1.1 Pengertian
Tromboemboli berasal dari kata trombus dan emboli. Trombus adalah kumpulan faktor darah terutama trombosit dan fibrin dengan terperangkapnya jalur selular yang sering menyebabkan obstruksi pada akhir pembentukannya. Tormboemboli adalah obstruksi pembuluh darah dengan bahan trombus yang dibawa oleh darah dari tempat asal untuk menyumbat statis vena pada ekstrimitas bawah yang disebabkan oleh melemahnya dinding pembuluh darah dan penekanan vena-vena vena -vena utama akibat pembesaran uterus. Meskipun sistem pembekuan darah kembali ketingkat normal sebelum kehamilan 3 minggu setelah persalinan resiko resi ko terjadi trombosis tetap berlanjut 4-5 minggu setelah persalinan.
1.2 Etiologi
Sejak tahun 1848, Virchow telah menyebutkan bahwa terjadinya trombosis selalu melibatkan 3 faktor yang saling berhubungan seiring dengan perubahan-perubahan fisiologik pada kehamilan yaitu : 1. Perubahan Koagulasi selama kehamilan Pada kehamilan terjadi hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan karena perubahan kadar faktor-faktor pembekuan. Faktor I, II, VII, VIII, IX dan X kadarnya meningkat setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor V, VII dan X pada saat persalinan. Faktor VIII kadarnya justru menurun. Kadar fibrinopeptida A dan monomer-monomer fibrin meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa sebenarnya terjadi aktivasi sistem pembekuan selama kehamilan. Plasenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor III). Pengeluaran semua material ini dalam persalinan, akan merangsang jalur ekstrinsik ekstri nsik pembekuan darah. 2. Statis Vena Selama kehamilan sangat mungkin terjadi statis aliran darah vena. Hal ini disebabkan oleh karena : terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki ke paha, obstruksi yang bermakna dari vena cava akibat penekanan oleh uterus yang membesar terutama mulai pertengahan kehamilan, turunnya tonus vena pada anggota gerak bawah yang dimulai sejak awal kehamilan, dilatasi vena panggul dan kemungkinan terjadinya disfungsi daun katup vena. Kesemuanya mempunyai potensial untuk meningkatkan resiko terjadinya penggumpalan trombosit (platelet clu mping) dan pembekuan fibrin. Jika trombus telah terbentuk maka akan terjadi statis aliran darah yang progresif dengan akibat trombus yang makin luas. Keadaan ini dapat
diperberat dengan tirah baring yang lama ( prolonged bed rest ) dan proses persalinan dengan tindakan. 3. Trauma endotellium vaskuler Endotellium vaskuler merupakan barier fisiologis terhadap trombosis diantaranya menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi dan aktivasi trombosit. Pada kehamilan, dapat terjadi perubahan serat elastik tunika media dan kerusakan tunika intima akibat tingginya kadar estrogen. Demikian juga tindakan pembedahan dapat menyebabkan trauma/kerusakan secara langsung pada sel endotel sehingga merangsang produksi fibrin fibrin dan agregasi trombosit. Akibat pembedahan, lebih lanjut dapat terjadi inokulasi bakteri sehingga trauma endotel menjadi lebih berat dengan segala konsekuensinya.
