Tetrapareza spastica Pentru a intelege mai bine ce presupune in sine o tetrapareza spastica, se face necesara, delimitarea acestor termeni si definirea lor. Astfel, pentru tetrapareza (quadrupareza) se gaseste urmatoarea definire: reprezinta un deficit motor atat a membrelor inferioare cat si a celor superioare, prin leziuni ale sistemului nervos central sau periferic, in forma incompleta - miscarile sunt reduse, dar posibile la nivelul respectiv. Spasticitatea, este definita ca fiind o componenta a sindromului de neuron motor central, ce este caracterizeaza prin exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoasa. Reprezinta o tulburare a sistemului nervos central, in care anumiti muschi primesc in mod continuu impulsuri de a se contracta, pentru ca nervii acestora nusi pot controla activitatea. In tetrapareza spastica, se constata o pierdere a miscarilor de finete, o scadere a fortei de contractie voluntara, o crestere a reflectivitatii osteo-tendinoase, o crestere a rezistentei la intinderea pasiva a muschiului, si o hiperreflectivitate a reflexelor de flexie. In pozitia prono (cu fata in jos), schema motorie este in flexie. Copilul bolnav nu ridica si nu roteste capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind adesea in flexie. In pozitia supino (cu fata in sus) schema motorie este in extensie: bolnavul tine capul in hiperextensie cu retractia umerilor si uneori toracele este retractat, membrele inferioare sunt in extensie, incrucisate, in adductie, intrarotate, chiar forfecate, se observa flexia plantara a piciorului, contractia adductorilor (ceea ce determina, in timp, luxatia de sold). In pozitia sezand copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice cervicale asimetrice, acestea persistand si dupa varsta de 6 luni si nu achizitioneaza aceasta pozitie. Mana este inchisa in pumn, ceea ce impiedica copilul de a duce mana sau alte obiecte la gura, pozitia policelui este strans in pumn si degetele flectate. Mersul pe coate si pe genunchi nu este posibil. Tetrapareza spastica are o frecventa crescuta la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica, infectii intrauterine (Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.), malformatii structurale cerebrale grave. Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold). In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate face dar patologic. Tratamentul recuperator cuprinde ortezare, kinetoterapie, electroterapie, hidrokinetoterapie,
ergoterapie, masaj medical. In echipa de recuperare medicala, kinetoterapeutul face parte din acei profesionisti care se confrunta direct cu problema spasticitatii si a tetraparezei in sine. Din acest motiv, s-a depus un efort permanent pentru gasirea de tehnici si metode kinetoterapice eficiente in rezolvarea acestei provocari presante. Kinetoterapia, utilizeaza mijloacele de reeducare neuromotorie, preponderent tehnicile Kabat, Bobath, etc. Metoda Bobath, are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonica reflexa ce perturba schema normala a motilitatii active. Metoda Kabat are la baza tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP), ce pot fi definite ca ,,metode de incurajare sau grabire a raspunsului mecanismului neuromuscular, gratie stimularii propriceptive". Tratamentele de fizioterapie si masaj medical, au mentinerea de a relaxa musculatura, de-a imbunatati mobilitatea articulara si de a preveni redorile.
Tetrapareza spastica Pentru a intelege mai bine ce presupune in sine o tetrapareza spastica, se face necesara, delimitarea acestor termeni si definirea lor. Astfel, pentru tetrapareza (quadrupareza) se gaseste urmatoarea definire: reprezinta un deficit motor atat a membrelor inferioare cat si a celor superioare, prin leziuni ale sistemului nervos central sau periferic, in forma incompleta - miscarile sunt reduse, dar posibile la nivelul respectiv. Spasticitatea, este definita ca fiind o componenta a sindromului de neuron motor central, ce este caracterizeaza prin exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoasa. Reprezinta o tulburare a sistemului nervos central, in care anumiti muschi primesc in mod continuu impulsuri de a se contracta, pentru ca nervii acestora nusi pot controla activitatea. In tetrapareza spastica, se constata o pierdere a miscarilor de finete, o scadere a fortei de contractie voluntara, o crestere a reflectivitatii osteo-tendinoase, o crestere a rezistentei la intinderea pasiva a muschiului, si o hiperreflectivitate a reflexelor de flexie. In pozitia prono (cu fata in jos), schema motorie este in flexie. Copilul bolnav nu ridica si nu roteste capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind adesea in flexie. In pozitia supino (cu fata in sus) schema motorie este in extensie: bolnavul tine capul in hiperextensie cu retractia umerilor si uneori toracele este retractat, membrele inferioare sunt in extensie, incrucisate, in adductie, intrarotate, chiar forfecate, se observa flexia plantara a piciorului, contractia adductorilor (ceea ce determina, in timp, luxatia de sold). In pozitia sezand copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice cervicale
asimetrice, acestea persistand si dupa varsta de 6 luni si nu achizitioneaza aceasta pozitie. Mana este inchisa in pumn, ceea ce impiedica copilul de a duce mana sau alte obiecte la gura, pozitia policelui este strans in pumn si degetele flectate. Mersul pe coate si pe genunchi nu este posibil. Tetrapareza spastica are o frecventa crescuta la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica, infectii intrauterine (Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.), malformatii structurale cerebrale grave. Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold). In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate face dar patologic. Tratamentul recuperator cuprinde ortezare, kinetoterapie, electroterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie, masaj medical. In echipa de recuperare medicala, kinetoterapeutul face parte din acei profesionisti care se confrunta direct cu problema spasticitatii si a tetraparezei in sine. Din acest motiv, s-a depus un efort permanent pentru gasirea de tehnici si metode kinetoterapice eficiente in rezolvarea acestei provocari presante. Kinetoterapia, utilizeaza mijloacele de reeducare neuromotorie, preponderent tehnicile Kabat, Bobath, etc. Metoda Bobath, are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonica reflexa ce perturba schema normala a motilitatii active. Metoda Kabat are la baza tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP), ce pot fi definite ca ,,metode de incurajare sau grabire a raspunsului mecanismului neuromuscular, gratie stimularii propriceptive". Tratamentele de fizioterapie si masaj medical, au mentinerea de a relaxa musculatura, de-a imbunatati mobilitatea articulara si de a preveni redorile.
Recuperarea medicala in sindromul Down Sindromul Down reprezinta o afectiune cromozomiala (o afectiune din nastere care este prezenta la copil inca din momentul conceperii) cauzata de existenta unui cromozom 21 suplimentar. In cazul trisomiei 21 fiecare celula a organismului poseda trei cromozomi 21. Acest extra-cromozom 21 provine din ovul sau spermatozoid. Se presupune ca in timpul formarii celulelor sexuale cei doi cromozomi 21 nu se separa (nondisjunctie). In timpul fertilizarii, la fuziunea dintre ovul si spermatozoid (in mod normal fiecare cu 23 cromozomi) unul va avea un cromozom in plus in pozitia 21 rezultand o celula cu 47 cromozomi. Aceasta celula, cu dezvoltarea embrionului se multiplica, astfel ca fiecare celula va avea 47 cromozomi, dezvoltandu-se sindromul Down. Au fost emise mai multe teorii in legatura cu etiologia acestei boli dar cauza exacta nu este inca cunoscuta. Probabil intervin mai multi factori ca: tulburari hormonale, radiatii, infectii virale, probleme imunologice dar factorul cel mai implicat este varsta mamei. Probabilitatea ca copilul sa aiba sindrom Down creste direct proportional cu varsta mai inaintata a mamei. La 20 ani riscul este 1 la 1600, la 35 ani 1 la 365, la 40 ani 1 la 100. Riscul ca si al doilea copil sa se nasca cu sindrom
Down este 1 la 100. Kinetoterapia are un rol important in recuperarea copiilor cu sindrom Down, inca din primele luni de viata pentru a avea o dezvoltare neuromotorie adecvata si armonioasa. Se considera ca inceperea tratamentului recuperator cat mai timpuriu posibil, va determina in viitor la obtinerea unui grad cat mai mare de independenta. Tratamentul kinetic are pe langa scopul de dobandire a unui grad de independenta cat mai mare a copiilor cu sindromul Down si scopul de prevenire si corectare a deficientelor asociate. Tratamentul recuperator, trebuie sa raspunda cerintei de baza a dezvoltarii si cresterii copilului. In perioada de dezvoltare a deprinderilor motorii de baza se pune fundamentul dezvoltarii motorii viitoare. Este obligatoriu sa tinem seama ca interventia kinetoterapeutului sa aiba loc in aceasta perioada. Un aspect important dar si elementar de stiut este ca in aparitia limitarilor in comportamentul motor in cazul copiilor cu sindrom Down este incapacitatea-dizabilitatea - de stabilizare a posturilor. In programul specific kinetic trebuie dezvoltata fiecare deprindere neuromotorie de baza, trebuie stimulata postura primara de baza. Terapia prin joaca in cadrul procesului de recuperare are un succes mare in randul acestor copii. De asemenea, acesti copii trebuie introdusi in grupe de copii cu acelasi sindrom, dar si fara dizabilitati, antrenarea si angajarea in executii fiind favorizata de dorinta de imitatie specifica copiilor cu sindrom Down. O sedinta de kinetoterapie trebuie sa inceapa cu manevre de masaj terapeutic, acest lucru favorizeaza apropierea copilului de catre kinetoterapeut si apoi se va continua cu un program de exercitii care contribuie la dezvoltarea fortei musculare, a echilibrului, a mobilitatii articulare si a orientarii in spatiu.
