Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Preventiva II
Alvarez Daianna Armas Geraldine Arrieta Ana Arvelo Helcymar Ariza Kimberly Becerra Melidel Betancourt Elianny Cambero Liudimar
Valencia 28/10/10
Introducción Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se encuentran entre las principales causas de enferm enfermeda edad d en el mundo mundo,, con consec consecuen uencia ciass económ económicas icas,, sociale socialess y sanitar sanitarias ias de gran gran repercusión en muchos países. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y niños. En el caso de la sífilis, ésta puede afectar a la mujer gestante gestante y transmitirs transmitirsee al feto. Se estima que dos tercer terceras as partes partes de las gestac gestacion iones es result resultan an en sífilis sífilis congén congénita ita o aborto aborto espont espontáne áneo, o, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo costo.
La sífilis congénita es considerada un problema de salud pública pública por su gravedad, y representa una falla del sistema de salud, por lo que se requiere evaluarlo de manera exhaustiva en lo local y lo central.
Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la sífilis congénita cabe destacar la falta de percepción de algunos proveedores de salud de que la sífilis materna y la congénita pueden tener consecuencias graves, las barreras al acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la discriminación relacionados relaci onados con las infecciones de transmisión sexual
A la sífilis congénita se le considera compleja debido a que el RN infectado puede estar asintomático. En caso de manifestar sintomatología es inespecífica y puede confundirse con otras infecciones adquiridas in utero. El dilema más grande en cuanto a pruebas de laboratorio que se refiere, es saber qué neonato asintomático o de alto riesgo está verdaderamente infectado y requiere de tratamiento, ya que hasta el momento no hay una prueba diagnóstica que sea considerada como estándar de oro. La sífilis además se caracteriza por tener fases de actividad y prolongados periodos de latencia, considerando lo anterior para la aplicación e interpretación de pruebas diagnósticas.
La sífilis pone en riesgo la salud de la madre y también la del niño. La mortalidad neonatal puede llegar a 54% de los niños afectados, siendo la prematurez una causa importante de esta mortalidad. El principio fundamental de la prevención/eliminación de la sífilis congénita (SC) consiste en detectar y tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical de la sífilis. La madre puede transmitir sífilis al feto hasta cuatro años después de la infección materna materna original original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas las gestantes gestantes con sífilis sífilis no tratada, sólo 20% llevará al feto al término de la gestación y obtendrá un niño normal. Las complicaciones incluyendo aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del
crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los niños que nacen vivos. Se ha visto que puede llevar a muerte intrauterina en 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la sífilis congénita en la etapa prenatal, dado que esta puede dar lugar a las complicaciones antes mencionadas, todas ellas prevenibles.
Por otro lado, la sífilis hace que sea más fácil transmitir y contraer la infección por VIH por vía sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente la sífilis.
Sífilis en Embarazada •
Concepto y Factores de riesgo
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y a niños. En el caso de la sífilis (causada por treponema pallidum), ésta puede afectar a la mujer embarazada y transmitirse al feto. Se estima que dos terceras partes de estos embarazos resultan en sífilis congénita o aborto espontáneo, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo costo. Definición: toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (ulcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) o prueba treponemica (incluidas pruebas treponemicas rápida) o no
treponemica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento
adecuado (antes de la 20ª semana de gestación y como mínimo 30 días antes del parto) para sífilis durante la presente gestación. La sífilis es una enfermedad extremadamente peligrosa para un bebé que aún no haya nacido. La misma puede ser transmitida a su bebé a través del canal de parto (canal vaginal) y, posiblemente si tuviera que someterse a una cesárea, aunque una cesárea podría reducir el riesgo de transmisión de esta enfermedad. La misma también podría ser transferida a su bebé durante el transcurso de su embarazo. La sífilis que es transmitida al feto durante el embarazo es conocida como sífilis congénita. Más de 500.000 casos de sífilis congénita ocurren cada año en todo el mundo. Por otro lado, unos 500.000 fetos infectados con sífilis son abortados o nacen muertos cada año. Si usted estuviera embarazada e infectada con sífilis, su bebé podría contraer la enfermedad a través de la placenta, ya que éste es el órgano encargado de alimentarlo. Es verdaderamente importante que se someta a todos los exámenes médicos necesarios para detectar la presencia o no de sífilis durante las primeras etapas de su embarazo, a fin de evitar contagiar a su bebé con esta enfermedad tan peligrosa. Entre los factores de riesgo para adquirir sífilis durante la gestación están: •
Embarazo no controlado
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Embarazo en adolescente
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Pareja inestable
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Drogadicción
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Sífilis en embarazo anterior
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Antecedentes de ITS
Importancia demográfica, frecuencia de la sífilis gestacional en
Venezuela y cómo influye la sífilis sobre la evolución de la gestación y sobre la descendencia En Venezuela la proporción de embarazadas con serología positiva (reactiva) fue de 4,1 por ciento para el período 1954-1958, de 2,5 por ciento para 1959-1963 y de 2,13 por ciento para 1964-1965; observándose una reducción importante de los casos y muertes conocidas por sífilis congénita. Entre 1962 y 1966 la sífilis congénita descendió en 29 %. En 1968 se concluyó que a pesar de los avances del tratamiento y las medidas sanitarias la sífilis seguía siendo un problema de salud en Venezuela y había indicios del aumento del problema.
