47982032-Psihodiagnostic-clinic-si-interventii-la-copii

Universitatea Babeş-Bolyai Facultatea de Psihologie şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei

DIAGNOSTIC SI INTERVENłIE LA COPII Sem I

Conf. Univ. Dr. Anca Dobrean

Date de identificare ale cursului : Numele cursului : DIAGNOSTIC ŞI INTERVENłIE LA COPII Codul cursului : Psy 3325 Anul : III ; Semestrul I Tipul cursului : OpŃional Număr de credite : 4 Pagina web a cursului : www.psychology.ro Date de contact ale titularului de curs: Nume: Anca Dobrean Birou: str. Republicii, nr. 37 Telefon:0264-434141 Fax: 0264-434141 E-mail: [email protected] Date de identificare curs si contact tutori: Asistent de cercetare drd. Raluca Anton Asistent de cercetare drd. Raluca Igna [email protected] Proiectul va fi trimis până în data de 20 ianuarie 2011 pe adresa de email [email protected] Toate mesajele legate de această disciplină se vor trimite doar pe adresa [email protected] Ore de consultaŃii conf. univ. dr. Anca Dobrean: joi 10-12, Institutul de Psihologie, str. Republicii nr 37. CondiŃionări şi cunoştinŃe prerechizite Înscrierea la acest curs este condiŃionată de parcurgerea şi promovarea următoarelor discipline Psihologia dezvoltarii si Psihodiagnostic. CunoştinŃele dobândite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse în acest curs. În totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile în rezolvarea sarcinilor de lucru şi, respectiv în promovarea examenului de evaluare finală. Descrierea cursului Cursul de Diagnostic si Evaluare Clinică la Copii face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializării psihologie, nivel licenŃă, din cadrul FacultăŃii de Psihologie şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei a UniversităŃii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv formarea cunoştinŃelor de bază în ceea ce priveşte modalităŃile şi variantele de evaluare, identificare şi diagnosticare a tulburărilor care pot apărea în cazul copiilor. Organizarea temelor în cadrul cursului Cursul este structurat pe următoarele module de învăŃare, prezentate în continuare: Sisteme de clasificare a tulburărilor psihologice la copii, Comportamentul alimentar la copii, ExperienŃele traumatice la copii şi adolescenŃi, DependenŃa de substanŃe în cazul copiilor şi adolescenŃilor, Promovarea sănătăŃii mintale la copii. Nivelul de înŃelegere si, implicit, utilitatea informaŃiilor pe care le regăsiŃi in fiecare modul vor fi optimizate dacă, în timpul 2

parcurgerii suportului de curs, veŃi consulta sursele bibliografice recomandate. De asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinŃelor obligatorii, menŃionate la finalul fiecărui modul. Formatul si tipul activităŃilor implicate de curs Parcurgerea modulelor descrise va presupune atât întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii), cât şi muncă individuală. ConsultaŃiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezintă un sprijin direct acordat dumneavoastră din partea titularului si a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea teoretică a informaŃiilor fiecărui modul. Pentru fiecare modul, dumneavoastră veŃi parcurge materialele bibliografice obligatorii. Vor exista doua sarcini obligatorii, discutate şi detaliate la fiecare dintre cele două consultaŃii. Grila de notare si enunŃul acestora vor fi specificate la aceste întâlniri. Modalitatea de notare si, respectiv, ponderea acestor activităŃi obligatorii, în nota finala vă sunt precizate în secŃiunea politica de evaluare şi notare. Pe scurt, având în vedere particularităŃile învăŃământului la distanŃă dar şi reglementările interne ale CFCID al UBB parcurgerea şi promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenŃilor în următoarele tipuri de activităŃi: a. consultaŃii – pe parcursul semestrului vor fi organizate două întâlniri de consultaŃii faŃă în faŃă; prezenŃa la aceste întâlniri este facultativă; b. realizarea a două sarcini de lucru obligatorii, anunŃate cu cel puŃin 30 de zile înaintea datei de depunere a acesteia, trimise tutorilor în conformitate cu calendarul disciplinei. Materiale bibliografice obligatorii În suportul de curs, la finalul fiecărui modul sunt precizate referinŃele bibliografice obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilite încât să ofere posibilitatea adâncirii nivelului de analiză si, implicit, comprehensiunea fiecărei teorii, facilitând înŃelegerea şi aprofundarea temelor de studiu abordate în fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrala Universitara LUCIAN BLAGA, ClujNapoca. Bernard, M. & Ellis, A. (2008). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile copilului si adolescentului. Editura RTS, Cluj Napoca. Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăŃânat. Editura ASCR. Vernon, A. (2008). Ce, cum cand in terapia copilului si adolescentului. Manual de tehnici de consiliere si psihoterapie. Editura RTS, Cluj Napoca. Materiale si instrumente necesare - staŃie sonorizare (pentru curs) - laptop - videoproiector - materiale xeroxate pentru activităŃi seminar Calendarul cursului Sunt programate 2 întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii) cu toŃi studenŃii. ConsultaŃiile online vor avea loc în zilele de luni de la ora 19 la 20 şi joi de la ora 10 la 11, prin intermediul yahoo messenger (ID: diagnosticinterventiicopii) Pentru prima întâlnire se recomandă lectura atentă a primelor două module; la cea de a doua se discuta ultimele trei module şi se realizează o secvenŃă recapitulativă pentru pregătirea examenului final.

3

De asemenea in cadrul celor doua întâlniri studenŃii au posibilitatea de solicita titularului şi / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica maximal timpul alocat celor doua întâlniri se recomandă parcurgerea obligatorie a cel puŃin a uneia dintre sursele bibliografice de referinŃa, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste două întâlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii şi termenul limită de predare a lor. Politica de evaluare si notare Evaluarea finala se va realiza pe bază unui examen grilă desfasurat in sesiunea de la finele semestrului III. Nota finală se compune din: a. punctajul obŃinut la acest examen în proporŃie de 70% (7puncte) b. evaluarea sarcinilor obligatorii de pe parcurs – 30% (3 puncte, adică 1.5 puncte / sarcină). InstrucŃiuni suplimentare privind modalităŃile de elaborare, redactare, dar şi criteriile de notare ale lucrărilor, vă vor fi furnizate de către titularul de curs sau tutori în cadrul întâlnirilor faŃă în faŃă. Rezultatele finale vor fi puse la dispoziŃia studenŃilor prin afişaj electronic. Elemente de deontologie academică • StudenŃii care susŃin examene de mărire de notă sau restante trebuie să prezinte toate sarcinile aferente cursului. • Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizează prin exmatriculare. • Proiectele copiate, discuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancŃionată cu nota 1. • Orice material elaborat de către studenŃi pe parcursul activităŃilor va face dovada originalităŃii. StudenŃii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptaŃi la examinarea finala. • DiscuŃiile sau colaborările în timpul examenelor se sancŃionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancŃionată cu nota 1. • Contestarea notei primite la examen se face în scris, la secretariatul facultăŃii, în termen de 48 ore de la afişarea rezultatelor. Nota finală la disciplina respectivă este cea obŃinută în urma contestaŃiei. StudenŃi cu nevoi speciale StudenŃii afectaŃi de dizabilităŃi motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informaŃional necesar. Titularul cursului si echipa de tutori îşi exprima disponibilitatea, în limita constrângerilor tehnice si de timp, de a adapta conŃinutul şi metodelor de transmitere a informaŃiilor precum şi modalităŃile de evaluare (examen oral, examen on line etc.) în funcŃie de tipul dizabilităŃii cursantului. Adresa contact titular de curs : ancadobrean @psychology.ro Strategii de studiu recomandate Pentru fiecare modul, studenŃilor li se recomandă să citească notiŃele de la curs şi capitolul aferent din minim una din cărŃile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor obligatorii va facilita înŃelegerea şi aprofundarea cunoştinŃelor din aceste module. Lectura fiecărui modul şi rezolvarea la timp a lucrărilor de evaluare garantează nivele înalte de înŃelegere a conŃinutului tematic şi totodată sporesc şansele promovării cu succes a acestei discipline 4

Modulul 1 SISTEME DE CLASIFICARE A TULBURĂRILOR PSIHOLOGICE LA COPII - DSM ŞI DC:0-3 SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale tulburărilor psihice întâlnite la copii. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • CunoaşteŃi tulburările psihice specifice perioadei de vârstă 0-3 ani • CunoaşteŃi tulburările psihice specifice perioadei de copilările şi adolescenŃă

STRUCTURA MODULULUI SISTEMUL DC:0-3 Axa I: Tulburări clinice Tulburarea de Stres Post-traumatic Tulburarea de Deprivare sau Maltratare Tulburările Afective ReacŃia Prelungită de Doliu Tulburări de Anxietate în copilăria mică Depresia în copilăria mică Tulburarea Mixtă a ExpresivităŃii EmoŃionale Tulburarea de Adaptare Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale Hipersensibilitatea Subresponsiv Căutarea Stimulării Senzoriale / Impulsivitate Tulburarea de Somn Tulburări ale iniŃierii somnului Tulburări ale menŃinerii somnului Tulburări de alimentare Tulburări de RelaŃionare şi Comunicare Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică Axa II: Clasificarea Tulburărilor de RelaŃionare PIR-GAS Axa III: CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: FuncŃionarea emoŃională şi socială DSM-IV-TR PROBLEME DE EXTERNALIZARE Tulburarea de conduită, OpoziŃionismul provocator Tulburarea de deficit de atenŃie / hiperactivitate

5

PROBLEME DE INTERNALIZARE Tulburări de anxietate Tulburări afective Tulburarea de ataşament reactivă a perioadei de sugar sau a micii copilării TULBURĂRILE DE ELIMINARE Encoprezis Enurezis ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU ADOLESCENłEI Mutismul selectiv Tulburarea de mişcare stereotipă Probleme ale abilităŃilor mentale, de învăŃare, de comunicare şi cognitive PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Tulburarea autistă Tulburarea Rett Tulburarea dezintegrativă a copilăriei Tulburarea Asperger DC:0-3 Clasificarea diagnostică a sănătăŃii mentale şi a tulburărilor de dezvoltare ale copilăriei timpurii de la 0 la 3 ani: DC:0-3, publicată în 1994, a fost realizată pentru a răspunde la nevoia unei abordări sistematice, bazate pe dezvoltare, a problemelor de sănătate şi a dificultăŃilor care apar în primii 4 ani de viaŃă. Crearea DC:0-3 reprezintă prima încercare a unui grup de clinicieni experŃi de a formula o schemă utilă care ar putea completa, dar nu înlocui, cadrele de clasificare existente, cum ar fi Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale a AsociaŃiei Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) şi Clasificarea internaŃională a maladiilor a OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii (ICD 9). Cei care au dezvoltat DC:0-3 au căutat să ia în considerare noile cunoştinŃe privind: (1) factorii care contribuie la paternurile de dezvoltare adaptative sau dezadaptative (2) semnificaŃia diferenŃelor individuale în copilăria timpurie. Scopul lor este acela de a oferi criterii de clasificare care ar putea avansa comunicarea profesională, precum şi conceptualizarea şi cercetarea clinică. Versiunea revizuită, dezvoltată la o decadă după publicarea sistemului original de clasificare, oferă o reformulare a criteriilor de clasificare, încorporează cunoştinŃe noi din practica clinică şi încearcă să clarifice anumite arii de ambiguitate. DC:0-3 a fost realizat cu intenŃia de completa abordările de diagnostic existente ale sănătăŃii mentale şi tulburărilor de dezvoltare a sugarilor şi a copiilor mici. DC:0-3R continuă această intenŃie. DC:0-3 a răspuns la eşecul DSM de a include (1) suficientă acoperire a sindroamelor din copilăria timpurie care necesitau atenŃie clinică sau (2) suficientă consideraŃie pentru trăsăturile de dezvoltare ale tulburărilor timpurii. În cei 9 ani de la publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburărilor din primii 4 ani, găsind mai multe aspecte utile pentru perioada preşcolară. Acest pattern de utilizare a rezultat din nevoia clară de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii mai mari.

6

Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie

Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari şi copii foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaŃii cheie: • Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toŃi copiii au propria lor dezvoltare şi manifestă diferenŃe în performanŃele motorii, de limbaj, cognitive, afective şi de interacŃiune. • ToŃi sugarii şi copiii mici participă la relaŃii. Cele mai semnificative relaŃii ale copiilor sunt cele cu membrii familiei de obicei. Familiile, la rândul lor, participă la relaŃii cu comunităŃile lor mai mari şi cultura lor (Emde et al, 2005). Orice intervenŃie sau program de tratament ar trebui să fie bazat pe o înŃelegere completă a copilului şi a relaŃiilor copilului pe cât posibil. PresaŃi de timp, clinicienii pot fi tentaŃi să îşi focalizeze atenŃia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puŃin în considerare alte influenŃe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaŃi să evite evaluarea acelor arii din funcŃionarea copilului unde nu sunt dezvoltate instrumente bune, sau acolo unde există lacune în propria lor pregătire. Deşi aceste tentaŃii sunt de înŃeles, orice clinician care este responsabil pentru realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic şi pentru planificarea unei intervenŃii, trebuie să ia în considerare toate ariile relevante ale funcŃionării copilului. Clinicianul este obligat să aplice cunoştinŃele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcŃionare în parte, pentru a evalua atât punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei. Un clinician are nevoie de un număr de şedinŃe pentru a înŃelege cum este nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcŃionare al fiecărui sugar sau copil. Câteva întrebări puse părinŃilor sau celor care au grijă de copil despre fiecare arie de funcŃionare pot fi potrivite pentru screening, dar nu pentru o evaluare completă. De obicei, aceasta implică: • Intervievarea părinŃilor despre istoria de dezvoltare a copiilor • Observarea directă a funcŃionării familiei – de exemplu, dinamica familiei şi părinŃilor, relaŃia dintre părinte şi copil. • Strângerea de informaŃii, prin observaŃie directă şi raportări, despre caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniŃie şi exprimare afectivă. • Evaluarea reactivităŃii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a abilităŃilor de planificare motorie. Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui să ne dea noŃiuni preliminare despre: • Natura dificultăŃilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de capacitate de adaptare şi funcŃionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoŃională, relaŃională, cognitivă, de limbaj, senzorială şi motorie), în comparaŃie cu dezvoltarea relaŃionată cu vârsta. • ContribuŃia relativă la competenŃele copilului şi la dificultăŃile diferitelor arii evaluate (relaŃii familiale, modalităŃi de interacŃiune, caracteristicile de dezvoltare) • Un plan de intervenŃie extins care să abordeze 1 şi 2 de mai sus.

7

DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se focalizează pe atenŃia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăŃile pe care copilul le poate avea, pe abilităŃile sale de adaptare, şi ariile adiŃionale de funcŃionare în care intervenŃia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenŃă aceleaşi ca în DC:0-3, incorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a recomandat de către utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt: Axa I: Tulburări clinice Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaŃionare Axa III: CondiŃii medicale şi tulburări de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: FuncŃionarea socială şi emoŃională Este responsabilitatea oricărui clinician care este plătit să realizeze un diagnostic complet şi să planifice o intervenŃie corespunzătoare pentru un sugar sau un copil mic să ia în considerare toate ariile relevante pentru funcŃionarea unui copil utilizând ultimele cunoştinŃe din acest domeniu. Aceste arii includ: • Prezentarea simptomelor şi a comportamentelor; • Istoricul de dezvoltare – funcŃionarea trecută şi prezentă din punct de vedere afectiv, al limbajului, cognitivă, motorie, senzorială, familială şi relaŃională; • Paternurile de funcŃionare ale familiei, cele culturale şi ale comunităŃii; • PărinŃii ca indivizi; • RelaŃia dintre părinte şi copil şi paternurile de interacŃiune; • Caracteristicile constituŃionale şi de creştere a copilului • Caracteristicile afective, de limbaj, cognitive, motorii şi senzoriale ale copilului. Mai mult, este important să luăm în considerare istoricul psiho-social şi medical al familiei, istoricul sarcinii şi naşterii, precum şi condiŃiile actuale de mediu şi stresorii. Evaluarea standardizată a dezvoltării, dacă este necesară, ar trebui să se bazeze întotdeauna pe procesul clinic descris mai sus. Asemenea evaluări pot fi indicate atunci când sunt cel mai eficient mod de a răspunde unor întrebări specifice şi atunci când copilul este suficient de interactiv şi poate răspunde cerinŃelor testului (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Axa I: Diagnosticul primar Diagnosticul primar ar trebui să reflecte cele mai proeminente caracteristici ale tulburării. Unele comportamente dezadaptative observate la copii sunt descrise în mai mult de o singură categorie stabilită ca diagnostic primar pe axa I. Pentru că un copil mic, faŃă de un adult, este capabil numai de un număr limitat de paternuri comportamentale sau de răspunsuri la dificultăŃi sau la stresori, cum ar fi simptome somatice, iritabilitate, retragere, impulsivitate, temeri şi întârzieri în dezvoltare, este inevitabilă o anumită suprapunere.

Următoarele recomandări diagnosticului care are precedenŃă:

vor

asista

clinicianul

în

determinarea

8

1. Tulburarea de stres traumatic ar trebui să fie considerată ca primă opŃiune dacă este clar că emoŃiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui să fie prezente fără stresul unui eveniment copleşitor sau a unei traume repetate. 2. Tulburările de autoreglare ar trebui să fie luate în considerare dacă există o dificultate senzorială, motorie, de procesare, organizaŃională sau de integrare, clară din punct de vedere constituŃional sau al dezvoltării. 3. Tulburarea de adaptare ar trebui să fie considerată ca diagnostic dacă problemele prezentate sunt minore sau de durată scurtă (mai puŃin de patru luni), şi sunt asociate cu un eveniment de mediu clar. 4. Tulburările afective ar trebui luate în considerare acolo unde nu există o vulnerabilitate constituŃională sau de dezvoltare clară, nici un stresor sever sau o traumă, şi acolo unde dificultăŃile nu sunt minore sau de durată scurtă. 5. Tulburarea de dezvoltare multisistemică şi tulburarea de deprivare sau maltratare, care implică paternuri cronice dezadaptative, ar trebui să preceadă alte categorii, cum ar fi tulburările de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste două tulburări sunt excepŃii de la regulile generale listate mai sus. 6. Tulburările de relaŃionare ar trebui să fie luate în considerare atunci când o dificultate anume apare numai în relaŃie cu o anumită persoană. 7. Nu utilizaŃi axa I dacă singura dificultate implică o relaŃie şi nu sunt simptome independente de acea relaŃie. 8. Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat pentru o îngrijire inadecvată din punct de vedere fizic, psihologic şi emoŃional. 9. Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaŃie sau de somn necesită evaluarea bazei acestor dificultăŃi, cum ar fi o traumă acută, tulburarea de adaptare sau tulburări de autoreglare. AlimentaŃia şi somnul pot fi probleme de sine stătătoare. 10. În rare cazuri, copiii pot avea două condiŃii diagnostice primare. 11. Atunci când este dificil să se decidă între două sau mai multe diagnostice de pe axa I – atunci când s-ar potrivi bine şi un al doilea diagnostic – atunci poate fi indicat şi un al doilea diagnostic ca şi condiŃie de excludere. Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos. Mai mult, este oferită şi o descriere narativă a fiecărui diagnostic care apare la începutul fiecărui studiu de caz care ilustrează acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul ar trebui să consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Tulburarea de Stres Post-Traumatic Un continuum de simptome relaŃionate cu un singur eveniment, o serie de evenimente traumatice relaŃionate sau cu stres cronic. 1. Retrăirea traumei manifestată prin: a. Joc post-traumatic b. Reamintirea recurentă a evenimentului traumatic în afara jocului. c. Coşmaruri repetate. d. Distres la reamintirea traumei. e. Coşmaruri sau disociere. 2. Aplatizare afectivă sau interferenŃă cu perioada de dezvoltare: a. Retragere socială marcată. b. Reducere ariei emoŃionale. c. Pierderea temporară a abilităŃilor de dezvoltare dobândite anterior. d. Scăderea jocului. 3. Simptome de arousal crescut: a. Teroare de somn. b. Dificultatea de a adormi. 9

c. Somnambulism repetat. d. DificultăŃi atenŃionale repetate. e. HipervigilenŃă. f. Răspuns exagerat de tresărire. 4. Simptome care nu au fost prezente înainte: a. Agresivitate faŃă de alŃi copii, adulŃi sau animale. b. Anxietate de separare. c. Teama de a merge la toaletă singur. d. Teama de întuneric. e. Alte frici noi. f. Comportamente autodistructive sau masochiste. g. Comportamente sexuale şi agresive. h. Alte reacŃii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe corp sau durere. Tulburări afective Se focalizează pe experienŃa copilului cu simptomele, care sunt o caracteristică generală a funcŃionării copilului şi nu sunt specifice unei situaŃii sau unei relaŃii. Tulburări de anxietate în copilăria mică Niveluri de anxietate sau teamă dincolo de reacŃii aşteptate faŃă de dezvoltarea normală. 1. Frici multiple sau specifice. 2. Anxietate de separare excesivă şi faŃă de străini. 3. Anxietate excesivă sau panică fără un eveniment activator clar. 4. InhibiŃie excesivă sau constrângerea comportamentului. 5. Lipsa dezvoltării unor funcŃii de bază. 6. AgitaŃie, plâns incontrolabil, tulburări de somn şi de alimentaŃie, impulsivitate şi alte comportamente. Criteriu: ar trebui să persiste măcar două săptămâni şi să interfereze cu funcŃionarea copilului. ReacŃie prelungită de doliu 1. Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă, refuzând alinarea. 2. Retragere emoŃională, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului în activităŃi specifice vârstei. 3. AlimentaŃia şi somnul pot fi perturbate. 4. Regresie în dezvoltare. 5. Restrângerea ariei afective. 6. Detaşare 7. Sensibilitate la stimuli care îi amintesc de părinte. Depresia în copilăria mică Stare afectivă deprimată sau iritabilă, asociată cu pierderea interesului şi/sau a plăcerii pentru activităŃile specifice vârstei, cu o capacitate diminuată de a protesta, cu plâns excesiv şi diminuarea interacŃiunilor sociale şi a iniŃiativei. Tulburări de somn sau alimentaŃie. Criteriu: trebuie să dureze măcar două săptămâni. 10

Tulburare mixtă a expresivităŃii emoŃionale DificultăŃi persistente de exprimare a emoŃiilor potrivite pentru o etapă de dezvoltare. 1. AbsenŃa totală sau aproape totală a unor sau mai multor tipuri de emoŃii. 2. Aria restrânsă a expresivităŃii emoŃionale. 3. Intensitate perturbantă. 4. EmoŃii opuse faŃă de natura situaŃiei. Tulburarea de identitate de gen a copilăriei Devine manifestă în timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identităŃii de gen (între 2-4 ani). 1. Un patern persistent şi puternic de identificare cu genul opus: a. Afirmarea repetată a dorinŃei de a fi, sau insistenŃa că este de genul opus. b. La băieŃi, preferinŃa pentru îmbrăcăminte pentru fete; la fete, insistenŃa de a purta haine specifice băieŃilor. c. PreferinŃa de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente de a fi de sex opus. d. DorinŃa intensă de a participa la jocurile sexului opus. e. PreferinŃa puternică pentru colegi de joacă de sex opus. 2. Disconfort persistent cu sexul pe care îl are sau sentimentul de nepotrivire cu sexul pe care îl are. 3. AbsenŃa unei condiŃii medicale psihiatrice. Tulburarea de deprivare sau de maltratare a copilăriei 1. Neglijare sau abuz persistentă din partea părinŃilor, de natură fizică sau psihologică, care subminează simŃul de bază al siguranŃei sau ataşamentului. 2. Schimbări frecvente ale persoanei primare de ataşament sau indisponibilitatea acesteia. 3. Alte probleme de mediu care afectează ataşamentul stabil. Tulburarea de adaptare Perturbări situaŃionale uşoare sau pasagere legate de un eveniment clar, şi care nu durează de mai mult de patru luni. Tulburări de autoreglare DificultăŃi în auto-reglarea fiziologică, senzorială, atenŃională, motorie sau afectivă şi în organizarea unei stări de calm, de stare alertă sau a unor emoŃii pozitive. Trebuie să fie observată măcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de mai jos, pe lângă simptomele comportamentale. 1. Supra sau subreactivitate la sunete foarte înalte sau foarte joase sau de intensitate crescută. 2. Supra sau subreactivitate la lumină puternică sau la imagini noi şi ciudate. 3. Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală. 4. Subreactivitate la atingere sau durere. 5. NesiguranŃă gravitaŃională. 6. Sub sau suprareactivitate la spaŃii deschise. 7. Sub sau suprareactivitate la temperatură. 8. Tonus muscular precar şi instabilitate musculară. 9. Deficite calitative în abilităŃile de planificare motorie. 10. Deficite calitative în abilitatea de a modula activitatea motorie. 11

11. 12. 13. 14. 15.