Deficitul motor Diagnosticul de deficit motor reda un termen ,,ce acopera" o varietate de simptome de origine neurologica, in mod special. Deficitul motor apare intr-o gama larga de afectiuni neurologice, cele mai importante sindroame anatomo-clinice fiind: sindromul muscular, sindromul de neuron motor periferic, sindroamele hemiplegic, paraplegic si tetraplegic. Gravitatea unui deficit motor este data atat de topografia cat si de extinderea leziunii. Cand deficitul motor este incomplet, se numeste pareza. Cand deficitul motor este in forma completa, poarta denumirea de plegie. In sindromul de neuron motor periferic, deficitul motor, se limiteaza la teritoriile musculare
inervate de radacina, plexul sau nervul lezat. In sindroamele medulare, deficitul motor apare si se accentueaza paralel cu atrofia musculara. In accidentele vasculare cerebrale, deficitul motor este caracterizat de paralizie (hemiplegie) sau scaderea partiala de forta (hemipareza) si este situat pe partea opusa sediului leziunii cerebrale. Asadar, in functie de topografia leziunii, deficitul motor poate fi sub forma de monopareza/ monoplegie, hemipareza/ hemiplegie, parapareza/ paraplegie, tertrapareza/ tetraplegie, dipareza/ diplegie. Monoplegia reprezinta paralizia unui singur membru. In forma incompleta se numeste monopareza. In general, monoplegia membrului superior este cauzata de paralizia de plex brahial. Hemiplegia reprezinta paralizia a doua membre de pe aceeasi parte (membrul superior + membrul inferior ipsilateral). Spre exemplu daca este o leziune de tip corticala, o leziune la nivelul capsulei interne, se determina o hemiplegie egal repartizata (membrul superior cat si membrul inferior sunt afectate in mod egal). In schimb daca leziunea corticala este in teritoriul superficial (teritoriul arterei cerebrale mijlocii), hemiplegia predomina la membrul superior in comparatie cu membrul inferior. In forma incompleta, se numeste hemipareza. Paraplegia reprezinta paralizia celor doua membre inferioare. Cand deficitul motor este incomplet, poarta denumirea de parapareza. Paraplegia apare fie in leziunea neuronului motor central (traiectul intramedular) fie in cea a neuronului motor periferic. Semnul clinic comun este deficitul motor (disparitia sau diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flasca sau spastica. Forma flasca este datorata fie lezarii neuronului motor central fie lezarii neuronului motor periferic, iar forma spastica, este datorata intotdeauna lezarii neuronului motor central. Tetraplegia reprezinta paralizia celor patru membre. In forma incompleta, se numeste tetrapareza. Diplegia reprezinta paralizia celor patru membre, insa predominant a celor inferioare. Cand deficitul motor este incomplet, se denumeste dipareza. In functie de etiologie, deficitul motor poate fi datorat unor cauze de ordin vascular, unor cauze de natura posttraumatica (contuzii cerebrale), de natura tumorala (benigna sau maligna), de natura metabolica sau dismetabolica, de natura degenerativa (deficit motor total sau partial) sau printr-un proces inlocuitor de spatiu cerebral (chist, granulom cerebral, metastaze cerebrale, etc).
Monopareza dreapta Monopareza reprezinta un deficit motor, o pareza a unui singur membru, prin leziunea sistemului nervos central sau periferic, in forma incompleta - miscarile pot fi efectuate, sunt posibile la nivelul respectiv. De cele mai multe ori, monopareza se datoreaza leziunilor de neuron motor periferic, cu sau fara implicare senzoriala asociata. Disfunctia de neuron motor central, se prezinta ocazional, poate chiar destul de rar cu monopareza de muschi distali si nonantigravitationali. In functie de felul in care pareza (deficitul motor) cuprinde si intereseaza membrul inferior sau membrul superior, monopareza poate fi crurala (pentru membrul inferior) sau brahiala (pentru membrul superior). Spre exemplu intr-o monopareza brahiala, atitudinea membrului superior este de ,,atarnare", membrul superior prezentandu-se ca si cum ar fi aproape inert, iar umarul este cazut. Distinctia dintre monopareza prin leziunile neuronului motor central si cel periferic poate fi destul de dificila, ea putandu-se diferentia numai prin examinare motorie, deoarece, in timpul episodului acut in ambele situatii, reflexele si tonusul muscular sunt frecvent scazute. Boala acuta de neuron motor periferic, este de obicei insotita de pierderea senzoriala si de durere. Distributia slabiciunii este frecvent localizata la nivelul unei singure radacini nervoase sau a unui nerv periferic in cadrul unui membru. Slabiciunea cu atrofia unui singur membru, care se dezvolta in saptamani sau luni, este aproape intotdeauna datorata unei afectari localizate a neuronilor motori periferici. Daca slabiciunea este asociata cu amorteala, originea este probabil in nervul periferic sau radacina spinala, in mod neobisnuit, sunt afectate plexurile brahial sau lombosacrat. Daca amorteala este absenta, este probabila afectarea segmentara a celulelor cornului anterior. Daca sunt prezente mai degraba semnele de neuron motor central decat semnele de neuron motor periferic, cauza poate fi o tumora, o malformatie vasculara sau o alta leziune corticala afectand girusul precentral. Ca alternativa, daca membrul inferior stang este afectat, o leziune mica a maduvei spinarii la nivel toracal, frecvent o tumora sau o placa demielinizanta, pot fi prezente. Tratamentul recuperator in monopareza dreapta, dealtfel si in oricare monopareza sau alt deficit motor, cuprinde kinetoterapie, ortezare (daca este necesara), fizioterapie, in mod special electroterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie - terapie ocupationala si masaj medical. Kinetoterapia vizeaza recuperarea preponderenta a membrului inferior sau superior drept, in functie de tipul monoparezei: crurale sau brahiale, dar totodata nu se limiteaza doar la abordarea membrului afectat ci si a membrului sanatos, pentru a crea engrame corecte. Tratamentul de kinetoterapie, se axeaza pe imbunatatirea mobilitatii articulare, pe cresterea fortei musculare, pe imbunatatirea coordonarii miscarilor si a echilibrului daca este afectat membrul inferior drept, pe diminuarea spasticitatii, daca aceasta exista, sau pe prevenirea aparitiei acesteia. De mare utilitate
sunt tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Dintre acestea, tehnica Kabat, ce a fost construita pe principiul gesticii umane uzuale, se dovedeste a fi foarte importanta in tratarea monoparezelor crurale si mai ales a celor brahiale. Fizioterapia, prin formele sale de curenti, diadinamici, galvanici, interferentiali, de joasa, de medie frecventa vine in sprijinul kinetoterapiei, prin importantele sale efecte ce se obtin datorita utilizarii acestor curenti: efecte decontracturante, vasculo-trofice, miorelaxante, hiperemiante, sau dimpotriva excitatorii, stimulatorii, etc. Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale si se axeaza pe stimularea musculaturii slabite, pe cresterea mobilitatii articulare, pe cresterea fortei musculare, sau pe relaxarea musculaturii, pe diminuarea spasticitatii.
Monoplegie stanga Monoplegia reprezinta un deficit motor, o paralizie a unui singur membru, prin leziunea sistemului nervos central sau periferic, in forma completa - miscarile sunt imposibile la nivelul respectiv. Cel mai frecvent, monoplegiile, se datoreaza leziunilor de neuron motor periferic. In functie de felul in care paralizia (deficitul motor) cuprinde membrul superior sau membrul inferior, monoplegiile pot fi brahiale, sau crurale (prima pentru membrul superior iar cea de-a doua pentru membrul inferior). In monoplegia brahiala, membrul superior atarna inert pe langa corp si umarul este coborat. Asadar, monoplegia consta in pierderea completa a miscarilor unui membru superior sau inferior. Monoplegia prin atingerea neuronului motor periferic poate imbraca diferite aspecte clinice, dupa cum leziunea intereseaza celula, radacina, plexul sau nervii periferici. Paraliziile sunt parcelare, intereseaza grupe musculare in raport cu segmentul atins: tip poliomielitic, radicular, plexural, nevritic, etc. Monoplegiile centrale sunt mult mai rare si apar in leziuni corticale limitate, la nivelul analizatorului motor cortical. Ele sunt de partea opusa leziunii si se asociaza deseori cu crize de tip Jacksonian. Leziunile fasciculului piramidal unilateral sub vertebra D2, duc la monoplegii crurale de aceeasi parte cu leziunea, in cadrul unui sindrom Brown-Sequard. Monoplegiile pot avea localizare pe partea stanga sau pe partea dreapta, diferentele de afectare a acestora nefiind foarte mari, deficitul putandu-se instala aproape cu aceeasi frecventa pe ambele parti. Singura diferenta o priveste modul de abordarea terapeutica, pentru ca recuperarea se axeaza
preponderent desigur pe partea afectata, in aceasta situatie, pe partea stanga. Tratamentul recuperator cuprinde kinetoterapie, ortezare, fizioterapie, in mod special electroterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie - terapie ocupationala si masaj medical. Kinetoterapia vizeaza preponderent membrul stang inferior sau superior afectat, in functie de tipul de monoplegie (brahiala sau crurala) dar abordeaza si celalalt membru sanatos, formand engramele motorii corecte. In programul de kinetoterapie, se folosesc sincineziile pentru a atinge scopul dorit, si anume de a transforma miscarile pasive in miscari active si pe partea paralizata. Tratamentul de kinetoterapie se axeaza pe imbunatatirea mobilitatii articulare, pe diminuarea spasticitatii daca aceasta exista, pe combaterea contracturilor musculare, pe cresterea fortei musculare, pe imbunatatirea coordonarii miscarilor. De mare utilitate sunt tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Dintre acestea, tehnica Kabat, ce a fost construita pe principiul gesticii umane uzuale, se dovedeste a fi foarte importanta in tratarea monoplegilor crurale si mai ales a celor brahiale. In tratamentul acestei afectiuni, alaturi de tratamentul prin kinetoterapie, de mare utilitate sunt si fizioterapia si masajul terapeutic. Fizioterapia, prin formele sale de curenti, diadinamici, galvanici, interferentiali, de joasa, de medie frecventa vine in sprijinul kinetoterapiei, prin importantele sale efecte ce se obtin datorita utilizarii acestor curenti: efecte decontracturante, vasculo-trofice, miorelaxante, hiperemiante, etc. Masajul intervine tocmai in relaxarea musculara, in decontracturarea musculaturii, in cresterea troficitatii, in cresterea mobilitatii articulare. Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale.
Recuperarea neurologica
Organizatia Montiala a Sanatatii (OMS), defineste reabilitarea ca fiind un proces activ, prin care persoanele cu disabilitati datorita unor leziuni sau boli, obtin recuperarea completa sau daca aceasta nu este posibila, atingerea unui potential optim fizic, mental si social, urmata de integrarea lor in mediul cel mai potrivit. Recuperarea bolnavului neurologic reprezinta o specialitate care necesita atat aptitudini in neurologie cat si in recuperarea medicala. Reabilitarea neurologica este un domeniu aparte in medicina de recuperare pentru ca porneste de la urmatoarea premisa: afectiunile neurologice sunt afectiuni care dau cea mai mare invaliditate in cazul populatiei adulte. O recuperare corecta trebuie inceputa chiar din stadiul acut, insa tratamentul trebuie continuat chiar si dupa externarea din spital. Recuperarea neurologica trebuie efectuata de catre o echipa multidisciplinara specializata intr-un asemenea domeniu (medic neurolog, kinetoterapeut, fizioterapeut, terapeut ocupational, logoped, ortoped, asistent social, etc).