Las fallas identificadas en el control de la enfermedad eran: falta de conocimiento exacto del problema, fallas en la notificación de casos, falta de personal preparado para la investigación epidemiológica de los contactos a nivel nacional, falta de educación sanitaria, a todos los niveles de la comunidad; Automedicación por falta de control en el expendio de antibióticos; Disminución del temor a la enfermedad; disminución de los controles prenatales entre otros factores, Promiscuidad, poco uso de preservativos etc
Afirmaba el Dr. Carlos Luis González, nuestro recordado Maestro de Salud Pública: Indudablemente que son varios los factores responsables por este incremento en la incidencia de la sífilis; pero dentro de estos factores está la "imagen del problema resuelto". Como lo expresa la Organización Mundial de Salud, “el uso de la penicilina y la brusca disminución
de la incidencia de la enfermedad entre 1948 y 1957-58 produjo la impresión de que la sífilis había dejado de ser peligrosa... provocó con el tiempo una falsa sensación de seguridad, originó la indiferencia al riesgo de contagio y disminuyó el temor a las consecuencias de la enfermedad" . Incluso, el optimismo fue tal que muchos consideraron que
la sífilis estaba ya en vías de erradicación.
Justamente, este optimismo exagerado condujo a la complacencia, rayana en el descuido. A esta situación podría aplicarse muy bien aquello de que: "a medida que el programa de control de una enfermedad se acerca al objetivo final de la erradicación, es más probable que se erradique primero el programa que la enfermedad".
No hay duda que todos esos factores han repercutido para que en Venezuela la sífilis haya recobrado importancia como problema de salud. Por tanto, el país debe enfrentarlo con el interés que se merece.
La frecuencia de la sífilis es considerable podemos dar como límites las cifras de un 0,1 a 0,3 por ciento en todos los embarazos. Al hablar de los accidentes de sífilis en el embarazo se puede observar como el 40 -50 por ciento de las mujeres con sífilis activa abortan durante la gestación o dan a luz fetos muertos, esto quiere decir que de un 0,1 a 0,5 por ciento de todas las gestaciones se pueden malograr por causa de la sífilis, sí además se añade la frecuencia con la que la sífilis da a lugar a niños afectados comprenderemos la importancia del problema.
La sífilis gestacional tiene mucha Influencia sobre la evolución de la gestación y su descendencia entre los cuales se pueden mencionar.
a)
Abortos: durante el embarazo se producen alteraciones considerables por causa de la
sífilis. En primer lugar ya hemos citado la gran frecuencia con que se producen los abortos en las mujeres embarazadas con sífilis. Estos abortos son de 4 meses en adelantes; abortos tardíos. En los últimos años se ha vuelto a la antigua idea de que también los abortos de la primera mitad de la gestación pueden ser de etiología sifilítica. En las investigaciones realizadas se ha demostrado que el aborto en el primer trimestre de la gestación es aproximadamente el doble en las mujeres sin tratar 15% que en las tratadas 7,5%. También es frecuente observar la muerte intrauterina del feto así como la expulsión de esté ya macerado. En otras ocasiones el feto llega a término pero en el periodo de expulsión ya está muerto y macerado. Finalmente, ocurre el caso que al llegar al final de la gestación, el feto nace con taras sifilíticas, per con vida. Estas taras o estigmas muy importantes desde el punto de vista diagnostico se citaran a continuación.
b)
Estigmas sifilíticos de feto: pénfigo luético que aparece en las manos y en las plantas.
A su vez aparece un color rojo vinoso que permite la diferenciación con los demás formas del pénfigo. también sueles existir alrededor de los labios unas grietas transversales características, y es típico la coriza en estos niños.
Sí el feto nace muerto, todavía se puede diagnosticar mejor la sífilis por datos de autopsia donde se observara una condroepifisitis lesión de los cartílagos de unión de los huesos de las extremidades, encontrándose la superficie de estos cartílagos granulada cual no aparece más que en los recién nacidos sifilíticos signo patognomónico. Además estos fetos tienen un gran desarrollo del hígado y del bazo
c)
Signos en cordón y placenta: la placenta tiene un aspecto blanquecino característico,
los tabiques intercotiledoneos deciduales no llegan hasta l a membrana basal de la placenta, sino que se quedan a media altura. Microscópicamente se encuentra gran fibrosis de las vellosidades, existiendo una zona de inflamación con infiltración de linfocitos y células cebadas, que dan lugar a una reacción fibrosa del tejido conjuntivo que oblitera los vasos de estas vellosidades, por lo cual se produce la muerte fetal en muchísimos casos.