1.3 Faktor Resiko
Faktor resiko umum terjadinya Tromboemboli adalah : 1. Trombofilia Herediter ( Mutasi faktor V Leiden, defisiensi AT-III, defiensi protein C, defiensi protein S, hiperhomosistein dan mutasi gen protombin ). 2. Riwayat Tromboemboli sebelumnya 3. Penggunaan katub jantung artifisial 4. Fibrilasi atrial 5. Sindroma Antifosfolipid
Secara khusus faktor resiko dalam kehamilan dan masa kehamilan yang meningkatkan kecenderungan Tromboemboli adalah : 1. Bedah Caesar 2. Persalinan pervaginam dengan tindakan 3. Usia ibu yang risiko tinggi saat hamil dan bersalin 4. Supresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen 5. Sickle Cell Disease 6. Riwayat tromboflebitis sebelumnya 7. Penyakit jantung 8. Immobilisasi yang lama 9. Obesitas 10. Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik
Faktor resiko terjadinya Tromboemboli dalam kehamilan dan masa nifas menurut Biswas & Perloff (1994), yaitu : 1. Merokok 2. Preeklamsia 3. Persalinan lama (prolonge labor) 4. Anemia 5. Perdarahan
1.4 Klasifikasi Tromboemboli
Trombi vena umumnya terjadi pertama kali pada vena-vena kecil di daerah betis dan meluas ke proksimal sampai vena femoralis atau iliaka, jarang sampai pada vena cava inferior.Daerah yang juga sering mengalami thrombosis pada masa nifas adalah vena – vena pelvis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi vena uterus.Trombi dapat meluas ke ena iliaka dan dapat diikuti dengan terjadinya emboli paru yang fatal.Jika terjadinya bekuan darah dalam vena tanpa didahului oleh inflamasi sebelumnya, keadaan ini disebut sebagai flebotrombosis.Bekuan darah umumnya tidak melekat erat dan hanya menyebabkan oklusi yang parsial, sedangkan jika thrombosis terjadi akbat adanya peradangan dinding vena sebelumnya disebut dengan tromboplebitis. Tromboemboli pada masa post partum mencakup : 1. Trombosis vena superficial (TVS) lebih sering diderita oleh wanita dengan varises dan kejadiannya tidak dipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatic, biasanya disertai peradangan sehingga disebut tromboflebitis. Klasifikasi trmboflebitis dibagi dua yaitu : a. Pelviotromboplebitis, yaitu mengenai vena – vena dinding uterus dan ligamentumlatum, yaitu vena ovarika, vena uterine dan vena hepogastrika. b. Tromboplebitis femoralis, yaitu mengenai vena – vena pada tungkai misalnya vena femoralis, poplitea dan vena savena 2. Trombosis vena dalam (TVD) sangat dipengaruhi oleh intervensi obstetric, sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi 1,8 – 3 % setelah tindakan bedah sesar. 3. Emboli paru (EP), 15 – 25 % penderita dengan TVD yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami emboli paru (EP) dan 12-25% dari jumlah tersebut akan berakibat fatal.
1.5 Tanda Dan Gejala
A. Tromboemboli pada masa nifas pada umumnya sering ditandai dengan : 1. Manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk yaitu berupa edema tungkai dan paha. 2. Disertai rasa nyeri yang hebat 3. Sianosis lokal 4. Demam yang terjadi karena terlibatnya vena dalam dari kaki sampai regio illeofemoral Nyeri pada otot betis baik spontan ataupun akibat peregangan tendon Achilles (homan’s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna karena tanda yang sama seringkali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh peyangga betis meja obstetric saat persalinan. B. TVS (thrombosis vena superficial) 1. Pelviotrmboplebitis : a. Nyeri pada perut bagian bawah dan atau bagian samping, timbul hari keduatigamasa nifas dengan atau tanpa panas. b. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran : 1) Menggigil berulangkali, 30 – 40 menit dengan interval hanya beberapa jam dan kadang-kadang 3 hari. Penderita hamper tidak panas. 2) Suhu badan naik turun secara tajam ( 36 menjadi 40) yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam. 3) Penyakit dapat berlangsung 1 – 3 bulan 4) Cenderung berbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama paru – paru c. Gambaran darah : 1) Terdapat leukositosis 2) Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob. 3) Pada periksa dalam hamper tidak ditemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam.
2. Tromboplebitis femoralis a. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 sampai 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira – kira pada hari ke 10 – 20, yang disetai dengan menggigil dan nyeri sekali. b. Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda – tanda sebagai berikut : 1) Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya 2) Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dank eras pada paha bagian atas 3) Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha 4) Reflektori
akan
terjadi
spasmus
arteria
sehingga
kaki
menjadi
bengkak,tegang, putih, nyeri dan dingin dan pulsasi menurun . 5) Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah keatas 6) Nyeri pada betis, yang dapat terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda human).
