuberculosis Control Centre recommends the routine use of pyridoxine in all patients taking isoniazid. Rifampicin: (Pregnancy Category C). Bleeding attributed to hypoprothrominaemia has been reported in infants and mothers following the use of rifampicin in late pregnancy. The use of rifampicin is indicated in pregnant women with tuberculosis, with the recommendation that vitamin K be given to both the mother and the infant postpartum if rifampicin is used in the last few weeks of pregnancy (Bothamley 2001). Ethambutol: (Pregnancy Category A). Recommended for use in pregnancy. Pyrazinamide: (Pregnancy Category n/a – only available on SAS). There are no reports of foetal malformations attributable to pyrazinamide, although there are additionally no animal or epidemiological studies reported to support the safety of this drug in pregnancy. The absence of such safety data is the reason that the CDC (USA) guidelines do not endorse pyrazinamide in pregnancy. Its use is supported by other tuberculosis authorities, including the IUATLD and the BTS. To date, there are no reports of significant adverse events from the use of this drug in the treatment of TB in pregnant women despite the fact that the drug is used as part of the standard regimen in many countries. However, additionally, insufficient data are available about the number of pregnant women treated for TB in these many settings. If the treating doctor elects not to use pyrazinamide, a nine-month regimen containing isoniazid and rifampicin throughout (supplemented by ethambutol until drug susceptibility results are available) is recommended.
SECOND- LINE DRUGS
33
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. Keamanan dalam pemberian ASI merupakan hal yang sangat penting pada penderita dengan infeksi TB. Beberapa penelitian melaporkan adanya kandungan obat anti tuberkulosis dalam ASI. Konsentrasi INH pada ASI mencapai puncaknya 3 jam setelah pemberian dengan kadar 16.6 mg/L dengan dosis INH 300 mg. Rifampisin mencapai kadar puncak dalam ASI dengan konsentrasi 10-30 mg/L dengan dosis rifampisin 600 mg. Konsentrasi etambutol dalam ASI belum banyak dilakukan penelitian. Streptomisin akan rnencapai kadar puncak dalam waktu 30 menit setelah pemberian dengan konsentrasi 1.3 mg/l dalam dosis streptomisin I gr. Sampai saat belum ada konsensus yang menyatakan apakah pemberian ASI pada pasien dengan therapi TB harus dikurangi atau tidak. Tetapi beberapa ahli berpendapat bahwasanya konsentrasi obat dalam ASI dianggap masih cukup kecil dan tidak memberikan efek terapeutik. Jika ibu dan anak keduanya mendapat therapi dengan INH maka akan terjadi dosis yang berlebihan sehingga pada kasus kasus seperti ini disarankan pemberian susu botol atau pengganti ASI. Suplemen piridoksin harus diberikan pada bayi yang mendapat therapi INH atau yang mendapat ASI dari ibu yang mendapat therapi INH sebab defisiensi piridoksin dapat menyebabkan efek yang tidak menguntungkan pada neonatus.
34
II.K Therapi Profilaksis INH Pada Wanita Hamil Pemberian INH sebagai terapi profilaksis diketahui cukup efektif dan tidak berakibat efek teratogen selama diberikan sesuai dengan dosis standar (dosis maksimal 300 mg/hari) selam 6-12 bulan. Tetapi yang harus menjadi perhatian adalah efek hepatotoksisitas yang ditimbulkan oleh INH yang biasanya lebih sering
35
terjadi pada periode postpartum, oleh karena itu pemeriksaan fungsi hati harus dilakukan sebelum pemberian profilaksi INH yang harus di ulang setiap bulan atau pada saat gejala hepatitis terjadi. Biasanya 10-20% pasien akan mengalami peningkatan enzim enzim hati, tetapi pengobatan baru akan dihentikaan jika peningkatan lebih dan lima kali normal. Pemberian piridoksin juga harus dilakukan untuk menghindari efek samping neuropati perifer yang sering disebabkan oleh INH. Pemberian therapi profilaksis INH direkomendasikan pada wanita hamil dengan test tuberculin positif, tetapi dapat di tunda sampai setelah kelahiran jika gambaran rotgen thorak normal. Beberapa keaadaan yang merupakan indikasi pemberian therapi profilaksis INH antara lain: 1. Kasus baru konversi positif tuberculin; merupakan individu dengan test