Deficite calitative în abilităŃile motrice fine. Deficite calitative în procesarea auditivă şi verbală. Deficite calitative în abilităŃile de articulare. Deficite calitative în abilităŃile de procesare vizo-spaŃială. Deficite calitative în abilităŃile de atenŃie şi focalizare.

Tipuri de tulburări de autoreglare Tipul I: Hipersensibil Temător şi precaut Negativist şi sfidător Tipul II: Subresponsiv Retras şi dificil de abordat Absorbit de sine Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv Tipul IV: fără altă specificaŃie Tulburarea de somn Numai probleme prezente; sub trei ani; fără alte dificultăŃi de reactivitate sau de procesare senzorială. Copilul are dificultăŃi în iniŃierea sau menŃinerea somnului; poate avea şi probleme de calmare sau de a face faŃă tranziŃiilor de la un stadiu de arousal la altul. Tulburarea de alimentaŃie Copilul arată dificultăŃi în stabilirea unui patern de alimentaŃie regulat, referitor la tipurile de alimente şi la cantităŃile potrivite. AbsenŃa unor dificultăŃi generale de autoreglare sau alŃi precipitanŃi interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma). Tulburări de relaŃionare şi comunicare 1. Conceptualizarea DSM-IV a tulburării pervazive de dezvoltare sau 2. Tulburarea de dezvoltare multisistemică Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD) 1. Afectarea semnificativă a funcŃionării, dar nu în totalitate a abilităŃii de a forma şi menŃine o relaŃie socială şi emoŃională cu o persoană de ataşament primar. 2. Afectarea semnificativă a formării, menŃinerii şi/sau dezvoltării comunicării. 3. DisfuncŃionalitatea semnificativă a procesării auditive. 4. DisfuncŃionalitatea semnificativă a procesării altor senzaŃii sau în planificarea motorie. 701. Paternul A Aceşti copii sunt fără scop şi nu relaŃionează cu ceilalŃi o bună parte din timp, cu dificultăŃi severe în planificarea motorie, astfel încât şi cele mai simple gesturi intenŃionate sunt dificile. 702. Paternul B Aceşti copii sunt capabili în mod intermitent de relaŃionare şi de a face gesturi simple intenŃionate din când în când. 703. Paternul C Aceşti copii au un sentiment mai persistent al relaŃionării, chiar şi atunci când sunt evitanŃi sau rigizi. Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaŃionare

12

Axa II ar trebui folosită numai pentru a diagnostica dificultăŃi de relaŃionare semnificative. Acestea pot apărea concomitent cu alte comportamente sistematice ale copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru înseamnă că pot fi prezente simptome serioase la un copil fără o patologie de relaŃionare, iar relaŃiile pot fi patologice fără simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui să realizez că un copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neapărat să aibă un diagnostic de tulburare de relaŃionare pe axa II. Problemele de relaŃionare pot proveni de la copil, de la părinte, de la interacŃiunea unică dintre copil şi părinte, sau din contextul social mai larg (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Decizia dacă este prezentă sau nu o tulburare de relaŃionare trebuie să Ńină seama de trei aspecte ale unei relaŃii: • Calitatea comportamentală a interacŃiunii, reflectată în comportamentul fiecăruia dintre membrii diadei • Tonalitatea afectivă a diadei • Implicarea psihologică sau semnificaŃia comportamentului copilului pentru părinte. Supra-implicare Implicare fizică şi/sau psihologică exagerată 1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinŃele copilului. 2. Părintele domină copilul. 3. Părintele are cerinŃe necorespunzătoate din punct de vedere al dezvoltării. 4. Copilul pare confuz, nu se diferenŃiază. 5. Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau comportamente opozante. 6. În interacŃiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităŃile motorii şi în limbajul expresiv. Sub-implicare Implicare fizică şi/sau psihologică precară sau sporadică. 1. Părintele este insensibil sau nu răspunde. 2. Lipseşte consistenŃa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faŃă de copil şi calitatea interacŃiunilor observate. 3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul. 4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului 5. Copilul nu protejează copilul adecvat 6. InteracŃiunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea părintelui. 7. Părintele şi copilul nu par relaŃionaŃi, 8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic. 9. copilul pare să aibă întârzieri în abilităŃile motorii şi verbale RelaŃie de tip anxietate / Încordare Tensionată, constrânsă, cu un sentiment scăzut al bucuriei mutuale. 1. Părintele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este hiperprotectiv 2. Atingerea copilului poate părea ciudată sau încordată. 3. RelaŃia poate implica interacŃiuni verbale sau emoŃionale negative. 4. Temperamentul copilului sau abilităŃile sale de dezvoltare nu întrunesc aşteptările părinŃilor. 5. Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios. 13

RelaŃie de tip furie / ostilitate Dură, rece, de multe ori îi lipseşte reciprocitatea emoŃională. 1. Părintele poate fi insensibil la stimulii copilului. 2. Părintele interacŃionează cu copilul cu bruscheŃe. 3. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv. 4. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faŃă de părinte. 5. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faŃă de părinte. 6. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faŃă de părinte. 7. Copilul poate avea o tendinŃă spre comportamente concrete. RelaŃie mixtă CombinaŃia trăsăturilor descrise mai sus. RelaŃii abuzive a. RelaŃii abuzive verbal b. RelaŃii abuzive fizic c. RelaŃii abuzive sexual Axa III: CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic) şi sau diagnostice de dezvoltare aparŃinând altor sisteme de diagnostic. Acestea includ Manualul de Diagnostic şi Statistică al AsociaŃiei Americane de Psihiatrie, (DSM-IV), Clasificarea internaŃională a maladiilor (ICD 10, 1992), Manualul de Diagnostic şi Statistică pentru îngrijirea primară (DSM-PC), Versiunea pentru copii şi adolescenŃi, al AsociaŃiei Americane de Pediatrie şi clasificări specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeuŃi ocupaŃionali, fizio-terapeuŃi sau alŃi specialişti în sănătatea mentală. Axa IV: Stresori psihosociali Această axă este inclusă pentru a ajuta clinicianul să ia în considerare diversele variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente în viaŃa unui sugar sau copil mic. Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil depinde de trei factori: 1. Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea stresului iniŃial, frecvenŃa şi impredictibilitatea recurenŃei acestuia); 2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socioemoŃional, vulnerabilitatea biologică la stres, şi puterea egoului); şi 3. Disponibilitatea şi abilitatea adulŃilor din mediul de îngrijire, de a servi drept cadru protectiv, şi de a ajuta copilul să înŃeleagă şi să facă faŃă stresorului.

Clinicianul ar trebui să identifice sursa sau sursele de stres psihosocial asupra copilului (de exemplu, plasamentul într-o familie adoptivă, o boală proprie, boala unui părinte, venituri insuficiente, mediu violent) şi să evalueze impactul general al stresorilor psihosociali asupra copilului: • Nici un efect evident. • Efecte uşoare – tensiune, anxietate, dar nu interferează cu adaptarea generală a copilului.

14

• Efecte moderate – afectează adaptarea copilului, dar nu în aspecte esenŃiale legate de relaŃionare şi comunicare. • Efecte severe – deteriorare semnificativă în arii esenŃiale ale dezvoltării. Axa V: Nivelul funcŃionării emoŃionale şi de dezvoltare Această axă abordează modul în care copilul organizează experienŃele afective, de interacŃiune, de comunicare, cognitive, motorii şi senzoriale, reflectate în funcŃionarea sa. Sunt oferite şapte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un proces esenŃial. Sunt oferite şi intervalele de vârstă la care începe să se dezvolte fiecare abilitate. Este important de notat că în timp ce procesul care constituie diverse niveluri de dezvoltare emerge iniŃial într-o progresiune, odată ce un copil a trecut de vârsta aşteptată pentru ca un proces să fie evident, copilul poate arăta aceste procese în diferite grade (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Aceste niveluri sunt: AtenŃie mutuală (toate vârstele) Capacitatea copilului de a arăta interes spre mediul înconjurător prin privire şi ascultare; abilitatea diadei (părinte - copil) de a fi atenŃi unul la celălalt şi de a rămâne calm şi focalizat pe ceva. Implicare mutuală (observabilă între 3 şi 6 luni) Capacitatea de implicare emoŃională, văzută în priviri şi în alte gesturi care aduc un sentiment de plăcere şi de implicare afectivă. IntenŃia de interacŃiune şi reciprocitate (6-18 luni) Capacitatea de a cauza şi realiza interacŃiuni, de a trimite semnale şi de a răspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implică paternuri senzorio-motorii şi o arie de înclinaŃii emoŃionale. Comunicarea afectivă (peste 18 luni) Capacitatea de a utiliza reprezentări mentale, evidenŃiate în joc şi limbaj, de a comunica teme emoŃionale. Elaborarea reprezentărilor (peste 30 de luni) Abilitatea de a elabora un joc imaginar şi de comunicare simbolică a unui număr de idei care merg dincolo de nevoile de bază şi care se ocupă de intenŃii mai complexe, dorinŃe sau emoŃii; idei care nu trebuie să fie conectate logic. DiferenŃierea reprezentărilor I (peste 36 de luni) Abilitatea de a face faŃă unor intenŃii complexe, dorinŃe şi sentimente în jocul imaginar şi în comunicarea simbolică, în care ideile sunt relaŃionate logic; abilitatea de a distinge şi de a face trecerea de la jocul imaginar la realitate. DiferenŃierea reprezentărilor II (peste 42 de luni) Abilitatea de a elabora jocuri imaginare şi comunicare simbolică, caracterizată de trei sau mai multe idei, relaŃionate logic şi care conŃin concepte legate de cauzalitate, timp, spaŃiu. Evaluarea nivelului emoŃional şi de dezvoltare a copilului ar trebui bazată pe observaŃii ale copilului în interacŃiune cu fiecare dintre părinŃii acestuia sau cu persoanele principale de referinŃă. Spre finalul evaluării, ar trebui cuantificată şi calitatea interacŃiunii cu copilul.

Clinicianul ar trebui să aibă în vedere nivelul de funcŃionare emoŃională sau al dezvoltării la care copilul a ajuns, dacă acesta este potrivit vârstei, cât de mult pot fi susŃinute şi condiŃiile de care ar avea nevoie copilul pentru a le atinge pe deplin. Clinicianul ar trebui să aibă în vedere următoarele întrebări pentru fiecare nivel: 15

• A atins copilul abilităŃile aşteptate la vârsta lui în ceea ce priveşte funcŃiile acestui nivel? • Poate răspunde copilul la un nivel potrivit pentru vârsta lui la o varietate de situaŃii, incluzând diverse stări afective sub stres? • Poate copilul să răspundă la un nivel mai potrivit atunci când părintele susŃine interacŃiunea prin oferirea unei facilitări senzorio-motorii? • Poate să răspundă copilul mai potrivit dacă părintele reduce nivelul de stres sau scade ambiguitatea mediului? • Trebuie ca părintele să aibă abilităŃi speciale pentru a activa reacŃii potrivite vârstei? Scala PIR-GAS Scala de evaluare globală a relaŃiei părinte-copil (PIR-GAS) oferă o modalitate de evaluare a funcŃionării părinte-copil care variază de la „bine adaptată” (90) la „foarte grav afectată” (10). Evaluările PIRGAS mai mici de 40 sunt considerate ca diagnostice de tulburări de relaŃionare (Emde et al, 2005). 90 – Bine adaptată RelaŃiile părinte-copil din această arie funcŃionează foarte bine. Sunt plăcute de ambele părŃi, fără un distres susŃinut. Acestea susŃin adaptarea la circumstanŃe noi şi sunt non-conflictuale pe măsură ce părintele şi copilul fac faŃă stresorilor din viaŃă. RelaŃia promovează în mod clar dezvoltarea copilului şi a părintelui. 80 - Adaptată RelaŃiile din această arie funcŃionează bine, fără stres semnificativ pentru nici unul dintre parteneri. InteracŃiunile sunt reciproce, sincrone şi adaptative în mod rezonabil. Progresul în dezvoltarea partenerilor nu este împiedicată în nici un fel de paternul de relaŃionare care este destul de bun pentru ambii parteneri. 70 – Perturbată Unele aspecte ale funcŃionării din această relaŃie sunt mai puŃin decât optime; copilul şi părintele pot trăi distres trecător sau care durează până la câteva săptămâni. De exemplu, un copil cu o boală fizică minoră nu doarme bine de câteva nopŃi şi îşi extenuează părinŃii; sau părinŃii se mută într-o casă nouă şi sunt mai puŃin atenŃi la copil, care este mai puŃin capabil de a se auto-regla în contexte nefamiliare. 60 – Semnificativ Perturbată RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt încordate, dar în mare parte adecvate şi satisfăcătoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe aspecte problematice. Atât părintele cât şi copilul pot experienŃia distres şi dificultate timp de o lună sau mai mult. RelaŃia menŃine o flexibilitate adaptativă, pe măsură ce părintele şi copilul par să negocieze provocările cu succes. Un părinte poate fi stresat de perturbare, dar nu este preocupat în general de relaŃia schimbată, considerând-o ceva de aşteptat şi considerând că nu va dura mult. De exemplu, un copil dezvoltă refuzul de a mânca pentru prima dată după naşterea unui frate. 50 – Cu distres accentuat RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul sau ambii parteneri resimŃind distres în cadrul relaŃiei. Părintele şi copilul menŃin o doză de flexibilitate şi câteva calităŃi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de funcŃionare, iar rezolvarea e dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puŃin probabil dacă relaŃia nu 16

se îmbunătăŃeşte. PărinŃii pot să nu fie îngrijoraŃi de acest mod de relaŃionare. Nici părintele, nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să sugereze perturbarea. De exemplu, un copil este stresat frecvent când mama sa ignoră semnalele de a încetini hrănirea. Alte domenii de funcŃionare nu arată probleme de interacŃiune sau distresul copilului. 40 – Perturbare RelaŃiile din această arie de funcŃionare par să plaseze diada la risc semnificativ de disfuncŃie. CalităŃile adaptative ale relaŃiei încep să fie umbrite de caracteristicile problematice ale relaŃiei. Deşi nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult decât trecătoare şi încep să afecteze experienŃa subiectivă a unuia sau ambilor parteneri. De exemplu, părintele şi copilul se implică în certuri sau lupte de putere în mai multe domenii, inclusiv hrănirea, îmbrăcatul şi mersul la somn. Deşi părintele şi copilul încearcă să aibă interacŃiuni plăcute, aceştia merg de multe ori prea departe, determinând distresului unuia dintre ei, sau a ambilor. 30 – Tulburare RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt caracterizate de interacŃiuni dezadaptive şi stabile şi de distresul unuia sau ambilor parteneri în contextul relaŃiei. InteracŃiunile sunt rigide, mai ales dacă implică distresul unuia sau ambilor parteneri şi sunt marca relaŃiilor perturbate. Deşi în general conflictuale, interacŃiunile pot fi şi grav necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării, fără conflicte deschise. De exemplu, un părinte deprimat caută repetat confort din partea copilului, căutând activ comportamente de îngrijire din partea copilului. 20 – Tulburare severă RelaŃiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele cât şi copilul sunt semnificativ stresaŃi de relaŃia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacŃiune sunt rigide. Modurile de interacŃiune par foarte vechi, deşi debutul poate fi insidios. Într-o asemenea relaŃie foarte perturbată, o parte semnificativă a interacŃiunilor sunt conflictuale. De exemplu, tatăl şi copilul interacŃionează frecvent într-o manieră conflictuală. Tatăl nu impune limite până când nu devine furios, moment în care bate copilul. Acesta devine sfidător, iar tatăl se enervează tot timpul pe copil. 10 – Foarte grav afectată RelaŃiile din această arie de funcŃionare sunt foarte grav dezorganizate. InteracŃiunile sunt afectate atât de mult că sugarul este în pericol de rănire fizică. DSM-IV-TR Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediŃia a patra revizuită (DSM-IVTR) a AsociaŃiei Americane de Psihiatrie (2000) DSM-IV se ocupă de clasificarea tulburărilor mentale. Sunt mai multe lucruri care trebuie luate în considerare pentru a înŃelege la ce se referă această afirmaŃie. În primul rând este denumirea de „tulburare mentală” – care se referă la criteriile pe baza cărora este luată o decizie că există o tulburare mentală. Mai trebuie luată în considerare relaŃia dintre tulburările mentale şi alŃi factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaŃiile lor, teoriile cauzelor şi prevenŃia tulburărilor mentale. În DSM-IV, fiecare dintre tulburările mentale este conceptualizată ca un sindrom comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ şi se asociază cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcŃionare afectată în unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertăŃii (DSM-IV, 1994).

17

Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identifică sindromul relevant pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce mulŃi studenŃi tind să considere ca fiind trăsătura definitorie pentru o tulburare mentală, dar mai sunt şi alte elemente la fel de importante şi esenŃiale. Discutarea atacului de panică, care este folosit ca element central al mai multor tulburări anxioase, constă în mai multe tipuri de semne şi simptome care apar împreună. Aceasta este prezentarea clasică a unui sindrom. Discutarea tulburărilor afective ilustrează utilizarea cerinŃelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin cerinŃa ca o grupare de simptome să fi apărut pentru minim două săptămâni, fiind identificat ca „episod depresiv”. Mai există şi criterii de excludere – identificarea altor probleme (tulburări mentale sau o condiŃie medicală generală) care ar putea preceda un anumit diagnostic (House, 1998). O tulburare este apoi identificată ca un sindrom care îndeplineşte anumite criterii adiŃionale. În DSM-IV cerinŃele principale pentru întrunirea diagnosticului sunt dovezi ale unui distres personal semnificativ, ale afectării funcŃionării în diverse domenii, sau ale unui risc personal de a pierde ceva.

Tulburările mentale nu sunt singurele probleme clasificate în DSM-IV. Sunt luate în considerare diverse dificultăŃi în relaŃiile umane şi alte condiŃii care ar putea cauza dificultăŃi în adaptare şi funcŃionare, pentru că aceste probleme sunt aduse frecvent în atenŃia clinicianului. Aceste „Alte condiŃii care se pot afla în centrul atenŃiei clinice” oferă o gamă de largă de circumstanŃe problematice în vieŃile persoanelor care sunt evaluate. Multe din aceste condiŃii sunt printre cele mai frecvente probleme văzute de clinician sau consilier. Aceste probleme sunt văzute ca importante în DSM-IV şi sunt coduri pentru acestea, dar nu sunt considerate tulburări mentale din punct de vedere al definiŃiei DSM-IV. Aceste probleme nu sunt tulburări mentale pentru că nu întrunesc cerinŃele de bază pentru o tulburare mentală – distres semnificativ, afectarea funcŃionării sau un risc pentru sănătate. Aspectul definitoriu al acestor condiŃii este că în judecata clinică cer o atenŃie specială. O operaŃionalizare uşoară a acestei idei ar fi dezvoltarea unui plan de tratament pentru a aborda una sau alta din aceste condiŃii, sau includerea problemei ca un obiectiv specific de tratament în planul de intervenŃie pentru o tulburare mentală relaŃionată. Identificarea uneia sau mai multor condiŃii în diagnoza unui copil sau adolescent nu cere o justificare atât de formală, dar există implicaŃia clară că acestea sunt probleme serioase pentru tânăr şi justifică acordarea de atenŃie. Acestea sunt discutate detaliat mai jos (House, 1998). Un criteriu general în identificarea Altor condiŃii care se pot afla în centrul atenŃiei clinice, precum şi în adăugarea unui alt diagnostic la tulburarea identificată deja este existenŃa unei alte probleme destul de severe pentru a fi în centrul tratamentului. De exemplu, o tulburare de somn nu ar fi în mod normal diagnosticată la un adolescent cu tulburare depresivă majoră pentru că problemele de somn sunt simptome de depresie; totuşi, dacă tratamentul problemei de somn este considerat a fi în centrul tratamentului, poate fi pus un diagnostic independent. CLASIFICAREA MULTIAXIALĂ Începând cu DSM-III în 1980, sistemul de diagnostic al AsociaŃiei Psihiatrilor de Americani a fost structurat în jurul a 5 axe sau categorii de informaŃie (vezi următoarea notă aplicativă). Abordările multiaxiale ale diagnosticului au fost recomandate ca un mijloc 18

de a asigura o evaluare mai completă a fiecărui client ca persoană per ansamblu – de a încuraja o vedere de ansamblu asupra adaptării şi funcŃionării, nu numai luarea în considerare a câtorva simptome. Fiecare dintre ediŃiile ulterioare ale DSM au suferit modificări uşoare ale conŃinutului axelor, dar structura de bază a rămas intactă. Termenul de „axă” poate duce în eroare cititorul dacă este interpretat ca variabilă continuă sau dimensională. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcŃionării globale, constituie o scală continuă. Celelalte axe implică diverse clasificări categoriale ale mai multor tipuri de informaŃie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiŃii medicale şi stresori din mediu. AXA I: TULBURĂRI CLINICE ŞI ALTE CONDIłII CARE SE POT AFLA ÎN CENTRUL ATENłIEI CLINICE Partea majoră a DSM-IV este conŃinută de diagnosticele de pe axa I. Acestea sunt condiŃii clinice acute care de obicei aduc clientul în atenŃia examinatorului. Majoritatea tulburărilor de pe axa I sunt văzute ca probleme care s-au dezvoltat în viaŃa clientului la un anumit punct (debutul), cauzează distres într-un interval de timp (evoluŃia) şi sunt rezolvate prin cursul natural al evenimentelor sau prin tratament (remisiunea). De obicei, primul diagnostic înregistrat pe axa I este presupus a fi problema care a adus clientul în atenŃia examinatorului (sau în cazul unui copil, ce a determinat părintele să caute ajutor clinic). Mai sunt incluse pe axa I şi probleme de comportament sau situaŃionale care justifică implicarea profesională, dar care nu cad în categoria definiŃiei DSM-IV pentru tulburările mentale. Aşa cum se notează mai sus, clasa condiŃii adiŃionale care se pot afla în centrul atenŃiei clinice lărgeşte raza aplicaŃiilor DSM-IV. Des numite „codurile V” (vedeŃi următoarea notă aplicativă), aceste condiŃii permit examinatorului să abordeze îngrijorări foarte reale în vieŃile multor copii şi adolescenŃi – probleme cum ar fi conflicte familiale, abuz fizic sau sexual, şomaj, probleme de identitate.

