Tetrapareza spastică
Cuprins
1
I.
Introducere....................................................................................................................... 4 I.1. Descrierea patologiei....................................................................................................5 I.2. Cauze și factori de risc.................................................................................................. 5 I.3. Semne. Simptome.........................................................................................................6 I.4. Examenul neurologic.....................................................................................................6 I.5. ratament si metode de recuperare...............................................................................!
II.
"namneza......................................................................................................................1# II.1. $%iecti&ele 'inetoterapiei............................................................................................11 II.2. (i)loacele 'inetoterapiei..............................................................................................11 II.3. *rogram de recuperare...............................................................................................12
+i%liografie............................................................................................................................ 15
I.
Introducere
2
etrapareza spastica reprezinta o forma de paralizie cere%rala, la care sunt afectate ori toate mem%rele in mod egal, ori mem%rele superioare sunt mai afectate decat cele inferioare. (em%rele superioare sunt in -iperextensie, cele inferioare fiind in flexie, pacientul neputand mentine pozitia ortostatica, mersul nefiind posi%il, acesta utilizand un scaun cu rotile. "ceasta este o pro%lema socio economica foarte importanta deoarece persoanele afectate sunt dependente de persoanele din )ur, neputand a&ea niciodata o &iata normala. etrapareza spastica /cunoscuta si su% denumirea de c&adripareza0 apare de cele mai multe ori in primele luni de &iata ale copilului, de regula in situatia in care acesta sa nascut prematur, ori daca in timpul nasterii /care a fost dificila0 acesta a fost pri&at de oxigen, in acest fel creierul a&and de suferit. Spasticitatea sau -ipertonia musculara, poate fi cauzata de o leziune &asculara, degenerati&a sau tumorala la ni&elul sistemului ner&os central
și
se prezinta printro
exagerare de tip permanent la ni&elul tonusului muscular. De regula, -ipertonia musculara poate fi ipertonie musculara piramidala acest tip de -ipertonie este deseori denumita -ipertonie spastica sau spasticitate. Ea se datoreaza unei leziuni produse la ni&elul cailor piramidale, acel fascicul de fi%re ner&oase care are rolul de a comanda efectuarea diferitelor miscari de tip &oluntar ipertonie musculara extrapiramidala acest tip de -ipertonie este caracteristic in cazul %olii *ar'inson, fiind o consecinta a unei tul%urari de functionalitate manifestata la ni&elul sistemului ner&os extrapiramidal /sindromul extrapiramidal0 1 Spasticitatea este o tul%urare a sistemului ner&os central, in urma careia anumiti musc-i ce sunt controlati de ner&i afectati, primesc permanent impulsuri de la acestia, contractanduse tot timpul. Componenta a sindromului neuron motor central, spasticitatea este insotita de o exagerare a reflexului muscular de intindere tonic /in functie de &iteza cu care se intinde musc-iul afectat0, dar si de o exagerare a reflexului muscular de intindere fazic, ce se manifesta printro -iperreflecti&itate la ni&el osteotendinos.
I.1. Descrierea patologiei 1 Hagberg B, Hagberg G, Olow I. The changing panorama o cerebral pals! in "weden 1#$% &1#'(, I) anal!sis o the general changes. *cta +aediatr 1#'$-%)1'&1#2 /
n cazul %olii, mem%rele inferioare ale pacientului sunt in flexie, in &reme ce mem%rele superioare se afla in -iperextensie /persoanele diagnosticate cu aceasta afectiune nu pot merge si nici nu pot sta in picioare, fiind imo%ilizate in scaun rulant0. *acientii diagnosticati manifesta o pierdere a miscarilor de finete, in paralel cu diminuarea semnificati&a a fortei de contractie &oluntara. In acelasi timp se semnaleaza si o crestere a reflecti&itatii osteo tendinoase, insotita de marirea rezistentei la intinderea pasi&a a musc-iului, dar si de o -iper reflecti&itate manifestata la ni&elul reflexelor de flexie. "fectiunea poate fi deseori insotita de paralizii ale ner&ilor cranieni, tul%urari de fonatie si deglutitie, microcefalie, deficite senzoriale /pacientul nu aude si nici nu &ede %ine0, epilepsie sau sindrom pseudo%ul%ar. Diagnosticul va fi pus pe baza:
intarzierilor in dez&oltarea neuro motorie semnelor neurologice anormale excluderea unei afectiuni neurologice tranzitorii sau progresi&e.
