Trauma Pada Kehamilan

Trauma Pada Kehamilan

2011

TRAUMA PADA KEHAMILAN BAB I PENDAHULUAN Trauma menjadi penyebab paling sering kematian ibu.Meskipun angka kematian ibu karena penyebab lain seperti infeksi, perdarahan, hipertensi, dan tromboemboli, telah menurun selama bertahun-tahun, jumlah kematian ibu karena trauma penetrasi, bunuh diri, pembunuhan dan kecelakaan kendaraan bermotor meningkat secara stabil.Terkadang luka terjadi pada 6 sampai 7% dari semua pasien hamil.Penetrasi account trauma bagi sebanyak 36% dari kematian ibu.Dalam kasus luka tembak pada perut hamil, kematian ibu secara keseluruhan rendah (3,9%).Kematian janin, di sisi lain, tinggi, berkisar antara 40 dan 70%.8

Bagi ibu-ibu yang sedang hamil, selain diharapkan senantiasa mengontrol kehamilannya secara teratur guna memantau perkembangan janinnya, juga mesti berhati-hati dalam keseharian jangan sampai tubuh yang semakin berat dan tak seimbang itu mengalami cedera atau trauma. Terhadap hubungannnya dengan trauma, perobahan anatomis dan hormonal serta fisiologis lainnya sebaiknya dipahami khususnya oleh tenaga medis sebelum mendiagnosa dan menentukan jenis penanganan yang diberikan. Ada 2 nyawa yang harus diselamatkan yang wajib dipertimbangkan dalam penanganan wanita hamil yang mengalami kecelakaan. Kecelakaan itu bisa dari hanya cidera ringan, lebih sering kasusnya berupa jatuh terduduk atau pada derajat yang lebih berat seperti trauma langsung, terbentur, tertusuk pada bagian rahim yang membesar atau bahkan hancurnya tulang panggul oleh trauma yang sangat keras.4

1


2011

BAB II PEMBAHASAN 1. DEFINISI Trauma, pembunuhan,dan kekerasan serupa merupakan penyebab utama kematian pada wanita muda.Menurut American College of Obstetricans and Gynecologist (1998), 1 dari 12 kehamilan berkaitan dengan trauma fisik.Memang kematian terkait cedera merupakan kausa morbiditas ibu yang tersering dijumpai di Cook Country, New York City, Utah, dan North Carolina.1 Pada 3 bulan pertama umur kehamilan sering trauma yang terjadi menimbulkan abortus dan reaksi izoimunisasi yakni percampuran darah janin dan ibu yang ber-rhesus negatif yang dapat menyebabkan masalah pada kesehatan ibu dan janinnya. Pada trisemester kedua, kehamilan sudah makin nampak, dinding rahim masih tebal serta terbentuk cairan amnion yang kesemuanya bisa melindungi janin dari pengaruh trauma. Resiko yang mungkin muncul adalah sulosio plasenta (robek atapun lepasnya ikatan tali pusat janin dari bagian dinding rahim) dan terjadi tercemarnya darah ibu oleh darah anak yang berbeda rhesus serta cairan kandungan yang masuk ke aliran darah ibu (emboli cairan amnion). Pada 3 bulan terakhir kehamilan, justru dinding rahim makin tipis dan posisi kandungan makin menonjol ke permukaan dinding perut. Hal ini lebih memberikan resiko pada janin untuk terkena cedera langsung, baik karena trauma tumpul atau pun luka tusuk. Di samping itu kandungan yang semakin membesar akan menyebabkan tekanan atau hambatan pada aliran darah balik melalui vena besar di bawahnya (vena cava compression).Benturan yang terjadi pada dinding panggul ibu juga dapat menimbulkan perdarahan hebat berasal dari rusaknya struktur vaskuler rahim di dalamnya.4 Beberapa

perubahan

fisiologis

yang

menyertai

yang

terkadang

mengecohkan

dan

menyimpangkan interpretasi para tenaga medik, misalnya pada peningkatan cairan plasma, kenaikan komponen darah seperti leukosit dan menurunnya nilai hematokrit. Sehingga penunjukan nilai lab yang sudah mulai signifikan memberi arti sebetulnya sudah terjadi

2


2011

gangguan serius pada janin si ibu. Pula pada penilaian terhadap respirasi, nadi dan tekanan darah bisa dipengaruhi oleh perobahan hormonal dan vena cava compression pada kehamilan yang sudah besar yang menyebabkan aliran darah balik ke jantung menurun. Tapi demikian, prinsipprinsip tata cara pertolongan terhadap ibu hamil yang mengalami trauma tidak berbeda dengan wanita tanpa kehamilan. Yakni dengan mendahulukan penyelesaian masalah di jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi atau problem perdarahan. Lalu bagaimana dengan penanganan dalam hubungannya dengan keselamatan si janin ? Patokannya adalah dengan melakukan resusitasi atau menstabilkan kondisi si ibu seoptimal mungkin. Hal itu sudah akan menambah jaminan keselamatan janin yang dikandungnya. Evaluasi pengaruh trauma terhadap keadaan janin salah satunya bisa diketahui dengan memonitor denyut nadi janin. Bagitu juga perlu perhatian sungguh-sungguh terhadap kondisi janin jika si ibu mengalami kasus seperti perdarahan melalui vagina, solusio plasenta, nyeri yang tiba-tiba di bagian bawah perut, nyeri yang hebat di seluruh perut sebagai tanda terjadinya robekan lapisan rahim serta kejang-kejang disertai hipertensi sebagai tanda-tanda terjadi eklampsia. Sudah barang tentu semua kejadian di atas sekali pun diawali dengan kejadian trauma sebelumnya, harus menghubungi dokter Ahli Kandungan untuk mengevaluasi dan penanganan pasien lebih lanjut.4 Jadi untuk dokter yang bertugas di UGD, ketika mendapatkan pasien wanita umur 20 hingga 40 tahun yang mengalami trauma dalam kondisi tidak sadar atau tidak mendapat keterangan lebih lanjut harus dianggap dulu sedang hamil sebelum terbukti tidak. Pada kehamilan di atas 6 bulan atau lebih, jangan lupa menempatkan pasien sedikit dimiringkan ke kiri pada saat melakukan pemeriksaan serta tindakan guna mencegah tekanan terhadap aliran darah baliknya. Prinsip resusitasi tidak berbeda seperti pasien lainnya dan harus konsultasikan pasien ke dokter Spesialis Kandungan untuk kasus-kasus serius yang diprediksi berpengaruh pada perkembangan janin si ibu.4

3


2011 Walaupun kecelakaan lalu lintas, jatuh dan pembunuhan jelas merupakan sumber trauma yang penting

pada kehamilan, lebih jauh lagi bentuk truma tersering adalah yang melibatkan

penganiayaan fisik atau kekerasan atau penganiayaan rumah tangga (Eisenstat dan Bancroft, 1999; Kurzel dkk, 2000).Yang menarik, Dietz dkk (1999) melaporkan bahwa wanita yang secara psikologis dan fisik teraniaya pada masa anak-anak sering mengalami kehamilan pertama yang tidak di inginkan.1

2. EPIDEMIOLOGI

Trauma terjadi pada sekitar 6% -7% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyebab utama kematian bagi ibu hamil.Morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan pasien ini tergantung pada mekanisme cedera, usia gestasi janin dan tingkat keparahan trauma.5