AXA II: TULBURĂRI DE PERSONALITATE ŞI RETARDUL MENTAL Luând în considerare informaŃia diagnostică inclusă pe axa II, cititorul va concluziona că intenŃia este de a include aspecte mai stabile şi durabile ale adaptării clientului care i-ar putea influenŃa adaptarea. InformaŃiile de pe axele I şi II constituie diagnosticul propriu-zis pentru sănătatea mentală. Axele care rămân sunt folosite pentru a înregistra informaŃii adiŃionale despre client şi ajută la o înŃelegere mai bună a problemelor clientului şi a situaŃiei acestuia. AXA III: CONDIłII MEDICALE GENERALE Scopul axei III este includerea informaŃiilor despre condiŃii fizice prezente care sunt potenŃial relevante pentru înŃelegerea sau managementul unui caz. Aceşti factori pot să fie de natură etiologică sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demenŃa – etiologice; diabetul ca un aspect important în întăririle de tip mâncare – nonetiologic). Axa III poate fi utilizată pentru a nota probleme fiziologice care se presupune că sunt importante (semne minore neurologice). AXA IV: PROBLEME PSIHOSOCIALE SAU DE MEDIU 19

Axa IV este utilizată pentru a nota problemele psihologice, sociale şi de mediu care contribuie la adaptarea şi tulburările clientului. Versiunea curentă presupune că examinatorul notează informaŃia legată de mediu, care este considerată a fi relevantă din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau exacerbarea unei tulburări mentale, sau dacă a devenit în sine punctul central al intervenŃiei. Sunt oferite nouă categorii generale de luat în considerare, iar examinatorul este rugat să specifice circumstanŃele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipică de referinŃă este ultimul an, dar examinatorului i se dă libertatea de a considera şi evenimente mai îndepărtate în timp dacă acestea contribuie la înŃelegerea cazului. Pentru anumite tulburări (de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar să includem informaŃii sau evenimente înainte de ultimul an. AXA V: EVALUAREA GLOBALĂ A FUNCłIONĂRII Evaluarea globală a funcŃionării (GAF) de pe axa V reflectă judecata globală a examinatorului asupra stării de sănătate mentală a copilului şi a adaptării acestuia pe o scală ordinală de la 0 la 100. Evaluările GAF sunt bazate pe funcŃionarea psihologică, socială sau şcolară (sau ocupaŃională); circumstanŃele de mediu, oportunităŃile şi deprivările nu sunt luate în considerare atunci când sunt făcute evaluările GAF. Evaluările GAF sunt făcute pentru timpul curent, dar pot fi făcute şi pentru perioada cu cea mai bună funcŃionare din ultimul an (aceasta ar putea constitui prognosticul pentru progresul copilului sau adolescentului) sau din oricare altă perioadă. Scalele de evaluare globală au fost incluse în cele două ediŃii anterioare ale DSM-IV şi sunt derivate din literatura clinică şi empirică care le susŃine fidelitatea, validitatea şi utilitatea (Goldman, Skodol & Lave, 1992). Axa V oferă oportunitatea evaluatorului de a face o sumarizare nivelului de adaptare al clientului. Acest lucru poate fi foarte valoros în notarea progresului clientului sau adolescentului, evaluând răspunsul la tratament şi documentarea schimbărilor subtile în statut. Scala oferă posibilitatea de a încadra adaptarea între limita superioară şi eşecul total al acesteia.

PROBLEME DE EXTERNALIZARE

Majoritatea trimiterilor copiilor de către părinŃi sau profesori către psihologii şcolari au în vedere comportamente de încărcare a regulilor (Shamsie & Hluchy, 1991). Prezentarea lui Doll (1996) a unor studii epidemiologice au evidenŃiat că tulburările comportamentale ale DSM-III şi DSM-III-R (tulburarea de conduită, opoziŃionismul provocator şi tulburarea de deficit de atenŃie / hiperactivitate) sunt printre cele mai frecvent diagnosticate tulburări psihiatrice la copii, şi au fost folosite mai multe etichete în literatură pentru a descrie copiii care nu-şi ascultă părinŃii, care acŃionează în contracŃie cu aşteptările unui anumit context, sunt agresivi cu copiii de vârste similare şi strică cooperarea celorlalŃi copii când aceştia se joacă. Au început să se acumuleze tot mai multe dovezi că aceste probleme sunt persistente, de obicei devin mai grave în timp şi prezic multe efecte negative pentru copil pe viitor. Alte studii au arătat că aceste tipuri de probleme sunt dificil de tratat şi că intervenŃiile tradiŃionale au o utilitate limitată. Alte dovezi au confirmat unele temeri ale clinicienilor: aceste probleme comportamentale sunt asociate cu abuz de substanŃă şi cu probleme de

20

personalitate la adulŃi. Problemele de comportament disruptiv rămân unele dintre cele mai dificile arii de lucru ale psihologilor. Problemele de comportament disruptiv în context şcolar se manifestă în raporturi repetate cu colegii, profesorii şi alte persoane din context şcolar. Copiii cu aceste probleme sunt cei care sunt cel mai frecvent corectaŃi şi certaŃi pentru comportamentul lor public (House, 1998). Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate în considerare sau excluse când un copil pare să aibă CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS includ: ADHD, tulburări în legătură cu o substanŃă, tulburări de învăŃare, retard mental, abuz şi/sau neglijare. ExplicaŃii alternative pentru problemele de conduită care ar fi trebuit excluse, cuprind tulburările medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap, expunerea la neurotoxine cunoscute şi tulburări psihotice. Scalele de evaluare comportamentală completate de părinŃi şi profesori pot fi foarte utile în stabilirea apariŃiei comportamentelor disruptive sub limita normală a intervalelor de vârstă stabilite. Diagnosticul diferenŃial între diversele posibilităŃi va necesita date din interviuri clinice sau structurate. Pe lângă încălcările grave ale regulilor, un alt aspect critic care trebuie luat în considerare în ceea ce priveşte CD este faptul că se caută un pattern de comportamente, şi nu acte izolate, chiar dacă acestea sunt foarte grave. În practică, orice întrebări despre diagnosticul de CD sunt aproape întotdeauna rezolvate cu trecerea timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili să-şi controleze comportamentul, chiar şi atunci când recunosc în mod clar că este în interesul lor să facă acest lucru. Dacă problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor încălcări grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi între ODD şi tulburarea de comportament disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpŃia este că toŃi copiii cu CD vor avea şi ODD). Având în vedere că multe cazuri de copii cu ODD vor involua spre CD, graniŃele între cele două clasificări pot fi dificil de trasat (Biederman et al., 1996).

PROBLEME DE INTERNALIZARE PROBLEME DE ANXIETATE Anxietatea este o experienŃă umană ubicuă, iar simptomele de anxietate sunt comune la copii şi adolescenŃi, pe măsură ce reacŃionează la situaŃii de dezvoltare familiale, sociale, academice şi personale. Atunci când agitaŃia, tensiunea şi alte reacŃii anxioase devin intense, prelungite şi afectează activitatea mai mult decât normal, există posibilitatea unui diagnostic de tulburare anxioasă. Sumarizarea lui Doll (1996) a studiilor epidemiologice a evidenŃiat că tulburările anxioase sunt printre cele mai frecvente la copiii şcolari.

În majoritatea tulburărilor DSM-IV, pot apărea simptome de anxietate. Dar când acestea sunt prima manifestare a dificultăŃii, putem conceptualiza problema ca o potenŃială tulburare anxioasă şi apoi să căutăm sindroame specifice, cum ar fi atacurile de panică sau agorafobia, reacŃiile obsesiv-compulsive sau reacŃiile de stres acut posttraumatic. DistincŃia între simptome, sindroame şi tulburări este foarte utilă aici. Simptomele de anxietate sunt comune tuturor copiilor în momente şi circumstanŃe diferite. Sindroamele 21

anxioase, grupuri de simptome care apar împreună, apar mai puŃin obişnuit şi pe intervale mai scurte de timp. Atunci când un sindrom anxios este prezent pe o durată minimă şi cauzează distres personal semnificativ sau afectarea funcŃionării, cerinŃele esenŃiale ale unei tulburări anxioase sunt îndeplinite. Capitolul „Tulburări anxioase” al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor şi tulburărilor din acest sistem de clasificare care au în vedere simptome anxioase. Pentru copii şi adolescenŃi, principalele categorii adiŃionale sunt anxietatea de separare, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitantă. ÎnŃelegerea bazei biologice a anxietăŃii a crescut foarte mult în ultimele câteva decenii, prin cunoştinŃele despre sistemele neurologice şi neurohormonale implicate în experienŃierea tensiunii, anxietăŃii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de obicei în reacŃiile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbările în transpiraŃie şi salivare, rata cardiacă crescută, tensiunea arterială crescută, schimbările de temperatură ale extremităŃilor, modificarea activităŃii gastrice, şi a activităŃii cerebrale. Toate acestea au fost investigate. Pe lângă extinderea cunoştinŃelor noastre despre ceea ce este anxietate, aceste modificări fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietăŃii. Au fost dezvoltate mai multe modalităŃi de măsurare a tensiunii pentru investigaŃii de laborator. O realizare potenŃial semnificativă a fost recunoaşterea faptului că diferite măsurători fiziologice ale anxietăŃii nu pot covaria perfect şi că există un grad mare de variabilitate individuală în modalitatea de răspuns a oamenilor prin canale biologice diferite atunci când li se prezintă stimuli anxiogeni. Deşi categoriile diagnostice prezente se bazează în mare parte pe caracteristici subiective raportate şi comportamente observate, există posibilitatea foarte reală ca formulările diagnostice viitoare să fie bazate pe sisteme biologice diferite care mediază răspunsurile anxioase. Aspectele comportamentale şi motrice ale anxietăŃii implică evitarea şi evaziunea observate la un individ atunci când este confruntat cu stimuli care evocă frică. Anxietatea intensă este de obicei o experienŃă aversivă, iar reducerea fricii funcŃionează ca o întărire negativă. De exemplu, copiii confruntaŃi cu un câine înspăimântător al vecinilor vor fugi de acesta; apoi ei vor evita să meargă la vecini pentru a nu se mai confrunta odată cu bestia. Evitarea este întărită prin reducerea arousalului. O formulare conceptuală comună a problemelor de anxietate este aceea că acestea sunt răspunsuri de control exagerate, care nu mai sunt funcŃionale. Deşi evitarea pericolului este în general adaptativă, reacŃii excesive la pericole supraestimate tind să cauzeze prea mult distres sau să limiteze adaptarea eficientă. Aspectele cognitive ale anxietăŃii reflectă o distorsiune a proceselor mentale superioare, însoŃite de creşterea tensiunii şi de arousal. Gândirea, raŃionamentul abstract, planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietăŃii. Atunci când studenŃii ne spun că ei ştiu mai multe decât arată notele lor, există de obicei adevăr în raŃionalizarea lor. Anxietatea interferează cu procesele lor cognitive. Deşi mulŃi adolescenŃi spun că ei au o performanŃă mai bună sub presiune, dovezile susŃin de obicei punctul opus de vedere. În final, există experienŃa fenomenologică sau subiectivă a anxietăŃii care este foarte familiară multora dintre noi. Există senzaŃia de teamă, disperare, groază pe care nu o putem controla. Putem trăi senzaŃii de sufocare, teama de moarte iminentă, anticiparea unei catastrofe, pierderea controlului asupra respiraŃiei, vorbirii sau coordonării. Anxietatea este parte a vieŃii umane şi majoritatea oamenilor cunosc mai bine decât şi-ar dori această condiŃie. AdolescenŃii, ca şi adulŃii, pot învăŃa să surprindă această experienŃă subiectivă cu ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot învăŃa instrumente similare, cum ar fi „termometre pentru frică”. O complicaŃie în evaluarea tulburărilor anxioase şi a altor probleme de anxietate, mai ales la copii, este aceea că multe din manifestări se încadrează în spectrul experienŃei 22

subiective. Copiii ar putea fi grav afectaŃi de teamă, îngrijorare, tensiune; dar dacă ei nu exprimă aceste emoŃii, sau dacă nu au loc manifestări comportamentale de evitare sau evaziune, sau de schimbare a nivelului de performanŃă, părinŃii şi profesorii pot să nu-şi dea seama de suferinŃa copilului. DificultăŃile inerente în evaluarea experienŃelor private, mai ales ale copiii mici, necesită ca examinatorii sa exploreze atent afirmaŃiile sau comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. IndicaŃiile din partea copiilor sau adolescenŃilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui să cântărească mai mult în judecata clinică decât negarea lor din partea aparŃinătorilor (Cantwell et al., 1997). Rămânând conştienŃi că anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune şi trecătoare la mulŃi copii, psihologii şcolari ar trebui să fie sensibili la indicaŃiile de simptome anxioase pentru că acestea pot fi foarte persistente în viaŃa unui copil, cauzează un grad mare de nefericire, sau contribuie la eşecurile din viaŃa personală, socială, şcolară. Părerea noastră este că problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii şcolari. AdulŃii nu îşi dau seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltării (House, 1998). PROBLEME AFECTIVE Natura şi manifestarea problemelor afective la tineri au primit multă atenŃie în ultimele decenii. Ideea unei perturbări grave a dispoziŃiei ca problemă clinică la tineri, mai ales la copii, a fost foarte dificil de acceptat pentru unii cercetători, dar s-a ajuns la tot mai multe dovezi care atestă că problemele afective apar şi la copii. Mai mult, datele acumulate arată că deşi simptomele depresive la copii au anumite particularităŃi de dezvoltare, conceptualizarea generală a depresiei pentru adulŃi este aplicabilă şi la copii şi adolescenŃi (Kashani, Holcomb & Orvaschel, 1986; Ryan et al., 1987). Se cunosc mai puŃine lucruri despre manie şi despre tulburările bipolare la copii şi adolescenŃi, dar au loc progrese şi aici. Capitolul „Tulburări afective” din DSM-IV cuprinde majoritatea sindroamelor şi tulburărilor din acest sistem de clasificare unde problema clinică primară este dispoziŃia afectivă. Pentru copii şi adolescenŃi, principalele categorii adiŃionale sunt formele de tulburări de adaptare care implică perturbări afective şi doliul (care nu este o tulburare mentală). DSM-IV defineşte mai multe sindroame afective, care sunt apoi folosite pentru mai multe tulburări afective. Sindroamele afective identificate sunt episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt şi episodul hipomaniacal.

TendinŃe în dezvoltare. Deşi sunt dovezi ale unor corelaŃii semnificative între diverse tulburări afective, aceste grupări de simptome pot fi întâlnite ca şi fenomene distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Conştientizarea tendinŃelor în dezvoltare este foarte valoroasă, mai ales în contexte şcolare, unde un copil poate fi urmărit pe parcursul mai multor ani. Tulburarea distimică are de multe ori cea mai mică vârstă de debut dintre tulburările afective şi poate fi identificată uneori de la grădiniŃă (Kashani, Allan, Beck, Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimică au un curs intermitent sau continuu pe parcursul vieŃii unei persoane, în timp ce altele evoluează spre o altă tulburare afectivă. Cu cât mai timpuriu este debutul tulburării distimice, cu atât este mai mare comorbiditatea altor tulburări mentale. În aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al tulburării distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (Birmaher et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ tinde să fie episodică, iar tulburarea distimică poate sau nu să fie evidentă în timpul perioadelor de recuperare din 23

TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ. În final, între 20% şi 40% dintre adolescenŃii cu diagnostic de TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ vor dezvolta tulburarea bipolară I într-un interval de 5 ani. TendinŃele de dezvoltare sunt de asemenea clare în ceea ce priveşte tulburările bipolare la copii şi adolescenŃi. La aceştia, simptomele maniacale nu debutează ca la adulŃi – brusc, diferit de dispoziŃia anterioară, răspunzând la tratament şi fără simptome între episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios şi cronic, cu ciclarea rapidă a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguranŃă la recunoaşterea limitată şi la subdiagnosticarea tulburării bipolare la copii şi adolescenŃi.

Comorbiditatea. Comorbiditatea este regula mai degrabă decât excepŃia pentru tulburările afective aşa cum sunt definite în DSM-IV, complicând activitatea evaluatorului. Birmaher et al. (1996) raportează că printre tinerii cu TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ, 40-70% au un alt diagnostic psihiatric, 20-50% din ei având două sau mai multe diagnostice comorbide. Cele mai frecvente tulburări comorbide cu TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ sunt tulburarea distimică, tulburările anxioase, ADHD şi alte tulburări de comportament disruptiv, tulburări în legătură cu o substanŃă. În cazurile în care sunt alte probleme comorbide tot de intrenalizare, este dificil de stabilit un diagnostic independent. Un alt obstacol se referă la dificultăŃile metodologice asociate cu evaluarea problemelor emoŃionale versus perturbările de conduită la copii, şi de multe ori numai o evaluare repetată care implică mai multe persoane ca şi surse de informaŃii poate ajuta la clarificarea diagnosticului. Regula generală este clară: simptome izolate de anxietate pot fi considerate ca parte a TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE; totuşi, trebuie pus diagnosticul de tulburare anxioasă dacă se remarcă o anumită condiŃie care îndeplineşte criteriile pentru una dintre tulburări. O evaluare a situaŃiei tulburărilor bipolare la copii şi adolescenŃi (Geller & Luby, 1997) evidenŃiază frecvenŃe mari ale comorbidităŃii cu alte probleme de comportament. Printre copiii evaluaŃi cu o tulburare bipolară, aproape 90% au un istoric de ADHD, printre adolescenŃi prevalenŃa fiind de 30% (Geller et al., 1995). Tulburarea de conduită a fost diagnosticată la aproximativ 22% dintre copii şi la 18% dintre adolescenŃii cu o tulburare bipolară. Aceste rezultate stârnesc întrebări conceptuale: sunt tulburările ADHD şi de comportament disruptiv o manifestare a debutului tulburării afective, sau sunt condiŃii comorbide? Tulburările anxioase sunt comune la copiii (33%) şi adolescenŃii (12%) cu tulburări bipolare (Geller et al., 1995). Având în vedere multiplele şi frecventele asocieri între comportamentul maniacal şi alte dificultăŃi, este foarte importantă luarea în considerare a altor posibile diagnostice atunci când evaluăm tineri cu tulburare bipolară. Cuantificarea experienŃei subiective a dispoziŃiei prin utilizarea de scale de evaluare poate fi foarte utilă în monitorizarea cursului tulburărilor afective. Acordul între evaluările copiilor şi ale părinŃilor este foarte scăzut (Cantwell et al., 1997), iar evaluările simptomelor făcute de copii ar trebui să cântărească mai greu decât cele făcute de părinŃi.

TULBURAREA DE ATAŞAMENT REACTIVĂ A PERIOADEI DE SUGAR SAU A MICII COPILĂRII (REACTIVE ATTACHMENT DISORDER -RAD) RAD este o tulburare mentală pe axa I din cadrul altor tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau ale adolescenŃei, care constă în relaŃionarea necorespunzătoare 24

între un copil şi un părinte sau tutore din cauza îngrijirii patologice flagrante. Este dată multă atenŃie în formularea criteriilor definirii obiective a îngrijirii patologice. Această tulburare are două subtipuri: inhibat (eşecul de a iniŃia sau de răspunde la interacŃiuni sociale conform aşteptărilor) şi dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativă sau lipsa de selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament). RAD ar putea apărea în asociere cu probleme de alimentaŃie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării, pica, ruminaŃia), întârzierile în dezvoltare, precum şi cu maltratarea copilului, abuzul sexual, neglijarea copilului şi problema relaŃională părinte-copil (coduri V). DiferenŃa dintre RAD şi tulburările pervazive de dezvoltare constă în medii sociale suportive în ultima categorie, precum şi în alte grupări de simptome specifice tulburărilor de dezvoltare.

TULBURĂRILE DE ELIMINARE DSM-IV oferă pentru diagnostic două tulburări de eliminare: encoprezisul şi enurezisul. Nu există date privind reprezentări atipice sau cazuri care nu întrunesc criteriile pentru cele două categorii (de exemplu, incontinenŃă urinară frecventă în cazul unui copil de 4 ani cu inteligenŃă medie, care duce la conflicte familiale, distres emoŃional pentru copil şi afectarea relaŃiilor cu cei de aceeaşi vârstă). Seturile de criterii prezentate sunt clare şi Ńin cont de distincŃiile funcŃionale susŃinute de literatura de specialitate referitor la frecvenŃa incidentelor, vârsta la debut, patternul diurn-nocturn, şi istoricul continenŃei. Trebuie subliniat că enurezisul, prin definiŃie, nu este cauzat de boală sau de anomalii structurale (cum este cazul incontinenŃelor organice); titlul complet din DSM-IV este enurezisul (nedatorat unei condiŃii medicale generale). Cercetările arată că enurezisul exclusiv nocturn pare să aibă o bază biologică, şi diferă de incontinenŃa urinară asociată cu infecŃii şi tulburări somatice. Atât enurezisul cât şi incontinenŃa intră în atenŃia profesorilor şi a psihologilor şcolari. Este important să ne asigurăm că o evaluare medicală corespunzătoare a eliminat posibile cauze organice. Se pare că enurezisul poate fi un simptom timpuriu pentru debutul diabetului la adolescenŃi, şi de asemenea pentru anemia Hb-SS (ICD-282.61) sau tulburări asociate. Deşi cazurile de incontinenŃă urinară organică sunt rare la copii (unii estimări sugerează că 5% din toate cazurile care implică urinarea în pat sau pe haine implică boli somatice sau anomalii structurale), intră în responsabilitatea tuturor profesioniştilor care se ocupă de copii să se asigure că aceste cazuri sunt identificate clar şi sunt tratate.

ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU ADOLESCENłEI Mutismul selectiv Mutismul selectiv mai este numit şi „tăcere voluntară”. Acesta este un pattern interesant care se manifestă mai întâi în perioada şcolii primare. Copilul în cauză este în stare să vorbească (fiind observat în alte circumstanŃe) dar alege să nu o facă în cel puŃin un context social, cauzând probleme sociale sau educaŃionale. Deşi mutismul selectiv este discutat adesea în contextul dificultăŃilor de comunicare, aproximativ două treimi din copiii 25

cu mutism nu au alte caracteristici neobişnuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai degrabă una de tulburare comportamentală decât una de dificultate de comunicare. Această perspectivă este susŃinută de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arată că mutismul selectiv apare în contextul tulburărilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996) arată că timiditatea şi tulburările de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul selectiv poate fi comorbid cu fobia socială; în acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburări. Un studiu realizat pe două regiuni şcolare din Suedia prezintă o prevalenŃă mai mare decât cea estimată anterior – aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vârste între 7-15 ani (Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticenŃa socială, atât în cazul părinŃilor cât şi al copiilor, poate împiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg). Tulburarea de mişcare stereotipă Tulburarea de mişcare stereotipă constă din mişcări motorii repetitive nonfuncŃionale, aparent impulsive. Aceste acŃiuni pot duce la auto-leziuni, caz în care se adaugă la diagnostic specificaŃia: cu comportament de autovătămare. Acest tip de comportament este adesea asociat cu tulburări pervazive de dezvoltare, iar diagnosticul pentru tulburarea de mişcare stereotipă se pune separat. Tulburarea de mişcare stereotipă poate fi de asemenea asociată cu retardul mental, iar diagnosticul poate fi pus simultan cu acela de retard mental dacă acŃiunile stereotipe sau de autovătămare sunt suficient de problematice pentru a necesita tratament.

PROBLEME ALE ABILITĂłILOR MENTALE, DE ÎNVĂłARE, DE COMUNICARE ŞI COGNITIVE Problemele abilităŃilor mentale, de învăŃare şi cognitive se regăsesc în 4 zone din DSM-IV: retardul mental, tulburările de învăŃare, tulburările de comunicare şi deliriumul, demenŃa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive. (Două coduri V, funcŃionarea intelectuală de limită şi problema şcolară, pot de asemenea să fie aplicate în unele cazuri.) Primele trei arii se regăsesc în capitolul „Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă”, în timp ce a patra este acoperită într-un capitol separat numit „Tulburări somatoforme”. TULBURĂRILE DE ÎNVĂłARE ŞI PROBLEMELE ASOCIATE Conform majorităŃii discuŃiilor legate de probleme de învăŃare, DSM-IV defineşte o tulburare de învăŃare ca fiind existentă atunci când „performanŃa individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafică este substanŃial sub ceea ce este aşteptat la etatea, şcolarizarea şi nivelul de inteligenŃă al individului” (pag. 49). Aceasta este una din puŃinele categorii unde se discută explicit despre testări psihologice şi despre „substanŃial sub” ca reflectare a discrepanŃei a două abateri standard sau mai multe, între măsurătorile realizărilor academice şi abilităŃi (inteligenŃa testată). Cu toate acestea, rămân unele aspecte nerezolvate privind modul în care se operaŃionalizează conceptul de tulburare de învăŃare. Acesta este conflictul central care apare în încercarea de a stabili graniŃele problemelor de învăŃare. O performanŃă şcolară 26

slabă poate fi cauzată de o multitudine de influenŃe. O tulburare mentală per se nu este nici necesară şi nici suficientă pentru a explica eşecuri şcolare. DSM-IV a slăbit exigenŃa privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburările de învăŃare. În contrast, faŃă de ediŃiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor tulburări în paralel cu deteriorările senzoriale, motorii, neurologice şi intelectuale, însă numai dacă discrepanŃa între performanŃa abilităŃilor şcolare ale copilului şi nivelul intelectual general este semnificativă, şi nu poate fi explicată de alte deficite specifice sau alte limitări. AplicaŃiile practice ale stabilirii în paralel a diagnosticelor de retard mental şi tulburări de învăŃare sunt limitate; sunt îndreptăŃite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental moderat şi o tulburare de învăŃare foarte severă). Pe de altă parte implicaŃiile conceptuale sunt semnificative. Diagnosticele tulburărilor de învăŃare sunt scrise în DSM-IV într-o manieră mult mai flexibilă decât în ediŃiile anterioare, cu o creştere semnificativă a responsabilităŃii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual. Clasificare tulburărilor de învăŃare din DSM-IV reflectă dificultăŃile principalelor arii academice. Sunt oferite trei categorii specifice şi un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia, disgrafia şi tulburarea de învăŃare FAS.

Tulburarea de dezvoltare a coordonării Tulburarea de dezvoltare a coordonării este singura din cadrul tulburării aptitudinilor motorii care apare în capitolul Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă; este identificată ca fiind o deteriorare în dezvoltarea coordonării motorii care interferează semnificativ cu performanŃele şcolare sau cu activităŃile cotidiene. Această categorie nu este cauzată de o condiŃie medicală generală, iar diagnosticul nu este pus în paralel cu cel de tulburarea pervazivă de dezvoltare. Poate fi diagnosticată împreună cu retardul mental, dar gradul de necoordonare trebuie să fie mai mare decât cel aşteptat la o caracteristică asociată MR. Această tulburare poate fi diagnosticată în paralel cu ADHD. TULBURĂRILE DE COMUNICARE Tulburările de comunicare sunt de asemenea incluse în capitolul „Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă”. Această secŃiune acoperă mai multe probleme de limbaj şi vorbire întâlnite adesea la tineri: tulburare de limbaj expresiv, tulburare mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, tulburare fonologică, balbism şi tulburare de comunicare FAS. Aceste diagnostice sunt toate codate pe axa I. Tulburările de comunicare pot fi asociate cu tulburările de învăŃare şi cu probleme cognitive. Legătura dintre problemele de citit şi un istoric anterior de probleme de articulare şi limbaj au fost discutate mai sus. Tulburările de comunicare pot fi sechele ale unui traumatism cerebrale la copii (Jordan, Ozanne & Murdoch, 1990; Jordan, Murdoch, Buttsworth & Hudson-Tennent, 1995). La copii, o „afazie dobândită” trecătoare poate fi asociată cu o condiŃie medicală generală, cum ar encefalita sau traumatismele cerebrale. Dacă problemele de limbaj persistă şi după perioada de recuperare din condiŃia medicală generală, atunci s-ar putea pune un diagnostic de tulburare de comunicare. Tulburările de comunicare care survin în urma unui traumatism cerebral pot persista perioade de timp extinse şi pot avea implicaŃii importante pentru adaptarea socială şi şcolară. O vârstă mică în momentul traumei şi o severitate mare a traumei sunt asociate ambele cu o prognoză proastă (Yorkston, Jaffe, Polissar, Liao & Fay, 1997). Tulburările de comunicare ce survin în 27

urma unui traumatism cerebral pot implica atât producerea limbajului oral cât şi a celui scris (Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare în scris poate fi garantat. Sunt prezentate câteva tulburări principale ale limbajului: tulburarea limbajului expresiv şi tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, precum şi tulburarea fonologică şi balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate în paralel cu retardul metal sau cu tulburări neuronale care implică deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dacă perturbarea vorbirii este mai mare decât cea aşteptată în cazul condiŃiilor comorbide. Tulburarea fonologică prezintă interes pentru mulŃi psihologi şcolari, pentru că un istoric de dificultăŃi de pronunŃie este comun în unele cazuri de tulburare a cititului, şi ar putea ajuta la identificarea unui pattern de procesare fonologic al dizabilităŃii de citire. Problemele de pronunŃie, care adesea se îmbunătăŃesc sau se rezolvă odată cu vârsta, sunt asociate cu o varietate de probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme îmbunătăŃite pentru evaluarea clarităŃii vorbirii la preşcolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui să faciliteze cercetarea legăturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitivă şi comportamentală. PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Conceptualizarea majorităŃii tulburărilor severe de comportament din DSM-IV reflectă interacŃiunea a două considerente: (1) apariŃia calitativ distinctă şi foarte perturbatoare a semnelor şi simptomelor (de exemplu, simptome psihotice, deficite comportamentale semnificative, auto-stimulare sterotipă); şi (2) aspectele temporale ale tulburării (vârsta la debut, durata). Tulburările pervazive de dezvoltare (PDD) implică perturbări majore a diverse aspecte ale dezvoltării normale – receptivitate socială reciprocă, comunicare, un repertoriu comportamental complex sporit – şi de asemenea un debut la o vârstă fragedă cu sau fără o perioadă precedentă de dezvoltare normală. Tulburările psihotice implică simptome caracteristice (idei delirante, halucinaŃii, dezorganizare comportamentală profundă, simptome negative) care apar pentru diferite perioade de timp (mai puŃin de o lună, 1-6 luni, mai mult de 6 luni). Tulburarea autistă Cea mai investigată dintre PDD este tulburarea autistă. Efectul schimbărilor produse de DSM-IV este reducerea populaŃiei de copii care prezintă tulburare autistă la un grup de copii mai omogen, cu multiple şi severe probleme de receptivitate socială, dezvoltare de limbaj, şi elaborarea unui comportament direcŃionat spre scop. Tulburarea Rett Aceasta este o categorie nouă în DSM-IV şi se distinge de alte PDD prin mai multe simptome, vârsta debutului, raportul dintre sexe: scăderea dezvoltării craniului, mişcări stereotipe ale mâinilor, mişcări slab coordonate ale trunchiului, vârsta debutului este între cea a tulburări autiste şi cea dezintegrativă a copilăriei, iar toate cazurile cunoscute sunt fete. Aceasta este o tulburare care se întâlneşte rar în contextele şcolare tipice. Harris, Glasberg & Ricca (1996) oferă o analiză a simptomelor care diferenŃiază tulburarea Rett, autismul şi Tulburarea dezintegrativă a copilăriei. Fetele cu această tulburare realizează un contact vizual intens, hiperventilaŃie, Ńinerea respiraŃiei, scrâşnitul dinŃilor, comportamente care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizează tulburarea Rett apare mai

28

devreme decât aceea văzută în Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, unde apare o perioadă de funcŃionare tipică mai lungă. Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett şi trebuie pus ca diagnostic separat dacă apare. Tulburarea dezintegrativă a copilăriei (CDD) Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este un diagnostic nou în DSM-IV, deşi conceptul de formă severă, regresivă de PDD a mai fost discutat în literatură (Volkman & Rutter, 1995). Caracteristica definitorie a Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este o pierdere severă a abilităŃilor de comunicare dobândite, a relaŃiilor sociale, a comportamentului adaptativ şi a jocului, după măcar 2 ani de dezvoltare aparent normală. Comportamente similare întâlnite în literatură au mai fost numite „sindromul Heller”, „demenŃă infantilă”, „psihoză dezintegrativă” sau „tulburare dezintegrativă”. Deşi există studii care susŃin validitatea acestui diagnostic, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este tulburare rară şi nu este observată în contexte şcolare obişnuite. Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) au realizat o comparaŃie între autism, tulburarea Asperger, Rett, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, şi PDD FAS. Tulburarea Asperger Aceasta include afectarea răspunsurilor sociale şi un repertoriu restrâns de activitate orientată spre un scop, dar este caracterizată de o dezvoltare normală a limbajului şi nu include deficienŃe în dezvoltarea cognitivă, în abilităŃile de autoîngrijire sau comportament social dezadaptativ. Un efect pozitiv al adăugării acestei categorii la DSM-IV este că va duce la o bază empirică mai bună pentru că se diferenŃiază mai bine „fenomenele autiste”. Tulburarea Asperger a fost conceptualizată de unii ca formă moderată de autism, iar de alŃii ca o problemă unică (Volkmar, Klin, Marans & McDougle, 1996). Retardul mental nu este tipic copiilor cu tulburarea Asperger, însă se pot observa destul de des probleme de învăŃare. Limita între tulburarea Asperger şi copiii cu autism cu o funcŃionare bună, şi între tulburarea Asperger şi copiii cu tulburări de comunicare rămâne destul de vagă, evaluarea fiind o adevărată provocare (Harris et al., 1996; Semrud-Klikeman & Hynd, 1990). Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) sugerează o aplicare mai riguroasă a criteriilor DSM-IV sau ICD-10, care să ajute la clarificarea limitelor dintre aceste categorii. În această arie practicienii vor trebui să urmărească atent noile studii care vor clarifica criteriile de diagnostic. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu tulburarea Asperger rămâne neclar.

SUMAR Acest modul prezintă principalele tulburări care pot fi identificate în copilăria timpurie, şi apoi în copilăria târzie sau în adolescenŃă, cu referire la cele două sisteme de diagnostic importante, DSM-IV-TR şi sistemul DC:0-3. Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute în vedere atunci când este consultat un copil sau un adolescent sunt:

29

După DC:0-3, axa I, Tulburări Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic, Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburările Afective, (ReacŃia Prelungită de Doliu), Tulburări de Anxietate în copilăria mică (Anxietatea de separare, Fobia specifică, Tulburarea de Anxietate Socială, Tulburarea de Anxietate Generalizată, Tulburarea de Anxietate Fără altă specificaŃie),Depresia în copilăria mică (Tipul I: Tulburarea Depresivă Majoră, Tipul II: Tulburarea Depresivă FAS), Tulburarea Mixtă a ExpresivităŃii EmoŃionale, Tulburarea de Adaptare, Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A: temător/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Căutarea Stimulării Senzoriale / Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburări ale iniŃierii somnului, Tulburări ale menŃinerii somnului), Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării, Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală, Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburări de RelaŃionare şi Comunicare, Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică. De asemenea, sunt prezentate şi celelalte axe: Clasificarea Tulburărilor de RelaŃionare, CondiŃii şi tulburări medicale şi de dezvoltare, Stresori psihosociali, FuncŃionarea emoŃională şi socială. În ceea ce priveşte sistemul DSM-IV-TR, au fost prezentate axele, probleme de externalizare, de internalizare (anxioase şi afective), tulburări de eliminare, mutismul selectiv, mişcarea stereotipă, tulburări de învăŃare, tulburări de comunicare, tulburări pervazive de dezvoltare.

Exemple de sarcini de evaluare: a) b) c) d)

1. ReacŃia prelungită de doliu cuprinde simptomele: Restrângerea ariei afective. EmoŃii opuse faŃă de natura situaŃiei. Comportamente autodistructive sau masochiste. Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală.

a) b) c) d)

2. Tulburarea de Stres Post-Traumatic cuprinde simptomele: Dificultatea de a adormi. DificultăŃi atenŃionale repetate. Detaşare Tonus muscular precar şi instabilitate musculară.

TEMĂ

30

DescrieŃi similarităŃile şi deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3 şi DSM-IV pe care le-aŃi remarcat parcurgând acest modul. Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii. Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L., Mick, E., Greene, R. W., & Russell, R. L. (1996). Is childhood Oppositional Defiant Disorder a precursor to adolescent Conduct Disorder? Findings from a four-year follow-up study of children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1193-1204. Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. K. (1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545-553. Cantwell, D., Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1997). Correspondence between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic date. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 610-619. Doll, B. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in children and youth: An agenda for advocacy by school psychology. School Psychology Quarterly, 11, 20-47. Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. Geller, B., & Luby, J. (1997). Child and adolescent Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1168-1176. Geller, B., Sun, K, Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary study. Journal of Affective Disorders, 34, 259-268. Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: A review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 1148-1156. Harris, S. L., Glasberg, B., & Ricca, D. (1996). Pervasive Developmental Disorders: Distinguishing among subtypes. School Psychology Review, 25, 308315. House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Jordan, F. M., Ozanne, A. E., & Murdoch, B. E. (1990). Performance of closed head-injured children on a naming task. Brain Injury, 4, 27-32. Jordan, F. M., Murdoch, B. E., Buttsworth, D. L., & Hudson-Tennent, L. J. (1995). Speech and language performance of brain-injured children. Aphasiology, 9, 23-32. Kashani, J. H., Allan, W. D., Beck, N. C. Jr., Bledsoe, Y, & Reid, J. C. (1997). Dysthymic Disorder in clinically referred preschool children. Journal of the American Academy 31

of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1426-1433. Keller, M. B. (1994). Course, outcome and impact on the community. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 24-34. Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A population-based study: A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 257-262. Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. Shamsie, J., & Hluchy, C. (1991). Youth with Conduct Disorder: A challenge to be met. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 405-414. Volkmar, F. R. (1996). The disintegrative disorders: Childhood Disintegrative Disorder and Rett's Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press. Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W. D., & McDougle, C. J. (1996). Autistic Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press. Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R., Bronen, R., Maran, W. D., Sparrow, S., & Cohen, D. J. (1996). Asperger's syndrome. Journal of the American Academy of child and adolescent Psychiatry, 35, 118-123. Volkmar, F. R., & Rutter, M. (1995). Childhood Disintegrative Disorder: Results of the DSMIV autism field trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1092-1095. Yorkston, K M., Jaffe, K M., Polissar, N. L., Liao, S., & Fay, G. C. (1997). Written language production and neuropsychological function in children with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 1096-1102. World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author. World Health Organization. (1991). International classification of diseases - clinical modification (9th rev., 4th ed., 2 vols.). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services.

32

Modulul 2 TULBURAREA DE ATENłIE ŞI HIPERACTIVITATE SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele caracteristici ale deficitului de atenŃie şi hiperactivităŃii (ADHD) OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • CunoaşteŃi problemele de atenŃie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie • CunoaşteŃi caracteristicile hiperactivităŃii • CunoaşteŃi caracteristicile comportamentului opozant • CunoaşteŃi modalităŃi de intervenŃie în cazul acestei tulburări

STRUCTURA MODULULUI 1. Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate 1.1. Definire şi istoric al tulburării 1.2. Deficite clinice în ADHD 1.3. Date epidemiologice în ADHD 1.4. Perspectiva developmentală în ADHD 2. Evaluare şi diagnostic clinic în ADHD 2.1. Evaluare şi diagnostic – clarificări conceptuale 2.2. Paradigma DSM – abordarea categorială a ADHD 2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea dimensională a ADHD 3. Interviul clinic 4. Scalele de evaluare comportamentală

33

1. Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate

1.1. Definire şi istoric al tulburării Tulburarea de atenŃie şi hiperactivitate (ADHD) (APA, 2004) sau sindromul hiperkinetic (HKD) (WHO, 1992) este o tulburare de dezvoltare caracterizată printr-un patern extrem, pervaziv şi persistent de inatenŃie, impulsivitate şi hiperactivitate. Prin definiŃie, tulburarea se manifestă înaintea vârstei de 7 ani, însă simptomele pot fi identificate cu uşurinŃă începând cu vârsta de 5 ani şi adesea înainte de 2 ani (Taylor şi colab., 1991). ADHD este o tulburare neurobiologică şi una dintre cele mai studiate în patologia copilului şi adolescentului, dar în ciuda acestui fapt continuă să rămână controversată în privinŃa etiologiei şi a managementului. ADHD are un impact major asupra dezvoltării, afectează funcŃionarea în domenii diverse: academic, social, emoŃional. ADHD persistă şi în adolescenŃă şi viaŃa adultă dacă nu este tratată la timp, constituind un factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea altor forme de patologie. Adesea tulburarea este însoŃită de comportamente de tip antisocial, delincvenŃă şi dificultăŃi de adaptare şcolară respectiv anormalităŃi în dezvoltarea personalităŃii la vârsta adultă, cu implicaŃii sociale şi economice majore. Datorită schimbărilor apărute în conceptualizarea acestei tulburări, ceea ce astăzi numim ADHD, definiŃia şi criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificări. Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor riguroase care provin mai ales din domeniul ştiinŃelor cognitive, al neuroştiinŃelor şi geneticii. Deşi prima referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului Heinrich Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul ştiinŃific al acestei tulburări revine lui Alfred Tredgold (1908) şi George Still (1902). Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43 de copii întâlniŃi în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului hiperactivi, extrem de “emoŃionali”, rezistenŃi la cele mai cunoscute practici educative, şi cu o capacitate de atenŃie extrem de scăzută. În ceea ce priveşte deficitele legate de acest ultim aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al funcŃiilor atenŃionale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului. Deşi recunoştea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine comportamentul acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o 34

factorii înnăscuŃi. Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore: a) o slabă relaŃionare a sistemului cognitiv cu mediul; b) un „deficit moral” al conştiinŃei şi c) un deficit la nivelul funcŃiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de astăzi, Still afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieŃi decât la fete în raport de 3 la 1 şi că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel mai adesea înaintea copilăriei timpurii. Este important de reŃinut că Still nu includea în categoria copiilor “cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au nu au beneficiat de o educaŃie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziŃie biologică a acestei tulburări, predispoziŃie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modalităŃi explicative ale acestei condiŃii: una care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a doua care se referă la aşa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era disociat de conştiinŃă ca urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea constitui o cauză pentru acest deficit în „controlul moral”. Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza această teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi dificultăŃile de învăŃare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai eficace o constituia combinaŃia dintre practicile educaŃionale şi medicaŃie, însă în măsură doar să amelioreze această condiŃie. În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu apariŃia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii erau confruntaŃi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieŃuiseră în urma acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăŃi majore ale alocării resurselor atenŃiei, cu dificultăŃi în controlul activităŃilor pe care le desfăşurau, sub aspectul impulsivităŃii, apoi deficite în domeniul funcŃiilor mnezice şi la nivelul integrării sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare încât copiii erau orientaŃi spre programe educaŃionale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect pozitiv în evoluŃia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge, 1926). CorelaŃiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale de tip ADHD au determinat o serie de investigaŃii care să descifreze relaŃia dintre acestea. Începea astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni cerebrale („brain-damage syndrome”). Notabil pentru perioada respectivă a fost recunoaşterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). AblaŃii ale lobilor frontali la primate se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamentală a acestora includea hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menŃine interesul pentru o sarcină (deficit de atenŃie). Anii ’50 au însemnat apariŃia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) care încercau să investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetări etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1940) definea hiperactivitatea astfel: „copilul hiperactiv este acela care realizează activităŃile de zi cu zi la o viteză mai mare decât majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele situaŃii”. 35

O dată cu includerea tulburării în ediŃiile DSM aceasta a suferit modificări succesive impuse atât pe baza unor argumente teoretice cât şi empirice. Progresul acestora va fi detaliat în capitolul 2.