I.2. Cau0e i actori de risc Cauzele care duc la aparitia tetraparezei spastice sunt extrem de greu de determinat, de o%icei fiind mai multi factori implicati. Cele mai frec&ente cauze sunt reprezentate de cele prenatale, perinatale si postnatale.
7actorii prenatali sunt cei mai importanti, fiind foarte greu de diferentiat, cele mai frec&ente cauze de tetrapareza fiind de cauza nedeterminata, istoricul prenatal fiind normal. 7actorii care actioneaza in aceasta perioada sunt reprezentati de intarzierea cresteri intrauterine2 malformatii cere%rale factori genetici prematuritatea asociata frec&ent cu o forma particulara de tetraplegie spastica in care sunt afectate predominant mem%rele inferioare, numita %oala 8ittle factori de mediu / &irus -epatic, &irus ru)eolic, toxoplasmoza, etc0.
2 Baro3ich *4. 56 and CT e3aluation o proound neonatal and inantile asph!7ia. *486 *m 4 8euroradiol 1##21/)#$# & #'2 %
7actorii perinatali sunt reprezentati de greutatea la nastere scorul "*9": incompati%ilitatea :- ului mama copil traumatisme craniocere%rale la nastere.
I./. "emne. "imptome a. ul%urari ale motricitatii acti&e %. (odificari ale tonusului muscular. onusul muscular este in general crescut -ipertonie piramidala spasticitate c. (odificari ale reflexelor reflexele osteotendinoase sunt exagerate, &ii in faza spastica reflexele cutanate a%dominale si cremasteriene sunt a%olite reflexele de postura sunt diminuate. d. *rezenta unor reflexe patologice +a%ins'i, offman, reflexele de automatism medular /reflexele de tripla flexie si de extensie incucisata0 care sunt prezente c-iar din faza de soc. e. *rezenta sincineziilorde imitatie si de coodonare, care sunt glo%ale. f. (usculatura de&ine flasc;, mai ales cea a %ra țelor și picioarelor g. Controlul asupra intestinului sau &ezicii urinare este pierdut - . Sl;%irea capacit;ții respiratorii i . "pare incapacitatea locomotorie.
I.%. 97amenul neurologic In cadrul examinarii neurologice se o%ser&a existenta unui sindrom piramidal la
atat la mem%rele superioare, cat si la cele inferioare.
"par de asemenea, tul%urari de masticatie si nutritie, ceea ce &a determina
efectuarea alimenatiei cu a)utorul sondei. Simptomatologia asociata consta in stra%ism, atrofie optica, crize epileptice, retard
gra&, complicatii ortopedice /cifoscolioza, luxatie de sold0 . In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate face dar patologic.etrapareza este forma gra&a a sindromului spastic, cu posi%ilitati reduse de recuperare functional;. 3
/ :o;ciech, <., Bo0ena, <., * Comparison o "pastic Diplegic and Tetraplegic Cerebral +als!, Department o +ediatric 8eurolog! and 6ehabilitation, +oland, 2(($ $
Sunt afectate atat mem%rele superioare cat si cele inferioare, existand posi%ilitatea ca
unul dintre segmente sa fie mult mai se&er afectat. Daca mem%rele superioare sunt mai afectate se foloseste termenul de -emiplegie
du%la. onusul musculaturii extensoare a coloanei &erte%ralenu este sufficient dez&oltat, capul copilului cade in fata, extensia facanduse cu multa dificultate, pentru putin
timp. Coloana &erte%rala prezinta tul%urari de statica /cifoza dorsolom%ara0 si limitarea mo%ilitatii /pentr miscarile de inclinatie laterala, fara disocierea miscarilor centurilor
scapulara si pel&ina0. (em%rele superioare sunt flectate, pumnii foarte stransi, mem%rele inferioare sunt in flexie sau in extensie, cu contracture intense a musculaturii adductoare a coapselor si
picior ec-in accentuat. 8a copii tetraplegici cu spasticitate moderata, exista uneori sansa do%andirii unor
reactii de ridicare si ec-ili%ru in sezand, in patrupedie, darn u in ortostatism sau mers. Copilul prezinta intarziere psi-ica marcata, tul%urari de &or%ire /&or%ire dificila, scadata0, tul%urari de deglutitie, frec&ent se asociaza crize de epilepsie. 4