tuberculin positif dalam dua tahun terakhir. Hal ini berdasarkan fakta bahwasanya conversi tuberculin positif akan berkembang menjadi TB aktif pada dua tahun pertama. 2. Riwayat kontak dengan penderita TB aktif 3. Wanita dengan keadaan imunocompremaised. (HIV seropositif) Pada daerah endemik tuberculosis, kasus tuberculin positif pada populasi normal sangat tinggi. Di india kira kira 50% populasi dewasa test tuberculinnya positif. Oleh karena itu pada daerah daerah endemik test tuberculin positif tidak dijadikan dasar sebagai indikasi pemberian INH profilaksis. Tetapi jika test tuberculin positif dan adanya riwayat kontak dengan penderita TB aktif atau pada keadaan imunosupresi mernpakan indikasi untuk pemberian INH profilaksis. Dosis INH profilaksis adalah 5 mg/KgBB dengan dosis maksimal 300 mg/hari. II.L Therapi Profilaksis INH Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu Dengan TB Aktif Ibu dengan tuberculin test positif tanpa tuberkulosis aktif tidak berpotensi sebagai resiko penularan bagi bayinya. Demikian juga wanita dengan TB aktif
36
dengan sputum BTA negatif selama 3 bulan terakhir kehamilan, resiko penularan terhadap bayinya dapat diabaikan. Tetapi pemeriksaan rotgen thorak dan pemeriksaan BTA dari sputum atau dari aspirat lambung harus dilakukan pada bayi dari ibu dengan riwayat BTA tidak diketahui atau ibu dengan sputum BTA positif. Jika tidak terdapat bukti adanya tuberculosis aktif, bayi harus segera mendapat INH profilaksis selama tiga bulan sampai dengan sputum BTA ibu negatif dan tuberculin test pada bayi negatif. Jika test tuberculin pada bayi positif tetapi tidak terdapat gejala TB aktif maka INH profilaksis harus diberikan selama 6 bulan. INH profilaksis tidak direkomendasikan untuk bayi dengan ibu yang menderita MDR TB. Pada kasus seperti ini, pada bayi harus dilakukan vaksinasi BCG. Vaksinasi BCG telah terbukti efek proteksinya, tetapi penggunaannya dikontra indikasikan pada anak dengan HIV positif.
II.M Penderita TB Pengguna Kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang penderita TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).
37
KESIMPULAN Tuberculosis secara umum tidak memberikan efek yang merugikan baik pada saat kehamilan, nifas, ataupun pada janin jika di therapi dengan baik dengan antituberculosis. Prognosis pada wanita hamil tidaklah jauh berbeda dengan pada wanita yang tidak hamil. Therapeutik abortion bukanlah pilihan utama pada setiap kasus TB pada kehamilan. Wanita hamil dengan TB aktif bukan hanya dapat menularkan pada orang disekitarnya tetapi juga dapat menularkan pada janin yang dikandungnya. Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang tepat TB dalam kehamilan dapat didiagnosis dengan cepat sehingga keberhasilan terapi akan semakin besar.
38
Daftar pustaka
1. Nastiti N. Rahajoe. Tuberkulosis perinatal. Dalam: Pedoman nasional
tuberkulosis anak.Unit kerja koordinasi Pulmonologi PPIDAI. Jakarta: 2005. 61-4 2. Aru W. Sudoyo. Tuberkulosis paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid II. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. Jakarta: 2006; 988 94 3. F. Gary Cunningham, MD .et a!. Tuberculosis. Dalam Williams Obstetnc
22nd edition. Me Graw-Hill medical publising Division. New york; 1997. 1064-6 4. Rustam Mochtar , Prof. DR. Penyakit paru paru dalam kehamilan. Dalam
Sinopsis obstetri edisi kedua. EGC. Jakarta: 1998. 154-6
39
5. G.C. Khilnani. Tuberculosis and Pregnancy. Department of Medicine, All
India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India 6. Hanifa Wiknjosastro. Penyakit saluran nafas. Dalam Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo. Jakarta: 2005.491-3 7. Kecia Gaither and Joseph J. Apuzzio. Tuberculosis in Pregnancy. Da1am:
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology (C) 1996 Wiley-Liss, Inc.Department of Obstetrics and Gynecology, UMDNJ-New Jersey Medical School, Nearb, NJ.4:92-96 (1996) 8. V.K. Aroral and Rajnish GuptaZ.TUBERCULOSIS AND PREGNANCY.
Dalam Indian Journal of Tuberculosis. Department of TB and Respiraton, Diseases, L.R.S. Institute ofTB & Allied Diseases, New Delhi 9. Sylvia A.Price. Tuberculosis paru. Dalam Patofisiologi konsep klinis proses
proses penyakit. EGC. Jakarta: 2002. 852-64 10. A.Samik Wahab, Sp.A. Tuberculosis. Dalam Nelson ilmu kesehatan anak
jilid II.EGC. Jakarta: 2000. 1028-42 11. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Proyek peningkatan upaya
Kesehatan pemberantasan penyakit menular (PPM) Jawa Barat; 2001 12. Alan H. Dechemey. Tuberculosis. Dalam Current Obstetric & Gynecologic
Diagnosis & Treatment 8 Edition. A Lange medical book USA;1994. 459-60 13. www.rumahfarmasi.com
14. www.okezone.com/resiko_membayangi_kehamilan_wanita_TB 15. http://berbagi-cerita-sehat.blogspot.com/tb_paru
16. http://keperawatan-gun.blogspot.com/
40
17. Queensland Tuberculosis Control Centre.pdf
41