Tabrakan kendaraan bermotor lebih dari separuh dari semua luka yang diderita oleh pasien trauma hamil. Salah satu faktor yang secara langsung dapat mempengaruhi hasil pasien hamil ketika terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor adalah penggunaan hambatan yang tepat. Untuk menjadi benar terkendali, seorang wanita hamil harus mengenakan sabuk pangkuan ditempatkan pas melawan pinggulnya di bawah perutnya dan harus memanfaatkan pengekangan bahu antara payudaranya.Benar ibu hamil dibatasi adalah setengah kemungkinan mengalami perdarahan vagina atau melahirkan setelah tabrakan kendaraan bermotor sebagai perempuan yang tak terkendali.Kematian janin akibat tabrakan kendaraan bermotor adalah tiga sampai empat kali lebih mungkin terjadi jika ibu tak terkendali.Tingkat keparahan tabrakan dapat mempengaruhi hasil ibu dan janin, bahkan jika pasien benar diamankan.Kematian ibu adalah penyebab utama kematian janin setelah tabrakan kendaraan bermotor.5

4


2011 Kesalahan lain adalah mekanisme umum dari cedera selama kehamilan. Wanita hamil, terutama setelah minggu ke-20 mereka, cenderung untuk jatuh, karena ligamen panggul mereka mengendur, perut mereka menonjol dan pusat mereka perubahan gravitasi.Kejadian cedera sering dikaitkan dengan bagaimana pasien jatuh dan kekuatan musim gugur.Sekitar 2% dari wanita hamil mempertahankan pukulan berulang ke perut karena mereka jatuh lebih dari sekali. Wanita yang jatuh beresiko untuk kontraksi uterus prematur yang dapat mengakibatkan pengiriman.5

Wanita hamil, terutama remaja, rentan terhadap kekerasan fisik yang dapat mengakibatkan berbagai luka, biasanya melibatkan perut dan alat kelamin. ekerasan dalam rumah tangga membawa risiko tinggi morbiditas untuk pasien hamil dan janin.Sekitar 4% sampai 17% dari semua wanita hamil akan mengalami kekerasan fisik, meskipun sebagian besar kasus kekerasan tidak dilaporkan.Paling sering, pelaku kekerasan fisik adalah suami pasien atau pacar, 64% wanita yang sebelumnya mengalami pelecehan laporan peningkatan serangan ketika mereka hamil.

Luka tembak dan luka tusukan merupakan penyebab yang paling sering menembus trauma pada populasi ini. Trauma tembus perut sendiri menyumbang sekitar 36% dari kematian ibu secara keseluruhan. Karena organ-organ perut wanita itu didorong ke atas oleh rahim tumbuh, ia sangat rentan terhadap usus, hati atau luka limpa akibat penetrasi trauma pada perut bagian atas, namun, jika cedera lebih rendah, itu menimbulkan luka mendalam lebih sedikit untuk ibu, yang terlindung oleh rahim, tetapi menimbulkan risiko lebih tinggi bagi perkembangan janin. Trauma penetrasi langsung ke rahim memiliki tingkat kematian 67% janin.5

5


2011 3. KLASIFIKASI TRAUMA

3. 1. TRAUMA TUMPUL 3. 1. 1. PENGANIAYAAN FISIK. Diperkirakan bahwa 5 juta wanita setiap tahun mengalami serangan fisik oleh pasangan pria nya American College of Obstetricans and Gynecologist (1999).Yang lebih mengerikan adalah bahwa wanita hamil tidak kebal terhadap kekerasan semacam itu.Dalam sebuah survey melalui surat baru-baru ini, Horan dkk (1998) memastikan bahwa anggota ACOG secara rutin menapis 27 % wanita tidak hamil untuk kekerasan rumah tangga pada kunjungan pertama.Walaupun hanya sepertiga dari para dokter ini yang pernah mendapat instruksi mengenai kekerasan rumah tangga saat menjadi residen, dua pertiga telah belajar melalui pendidikan berkelanjutan.1

Sebagian besar data mengenai subyek ini berasal dari institusi public.Sebagai contoh, sepertiga cedera wanita hamil yag dirawat di University of Mississipi Medical Center mengalami luka yang disengaja (Polee dkk, 1996).McFarlane dkk (1992) serta Berenson dkk (1991) menanyakan wanita-wanita yang mengunjungi klinik-klinik umum dan melaporkan bahwa hampir seperempat Mengalami penganiayaan fisik atau seksual selama kehamilan.Cokkinidess dkk (1999) mendapatkan bahwa 11% dari 6000 wanita hamil melaporkan kekerasan fisik.Yang penting, hal ini berkaitan dengan kemiskinan,pendidikan yang rendah, dan penggunaan tembakau dan alkohol.Kurzel dkk (2000) melaporkan bahwa pemakaian obat terlarang berkaitan dengan separuh dari kasus-kasus penganiayaan wanita hamil.Faktor-faktor resiko serupa juga dilaporkan dari dua studi unit darurat multisentra tentang wanita tidak hamil (Grisso dkk, 1999 ; Kyriacou dkk, 1999).1

Wanita yang mengalami penganiayaan fisik cenderung dating terlambat untuk perawatan prenatal, itupun kalau dating.Resikonya mengalami persalinan preterm dan korioamnionitis dua kali lipat dari pada wanita hamil kontrol (Berenson dkk, 1994).Wanita yang mengalami penganiayaan selama hamil juga beresiko lebih besar melahirkan bayi berat lahir rendah serta menjalani seksio sesarea (Curry dkk, 1998 ; Parker, 1994).1

6


2011 Faktor-faktor resiko untuk penganiayaan fisik pada kehamilan secara umum dibagi menjadi tiga kategori (Stewart dan Ceccuti, 1993). Instabilitas Sosial mencakup faktor-faktor seperti usia muda, tidak menikah, cerai, atau hidup terpisah, tingkat pendidikan yang rendah atau menganggur dan kehamilan yang tidak direncanakan.Gaya hidup yang tidak sehat mencakup diet yang buruk, penyalahgunaan zat termasuk tembakau, alkohol, dan obat terlarang, serta masalah emosi.1

Masalah kesehatan fisik mencakup penyakit medis akut dan kronik serta penggunaan obat-obat dengan resep.Sayangnya, wanita hamil yang teraniaya cenderung tetap tinggal bersama penganiayaan, dan 60% melaporkan serangan fisik sebanyak dua kali atau lebih selama hamil (McFarlane dkk, 1992).Wanita yang mengalami penganiayaan yang emosi.Akhirnya, Stewart (1994) mengamati adanya peningkatan kecenderungan penganiayaan fisik pada beberapa bulan pertama setelah kelahiran.1

3. 1. 2. PENGANIAYAAN SEKSUAL Menurut Federal Bureau of Investigation (1998), hampir 10.000 pemerkosaan dengan kekerasan pada wanita hamil dilaporkan pada tahun 1997.Secara umum dianggap bahwa hanya 10 sampai 20 % serangan seksual yang dilaporkan.Satin dkk (1991) membahas lebih dari 5.700 kasus serangan seksual terhadap wanita yang terjadi di Dallas Country selama 6 tahun, dan mendapatkan bahwa 2 % kornan adalah wanita hamil.Trauma fisik terkait lebih jarang dijumpai daripada korban perkosaan yang tidak hamil, dan hanya sepertiga serangan terjadi setelah kehamilan 20 minggu.Dari segi forensik, pengumpulan bukti tidak mengalami perubahan. Satin dkk (1992) juga mewawancarai 2404 wanita pascapartum dan mendapatkan bahwa prevalensi kontak seksual paksa seumur hidup adalah 5%.

7


2011 Dibandingkan dengan bukan korban, korban perkosaan memperlihatkan peningkatan insidens penyakit menular seksual, infeksi saluran kemih, vaginitis, pemakaian obat, dan rawat inap berulang.Berenson dkk (1992) melaporkan bahwa 8% wanita dewasa muda yang hamil mengalami serangan seksual.Salah satu anggota keluarga adalah pelakunya pada 46 % kasus, dan pasangan atau pacar pada 33 %.1

Pentingnya penyuluhan psikologis untuk korban pemerkosaan dan keluarganya tidak dapat dianggap remeh.Selain perhatian terhadap cedera fisik dan psikologis, pajanan penyakit menular seksual juga perlu dipikirkan.Pada Tabel.1 diperlihatkan rekomendasi yang dianjurkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (1998).