I.$. Tratament si metode de recuperare Din pacate, in cazul tetraparezelor /in stare spastica sau flasca0, recuperarea medicala urmareste doar ameliorarea starii de sanatate, care se poate realiza prin sedinte de 'inetoterapie special concepute pentru fiecare pacient in parte, in centrele medicale consacrate, ortezare,electroterapie, -idro'inetoterapie, masa) medical si ergoterapie. ratamentul este unul de lunga durata, care tre%uie inceput cat mai de&reme de la diagnosticarea afectiunii. *rogramul personalizat de recuperare medicala a acestei afectiuni include faza initiala /in care se realizeaza un masa) terapeutic profesional, ce are rolul atat de a im%unatati circulatia sang&ina la ni&el periferic, cat si de a incalzi si pregati tesuturile moi0, urmata de faza de recuperare propriuzisa, in timpul careia 'inetoterapeutul realizeaza un set de exercitii specifice, in functie de &arsta pacientului, de afectiunile conexe ale acestuia, dar si de stadiul %olii. Se folosesc mai multe metode Metoda Bobath a)uta la in-i%itia spasticitatii pornind de la punctele c-eie central,
% +leca, D., Hurduc, =.,*ssessment o child with cerebral pals!, "pitalul Clinic de Copii >Dr. =ictor Gomoiu?, @5A >Carol Da3ila?, Bucureti -
reprezentat de pozitionarea capului, al mo%ilitatii centura scapulara, al sta%ilitatii centura pel&ina, prin intindere lenta si mentinuta a musc-iului spastic, prin pozitionare sau prin autoin-i%itie. Exemple de pozitii reflex in-i%itorii leganarea copilului in pozitie fetala folosirea reflexului (oro pozitionarea in decu%it &entral pe mingea +o%at-, cu mem%rele inferioare in extensie, a%ductie si rotatie externa, picioarele in extensie. *e fondul facilitarii posturilor, metoda +o%at- a dez&oltat in continuare reactiile de redresare si ec-ili%ru, respectand stadiile de dez&oltare normala neuromotorie. Metoda Kabat, poate fi folosita pentru diminuarea spasmului muscular prin te-nicile de
alternare a antagonistilor cu sta%ilizare ritmica. "ceasta metoda foloseste principiile legii S-erington de iner&atie reciproca si inductie succesi&a cu cat e mai puternica contractia agonistului, cu atat mai mare &a fi relaxarea antagonistului. *rincipiul metodei se %azeaza pe folosirea unor stimuli propriocepti&i care se adauga eforturilor &oluntare ale pacientului. "ceasta are ca urmare facilitarea functiei si o contractie mai puternica decat cea o%tinuta prin efort &oluntar. (etoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot cola%ora la executarea acestor exercitii cu rezistenta maximala. Decontracturarea automata Metayer . Se pro&oaca decontracturarea unor grupe musculare
prin mane&re care permit corectarea posturilor anormale, oferind informatiile propriocepti&e necesare unei miscari corecte. Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postura glo%ala si unele stimulari /pensulari,
percutari, stimulari cu g-iata0, faciliteaza contractia unor musc-i, in-i%and spasticitatea antagonistilor. De exemplu mangaierea usoara a cefei in zona C2C5 produce relaxare para&erte%rala. percutarea maleolei peroniere produce contractia peronierilor, ceea ce &a relaxa ti%ialul posterior spastic. percutarea maleolei ti%iale acti&eaza supinatorii si adductorii piciorului, relaxand antagonistii, respecti& peronierii. indoirea rapida a unui mem%ru duce la in-i%area flexorilor. leganarea copilului cu capul in )os, apucat la ni&elul gleznelor este relaxanta ca si leganarea in pozitie fetala. :elaxarea prin alungire musculara /stretc-ing0 urmareste cresterea mo%ilitatii articulare. 8a copil se executa de o%icei stretc-ing pasi&, intinzand musc-iul foarte incet, mentinandul astfel un anumit timp. Stretc-ingul pasi& poate dura 1# sec. 1 min. cu repetitii in seturi de 25, a&and 3# sec. repaos dupa fiecare intindere. '