d)
Supervivencia de los recién nacidos: según las estadísticas de gammeltoft, quien
estudió las posibilidades de vida de los niños nacidos de madres sifilíticas se concluyo que los que nacen de madres no tratadas durante el embarazo, aun cuando hayan sido diagnosticadas, no llegan a los quince años más que en una proporción de un 5%: es decir que el 95% restante se malogra por abortos, por partos prematuros, por partos a término con fetos muerto o por la enorme mortalidad de estos niños. En cambio los hijos de embarazadas sifilíticas tratadas correctamente en la gestación llegan a los 15 años en una proporción del 85%. De esto se dedúcela importancia del diagnostico y tratamiento de la sífilis en el embarazo, sin esperar a efectuar este tratamiento en el recién nacido
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Manifestaciones clínicas de la sífilis en el embarazo.
La sífilis tiene varias etapas, las mismas con las que curda en el paciente hombre adulto, sin embargo por supuesto difiere de esta en la frecuencia de localización de la lesión inicial, otra característica es que el diagnostico se realiza si la gestante acude a sus consultas prenatales de rigor pues la prueba inicial V.D.R.L forma parte de los exámenes obligatorios y de control que se realizan a toda embarazada, lo que constituye un importante aporte en el control y
prevención de la sífilis congénita el problema radica en el incumplimiento de la paciente quien no asiste a control del embarazo según lo ha demostrado múltiples análisis, lo que significa una inmenso vacío en el intento de manejo y erradicación de tan grave ITS con efectos tan severos para el desarrollo y vida del feto, situación muy lamentable pues cuando se detecta tras la pesquisa el caso confirmado de sífilis en el embarazo con la instauración y cumplimiento efectivo del tratamiento se logra disminuir en importante cuantía estos efecto.
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Los estadios de la enfermedad son:
Sífilis primaria aparecen úlceras llamadas chancros (única, indolora, indurada, con fondo
limpio), el tiempo que transcurre entre la infección por sífilis y la aparición del primer síntoma puede variar de 10 a 90 días (con un promedio de 21 días), úlceras indoloras en los genitales, puede ubicarse en cuello uterino, además se acompaña de inflamación de ganglios linfáticos en el área adyacente a éstos.
Sífilis secundaria suele presentarse de 2 a 8 semanas después de la aparición de las primeras
lesiones. Los síntomas más comunes son: rash máculo papular que incluye palmas y plantas, lesiones mucocutáneas (lesiones en la boca y genitales “parches en la mucosa”; inflamación de los ganglios linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de apetito, artralgias y fiebre.
La sífilis latente se da tras la involución de las lesiones de la sífilis secundaria, se divide en: a) Sífilis latente temprana: Si está dentro del primer año de la infección,en este periodo se
presentan recaídas y cada recurrencia es menos florida, esta se reconoce por la presencia de anticuerpos en pruebas serológicas. b) Sífilis latente tardía: después del primer año se habla de latente tardía, que es una
enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar cualquier órgano y por lo general no es contagiosa. En este periodo no se presentan manifestaciones clínicas por lo cual es una fase asintomática, lo cual no implica que la enfermedad no progrese,
La sífilis terciaria es la etapa final, que sigue a la infección inicial después de 3 a 20 años si no fue tratada, y se caracteriza por lesionar los órganos internos comprometiendo el sistema nervioso central (neurosífilis), cardiovascular con inflamación de la aorta (aortitis o aneurismas) y sífilis gomosa (lesiones destructivas de la piel y los huesos).
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Diagnóstico de la sífilis gestacional
En nuestro medio pocos casos de sífilis gestacional se diagnostican por Manifestaciones clínicas. En la mayoría de casos el diagnóstico se hace por los resultados de las pruebas de tamización para sífilis ordenadas en el control prenatal o en el parto. La tamización debe hacerse con pruebas no treponémicas que son el VDRL y el RPR. Se debe realizar una serología al ingreso al control prenatal sin importar la edad gestacional; si es negativa se repetirá a las 28 semanas o al inicio del tercer trimestre. En ese período el tratamiento materno aún puede ser efectivo para prevenir la sífilis congénita. Al momento del parto siempre debe ordenarse otra serología y nunca debe autorizarse el egreso hospitalario del binomio madre e hijo sin conocer este resultado. En los casos de aborto o mortinato también deberá realizarse una serología. Cuando se encuentra una prueba no treponémica reactiva se debe buscar al examen físico las lesiones de la sífilis primaria, Que son el chancro en los genitales y las adenopatías, así como las lesiones de la sífilis secundaria que afectan principalmente la piel, para clasificar el estadio de la enfermedad. Es muy importante ante cualquier brote en piel en adultos descartar sífilis, debido a que las manifestaciones cutáneas por sífilis pueden ser variadas y por esta razón se denomina “la gran simuladora”.