In afectiunile neurologice, importanta recuperarii este enorma atat din punctul de vedere al beneficiilor aduse direct pacientilor, cat si din punctul de vedere adus societatii, bolnavul putandusi relua activitatile zilnice (ADL)- autointretinerea sau chiar activitatea productiva. Recuperarea constituie un punct cheie care contribuie la imbunatatirea semnificativ mai rapida si mai completa a functiilor nervoase pierdute sau afectate si implicit la cresterea calitatii vietii acestor persoane. Recuperarea trebuie abordata diferit in functie de tipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de recuperare se concentreaza in principal pe managementul disabilitatii si diminuarea handicapului si mai putin pe stabilirea diagnosticului. In acelasi timp insa, diagnosticul reprezinta prima veriga a acestui proces, in functie de diagnostic stabilindu-se atat strategia de recuperare cat si eventualele limitari in procesul de reabilitare. Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaza prin agravarea lenta a simptomatologiei caracteristice. Procedurile recuperatorii in acest caz au ca scop mentinerea unui grad de autonomie si intarzierea complicatiilor cu risc vital. Combinarea terapiei neurologice specifice cu procedurile recuperatorii amelioreaza deficitele, evita complicatiile, grabeste atingerea unor parametri functionali perturbati, asigurand un anumit grad de autonomie. Kinetoterapia, alaturi de fizioterapie, joaca un rol deosebit in tratarea afectiunilor neurologice, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Programele kinetice vor fi adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintelor. In procesul de recuperare a afectiunilor neurologice, se folosesc metode neurofacilitatorii. Fizioterapia foloseste stimularea electrica, care implica aplicarea unui curent electric pe piele pentru a provoca o contractie musculara ce va reduce durerea si spasticitatea, in afectiunile in care este prezenta si va mentine limitele miscarilor.
Tratamentul neuropatiei
Neuropatia este o afectiune a sistemului nervos. Acest termen grupeaza toate afectiunile sistemului nervos periferic, format din nervi si ganglioni. Neuropatia periferica, reprezinta o disfunctie generalizata a nervilor din sistemul nervos periferic. Este o patologie neurologica frecventa, cu manifestari clinice si cauze variate. Exista multe conditii si tulburari care pot cauza o neuropatie periferica. Prin urmare, neuropatia ar trebui considerata un simptom al unei boli, mai degraba decat o boala in sine. Tulburari diferite, pot afecta diferite tipuri de fibre si parti ale nervului. In tarile dezvoltate, diabetul zaharat este cea mai frecventa cauza a acestei maladii. Alte cauze ale neuropatiei periferice sunt subnutritia, alcoolismul, vasculita, maladiile sistemice si expunerea la toxine. In general, se cunosc mai mult de 100 de cauze ale neuropatiilor. Pacientii cu neuropatie de obicei acuza amoreteala, durere, arsuri, sau parestezii. Adesea acestia se plang de slabiciune musculara, impiedicare, sau dificultati in activitatile care implica dexteritate. Activitatile vietii de zi cu zi (mancat, spalat, imbracat, etc) pot fi compromise. Membrele inferioaare, in special picioarele,
sunt de obicei afectate inaintea mainilor. Topografia afectarii este utila in diagnosticul neuropatiei. In baza topografiei, neuropatiile pot fi clasificate in mononeuropatii, mononeuropatii multiple si polineuropatii. Mononeuropatia se refera la afectarea unui singur nerv periferic si de obicei survine ca urmare a traumatismului, compresiei sau strangularii. Cele mai frecvente neuropatii compresive sunt sindromul de tunel carpal, compresia nervului ulnar la nivelul cotului, si compresia nervului peroneu la nivelul capului fibulei. Mononeuropatia multipla defineste afectarea a mai multi nervi periferici separati, simultan sau secvential. Polineuropatiile sunt afectiuni generalizate ale nervilor periferici care in general incep distal si progreseaza proximal, determinand anestezie ,,in manusa si in soseta". Tratamentul, are scopul de a controla conditia care sta la baza aparitiei neuropatiei. Spre exemplu, la pacientii cu diabet zaharat, imbunatatind controlul glucozei, poate fi imbunatatita astfel functia neuronala. In primul rand, trebuie initiat tratamentul simptomatic al durerii. Kinetoterapia reprezinta cea mai importanta componenta de tratament de recuperare medicala pe acest tip de afectiuni. Tratamentul de kinetoterapie, prin multitudinea sa de metode, poate ajuta la imbunatatirea tonusului muscular, la cresterea fortei musculaturii slabite, poate ajuta echilibrul cat si coordonarea atat de afectate in cazul acestor pacienti. Programul kinetic de recuperare se alcatuieste pe baza realitatii clinico-functionale, a deficitului motor si senzitiv testat. Dupa cum se stie, lezarea nervilor periferici determina 3 sindroame clinice de baza: sindromul motor, sindromul senzitiv si cel vasculotrofic. Kinetoterapia ocupa primul loc in rezolvarea primelor doua si ajuta tratamentul celui de-al treilea. Kinetoterapia foloseste posturile corectoare pentru evitarea aparitiei deformarillor si atitudinilor vicioase. Pentru evitarea atrofierii muschilor paralizati, se folosesc manevre kinetoterapeutice: intindere musculara pentru declansarea ,,stretch-reflex-ului", mobilizari pasive pentru mentinerea imaginii kinestezice si a supletei articulare si diferite tehnici de facilitare si promovare a proprioceptieiei si exteroceptiei. Se urmareste cresterea fortei fibrelor musculare restante sanatoase prin exercitii de facilitare neuroproprioceptiva, deasemenea se folosesc exercitii pentru recastigarea coordonarii cat si a abilitatilor. Fizioterapia, foloseste in mare parte electroterapia, urmarind activarea muschilor paralizati prin intermediul stimularilor electrice. De asemenea se utilizeaza electroterapia antalgica, in scopul diminuarii simptomatologiei dureroase a acestei afectiuni. Obiectivele masajului terapeutic in neuropatie, constau in: - ameliorarea circulatiei sanguine locale;
- mentinerea elasticitatii si excitabilitatii musculaturii denervate; - prevenirea tulburarilor trofice ale tegumentelor si tesuturilor subcutanate. Masajul recomandat este stimulant, cu manevre energice executate in ritm viu. Netezirile se fac cu ambele maini, alternativ, iar frictiunile cu palmele sau partea dorsala a pumnului pentru a influenta favorabil circulatia sanguina la nivelul pielii si tesuturilor subcutanate. Frictiunile, impreuna cu ciupiturile, sunt utilizate pentru excitarea mecanica a pielii situata deasupra muschilor afectati, in scopul pregatirii acestora pentru mobilizarea pasiva, fiind procedee reflexoterapeutice ce cresc aferentele senzoriale catre celulele din cornul anterior al maduvei, facilitand contractia musculara. Framantarea in cuta, rulatul si baterea sub forma de tocat sau batatorit sunt manevre adecvate pentru influentarea favorabila a tonusului si excitabilitatii muschilor hipotrofici.
Tratamentul spasticitatii
Spasticitatea, reprezinta o tulburare a sistemului nervos central in care anumiti muschi primesc continuu impulsuri de a se contracta, pentru ca nervii acestora, nu-si pot controla activitatea. Spasticitatea face parte din manifestarile tipice si cele mai impovaratoare ale disfunctiei SNC afectand un numar de peste 6 milioane de oameni pe an. Spasticitatea, are rezonante diferite, pentru neurologul diagnostician si pentru recuperator. Daca pentru diagnostician, spasticitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic, pentru recuperator, trebuie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte. Landau, recunoaste prin spasticitate, asa cum este si utilizat termenul in clinica, diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea miscarilor de finete; - scaderea fortei de contractie voluntara; - cresterea reflectivitatii osteo-tendinoase; - cresterea rezistentei la intinderea pasiva a muschiului; - hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. Denny-Brown, accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitate trebuie inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate. Cei mai multi specialisti au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitate: ,,Spasticitatea, componenta a sindromului de neuron motor central, este caracterizata de exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic exprimat prin hiperreflectivitatea osteotendinoasa".
Avantajul acestei definitii a spasticitatii, in comparatie cu altele, consta in faptul ca delimiteaza mai bine spasticitatea de rigiditatea musculara, distonia sau alte conditii particulare cu care este deseori confundata. Dintre cauzele aparitiei spasticitatii se enumera: paraliziile cerebrale, hipoxia creierului, hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa, leziunile maduvei spinarii, accidentul vascular cerebral, unele boli metabolice, adrenoleucodistrofia, fenilcetonuria, bolile neurodegenerative, scleroza multipla si alte boli demielinizante. In mod obisnuit, spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa un accident vascular cerebral. Tratamentul recuperator al spasticitatii, se compune din tratament de kinetoterapie, fizioterapie si masaj medical. Numai o abordare interdisciplinara poate avea succes in reducerea consecintelor nedorite ale spasticitatii. In echipa de recuperare medicala, kinetoterapeutul face parte din acei profesionisti care se confrunta direct cu problema spasticitatii. Din acest motiv, s-a depus un efort permanent pentru gasirea de tehnici si metode kinetoterapice eficiente in rezolvarea acestei provocari presante. Kinetoterapia, utilizeaza mijloacele de reeducare neuro-motorie, preponderent tehnicile Kabat, Bobath, etc. Metoda Bobath, are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonica reflexa ce perturba schema normala a motilitatii active. Metoda Kabat are la baza tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP), ce pot fi definite ca ,,metode de incurajare sau grabire a raspunsului mecanismului neuromuscular, gratie stimularii propriceptive". Tratamentele de fizioterapie si masaj medical, au mentinerea de a relaxa musculatura, de-a imbunatati mobilitatea articulara si de a preveni redorile.