C. TVD (thrombosis Vena dalam) Kira – kira 50% tidak menimbulkan gejala.Dapat diduga jika terdapat nyeri yangmenjalar/nyeri tekan pada vena yang terkena.Sering terjadi pada kaki kiri. Jika bekuan tidak merusak pembuluh darah maka klien tidak merasakan n yeri.Biasanya terjadi pada 2 minggu setelah persalinan. Gejala – gejala terdiri atas : 1. Nyeri di kaki bila berjalan 2.
Kadang – kadang dapat dilihat bahwa kaki membengkak sedikit
3.
Kemungkinan suhu badan agak naik
D. Emboli paru menimbulkan gejala – gejala : Tanda dan gejala umum emboli paru adalah dispnea, nyeri dada, batuk, sinkop dan hemoptisis.
1.6 Pemeriksaan
Pemeriksaan Obyektif yang dapat dilakukan meliputi : 1. Invasif 1) Venografi Sampai saat ini merupakan ”gold standart“ untuk diagnosis TVD namun karena dapat menyebabkan nyeri dan bahaya absorbsi radiasi pengion oleh janin, maka pemeriksaan ini dilakukan pada masa kehamilan. 2) Angiografi Paru Pemeriksaan ini merupakan ”gold standart” untuk diagnosis Emboli Paru (EP), tetapi karena pemeriksaan ini invasif dan mahal maka hanya dilakukan jika pemeriksaan lain meragukan. 3) Ventilation Perfussion Scanning (VIQ Scan) VIQ Scan merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan Emboli Paru. Hasil pemeriksaan yang normal memastikan Emboli paru tidak terjadi dan hasil yang high probalbility (sekurang-kurangnya terdapat defek perfusi pada satu segmen tetapi ventilasi normal) memastikan diagnostik Emboli paru.
2. Non Invasif 1) Compresion Ultrasound (CUS) American College of Obstetrician and Gynecologists (2000) menetapkan CUS sebagai salah satu cara pemeriksaan terpilih (procedure of choice) untuk diagnosa TVD paroksimal. CUS dilakukan dengan menekankan transedur USG secara kuat (firm compression) untuk melihat adanya defect. 2) Impedance Phletysmography (IPG) Dengan cara mengembangkan manset udara yang ditempatkan disekeliling paha unutk mengukur impedance flow. IPG mempunyai sensitifitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. 3) Magnetic Resmance Venography (MRV) Pemeriksaan ini dapat menggambarkan batas-batas anatomis secara detail dan dapat menentukan ada tidaknya aliran darah pelvis. MRV mempunyai sensitifitas 100% dan spesifitas 90% terhadap TVD yang telah lebih khusus lagi MRV dapat menentukan faktor non trombosis sebagai penyebab gejala dan tanda
yang mirip dengan tromboemboli. MRV sangat potensial untuk digunakan sebagai sarana diagnostik tromboemboli dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak berhubungan dengan paparan radiasi. Kelemahan pemeriksaan ini adalah fasilitasnya yang masih terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan.