Si no se encuentran lesiones se debe interrogar a la materna si las presentó y el tiempo de aparición; además es muy importante preguntar acerca de los antecedentes de sífilis previos a esta gestación y los tratamientos recibidos. Cuando no se encuentran manifestaciones clínicas y el diagnóstico se hace sólo por pruebas de laboratorio, se considera que es una sífilis latente; si tiene menos de un año de evolución se considera latente temprana y si tiene más de un año es latente tardía. En la mayoría de pacientes es difícil definir el tiempo de evolución de la enfermedad por lo cual se consideran sífilis latente indeterminada o de duración desconocida.
Al hacer el diagnóstico en la materna debe quedar registrado en la historia clínica el estadio de la enfermedad. Los estadios tempranos comprenden la sífilis primaria, secundaria y la latente temprana. Los estadios tardíos son la sífilis terciaria, la latente tardía y la latente indeterminada. La neurosífilis puede presentarse tanto en estadios tempranos como tardíos; en los estadios tempranos se manifiesta por alteración en el líquido cefalorraquídeo y en los estadios tardíos se manifiesta con síntomas neurológicos. La importancia de la clasificación del estadio materno radica en que según éste se define el tratamiento, se evalúa la respuesta al mismo y se hace el manejo de contactos; además, la transmisión al feto es diferente según el estadio, siendo mayor en los estadios tempranos principalmente en el secundarismo donde puede ser hasta del 100%.
Cuando no se realiza tratamiento o se realiza un tratamiento incompleto o inadecuado, pueden presentarse recaídas de la enfermedad principalmente en mucosas y piel y la paciente continúa
siendo infectante para otros. Estas recaídas se manifiestan también con aumento de 4 veces en los títulos de la prueba no treponémica equivalente a, respecto a los valores máximos o los valores al inicio del tratamiento. Un ejemplo sería que los títulos aumenten de 1:8 a 1:32. La mayoría de recaídas de la enfermedad ocurren en los primeros cuatro años luego de haber adquirido la infección, pero principalmente en los primeros dos años. Sin embargo la mujer embarazada puede infectar al feto por vía transplacentaria, incluso luego de cuatro años. A todas las gestantes con pruebas no treponémicas reactivas se les debe ordenar una prueba treponémica para confirmar la sífilis. Entre las pruebas treponémicas más comunes están el FTA-abs y el TP-HA. Es necesario entonces priorizar aquellas pacientes en quienes es fundamental la prueba treponémica y ellas son las gestantes con títulos bajos de la prueba no treponémica (1:2 ó 1:4) o en las cuales hay dudas de que tengan la enfermedad. Cuando el resultado de la prueba treponémica es no reactivo, significa que hubo un falso positivo de la serología y se descarta la sífilis gestacional. Cuando la serología es a títulos bajos y la prueba treponémica es positiva hay dos posibilidades diagnósticas: una sífilis actual o una cicatriz serológica de sífilis en el pasado. Para clarificar esta situación es indispensable hacer un interrogatorio completo a la madre sobre sus antecedentes o revisar la historia clínica. Si no hay evidencia de sífilis en el pasado o de tratamientos para ésta, la interpretación es que la paciente tiene sífilis gestacional actual y requiere tratamiento. Una vez la prueba treponémica es reactiva no hay que repetirla porque continuará reactiva a lo largo de la vida. Aquellas pacientes con antecedente de sífilis confirmada antes del embarazo actual con tratamiento adecuado y con títulos actuales bajos de serología (VDRL < ó =1:2; RPR < ó = 1:4), tienen una cicatriz serológica y no requieren otra vez prueba treponémica, pues siempre será positiva y no sirve para diferenciar una sífilis actual de una sífilis del pasado. Estas pacientes no requieren más tratamiento, a no ser que presenten aumento de títulos en el seguimiento serológico, por eso éste es muy importante durante la gestación. Cuando una paciente tiene títulos bajos, desconoce tratamientos en el pasado para sífilis, no tiene alteraciones al examen físico y no es posible realizar la prueba treponémica, los resultados de esta se demoran, o la paciente no es confiable para el seguimiento, se recomienda realizar tratamiento para sífilis latente indeterminada.
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Tratamiento de la sífilis durante el embarazo
El tratamiento recomendado por la OMS en las embarazadas, se basa en las recomendaciones de los CDC (Centros de Control de Enfermedades) de Atlanta, Estados Unidos, del año 1998. La revisión de este ítem se realizó con la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, la cual se encuentra publicada en la Biblioteca del portal de la OMS. Revisamos, además,
la actualización sobre este tema del Departamento de Salud e Higiene Mental de Nueva York, 2006, dicho trabajo fue traducido al español por la investigadora venezolana: Amneris Luque , Profesora Asociada de Medicina en la División de Infectología y Directora Médica
Centro de SIDA, en la Universidad de Rochester Medical Center.