Gambar 1 : Ibu hamil

8


2011 Tabel .1 Petunjuk untuk profilaksi Penyakit Menular Seksual pada Korban Penyerangan Seksual

Profilaksis N.Gonorhoe

C.Trachomatis

Regimen

Alternatif

Seftriakson 125 mg IM,

Sefiksim 400 mg, dosis tunggal atau

dosis tunggal

Spektinomisin 2 g IM dosis tunggal

Azitromisin 1 g po,

Basa eritromisin 500 mg po 2x sehari

dosis tunggal

selama 7 hari atau Amoksisilin 500 mg po 3x sehari selama 7 hari

T.Vaginalis

Metronidazol 2 g po, dosis tunggal

Hepatitis B

Dosis pertama vaksin hepatitis di ulangi pada 1-2 dan 4-6 bulan

Virus Imunodefisensi Pertimbangkan pemeriksaan dan manusia

kemungkinan profilaksis retro virus

3. 1. 3. KECELAKAAN LALU LINTAS Menurut National Highway Traffic Safety Administration (1998), kematian lalu lintas merupakan penyebab utama kamatian perempuan berusia 8 sampai 28 tahun.Sebagian besar kasus trauma tumpul yang cukup berat selama kehamilan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, jatuh dan penyerangan langsung (Connolly dkk, 1997, Pak dkk, 1998).Kecelakaan mobil merupakan penyebab tersering dari kematian ini, yang dapat dicegah dengan menggunakan sabuk pengaman tiga titik.Memang, Pearlman dkk (2000) mendapatkan bahwa pemakaian sabuk pengaman yang benar serta keparahan tabrakan merupakan predicator terbaik hasil ibu-janin.Meski demikian, Pearlman dan Phlipis (1996) mendapatkan bahwa sepertiga wanita tidak menggunakan nya dengan benar saat hamil.Demikian juga, Tyroch dkk (1999) melaporkan bahwa walaupun 86 % menggunakan sabuk selagi hamil, hampir separuh dari mereka salah mengenakannya.

9


2011 Efek penggunaan kantung udara (airbags) pada pengemudi atau penumpang yang hamil belum banyak dilaporkan.Sims dkk (1996) melaporkan tiga wanita trimester ketiga yang kantung udara di isi pengemudinya mengembang setelah tabrakan dengan kecepatan 10 sampai 20 mil/jam.Mereka melaporkan tidak terjadi cedera.Schultze dkk (1998) melaporkan solusio plasenta 20% yang menyebabkan lahir mati janin 28 minggu pada wanita yang kantung udaranya mengembang setelah tabrakan 40 mil/jam.Yang lebih sedikit diketahui adalah tentang efek kantung udara di pintu atau di sisi penumpang.1

3. 1. 4. TRAUMA TUMPUL LAINNYA Sebagian dari kausa umum trauma tumpul adalah jatuh dan penyerangan yang parah (Luger dkk, 1995).Bentuk-bentuk trauma tumpul yang lebih jarang adalah cedera ledakan atau cruh injury (Awwad dkk, 1994).Cedera intra-abdomen yang serius merupakan hal yang dikhawatirkan dan mungkin berkaitan dengan peningkatan mencolok vaskularitas panggul dan abdomen, perdarahan retroperitoneum lebih sering dijumpai dibandingkan dengan pada wanita tidak hamil.Sebaliknya, cedera usus lebih jarang karena efek protektif dari uterus yang berukuran besar.Mungkin juga terjadi cedera diafragma, lien, hati dan ginjal (Flick dkk, 1999 ; Icely dan Chez, 1999).1

3. 1. 5. SOLUSIO PLASENTA TRAUMATIK Terlepasnya plasenta kemungkinan disebabkan oleh deformasi miometrium elastic di sekeliling plasenta yang relative tidak elastic (Crosby dkk, 1968).Solusio menjadi penyulit pada 1 sampai 6% cedera ―minor‖ dan sampai 50% cedera ―mayor‖ (Goodwin dkk, 1990 ; Pearlman dkk, 1990).Reis dkk (2000) mendapatkan bahwa solusio lebih sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan lebih dari 30 mil/ jam.1

10


2011 Pada banyak kasus, temuan pada solusio traumatic serupa dengan solusio plasenta pada umumnya.Stetler dkk (1992) mengulas pengalaman kami denga 13 wanita yang mengalami hal tersebut di Parkland Hospital dan melaporkan bahwa walaupun 11 memperlihatkan nyeri tekan uterus, hanya lima yang mengalami perdarahan pervaginam.Temuan-temuan umum lainnya adalah kontraksi uterus, tanda-tanda gangguan janin misalnya takikardia janin, deselerasi lambat, dan asidosis, serta kematian janin.Karena solusio plasenta yang disebabkan oleh trauma mungkin tersamar, insiden koagulopati berat terkait mungkin lebih tinggi dibandingkan dengan solusio non traumatic. Kettel dkk (1988) menekankan bahwa solusio mungkin tersamar dan tidak menyebabkan nyeri tekan atau spontan uterus serta perdarahan.Menurut Pearlman dkk (1990), deteksi aktivitas kontraksi uterus dengan menggunakan pemantauan ekektronik dapat mengisyaratkan adanya solusio.Apabila digunakan tokolitik, obat tersebut dapat menyamarkan gambaran klinis solusio plasenta.1

3. 1. 6. RUPTUR UTERI Hal ini jarang terjadi pada trauma tumpul dan dijumpai pada kurang dari 1% kasus parah.Kelainan ini biasanya disebabkan oleh tumbukan langsung oleh suatu gaya yang cukup besar.Temuan-temuan mungkin serupa dengan temuan pada solusio plasenta, sedangkan perburukan keadaan ibu dan janin segera tampak.Dash dan lupetin (1991) melaporkan satu kasus kehamilan 24 minggu yang diagnosis rupture traumatic uterusnya dipastikan dengan CT scan.1

3. 1. 7. PERDARAHAN JANIN-IBU Apabila trauma menimbulkan gaya yang cukup besar pada abdomen, dan terutama apabila plasenta mengalami laserasi, dapat terjadi perdarahan janin-ibu yang mengancam nyawa (Pritchard dkk, 1990).Pada 10 sampai 30 % kasus trauma, sedikit banyak dijumpai perdarahan dari sirkulasi janin ke ibu (Goodwin dan Breen, 1990 ; Pearlmen dkk, 1990).Namun, pada 90% kasus-kasus ini perdarahan yang terjadi kurang dari 15 ml.Kami menjumpai tiga kasus perdarahan masif janin ke ibu pada delapan wanita dengan solusio traumatik.