1.7 Penatalaksanaan
1. Trombosis ringan khususnya dari vena -vena di bawah permukaan ditangani dengan : a. Istirahat dengan kaki agak tinggi b. Jika ada tanda peradangan, dapat diberi anti biotika c. Segera setelah rasa nyeri hilang, penderita dianjurkan untuk mulai berjalan 2. Pelviotromboplebitis a. Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya embolipulmonum b. Terapi medic : pemberian antibiotika, heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum c. Terapi operatif : pengikatan vena cava inferior dan vena ovarika jika emboliseptik terus berlangsung sampai mencapai paru – paru meskipun sedang dilakukan heparinisasi 3. Tromboplebitis femoralis a. Perawatan : kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, melakukan kompresi pada kaki. Setelah dimobilisasi, kaki hendaknya tetap dibalut elastic atau memakai kaos kaki panjang yang elastic selama mungkin. b. Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui c. Terapi medik : pemberian antibiotika dan analgetika 4. TVD membutuhkan rujukan dokter segera untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. a. Stocking untuk menekan b. Terapi antikoagulan dengan heparin melalui intravena lebih dari 40.000 U setiap hari c. Wafarin diberikan mula-mula 10 mg sehari, kemudian 3 mg sehari. d. Pengobatan dilanjutkan selama 6 minggu untuk kemudian dikurangi dan dihentikan dalam 2 minggu e. Pemberian analgesic f. Istirahat total
5. Emboli paru : a. Usaha menanggulangi syock b. Pemberian antikoagulan c. Pada embolus kecil yang timbul berulang dapat dipertimbangkan mengikat vena di atas tempat thrombus
1.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian a. Identitas klien Identitas klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. b. Perlunya data faktor risiko terjadinya tromboemboli yaitu : Faktor risiko umum terjadinya tromboemboli : a) Tromboemboli herediter (mutasi faktor ) b) Riwayat tromboemboli sebelumnya c) Penggunaan katup jantung artificial d) Fibrilasi atrial e) Sindroma antifosfolipid Faktor risiko khusus yang meningkatkan kecenderungan tromboemboli adalah : a) Bedah kebidanan (SC) b) Persalinan pervaginam dengan tindakan c) Usia lanjut ibu hamil dan melahirkan d) Dupresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen e) Sickle cell disease f) Riwayat tromboflebitis sebelumnya g) Penyakit jantung h) Immobilisasi yang lama i) Obesitas j) Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik k) Multipara l) Varises m) Infeksi nifas
Faktor risiko penting terjadinya tromboemboli : a) Merokok b) Preeklamsia c) Persalinan lama d) Anemia e) Perdarahan
c. Pengkajian yang komprehensif berfokus pada adanya data obyektif dan subyektif yang mendukung adanya tromboemboli, Data focus yang didapatkan : a) Manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau mil k yaitu berupa edema tungkai dan paha b) Disertai rasa nyeri yang hebat c) Sianosis local d) Demam yang terjadi karena terlibatnya vena dalam dari kaki sampai region illeofemoral e) Nyeri pada otot betis baik spontan ataupun akibat peregangan tendon Achilles (homan’s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna karena tanda yang sama seringkali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh peyangga betis meja obstetric saat persalinan. Derajat nyeri tidak berhubungan dengan risiko terjadinya emboli banyak penderita emboli paru yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda – tanda thrombosis vena.
d. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan : a) Laboratorium b) Foto Thoraks c) Sonografi
2. Diagnose Keperawatan 1) Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan interupsi jaringan vena. 2) Nyeri akut yang berhubungan dengan proses imflamasi spasme paskular. 3) Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
4) Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi atau kesalahan interpretasi.
3. Rencana Keperawatan 4. Implementasi
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada uraian rencana keperawatan.
5. Evaluasi
1. Evaluasi Formatif Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan. 2. Evaluasi Sumatif Merefleksikan rekapitulasi, observasi, dan analisis mengenai status klien terhadap waktu. Menurut Muslihatun, (2009: 123-124) pendokumentasian atau catatan manajemen keperawatan dapat deterapkan dengan metode SOAP, yang merupakan singkatan dari: 1) S (Subjektif ) Merupakan pendokumentasian manajemen keperawatan langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari anamnesis. 2) O (Objektif ) Merupakan pendokumentasian manajemen keperawatan langkah pertama (pengkajian data, terutama data yang diperoleh dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium) pemeriksaan diagnostik lain. 3) A ( Assessment ) Merupakaan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. 4) P ( Planning ) Berisi tentang rencana asuhan yang disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights Herdman, T. Heater. 2015. NANDA Internasional Inc. nusing diagnoses: definitions & classification 2015-2017 . Jakarta : EGC Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore : Elsevier Global Rights Doengoes, Marylin E., Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler. 2000. Rencana AsuhanKeperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: Peneribit Buku Kedokteran EGC Fanista. 2009. Asuhan Keperawatan : Maternitas Periode Pasca Partum. Available from : www.fanista.blogspot.com. Diunduh pada 13 Oktober 2014 Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC Wikyasastro, Hani. 1997. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo Yunitasari, Esty. 2008. Asuhan Keperawatan Post Partum. Available from : pdf. www.google.com. Diunduh pada: 13 Oktober 2014