Stretc-ingul realizeaza cresterea supletei tesuturilor cresterea a%ilitatii de a in&ata di&erse miscari determinarea relaxarii fizice si psi-ice scaderea tensiunii musculare incalzirea tesuturilor. Copilul &a fi pregatit pentru stretc-ing printro e&entuala aplicare de caldura. Se incepe cu articulatiile distal se intinde initial o articulatie, apoi se trece la 23 articulatii. ractiunea &a fi lenta, usoara, in ax, fara sa pro&oace durere, pentru e&itarea rupturilor fi%rilare. 8a sugarul mic su% 6! luni nu se &a extinde complet genunc-iul si cotul, aceste articulatii prezentand o semiflexie fiziologica la aceasta &arsta. Electroterapia urmareste reducerea spasticitatii aplicanduse electrostimulari pe
grupele musculare antagoniste musc-ilor spastici. Se foloseste si caldura radiatiilor infrarosii pentru decontracturare. Masaul clasic nu este recomandat in -ipertonia piramidala, care se accentueaza
prin excitatiile cutanate si musculare, ci doar masa)ul terapeutic efectuat de catre 'inetoterapeut pentru aceasta afectiune. Cel mult se poate practica un efleura) pe musculatura antagonista celei spastice. In concluzie, decontracturarea este extrem de importanta, spasticitatea generand o functie anormala segmentului respecti& intretinerea unui cerc &icios de fenomene ce impiedica ameliorarea motilitatii pacientului instalarea diformitatilor ingreunarea procesului normal de reeducare "sadar, este recomandata inceperea cat mai precoce a tratamentului de recuperare pentru a e&ita instalarea definiti&a a spasticitatii.
II.
*namne0a
!ume *. "renume ". #$rst% ! ani
&en 7eminin Domiciliu *itești "rofesie Ele& Diagnostic clinic etraparez; spastic; Istoricul bolii *acienta,
"*9": 6, prezint; tul%ur;ri ale motricit;ții acti&e, reflexe osteotendinoase exagerate, reflexe de postur; diminuate. Sunt prezente reflexe patologice precum reflexul +a%ins'i, offman, reflexe de automatism medular, uneori si sincinezii. Capacitatea respiratorie este redus;, iar tensiunea arteriala este in limite normale, dar cu u șoare oscila ții. *acienta este sta%il; -emodinamic și respirator, "> 12#?!# mm?g, " @> !# %?min 'ntecedente personale (iziologice "atologice "pendicectomie la &=rsta de 6 ani 'ntecedente heredo)colaterale Mama *oliartrit; reumatoid;, std. 2
a-icardie patologic; *ata Sinuzit; cronic;
9astroduodenit; cronic; +ondiții de viaț %
"limentația Autriție ec-ili%rat;, nu negli)eaz; masa de diminea ț; Diet; -ipocaloric; și -iposodat; Consum su%stanțe toxice Au fumeaz;, nu consum; alcool sau cafea Stil de &iaț; "cti&itate fizic; de intensitate redus;
II.1. Obiecti3ele inetoterapiei
promo&area patternurilor de miscare normala cu dez&oltare unor miscari
segmentare importante controlul miscarilor capului, #
intoarcerea de pe o parte pe alta,
statul in sezut si in genunc-i,
statiunea si reactiile de ec-ili%ru la %alansare, in toate pozitiile
deprinderea miscarilor o%isnuite &ietii de toate zilele in functie de &arsta copilului,
reducerea influentei patternurilor de miscare anormala si a posturilor anormale,
reeducarea proprioceptiei,
reducerea -ipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente / pentru asigurarea
unei derulari a miscarii fara un efort deose%it0 la copii spastici, pentru ca la cei cu atetoza si -ipotonie sa se incerce corectarea tonusului diminuat,
diminuarea deformatiilor musculosc-eletale congenitale si a contracturilor
musculare, a redorilor articulare,5
supra&eg-erea relatiilor parinticopil,
modificarea stimularilor senzoriale, cu promo&area unei sta%ilitati fiziologice,
corectarea tul%urarilor de alimentatie si adeficitelor motorii orale,
im%unatatirea a%ilitatilor de ingri)ire a copilului de catre parinti / alimentatie,
im%aiere, posturarea in somn, )ocul, transportul0.