11


2011 Perdarahan ini tampaknya disebabkan oleh solusio plasenta karena biasanya tidak terjadi perdarahan janin ke dalam ruang antarvilus.Perdarahan janin lebih mungkin disebabkan oleh robekan atau ―fraktur‖ plasenta akibat peregangan.Pada tiga kasus perdarahan janin yang masif di atas, dua diakibatkan oleh laserasi plasenta dan bayinya lahir mati.1

3. 1. 8. CEDERA JANIN Menurut Kissinger dkk (1991), risiko kematian janin akibat trauma cukup bermakna apabila terjadi cedera fetoplasenta langsung, syok ibu, fraktur panggul, cedera kepala ibu, atau hipoksia.Walaupun cedera dan kematian janin jarang terjadi, banyak laporan kasus manarik yang menyajikannya.Cedera tengkorak dan otak janin adalah yang tersering.Cedera-cedera ini lebih mungkin terjadi apabila kepala sudah cakap, dan panggul ibu mengalami fraktur akibat tumbukan (Palmer dan Sparrow, 1994).Sebaliknya, cedera kepala janin, mungkin akibat countercoup, dapat terjadi pada puncak kepala yang belum cakap atau presentasi selain puncak kepala.Weyerts dkk (1992) melaporkan bahwa seorang neonates dengan paraplegia dan kontraktur yang disebabkan oleh suatu kecelakaan lalu lintas beberapa bulan sebelum lahir.1

3. 2. TRAUMA TEMBUS Luka tusuk dan tembakan merupakan cedera tembus yang tersering dijumpai dan mungkin diakibatkan oleh penyerangan yang parah, usaha bunuh diri, atau upaya untuk melakukan abortus.Insidens cedera visera akibat trauma tembus hanyalah 15 sampai 40% dibandingkan dengan 80 sampai 90% pada orang tidak hamil.Apabila uterus mengalami luka tembus, janin lebih

besar

kemungkinannya

mengalami

cedera

lebih

serius

dibandingkan

dengan

ibunya.Memang walaupun janin mengalami cedera pada dua pertiga kasus semacam ini, cedera visera pada ibu hanya dijumpai pada 20%.Awwad dkk, (1994) melaporkan pengalaman unik dengan luka tembus kecepatan tinggi pada uterus hamil yang dikumpulkan selama 16 tahun perang saudara di Lebanon.Diantara 14 wanita, dua meninggal, tetapi keduanya bukan merupakan akibat langsung cedera intra-abdomen.

12


2011 Tiga hal yang dapat diamati adalah : 1.Apabila luka masuk terletak di punggung atau abdomen atas, akan terjadi cedera visera. 2.Apabila luka masuk terletak di anterior dan di bawah fundus uterus, tidak dijumpai cedera visera pada keenam wanita tersebut. 3.Kematian perinatal terjadi pada separuh kasus dan disebabkan oleh syok ibu, cedera utero plasenta, atau cedera langsung pada janin. Karena usus didorong ke atas oleh uterus membesar, menembus luka pada bagian atas perut lebih mungkin untuk dihubungkan dengan beberapa cedera gastrointestinal.Organ yang terlibat dalam penurunan frekuensi usus kecil, hati, usus, dan perut. Selama trimester ketiga, luka pada kuadran bawah perut hampir secara eksklusif melibatkan rahim.Hal ini mungkin menguntungkan bagi ibu karena rahim dan cairan ketuban menyerap sebagian besar energi rudal, mengakibatkan kerusakan kurang ke organ lain.Jika rahim terlibat dalam menembus trauma, cedera janin dapat terjadi pada 60 sampai 90% kasus.Luka tembak ke rahim membawa kematian pada 7 sampai 9% dan kematian janin sekitar 70%.Kematian janin adalah lebih tinggi jika cedera ini disebabkan sebelum 37 minggu kehamilan.7

Ketika mengevaluasi jalur peluru, radiografi (pandangan anteroposterior dan lateral) dari dada dan perut, dengan pintu masuk dan luka keluar yang ditandai dengan klip kertas dapat membantu para dokter.Beberapa kontroversi keluar tapi pendapat yang berlaku pada saat ini adalah bahwa wanita hamil dengan luka tembak pada perut umumnya harus menjalani celiotomy wajib.Stab luka pada perut dikelola sama pada pasien hamil dan tidak hamil jika tanda-tanda cedera intraabdomen jelas hadir (shock, tanda-tanda peritoneal, pengeluaran isi) atau investigasi positif.7

3. 3. CEDERA SUHU Walaupun Parkland hospital adalah pusat luka bakar utama di Amerika Serikat, kami jarang menjumpai wanita hamil yang mengalami luka bakar parah.Prognosis janin pada luka bakar buruk.Biasanya wanita yang bersangkutan mengalami persalinan spontan dalam beberapa hari sampai seminggu, dan sering melahirkan bayi yang sudah meninggal.Faktor-faktor yang

13


2011 berperan adalah hipovolemia, cedera paru, septikemia, dan keadaan katabolik berat yang diakibatkan oleh luka bakar.1

3. 4. KEJUTAN LISTRIK Laporan-laporan kasus terdahulu mengisyaratkan bahwa kejutan listrik berkaitan dengan mortalitas janin yang tinggi.Namun, dalam sebuah studi kohort prospektif, Einarson dkk, (1997) memperlihatkan hasil perinatal yang setara pada 31 wanita yang terpajan dibandingkan dengan control wanita hamil normal.Mereka menyimpulkan bahwa arus listrik yang lazim di Amerika Utara, yaitu 110 volt, lebih aman dari pada arus 220 volt seperti terdapat di Eropa.Fish (2000) menguraikan efek neurologis dan vascular dari cedera tersambar petir.(1) Perawatan prioritas yang sama ketika mengelola hamil dan tidak hamil membakar korban. Pemeliharaan volume intravaskuler normal, menghindari hipoksia, dan pencegahan infeksi adalah penting.Silver cream sulfadiazin harus digunakan hemat karena risiko kernicterus terkait dengan penyerapan sulfonamida. 7 Dalam kasus luka bakar listrik, kematian janin tinggi 73% bahkan dengan agak rendah arus listrik karena kurangnya janin resistensi terhadap sengatan listrik. Hal ini mungkin berhubungan dengan fakta bahwa janin mengambang dalam cairan ketuban dengan tahanan rendah untuk saat ini. Tidak peduli seberapa sepele cedera mereka mungkin tampak, pemantauan janin dan penilaian USG yang ditunjukkan untuk semua korban yang mengandung sengatan listrik.7

14


2011

Gambar 2: Manajemen yang paling bijaksana dari kedua ibu dan janin yang terlibat dalam trauma adalah untuk mengambil pendekatan proaktif.

Gambar 3 : Setelah pasien bergerak, tempat handuk bawah sisi kanan papan untuk roll pasien ke kiri.Hal ini mencegah sindrom hipotensif terlentang.

15


2011 4. KOMPLIKASI TRAUMA DENGAN ASOSIASI

Trauma untuk wanita hamil, apakah berat atau kecil, dapat memiliki efek yang signifikan pada kesehatan ibu dan janin.Diperkirakan bahwa 1% hingga 3% dari trauma ringan yang melibatkan wanita hamil hasil hilangnya janin, 41% dari janin mati ketika ibu mengalami cedera yang mengancam nyawa.Berikut adalah beberapa komplikasi yang paling sering dihasilkan dari cedera trauma kepada pasien hamil: 5

4. 1. KONTRAKSI UTERUS Kontraksi rahim, yang terjadi pada 39% pasien trauma hamil, bisa berkembang menjadi buruh prematur.Frekuensi,

kekuatan

dan

durasi

kontraksi

harus

dinilai,

dimonitor

dan

didokumentasikan di seluruh perawatan pasien.Meskipun tidak semua kemajuan kontraksi rahim menjadi pekerja, praktisi harus menilai pasien untuk tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan pengiriman, termasuk memeriksa lubang vagina untuk bukti mahkota.

4. 2 .PREMATUR TENAGA KERJA Prematur tenaga kerja didefinisikan sebagai buruh yang terjadi sebelum minggu ke-38 kehamilan, terlepas dari penyebabnya.Kelangsungan janin akan ditentukan sebagian oleh usia kehamilan tersebut.Untuk setiap kesempatan hidup di luar rahim, janin biasanya harus gestasi paling sedikit 24 minggu.Hal ini memungkinkan untuk pertumbuhan diterima organ janin, tetapi tidak menjamin kelangsungan hidup setelah trauma.Janin lama dapat tetap di dalam rahim, semakin baik peluang yang bertahan hidup.Faktor risiko, di luar trauma, yang berkaitan dengan persalinan prematur termasuk penyakit jantung, hipertensi, pre-eclampsia, eclampsia, diabetes, merokok, plasenta previa, abruptio plasenta, infeksi dan kelainan fisik.

