BAB 1 PENDAHULUAN Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur dermatofita (Trichophyton spp, Microsporum spp, dan Epidermophyton spp). Ketiga genus jamur ini bersifat mencerna keratin atau zat tanduk yang merupakan jaringan mati dalam epidermis (Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea manus et pedis), rambut (Tinea kapitis), kuku (Tinea unguinum).2,6 Oleh karena satu spesies dermatofita dapat menyebabkan kelainan yang berbeda-beda pada satu individu tergantung dari bagian tubuh yang dikenai, dan sebaliknya berbagai jenis dermatofita dapat menyebabkan kelainan yang secara klinis sama apabila mengenai bagian tubuh yang sama, maka dari itu klasifikasi dermatofitosis lebih didasarkan pada regio anatomis yang terkena dari jamur penyebabnya, walaupun sebenarnya pendekatan kausatif lebih rasional.6 Hanya sebagian kecil golongan jamur yang dapat menimbulkan penyakit, dan sebagian besar lainnya tidak bersifat patogen, namun dapat menjadi patogen apabila terdapat faktor-faktor predisposisi tertentu baik fisiologis maupun patologis. Faktorfaktor predisposisi fisologis meliputi kehamilan dan umur, sedangkan yang termasuk faktor predisposisi patologis adalah keadaan umum yang jelek, penyakit tertentu, iritasi setempat, dan pemakaian obat-obat tertentu seperti antibiotika, kortikosteroid dan sitostatik.6
1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi 2.1.1 Definisi Tinea Cruris Sinonim : Eksema marginatum, Dhobie itch, Jockey itch, Ringworm of the groin. Tinea cruris adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita pada kulit tak berambut, di daerah genito krusal (lipat paha, genitalia eksterna, sekitar anus dan dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah).4 2.1.2 Definisi Tinea Corporis Sinonim : Tinea sirsinata, Tinea glabrosa, Scherende Flechte, kurap, herpes sircine trichophytique. Tinea corporis adalah infeksi dermatofita yang menyerang kulit halus (glabrous skin) kecuali daerah kulit kepala, lipat paha, genitalia eksterna, sekitar anus, tangan dan kaki. 4 2.2 Epidemiologi 2.2.1 Epidemiologi Tinea Cruris Banyak terjadi pada daerah tropis dan ketika musim panas dimana tingkat kelembapannya cukup tinggi. Penyakit ini lebih sering mengenai laki-laki, terutama pada individu dengan obesitas atau pada individu yang sering menggunakan pakaian ketat. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak.8 2.2.2 Epidemiologi Tinea Corporis Penyakit ini banyak didapatkan pada daerah dengan kelembapan tinggi. Prevalensi antara laki-laki dengan perempuan sama dan ditemukan di semua kelompok umur. 7 2.3 Etiologi 2.3.1 Etiologi Tinea Cruris Penyebab dari Tinea Cruris adalah Trichophyton rubrum dan Epidermophyton floccosum. Dapat juga disebabkan oleh Trichopyton mentagrophytes dan Trichopyton
2
verrucosum.
Infeksi
Tinea
cruris
dapat
disebabkan
oleh
infeksi
langsung
(autoinoculation) misalnya karena penderita sebelumnya menderita Tinea manus, Tinea pedis, atau Tinea unguium. Dapat juga ditularkan secara tidak langsung, misalnya melalui handuk. 7 2.3.2 Etiologi Tinea Corporis Tinea
corporis
biasanya
disebabkan
oleh
Trichopyton
rubrum
dan
Epidermophyton floccosum. Penularan Tinea corporis dapat melalui kontak langsung dengan penderita, kontak dengan hewan atau dengan benda.8 2.4 Gejala Secara subyektif, penderita dengan Tinea cruris dan Tinea corporis mengeluh gatal yang kadang-kadang meningkat waktu berkeringat.1