1.2. Deficite clinice în ADHD Deficitele primare în ADHD sunt: inatenŃia, hiperactivitatea şi impulsivitatea.

Deficitul atenŃional vizează atât deficite la nivelul selectivităŃii atenŃiei cât şi la cel al capacităŃii de concentrare. AtenŃia selectivă se referă la capacitatea de focalizare a copilului asupra stimulilor relevanŃi pentru sarcină şi de a ignora stimulii irelevanŃi. Distractibilitatea este semnul unei atenŃii selective reduse. Concentrarea atenŃiei se referă la capacitatea de a menŃine atenŃia asupra unei sarcini pentru o perioadă mai lungă de timp. În cazul copiilor ADHD se pot observa ambele tipuri de tulburare a atenŃiei (Doepfner et al., 2006). Deficitul atenŃional este caracterizat de faptul că sarcinile pe care le are copilul sunt finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfârşit. Acest lucru poate fi observat mai ales în activităŃile care reclamă efort intelectual susŃinut. Copiii oscilează frecvent de la o activitate la alta, pierzându-şi repede interesul faŃă de activitatea în desfăşurare şi dedicându-se alteia. Fac deseori greşeli de neatenŃie în realizarea temelor sau a altor activităŃi. Munca lor este deseori dezordonată şi superficială. Dacă aceste caracteristici ale atenŃiei sunt extrem de discordante în raport cu vârsta şi nivelul de inteligenŃă ale copilului, atunci ele pot constitui un semn de exclamare. Hiperactivitatea constă o activitate motorie neregulată şi explozivă, o nelinişte excesivă care apare mai ales în situaŃiile în care copilul trebuie să stea relativ liniştit (Dopfner et. al, 1996). Hiperactivitatea este spre exemplu agitaŃia şi neliniştea pe care o prezintă copiii când stau pe scaun. Copiii nu pot să stea aşezaŃi, liniştiŃi atunci când sunt implicaŃi în activităŃi, se caŃără sau aleargă în momente nepotrivite. Hiperactivitatea poate fi exprimată în mod diferenŃiat în funcŃie de vârstă şi de gradul de dezvoltare al copilului. În cazul copiilor mici trebuie să fim atenŃi în stabilirea diagnosticului. Copiii mici şi cei de vârstă preşcolară care au această tulburare se diferenŃiază de ceilalŃi prin faptul că sunt tot timpul în mişcare, indiferent de context. Ei aleargă, ies pe uşă înainte de a-şi lua jacheta, sar sau se caŃără pe mobilier, fug prin casă şi au dificultăŃi în participarea la activităŃile de grup (de exemplu în a asculta o poveste) organizate în grădiniŃă. Elevii demonstrează un comportament asemănător, dar mai puŃin frecvent şi mai accentuat decât copiii mici sau preşcolari. Le este dificil să stea liniştiŃi. Ei se ridică frecvent, alunecă de pe scaun sau atârnă de marginea lui, se joacă nervos cu obiectele, lovesc cu mâinile şi mişcă picioarele tot timpul, se ridică deseori de pe sca-un în timp ce iau masa (Sass şi colab., 1996; OrganizaŃia mondială a SănătăŃii 1991). Impulsivitatea se manifestă ca şi dificultatea / incapacitatea în a aştepta şi a amâna dorinŃele. Astfel, copiii răspund înainte ca întrebarea să fie adresată, întrerup şi îi deranjează pe alŃii provocând probleme în clasă sau în grupul de copii; îi întrerup pe ceilalŃi, 36

îi deranjează, le iau jucăriile. Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu răsturnarea unor obiecte, ciocnirea cu alŃii, atingerea unui obiect încins, etc.) şi la un interes crescut faŃă de activităŃi potenŃial periculoase, copiii neŃinând seama de posibilele consecinŃe. Impulsivitatea este tendinŃa de a urma primul impuls de acŃiune şi de începe o activitate înainte ca ea să fie suficient de bine gândită sau explicată (Dopfner et. al, 1996). Alături de simptomele primare, copiii cu ADHD şi alte probleme asociate (vezi pentru detalii Dopfner et. al, 1996 şi Ellis & Bernard, 2007): • • • • • • •

Deficite la nivelul funcŃiilor executive; Probleme de interacŃiune socială în relaŃia cu copii; Comportamentul opozant; PerformanŃă mai scăzută la testele de inteligenŃă; Probleme de dezvoltare şi de performanŃă şcolară; Tulburări emoŃionale; Convingeri iraŃionale, printre cele mai frecvente amintim: toleranŃă scăzută la frustrare, autoevaluare globală negativă (de sine şi a altora), cerinŃe absolutiste pentru sine, alŃii şi viaŃă, catastrofarea.

1.3. Date epidemiologice în ADHD Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenŃelor culturale raportate la această tulburare, a lipsei unor teste unice de diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenŃă între 5 până la 10% a ADHD în populaŃia generală. Diverse studii raportează valori diferite ale frecvenŃei ADHD în populaŃia generală, acest fapt fiind datorat în parte criteriilor de evaluare şi diagnostic utilizate. Valorile frecvenŃei ADHD în populaŃia generală sunt mai mari (pot ajunge până la 20%) dacă ele sunt calculate pe baza rezultatelor la scalelor comportamentale (analiză care nu reclamă cu necesitate un diagnostic psihiatric).

Tabelul 1.1 FrecvenŃa (după Swanson et. al., 1998)

ADHD/HKD

Primul autor, anul Criteriile Diagnostic comportamental diagnostic psihiatric) Satin, et. al. 1985

DSM-III ADD/H

în

łara (fără

a

USA

cadrul

populaŃiei

generale

Vârst Sex Frecven a (M/F) Ńa reprezenta 6-9

cu M

necesitate 24%

37

Shekim, 1985

et.

Shaywitz, 1987

al. DSM-III ADD/H

USA (MO)

9

M/F

12%

et.al. DSM-III ADD/H

USA (CT)

10

M/F

23%

Velez, et.al. 1989

DSM-III ADHD USA (NY)

9-12

M/F

17%

Bhatia, et. al 1991

DSM-III ADD/H

India

3-12

M/F

11%

Taylor, et. al. 1991

DSM-III ADD/H

UK (Londra)

6-8

M

17%

Baumgardner, et.al. DSM-IV ADHD Germania 1996

5-11

M/F

18%

Wolraich, 1998

5-11

M/F

11%

et.

al DSM-IV ADHD US (TN)

Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităŃi) Satin, et. al. 1985

DSM-III ADD/H

USA

6-9

M

8%

Anderson, 1987

DSM-III ADD

Noua Zeelandă

11

M/F

7%

Canada

4-16

M/F

6%

Offord, 1987

et.

al., DSM-III ADD/H

Bird, et. al 1988

DSM-III ADD/H

Puerto Rico 4-16

M/F

9%

Taylor, 1991

DSM-III ADD/H

UK

M

5%

M

9%

Leung, 1996

et.,

al., DSM-III ADHD

6-8

R Hong Kong 7

Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităŃilor) Gillberg, 1983

et.

al., ICD-9 HKD

Suedia

5-12

M

2%

Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD

Germania

8

M/F

4%

Esser, 1990

Germania

13

M/F

2%

Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD

UK

7

M

2%

Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD

Hong Kong 7

M

1%

ICD-9 HKD

Se poate observa (tabelul 1.1) însă o frecvenŃă între 5 şi 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp 38

a simptomelor, şi o frecvenŃă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic (HKD), când diagnosticul este mai strict şi se face pe baza criteriilor Clasificării InternaŃionale a Maladiilor (ICD-9). Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 % în ceea ce priveşte diferenŃa între sexe pentru ADHD, băieŃii fiind mai frecvent identificaŃi cu această tulburare. Această diferenŃă este dovedită într-o diversitate de studii, explicaŃia ei este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete şi la băieŃi şi au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieŃii şi astfel acceptanŃa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate susŃine că diferenŃa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce Ńine mai mult de o problemă diagnostică. Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenŃelor de gender la ADHD, realizat de Gaub şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenŃe semnificative între băieŃii şi fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanŃa şcolară, funcŃionarea socială, controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinŃilor). DiferenŃele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puŃin hiperactive şi prezentau mai puŃin simptome externe (agresivitate, tulburări de comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalenŃe de 3 la 1 în favoarea băieŃilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit nici o diferenŃă semnificativă între băieŃii şi fetele cu ADHD.

1.4. Perspectiva developmentală în ADHD Deoarece deficitele clinice primare în ADHD pot constitui la un moment dat la dezvoltării caracteristici ale unei etape de dezvoltare, este important sa cunoaştem care sunt principalele modalităŃi de manifestare a acestei tulburări la diferite vârste. Vom discuta în continuare evoluŃia tulburărilor hiperchinetice la copii şi adolescenŃi. Vârsta sugarului şi copilăria timpurie. Copiii mici care au caracteristici temperamentale atipice, un nivel crescut de activitate, probleme de somn, dificultăŃi de nutriŃie şi o stare de iritabilitate prezintă un risc mai crescut de a dezvolta tulburare hiperchinetică (Doepfner, 2006). Aceasta se întâmplă în special atunci când persoana care se ocupă de copil nu reuşeşte să depăşească neajunsurile determinate de temperamentul nefavorabil al acestuia şi când au loc interacŃiuni tensionate, negative între părinŃi şi copil. Majoritatea copiilor hiperchinetici se evidenŃiază prin hiperactivitate, un registru atenŃional redus şi printr-un comportament de tip opozant de la vârsta de trei ani. Este dificil de stabilit însă pragul dintre acestea şi registrul atenŃional, agitaŃia motrică corespunzătoare vârstei, mulŃi dintre copiii agitaŃi de trei ani nu dezvoltă ulterior o tulburare hiperchinetică. Frecvent sunt asociate şi întârzieri în dezvoltarea motrică, cea a limbajului şi a percepŃiei vizuale. În privinŃa evaluării şi diagnosticului, există foarte puŃine proceduri validate pentru diagnosticul tulburării înainte de 3 ani. . Vârsta preşcolară. Dezvoltarea la vârsta preşcolară este caracterizată de schimbări rapide şi complexe. Copiii se dezvoltă într-o multitudine de domenii, iar această 39

creştere şi maturare este dependentă pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de altă parte de experienŃele de interacŃiune cu mediul. Un diagnostic al ADHD la vârsta preşcolară trebuie să Ńină cont de manifestările normale de dezvoltare la această vârstă şi să ia în considerare simptomele care sunt diferite de aceste manifestări – frecvenŃa, intensitatea, severitatea. Este important de reŃinut faptul că majoritatea copiilor identificaŃi cu ADHD au prezentat simptome specifice acestei tulburări la vârsta preşcolară (Barkley, 1990b). Deşi simptomele de inatenŃie, impulsivitate şi hiperactivitate se manifestă la vârsta preşcolară, doar o parte dintre copii sunt identificaŃi ca având ADHD. Acest lucru se poate explica cel puŃin pe baza a două argumente: în primul rând atât părinŃii, cât şi educatorii confundă aceste comportamente cu caracteristicile de dezvoltare specifice vârstei, iar în al doilea rând sarcinile din grădiniŃă cu care se confruntă copilul nu solicită imperativ controlul comportamentului aşa cum se va întâmpla ulterior la integrarea în şcoală; acesta este unul dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri de diagnostic al copiilor cu ADHD se fac la vârsta şcolară mică (în clasele primare). Cel mai adesea, diagnosticul la vârsta preşcolară este cerut atunci când problemele comportamentale sunt atât de mari încât „societatea nu le mai tolerează” (Weiss & Hechtman, 1993, p. 22). Lakey (1997) susŃine faptul că un interviu structurat realizat cu părinŃii şi evaluarea pe baza scalelor comportamentale în mediul preşcolar constituie un demers valid în identificarea simptomelor ADHD la vârsta preşcolară. Corelatele ce Ńin de specificul manifestării ADHD la vârste timpurii sunt prezentate în tabelul 1.2. O analiză a acestora ne indică faptul că preşcolarii cu ADHD prezintă o varietate de simptome, în domenii diverse. Este important de reŃinut faptul că fiecare copil poate diferi de altul în ceea ce priveşte numărul şi severitatea problemelor care apar la un moment dat, dar cu toate aceste, preşcolarii cu ADHD constituie un grup heterogen încă de la vârste timpurii (Teeter, 1998). Vârsta şcolară mică. O dată cu debutul şcolii, problemele copiilor hiperchinetici sporesc în mod brusc, deoarece sunt confruntaŃi cu solicitări cărora nu le pot face faŃă. Simptomele de inatenŃie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I. PerformanŃele şcolare sunt scăzute în absenŃa unui deficit intelectual. Cele mai mari probleme din perioada şcolii primare sunt legate de atenŃie, comportamentul de tip opozant, precum şi de hiperactivitatea motrică, în special în clasă în timpul predării. În această etapă apar frecvent şi tulburări de relaŃionare cu cei de aceeaşi vârstă, deficite de randament şcolar, paternuri comportamentale antisociale (minciună, furt), crize de furie şi o stima de sine scăzută; timpii de tranziŃie sunt foarte dificili AdolescenŃa. ADHD continuă în adolescenŃă în 50% până la 80% din cazurile diagnosticate Impulsivitatea creează premisele angajării în comportamente riscante la adolescenŃi; dificultăŃile în relaŃionarea socială se menŃin. Problema nouă care apare la această vârstă este complianŃa la tratament. Caracteristicile adolescentului cu ADHD sunt: • • • • • • • • •

Stil de viaŃă dezorganizat; Patern cronic de scădere a performanŃei şcolare; “uitare cronică”; Probleme de management al timpului; Simptome depresive; Stări de anxietate; Schimbări bruşte ale stărilor emoŃionale; Comportament riscant (ex. abuz de alcool şi droguri, accidente); ToleranŃă scăzută la frustrare; Probleme cu managementul furiei; 40

• Tulburări de somn; • DificultăŃi de concentrare a atenŃiei; • Integrare sociala deficitară 2. Evaluare şi diagnostic clinic în ADHD

2.1. Evaluare şi diagnostic – clarificări conceptuale Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate de a distinge; de la dia - între; gnosis - cunoaştere) denotă o activitatea de cunoaştere (David, 2006). Diagnosticul poate fi abordat din mai multe perspective. În sens restrâns, reprezintă „termenul medical pentru clasificare” (Guze, 1978); această abordare este reprezentată de categoriile nosologice cuprinse în Manualul de Diagnostic al Tulburărilor Mentale şi de Comportament (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –DSM); Clasificarea InternaŃională a Bolilor, secŃiunea Boli Mentale, (International Classification of Diseases – ICD). Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevanŃă pentru diverse activităŃi. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor psihologici cu relevanŃă pentru sănătate şi boală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se realizează prin procesul de evaluare (clinică în cazul nostru) (David, 2006). Psihodiagnosticul în sensul stabilirii de categorii nosologice este un diagnostic formal (Achenbach & Rescorla, 2001). Putem spune că un diagnostic este predictiv dacă pe baza lui se poate stabili cursul unor comportamente ulterioare, şi implicit se pot trasa linii de intervenŃie eficace sau dacă ajută la clarificarea unor factori etiologici privind un anumit sindrom. În afara sensului de clasificare, diagnosticul are şi un sens larg care poate fi definit ca „o formulare sau o concluzie privind natura sau cauzele unui fenomen” (Woolf, 1977); această accepŃiune constituie o integrare comprehensivă ale datelor pe baza cărora se pot formula planuri pentru intervenŃie. În general, aceste formulări diagnostice se bazează pe date complexe despre persoana evaluată, în particular despre copii, părinŃii sau aparŃinătorii acestora, etc. În ambele accepŃiuni, diagnosticul se bazează pe o serie de date care trebuie obŃinute despre un anumit caz. Dacă ne-am referi la psihodiagnostic din perspectiva validităŃii acestuia, nici clasificările diagnostice, nici formulările diagnostice nu pot fi mai valide decât datele pe care ele se bazează. Evaluarea este procesul de colectare de date despre un caz; pentru gruparea aceloraşi cazuri pe baza trăsăturilor lor distinctive a fost propus termenul de taxonomie, iar pentru conceptualizare a fost propus termenul de formulare a cazului (Achenbach, & Rescorla, 2001). Dacă se consideră evaluarea ca procesul de identificare a caracteristicilor distinctive, iar taxonomia gruparea informaŃiilor pe baza acestor caracteristici este evident faptul că evaluarea şi taxonomia sunt interdependente sub mai multe aspecte. Datele de evaluare 41

sunt necesare pe de o parte pentru a construi taxonomii valide, care să cuprindă caracteristici definitorii ale cazurilor individuale, iar pe de altă parte pentru a putea ulterior atribui cazuri taxonomiilor construite. Clasificarea ADHD poate fi conceptualizată din cel puŃin două perspective (Achenbach, & Rescorla, 2001): prima are la bază tradiŃia clasică, clinică, în care clasificarea este una categorială şi poate fi regăsită în DSM; acest tip de clasificare are la bază consensul dintre experŃi - cercetători şi practicieni – privind caracteristicile definitorii ale unei tulburări. Cea de-a doua abordare este derivată pe baza unor studii empirice, cantitative şi reflectă o încercare mai generală de a clasifica „problemele” care apar la copii. Aceste clasificări au la bază desprinderea empirică a problemelor şi apoi stabilirea unor scoruri critice de decizie (engl. „cut-off scores”) privind existenŃa unei tulburări. Pentru a exemplifica modul în care evaluarea şi taxonomia sunt relaŃionate cu practica şi cercetarea psihologică (sau a serviciilor conexe) vom prezenta în continuare cele două abordări.

2.2. Paradigma DSM – abordarea categorială a ADHD DSM-IV şi alte clasificări similare ale psihopatologiei sunt construite de către comitete de experŃi care analizează şi apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite tulburări. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate şi apoi formulate prin dezbateri, negocieri şi apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic. Prima şi a doua ediŃie a DSM (DSM I şi DSM II) ofereau foarte puŃine categorii diagnostice pentru a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau narative. În cazul ADHD, prima ediŃie a DSM nu face nici o referire la ADHD. Această ediŃie a DSM cuprinde un număr de 112 tulburări mintale. În cea de-a doua ediŃie, DSM – II (APA, 1968) cuprinde un număr de 163 de tulburări; între ele regăsim o categorie numită „Tulburări comportamentale în Copilărie şi AdolescenŃă”, În cadrul acestora deficitul de atenŃie şi hiperactivitate apare sub eticheta de „ReacŃie hiperchinetică a copilăriei”, aceasta fiind caracterizată prin hiperactivitate, distractibilitate şi o lipsă de concentrare a atenŃiei, întâlnită în special la copiii mici, cu menŃiunea că frecvenŃa acestor comportamente scade o dată cu vârsta. Cea de-a treia ediŃie a DSM (DSM – III, APA, 1980) a fost modelată, cel puŃin pentru unele categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetări şi studii experimentale, principalul scop fiind acela de a se îmbunătăŃi fidelitatea clasificărilor diagnostice. DSM – III (APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite şi reguli de decizie pentru a formula un diagnostic. Înlocuirea descrierilor narative întâlnite în DSM-I şi DSM-II cu criterii explicite a constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice. O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunŃat la abordarea ADHD pe baza „reacŃiei hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării de atenŃie (cu sau fără hiperactivitate)”. Noua „operaŃionalizare” era mult mai completă decât cea din DSM II deoarece introducea şi deficitele de atenŃie ca fiind importante în 42

diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaŃionale, specifica un anumit număr de comportamente care trebuiau a fi regăsite pentru a pune diagnosticul, adăugându-se criteriul ca aceste simptome să apară înainte de 7 ani şi să se manifeste de cel puŃin 6 luni. Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de tulburare de atenŃie (ADD) în funcŃie de prezenŃa sau absenŃa hiperactivităŃii în: a) ADD cu hiperactivitate (ADD+H) şi b) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă existau cercetări empirice şi date extrem de puŃine pe baza cărora să se poată crea aceste subtipuri, astfel că au fost demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a tipologiei stabilite. După publicarea în 1980 a DSM – III au fost realizate o serie de studii care au determinat schimbări în abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale psihopatologiei copilului, criteriile au la bază studii care testează clasificările diagnostice incluse în DSM-III-R şi ulterior în DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993). EdiŃia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă anterior şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca subtip al ADD, fiind menŃionată doar ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de atenŃie nediferenŃiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu existau suficiente cercetări care să susŃină două categorii distincte. Se poate identifica astfel încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empirică a categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990). Modificările făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte (Barkley, 1998): (1) renunŃă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenŃie, hiperactivitate şi impulsivitate); (2) simptomele s-au conturat pe itemi derivaŃi empiric din cadrul unor scale de evaluare adresate părinŃilor sau educatorilor, fiind supuşi unor studii care să analizeze sensibilitatea, specificitatea şi puterea de discriminare a ADHD faŃă de alte tulburări (Spitzer, et al. 1990); (3) specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar să difere semnificativ prin aceste simptome de alŃii copii de aceeaşi vârstă; (4) permite coexistenŃa tulburărilor afective cu ADHD. EdiŃia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizată actual în diagnosticul ADHD. Criteriile diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric din istoria diagnosticului clinic al acestei tulburări (tabelul 2.1). Tabelul 2.1. DSM-IV (APA, 1994) - Criteriile diagnostice pentru ADHD A. Fie (1) sau (2) (1) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice neatenŃiei au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare: InatenŃie (a) nu acordă atenŃia cuvenită detaliilor sau fac greşeli nepermise 43

la şcoală, la serviciu sau în alte activităŃi; (b) are adesea dificultăŃi în susŃinerea atenŃiei în muncă sau activităŃi recreative (jocuri); (c) adeseori pare că nu ascultă atunci când i se vorbeşte; (d) de multe ori nu urmează instrucŃiunile şi nu poate duce la bun sfârşit temele sau îndatoririle la locul de muncă; (e) are adesea dificultăŃi în organizarea muncii (îndatoririlor) şi a activităŃilor; (f) evită, dezaprobă sau este refractant la propunerile de implicare în activităŃi care necesită susŃinere mentală ( cum ar fi temele sau lucrul suplimentar); (g) adesea pierde lucruri absolut necesare pentru îndeplinirea îndatoririlor şi activităŃilor (jucării, obiecte şcolare, creioane, cărŃi sau unelte); (h) este adesea foarte uşor distras de stimuli externi; (i) uită lucruri simple legate de activităŃile zilnice. (2) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice hiperactivităŃii - impulsivităŃii au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitate (a) îşi agită mâinile sau piciorele sau se foieşte pe scaun; (b) adesea îşi părăseşte locul din clasă sau nu stă aşezat în situaŃii în care trebuie să aştepte; (c) de obicei aleargă sau se caŃără în situaŃii în care este neadecvat un asemenea comportament (în adolescenŃă sau la maturitate acest comportament poate fi interpretat ca o consecinŃă a lipsei de stare); (d) are dificultăŃi în implicarea în jocuri sau activităŃi ce trebuie făcute în linişte; (e) este tot timpul pe fugă sau se comportă ca şi cum ar fi motorizat; (f) de obicei vorbeşte în exces; Impulsivitate (g) obişnuieşte să răspundă înainte de terminarea întrebării; (h) are dificultăŃi în aşteptarea rândului; (i) adesea îi întrerupe pe ceilalŃi, întrerupe conversaŃiile, intervine în jocuri; B. Simptomele care sunt identificate să fie prezente înainte de vârsta de 7 ani. C. Unele simptome să fie prezente în două sau mai multe contexte (ex. la şcoală [sau locul de muncă], şi acasă) D. Simptomele trebuie să determine dificultăŃi de intensitate clinică în funcŃionarea academică, socială sau la locul de muncă E. Simptomele nu trebuie să fie datorate tulburărilor pervazive de dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburări psihotice şi să nu poată fi puse pe seama altor tulburări mintale (ex. tulburări afective, anxietate, tulburare disociativă sau tulburare de personalitate)