16


2011 4. 3. ABORSI SPONTAN Luka trauma dapat mengakibatkan aborsi spontan jika luka terjadi sebelum minggu ke-20 kehamilan.Tanda-tanda paling umum dan gejala yang berhubungan dengan aborsi spontan karena trauma termasuk rasa sakit perut atau kram dan perdarahan vagina.

4. 4. ABRUPTIO PLASENTA Abruptio plasenta adalah salah satu cedera yang paling umum, biasanya berhubungan dengan trauma tumpul, dan menyumbang 50% -70% dari kerugian janin.Plasenta abruptio adalah pemisahan parsial atau lengkap dini plasenta dari dinding rahim.Ketika perpisahan terjadi, pertukaran gas normal antara ibu dan janin akan terhambat, menyebabkan hipoksia janin.Pemisahan ini juga daun pembuluh rahim dan plasenta terkena, menyebabkan perdarahan intrauterin.Perdarahan rahim dapat terjadi dengan atau tanpa kehadiran perdarahan vagina, tergantung pada lokasi janin dalam saluran vagina dan apakah darah yang terperangkap di belakang margin plasenta utuh.Sekitar 63% kasus plasenta abruptio melibatkan trauma tidak memiliki pendarahan eksternal.Tanda dan gejala yang berhubungan dengan kondisi ini adalah sakit perut ibu, nyeri rahim, pendarahan vagina dan hipovolemia.

4. 5. RUPTURE UTERINE Pecah rahim adalah peristiwa langka yang terjadi pada kurang dari 1% dari pasien trauma hamil, namun merupakan salah satu yang paling fatal bagi ibu dan janin.Penyebab paling umum dari rahim pecah parah memaksa trauma tumpul pada perut, yang sering terjadi dari kecelakaan kendaraan ketika serangan panggul rahim, yang menyebabkan pecah.Beberapa pecah rahim juga melibatkan penetrasi trauma.Pecah rahim sering muncul dengan kejutan ibu dan janin teraba di dalam perut.

4. 6. MENEROBOS TRAUMA Karena rahim pasien telah tumbuh dalam ukuran selama kehamilan, dapat membantu melindungi organ-organ perut dari penetrasi cedera, namun menempatkan janin pada resiko yang lebih besar untuk cedera langsung.Usus dan cedera perut terjadi lebih sering pada perut bagian atas dan dapat menyebabkan cedera lebih besar untuk ibu, trauma langsung ke perut bagian bawah dapat 17


2011 mengakibatkan cedera lebih atau kematian janin.Luka ke rahim dapat menghasilkan morbiditas 93% untuk janin.

4. 7. FRAKTUR PANGGUL Patah tulang panggul, paling sering akibat trauma tumpul pada perut, adalah kekhawatiran lain. Seiring dengan perdarahan yang signifikan dalam area retroperitoneal, ibu mungkin mengalami cedera kandung kemih, uretra atau usus. Patah tulang panggul ibu secara signifikan meningkatkan kerentanan janin untuk cedera kepala, yang menyumbang 25% kematian janin. Pasien dengan cedera panggul dapat hadir dengan nyeri panggul dan tanda-tanda dan gejala hipovolemia.5

4. 8. PERDARAHAN DAN SHOCK Perdarahan selama kehamilan dapat mengakibatkan kontak dari salah satu kondisi di atas atau dari cedera lainnya.Pendarahan, baik internal maupun eksternal, harus dicurigai dan dinilai setelah adanya trauma pada pasien hamil.Perubahan kardiovaskular selama kehamilan dapat membuat sulit untuk mendeteksi tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan hipotensi ibu dan syok.Kehilangan darah akut mengakibatkan hipovolemia disembuyikan oleh vasokonstriksi ibu dan takikardia.Vasokonstriksi parah dampak aliran darah uterus sekitar 30%, umumnya mengakibatkan hipoksia janin dan bradikardi.Shock sering merupakan penyebab kematian untuk kedua janin dan ibu.Adalah penting bahwa mengantisipasi shock dan hipotensi ibu dan tidak hanya mengandalkan perubahan tanda vital untuk agresif mengelola pasien. Jika tanda-tanda tradisional dan gejala syok hipovolemik yang dipamerkan, kematian janin dapat setinggi 85%.

4. 9. HENTI JANTUNG-PARU Penangkapan kardiorespirasi dalam wanita hamil merupakan ancaman signifikan terhadap kelangsungan hidup janin.Diperkirakan bahwa 41% dari janin mati ketika sang ibu menderita luka yang mengancam jiwa, dan banyak lagi terjadi dengan serangan jantung.Sulit untuk menilai janin di lapangan, sehingga manajemen agresif ibu perlu meningkatkan kelangsungan hidup janin.Meskipun kemungkinan janin ibu bertahan penangkapan cardiopulmonary karena trauma yang miskin, upaya rescuscitative harus disediakan untuk pasien yang lebih dari 24 minggu 18


2011 hamil, kecuali diminta melakukan sebaliknya oleh kontrol medis.Fasilitas penerima harus diberitahu sebelumnya sehingga staf dapat mempersiapkan bagian darurat.5

5. PENATALAKSANAAN TRAUMA

Dengan sedikit pengecualian, prioritas terapi ditujukan kepada wanita hamil seperti halnya pada pasien tidak hamil.Tujuan utama adalah evaluasi dan stabilisasi cedera ibu.Perhatian kepada penilaian janin selama evaluasi akut dapat mengalihkan perhatian dari cedera ibu yang mungkin mengancam nyawa.1

Diterapkan prosedur-prosedur dasar untuk resusitasi, termasuk penyediaan ventilasi dan penghentian perdarahan disertai terapi untuk hipovolemia dengan kristaloid atau produk darah.Salah satu aspek penting dalam penatalaksanaan adalah defleksi uterus berukuran besar menjauhi pembuluh-pembuluh besar untuk mengurangi efek pembuluh-pembuluh tersebut pada penurunan curah jantung.Hoff dkk (1991) mencacat bahwa kematian janin berkaitan dengan keparahan cedera ibu.Mereka menemukan keterkaitan erat kadar bikarbonat serum yang rendah dengan kematian janin.Biester dkk (2000), mendapatkan bahwa Revised Trauma Score tidak prediktif untuk gangguan hasil kehamilan.1

Setelah resusitasi darurat, evaluasi dilanjutkan untuk mencari fraktur, cedera alat dalam, sumber perdarahan, serta cedera uterus dan janin.Apabila di indikasikan, harus dilakukan lavase peritoneum terbuka pada wanita hamil.Pada sebagian besar kasus, cedera tembus harus di evaluasi dengan menggunakan radiografi.Karena respon klinis terhadap iritasi peritoneum menumpuk selama kehamilan, untuk trauma abdomen dilakukan pendekatan agresif hingga laparotomi eksplorasi.Eksplorasi merupakan keharusan untuk luka tembak abdomen, tetapi untuk luka tusuk tertentu sebagian orang menganjurkan pengawasan ketat.1

19


2011 5. 1. SEKSIO SESAREA Kaharusan melakukan seksio sesarea untuk melahirkan janin hidup bergantung pada beberapa faktor.Laparotomi itu sendiri bukan indikasi untuk histerektomi.Beberapa pertimbangan mencakup usia gestasi, keadaan janin, luas cedera uterus, dan apakah uterus yang besar menghambat terapi atau evaluasi cedera intra-abdomen yang lain.1