2.5 Gambaran Klinis 2.5.1 Gambaran Klinis Tinea Cruris Kelainan kulit yang tampak pada Tinea cruris pada lipat paha merupakan lesi berbatas tegas yang bilateral pada lipat paha kiri dan kanan, dapat bersifat akut atau menahun.3,5 Mula-mula sebagai bercak eritema yang gatal, lama kelamaan meluas secara sentrifugal dan membentuk bangun setengah bulan dengan batas tegas, yang dapat meliputi skrotum, pubis, gluteal, bahkan sampai paha, bokong dan perut bawah. Tepi lesi aktif (peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya), bentuk polimorf, ditutupi skuama dan kadang-kadang dengan banyak papul maupun vesikel di sekelilingnya.1 Bila penyakit ini menjadi menahun (kronis), dapat berupa bercak hitam disertai sedikit skuama. Erosi dan ekskoriasi, keluarnya cairan serum maupun darah, biasanya akibat garukan maupun pengobatan yang diberikan. 2 Keluhan sering bertambah sewaktu tidur sehingga digaruk-garuk dan timbul erosi dan infeksi sekunder.6 2.5.2 Gambaran Klinis Tinea Corporis Kelainan kulit yang tampak pada Tinea corporis merupakan lesi bulat atau lonjong (anular/polisiklik), berbatas tegas terdiri atas bercak eritema, skuama, kadangkadang dengan papul dan vesikel di tepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang
3
(central healing). Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Lesi-lesi pada umumnya merupakan bercak-bercak terpisah satu dengan yang lain. Lesi dapat berupa polosiklik karena beberapa lesi menjadi satu. Bentuk tanpa radang lebih sering dilihat pada anak-anak daripada orang dewasa karena mereka umumnya mendapat infeksi baru pertama kali. Pada Tinea corporis yang menahun, tanda radang mendadak biasanya tidak terlihat lagi. Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian tubuh dan bersama-sama dengan kelainan pada sela paha. Dalam hal ini disebut Tinea corporis et cruris atau Tinea cruris et corporis.4 2.6 Diagnosis Cara mendiagnosis Tinea cruris maupun Tinea corporis adalah sama. Dari anamnesis, gambaran klinis dan lokalisasinya, tidak sulit untuk mendiagnosis. Sebagai penunjang diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan sediaan langsung dari kerokan bagian tepi lesi dengan KOH dan biakan, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan dengan lampu Wood, yang mengeluarkan sinar ultraviolet dengan gelombang 3650 A o. Pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH 10-20% positif bila memperlihatkan elemen jamur berupa hifa panjang dan artrospora.2,5 Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap paling baik pada waktu ini adalah medium agar dekstrosa Sabouraud.5 Biakan memberikan hasil lebih cukup lengkap, akan tetapi lebih sulit dikerjakan, lebih mahal biayanya, hasil diperoleh dalam waktu lebih lama dan sensitivitasnya kurang (± 60%) bila dibandingkan dengan cara pemeriksaan sediaan langsung.2 2.7 Diagnosis Banding Sebagai diagnosis banding dari Tinea cruris adalah sebagai berikut : 1. Candidiasis inguinalis. 2. Eritrasma. 3. Intertrigo. Sebagai diagnosis banding dari Tinea cruris adalah sebagai berikut :
4
1. Pitiriasis rosea. 2. MH tipe T. 3. Dermatitis kontak. 2.8 Pengobatan Pada umumnya pengobatan untuk infeksi jamur dermatofitosis secara topikal saja cukup, kecuali untuk lesi-lesi kronik dan luas serta infeksi pada rambut dan kuku yang memerlukan pula pengobatan sistemik, oleh karena dermatofitosis merupakan penyakit jamur superfisial. a. Pengobatan topikal 3 -
Kombinasi asam salisilat (3-6%) dan asam benzoat (6-12%) dalam bentuk salep ( Salep Whitfield).
-
Kombinasi asam salisilat dan sulfur presipitatum dalam bentuk salep (salep 2-4, salep 3-10).
-
Derivat azol : ketokonazol, mikonazol 2%, klotrimasol 1%, sangat berguna
terhadap
kasus-kasus
yang
diragukan
penyebabnya
dermatofita atau candida. b. Pengobatan sistemik 2,5,6 -
Griseofulvin 500 mg sehari untuk dewasa selama 3 minggu, sedangkan dosis untuk anak-anak adalah 10-25
mg/kgBB sehari untuk anak
antara 15 sampai 25 kg berat badan, sedangkan untuk anak dengan berat badan lebih dari 25 kg dapat diberikan antara 125/250 mg per hari. -
Ketokonazol 200 mg sehari untuk dewasa atau 3-6 mg/kgBB sehari untuk anak-anak lebih dari 2 tahun.
-
Antibiotika diberikan bila terdapat infeksi sekunder.
Pada kasus yang resisten terhadap griseofulvin, dapat diberikan griseofulvin dengan dosis yang lebih tinggi dan waktu yang lebih lama atau bisa juga dipertimbangkan penggunaan derivat azol seperti itrakonazol, flukonazol dll. Selain pengobatan kausatif tersebut, penting juga diperhatikan pengobatan simtomatik untuk menanggulangi rasa gatal, panas, maupun nyeri.