Intarziere in dezvoltarea motorie Intarzierile de dezvoltare pot fi intr-una sau mai multe arii: -abilitati motorii grosiere sau de finete (cum ar fi mersul sau mazgalitul cu un creion), limbaj si comunicare (se evalueaza limbajul „receptiv“, care are legatura cu intelegerea, si cel „expresiv“, legat de vorbire), abilitati de autoservire, abilitati sociale (socializarea: contactul privirilor, aratatul cu degetul, joaca, interactiunea cu ceilalti). Intarzierile in ceea ce privesc dezvoltarea motorie a copiilor pe un anumit segment, spre exemplu mersul, se datoreaza de cele mai multe ori unui deficit de stimulare din viata intrauterina cat si din primul an de viata. Intarzierea dezvoltarii motorii, poate fi simptomul pentru o problema si mai grava, cum o presupune spre exemplu spina bifida, autismul, paraliziile cerebrale, care necesita desigur ingrijiri specializate si tratament de kinetoterapie special adaptat si individualizat, bine monotorizat de catre un kinetoterapeut cu experienta.
Observand un copil cu tulburari de miscare identificate in orice moment al primilor ani de viata, tabloul clinic este unul in evolutie. Modul in care evolueaza tabloul clinic depinde de severitatea si de extinderea acestor probleme, care devin mai evidente, pe masura ce se matureaza sistemul nervos al copilului. Alterarea functiei motorii observata la copilul mic, continua sa evolueze pe masura ce se matureaza sistemul nervos si apar alte abilitati motorii. Se observa o modificare a tabloului clinic, ceea ce da impresia unei afectiuni mai degraba progresive decat statice. Literatura medicala sugereaza ca diagnosticul definitiv este pus rareori inainte de varsta de 6 luni. Davis (1997) arata ca intarzierea in dezvoltarea motorie este semnul clinic observat cel mai frecvent. Complexitatea si extinderea acestor dificultati, nu poate fi inteleasa complet inainte de varsta de 2-3 ani a copilului, iar uneori chair mai tarziu. Din punct de vedere functional, problemele pot aparea chiar in zonele de performanta si in componentele performantei. De exemplu, un copil cu spasticitate, care are tonus muscular crescut, care afecteaza membrele inferioare, va avea dificultati in dobandirea mersului individual, poate fi nesigur si poate avea nevoie de dispozitive de ajutare a mersului. Este deasemenea posibil sa fie asociate dificultati de control ale membrelor superioare, deoarece influenta miscarilor si controlul fin sunt restrictionate. Pe masura ce copilul avanseaza in crestere, parintii vor relata modificari care reflecta deteriorarea zonelor de performanta. Copilul poate ramane dependent de ingrijirea adultilor si de ajutorul fizic practic pentru a efectua diferite sarcini zilnice. Copilul individual cu dificultati fizice si de obicei si altele, este expus diferitelor riscuri in timp ce exploreaza mediul inconjurator. O joaca de copil, observata ca o ocupatie, este vitala daca isi dezvolta independenta si autonomia. In acest sens kinetoterapia este de mare ajutor in cazul acestor pacienti si desigir in ajutorul parintilor acestora. Kinetoterapia, practic este indispensabila si devine parte din viata acestor copii. Kinetoterapia prin joaca constituie un mijloc eficient in dezvoltarea abilitatilor motorii. In aceasta situatie, joaca constituie mai mult decat o modalitate de a dobandi sarcini de invatare potrivite nivelului de dezvoltare. Pentru a stimula dezvoltarea acestor copii, kinetoterapia utilizeaza preponderent conceptul Bobath. Creat de Karl si Berta Bobath, acest concept ia in considerare dezvoltarea motorie normala, mecanismele de feed-back senzorio-motorii, componentele miscarii si secventele in dezvoltarea motorie.
Tratament tulburari de coordonare Pentru ca miscarea sa se produca in bune conditii si sa fie folositoare, ea trebuie sa fie coordonata. Prin coordonare se intelege ,,combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare continua, lina, executata in conditii normale". Coordonarea miscarilor se realizeaza printr-o
conlucrare armonioasa dintre mai multe grupe musculare care iau parte la efectuarea miscarii. O miscare coordonata presupune ipso facto, control si echilibru. O activitate coordonata este automata, neperceputa constient desi ea poate fi indeplinita si constient. Controlul activitatii coordonate, este ,,monitorizat" prin mecanismul de feed-back al proprioceptiei si centrilor subcorticali. Daca proprioceptia senzitiva sau centrii subcorticali sunt afectati, apar tulburari in coordonarea miscarilor. Tulburarile de coordonare duc la ataxie. Pierderea prin boala sau stergerea prin nerepetare, a deprinderilor obliga pentru dobandirea unei functii motorii normale, ca in cadrul controlului motor sa se acorde o atentie deosebita refacerii deprinderilor motorii, adica controlului coordonarii. In tratamentul tulburarilor de coordonare, kinetoterapia este extrem de necesara. Cu ajutorul exercitiilor de coordonare se poate obtine coordonarea miscarilor. Exercitiile de coordonare trebuiesc executate de cateva ori pe zi fara intrerupere. Orice contractie a musculaturii care nu este necesara unei activitati date, trebuie evitata. Daca se repeta aceste contractii pentru o astfel de musculatura, rezulta introducerea unei engrame in activitatea respectiva - inhibitia iradierii nu se mai produce, iar coordonarea este compromisa. Concluzionand acest lucru, tratamentul tulburarilor de coordonare se efectueaza numai intr-un cadru specializat de recuperare, cu ajutorul unui personal calificat. Pentru intarirea perceptiilor senzoriale corecte, a unei engrame corecte, sunt utilizate toate mijloacele posibile: explicatiile verbale, inregistrarile cinematice, etc. Un alt lucru important este ca, cu cat rezistenta opusa miscarii este mai slaba, cu atat iradierea excitatiei in sistemul nervos central (SNC) este mai redusa, deci coordonarea mai buna. O tehnica de mare valoare a kinetoterapiei, o reprezinta utilizarea pentru coordonare a dezechilibrarii corpului, prin anumite posturi, care declanseaza reactii cunoscute de reechilibrare si restabilizare. Dintre tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, tehnica Kabat, ce a fost construita tocmai pe principul gesticii umane uzuale, se dovedeste a fi foarte importanta in tratarea tulburarilor de coordonare. In tratamentul tulburarilor de coordonare, alaturi de kinetoterapie, de mare utilitate sunt si fizioterapia si masajul terapeutic. Hidrokinetoterapia, este o alta modalitate de terapie care ajuta in tratamentul tulburarilor de coordonare. Terapia ocupationala, prin tipologia exercitiilor folosite, este o metoda eficienta in tratamentul tulburarilor de coordonare. Terapia ocupationala, orienteaza coordonarea pe o suita de gesturi binecunoscute, uzuale.
Tratamentul pierderii coordonarii
Prin coordonare se intelege ,,combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare continua, lina, executata in conditii normale". Coordonarea miscarilor se realizeaza printr-
o conlucrare armonioasa dintre mai multe grupe musculare care iau parte la efectuarea miscarii. O miscare coordonata presupune ipso facto, control si echilibru. O activitate coordonata este automata, neperceputa constient desi ea poate fi indeplinita si constient. Controlul activitatii coordonate, este ,,monitorizat" prin mecanismul de feed-back al proprioceptiei si centrilor subcorticali. Daca proprioceptia senzitiva sau centrii subcorticali sunt afectati, apar tulburari in coordonarea miscarilor. Pierderea coordonarii consta in incapacitatea de a realiza miscari complexe cu precizie. Pierderea coordonarii este determinata de cele mai multe ori prin boala, in special prin afectiunile neurologice (tabes, boala Parkinson, scleroza mulipla) , afectiunile neoplazice (cancerul cerebral), sau poate fi determinata de batranete, fiind un efect al senescentei. Uneori, pierderea coordonarii este determinata de "stergerea prin nerepetare a deprinderilor", specific persoanelor care stau perioade lungi de timp in coma. Alteori, folosirea abuziva a unor medicamente, droguri, ce induc stari de intoxicatie asemanatoare cu intoxicatia alcoolica, afecteaza coordonarea. Atunci cand coordonarea este afectata, acest lucru duce la incapacitate functionala. Asadar, pierderea coordonarii, indiferent de cauza obliga pentru dobandirea unei functii motorii normale, ca in cadrul controlului motor sa se acorde o atentie deosebita refacerii deprinderilor motorii, adica controlului coordonarii. Kinetoterapia este cel mai lung procedeu terapeutic dar si cel mai progresiv, fiind extrem de necesar. Kinetoterapia urmareste obtinerea unei engrame corecte, prin fragmentarea actiunilor, in parti simple, pentru a putea fi executate corect de catre pacient. Repetitia este un factor esential, fiind totodata cea mai buna metoda de inducere a automatizarii miscarii. Pentru intarirea perceptiilor senzoriale corecte, a unei engrame corecte, sunt utilizate toate mijloacele posibile: explicatiile verbale, inregistrarile cinematice, etc. Exercitiile de coordonare presupun multa munca cat si rabdare din partea pacientului, pentru ca procesul de recuperare este unul pe termen destul de lung. Treptat, kinetoterapia urmareste perfectionarea miscarilor, dar numai in situatia in care pacientul efectueaza corect miscarea antrenata. Se asociaza frecvent cu ADL-urile (activity daily living). Fizioterapia, are menirea de a pregati pacientul pentru tratamentul prin kinetoterapie. Folosindu-se procedurile calde ale termoterapiei, baile de lumina, cat si procedurile de electroterapie, curentii diadinamici, galvanoterapia, faradoterapia, etc., se obtin efecte decontracturante, chiar si tonizante, efecte analgetice, trofice cu imbunatatirea mobilitatii articulare. Inclusiv masajul poate fi de ajutor. In functie de scopurile urmarite, se pot obtine efecte calmante linistitoare, decontrcturante ale musculaturii, sau efecte stimulante, tonizante ale musculaturii
afectate de inactivitate.