Debido a que la sífilis en la embarazada causa graves consecuencias en el feto, en el infante y en la evolución del embarazo, toda gestante con diagnóstico sospechoso de sífilis debe ser tratada, ya que los riesgos son mayores si la embarazada no recibe tratamiento adecuado. Las embarazadas con títulos de VDRL igual o mayor de 1:8, en las cuales no se pueda hacer el examen confirmatorio deben recibir tratamiento. Las embarazadas que resultan seropositivas para la sífilis deben ser consideradas infectadas a menos que tengan una historia de tratamiento adecuado bien documentado y las pruebas serológicas secuenciales hayan disminuido adecuadamente después de la terapia.
Embarazadas con sífilis primaria, secundaria o latente temprana:
Penicilina Benzatínica , una dosis única de 2.4 millones de unidades vía IM. , algunos expertos recomiendan una segunda dosis de Penicilina Benzatínica una semana después de la primera dosis. En embarazadas infectadas con el VIH, se recomiendan tres dosis (una dosis semanal por tres semanas)
Embarazadas con sífilis tardía o de duración desconocida:
7.2 millones de unidades por vía intramuscular, administradas en 3 dosis semanales de 2.4 millones. La Azitromicina no se recomienda en las mujeres embarazadas debido a su pobre penetración a través de la placenta En embarazadas con diagnóstico de sífilis y alergia a la penicilina, la recomendación es desensibilizar.
Embarazadas con neurosífilis
El tratamiento consiste en Penicilina Cristalina 18 – 24 millones diarias, vía intravenosa, por 21 días, en dosis de 3-4 millones de unidades cada 4 horas o en infusión continua por 10-14 días.
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Seguimiento de la gestante y puérpera
El seguimiento serológico se debe garantizar a los 3, 6 y 12 meses luego del tratamiento, sin embargo toda materna con serología reactiva durante la gestación, sin importar los títulos, debe tener control serológico mensual en el control prenatal para detectar una reinfección o una recaída (reactivación) de la enfermedad que se evidencian por aumento de los títulos en cuatro
veces del título basal. En caso de demostrarse lo anterior debe realizarse nuevo tratamiento con penicilina benzatínica 2.400.000 unidades IM por tres semanas.
En ocasiones los títulos pueden aumentar luego del tratamiento, dada la producción de anticuerpos en respuesta a los antígenos liberados, este aumento no va más allá de 2 diluciones del título basal para luego comenzar a bajar. Aquellas con el antecedente de sífilis tratada adecuadamente antes del embarazo, pero con serología reactiva, deben tener también seguimiento mensual durante la gestación. En la sífilis primaria y secundaria la disminución de títulos luego del tratamiento es más rápida. Cuando al sexto mes postratamiento no hay disminución de los títulos en cuatro veces indica una probable falla al tratamiento. La mayoría de pacientes tendrán títulos bajos o no reactivos después del primer año. En la sífilis primaria serán no reactivos al año postratamiento y en la secundaria a los dos años. En la sífilis latente temprana el descenso en cuatro veces los títulos tardan un año, por ejemplo 1:16 a 1:4. En la sífilis latente tardía o paciente con múltiples episodios de sífilis, se presenta una disminución más lenta en los títulos, disminuyendo en 1 a 2 años. En los estadios tardíos la mitad de las pacientes permanecen con títulos bajos después de dos años del tratamiento, sin que esto indique falla terapéutica o reinfección; para hacerse no reactivos los títulos tardan hasta cinco años.
Sífilis congénita
Se puede definir un caso de sífilis congénita como un producto de la gestación; ya sea aborto, mortinato o recién nacido vivo, de una madre con sífilis no tratada o con tratamiento completo
o inadecuado, independientemente de que el recién nacido presente o no manifestaciones clínicas de esta enfermedad, y del resultado de las pruebas no treponémicas del niño. La sífilis congénita es una enfermedad que se puede prevenir, y su presencia refleja un fracaso de los sistemas de atención prenatal, así como los programas de control de la sífilis. Las estrategias para prevenir la sífilis congénita mediante el tamizaje prenatal y el tratamiento están bien establecidas. Pero la implementación de programas efectivos ha resultado muy difícil, especialmente en los países con recursos limitados
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Etiología
La sífilis es una enfermedad infecciosa crónica, la cual presenta como agente etiológico el Treponema pallidum pallidum. Como consecuencia la sífilis congénita es producto de la
transmisión vertical de la madre al feto durante la gestación. El Treponema pallidum mide de 5 a 20 micras de largo y 0,5 de diámetro, es una bacteria Gram negativa, espiroqueta altamente contagiosa, del género Treponema. Su estructura básica consiste en un filamento axial incluido en un cilindro de helicoidal de citoplasma. El filamento es morfológicamente similar al flagelo bacteriano y le otorga movilidad. Es una bacteria bastante frágil. Fuera del cuerpo, no soporta los climas secos o las temperaturas superiores
de
42°C.