II.2. 5i;loacele inetoterapiei Metodele si miloacele ,inetice folosite pentru relizarea o%iecti&elor precizate sunt -.relaxarea/ 0.masaul) ca mi)loc paliati&, 1.miscarile passive/ 2.miscarile active 3.tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive/ 4.activitatile recreationale si sportul
II./. +rogram de recuperare Cuprinde urmatoarele etape 6 -.relaxarea 5 pentru o%tinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile Breflex
in-i%itorii, si anume $ http)www.rasoiesc.comsanatatemedicina9=*@*69*ECO+I@@IEC@E T9T6*+*1-.php 1(
) pozitia fetala in care copilul este leganat de cate&a ori , ) pozitia fetala asociata cu incrucisarea mem%relor superioare la ni&elul toracelui
anterior / cand spasticitatea este intense0, ) pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa / cand
spasticitatea este asimetrica0, reliefanduse rolul reflexelor tonice cer&icale, flectarea puternica a mem%relor inferioare care fa&orizeaza relaxarea mem%relor superioare / flectarea mem%relor inferioare este insotita de flectare coloanei &erte%rale lom%are0 0.miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare
se pozitioneaza capul in flexie si mem%rele superioare incrucisate pe piept, cu a)utorul mamei, pozitie care se repeta de 2# 3# de ori , pentru coordonarea contractiei?relaxarii reciproce a musc-ilor agonisti?antagonisti 1.miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu a)utorul unuia dintre
apartinatori, atat la ni&elul capului /cand tonusul de mentinere a capului nu este sufficient0 cat si la ni&elul mem%relor inferioare se roteste si se flecteaza capul, copilul a)unge in decu%it &entral, se face apoi extensia capului din pozitia decu%it &entral, copilul tre%uie sa se mentina pe ante%rate, cu palmele si degetele desc-ise, cu articulatiile coxofemurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii daca extensia capului este dificila, 'inetoterapeutul face un tapotament su% +ar%ie, apoiu copilul se rostogoleste in decu%it dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara daca copilul are un control accepta%il al capului, rostogolirea se poate face prin mane&rarea mem%relor inferioare, si anume se flecteaza mem%rele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia %azinului si in final a trunc-iului urmeaza din decu%it &entral flexia mem%relor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia in&erse a intregului corp 2.miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decu%it &entral, dupa ce a fost
mentinuta cate&a secunde postura Bpapusii 'inetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui mem%ru inferior, celalalt mem%ru inferior fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza taranduse pe %urta se face miscarea alternati&e pentru celalalt mem%ru inferior copilul parcurge astfel de 45 ori lungimea mesei 'inetice de lucru
- 6aducanu, *., Cristea, I., Oral 5aniestations o Cerebral +als! E The "pastic Tetraparesis T!pe) * iterature 6e3iew and Clinical Cases, Aacultatea de 5edicina si Aarmacie, Bucuresti, 2(( 11
daca spasticitatea este foarte mare, copilul este sustinut pe su% axile sau 'inetoterapeutul trece ante%ratul sau su% pieptul copilului, care nu poate sa isi mo%ilizeze mem%rele superioare astfel incat sa se spri)ine pe ele rotirea spre dreapta se realizeazaprin flectarea mem%rului inferior drept din articulatia coxofemurala si genunc-i cu rotatia externa a coapsei, acest ansam%lu reprezentand pasul de tarare extensia mem%relor inferioare se produce prin inaintarea corpului 3.stimularea prehensiunii 5 din postura Bpapusii se stimuleaza copilul sa prinda
un o%iect cu o mana, acesta fa&orizand spri)inul pe cealalta mana, initiinduse apoiu miscarea de tarare 4.posturarea pe genunchi/ pe calcaie si sezand 5 se relaizeazacand -ipertonia
mem%relor inferioare &a ceda la limita la careflectand puternic soldurilesi genunc-ii copilul nu se arunca imediat pe %urta din pozitia de flexie se incearca ridicarea in genunc-i cu spri)in si se trece in pozitia de patrupedie 6.reeducarea reflexului 7pregatirea pentru saritura8 5 cu copilul in picioare, pe