Tratament deficit motor membru inferior Diagnosticul de deficit motor reda un termen ,,ce acopera" o varietate de simptome de origine neurologica, in mod special. Gravitatea unui deficit motor este data atat de topografia cat si de extinderea leziunii. Un deficitul motor pasager la nivelul membrului inferior poate aparea ca o complicatie sau o sechela postoperatorie a herniei de disc lombare. Deficitele motorii se constata cel mai frecvent in teritoriul nervului sciatic popliteu extern si se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii. Mai rar este afectat sciaticul popliteu intern. O buna parte din sciaticile hiperalgice (aproximativ 20%) ajung in stadiul de sciatici paralizante, determinand astfel un deficit motor la nivelul membrului inferior. Printre cauzele producatoare ale paraliziei de sciatic se mai pot enumera: spondilolistezis, traumatisme ale coloanei si bazinului, si neoplasm al vertebrei. In boala Paget se remarca frecvent aparitia unui deficit motor sub forma de paraplegie spastica in urma compresiunilor medulare. In caz de compresiune medulara, intr-o hernie de disc cervicala, se poate ajunge la hemi si terapareza sau chiar la hemi si tetraplegie. Spondilolistezis poate provoca in mod exceptional o paraplegie completa. Spina bifida, in formele sale grave, mai ales in copilarie poate da tulburari neurologice ca paraplegie flasca si tulburari de sensibilitate, tulburari vaso-motorii, tulburari sfincteriene, etc. Traumatismele, pot produce la nivelul coloanei vertebrale o entorsa sau luxatii in cel mai fericit caz, sau fracturi cu interesarea maduvei spinarii, care pot provoca paraplegii sau tetraplegii. Deficitul motor beneficiaza net de tratamentul fizical-kinetic, iar in unele cazuri, reprezinta singurul tratament rational de urmat. In cazul oricarui deficit motor, rolul kinetoterapiei precum si al fizioterapiei este extrem de important. Kinetoterapeutului ii revine sarcina de a stabili gradul de denervare si in functie de aceasta sa croiasca programul adecvat de recuperare. Kinetoterapia foloseste tehnici particulare ce uzeaza din plin de facilitarea periferica si centrala a activitatii neuromusculare. In reeducarea functionala se urmareste prevenirea retractiilor si atitudinilor vicioase, prin pastrarea unor pozitii corecte a membrelor inferioare: coapsele si genunchii intinsi, piciorul in unghi drept cu gamba, varful piciorului in sus. Desigur, tratamentul postural, mobilizarile pasive sunt de un real folos in tratamentul deficitului motor. Dupa ce schema motorie primitiva a fost creata, se urmareste cresterea amplitudinii, rapiditatii, preciziei, fortei gestului analitic, treptat urmarindu-se cresterea coordonarii neuro-musculare, echilibrului etc. De un real folos este si fizioterapia. In functie de gradul denervarii, programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva cu curenti exponentiali, cu panta variabila. Se utilizeaza in acest tratament si alte proceduri de termoterapie si electroterapie. Se foloseste electroterapie cu curenti diversi, galvanizari asociate daca este nevoie de ionizari, fie curent diadinamic. Se foloseste termoterapie cu infrarosii si aer cald, ultra scurte, etc.
Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale.
Tratament deficit motor membru inferior
Diagnosticul de deficit motor reda un termen ,,ce acopera" o varietate de simptome de origine neurologica, in mod special. Gravitatea unui deficit motor este data atat de topografia cat si de extinderea leziunii. Un deficitul motor pasager la nivelul membrului inferior poate aparea ca o complicatie sau o sechela postoperatorie a herniei de disc lombare. Deficitele motorii se constata cel mai frecvent in teritoriul nervului sciatic popliteu extern si se manifesta prin pareze de diferite intensitati sau chiar paralizii. Mai rar este afectat sciaticul popliteu intern. O buna parte din sciaticile hiperalgice (aproximativ 20%) ajung in stadiul de sciatici paralizante, determinand astfel un deficit motor la nivelul membrului inferior. Printre cauzele producatoare ale paraliziei de sciatic se mai pot enumera: spondilolistezis, traumatisme ale coloanei si bazinului, si neoplasm al vertebrei. In boala Paget se remarca frecvent aparitia unui deficit motor sub forma de paraplegie spastica in urma compresiunilor medulare. In caz de compresiune medulara, intr-o hernie de disc cervicala, se poate ajunge la hemi si terapareza sau chiar la hemi si tetraplegie. Spondilolistezis poate provoca in mod exceptional o paraplegie completa. Spina bifida, in formele sale grave, mai ales in copilarie poate da tulburari neurologice ca paraplegie flasca si tulburari de sensibilitate, tulburari vaso-motorii, tulburari sfincteriene, etc. Traumatismele, pot produce la nivelul coloanei vertebrale o entorsa sau luxatii in cel mai fericit caz, sau fracturi cu interesarea maduvei spinarii, care pot provoca paraplegii sau tetraplegii. Deficitul motor beneficiaza net de tratamentul fizical-kinetic, iar in unele cazuri, reprezinta singurul tratament rational de urmat. In cazul oricarui deficit motor, rolul kinetoterapiei precum si al fizioterapiei este extrem de important. Kinetoterapeutului ii revine sarcina de a stabili gradul de denervare si in functie de aceasta sa croiasca programul adecvat de recuperare. Kinetoterapia foloseste tehnici particulare ce uzeaza din plin de facilitarea periferica si centrala a activitatii neuromusculare. In reeducarea functionala se urmareste prevenirea retractiilor si atitudinilor vicioase, prin pastrarea unor pozitii corecte a membrelor inferioare: coapsele si genunchii intinsi, piciorul in unghi drept cu gamba, varful piciorului in sus. Desigur, tratamentul postural, mobilizarile pasive sunt de un real folos in tratamentul deficitului motor. Dupa ce schema motorie primitiva a fost creata, se urmareste cresterea amplitudinii, rapiditatii, preciziei, fortei gestului analitic, treptat urmarindu-se cresterea coordonarii neuro-musculare, echilibrului etc. De un real folos este si fizioterapia. In functie de gradul denervarii, programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva cu curenti exponentiali, cu panta variabila. Se utilizeaza in acest tratament si alte proceduri de termoterapie si electroterapie. Se foloseste electroterapie cu curenti diversi, galvanizari asociate daca este nevoie de ionizari, fie curent diadinamic. Se foloseste
termoterapie cu infrarosii si aer cald, ultra scurte, etc. Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale.
Tratament deficit motor membre superioare Diagnosticul de deficit motor reda un termen ,,ce acopera" o varietate de simptome de origine neurologica, in mod special. Gravitatea unui deficit motor este data atat de topografia cat si de extinderea leziunii. Traumatismele, pot produce la nivelul coloanei vertebrale o entorsa sau luxatii in cel mai fericit caz, sau fracturi cu interesarea maduvei spinarii, care pot provoca tetraplegii (si cu afectarea membrelor superioare cat si a celor inferioare), iar mai des numai paraplegii. Fractura apofizei transversale C7 poate da o paralizie de plex brahial, deci cu afectarea membrului superior, ceea ce pune probleme de reeducare functionala. In situatia unei hernii de disc cervicale, cu compresiune radiculara poate aparea un deficit motor sub forma de pareza, prezent la nivelul umarului si bratului insotit de atrofie la mana. In caz de compresiune medulara, se ajunge la hemi si terapareza sau chiar la hemi si tetraplegie. Un deficit motor la nivelul membrului superior, poate fi cauzat de o compresiune medulara in cervico-brahialgie. In sindromul umar-mana al lui Steinbrocker, sindrom dureros intins pe toata mana, pe tot membrul superior, cu tulburari vaso-motorii si trofice, apare un deficit motor ce se accentueaza cu atrofie musculara a antebratului si mainii. Mana are capacitatea de a executa cele mai complexe acte motorii ale omului, nu numai de manipulare perfectionata ci si de sensibilitate deosebita. Astfel, un deficit motor la nivelul mainii poate afecta foarte mult desfasurarea activitatilor zilnice (spalat, imbracat, mancat, etc) si in general afecteaza calitatea vietii acestui pacient. Privind membrul superior, tratamentul prin kinetoterapie a deficitului motor al mainii, mai ales la nivelul degetelor, urmareste stabilirea bilantului functional al acestui segment si in special reeducarea prehensiunii. Scopul kinetoterapiei mai este si cel de a redobandi mobilitatea articulara in membrul superior si tonicitatea musculara, ceea ce se va putea obtine prin intermediul miscarilor pasive, pasivo-active, active si a miscarilor cu rezistenta. Se folosesc multe exercitii de coordonare, ergoterapie si terapie ocupationala. Tratamentul prin agenti fizici cuprinde un grup larg de agenti terapeutici, care modifica reactivitatea organismului, restabilind unele functii deficitare si combatand durerea. In functie de gradul denervarii, programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva cu curenti
exponentiali, cu panta variabila. Electrostimularea este o terapie substitutiva a comenzii nervoase care a fost afectata partial sau total , ce permite evitarea hipotrofiei unitatilor motorii active sau declanseaza contractia in unitatile motorii denervate mentinand astfel proprietatile contractile ale fibrelor musculare aferente. Masajul se utilizeaza dupa metodologia clasica, folosind procedeele principale. Se efectueaza intr-un ritm mai intens cu efect de stimulare. Masajul are ca obiective stimularea tonusului muscular, imbunatatirea excitabilitatii, a contractilitatii si a elasticitatii fibrelor musculare, imbunatatirea conditiilor de nutritie, prin activarea circulatiei sanguine la nivelul musculaturii membrelor superioare.
Tratament tulburari de orientare Orientarea temporo-spatiala a unui individ, este o sarcina cognitiva complexa care include o "invatare topografica" (orientare in spatiu), perceptia caracteristicilor mediului inconjurator, si capacitatea de a reprezenta relatiile spatiale dintre obiecte si el ca individ. Toate aceste componente pot fi afectate in boala Alzheimer, rezultand dificultati severe in descoperirea traictoriei din cadrul mediului locomotor. Defapt, exista o paleta larga de afectiuni care pot avea ca si consecinta tulburari de orientare temporo-spatiala. Starile febrile, starile de oboseala exagerata, sunt alte cauze ale aparitiei tulburarilor de orientare. Tulburarile de orientare in spatiu si timp sunt simptome majore ale confuziei mintale. Se mai intalnesc in toate starile de slabire a constientei (dementa, accidente vasculare cerebrale etc). Tulburarile de orientare sunt cel mai frecvent intalnite in cazul persoanelor in varsta ca urmare a procesului de imbatranire. Tulburarile de orientare temporo-spatiala, ca si consecinta a imbatranirii sistemului nervos sunt binecunoscute. Mai mult, alterarea functiei auditive produce aceste tulburari de orientare. La majoritatea copiilor predispusi spre dislexie sau copii dislexici se poate observa o ramanere in urma in coordonarea miscarilor, in dezvoltarea echilibrului, tulburari in schema corporala si in orientarea in spatiu. Tulburarile de orientare influenteaza negativ calitatea vietii. Pentru a combate acest lucru, un program complex de recuperare privind orientarea temporo-spatiala, este absolut necesar. Tratamentul, in general, este corespunzator bolii in care apare tulburarea de orientare. Recuperarea tulburarilor de orientare presupune realizarea precum si urmarea cu strictete a unui plan terapeutic bine structurat, intocmit de catre un terapeut cu experienta. Tratamentul tulburarilor de orientare se efectueaza numai intr-un cadru specializat de recuperare, cu ajutorul unui personal calificat. Tratamentul tulburarilor de orientare, are in vedere diagnosticul si cauzele
care au determinat aparitia tulburarilor de orientare. Instituirea unui program kinetic este absolut esential. Kinetoterapia, prin tipologia exercitiilor fizice ajuta la formarea capacitatilor de invatare prin dezvoltarea si formarea miscarilor elementare, prin formarea echilibrului static si dinamic, prin cunoasterea organizarii schemei corporale, prin exersarea si formarea dominantei laterale, prin dezvoltarea capacitatii de orientare spatiotemporala. De asemenea, contribuie si prin dezvoltarea perceptiei auditive, vizuale si tactile, dezvoltarea memoriei auditive, vizuale si a serialitatii, precum si prin dezvoltarea coordonarii miscarilor fine ale mainilor. Pentru intarirea perceptiilor senzoriale corecte, a unei engrame corecte, sunt utilizate toate mijloacele posibile: explicatiile verbale, inregistrarile cinematice, etc. Pe langa tratamentul de kinetoterapie se pot utiliza tratamentul de fizioterapie, prin procedurile sale si masajul medical.