No
resiste
la penicilina,
siendo
esta
última
uno
de
los
mejores antibióticos que pueden utilizarse contra esta bacteria.
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Transmisión
La transmisión maternofetal de la sífilis se produce en la mayoría de los casos por vía hematógena, a través de la placenta, aunque también es posible que se produzca el contagio en el momento de parto si existen lesiones en los genitales maternos, por un mecanismo de contacto directo. Durante el período secundario y terciario, la bacteria presenta una especial selectividad por la placenta, esta se adhiere al tejido corial, produciendo lesiones de placentitis luética, que permiten su paso al feto colonizando sus órganos, especialmente el hígado. También es posible que la espiroqueta se filtre a través de la placenta
El riesgo que existe de que una gestante con sífilis primaria o secundaria transmita la infección al feto es prácticamente del 100%, con una mortalidad asociada del 50%. Se ha demostrado que la posibilidad de que se produzca la infección materno fetal aumenta cuanto menor es el tiempo transcurrido desde que la madre contrajo la infección. Durante la fase latente precoz de la enfermedad materna el riesgo de transmisión vertical es del 40 %, con una mortalidad perinatal asociada en torno al 20%. En la fase latente tardía el riesgo de infección fetal disminuye a un 10% y la mortalidad al 11%. Sin embargo el tratamiento para la prevención de la transmisión materna-fetal durante el período primario, secundario y latente de la enfermedad en la madre es efectivo prácticamente para todos los casos. El despistaje sistemático de la sífilis durante el embarazo y la identificación y diagnóstico correcto de la infección son fundamentales durante la asistencia prenatal, ya que se trata de una infección grave, con alto riesgo de transmisión materno fetal, pero que puede ser eficazmente tratada en el caso de que las medidas de prevención de las enfermedades de transmisión sexual hayan fracasado y la madre se haya infectado. No se han descrito casos de transmisión de la infección al recién nacido por la leche materna. Aunque se debe tener en cuenta, la existencia de lesiones dérmicas a nivel de la mama que contraindicarían la lactancia materna.
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Epidemiología de la sífilis congénita
La definición de caso de sífilis congénita que se estableció era: Cada producto del parto (nacido vivo o mortinato) de una mujer con prueba serológica positiva para sífilis en el momento del parto que no recibió un tratamiento adecuado durante el embarazo. Se considera que cada año en América Latina y el Caribe 330.000 mujeres embarazadas que tienen una prueba positiva para sífilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estadio de la enfermedad es un factor determinante en la transmisión vertical de la misma, se estima que de estas embarazadas nacen 110.000 niños con sífilis congénita, y un número similar resulta en aborto espontáneo. En 1995, durante la reunión 116 del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud se elaboró un plan de acción que buscaba reducir la incidencia de sífilis congénita a menos de 0,5 casos por mil nacidos (incluidos mortinatos). Para lograr este objetivo sería necesario que más de 95% de las mujeres embarazadas infectadas fueran detectadas y tratadas y que se redujese a menos de 1% la prevalencia de sífilis durante el embarazo.
La Organización Mundial de Salud expresa, “el uso de la penicilina y la brusca disminución de la incidencia de la enfermedad entre 1948 y 1957-58 produjo la impresión de que la sífilis había dejado de ser peligrosa... provocó con el tiempo una falsa sensación de seguridad, originó la indiferencia al riesgo de contagio y disminuyó el temor a las consecuencias de la enfermedad". Incluso, el optimismo fue tal que muchos consideraron que la sífilis estaba ya en vías de erradicación. Comportamiento en América
Según la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de sífilis en gestantes en América Latina y el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 - 6,2). En orden decreciente la prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Perú 0,8 y Panamá 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de sífilis congénita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y 4,0 en Brasil. En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5, Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador 1,0, Perú 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y Panamá 0,2 por mil nacidos vivos. Estos datos presentan limitaciones, ya que la subnotificación de casos de sífilis materna y sífilis congénita es elevada. En el caso de la incidencia de sífilis congénita los abortos y los nacidos muertos no se incluyen en casi ningún país. Por lo tanto, no se conoce la verdadera magnitud del problema. Comportamiento en Venezuela
Al igual que en muchos otros países, en Venezuela se ha observado en las dos últimas décadas una recrudescencia de la sífilis adquirida por contacto sexual y esto ha conducido a que también haya aumentado la incidencia de sífilis congénita. Es bien conocido que la sífilis congénita es perfectamente previsible y el recurso fundamental para frenar su crecimiento consiste en que se cumpla la recomendación de practicar a todas las embarazadas el examen serológico en los primeros meses. Lamentablemente, esta disposición por diversos motivos, no se efectúa en un número estimable de mujeres. En el grupo de niños atendidos en el Instituto Nacional de Venereología, en donde es de rutina analizar el historial de la familia, muchas veces se constata que las madres fueron infectadas en el curso de los primeros meses del embarazo y los maridos habían recibido tratamiento en Servicios Sanitarios Antivenéreos pero no efectuaron ninguna comunicación ni recomendación a sus respectivas cónyuges. En Venezuela, 21 años después de la primera demostración mundial en 1943 de la efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis, la tasa de mortalidad estimada para el país, había pasado de 28,6 por cada 100.000 habitantes en 1950 a 2,1
por cada 100.000 habitantes en 1964. En el área metropolitana de Caracas era de 29,1 por 100.000 habitantes en 1950 a 3,1 por 100.000 habitantes en 1964. Y a trves de los años han ido en ascenso las cifras hasta el día de hoy.