5. 2. PEMANTAUAN ELEKTRONIK Seperti pada banyak penyakit ibu yang akut atau kronik lainnya, kesejahteraan janin dapat mencerminkan status ibu, sehingga pemantauan janin adalah ―tanda vital‖ lain untuk membantu mengevaluasi tingkat cedera ibu.Bahkan apabila keadaan ibu stabil, pemantauan elektronik mungkin dapat memprediksikan solusio plasenta.Pearlman dkk, (1990) melaporkan tidak terjadi solusio apabila kontraksi uterus lebih jarang daripada 10 menit dalam 4 jam setelah trauma.Yang penting, 20 % wanita yang kontraksinya lebih sering mengalami solusio plasenta.Pada kasus-kasus ini, sering dijumpai kelainan rekaman dan mencakup takikardia dan deselerasi lambat pada janin.Conolly dkk (1997), melaporkan tidak terjadi gangguan hasil pada wanita yang rekaman pemantauannya normal.1

Karena solusio plasenta pascatrauma biasanya terjadi secara dini, pemantauan janin dimulai sesegera setelah kondisi ibu distabilkan.Lama pemantauan pasca trauma yang harus dilakukan belum diketahui pasti.Menurut Goodwin dan dan Breen (1990), periode pengamatan selama 2 sampai 6 jam sedah memadai apabila tidak ada lagi tanda-tanda buruk seperti kontraksi, nyeri tekan uterus, atau perdarahan.Pemantauan tampaknya layak dilanjutkan selama masih ada kontraksi uterus, pola frekuensi denyut jantung janin yang tidak menyakinkan, perdarahan pervaginam, nyeri tekan atau iritabilitas uterus, cedera serius pada ibu, atau pecahnya selaput ketuban.Pada kasus-kasus yang sangat jarang, solusio plasenta terjadi beberapa hari setelah trauma.1

20


2011 5. 3. PERDARAHAN JANIN-IBU Penerapan rutin uji Kleihauer-Betke uji yang setara pada wanita hamil korban trauma masih diperdebatkan (Pak dkk, 1998).Tidak jelas apakah penerapan uji-uji tersebut secara rutin dapat memodifikasi gangguan hasil akhir yang disebabkan oleh anemia janin, aritmia jantung, dan kematian.Dalam suatu kajian retrospektif terhadap 125 wanita hamil dengan trauma tumpul yang dirawat di sentra trauma derajat I, uji Kleihauer-Betke memperlihatkan sensitivitas 56 %, spesifisitas 71 % dan keakuratan 27 %.

Para peneliti ini menyimpulkan bahwa uji ini tidak banyak bermanfaat dalam lingkup trauma akut, dan pemantauan elektronik atau ultrasonografis terhadap janin, atau keduanya, lebih bermanfaat dalam mendeteksi penyulit pada janin atau yang terkait kehamilan.Dupre dkk (1993) mencapai kesimpulan serupa, dan walaupun mereka mendapatkan bukti adanya perdarahan janin-ibu tidak memiliki makna prognostik.Demikian juga, Connolly dkk, (1997) melakukan 289 uji Kleihauer-Betke pada cedera traumatik pada wanita hamil dan hanya pada satu kasus penatalaksanaanya terpengaruhi.1

Bagi wanita yang D-negatif, pemberian immunoglobulin anti-D perlu dipertimbangkan.Hal ini tidak diperlukan apabila uji untuk perdarahan janin negative.Isoimunisasi masih tetap dapat terjadi apabila perdarahan janin-ibu melebihi 15 ml sel janin.Aspel penting lain pada perawatan pasien trauma yang hamil adalah memastikan bahwa imunisasi tetanus masih aktif.1

5 .4. KONTRAKTUR KULIT Setelah luka bakar serius di abdomen, kontraktur kulit yang terbentuk dapat terasa nyeri pada kehamilan berikutnya dan bahkan mungkin mengharuskan dilakukannya dekompresi bedah dan autograph kulit split-thickness.Widgerow dkk (1991) melaporkan bahwa pada dua wanita pembebasan

secara

bedah

tanpa

menutup

defek

yang

terbentuk

memberi

hasil

memadai.Mc.Cauley dkk (1991) menindaklanjuti tujuh wanita dengan luka bakar berat yang melingkari tubuh pada usia rerata 7,7 tahun.Seluruh dari 14 kehamilan dilahirkan aterm tanpa penyulit berat.Hilang atau rusaknya puting payudara dapat menimbulkan masalah dalam menyusui.1 21


2011 5. 5. ELEKTRONIK PEMANTAUAN JANIN Pemantauan janin elektronik terus-menerus setelah trauma adalah standar saat perawatan dengan janin yang layak.Monitoring dimulai sesegera mungkin setelah stabilisasi ibu, karena sebagian kerusakan plasental terjadi segera setelah trauma.

Sesekali kontraksi rahim adalah penemuan yang paling umum setelah trauma pada wanita hamil.Kontraksi ini kadang-kadang tidak berhubungan dengan hasil janin yang merugikan dan menyelesaikan dalam beberapa jam dalam 90 persen kasus.Terjadinya delapan atau lebih kontraksi rahim per jam selama lebih dari empat jam, bagaimanapun, adalah berhubungan dengan plasenta.Dengan kerusakan plasental setelah trauma, ada sampai 75%

angka 67

kematian janin.Jika plasenta signifikan terjadi, janin yang layak harus dikirim segera.Dalam analisis kasus tingkat kematian pada wanita hamil yang telah plasenta setelah trauma, 69% kematian janin yang dicegah oleh persalinan sesar.

Bradycardia atau terlambat deselerasi berulang-ulang tidak responsif terhadap resusitasi intrauterin juga membutuhkan pengiriman segera janin jika ibu stabil. Durasi ideal untuk pemantauan janin elektronik tidak jelas.Sebuah protokol yang digunakan secara luas, didasarkan pada studi prospektif dari 60 pasien di lebih dari 20 minggu usia kehamilan.Protokol ini memiliki kepekaan dari 100 persen untuk memprediksi hasil yang merugikan dalam waktu empat jam.Dalam studi prospektif, 70% pasien yang dibutuhkan lebih dari empat jam pemantauan janin karena kontraksi lanjutan (empat atau lebih per jam), nilai laboratorium abnormal, atau perdarahan vagina, tapi semua pasien habis pada akhir empat atau 24 jam memiliki hasil yang sama dibandingkan dengan pasien kontrol tanpa ada luka.

Jika takikardi janin hadir atau-stress test non reaktive, pemantauan biasanya berlangsung selama 24 jam, tapi belum ada penelitian ada untuk mendukung atau menolak praktek ini. Beberapa ahli menyarankan berkepanjangan pemantauan janin elektronik pada pasien dengan mekanisme tinggi risiko cedera.Mekanisme ini berisiko tinggi termasuk pejalan kaki dengan mobil, dan kecepatan kendaraan bermotor tinggi yang hancur.Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan pemantauan janin elektronik rutin selama lebih dari 24 jam setelah trauma noncatastrophic. 22


2011 Pemantauan elektronik janin terus-menerus lebih sensitif dalam mendeteksi gangguan plasenta dari ultrasonografi, pemantauan berselang, sebuah elusi asam tes (Kleihauer-Betke tes untuk menilai jumlah darah janin dalam serum ibu), atau pemeriksaan fisik.Namun, pemantauan janin terus menerus mencegah kematian beberapa perinatal.Hal ini paling berguna untuk menentukan status janin meyakinkan dan pembuangan yang tepat.8

5. 6. ULTRASONOGRAFI Ultrasonografi misses 50 sampai 80 persen dari kerusakan plasenta, tetapi dengan cepat dan aman menentukan nada jantung janin, lokasi plasenta, usia kehamilan, dan indeks cairan ketuban.Pemeriksaan USG sangat membantu dengan takikardi ibu, ketika denyut jantung janin dan ibu mungkin sulit untuk membedakan dengan Doppler. Berdasarkan data yang terbatas, hasil ultrasonografi obstetrik kebanyakan yang diperoleh setelah trauma normal.Janin Sedikit bertahan ketika ultrasonografi mendeteksi bukti trauma janinManfaat dari profil biofisik setelah trauma tidak diketahui.8