44

Tipuri: ADHD, tip combinat: dacă atât criteriile A1 cât şi A2 sunt prezente ADHD, predominant Neatent: dacă criteriile specificate la A1 sunt prezente, dar nu şi cele de la A2 ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dacă criteriile specificate la A2 sunt prezente, dar nu şi cele de la A1 Notă: Pentru persoanele (în special adolescenŃi sau adulŃi) care au simptome ce nu corespund în totalitate criteriilor, se va specifica „în remisie parŃială”. În formularea acestora, experŃii au pornit de la analiza riguroasă a literaturii de specialitate. Barkley (1998) apreciază că ultima ediŃie a DSM este net superioară celorlalte aducând următoarele argumente: (1) itemii reŃinuŃi sunt extraşi, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament existente şi prezintă o validitate adecvată în ceea ce priveşte diferenŃierea ADHD de alte categorii (Spitzer et al., 1990); (2) subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la bază analize factoriale şi validări de construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele două dimensiuni identificate în cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; Goyette, Conners, & Ulrich, 1978); (3) numărul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice (Lahey et al., 1994); deşi DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990), acestea nu au fost atât de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV; (4) specificarea faptului că simptomele menŃionate trebuie să fie întâlnite în mai multe medii (acasă, la şcoală, la locul de muncă); (5) DSM-IV conceptualizează ADHD în termenii DSM-III cu excepŃia faptului că ADD-H este ADHD, tipul predominant Neatent; (6) specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu doar ca număr, ci şi ca intensitate, interferând cu activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel spus, nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă ocazional probleme de alocarea a resurselor atenŃionale, ci aceste deficite trebuie să interfereze de o manieră semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei derulare. Clasificarea DSM are la bază un model descriptiv şi reprezintă o clasificare a bolilor sau o nosologie, însă nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este Clasificarea InternaŃională a Bolilor elaborată de OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii (ICD-10, 1992). Conform ICD-10, tulburarea este operaŃionalizată sub denumirea de tulburare hiperkinetică (cod F90) şi poate lua următoarele forme: • F90.0. Tulburare a activităŃii şi atenŃiei; • F90.1. Tulburare hiperckinetică de cconduită; • F90.8. Alte tulburări hiperkinetice; • F90.9. Tulburare hiperckinetică nespecificată. Cele două sisteme de diagnostic prezintă concordanŃă în mai multe privinŃe: • PersistenŃa simptomelor timp de cel puŃin de şase luni; 45

Problemele apar înaintea vârstei de şapte ani; Simptomele se manifestă în două sau mai multe arii de activitate (de exemplu la şcoală, respectiv la locul de muncă şi acasă) sau (conform ICD-10) şi în alte locuri, în care copiii pot fi observaŃi (de exemplu la controlul medical); • Trebuie să existe indicii clare asupra funcŃionării sociale, şcolare sau profesionale deficitare O diferenŃă fundamentală între clasificarea DSM-IV şi ICD-10 constă în aceea că ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburări care apar împreună, în timp ce DSM-IV stabileşte criterii diferite (Doepfner et al., 2006). Astfel, unui copil care îndeplineşte atât criteriile de tulburare hiperchinetică, precum şi cele de tulburare a comportamentului social (de exemplu cu comportament de tip opozant, recalcitrant), i se va acorda, conform ICD-10, diagnosticul de tulburare hiperchinetică de conduită (F90.1), iar conform DSM-IV două diagnostice separate. • •

Conform ICD-10, copiilor cu deficienŃă mentală cu o puternică hiperactivitate motrică şi cu un pregnant comportament repetitiv şi stereotip li se pune diagnosticul de tulburare hiperactivă cu deficit intelectual şi stereotipii motrice (F84.4). În DSM-IV nu este prevăzută o astfel de categorie. Din punct de vedere funcŃional, paradigmele DSM sau ICD pot fi descrise ca funcŃionând după principiul „top-down” (de sus în jos), aşa cum indică Figura 2.1. Analiza porneşte de sus în jos şi are la bază conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele categorii de tulburări. Ulterior, experŃii selectează un număr de simptome pentru a defini tulburările respective; de exemplu „nu ascultă” sau „se mişcă mereu” sunt câteva exemple de simptome pentru ADHD. ABORDAREA „TOP-DOWN” A PSIHOPATOLOGIEI PORNEŞTE DE LA CATEGORII

STABILEŞTE CRITERII

ADHD

INATENŢIE

TC

HIPERACTIV-IMPULSIV

Pare să nu asculte

Se mişcă mereu

Ameninţă

Dificultăţi în susţinerea atenţiei

Nu poate sta aşezat

Declanşează certuri

Îi întrerupe pe ceilalţi

Minte

:

Figura 2.1. Abordarea „Top-down” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după Achenbach, 2001) (TC = tulburare de conduită) Astfel pentru ca o persoană să poată fi diagnosticată – pe baza DSM - IV – cu ADHD 46

trebuie să prezinte minim şase simptome de inatenŃie sau hiperactivitate-impulsivitate care sunt persistente în ultimele 6 luni şi au intensitate clinică. De asemenea este menŃionat faptul că aceste simptome trebuie să se manifeste înaintea vârstei de 7 ani, să poată fi identificate în mai multe contexte (ex. şcoală şi acasă). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vârsta copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleaşi atât pentru un băiat de 14 ani cât şi pentru o fată de 4 ani. În cazul adulŃilor, criteriile se păstrează, doar că ele includ şi analiza mediului ocupaŃional. Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite în sensul că precizează câte simptome trebuie să fie prezente pentru a diagnostica o boală. Cu toate acestea DSM nu specifică procedurile prin care se poate stabili dacă un simptom este prezent, respectiv dacă acel simptom provoacă un deficit anume, adică dacă este suficient de sever încât să poată fi considerat că interferează cu funcŃionarea normală a persoanei. Astfel, cei care realizează evaluarea pot să difere mult în privinŃa modului în care determină dacă un simptom este prezent şi dacă acesta cauzează o deficienŃă „semnificativă clinic”. Pornind de la cele câteva neajunsuri deja menŃionate putem enumera câteva aspecte referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente când se discută despre ADHD (Barkley, 1998): (1) Măsura în care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar în privinŃa manifestărilor deficitul atenŃional cu celelalte tipuri, sau are o structură aparte. (2) Măsura în care ADHD - tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv (ADHD-H/I) este unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995; Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul că la vârsta preşcolară, tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv este cel mai adesea diagnosticat, iar la vârsta şcolară tipul ADHD-Combinat. (3) Cum sunt analizate simptomele Ńinând cont de dezvoltarea ontogenetică. Cât de relevante sunt acestea la vârste diferite şi cum se apreciază de înseamnă „neadecvat” din punct de vedere al dezvoltării? (4) Măsura în care criteriile DSM Ńin cont de manifestările relativ diferite ale ADHD în funcŃie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul, 1991; Goyette et. al., 1978) indică faptul că severitatea simptomelor este mai mare la băieŃi comparativ cu fetele; dacă este aşa în ce măsură criteriile DSM-IV pot Ńine cont de aceste diferenŃe? (5) CerinŃa ca simptomele să fie prezente înaintea vârstei de 7 ani ridică dificultăŃi deoarece nu există studii care să indice măsura în care această vârstă este una critică, iar în cazul diagnosticului la adulŃi este adesea dificil ca aceştia să îşi reamintească cu exactitate măsura în care simptomele au fost prezente înaintea vârstei de 7 ani. Sumarizând, putem spune că paradigma DSM porneşte de la categorii diagnostice, iar apoi stabileşte criterii pentru a putea analiza măsura în care un anumit subiect corespunde unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat în termeni categoriali ca prezent sau absent; dacă sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate spune că boala există. Probleme apar atunci când se investighează prezenta sau absenŃa unui simptom; interviurile sau scalele încearcă să ofere o metodă validă şi fidelă, însă ele nu sunt susŃinute întotdeauna de date psihometrice acceptabile.

47

2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea dimensională a ADHD O altă modalitate de a evalua este aceea de a analiza modul în care se combină sistematic, în eşantioane largi din populaŃie unele probleme şi apoi de a forma clase, categorii nosologice sau sindroame pe baza acestor asocieri. Acesta este principiul care stă la baza paradigmei de evaluare bazată pe date empirice (EBE). În cazul psihopatologiei copilului, această paradigmă a fost prima dată propusă explicit în anul 1978 de către Thomas Achenbach. Este important de menŃionat faptul că această conceptualizare nu este una cauzală, identificarea unor sindroame, nu presupune că ştim deja care este cauza acestora, sau că avem teorii despre ele; o dată evidenŃiate însă, putem să trecem la căutarea factorilor etiologici sau a celor mai adecvate teorii (Figura 2.2). ABORDAREA „BOTTOM-UP” A PSIHOPATOLOGIEI PROBLEME

COMPORTAMENT

TULBURĂRI DE

ATENŢIONALE

AGRESIV

CONDUITĂ

Nu se poate

Nu poate

concentra

sta aşezat

Instigă

Provoacă

Minte

Fură

ceartă

SINDROAMELE SUNT DERIVATE STATISTIC PE BAZA ASOCIERII PROBLEMELOR PORNEŞTE DE LA PROBLEME

Figura 2.2. Abordarea „Bottom-up” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după Achenbach, 2001) Se poate observa că acest tip de abordare este unul de jos în sus (engl., „bottomup”) în sensul că analiza se realizează de la bază spre vârf; mai precis sunt investigate iniŃial problemele cu care se confruntă copilul, apoi modul în care acestea se grupează şi apoi se ajunge la sindroame. Itemii, care reflectă problemele, formează scalele de evaluare pe baza cărora subiectul sau aparŃinătorii acestuia apreciază măsura în care aceste probleme sunt prezente. Pentru a identifica măsura în care problemele tind să se grupeze, sunt evaluate eşantioane largi de persoane şi apoi pe baza analizei statistice multivariate pot fi decelate 48

grupe sau sindroame•; acestea sunt descriptive şi ne informează despre prezenŃa simultană a diferitelor simptome. RaŃiunea pentru care unele probleme tind să apară simultan poate fi una preponderent genetică, sau poate fi datorată unor evenimente stresante, sau a unor carenŃe ale mediului. Unele sindroame pot să reflecte tulburări, iar altele pot exprima trăsături sau stări, reacŃii ca modele de adaptare situaŃională. Unele dintre sindroamele derivate empiric au corespondent direct în rândul categoriilor nosologice DSM. De exemplu, analiza statistică a evaluărilor pe baza scalelor a determinat existenŃa unui sindrom care poate fi etichetat ca probleme atenŃionale, analog categoriei ADHD din DSM şi care corelează semnificativ cu diagnosticul DSM. Analiza statistică a sindromului de probleme atenŃionale, în cazul evaluărilor realizate de educatori a determinat la decelarea unui subgrup de probleme analoge celor prezentate în DSM sub eticheta de ADHD predominant hiperactiv-impulsiv sau neatent (Achenbach, 1995). În afara sindroamelor care au corespondent DSM, abordarea empirică propune o serie de sindroame care nu se regăsesc în DSM, respectiv o altă categorie de sindroame care pe baza studiilor empirice s-au dovedit relativ independente, însă DSM-ul le combină. Comportamentele agresive şi delicvente au fost găsite ca fiind separate în majoritatea studiilor care analizau empiric problematica psihopatologiei copilului (Quay, 1986). Cu toate acestea, ambele tipuri de sindroame sunt combinate într-unul singur în clasificarea DSM-IV, în cadrul tulburărilor de conduită (CD). Astfel, un copil poate fi clasificat ca având CD pe baza problemelor de agresivitate sau a celor relaŃionate cu delicvenŃa, însă DSM-IV nu face nici o distincŃie între ele, chiar dacă empiric sunt diferite. Mai mult, existenŃa unei corelaŃii între cele două tipuri de tulburări a determinat accentuarea studiilor legate de comorbiditate, încercând să abordeze problema din perspective diverse, însă era poate util realizarea unor analize fine a criteriilor diagnostice şi doar apoi analiza co-morbidităŃii. Componente ale unei evaluări bazate pe date empirice Achenbach (1995) propune următoarele componente ale unei evaluări bazate pe date empirice: (1)

Utilizează proceduri standardizate pentru a identifica problemele pe care le percep diferiŃi evaluatori, pe baza unor eşantioane largi dintr-o populaŃie. (2) Datele obŃinute sunt analizate cantitativ pentru a se putea detecta asocieri între problemele identificate. (3) Sindroamele sunt derivate pe baza identificării modului în care se asociază problemele. (4) Constructele sunt formate prin derivarea itemilor comuni din mai multe surse de evaluare. (5) Constructele sunt definite operaŃional în termenii unor scoruri standard determinate pentru fiecare sursă de informaŃie. (6) Scorurile standard sunt derivate pe baza caracteristicilor participanŃilor şi a surselor de evaluare. (7) Noile cazuri pot fi evaluate pe baza aceloraşi proceduri care au fost utilizate în derivarea şi operaŃionalizarea constructelor. Evaluarea bazată pe date empirice recurge la un demers psihometric atât în conturarea cadrului conceptual cât şi a celui metodologic. Comparativ cu o abordare care asumă apriori faptul că psihopatologia este conceptualizată în categorii cu limite clar stabilite, abordarea bazată pe date empirice priveşte măsurarea caracteristicilor

•

Analiza sindroamelor derivate empiric va face subiectul unui capitol ulterior

49

comportamentale şi emoŃionale ca un pas esenŃial în determinarea a ce trebuie considerat patologic, a modalităŃii optime de conceptualizare a psihopatologiei precum şi a modului în care cineva poate fi considerat ca având o tulburare (Achenbach, 1995). Măsurarea în acest caz implică cuantificarea variaŃiilor care apar în cadrul unui fenomen. Procedurile de evaluare caracteristice acestei paradigme sunt utilizate atât în contexte clinice cât şi de cercetare. Brown şi Achenbach (1995) identifică mai mult de 75 de domenii în care a fost utilizată această paradigmă. Utilizarea aceloraşi proceduri standardizate în domenii diverse permite compararea respectiv generalizarea rezultatelor.

2.4. Model de psihodiagnostic şi evaluare clinică a ADHD Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic şi evaluare clinică a ADHD prezentat în continuare vizează (David, 2006): Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau ICD (identificarea criteriilor diagnostice şi diagnostic diferenŃial); • Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor culese anterior pentru a înŃelege mai bine dinamica fiecărui individ respectiv implicaŃiile pentru intervenŃie, dincolo de categoria nosologică în care a fost încadrat tabloul său clinic. Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau ICD vizează: 1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate ştiinŃific a criteriilor diagnostice stipulate în sistemele de clasificare. Acest lucru impune: a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele centrale, specifice şi persiste ale unei tulburări. În cazul ADHD acestea sunt: inatenŃie, impulsivitate, hiperactivitate; b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei tulburări au aceeaşi etiologie ca şi cele primare, însă nu sunt definitorii pentru tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul agresiv, însă agresivitatea nu este o caracteristică definitorie (simptom primar în ADHD). c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt consecinŃe ale simptomelor primare şi a celor asociate; în ADHD aceste ar fi: problemele de integrare socială, dificultăŃi de adaptare şcolară, etc. 2. Diagnosticul diferenŃial; ADHD trebuie delimitată de următoarele condiŃii şi tablouri clinice (Doepfner şi colab., 2000b): 1. Paternuri comportamentale specifice vârstei la copiii activi. În special în copilăria mică poate fi dificil de diferenŃiat între simptomele tulburării hiperchinetice şi paternu-rile comportamentale specifice vârstei (de exemplu plimbatul prin încăpere, gălăgia). 2. Simptome hiperchinetice în cazul suprasolicitării şcolare. Simptome de inatenŃie se înregistrează deseori la copiii care frecventează o şcoală ce nu corespunde abilităŃilor intelectuale pe care le au. 3. Simptome hiperchinetice în cazul stimulării şcolare insuficiente. În cadrul orelor de curs, poate apărea neatenŃia şi la copiii cu abilităŃi intelectuale ridicate •

50

în cazul unui mediu şcolar nestimulativ. 4. Simptome hiperchinetice în cazul deficienŃei mentale. Simptome de deficite atenŃionale, dar şi de agitaŃie crescută şi impulsivitate se întâlnesc în general la copiii cu retard mental. În principiu şi aceşti copii se pot diagnostica cu tulburare hiperchinetică când simptomele sunt mai pregnante decât s-ar putea aştepta pe baza retardului mental sau a deficienŃei mentale. 5. Simptome hiperchinetice ca şi consecinŃă a condiŃiilor psihosociale deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezintă dificultăŃi în comportamentul direcŃionat. În orice caz, aceste simptome se atenuează relativ repede atunci când copilul trăieşte pentru o perioadă mai mare de timp într-un mediu bine structurat. 6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburări de comportament de tip opozant se pot împotrivi realizării anumitor sarcini sau lecŃii care presupun efort şi atenŃie din partea lor, deoarece nu se conformează solicitărilor celorlalŃi. Comportamentele de evitare a realizării temelor şcolare în cazul copiilor cu tulburări de comportament de tip opozant sunt greu de diferenŃiat de simptomele asemănătoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv hiperchinetică. Diagnosticul diferenŃial este îngreunat şi de faptul că alături de tulburarea hiperchinetică se dezvoltă în plan secundar paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburări de comportament de tip opozant nu manifestă celelalte simptome tipice deficitului atenŃional şi agitaŃiei motorii pregnante. 7. ExcitaŃie psihomotorie şi tulburări de concentrare în cazul tulburărilor afective şi a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferenŃiat de hiperactivitate şi de tulburările de atenŃie din cadrul unei tulburări hiperchinetice. DiferenŃierea poate fi realizată Ńinând cont de evoluŃie: tulburările hiperchinetice au o evoluŃie continuă cu debut la vârsta preşcolară, iar tulburările afective apar în general mai târziu şi au o evoluŃie mai fluctuantă. 8. Dacă simptomele de inatenŃie încep să se manifeste după vârsta de 7 ani şi tulburarea nu evoluează relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare hiperchinetică, ci mai degrabă de o tulburare afectivă, de una anxioasă, disociativă, de personalitate sau de o tulburare indusă medicamentos (de exemplu prin bronhospasmolitice). Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizează prin procesul de evaluare clinică în care se utilizează metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologică sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamentală, testele psihologice; procesul de evaluare se finalizează cu redactarea raportului psihologic. Pentru un diagnostic şi o evaluare clinică validate ştiinŃific nu ne interesează decât acele probe psihologice care măsoară factori psihologici care în literatura de specialitate au fost identificaŃi ca făcând parte din relaŃia tablou clinic/sănătate pozitivă – mecanism etiopatogenetic/de sanogeneză (David, 2006). 3. Interviul clinic Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice. Interviul clinic în ADHD implică atât părinŃii cât şi copilul, iar ideal şi educatoarea/ 51

învăŃătoarea sau dirigintele; informaŃiile obŃinute astfel din surse multiple pot fi comparate şi integrate de clinician în vederea stabilirii diagnosticului. Interviul clinic urmăreşte următoarele aspecte (Iftene, 2008): • Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului şi manierei de debut şi a evoluŃiei problemelor; • Identificarea antecedentelor personale ale copilului şi antecedentele heredocolaterale: - CâŃi membri din familie sunt afectaŃi - relevant pentru determinismul genetic; - Istoricul sarcinii şi al naşterii (creşterea fetală, toxemia, sângerări sau infecŃii severe în timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mamă, alte boli materne sau traumatisme, starea de nutriŃie a mamei), consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguri la mamă, vârsta gestaŃională, complicaŃiile la naştere, greutatea copilului la naştere; - Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, ataşament, problemele de alimentaŃie şi somn); - InformaŃii legate de temperamentul copilului; - Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri, tratamentele urmate (în special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar dacă este adolescent, istoricul de psihoze este important. • InformaŃii despre climatul familiei (conflicte între părinŃi, mediu ostil familial, carenŃe afective, educative, stil parental etc.).

3.1. Tipuri de interviuri clinice În funcŃie de gradul de structurare a întrebărilor, interviurile pot fi: libere, semistructurate sau structurate. Interviul clinic liber este orientat spre subiect şi are la bază întrebări care să verifice prezenŃa sau absenŃa unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară. În cazul adulŃilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview Schedule) (Robins, 1989), iar în cazul copiilor sau adolescenŃilor există interviul numit DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenŃei simptomelor DSM. Când s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile copiilor despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu date obŃinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidenŃiat de asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată, şi că adesea copiii nu înŃeleg natura întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul apariŃiei şi duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995). Interviurile clinice semistucturate şi cele structurate sunt orientate spre date şi constituie o alternativă la cele orientate spre subiect. Ele au la bază protocoale structurate, care solicită (1) analiza modului în care persoana intervievată a înŃeles natura întrebărilor; (2) informaŃii relevante asociate fiecărui simptom; (3) evaluarea severităŃii fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat. Interviurile clinice semistructurate oferă clinicianului posibilitatea de a utiliza 52

judecata clinică pentru a decide prezenŃa sau absenŃa unui simptom. Este important de menŃionat că judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ în a stabili dacă aceste criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil care prezintă o dispoziŃie afectivă depresivă (tristeŃe) evidentă, criteriul tristeŃe va fi cotat ca „adevărat”, chiar dacă el sau ea neagă că s-ar simŃi trist/ă. Interviurile clinice structurate au avantajul că pot fi aplicate de orice persoană, fără a avea un training clinic deoarece structura şi succesiunea întrebărilor este una fixă (exactă), evaluatorul neavând permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt utilizate în principal în studii care necesită diagnostic clinic la un număr mare de subiecŃi (ex. studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai scăzut dacă evaluarea se realizează de către persoane care nu au o formare clinică. Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate faŃă de cele structurate Ńine de faptul că evaluatorul poate să audă un „da” ca răspuns, dar să îl respingă dacă el consideră acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe când interviurile complet structurate sunt obligate să accepte un „da”. Aceasta înseamnă că ele vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, şi prea mulŃi falşi pozitivi. În cadrul unui interviu semistructurat, judecata clinică permite clinicianului să respingă diagnosticele care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzează o deteriorare semnificativă. MulŃi copii se pot teme de persoane vârstnice, dar clinicianul poate decide că aceştia nu prezintă o problemă. Cele mai frecvent întâlnite interviuri clinice în diagnosticul tulburărilor copilului şi adolescentului sunt sumarizate în tabelul 3.1: Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate în diagnosticul tulburărilor copilului şi adolescentului Interviu

Tip

KID-SCID (Matzner et. al., 2007) SCICA (McConaughy & Achenbach, 2001) DISCIV(Shaffer et al., 2000) CAPA (Angold et al., 1995) ADIS-IV (Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994) DICA-IV (Reich et.al., 1997)

Semistructurat

Durata aplicării 1-2 ore

Vârsta

Surse

6-18 ani

Părinte şi copil

Semistructurat

1-1.5 ore

6-18 ani

Părinte şi copil

Semistructurat

1-2 ore

6-17 ani

Părinte şi copil

Semistructurat

40 de 6-17 minute ani 3 ore 7-17 ani

Părinte şi copil

Semistructurat

Părinte şi copil intervievaŃi separat

Semistructurat

1-2 ore

6-18 ani

Părinte şi copil

KSADS-IV Semistructurat (geller et. al.,

1,5 ore

6-18 ani

Părinte şi copil intervievaŃi 53

1991) ISCA (Kovacs, Semistructurat 1997)

45 minute 8-17 – 2.5 ore ani

separat Părinte şi copil intervievaŃi separat

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007) a fost adaptat în limba română; coordonarea acestui proces s-a realizat de către David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil în limba română. Mai multe detalii despre acest lucru se găsesc la adresa www.rtscluj.ro.