5
2.9 Pencegahan Beberapa faktor yang memudahkan timbulnya residif pada Tinea cruris dan Tinea corporis harus dihindari atau dihilangkan antara lain : 1,5 a. Temperatur lingkungan yang tinggi, keringat berlebihan, pakaian dari karet atau nilon. b. Pekerjaan yang banyak berhubungan dengan air misalnya perenang. c. Kegemukan : selain faktor kelembaban, gesekan yang kronis dan keringat berlebihan disertai higiene yang kurang, memudahkan timbulnya infeksi.
2.10 Prognosis Prognosis tergantung penyebab, disiplin pengobatan, status imunologis dan sosial budayanya, tetapi pada umumnya baik.1,2
6
BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Penderita Nama
: Made Wastra
Umur
: 58 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jln. Gempol No.86 Banyuning - Singaraja
Suku
: Bali
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Hindu
Tanggal Pemeriksaan : 2 Oktober 2007 3.2 Anamnesis Keluhan Utama Gatal di pinggang bagian kanan dan kiri, lipat paha kanan dan kiri, regio gluteal sekitar anus, dan paha atas. Perjalananan Penyakit Penderita mengeluh gatal pada pelipatan paha kanan dan kiri sejak satu tahun yang lalu, yang semakin berat jika terkena keringat. Pada awalnya di pelipatan paha muncul bintik kecil merah yang makin lama makin melebar hingga mencapai pinggang kanan dan kiri, regio gluteal sekitar anus, dan tungkai atas bagian proksimal. Pasien kemudian berobat ke RS dan keluhan tidak dirasakan lagi sejak 3 minggu yang lalu. Kemudian keluhan yang sama muncul lagi 1 minggu kemudian. Riwayat Pengobatan Penderita sudah pernah berobat sebelumnya dengan menggunakan obat yang diberikan oleh dokter, pengobatan telah dijalani dan keluhan berkurang sejak 3 minggu yang lalu. Namun keluhan muncul lagi sejak 2 minggu yang lalu dan penderita belum mendapat pengobatan. Riwayat Penyakit Terdahulu
7
Penderita pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat Penyakit dalam keluarga Anak penderita pernah mengalami penyakit yang sama, namun sekarang sudah sembuh setelah berobat ke dokter. Riwayat Atopi Penderita memiliki riwayat alergi terhadap ikan laut dan telur ayam. Pada keluarga disangkal adanya riwayat atopi seperti asma, dermatitis alergika maupun rhinitis alergika. 3.3 Pemeriksaan Fisik Status Present
: dalam batas normal
Status General
: dalam batas normal
Status Dermatologi 1. Lokasi
:
pinggang kanan dan kiri, lipat paha kanan dan kiri,
sekitar anus, paha bagian atas. Effloresensi
:
patch eritema, ukuran bervariasi dengan batas tegas,
tampak central healing dan tepi lesi aktif dengan papul-papul eritema diatasnya, disertai skuama putih tipis yang menutupi hampir seluruh permukaan yang eritematus. 2. Mukosa
: dalam batas normal
3. Rambut
: dalam batas normal
4. Kuku
: dalam batas normal
5. Fungsi Kelenjar Keringat
: tidak dikerjakan
6. Kelenjar Limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar
7. Saraf
: tidak ada penebalan saraf
8
Gambar 3.1 Gambaran lesi Tinea cruris
Gambar 3.2 Gambaran lesi Tinea corporis 3.4 Diagnosis Banding Sebagai diagnosis banding dari Tinea cruris adalah sebagai berikut : 1.
Candidiasis inguinalis.
2.
Eritrasma.
3.
Dermatitis seboroik. Sebagai diagnosis banding dari Tinea corporis adalah sebagai berikut :
1.
Pitiriasis rosea.
2.
MH tipe T.
9
3.
Dermatitis kontak.