Tratament tulburari de echilibru Exista un echilibru static (statiunea verticala) si un echilibru dinamic (legat de mers). Diferite afectiuni produc tulburari atat ale echilibrului static cat si ale echilibrului dinamic. Pierderea echilibrului mai ales in ortostatism, si mers apare ca o regula in bolile neurologice centrale si periferice, dar si in diverse afectiuni ale aparatului locomotor, care prejudiciaza mobilitatea sau forta membrelor inferioare. Toate aceste suferinte interfereaza sistemul senzitiv periferic proprioceptiv sau/ si exteroceptiv declansand pierderea controlului echilibrului. Statiunea verticala (echilibrul static) se realizeaza prin actiunea antigravitationala a unor grupe musculare ale trunchiului, in raport cu pozitia capului in spatiu. Aceasta rezulta dintr-o activitate coordonata a sistemului nervos central dintre diferite sisteme si aparate: sistemul vestibular, sensibilitatea profunda constienta si inconstienta, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual. Tulburarile echilibrului static se intalnesc in leziunile celor trei elemente importante: sistemul vestibular, cerebelos si sensibilitatea profunda constienta. Astfel, tulburarile de echilibru se intalnesc de exemplu, in polinevrite si poliradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedrich, scleroze combinate, boala Parkinson etc. Tulburarile de echilibru influenteaza negativ calitatea vietii. Pentru a combate acest lucru, un program complex de recuperare a echilibrului este absolut necesar. Instituirea precoce a unor tratamente prin miscare, fizioterapie, pot imbunatati echilibrul. Tratamentul, in general, este corespunzator bolii in care apare tulburarea de echilibru. Practica
medicala a dovedit ca pierderea de echilibru poate fi recuperata cel putin partial (daca nu total) in cele mai multe situatii printr-un antrenament adecvat. Antrenamentele se fac atat pe suprafete stabile cat si pe suprafete instabile. Exercitiile sunt adaptate, facandu-se variind inaltimea centrului de gravitate ( cu cat este mai aproape de suprafata de sprijin, cu atat va determina un echilibru mai bun). Refacerea echilibrului corpului si miscarilor ramane un obiectiv necesar in tratamentul prin kinetoterapie. Kinetoterapia este recunoscuta prin tipologia exercitiilor de refacere a echilibrului. Folosind tehnici si procedee proprii, tratamentul kinetoterapic reuseste imbunatatirea echilibrului static cat si a echilibrului dinamic. Introducerea exercitiilor fizice speciale, in programul de recuperare se face in functie de tipul afectiunii care a determinat tulburarile de echilibru. O tehnica de valoare, in afectiunile in care tulburarile de echilibru sunt minore, o reprezinta insasi utilizarea dezechilibrarii corpului, din anumite posturi, care vor declansa reactii cunoscute de reechilibrare si restabilizare. Reflexele de echilibrare sunt reflexe foarte importante in realizarea posturii si locomotiei, adica in mentinerea centrului de greutate al corpului, inauntrul suprafetei de sprijin. Dezechilibrarea nu trebuie facuta rapid, ci treptat pentru a permite aparitia reactiilor dorite. In completarea tratamentul prin kinetoterapie, vine in ajutorul si fizioterapia prin multitudinea procedurilor sale alaturi de masajul medical. Programul complex de recuperare a echilibrului, se compune din diverse subprograme de antrenare a diverselor componente somatosenzitivosenzoriale care asigura echilibrul postural.
Tetrapareza spastica Tetrapareza este o boala care afecteaza toate cele patru membre, si are diverse manifestari clinice. Forma spastica este cel mai des intalnita cu tonusul exagerat al musculaturii si are o frecventa foarte mare la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica, paralizie cerebrala, malformatii cerebrale grave. In general, dizabilitatea este mai mare la membrele superioare. In ceea ce priveste spasticitatea, raspunsul la elongatia rapida este alterat. Spasticitatea este prezenta mai mult la nivelul muschilor flexori ai membrelor superioare si extensorilor membrelor inferioare. Daca hipertonia persista, se pot instala retractii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate pe cat posibil.
Tetraplegie Definitie: Diminuarea sau pierderea functionala motorie si/sau senzitiva in segmente cervicale ale maduvei spinarii datorate leziunii elementelor neurale inauntrul canalului rahidian. Tetraplegia consta in diminuarea functiei membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului si a organelor pelvine. Simptomatologie a. Tulburari ale motricitatii active b. Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este in general crescut – hipertonie piramidala – spasticitate c. Modificari ale reflexelor: reflexele osteotendinoase – sunt exagerate, vii in faza spastica; reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postura sunt diminuate. d. Prezenta unor reflexe patologice – Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripla flexie si de extensie incucisata) care sunt prezente chiar din faza de soc.
e.
Prezenta sincineziilorde imitatie si de coodonare, care sunt globale.
Parapareza Parapareza reprezinta pierderea partiala a functiei motorii la nivelul membrelor inferioare Parapareza poate fi flasca sau spastica. Paraparezele spastice pot fi intalnite in leconevraxite, compresiuni medulare, sceroza laterala amiotrofica, in traumatisme, rani ale rahisului la batrani. Parapareza spastica are un diagnostic mai bun ca parapareza flasca. Parapareza rezulta cel mai frecvent dintr-o leziune intraspinala la nivelul sau sub nivelul coloanei toracice superioare. Clasificare in functie de origine: - traumatica - prin compresiune medulara - inflamatorii-dismetabolice - de origine vasculara - degenerative - prin tumori centrale In parapareza, deficitul de neuron motor central este de obicei asociat cu: - incontinenta urinara si fecala - amorteala membrului inferior - tonusul e tipic flasc - reflexele tendinoase absente.
Paraplegie Paraplegia se refera la deprecierea sau pierderea functiei motorii si / sau a functiei senzoriale in segmentele toracice, lombare sau sacrale (nu si cervical) ale maduvei spinarii, secundar lezionarii neuronului motor central (traiectul intramedular), cand sunt prezente tulburarile sfincteriene (retentie de urina si fecale) si semnul Babinski bilateral. Semnul clinic este deficitul motor (disparitia sau diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare). In paraplegie, functia bratului este crutata dar membrele inferioare sunt imobile in extensie sau mai rar în flexie (flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de tripla flexie).
Hemiplegia Hemiplegia este o paralizie completa a jumatatii corpului pe partea stanga sau dreapta si se caracterizeaza prin pierderea functiei motorii, cu imposibilitatea miscarii membrelor afectate pe o parte. Cauza hemiplegiei este o leziune a caii piramidale prin fasciculul de fibre nervoase care incep de la cortexul cerebral. Leziunea are loc pe partea opusa membrelor afectate.
Hemipareza Hemipareza este o pareza partiala, incompleta care se instaleaza pe o jumatate a corpului, stanga sau dreapta si sunt afectate membrul inferior si membrul superior de aceasi parte a corpului uman. Hemipareza este insotita de scaderea fortei musculare, in care miscarile pentru desfasurarea activitatilor zilnice cu membrele afectate sunt posibile dar sunt mai lente si greu de efectuat.
Monopareza / monoplegie Monoplegia reprezinta o paralizie completa a unui singur membru (membrul superior sau membrul inferior) Monopareza consta in pierderea partiala sau incompleta a miscarilor membrului afectat.