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Clasificación de la sífilis congénita
La Sífilis congénita se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas. La sífilis congénita temprana : es la que se presenta antes del segundo año de vida; mientras más tempranamente se presenta tiende a ser más grave y puede ser fulminante, se asemeja a la sífilis secundaria del adulto. Puede darse que el niño nazca con serias deformidades y se asocia con una mortalidad alta o puede que las manifestaciones estén presentes desde el nacimiento o que se vayan presentando paulatinamente durante el crecimiento, pero que no atenten directamente contra la vida del paciente.
La sífilis congénita tardía: se presenta después de los dos años de edad, se asemeja a la sífilis terciaria y perdura durante toda la vida. La infección del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es más frecuente en los estadios precoces de la infección. La infección antes del cuarto mes de gestación es poco frecuente. La gravedad clínica va desde el aborto tardío hasta parto pretérmino, muerte neonatal, infección neonatal e infección latente.
La transmisión de la infección al feto en la sífilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a 100%. En la latente temprana es de 30%, en la sífilis l atente tardía la transmisión disminuye a alrededor de 20%. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o novena semanas de la gestación. Sólo después de la semana dieciséis de gestación el feto es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infección; las manifestaciones dependen no sólo de la edad gestacional al momento de la infección, sino también de la etapa evolutiva de la enfermedad y del inicio del tratamiento. Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestación, se produce un daño fetal severo y un pequeño porcentaje termina en aborto espontáneo. Si se infecta después de la semana dieciséis de gestación, ésta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infección congénita en 50% de los casos; sólo un pequeño porcentaje nacerá sano. La infección de la madre al final de la gestación se traduce en una amplia transmisión al feto; 60% de los recién nacidos nacerán aparentemente sanos. Se estima que hasta 90% de los recién nacidos de madres con sífilis no tratada adquirirán la sífilis congénita y muchos no desarrollan síntomas hasta dos semanas a tres m eses más tarde.
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Manifestaciones clínicas
1. Sífilis congénita temprana
La rinitis persistente es uno de los hallazgos que presentan en los recién nacidos con sífilis congénita, acompañado de descarga persistente y estridor nasal, con una incidencia de 4 a 22 %. Le sigue una erupción maculopapular o vesiculo bulosa que se observa en las palmas y las plantas y puede estar asociada con descamación, similar a la que se observa en los adultos con sífilis secundaria. Bajo peso al nacer.Puede haber hepatoesplenomegalia y linfadenopatía generalizada no dolorosa. La meningitis sifilítica es rara,pero 80% de los niños con sífilis congénita temprana presentan un líquido cefalorraquídeo patológico caracterizado por aumento de proteínas y un VDRL positivo. Puede haber glomerulonefritis y síndrome nefrótico. Anormalidades óseas se observan en un 20 % de los niños con infección asintomática. Periostitis en la diáfisis es asintomática y usualmente no aparece hasta los tres primeros meses de edad. Otros
hallazgos:
fiebre,
pancreatitis,
ictericia,
inflamación
del
tractogastrointestinal,
hipopituitarismo, miocarditis.
2. Sífilis tardía
Se caracteriza por inflamación crónica inespecífica, se presenta más a menudo en la pubertad, puede comprometer muchos órganos y sistemas, incluyendo huesos, (nariz en silla de montar, tibias en forma de sable) y dientes permanentes hendidos. Neurosífilis sintomática con tabes dorsal y compromiso cerebro vascular se desarrollan raramente. La neurosífilis asintomática en los niños mayores de 2 años se desarrolla en el 25 a 33 % de los casos en los infantes no tratados con sífilis congénita.
En la sífilis congénita tardía sintomática, los niños pueden presentar la tríada de Hutchinson: 1. sordera por afectación del VIII nervio craneal, queratitis intersticial y dientes incisivos superiores en forma de muesca. 2.
Rágades (cicatrices lineares a los ángulos de la boca y de la nariz) , defectos en el paladar óseo y facies característica.
Puede haber fracturas patológicas y deformidades óseas.