3.5 Pemeriksaan Penunjang Dengan pemeriksaan KOH 10% didapatkan hasil positif, yaitu ditemukan hifa panjang terbagi oleh septum-septum dan bercabang. 3.6 Resume Penderita laki-laki, 58 tahun, Bali, Hindu, mengeluh gatal yang bila terkena keringat gatal yang muncul makin hebat, terlokalisir pada pinggang kanan dan kiri, pelipatan paha kanan dan kiri, pada regio gluteal dan paha bagian atas sejak 1 tahun yang lalu. Pada awalnya pada pelipatan paha dan kiri muncul bintik kecil merah yang makin lama makin besar dan meluas ke pinggang, gluteal, dan paha atas. Penderita sudah dapat berobat sebelumnya dengan menggunakan obat dari dokter dan keluhan dirasakan berkurang sejak 3 minggu yang lalu. Namun sejak 2 minggu yang lalu keluhan dirasakan lagi pada lokasi yang sama. Status Dermatologi : Lokasi
: pinggang kanan dan kiri, lipat paha kanan dan kiri, regio gluteal sekitar
anus, dan paha bagian atas. Effloresensi
: patch eritema, geografikal dengan batas tegas, ukuran bervariasi, tampak
central healing dan tepi lesi aktif dengan papul-papul eritema diatasnya, disertai skuama putih tipis yang menutupi hampir seluruh permukaan eritematous. Pemeriksaan KOH 10% : tampak hifa panjang terbagi oleh septum-septum dan bercabang. 3.7 Diagnosis Kerja Tinea cruris et corporis 3.8 Penatalaksanaan Topikal
: Asam salisilat 3% Asam benzoat 6% Mycosid 15 gram Vaseline album ad 30 gram
10
Kombinasi dari obat-obatan tersebut diatas digunakan selama 2 minggu Sistemik
: Fungoral yang mengandung ketokonazol 1x200 mg selama 2 minggu
KIE untuk penderita : 1. Menghindari penggunaan pakaian yang panas (karet, nylon), disarankan untuk memakai pakaian yang menyerap keringat. 2. Menghindari berkeringat yang berlebihan. 3. Meningkatkan kebersihan diri dan lingkungan. 4. Memperbaiki status gizi dalam makanan. 5. Memperbaiki ventilasi rumah. 6. Kontrol setelah 2 minggu. 3.9 Prognosis Umumnya prognosis penyakit ini adalah baik.
11
BAB 4 PEMBAHASAN Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa penderita mengeluh gatal pada pinggang kanan dan kiri, lipat paha kanan dan kiri, daerah gluteal sekitar anus, dan paha bagian atas sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa bintik kecil yang muncul pada lipat paha, makin lama makin besar, dimana rasa gatal tersebut bertambah hebat apabila penderita berkeringat. Keluhan gatal ini merupakan keluhan utama yang diakibatkan oleh infeksi jamur khususnya dermatofitosis, dimana Tinea cruris dan corporis termasuk didalamnya. Penyakit ini berjalan perlahan-lahan, sehingga butuh waktu lama untuk mendapatkan suatu gambaran lesi dengan diameter yang besar. Pada pasien ini, lesi diawali dengan bintik eritema kecil yang semakin lama semakin membesar dan meluas, memberikan gambaran klinis yang khas untuk infeksi Tinea cruris dan corporis. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik di daerah lipat paha, daerah gluteal sekitar anus lebih khususnya dengan memperhatikan sifat lesi yang ada didapatkan efloresensi berupa patch eritema, bentuk geografikal dengan ukuran seluas lipatan paha, sekitar anus dan daerah gluteal, batas tegas, tampak central healing dan tepi lesi aktif dengan papulpapul eritema diatasnya, disertai skuama putih tipis. Bentuk dan sifat lesi ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa Tinea cruris memiliki bentuk lesi berupa lesi berbatas tegas yang bilateral pada lipat paha kiri dan kanan. Mula-mula sebagai bercak eritematosa, gatal, lama kelamaan meluas, dapat meliputi skrotum, pubis, gluteal, bahkan sampai bokong dan perut bawah.1 Tepi lesi aktif (peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya), ditutupi skuama dan kadang-kadang dengan beberapa papul dan vesikel1. Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan. Berdasarkan pemeriksaan fisik pada daerah pinggang kanan dan kiri, paha bagian atas didapatkan adanya lesi dengan efloresensi berupa patch eritema, bentuk anular/polisiklik dengan batas tegas, diameter bervariasi, tampak adanya central healing dan tepi lesi aktif dengan papul-papul eritema diatasnya, disertai skuama putih tipis. Bentuk dan sifat lesi ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa Tinea corporis memiliki gambaran lesi dengan bentuk anular/polisiklik dengan central healing dan tepi
12