Tetrapareza spastica Tetrapareza este o boala care afecteaza toate cele patru membre, si are diverse manifestari clinice. Forma spastica este cel mai des intalnita cu tonusul exagerat al musculaturii si are o frecventa foarte mare la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica, paralizie cerebrala, malformatii cerebrale grave. In general, dizabilitatea este mai mare la membrele superioare. In ceea ce priveste spasticitatea, raspunsul la elongatia rapida este alterat. Spasticitatea este prezenta mai mult la nivelul muschilor flexori ai membrelor superioare si extensorilor membrelor inferioare. Daca hipertonia persista, se pot instala retractii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate pe cat posibil. Semne si simptome La examinare, cand copilul este asezat cu fata in sus, se observa hiperextensia capului cu retractia umerilor, membrele inferioare sunt in extensie, incrucisate, in adductie, intrarotate, forfecate, piciorul este in flexie plantara, adductorii contractati, ceea ce poate duce la luxatia de sold. Cand se aseaza cu fata in jos, copilul bolnav nu ridica si nu roteste capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind adesea in flexie. Cand se aseaza copilul in pozitie sezand copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice cervicale asimetrice, mana este inchisa in pumn, ceea ce impiedica copilul de a duce mana sau alte obiecte la gura, pozitia policelui este strans in pumn si degetele flectate. La examinarea neurologica se observa existenta unui sindrom piramidal atat la membrele superioare, cat si la cele inferioare. Apar tulburari de masticatie si nutritie, ceea ce va determina efectuarea alimenatiei cu ajutorul sondei. Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold) . In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate face dar patologic. Tratament Pentru decontracturare se folosesc urmatoarele metode: A. kinetoterapie, pentru diminuarea mecanismelor reflexe. B. mijloace fizice (rece, caldura, electroterapie). C. mijloace chimice (infiltratii cu alcool, toxina botulinica) D. tratament medicamentos E. tratament ortopedic. F. tratament chirurgical. Kinetoterapia reprezinta metoda de baza in tratamentul spasticitatii. Decontracturarea prin miscare se bazeaza pe specularea unor mecanisme fiziologice de inhibare a neuronilor motori. Se folosesc mai multe metode: Metoda Bobath ajuta la inhibitia spasticitatii pornind de la punctele cheie – central, reprezentat de pozitionarea capului, al mobilitatii – centura scapulara, al stabilitatii – centura pelvina, prin intindere lenta si mentinuta a muschiului spastic, prin pozitionare sau prin autoinhibitie. Exemple de pozitii reflex inhibitorii: -leganarea copilului in pozitie fetala -folosirea reflexului Moro -pozitionarea in decubit ventral pe mingea Bobath, cu membrele inferioare in extensie, abductie si rotatie externa, picioarele in extensie. Pe fondul facilitarii posturilor, metoda Bobath a dezvoltat in continuare reactiile de redresare si echilibru, respectand stadiile de dezvoltare normala neuromotorie. Metoda Kabat, poate fi folosita pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de alternare a antagonistilor cu stabilizare ritmica. Aceasta metoda foloseste principiile legii Sherington de inervatie reciproca si inductie succesiva –
cu cat e mai puternica contractia agonistului, cu atat mai mare va fi relaxarea antagonistului. Principiul metodei se bazeaza pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adauga eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea functiei si o contractie mai puternica decat cea obtinuta prin efort voluntar. Metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exercitii cu rezistenta maximala. Decontracturarea automata Metayer. Se provoaca decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informatiile proprioceptive necesare unei miscari corecte. Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postura globala si unele stimulari (pensulari, percutari, stimulari cu ghiata), faciliteaza contractia unor muschi, inhiband spasticitatea antagonistilor. De exemplu: -mangaierea usoara a cefei in zona C2-C5 produce relaxare paravertebrala. -percutarea maleolei peroniere produce contractia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul posterior spastic. -percutarea maleolei tibiale activeaza supinatorii si adductorii piciorului, relaxand antagonistii, respectiv peronierii. -indoirea rapida a unui membru duce la inhibarea flexorilor. -leganarea copilului cu capul in jos, apucat la nivelul gleznelor este relaxanta ca si leganarea in pozitie fetala. Relaxarea prin alungire musculara (stretching) urmareste cresterea mobilitatii articulare. La copil se executa de obicei stretching pasiv, intinzand muschiul foarte incet, mentinand-ul astfel un anumit timp. Stretching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetitii in seturi de 2-5, avand 30 sec. repaos dupa fiecare intindere. Stretching-ul realizeaza: -cresterea supletei tesuturilor -cresterea abilitatii de a invata diverse miscari -determinarea relaxarii fizice si psihice -scaderea tensiunii musculare -incalzirea tesuturilor. Copilul va fi pregatit pentru stretching printr-o eventuala aplicare de caldura. Se incepe cu articulatiile distal se intinde initial o articulatie, apoi se trece la 2-3 articulatii. Tractiunea va fi lenta, usoara, in ax, fara sa provoace durere, pentru evitarea rupturilor fibrilare. La sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul si cotul, aceste articulatii prezentand o semiflexie fiziologica la aceasta varsta. Electroterapia urmareste reducerea spasticitatii aplicandu-se electrostimulari pe grupele musculare antagoniste muschilor spastici. Se foloseste si caldura radiatiilor infrarosii pentru decontracturare. Masajul clasic nu este recomandat in hipertonia piramidala, care se accentueaza prin excitatiile cutanate si musculare, ci doar masajul terapeutic efectuat de catre kinetoterapeut pentru aceasta afectiune. Cel mult se poate practica un efleuraj pe musculatura antagonista celei spastice. In concluzie, decontracturarea este extrem de importanta, spasticitatea generand: -o functie anormala segmentului respectiv -intretinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedica ameliorarea motilitatii pacientului -instalarea diformitatilor -ingreunarea procesului normal de reeducare Asadar, este recomandata inceperea cat mai precoce a tratamentului de recuperare pentru a evita instalarea definitiva a spasticitatii.
Tetraplegie Definitie: Diminuarea sau pierderea functionala motorie si/sau senzitiva in segmente cervicale ale maduvei spinarii datorate leziunii elementelor neurale inauntrul canalului rahidian. Tetraplegia consta in diminuarea functiei membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului si a organelor pelvine. Simptomatologie tetraplegie a.Tulburari ale motricitatii active b.Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este in general crescut – hipertonie piramidala – spasticitate c.Modificari ale reflexelor: reflexele osteotendinoase – sunt exagerate, vii in faza spastica; reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postura sunt diminuate. d.Prezenta unor reflexe patologice – Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripla flexie si
de extensie incucisata) care sunt prezente chiar din faza de soc. e.Prezenta sincineziilorde imitatie si de coodonare, care sunt globale. Obiectivele kinetoterapiei pentru pacientii diagnosticati cu tetraplegie: -prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase, -mentinerea / cresterea mobilitatii articulare, -castigarea controlului posturii si a echilibrului, -cresterea fortei si rezistentei muschilor total/partial inervati, -reeducarea ortostatismului si a activitatii de transfer, -reeducarea mersului / prehensiunii. Mijloace folosite: Posturari Din decubit dorsal -membrele inferioare cu genunchii in extensie, picioarele in flexie dorsala, coapsele in usoara abductie cu o perna intre ele; se folosesc orteze statice pentru a tine pumnul in extensie medie si degetele in flexie -se postureaza umarul in abductie de 80º, rotatie externa, extensie completa a cotului, antebratul in pronatie, orteza care sa mentina pumnul in extensie si policele in opozitie. Din decubit ventral -cu saci de nisip pe marginea externa a membrelor inferioare, cu bratul in abductie peste 90º, cotul in flexie, antebratul in pronatie, in mana tine un sul. Din ortostatism (verticalizare) -Pacientul este instalat pe o masa de verticalizare, cu sistem de fixare la nivelul picioarelor (cu talpa pe un suport), genunchilor si a pieptului; gradul de verticalizare va creste progresiv. Tetraplegia si gimnastica respiratorie Din decubit dorsal -Bratele pe langa corp, kinetoterapeutul la capul pacientului cu palmele pe regiunea subclaviculara, in timpul expirului se executa cu podul palmei presiuni orientate de sus in jos si oblic inainte. Metode pentru facilitarea rostogolirii -Flexia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit dorsal in decubit ventral. -Extensia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit ventral in decubit dorsal. -Incrucisarea bilaterala a membrelor superioare produce o miscare pendulara atunci cand trece din decubit dorsal in decubit ventral. -Incrucisarea gleznelor faciliteaza rostogolirea. Mobilizari pasive, active, active cu rezistenta Din decubit dorsal -Se mobilizeaza pasiv de catre kinetoterapeut toate membrele si segmentele, pe toate directiile de miscare. -Kinetoterapeutul executa exercitii pasive de intindere pe toate segmentele si pe toate directiile de miscare. -Kinetoterapeutul sta in genunchi peste pacient, cu genunchii de o parte si de alta a soldurilor pacientului: kinetoterapeutul prinde antebratele supinate ale pacientului la nivelul pumnului, pacientul trage pentru a se ridica in sezand si apoi se lasa pe saltea Tetraplegia si tehnici de intoarcere in pat, de ridicare si deplasare Intoarcerea din decubit dorsal in decubit lateral Pacientul este in decubit dorsal cu bratele incrucisate pe trunchi, genunchiul stang flectat, capul intors spre partea dreapta; kinetoterapeutul – lateral pe partea dreapta – plaseaza o mana pe bazin iar cealalta pe umar (partea stanga); executa tractiunea simultana a umarului si bazinului ducand pacientul in decubit lateral. Intoarcerea din decubit dorsal in decubit ventral Pacientul este in decubit dorsal cu bratul stang pe piept si cu mana dreapta sub ceafa (cotul sa fie ridicat de pe pat), piciorul stang asezat peste cel drept; kinetoterapeutul – lateral pe partea dreapta – plaseaza o mana pe bazin, iar cealalta pe umar (partea stanga); se aduce pacientul in decubit lateral, apoi se plaseaza bratul stang pe pat iar pe cel drept in prelungirea corpului; se continua intoarcerea pana in decubit ventral, capul se rasuceste spre kinetoterapeut.
Ridicarea si deplasarea cu tractiune Pacientul in decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe sol, bratele il cuprind pe kinetoterapeut plasand un brat pe sub axila iar celalalt pe umar astfel incat sa-si inclesteze degete la nivel cervical; kinetoterapeutul este lateral cu palmele pe pat si picioarele fandate; la comanda kinetoterapeutului, pacientul va impinge in picioare simultan cu tragerea de brate iar kinetoterapeutul isi va indrepta trunchiul ridicand si deplasand pacientul spre inainte. Ridicarea si deplasarea cu ajutor simplu Pacientul in decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe sol, bratele incrucisate pe piept, capul ridicat de pe planul patului; kinetoterapeutul lateral plaseaza o mana pe bazin (de partea sa), iar cu cealalta pe sub ceafa cuprinde umarul opus; la comanda, pacientul va impinge in picioare iar kinetotera-peutul il va ridica si deplasa spre inainte. Ridicare in asezat la marginea patului Pacientul in decubit lateral, la marginea patului, genunchii flectati usor in afara patului, mana de deasupra pe umarul kinetoterapeutului iar cealalta cu palma pe pat; kinetoterapeutul lateral in fata pacientului cu o mana pe omoplat si antebratul sprijinind umarul iar cu cealalta pe coapsa; la comanda pacientul duce picioarele in afara patului prin impingerea in mana plasata pe pat, timp in care kinetoterapeutul va trage de trunchi in sus iar de picioare spre inainte si in jos astfel incat sa aseze pacientul la marginea patului. Concluzie: Tetraplegia este consecinta unor leziunii elementelor neurale inauntrul canalului rahidian si are ca efect pierderea functionala motorie si diminuarea functiei membrelor inferioare sau superioare
Parapareza Reprezinta pierderea partiala a functiei motorii la nivelul membrelor inferioare si poate fi flasca sau spastica. Paraparezele spastice pot fi intalnite in leconevraxite, compresiuni medulare, sceroza laterala amiotrofica, in traumatisme, rani ale rahisului la batrani. Aceasta afectiune rezulta cel mai frecvent dintr-o leziune intraspinala la nivelul sau sub nivelul coloanei toracice superioare. Mersul este uneori dificil iar fenomenele si deficitul motor sunt bilaterale. Membrele inferioare sunt in extensie si adductie, pasii fiind mici si tarati.Are caracterul unui mers “cosit” bilateral, uneori efectuandu-se pe varful picioarelor (mers galinaceu). Clasificare in functie de origine: -traumatica -prin compresiune medulara -inflamatorii-dismetabolice -de origine vasculara -degenerative -prin tumori centrale Deficitul de neuron motor central este de obicei asociat cu: -incontinenta urinara si fecala -amorteala membrului inferior -tonusul e tipic flasc -reflexele tendinoase absente. Bolile ce determina parapareza sunt: ischemia arterei cerebrale anterioare, tromboza sinusului sagital superior, tromboza venoasa corticala sau hidrocefalia acuta. Parapareza este parte a sindromului de coada de cal care poate rezulta din traumatismele coloanei inferioare, a unei hernii de disc de linie mijlocie sau a metastazelor intraspinale lombare; desi sfincterele sunt afectate, flexia soldului este frecvent resimtita ca o senzatie pe fata anterolaterala a coapselor. Ea este rar cauzata de polineuropatia acuta demielinizanta sau rar de o miopatie.