Gambar 4.Ultrasonograpi dari sebuah janin dengan perdarahan ke dalam rongga ketuban setelah trauma ibu.Janin ini tidak bertahan.8

23


2011 Ketepatan ultrasonografi sangat tergantung pada pengalaman operator dan habitus tubuh ibu. Pulsasi Ibu dapat meniru bradikardi janin atau menyebabkan gerakan janin, menyebabkan pengiriman darurat yang tidak perlu dalam kasus kematian janin.USG umumnya digunakan untuk meyakinkan ibu setelah trauma non-bencana, namun praktik ini belum diteliti.8 5. 7. RESUSITASI JANTUNG-PARU Untungnya, henti jantung jarang terjadi pada wanita hamil.Terdapat beberapa pertimbangan khusu untuk resusitasi jantung paru (RJP) yang dilakukan pada paruh kedua kehamilan.Pada wanita tidak hamil, kompresi jantung luar menghasilkan curah jantung yang hanya 30% dibandingkan normal.Curah jantung bahkan lebih kecil lagi pada kehamilan tahap lanjut, saat kompresi aortakava akibat uterus yang membesar dapat mengurangi upaya resusitasi karena aliran maju maupun aliran balik vena berkurang.

Oleh karena itu, upaya-upaya resusitasi lain perlu dibarengi dengan penggeseran uterus.Penggeseran kelateral kiri dapat dilakukan secara manual oleh salah satu anggota tim, dengan memiringkan meja operasi ke lateral, dengan meletakkan sebuah bantalan dibawah paha kanan, atau dengan menggunakan bantal resusitasi Cardiff.Ress dan Wills (1998) memperlihatkan dengan sebuah manekin bahwa resusitasi dengan bantalan Cardiff sama efisiennya dengan resusitasi dalam posisi telentang.1

Selama beberapa tahun terkahir, rekomendasi oleh banyak penulis adalah melakukan seksio sesarea dalam 4 sampai 5 menit setelah dimulainya resusitasi jantung-paru apabila janin sudah viable.Jelaslah terdapat korelasi terbalik antara kelangsungan hidup neonates dengan fungsi saraf utuh dan interval antara henti jantung sampai pelahiran pada wanita yang melahirkan melalui seksio sesarea perimortem.Menurut Clark dkk (1997) 98% dari bayi yang dilahirkan sebelum 5 menit memiliki fungsi neurologis utuh.Dari 6 sampai 15 menit angkanya menjadi 83% dari 16 sampai 25 menit 33% ; dan 26 sampai 35 menit 25%.

24


2011 Berdasarkan teori dan beberapa laporan kasus, pelahiran juga dapat meningkatkan upaya resusitasi bagi ibu.Berdasarkan semua alas an tersebut, American College of Obstetricans and Gynecologist (1998) menganjurkan agar seksio sesarea dipertimbangkan pada kehamilan trimester ketiga dalam 4 menit setelah henti jantung.Sayangnya, seperti ditekankan oleh Clark dkk (1997), tujuan-tujuan ini jarang dapat dipenuhi dalam praktik sebenarnya.

6. PROGNOSIS

Dari kajian mereka, Polko dan McMahon (1998) menyimpulkan bahwa kehamilan tidak mengubah hasil maternal dibandingkan dengan wanita hamil yang usianya setara.Sejumlah peneliti melaporkan bahwa harapan hidup ibu dan janin setara dengan presentase luas luka bakar.Secara umum, prognosis memperburuk apabila luka bakar melebihi 40 sampai 50% luas permukaan tubuh.Sebagai contoh, angka kematian ibu dan janin adalah 50% pada kelompok luka bakar 40 sampai 60% dibandingkan dengan 11% kematian janin tanpa kematian ibu pada kelompok dengan luas luka bakar 20 sampai 40%.Pada 170 wanita hamil dengan luas luka bakar yang dilaporkan pada tabel 2, seiring dengan terlampauinya batas luas luka bakar sebesar 50%, morbiditas ibu-janin selalu melebihi 50%.1

25


2011 Tabel.2 Mortalitas ibu-janin pada kehamilan 170 kehamilan dengan penyulit luka bakar

Hasil akhir Perinatal Penelitian

Luka Bakar

Kematian

Kematian

(% LPTT)

Ibu

Janin

<40

2/20

2/20

40-60

3/6

3/6

>60

3/4

4/4

<40

0/17

2/17

40-50

0/3

2/3

>50

10/10

9/10

<20

1/16

2/16

20-50

1/8

3/8

>50

6/9

8/9

<40

0/12

1/12

40-60

3/6

3/6

>60

32/32

32/32

Mabrouk dan el-Feky (1997)

<25

0/19

9/19

(n=27)

>25

5/8

5/8

Rayburn dkk. (1984) (n=30)

Amy dkk (1985) (n=30)

Rode dkk (1990) (n=33)

Akhtar dkk (1994) (n=50)

26


2011 7. PENGELOLAAN WANITA HAMIL SETELAH TRAUMA

Gambar 5: Algoritma untuk manajemen dari wanita hamil setelah trauma. 8

27


2011 8. PENILAIAN DAN MANAJEMEN Penilaian pra-rumah sakit dan manajemen pasien trauma hamil difokuskan pada identifikasi, menjamin, memelihara dan mendukung fungsi-fungsi vital, pernapasan jalan napas pasien dan sirkulasi.Tidak seperti darurat traumatis lain, ada dua pasien yang harus dipertimbangkan oleh penyedia.Manajemen yang paling bijaksana dari kedua ibu dan janin yang terlibat dalam trauma adalah untuk mengambil pendekatan yang proaktif dan mengobati ibu agresif. Semua wanita hamil yang telah menderita cedera, terlepas dari beratnya, harus dievaluasi oleh dokter di gawat darurat.5

Gambar 6. Tindakan pada trauma Manajemen pasien trauma pada kehamilan meliputi: 5 1.Spinal imobilisasi diperlukan untuk pasien hamil yang diduga mengalami cedera tulang belakang.Pada pasien backboarded pada kehamilan lebih dari 20 minggu, backboard perlu dimiringkan 15 ° sampai 30 ° ke sisi kiri dan diselenggarakan dalam posisi itu sepanjang durasi perawatan Anda untuk membantu mencegah sindrom hipotensif terlentang dan kompresi vena. 2.Membangun dan menjaga jalan napas terbuka.Jika pasien memiliki status mental berubah, tidak responsif, atau karena alasan lain tidak dapat mempertahankan jalan napas paten, buka 28