masa de lucru, 'inetoterapeutul mentine extensiagenunc-ilor si il o%lige sa se aplece din solduri cu spri)in pe maini ridicarea copiluluiin ortostatism tre%uie sa fie acti&e, asociata sau nu cu tapotamente ale toracelui exercitiul se executa de 5! ori dupa acest exercitiu, se prinde copilul aflat in decu%it &entral pe su% toracesi de mem%rele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si in )os, o%ligandul sa se apuce cu spri)in pe maini, pentru a nu cadea la sfarsitul exercitiului se poate face rasturnarea copilului peste cap, cu conditia existentei unui tonus %un al musculaturii extensoare a capului si coloanei &erte%rale 9.mersul in patrupedie se realizeaza cu copilul sustinut initial pe su% torace, altern
cu am%ele picioarele / nicidecum sarind0 este stimulat prin rotirea toracelui alternant stanga?dreapta / la rotatia spre stanga se flecteaza mem%rul inferior drept, cu a&ansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaza mem%rul inferior stang0 din patrupedie se stimuleaza ec-ili%rul se cere copilului sa se spri)ine pe un singur mem%ru superior si pe mem%rele inferioare, apoi sa se spri)ine pe doua mem%er superioare si un mem%ru inferior, cu extensia celuilalt mem%ru inferior din sold .trecerea la pozitia sezanda 5 initial, copilul sta pe masa , cu cifozarea regiunii
lom%are cu mem%rele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de ec-ili%ru -;.transferul din sezand in decubit si invers 5 ridicarea din sezand la marginea
mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa 'inetica initial miscarile sunt asistate, a)utate, apoi se deruleaza acti&, apoi acti&e cu rezistenta, din partea 'inetoterapeutului din pozitia de decu%it dorsal pe masa, se efectueaza miscari passi&e ale mem%relor inferioare / a%ductie, flexie, rotatie externa pentru coapse, care diminua contracture musc-ilor adductori0 si reeducarea contracturii musc-iului triceps sural 12
din sezand se reeduca reactiile de ec-ili%ru se executa presiuni usoare inainte, inapoi, intro parte la ni&elul umerilor, cu supra&eg-erea reactiei corecte a mem%relor superioare se impinge copilul inainte , ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia musc-ilor a%dominali si ducerea mem%relor superioare in fata daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se spri)ina cu ele pe masa se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea %ratului de partea unde se executa presiunea, spi)ininduse pe masa cu celalalt mem%ru superior / mana cu degete a%duse0 --.initierea mersului altern 5 cand copilul se poate mentine in genunc-i cu spri)in -0.ridicarea in ortostatism 5 din pozitia sezand sau din genunc-i
din sezand, copilul ridica mem%rul superior pe umerii sau %ratele 'inetoterapeutului, care il a)uta sa se ridice din genunc-i copilul flecteaza un mem%ru inferior, cu adoptarea posturii ca&alerului, postura greu de realizat la copii spastici -1.reeducarea echilibrului cu sau fara spri)in unipodal -2.reluarea
in-i%a adductia coapselor se efectueaza exercitii de mers intre %are paralele. Se respecta principiul progresi&itatii, exercitiile se introduce treptat, pe masura realizarii treptelor superioare in dez&oltarea copilului.
BibliograFe 1/
•
ag%erg +, ag%erg 9, $lo I. -e c-anging panorama of cere%ral palsF in Seden
•
1G54 1G!#, I analFsis of t-e general c-anges. "cta *aediatr 1G!5641H!1G2 o)ciec-, J., +ozena, J., " Comparison of Spastic Diplegic and etraplegic Cere%ral
•
*alsF, Department of *ediatric AeurologF and :e-a%ilitation, *oland, 2##5 *leșca, D., urduc, @.,"ssessment of c-ild it- cere%ral palsF, Spitalul Clinic de Copii
•
KDr. @ictor 9omoiuB, L(7 KCarol Da&ilaB, +ucureMti :aducanu, "., Cristea, I., $ral (anifestations of Cere%ral *alsF -e Spastic etraparesis Fpe " 8iterature :e&ie and Clinical Cases, 7acultatea de (edicina si
•
7armacie, +ucuresti, 2##H +ar'o&ic- "N. (: and C e&aluation of profound neonatal and infantile asp-Fxia. "NA: "m N Aeuroradiol 1GG213G5G G!2
Surse e% •
-ttp??.rasfoiesc.com?sanatate?medicina?E@"8L":E"C$*I8L8LICL E:"*"16.p-p
1%