3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KIDSCID) Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Având la bază versiunea pentru adulŃi a SCID, KIDSCID este împărŃit în mai multe module, fiecare modul evaluând o anumită clasă de tulburări., acestea fiind: Tulburările de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective şi Psihotice, Tulburările Afective şi Psihotice, Tulburările Anxioase, Tulburările în Legătură cu Alcoolul şi SubstanŃele şi Tulburările de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi administrat de către clinicieni specializaŃi în sănătate mintală şi permite diagnosticarea unor tulburări psihiatrice generale şi pediatrice în conformitate cu Manualul de Diagnostic şi Statistică, ediŃia a IV-a.

3.2.1. Recomandări privind utilizarea KID-SCID Prezentăm în continuare câteva recomandări de care evaluatorii trebuie să Ńină cont în administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007): • Instrumentul este un suport în realizarea unei evaluări clinice obişnuite. Există pericolul de a cădea în capcana tratării KID-SCID ca pe un chestionar, codând pur şi simplu răspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. Întrebările amorsă constituie doar direcŃii generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. În realitate evaluatorul nu pune întrebări, ci stabileşte dacă sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui întotdeauna să se oprească şi să citească mai întâi coloana centrală pentru a înŃelege ce trebuie să afle, iar apoi să abordeze întrebările amorsă din acea perspectivă. • Tabelul de codare/evaluare arată astfel: ?

1

2

3

COP PAR ALT

54

OPT

„?” înseamnă „informaŃie insuficientă”, „1” înseamnă „fals”, „2” înseamnă „sub prag” (acordaŃi atenŃie acestei rubrici; majoritatea situaŃiilor de fidelitate scăzută apar atunci când un pacient este cu puŃin sub sau puŃin deasupra limitei), iar 3 înseamnă „adevărat cu siguranŃă”. Mai precis: Rândul „COP” din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, şi include toate sursele de informaŃie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, aşa cum am arătat mai sus, observaŃiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani în sus, un copil poate răspunde de obicei la întrebările amorsă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât vă veŃi baza mai mult pe observaŃii pentru a stabili satisfacerea criteriilor. Rândul „PAR” este pentru interviul cu părintele. Din nou, bazaŃi-vă pe judecata/discernământul clinic, nu doar pe un „da” sau „nu” din partea părintelui. Mai ales în cazul copiilor mici, este recomandabil să intervievaŃi părintele şi copilul împreună. PuneŃi întrebări părintelui şi codaŃi pe linia „PAR”, în timp ce observaŃi copilul şi codaŃi pe linia „COP”. „ALT” se referă la TOATE celelalte sursele de informaŃie, ca de exemplu, fişe medicale vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc. La rubrica „OPT” clinicianul sintetizează toată informaŃia adunată. Dacă apar contradicŃii, rămâne la latitudinea acestuia să decidă în ce măsură copilul satisface cu adevărat criteriile. Exact ca în orice interviu clinic obişnuit? Deoarece nimeni nu deŃine un algoritm pentru a combina informaŃiile obŃinute de la părinŃi, profesori şi copil, acest lucru depinde de dumneavoastră. łineŃi minte că atât părinŃii cât şi profesorii identifică aproximativ 10% dintre copii ca având probleme, dar este vorba de două eşantioane de 10% diferite! Fără suprapuneri! Rubrica „optim” este cea care se utilizează pentru a stabili dacă pacientul prezintă tulburarea. •

•

ÎncercaŃi să realizaŃi un interviu cât mai natural posibil. Citirea întrebărilor amorsă într-un mod rigid ca şi cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. UtilizaŃi SecŃiunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoaşte copilul mai bine, astfel că şi încercaŃi să o parcurge ca pe o simplă discuŃie. Nu puneŃi o întrebare al cărei răspuns îl ştiŃi deja. Adesea părintele sau copilul vă va oferi şi alte informaŃii atunci când răspunde la o întrebare (de ex., la întrebările despre coşmaruri răspunde că nu doarme bine). De asemenea, în cazul întrebării pentru OpoziŃionismului Provocator privind blamarea celorlalŃi, copilul poate oferi singur informaŃia că nu minte niciodată. Prin urmare, nu va mai fi nevoie să puneŃi întrebarea referitoare la minciună din secŃiunea pentru Tulburarea de Conduită. AcordaŃi o atenŃie deosebită instrucŃiunilor din subsolul rubricii de codare. Dacă obŃineŃi un „1” într-un punct cheie, puteŃi sări peste restul modulului. La începutul anumitor module se poate bifa „nu” şi trece peste modul în întregime. Modulul referitor la consumul de substanŃe / alcool (G) reclamă, de asemenea, o atenŃie deosebită. Codarea se face diferit, fiind prezentată la capăt. Această secŃiune este complicată, iar clinicianul trebuie să se asigure că ştie ce face. Deşi KID-SCID-ul complet este foarte lung, se întâmplă rar ca un interviu să dureze mai mult de şaizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi uşor de tolerat de către 55

copii. Întrebările sunt naturale şi există posibilitatea de a sări peste unele secŃiuni pentru a scurta lungimea interviului. De exemplu, dacă un copil neagă orice consum de substanŃe sau alcool, aceste secŃiuni sunt complet ignorate. 3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID În procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina dacă fidelitatea interevaluatori e adecvată. Ca prelucrare statistică pentru fidelitate s-a folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelentă în cazul modulului Comportament Disruptiv, obŃinându-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea OpoziŃionismului Provocator şi Tulburarea de Conduită, respectiv de 1.0 pentru ADHD. În cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelităŃii test-retest pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv şi Anxietate într-o populaŃie clinică. (Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obŃinut următorii coeficienŃi kappa: •

•

Tulburări de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate şi Deficit AtenŃional: 0.84; Tulburarea de conduită: 0.84; Tulburarea OpoziŃionismului Provocator: 0.63. Tulburări anxioase: Fobie Socială: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, şi Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44. Pe baza datelor existe, putem spune că acest instrument poate fi utilizat în practica

clinică

4. Scalele de evaluare comportamentală Scalele de evaluare comportamentală constituie instrumentul necesar în orice proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important în construirea clasificărilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De asemenea ele au reprezentat multă vreme modalitatea de a analiza relaŃia dintre diferite corelate academice şi problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989, Frentz, Gresham & Elliot, 1991). Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamentală (SEC) sunt utilizate în principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei intervenŃii; c) de asemenea, o serie de studii menŃionează utilitatea practică a acestor instrumente pe baza faptului că adesea, cea mai rapidă reacŃie pe care o poate avea un psiholog şcolar sau clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerinŃei unui educator sau părinte de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); în această situaŃie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiză a cazului. McConaughy & Skiba (1993) identifică încă două avantaje ale utilizării scalelor: a) majoritatea cuprind un număr substanŃial de itemi care acoperă o arie largă de probleme potenŃial relevante şi astfel extind contextul înŃelegerii cazului; b) agregarea itemilor în scale derivate empiric facilitează adesea evaluarea şi analiza sindroamelor care tind să fie comorbide. Frecventa utilizare a acestor instrumente are la bază următoarele argumente: a) standardizarea – formatul de prezentare al itemilor este unul standard, şi permite 56

astfel compararea comportamentelor diferiŃilor copii; b) au la bază (cele acreditate) studii de fidelitate şi validitate care atestă valoarea lor psihometrică; c) oferă norme bazate pe eşantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate performanŃele unei persoane evaluate; d) au un format similar pentru diferiŃi evaluatori – părinŃi, educatori – astfel se poate realiza comparativ analiza comportamentului copilului în diverse medii; e) economia – sunt uşor de completat de părinŃi sau educatori; În afara avantajelor prezentate anterior, SEC au câteva limite pe care trebuie să le avem în vedere atunci când utilizăm aceste scale: • •

SEC constituie măsuri ale funcŃionării actuale ale unei persoane, însă ele sunt descriptive, nu oferă informaŃii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate; SEC reflectă percepŃii ale problemelor mai degrabă decât măsuri „obiective” ale acestora. Deoarece aceste scale cer diferiŃilor evaluatori să prezinte măsura în care apare un anumit comportament, cel mai adesea aşteptările lor, percepŃia despre o anumită tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecăŃi pot influenŃa modul în care comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaŃiile cu aceste scale trebuie preluate din mai multe surse pentru a confrunta măsura în care evaluările ar putea fi distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informaŃii din alte surse de evaluare.

4.1. Caracteristici ale SEC Calitatea unei scale de evaluare are la bază mai multe caracteristici pe care le vom discuta în continuare. La o primă vedere, cele mai multe SEC oferă o impresie de simplitate datorită în principal uşurinŃei cu care ele pot fi administrate şi cotate. În termenii caracteristicilor psihometrice şi a interpretării rezultatelor SEC sunt instrumente complexe; astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea şi fidelitatea care sunt analizate în cadrul instrumentelor de evaluare cognitivă trebuie prezentate şi în cazul SEC. Vom discuta în continuare câteva aspecte fundamentale care trebuie avute în vedere atunci când utilizăm SEC. Analiza modului în care evaluatorii interpretează frecvenŃa unui comportament. Dacă analizăm unul dintre comportamentele incluse într-o SEC, de ex. Nu respectă regulile, un elev poate să aibă acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dată pe zi; cei doi elevi se comportă diferit, însă un educator , atunci când i se cere să evalueze acest comportament pe o scală de la 0 la 2 (0=niciodată, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua ambii elevi ca având 1. Un al treilea elev care manifestă acest comportament de 6 ori pe zi va fi evaluat cu 2, educatorul considerând comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate spune că precizia evaluării cu SEC nu este exactă, este mai degrabă relativă, iar ea trebuie susŃinută de metode mai directe. Astfel, unele SEC explică semnificaŃia valorilor de pe scală. De exemplu, 0 poate însemna apariŃia comportamentului de 2 sau 3 pe săptămână, 1 poate însemna apariŃia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate însemna apariŃia comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi.

57

Evaluările comportamentale sunt judecăŃi care pot fi influenŃate de mediu sau de standardele comportamentale ale celui care realizează evaluarea. Este cunoscut faptul că anumite comportamente se pot manifesta diferit în funcŃie de mediul în care se găseşte individul. Această variabilitate individuală accentuează rolul pe care îl ar mediul în determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercetători să caracterizeze diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, şi deci ele nu constituie trăsături (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaugă influenŃei mediului constituie standardele de comportament pe care le consideră importante cei care realizează evaluarea. Dat fiind faptul că evaluările pe baza SEC pot fi rezultatul diferenŃelor situaŃionale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizează evaluarea, este recomandată întotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. părinŃi, educatori) respectiv evaluarea comportamentului în mai multe contexte (ex. acasă, şcoală). CorelaŃia între evaluările făcute de evaluatori diferiŃi asupra comportamentului aceluiaşi copil poate fi adesea moderată (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare datorită influenŃei a) faptului că o serie dintre comportamentele considerate problematice sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de măsurare, mai precis orice măsurare a unui comportament nu este perfectă, are o eroare asociată; c) tipului de evaluare utilizat - majoritatea SEC vizează frecvenŃe ale unui comportament, însă adesea sunt importante în afara frecvenŃei şi durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui acord perfect între diferiŃi evaluatori nu trebuie a fi considerată o limită a utilizării SEC, ci mai degrabă o recomandare în a utiliza evaluări complementare tocmai pentru a surprinde variabilitatea comportamentală. Modul de exprimare a trăsăturilor unei persoane este dependent de factori diverşi, însă sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabilă demnă de luat în seamă. Cercetările care analizează competenŃa socială a unui copil sau funcŃionarea sa social-emoŃională au identificat că o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial şi sexul pot influenŃa modul în care diferiŃi evaluatori apreciază frecvenŃa unor comportamente în SEC (Halle, 1985; Hops & Finch, 1985). Dintre toate aceste variabile însă, sexul persoanei evaluate este cel care apare sistematic ca variabilă moderatoare; din această cauză interpretarea performanŃelor la SEC trebuie să aibă norme care să Ńină cont de sexul persoanei evaluate.

4.2. Standarde de evaluare ale SEC Calitatea unui instrument de evaluare psihologică depinde de mai multe caracteristici. Pornind de la standardele impuse de AsociaŃia Psihologilor Americani (APA) precum şi de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990; Wilson & Bullock, 1989) vom discuta în continuare principalele caracteristici pe care trebuie să le îndeplinească un instrument (în particular SEC), şi anume: a) fidelitatea; b) validitatea; c) utilitatea. Fidelitatea unui instrument reprezintă în sens larg gradul în care acesta este lipsit de erori de măsură (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizată pe baza coeficienŃilor de corelaŃie. ConsistenŃa internă se referă la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia 58

este necesară pentru SEC derivate teoretic, dar nu şi pentru cele derivate empiric aşa cum sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistenŃei interne pentru SEC mai mare decât 0.90 este considerată excelentă (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare cuprinsă între 0.80 şi 0.90 poate fi considerată satisfăcătoare. În cazul analizei fidelităŃii test - retest ne interesează stabilitatea în timp a unei măsurători. Altfel spus se analizează modul în care corelează performanŃele la o SEC obŃinute la două evaluări diferite şi reprezintă una dintre elementele de bază ale calităŃii unei SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o SEC, indicând o bună stabilitate în timp a măsurătorilor, iar un coeficient de fidelitate testretest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni. CorelaŃia interevaluatori se referă la consistenŃa evaluărilor realizate de mai mulŃi evaluatori, acest aspect al fidelităŃii putând varia între 0.25 şi 0.75 în funcŃie de contextul în care este evaluat comportamentul respectiv în funcŃie de percepŃia persoanei care realizează evaluarea. Validitatea este definită ca fiind calitatea inferenŃelor pe care le putem realiza pe baza performanŃelor obŃinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea, în cazul SEC sunt analizate următoarele aspecte ale validităŃii: Validitatea de conŃinut este analizată cel mai adesea pe baza analizei de către experŃi a semnificaŃiei itemilor care alcătuiesc o SEC. • Validitatea de construct este analizată cel mai adesea pe baza analizei factoriale. • Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validităŃii predictive respectiv a validităŃii concurente. Prima exprimă măsura în care pe baza performanŃei la o SEC se pot realiza predicŃii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua reflectă măsura în care rezultatele la SEC (predictor) corelează cu rezultatele la un criteriu, atât predictorul cât şi criteriul fiind măsuraŃi concomitent. Utilitatea se referă cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completării ei, nivelul de dezvoltare al abilităŃilor lingvistice pe care trebuie să le posede un evaluator pentru a putea completa scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare şi interpretare a rezultatelor la scală. •

Pentru a atinge parametri adecvaŃi prezentaŃi anterior, evaluarea psihopatologiei copilului şi implicit a ADHD trebuie să utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care să se bazeze pe date normative relevante; (3). Care să poată permite compararea rezultatelor din surse multiple.

4.3. Problematica surselor de evaluare Evaluările realizate de persoane diferite cum ar fi părinŃii, educatorii sau autoevaluările (în cazul adolescenŃilor) au avantajul că oferă informaŃii despre aceleaşi comportamente, însă analizate în contexte diferite. Cu toate acestea, datorită acestei variabilităŃi a condiŃiilor în care diverşi evaluatori cunosc copilul, adesea evaluările acestora nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987). 59

Rolul părinŃilor în evaluarea ADHD Studiile epidemiologice recente indică faptul că aproximativ 17-22% dintre copiii şi tinerii de vârsta sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoŃionale sau de dezvoltare. Copiii reprezintă cel mai larg segment din populaŃie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoŃionale şi comportamentale. Principale argumente care susŃin acest fapt sunt următoarele: 1. Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare şi devin problematice când persistă mai mult decât este de aşteptat. (ex. insomniile devin tulburări de somn, activitatea excesivă poate fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal, 1988; Ronen, 1997). 2. Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide din punct de vedere motric, emoŃional şi al abilităŃilor cognitive. Această instabilitate poate sta la baza tulburărilor comportamentale şi emoŃionale ale copilului (ex. Tulburările de dispoziŃie şi furia în adolescenŃă). 3. DependenŃa şi vulnerabilitatea copilului faŃă de persoana care-l îngrijeşte. AdiŃional, dorinŃa de manifestare a independenŃei (în copilărie) duce la necesitatea intervenŃiei datorită dificultăŃilor de interacŃiune şi relaŃionare pe care le au copiii, în special cu adulŃii. Această situaŃie devine mai acută când aceeaşi adulŃi care ar trebui să protejeze copilul sunt responsabili pentru stările lui de distres. Pornind de la faptul că deficitele reale din copilărie reprezintă adesea un bun predictor pentru persistenŃa lor la vârsta adultă (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu şi intervenŃia precoce devin esenŃiale. O sursă importantă de informaŃii o reprezintă părinŃii copilului care trebuie implicaŃi de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinŃii au un rol important în evaluarea copilului deoarece ei : 1. Realizează observarea constantă şi evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziŃiilor, preferinŃelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum şi relaŃia cu prietenii. 2. Cunosc reacŃiile copilului faŃă de o serie de persoane şi evenimente. 3. Au competenŃa de a descrie copilul psihologului şcolii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucrează copilul. Prin urmare părinŃii pot transforma „sarcinile de rutină” în acte de evaluare, care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un program de intervenŃie timpurie din Marea Britanie pentru părinŃii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugerează faptul că obiectivitatea informaŃiilor obŃinute de la părinŃi poate fi comparată cu datele de la specialişti (dacă urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinŃilor în mediul familiar poate duce la creşterea calităŃii elaborării profilului psihologic al copilului (Iftene, 2003). Rolul educatorilor în evaluarea ADHD

60

Una dintre sursele de informaŃii în evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului şcolar1. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie transsituaŃionale, profesorii constituie o sursă de informaŃie relevantă, iar aceştia pot oferi informaŃii utile în diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham & Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la bază următoarele: a). Copiii stau la grădiniŃă şi apoi la şcoală în medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, 36 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore pe care educatorii îl au la dispoziŃie pentru a cunoaşte copilul observăm că este vorba de un interval de timp semnificativ. b). De asemenea, avantajul educatorilor în evaluarea copiilor, în comparaŃie cu părinŃii este acela că primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil cu cele ale altor copii de aceeaşi vârstă şi gender. c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de 7, 8 ani, o dată cu integrarea copilului la şcoală este acela că aici se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să îşi aloce resursele, iar educatorii pot evalua calitatea alocării acestora în mod eficient (Campbell, 1985). d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul în situaŃii diverse – sarcini structurate, joc liber, în interacŃiune cu colegii, toate aceste constituind situaŃii naturale de manifestare a comportamentului Într-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul că o treime din timpul profesorilor este alocat evaluării elevilor; iar 50% activitatea psihologilor şcolari este saturată în evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza acestor date se poate observa faptul că educatorii sunt implicaŃi consecvent în proceduri de evaluare, astfel ei pot constitui o sursă relevantă de date despre comportamentul copiilor. Este important să menŃionăm faptul că evaluările realizate de educatori trebuie integrate într-un sistem comprehensiv care să cuprindă şi alte informaŃii despre funcŃionarea copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazându-ne pe datele oferite de educatori. Se ştie faptul că mai ales copiii indisciplinaŃi, sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluaŃi de educatori ca hiperactivi sau neatenŃi (Schachar, Sandberg & Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evaluărilor realizate de educatori sunt coroborate cu informaŃii obŃinute din alte surse. În concluzie, putem spune că o combinare a surselor de evaluare este necesară în cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne interesează atunci când realizăm această coroborare a datelor provenite din diverse surse este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care se manifestă, chiar dacă prezintă modalităŃi diferite de manifestare.

1

Când vorbim de mediul şcolar ne referim aici atât la grădiniŃă cât şi la şcoală

61

4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamentală În funcŃie de domeniile pe care le evaluează, literatura de specialitate oferă în general două tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamentală globale, respectiv scale de evaluare comportamentală specifice. SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple; ele sunt utile pentru a restrânge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea copilul. Dacă ne confruntăm cu un caz despre care nu avem informaŃii iniŃiale, utilizarea unei SEC globale, va restrânge de la început ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul că includ itemi variaŃi, ele pot fi utilizate atunci când dorim evaluarea comorbidităŃii unor probleme. SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice; ele vizează în general unul sau două sindroame. Utilitatea acestor scale rezidă în faptul că realizează o evaluare mai detaliată a problemelor adresate, oferind mai multe informaŃii despre dificultăŃile specifice pe care le are o persoană. Miles (2000) indică faptul că scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai utilizate instrumente de evaluare în ADHD. Ele sunt o parte vitală a evaluării ADHD, deoarece oferă date normative despre nivelul simptomatologiei în contexte multiple (ex. acasă, la şcoală). Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am identificat existenŃa următoarelor instrumente: a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani) b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani) c. Chestionarul Swanson, Nolan şi Pelham - SNAP– IV (Swanson, 1992) (5-11 ani) d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani) e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) – (7-12 ani) f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) – ADHD RS-IV (5-18 ani) g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani) h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani) i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani) j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani) k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani) Toate aceste scale au informaŃii legate de proprietăŃile lor psihometrice precum şi norme pentru diferite populaŃii. Deoarece în limba română nu există studii care să realizeze o adaptare a unor scale de evaluare comportamentală a ADHD, instrumente necesare în procesul de evaluare, vom prezenta în continuare două scale de evaluare comportamentală adaptare de noi pe populaŃia românească: a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001); b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) OpŃiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza următoarelor 62

argumente: a. să prezinte indicatori psihometrici adecvaŃi; b. să existe studii teoretice sau empirice care să ateste utilitatea acestor scale în procesul de evaluare a ADHD; c. să fie recent publicate; d. să aibă forme paralele pentru evaluarea simptomelor în medii diferite; e. să fie economice în privinŃa timpului de aplicare sau a informaŃiilor obŃinute privind diagnosticul (ex. să ofere pe baza aceloraşi informaŃii date despre comorbiditate). Atât scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) cât şi chestionarul ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) respectă fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt scale globale care evaluează şi alte sindroame în afara ADHD, facilitând astfel analiza comorbidităŃii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evaluează simptomele ADHD conform structurii DSM-IV. SUMAR Deficitiul de atenŃie şi hiperactivitate, cu toate că este o tulburare destul de recent diagnosticată la copii, a fost suficient investigată pentru a se putea stabili un protocol clar de evaluare, diagnostic şi intervenŃie. Elementul esenŃial al diagnosticului este dat de colaborarea între specialist, părinte şi educator / profesor, astfel încât să poată fi surprinse caracteristicile esenŃiale ale copilului şi medii diferite şi în situaŃii diferite.

Exemple de sarcini de evaluare: 1.

Deficitele clinice în ADHD sunt: a. hiperactivitate b. anxietate c. impulsivitate d. neatenŃie

2.

În ce perioadă sporesc în mod brusc problemele copiilor cu ADHD: a. adolescenŃă b. vâsta şcolară mică c. vârsta preşcolară d. vârsta şcolară medie

63

TEMĂ: RealizaŃi o analiză teoretică a principalelor probleme de adaptare şcolară a copiilor cu ADHD.