Sífilis congénita •
Diagnostico de sífilis congénita
La tamización rutinaria para sífilis de todos los recién nacidos no es recomendada, se prefieren las pruebas no treponémicas en todas las mujeres en el momento del parto. Cuando la serología es reactiva en la madre o se tiene el antecedente de sífilis, siempre se debe ordenar la prueba no treponémica (VDRL o RPR) al neonato. Sin embargo en los recién nacidos las pruebas serológicas pueden ser no reactivas si la madre presenta títulos bajos o si fue infectada al final del embarazo o pueden ser positivas pero a expensas de anticuerpos (Ig G) treponémicos y no treponémicos transferidos de la madre a través de la placenta, sin que el recién nacido tenga la enfermedad.
El diagnóstico definitivo en el recién nacido es poco usual. Se hace con la confirmación del treponema pallidum por: campo oscuro, examen histológico o prueba de infectividad en el conejo (RIT), de muestras de lesiones sospechosas, cordón, placenta o líquido amniótico. Las anteriores son pruebas poco empleadas en nuestro medio. También se hace diagnóstico definitivo cuando los títulos en el recién nacido cuadriplican los de la madre por ejemplo, si la madre tiene al parto 1:8 y el bebé tiene 1:32. Al nacimiento hasta el 50% de los recién nacidos con sífilis congénita son asintomáticos. Un examen físico normal del neonato no descarta la sífilis congénita. Para hacer el diagnóstico de sífilis congénita es importante tener en cuenta la clasificación de la sífilis materna, el tratamiento recibido, la correlación con los títulos maternos, el examen físico y de laboratorio del recién nacido.
La guía de tratamiento para infecciones de transmisión sexual de los CDC en el aparte de sífilis congénita, propone cuatro escenarios para clasificar los recién nacidos con riesgo de sífilis congénita y tiene la ventaja de proveer al médico tratante de elementos necesarios para definir sí está ante un caso de sífilis congénita y la conducta que debe tomar. Cuando se evalúa un recién nacido hijo de madre con prueba no treponémica reactiva (VDRL o RPR) se debe ubicar en uno de los cuatro escenarios posibles.
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Escenario 1: recién nacido con enfermedad probada o altamente probable y:
• Examen físico compatible con sífilis congénita • VDRL o RPR cuatro veces los títulos maternos • Campo oscuro positivo o anticuerpos fluorescentes positivos.
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Escenario 2: recién nacido con examen físico normal y serología igual a la
madre o con menos de cuatro veces los títulos maternos y:
• Madre no tratada, tratada inadecuadamente o sin registro de tratamiento • Madre tratada con eritromicina u otro antibiótico diferente a penicilina • Madre tratada en las últimas cuatro semanas de su embarazo.
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Escenario 3: es aquel en que la madre fue tratada adecuadamente en el embarazo, con
disminución adecuada de títulos y sin reinfección ni recaída. Para el recién nacido en nuestro medio se recomienda tratamiento profiláctico con una dosis única de penicilina benzatínica IM de 50.000 Ud/kg y seguimiento clínico y serológico.
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Escenario 4: corresponde a la huella o cicatriz serológica. Hay constancia de
tratamiento adecuado antes del embarazo con títulos que permanecen bajos y estables (menor o igual a 1: 2 dilución si la prueba es VDRL y menor o igual a 1:4 si es RPR). En nuestro medio es frecuente que el seguimiento de estos casos sea inadecuado, por tanto se recomienda tratar al recién nacido con una dosis de benzatínica y dejar un plan de seguimiento.
Conclusión
Se define con sífilis a toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (ulcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) o prueba treponemica (incluidas pruebas treponemicas rápida) o no
treponemica positiva o
reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la 20ª semana de gestación y como mínimo 30 días antes del parto) para sífilis durante la presente gestación. La sífilis que es transmitida al feto durante el embarazo es conocida como sífilis congénita. Más de 500.000 casos de sífilis congénita ocurren cada año en todo el mundo. Existen factores de riesgo sífilis como son: embarazos no controlados, embarazos en adolescentes, drogadicción, antecedentes de ITS en embarazos anteriores, por lo cual la sífilis materna debiera ser considerada una enfermedad de declaración obligatoria. El tamizaje de sífilis debe ser recomendado como parte de la atención prenatal, integrado en
atención
primaria
de
salud,
y
en
los
servicios
de
laboratorio.
La vigilancia de sífilis materna se basa en datos recogidos de forma rutinaria de forma pasiva. Idealmente, la vigilancia debería cubrir el país completo y no solo las zonas de mayor prevalencia. Se debe hacer énfasis en la integración de la vigilancia de sífilis materna y congénita con el sistema de vigilancia del país, y en especial, con el sistema de vigilancia del programa de prevención de la transmisión materno infantil de VIH y otros programas que promuevan la maternidad sin riesgo . Es importante promover esta iniciativa y prevenir las muertes infantiles y las complicaciones de la sífilis en el feto. La eliminación de la sífilis congénita es un objetivo medible y alcanzable con pocos medios y alguna voluntad. Todos aquellos profesionales de servicios de salud, sistemas de información, salud pública, laboratorio y gerentes de salud que trabajen en conjunto y con el objetivo claro permitirán asegurar el éxito de esta iniciativa