Tratament Recuperarea neuromotorie propriu-zisa in parapareza urmareste urmatoarele obiective: 1.prevenirea escarelor 2.intretinerea amplitudunii normale de miscare in toate articulatiile; 3.tonusul muscular sa fie cat mai echilibrat; 4.prevenirea contracturilor si retracturilor – genunchi si sold. 5.reeducarea cat mai precoce a ortostatismului si a activitatilor de transfer 6.recuperarea mersului – acesta se poate atinge in grade variabile sau deloc in functie de nivelul traumatismului 7.activitatile gestuale Recuperarea urmareste: -reeducarea sensibilitatii -reeducarea motorie – elementul central, asigura maxim de autonomie (independenta), si pleaca de la o evaluare foarte corecta (inaugural dar trebuie repetata saptamanal). Etapele reeducarii In prima etapa reeducarea se face la pat – programul se bazeaza pe mobilizari pasive ale segmentelor paralizate pe posturari – urmaresc evitarea pozitiei vicioase ce pot aparea si daca acestea ameninta sa se instaleze, ele trebuie compensate. Cel mai important element este reprezentat de mobilizari active ce urmaresc mentinerea si tonifierea musculara la nivelul membrului superior si trunchiului superior, tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior, modificarea voluntara a pozitiei in pat, exercitii respiratorii ce urmeaza antrenarea diafragmului si evacuarea bronsica. Reeducarea in pozitia asezat se face in 2 parti: -pregatire si invatare a trecerii de la pozitia culcat la asezat; trecerea se face cu membrul inferior intins „pozitia sezand alungit” -pozitia asezat cu membrul inferior atarnand – „pozitia sezand scurtat”. Se lucreaza foarte mult mobilizari active pentrut mai multe elemente: -cresterea fortei musculare pt membrul superior (coboratorilor umerilor, adductia umerilor – marele dorsal, marele rotund, marela pectoral, marele dintat si tricepsul brahial); -mentinerea pozitiei drepte a trunchiului pe bazin (extensiei pe bazin) din pozitia asezat alungit. -deplasarea bazinului si a membrului inferior din sezand alungit; -exercitii de promovare a activitatilor musculare a membrelor inferioare -adaptarea pacientului la scaunul rulant (in sensul antrenarii transferului). Etapa a doua este etapa de pregatire pentru ortostatism si mers – incepe din patrupedie – din aceasta pozitie e posibila imbunatatirea controlului asupra balansului trunchiului, ulterior se pot face exercitii de tarare. Este foarte importanta promovarea si cresterea activitatii voluntare a membrului inferior( pentru promovarea activitatii muschiului psoas si tibial anterior se foloseste diagonala II –flexie Kabat; pt promovarea fesierului mare si tibialul posterior – diagonala II extensie iar muschiul cvadriceps beneficiaza de ambele scheme). In etapa II se incepe mersul din pozitia sezand alungit folosind carje scurte, adica subiectul e antrenat ca, folosind aceste carje sa ridice bazinul si sa impinga corpul inainte. Reeducarea in ortostatism si mers Momentul in care pacientul este pregatit pentru inceperea programului de recuperare pentru ortostatism si mers este atunci cand isi mentine echilibrul in asezat cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte. Pacientul cu parapareza spastica sau flasca trebuie sa inceapa cu ridicarea in picioare. In acesta faza el poate utiliza carjele de mers.
Paraplegia generalitati Paraplegia se refera la deprecierea sau pierderea functiei motorii si / sau a functiei senzoriale in segmentele toracice, lombare sau sacrale (nu si cervical) ale maduvei spinarii, secundar lezionarii neuronului motor central (traiectul intramedular), cand sunt prezente tulburarile sfincteriene (retentie de urina si fecale) si semnul Babinski bilateral. Semnul clinic este deficitul motor (disparitia sau diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor
inferioare). In paraplegie, funcţia braţului este cruţată dar membrele inferioare sunt imobile in extensie sau mai rar in flexie (flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de tripla flexie). Simptome paraplegia Paralizia este spasmodica, fie de la inceput, fie dupa o perioada scurta de paralizie flasca. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate dupa prima perioada de diminuare (faza de soc). Semnul Babinski este prezent, tulburarile sfincteriene sunt obisnuite, iar atrofia musculara, absenta Principalele sechele cu care se confrunta pacientul sunt durerea si spasticitatea. Tratament paraplegia Recuperarea neuromotorie propriu-zisa in paraplegie urmareste urmatoarele obiective: 1.prevenirea escarelor (complicatie ce apare rapid la bolnavul paraplegic). Zonele expuse cu predilectie sunt zonele de contact – fesier, la nivelul taloanelor, la nivelul la care suprafetele osoase sunt acoperite direct de tegument 2.intretinerea amplitudunii normale de miscare in toate articulatiile; 3.tonusul muscular sa fie cat mai echilibrat; 4.prevenirea contracturilor si retracturilor – genunchi si sold. 5.reeducarea cat mai precoce a ortostatismului si a activitatilor de transfer 6.recuperarea mersului – acesta se poate atinge in grade variabile sau deloc in functie de nivelul traumatismului 7.activitatile gestuale – trebuie recuperate si transformate pe stereotipurile paraplegicului astfel incat subiectul sa obtina independenta functionala Recuperarea la pacientul paraplegic urmareste mai multe directii: -reeducarea vezicii si a intestinului – vezica neurogena -reeducarea sensibilitatii -reeducarea motorie – elementul central, asigura maxim de autonomie (independenta), si pleaca de la o evaluare foarte corecta (inaugural dar trebuie repetata saptamanal). Etapele reeducarii paraplegiei In prima etapa la pacienti cu paraplegia spastica reeducarea se face la pat – programul se bazeaza pe mobilizari pasive ale segmentelor paralizate pe posturari – urmaresc evitarea pozitiei vicioase ce pot aparea si daca acestea ameninta sa se instaleze, ele trebuie compensate. Cel mai important element este reprezentat de mobilizari active ce urmaresc mentinerea si tonifierea musculara la nivelul membrului superior si trunchiului superior, tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior, modificarea voluntara a pozitiei in pat, exercitii respiratorii ce urmeaza antrenarea diafragmului si evacuarea bronsica. Reeducarea paraplegiei in pozitia asezat se face in 2 parti: -pregatire si invatare a trecerii de la pozitia culcat la asezat; trecerea se face cu membrul inferior intins „pozitia sezand alungit” -pozitia asezat cu membrul inferior atarnand – „pozitia sezand scurtat”. Se lucreaza foarte mult mobilizari active pt mai multe elemente: -cresterea fortei musculare pt membrul superior (coboratorilor umerilor, adductia umerilor – marele dorsal, marele rotund, marela pectoral, marele dintat si tricepsul brahial); -mentinerea pozitiei drepte a trunchiului pe bazin (extensiei pe bazin) din pozitia asezat alungit. -deplasarea bazinului si a membrului inferior din sezand alungit; -exercitii de promovare a activitatilor musculare a membrelor inferioare -adaptarea pacientului la scaunul rulant (in sensul antrenarii transferului). Etapa a doua este etapa de pregatire pentru ortostatism si mers – incepe din patrupedie – din aceasta pozitie e posibila imbunatatirea controlului asupra balansului trunchiului, ulterior se pot face exercitii de tarare. Este foarte importanta promovarea si cresterea activitatii voluntare a membrului inferior( pentru promovarea activitatii muschiului psoas si tibial anterior se foloseste diagonala II –flexie Kabat; pt promovarea fesierului mare si tibialul posterior – diagonala II extensie iar muschiul cvadriceps beneficiaza de ambele scheme). In etapa II se incepe mersul din pozitia sezand alungit folosind carje scurte, adica subiectul e antrenat ca, folosind aceste carje sa ridice bazinul si sa impinga corpul inainte.
Reeducarea paraplegicului in ortostatism si mers Momentul in care pacientul este pregatit pentru inceperea programului de recuperare pentru ortostatism si mers este atunci cand isi mentine echilibrul in asezat cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte. Pacientul care sufera de paraplegie trebuie sa inceapa cu ridicarea in picioare. In acesta faza el poate utiliza carjele de mers. Avantajele ambulatiei, ce trebuie stimulata pe orice cale, sunt foarte importante: -mentinerea pozitiei verticale si ambulatia scade spasticitatea -e activata toata musculara voluntara -prevenirea osteoporozei; -prevenirea osificarii reflexe a tesuturilor moi; -favorizarea drenajului urinar si peristalticii intestinale; -performarea ambulatiei permite accesul subiectului in spatii in care scaunul cu rotile nu intra. Efortul de ambulatie e cu atat mai mare cu cat subiectii sunt mai spastici, care au tulburari de sensibilitate sau sunt supraponderali. La paraplegici exista 3 tipuri fundamentale de mers: -mers prin pasi alternanti; -mers prin pasi tarsiti -mers prin pasi pendulari (balans). Controlul motor al paraplegicilor e realizat pe baza unei scheme de program ce urmeaza progresiv mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea.