2011 saluran udara oleh dorongan rahang dan memanfaatkan alat mekanik dan intubasi endotrakeal sebagaimana diarahkan oleh protokol Anda.Anda harus mengantisipasi muntah dengan pasien dan suction tersedia. 3.Tentukan apakah pasien bernapas memadai dan suara nafas bilateral yang hadir.Jika napas pasien tidak memadai, memberikan ventilasi tekanan positif dengan oksigen aliran tinggi tambahan.Jika memadai, memberikan konsentrasi tinggi oksigen melalui nonrebreather untuk mempertahankan SPO2 sebagai mendekati 100% mungkin, bahkan jika pasien tidak menunjukkan tanda-tanda atau gejala hipoksia.Ingat bahwa janin sangat rentan terhadap hipoksia. 4.Menilai sirkulasi pasien dan memeriksa pendarahan utama.Anda harus mencurigai pendarahan internal bahkan jika tidak ada tanda-tanda atau gejala yang jelas.Jika perdarahan vagina hadir, menyerap aliran darah dengan pad dan jangan pack vagina.Jika pasien ada teraba denyut nadi, memberikan CPR dan perawatan pernafasan seperti biasa untuk orang dewasa. 5.Mengantisipasi, mencegah dan mengobati syok.Ingat bahwa tanda-tanda biasa dan gejala yang berhubungan dengan syok hipovolemik paling sering tidak akan hadir pada pasien trauma hamil sampai lebih dari 30% dari total volume darah hilang.Menunda pengobatan untuk penurunan nyata dalam tanda-tanda vital dapat meletakkan kedua ibu dan janin beresiko. 6.Mendirikan dua besar menanggung infus dan infus Ringer laktat atau normal saline untuk mempertahankan perfusi ibu dan janin. 7.Menyediakan pemantauan EKG kontinu untuk ibu. 8.Monitor detak jantung janin, jika mungkin.Denyut nadi kurang dari 110 denyut per menit menunjukkan gawat janin yang signifikan. 9.Perlakukan dan mengelola setiap cedera yang mengancam nyawa lainnya.Ingat bahwa sejumlah besar perawatan untuk luka lain dapat dilakukan dalam perjalanan ke fasilitas penerima. 10.Transportasi cepat pasien ini ke fasilitas terdekat yang menerima sesuai.Pastikan Anda memberitahukan fasilitas penerimaan sebelumnya sehingga mereka dapat merakit sebuah tim trauma dan panggilan untuk dokter kandungan dan dokter anak, jika perlu.

29


2011 9. PENCEGAHAN Meskipun kemajuan dalam pengelolaan trauma, tingkat kematian janin dan ibu setelah cedera traumatis tidak menurun.Karena manajemen saat ini tidak sedikit untuk mempengaruhi kematian, pencegahan adalah kunci untuk kelangsungan hidup ibu dan janin meningkat.Kecelakaan kendaraan bermotor dan kekerasan dalam rumah tangga adalah penyebab dicegah umum trauma pada kehamilan.

Meskipun kecelakaan kendaraan bermotor bertanggung jawab atas sebagian ibu luka parah dan kerugian janin dari trauma, wanita hamil memiliki tingkat rendah penggunaan sabuk pengaman. Tempat duduk menggunakan sabuk pengaman yang paling signifikan dimodifikasi faktor dalam penurunan dan janin cedera ibu dan kematian setelah kecelakaan kendaraan bermotor.Sabuk pengaman terkendali wanita yang berada dalam kecelakaan kendaraan bermotor memiliki angka kematian janin yang sama dengan perempuan yang tidak dalam kecelakaan kendaraan bermotor, namun tidak terkendali wanita yang berada di crash adalah 2,8 kali lebih mungkin untuk kehilangan janin mereka.

Perawatan Prenatal harus menyertakan sabuk pengaman instruksi-titik tiga.Sabuk pengaman harus ditempatkan di bawah perut, pas di atas paha, dengan memanfaatkan bahu ke sisi rahim, antara payudara dan atas garis tengah klavikula.Sabuk pengaman ditempatkan langsung di atas rahim dapat menyebabkan cedera janin.Airbag tidak harus dinonaktifkan selama kehamilan. Karena banyak wanita tidak menyadari potensi plasenta tanpa bukti cedera ibu, pasien hamil harus diinstruksikan untuk mencari perawatan segera setelah adanya trauma tumpul.

Kekerasan dalam rumah tangga terjadi pada sampai 25 persen wanita hamil, namun dokter mendeteksi hanya 4 sampai 10 persen dari kasus.Hal ini penting bagi dokter untuk layar semua pasien untuk kekerasan domestik dan menjadi akrab dengan sumber daya masyarakat untuk membantu pasien yang mengalami kekerasan domestik.Penapisan pasien yang lebih muda sangat penting, karena mereka memiliki tingkat yang lebih tinggi dari kecelakaan kendaraan bermotor dan kekerasan dalam rumah tangga.Sumber Daya bahan di ruang tunggu dan toilet memungkinkan pasien untuk mengumpulkan informasi tanpa konfrontasi.8 30


2011

BAB III PENUTUP Pasien trauma pada orang hamil menghadirkan tantangan yang unik karena perawatan harus disediakan untuk dua pasien ibu dan janin.Perawatan pasien trauma hamil dengan luka berat sering membutuhkan pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter darurat, ahli bedah trauma, dokter kandungan, dan neonatologist.Trauma adalah penyebab utama kematian ibu, akuntansi hingga 46% dari kasus kematian janin, bagaimanapun, adalah kejadian lebih umum dari kematian ibu.Cedera langsung janin relatif jarang karena jaringan lunak ibu, rahim, plasenta, dan cairan ketuban semua cenderung menyerap dan mendistribusikan energi pukulan.

Trauma yang disebabkan oleh kecelakaan dan kekerasan adalah komplikasi umum dan penting kehamilan, melibatkan 5-20% dari kehamilan. Trauma menyebabkan kematian ibu di 46,5% dari 95 kasus, dan, dari kasus kematian traumatis, 34% adalah karena kecelakaan, pembunuhan 57% untuk, dan 9% untuk bunuh diri.

Pada 3 bulan pertama umur kehamilan sering trauma yang terjadi menimbulkan abortus dan reaksi izoimunisasi yakni percampuran darah janin dan ibu yang ber-rhesus negatif yang dapat menyebabkan masalah pada kesehatan ibu dan janinnya. Pada trisemester kedua, kehamilan sudah makin nampak, dinding rahim masih tebal serta terbentuk cairan amnion yang kesemuanya bisa melindungi janin dari pengaruh trauma. Resiko yang mungkin muncul adalah sulosio plasenta (robek atapun lepasnya ikatan tali pusat janin dari bagian dinding rahim) dan terjadi tercemarnya darah ibu oleh darah anak yang berbeda rhesus serta cairan kandungan yang masuk ke aliran darah ibu (emboli cairan amnion). Pada 3 bulan terakhir kehamilan, justru dinding rahim makin tipis dan posisi kandungan makin menonjol ke permukaan dinding perut. Hal ini lebih memberikan resiko pada janin untuk terkena cedera langsung, baik karena trauma tumpul atau pun luka tusuk. Di samping itu kandungan yang semakin membesar akan menyebabkan tekanan atau hambatan pada aliran darah balik melalui vena besar di bawahnya (vena cava compression).Benturan yang terjadi pada dinding panggul ibu juga dapat menimbulkan perdarahan hebat berasal dari rusaknya struktur vaskuler rahim di dalamnya. 31


2011

DAFTAR PUSTAKA 1.F.Gary Cuningham. Obstetri Wiliams..[et al] ; alih bahasa, Andry Hartono, Y.Joko Suyono, Brahm U.Pendit ; editor edisis bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto...[et al],- Ed.21 – jakarta : EGC, 2005. 2. Guyton, Arthur C. Buku ajar fisiologi Kedokteran / Arthur C.Guyton, John E Hall ; alih bahasa, Irawati... [et al] ; editor edisi bahasa Indonesia, Luqman Yanuar Rachman... [et al], --.11,-- Jakarta : EGC, 2007. 3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri; Obstetri operatif, Obstetri Sosial / Rustam Mochtar, editor, Delfi Lutan, Ed 2—Jakarta : EGC, 1998. 4. Trauma pada kehamilan; available at : http://spesialisbedah.com/2008/12/trauma-pada-wanitahamil/ 5. Trauma pada kehamilan; available at : www.emsworld.com/print/EMS-World/Beyond-TheBasics--Trauma-During- Pregnancy/1$9048 6. Trauma pada kehamilan; available at : http://medicalopaedia.com/emergency-room/traumaduring-pregnancy/ 7. Trauma pada kehamilan; available at : http://www.trauma.org/archive/resus/pregnancytrauma.html 8.Trauma pada kehamilan; available at : www.aafp.org/afp/2004/1001/p1303.html

32

2

Trauma Pada Kehamilan

Recommend Documents