aktif. Tepi lesi aktif (peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya), ditutupi skuama dan kadang-kadang dengan beberapa papul.1 Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk pasien ini berupa pemeriksaan KOH 10 %. Dari hasil pemeriksaan penujang KOH 10% ditemukan hifa panjang terbagi oleh septum-septum dan bercabang. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi kulit tersebut disebabkan oleh jamur penyebab Tinea cruris dan corporis. Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memberikan pengobatan secara topikal dan sistemik. Pertimbangan pemberian pengobatan sistemik pada pasien ini adalah bahwa telah terjadi perluasan lesi ke daerah pinggang, gluteal, dan paha bagian atas dari lesi primer di lipat paha. Kemungkinan adanya resistensi terhadap pengobatan juga dipertimbangkan. Obat topikal yang diberikan adalah kombinasi asam salisilat 3%, asam benzoat 6%, mycosid (ketokonazol) 15 gram ditambahkan vaseline album ad 30 gram yang dioleskan dua kali sehari, obat tersebut diberikan selama 2 minggu. Obat sistemik yang diberikan adalah Fungoral yang mengandung ketokonazol 1x200 mg selama 2 minggu. Asam salisilat 3% bersifat keratolitik dan dipakai untuk keadaan dermatosis yang hiperkeratotik. Selain itu asam salisilat 3% bersifat membantu absorbsi per kutan zat-zat aktif. Asam benzoat merupakan zat antiseptic terutama fungisidal. Ketokonazol merupakan obat golongan azol. Obat tersebut bekerja dengan menghambat enzim lanosterol 14-alpha-demethylase, yang berfungsi mengubah lanosterol menjadi ergosterol, suatu komponen penting dari dinding sel jamur. Kerusakan membran sel jamur tersebut terjadi karena meningkatnya permeabilitas dan ketidakmampuan sel untuk bereproduksi, sehingga menyebabkan kematian sel jamur.4 Prognosis dari dermatofita bergantung pada bentuk klinis, penyebab spesies dermatofita dan hospesnya sendiri, termasuk sosial budaya dan status imunologisnya. 5 Tapi pada umumnya prognosis penyakit ini adalah baik.1,2,4
13
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Tinea cruris adalah penyakit karena infeksi jamur dermatofita dimana predileksinya adalah pada daerah pelipatan paha, bilateral kanan kiri sekitar ano-genital dan dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah. Sedangkan Tinea corporis adalah penyakit infeksi jamur dengan predileksi pada glabrous skin (kulit halus) dengan predileksi pada bagian tubuh selain regio Tinea cruris, kulit kepala, tangan, kaki, dan kuku. Gambaran klinis bermula sebagai bercak/patch eritematosa yang gatal dan lama kelamaan semakin meluas dengan tepi lesi yang aktif (peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya), central healing, batas tegas, bentuk bervariasi, ditutupi skuama, dan kadang-kadang dengan banyak vesikel kecil-kecil. Pengobatan dapat diberikan secara topikal dan sistemik. Faktor-faktor predisposisi terjadinya Tinea cruris dan Tinea corporis adalah kelembapan dan kurangnya higienitas perorangan. Prognosis penyakit ini adalah baik. 5.2 Saran Dalam pengobatan Tinea cruris dan corporis, selain pengobatan secara farmakologis, juga penting adanya KIE terhadap pasien dan keluarganya terutama mengenai higiene perorangan, termasuk juga disiplin dalam menjalani pengobatan.
14
DAFTAR PUSTAKA 1. Budimulya,U.: Infestasi Jamur. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta (1992). 2. Budimulya,U. Sunoto. Dan Tjokronegoro, Arjatmo.: Penyakit Jamur. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Jakarta (1983). 3. Wirya Duarsa. Dkk.: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Penyakit Kulit Dan Kelamin RSUP Denpasar. Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar (2000). 4. Djuanda, Adhi. Dkk.: Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta (2002). 5. Kasansengari, Urip Suherman. Dkk.: Kumpulan Naskah Simposium DermatoMikologi. Bagian Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RS Dr. Soetomo, Surabaya (1982). 6. Etnawati, K.; Sudaryanto. : Perkembangan Pengobatan Penyakit Jamur Superfisial. Laboratorium/Unit Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta (1988). 7. “Tinea Corporis”, (2006, June 29 – last update), (emedicine), Available: http://www.emedicine.com (Accessed: 5 October 2007). 8. “Tinea
Cruris”,
(2006,
May
25–
last
update),
(emedicine),
Available:
http://www.emedicine.com (Accessed: 5 October 2007).
15