BIBLIOGRAFIE:

Dopfner, M. & colab. (2006). Program de interventie pentru copiii cu hiperactivitate si tulburari de comportament adresat psihologilor THOP. Editura RTS, Cluj Napoca.

Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăŃânat. Editura ASCR, Cluj Napoca.

Ellis, A., Bernard, M. (2007). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile copilului si adolescentului. Teorie, cercetare, practica. Editura RTS, Cluj Napoca.

Modulul 3 COMPORTAMENTUL ALIMENTAR LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele tulburări de comportament alimentar şi alimentare la copii. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • CunoaşteŃi problemele de alimentaŃie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie • CunoaşteŃi problemele de alimentaŃie care apar cel mai frecvent în copilăria târzie şi în adolescenŃă. 64 •

STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3 Tulburări de alimentare Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil Anorexia Infantilă Aversiunea la Alimente Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal DSM-IV-TR TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Pica RuminaŃia Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Anorexia nervoasă Bulimia nervoasă

DC:0-3 Tulburări de alimentare

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenŃia la diferite vârste, ar trebui luat în considerare atunci când copilul nu-şi poate stabili un comportament de alimentaŃie stabil – când copilul nu îşi poate regla alimentaŃia în concordanŃă cu senzaŃiile de foame sau saturaŃie. Dacă aceste dificultăŃi apar în absenŃa foamei şi/sau în prezenŃa

65

unor factori de precipitare, cum ar fi separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui să aibă în considerare un diagnostic de tulburare de alimentaŃie. Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi Pica sau Ruminarea sunt descrise în DSM-IV-TR. Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 3 criterii de mai jos să fie îndeplinite: 1. Copilul are dificultăŃi în a atinge şi a menŃine o stare de calm în timpul hrănirii (este prea adormit, prea agitat ca să mănânce). 2. DificultăŃile de hrănire apar în perioada de nou-născut. 3. Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte. Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE TREI din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării pentru reciprocitatea socială (de exemplu implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în timpul mesei. 2. Copilul are un deficit de creştere semnificativ. 3. Deficitul de creştere şi lipsa de relaŃionare nu se datorează exclusiv unei tulburări fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare. Anorexia Infantilă Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 6 din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul refuză să mănânce cantităŃi adecvate de alimente măcar o lună. 2. Debutul refuzului mâncării apare înainte de vârsta de 3 ani. 3. Copilul nu spune că îi este foame şi nu prezintă interes pentru stimuli alimentari, dar este interesat de explorarea sau interacŃiunea cu părintele. 4. Copilul are un deficit de creştere marcant. 5. Refuzul mâncării nu urmează unui eveniment traumatic. 6. Refuzul mâncării nu se datorează unei condiŃii medicale. Aversiunea la Alimente Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul refuză să mănânce anumite mâncăruri cu gust, textură sau miros specific. 2. Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mâncare (de exemplu, poate bea un anumit tip de lapte şi refuză un altul, mănâncă morcovi dar refuză mazăre verde, bea lapte, dar refuză hrană pentru copii). 3. Copilul mănâncă fără probleme atunci când i se oferă mâncărurile preferate. 4. Refuzul copilului cauzează deficite nutriŃionale specifice sau întârzieri în dezvoltarea orală şi motorie. Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală

66

Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite: 1. Sugarul sau copilul iniŃiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul alimentării şi refuză să continue. 2. Copilul are o condiŃie medicală pe care clinicianul o consideră cauza distresului. 3. Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină. 4. Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte. Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Refuzul mâncării urmează unui eveniment major aversiv sau unor afecŃiuni repetate ale faringelui sau tractului gastro-intestinal (de exemplu înecare, vomă, reflux, inserŃia unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determină distres intens copilului. 2. Refuzul de a mânca are una dintre următoarele forme: a. Copilul refuză să bea din sticlă, dar acceptă mâncarea cu linguriŃa. (Deşi copilul poate refuza să bea din sticlă atunci când este treaz, poate bea din sticlă atunci când doarme sau e somnoros). b. Copilul poate refuza mâncarea solidă, dar acceptă sticla. c. Copilul refuză orice alimentare orală. 3. Stimulii care îi amintesc de evenimentul traumatic cauzează distres, manifestat prin una din următoarele: a. Copilul arată distres anticipativ atunci când este pus în poziŃia pentru mâncare. b. Copilul opune rezistenŃă când părintele se apropie cu sticla sau mâncarea. c. Copilul se opune înghiŃirii mâncării care îi este pusă în gură. 4. Refuzul mâncării este o ameninŃare pe termen lung la starea de nutriŃie a copilului.

Notă: Acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci când problema de alimentare se datorează în primul rând Tulburărilor Afective, de Adaptare, de Stres Posttraumatic, de Deprivare / Maltratare sau Tulburării de RelaŃionare. Dacă probleme organice sau morfologice afectează abilitatea copilului de a mânca sau de a digera mâncarea, clinicianul nu ar trebui să folosească acest diagnostic ca primar. Clinicianul trebuie să indice condiŃia medicală respectivă pe axa III. Totuşi, pentru o perturbare a alimentării care a avut originea într-o dificultate organică şi care continuă după rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de Tulburare de alimentaŃie.

DSM-IV-TR TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Acestea se află în capitolul tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă şi în capitolele „Tulburări de comportament alimentar”, „Factori psihologici care afectează condiŃia medicală” şi „Alte condiŃii care ar 67

putea fi în centrul atenŃiei clinice”. Dacă cititorul găseşte acest aranjament confuz, acest lucru se întâmplă tocmai pentru că aşa stau lucrurile. Încercând să găsească o alternativă la această organizare, Kerwin & Berkowitz (1996) sugerează reclasificarea tulburărilor de alimentaŃie în două mari grupuri: (1) tulburări de alimentare şi de comportament alimentar ale sugarului şi copilului şi (2) tulburări de comportament alimentar. Ei consideră că această organizare este consistentă cu datele care indică apariŃia lor la populaŃii diferite şi lipsa de continuitate între ele. Mai mult, logica autorilor implică o mai mare omogenitate a acestor două mari grupări care poate fi susŃinută de datele empirice. Simptome de tulburări comportament alimentar ar putea apărea ca problemă primară sau asociată cu alte tulburări mentale. De exemplu, o creştere sau o scădere semnificativă în greutate sau apetit poate fi un simptom al TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE, distimiei sau al tulburării depresive FAS; pierderea apetitului poate apărea şi în contextul anxietăŃii generalizate, iar ritualurile care implică mâncarea în tulburarea obsesiv-compulsivă sau schizofrenie. Totuşi, caracteristica esenŃială a tulburărilor de alimentaŃie şi a celor de comportament alimentar este dificultatea asociată cu consumul de alimente şi dieta. Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale sugarului sau copilului apar prin definiŃie la copii, pe când tulburările de comportament alimentar apar mai frecvent în adolescenŃă sau la vârsta de adult. Trebuie menŃinută atenŃia faŃă de alte posibile tulburări mentale asociate (House, 1998).

TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR LA SUGAR ŞI COPII Trei diagnostice specifice sunt în capitolul DSM-IV care prezintă tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenŃă: pica, ruminaŃia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării. PICA Pica este consumul de substanŃe non-nutritive timp de minim o lună. În trecut se identificau substanŃele mâncate: geofagia (pământ), coprofagia (fecale), tricofagia (păr). Ocazional, pica nu este ceva neobişnuit sub 2 ani şi nu trebuie diagnosticată ca atare decât dacă comportamentul este problematic. Aceasta poate apărea mai degrabă la copiii cu întârzieri în dezvoltare şi cu medii puŃin stimulante. O îngrijorare majoră este riscul de otrăvire, mai ales cu plumb, care este foarte toxic. Pica poate apărea ca simptom asociat al neadaptării (tulburare pervazivă de dezvoltare sau schizofrenie) sau al tulburărilor neurologice (sindromul Kleine-Levin). În aceste cazuri, un diagnostic de pica trebuie pus numai dacă tulburarea este destul de serioasă pentru a fi în centrul atenŃiei clinice. RUMINAłIA Implică regurgitarea şi remestecarea mâncării, mai ales la sugari sau la copii foarte mici. Apare după o perioadă de comportament alimentar normal şi durează măcar o lună. De multe ori există o asociere cu întârzierile în dezvoltare. Dacă este asociată cu o tulburare pervazivă de dezvoltare sau retard mental, ruminaŃia nu trebuie diagnosticată independent decât dacă presupune un tratament focalizat pe aceasta. Dacă apare în timpul anorexiei sau bulimiei nu trebuie diagnosticată separat. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării 68

Aceasta reflectă o problemă de creştere non-organică pentru o perioadă de măcar o lună, înainte ca un copil să ajungă la 6 ani. Este nevoie de o evaluare biologică atentă pentru a exclude cauze medicale. După această excludere, pot fi luaŃi în considerare şi alŃi factori care pot face îngrijirea dificilă, cum ar fi abilităŃi inadecvate sau inadaptarea din partea părinŃilor. Din nou, problema trebuie să debuteze înainte de 6 ani.

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Sunt incluse trei tulburări în acest capitol: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi tulburarea de comportament alimentar FAS. Cea mai utilă categorizare a acestor tulburări la adolescenŃi şi la adulŃi nu este încă pe deplin stabilită şi încă se mai fac cercetări. Este nevoie de studii longitudinale care să dezvăluie complexitatea comportamentului alimentar disfuncŃional, precum şi multiplele asocieri cu alte tulburări mentale (House, 1998). Anorexia nervoasă (AN) AN reflectă o pierdere a greutăŃii normale (sau eşecul de a atinge greutatea aşteptată la o anumită vârstă), asociată cu o teamă morbidă de a nu se îngrăşa, o perturbare a imaginii corporale, şi amenoree la fetele care au avut prima menarhă. AN este una din tulburările mentale cu o prevalenŃă mai mare la femei decât la bărbaŃi, iar debutul acesteia este de multe ori în adolescenŃă; însă îngrijorările în legătură cu imaginea corporală şi greutatea se dezvoltă înainte de pubertate (Sands, Triker, Sherman, Armatas & Maschette, 1997). DSM-IV subliniază că termenul „anorexie” (pierderea apetitului), este de multe ori o denumire greşită; majoritatea femeilor cu AN nu au lipsa poftei de mâncare, ci teama excesivă de a nu se îngrăşa. Imaginea persoanei cu AN care se foloseşte de voma indusă nu este tocmai corectă. Unele persoane cu AN au comportamente de purgare – vomă indusă, folosirea laxativelor şi diureticelor, sau clismelor, însă cel mai frecvent comportament este acela de restricŃiona mâncarea excesiv, uneori în asociere cu exerciŃii fizice pe o durată lungă. Criteriul clinic de diagnostic este o greutate sub normal. S-au raportat asocieri frecvente între AN şi episoade depresive majore, fiind astfel necesară evaluarea tulburărilor afective la o persoană cu tulburări de comportament alimentar. Suicidul este un alt factor care contribuie la mortalitatea asociată cu AN, astfel că acesta trebuie atent evaluat. AN este o tulburare mentală care ameninŃă viaŃa persoanei, atât din cauza complicaŃiilor medicale asociate cu înfometarea, cât şi din cauza riscului pentru suicid. La pacienŃi adulŃi cu AN se poate întâlni comorbiditatea cu tulburările de personalitate de tip (obsesiv-compulsivă) sau OCD, care este mai frecventă la aceste persoane (Thornton & Russell, 1997). Deşi AN este observată mai des la femei, nu trebuie uitat faptul că 5-10% din cazuri sunt bărbaŃi. Mai mult, proporŃia de băieŃi ar putea fi mai mare în cazurile cu debut în copilărie (Bryant-Waugh & Lask,1995). Criteriile DSM-IV pentru AN au anumite limitări pentru băieŃi şi pentru fetele care nu au avut menarhă. Autorii au sugerat criterii de diagnostic alternative pentru a aborda aceste cazuri, însă examinatorul trebuie să menŃioneze dacă în diagnostic a folosit alte criterii decât cele DSM-IV. Bulimia nervoasă Aceasta presupune îngrijorări excesive legate de greutatea corporală, asociate cu pierderi temporale ale controlului asupra alimentării, fiind consumate cantităŃi imense de alimente, de obicei hipercalorice. În ciuda acestor episoade de mâncat compulsiv, se 69

menŃine o greutate normală, de obicei prin mecanisme compensatorii de purgare (vomă indusă, diuretice, laxative, clisme, exerciŃii excesive, post total) pentru a elimina caloriile consumate. Comportamentele de purgare sunt periculoase din punct de vedere medical, unul dintre factorii care contribuie la mortalitatea prin BN fiind stopul cardiac brusc asociat cu dezechilibrul de electroliŃi cauzat de purgare. Printre problemele medicale se mai întâlneşte şi afectarea dentară gravă cauzată de vomă. Problemele de comportament observate în asociaŃie cu BN includ depresia şi comportamentul de suicid, precum şi comportamentul automutilant. S-a remarcat un uz mai mare de substanŃe, care în combinaŃie cu BN prezice alte comportamente impulsive la fete – furtul, suicidul, activitatea sexuală (Wiederman & Pryor, 1996). Tulburările de personalitate pot fi mai frecvente la persoanele cu BN decât cu AN, de exemplu tulburarea borderline. Şi BN este o tulburare care ameninŃă viaŃa persoanei, iar vârsta tânără a pacienŃilor poate împiedica identificarea acestor comportamente dezadaptative care pot fi letale. În BN cu debut în copilărie sunt observate probleme asociate ca depresia şi o imagine de sine precară (Bryant-Waugh & Lask, 1995). Tulburare de comportament alimentar FAS Această categorie reziduală este utilizată în cazurile clinice care nu îndeplinesc toate criteriile necesare pentru o tulburare specifică. Ea poate fi utilă la copii, unde 25% din cazuri nu pot fi clasificate după DSM-IV. Bryant-Waugh & Lask (1995) au găsit anumite patternuri atipice, cum ar fi „tulburarea emoŃională de evitare a mâncării”, „mâncarea selectivă” şi „sindromul de refuz pervaziv”. O altă tulburare propusă în DSM-IV este tulburarea de mâncat compulsiv, care presupune ingerarea unor cantităŃi mari de mâncare, asociată cu pierderea controlului şi distres, fără a avea comportamentele compensatorii din BN. Acest pattern poate fi clasificat deocamdată ca tulburare de comportament alimentar FAS.

SUMAR În ceea ce priveşte sistemul de diagnostic DC:0-3, tulburările care se pot întâlni în copilăria mică sunt Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării, Tulburarea de AlimentaŃie în legătură cu RelaŃia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociată cu o CondiŃie Medicală, Tulburare de Alimentare asociată cu afecŃiuni ale tractului gastro-intestinal. Mai departe, sistemul DSM-IV-TR, face diferenŃierea între tulburări de alimentare şi tulburări de comportament alimentar. În prima categorie se încadrează pica şi ruminaŃia, îar în cea de-a doua anorexia nervoasă şi bulimia.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Pica este consumul ………………..

de

substanŃe

…………………………………

timp

de

70

2. AN este o tulburare mentală care ameninŃă viaŃa persoanei pentru că ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………

TEMĂ DescrieŃi principiile de intervenŃie validată ştiinŃific pentru una dintre tulburările de alimentaŃie sau de comportament alimentar la copii, la alegere. Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii. Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1995). Annotation: Eating Disorders in children. Journal of Child Psychiatry and Psychology, 36, 191-202. Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Kerwin, M. E., & Berkowitz, R. I. (1996). Feeding and eating disorders: Ingestive problems of infancy, childhood, and adolescence. School Psychology Review, 25, 316-328. Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington. Sands, R., Tricker, J., Sherman, C., Armatas, C., & Maschette, W. (1997). Disordered eating patterns, body image, self-esteem, and physical activity in preadolescent school children. International Journal of Eating Disorders, 21, 159-166. Thornton, C., & Russell, J. (1997). Obsessive compulsive comorbidity in the dieting disorders. International Journal of Eating Disorders, 21, 83-87. Tumuluru, R., Yaylayan, S., Weller, E. B., & Weller, R. A. (1996a). Affective psychoses: I. Major Depression with psychosis. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press. 71

Wiederman, M. W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among adolescents with Eating Disorders. Addictive Behaviors, 21, 269-272. World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.

Modulul 4 EXPERIENłELE TRAUMATICE LA COPII ŞI ADOLESCENłI SCOPUL acestui modul este de a explora efectele experienŃelor traumatice la copii şi adolescenŃi. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • CunoaşteŃi principalele trăsături ale unei experienŃe traumatice • DistingeŃi între reacŃia de doliu şi reacŃia traumatică. • ÎnŃelegeŃi efectele unei experienŃe traumatice la diferite vârste.

STRUCTURA MODULULUI I. EXPERIENłELE TRAUMATICE I.1. Ce constituie o experienŃă traumatică? II.2. Care sunt cele mai traumatice experienŃe la copii? EFECTUL EXPERIENłELOR TRAUMATICE. II.1. Cum sunt afectaŃi copiii de experienŃele traumatice? II.2. ExperienŃe / reacŃii traumatice la sugar şi copilul mic (0-3 ani). II.3. Dezvoltarea post-traumatică. 72

I.

EXPERIENłELE TRAUMATICE Fiecare persoană trece în viaŃă prin diverse experienŃe. Unii dintre noi însă experienŃiază uneori evenimente ieşite din comun, evenimente asociate cu un nivel ridicat de solicitare şi care chiar ameninŃă viaŃa. Ce constituie totuşi o experienŃă dificilă, ieşită din comun şi ce anume reprezintă o experienŃă traumatică? I.1. Ce constituie o experienŃă traumatică?

Conform DSM-IV constituie o experienŃă traumatică un eveniment ce implică moartea efectivă sau ameninŃarea cu moartea, ori o vătămare serioasă sau o ameninŃare a integrităŃii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implică moartea, vătămarea sau ameninŃarea integrităŃii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violentă sau inopinată, despre vătămarea serioasă, ori despre ameninŃarea cu moartea ori vătămarea suferită de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat. DefiniŃia este însă una restrictivă putem spune. Este destul de dificil să găsim o descriere a unor evenimente care să constituie o traumă pentru toată lumea. Şi dacă găsim probabil câteva astfel de evenimente, va fi dificil să spunem unei persoane care dezvoltă stres posttraumatic în urma unui eveniment pe care nu l-am inclus în listă că experienŃa prin care a trecut nu a fost una traumatică. Unii autori fac o distincŃie la nivel subiectiv între stres şi traumă şi propun o definiŃie operaŃională. Atunci când anxietatea atinge un nivel la care individul nu-i mai poate face faŃă şi este ameninŃată integritatea fizică sau psihologică a acestuia, vorbim de traumă (Lieberman & van Horn, 2008). Printre evenimentele considerate în general traumatice se numără: moartea violentă a cuiva drag foarte apropiat (copil, partener de viaŃă, părinte), abuzul sexual, ameninŃarea vieŃii în diverse situaŃii (răpire, ameninŃare) etc. Efectele acestor experienŃe asupra dezvoltării ulterioare a individului expus la ele nu este însă determinată doar de evenimentul în sine, ci de modul în care individul îşi interpretează acest eveniment. Astfel, interpretarea influenŃează alegerea unor răspunsuri adaptative sau dezadaptative la o situaŃie traumatică. II.2. Care sunt cele mai traumatice experienŃe la copii? Ne putem pune problema dacă, în cazul copiilor, există un repertoriu mai mare de experienŃe care îi pot afecta traumatic. Dacă considerăm copiii ca fiind mai sensibile la stres prin prisma procesului lor incomplet de dezvoltare şi învăŃare, am putea considera că ei pot fi afectaŃi într-o manieră traumatică de o gamă mai largă de evenimente. În cazul copiilor poate fi mai relevantă definiŃia operaŃională, subiectivă a experienŃei traumatice. Aşadar o descriere nu prin prisma elementelor ce definesc un eveniment traumatic, ci a experienŃei subiective ce circumscrie trăiri emoŃionale traumatice. Să nu uităm însă elementele esenŃiale ale ameninŃării integrităŃii fizice sau psihologice care produce o frică prea intensă pentru ca un copil să-i poată face faŃă. Acestea fiind spuse, ce putem totuşi considera ca eveniment traumatic? Copii pot experienŃia ca fiind traumatice incidentele violente, separarea de un părinte în urma unui divorŃ sau de ambii părinŃi ca urmare a plasării copilului în asistenŃă maternală, moartea subită a unui membru al familiei sau un membru al familiei aflat 73

în fază terminală a unei boli incurabile, expunere la abuz fizic sau sexual, incendii, inundaŃii, cutremure ş.a., a fi martor la o crimă sau act extrem de violenŃă etc. O distincŃie importantă este cea între reacŃia de doliu şi traumă. Adesea aceşti doi termeni sunt folosiŃi ca echivalenŃi, dar în realitate cei doi termeni descriu stări fundamental diferite. În tabelul de mai jos sunt sintetizate câteva diferenŃe între cele două care ne pot ajuta să distingem dacă un copil experienŃiază o reacŃie de doliu (eventual una prelungită) sau trece printr-o experienŃă traumatică. DOLIU ReacŃia generalizată .... TRISTEłEA Visele tind să fie cu persoana care a decedat şi nu sunt asociate cu stres în timpul desfăşurării lor – nu sunt coşmaruri. Ele stârnesc tristeŃea după trezire. În doliu, copilul experienŃiază o durere legată de pierderea suferită. Dacă apare distructivă.

furia,

de

obicei

nu

TRAUMĂ ReacŃia generalizată ... TEROAREA În traumă visele sunt despre propria persoană, copilul visează că el moare, că este rănit. Visul este trăit cu anxietate.

În traumă, durerea se leagă de teroarea resimŃită şi de sentimentul de neputinŃă şi teama pentru siguranŃă. este În traumă furia poate fi adesea distructivă, copilul poate ataca pe cei din jur sau se poate auto-răni.

II.1. Cum sunt afectaŃi copiii de experienŃele traumatice?

Gurwitch, Silovsky, Schultz, Kees, Burlingame (2008) au realizat o sinteza a celor mai frecvente reacŃii la traumă care apar în cazul copiilor de vârstă şcolară, cu diferenŃierea a trei categorii: şcolari mici (şcoala primară), vârstă şcolară medie (şcoala generală) şi vârsta şcolară mare (liceeni).

ReacŃii posibile la traumă în cazul elevilor de vârstă şcolară mică 1) Anxietate, teamă şi îngrijorare legată de siguranŃa proprie şi a altora (ex. părinŃii). 2) Îngrijorare cu privire la recurenŃa evenimentului traumatic 3) Nivel ridicat al distresului – iritabilitate, văicăreală 4) Modificări comportamentale: a) Nivel crescut de activitate b) Concentrare scăzută c) Retragere / izolare d) Accese de furie e) Agresivitate f) Absenteism 5) Acuze somatice (ex, dureri de cap, de stomac) 6) Modificări în performanŃă şcolară. 74

7) Recrearea evenimentului (ex. în joc) 8) Reactivitatea crescută la sunete (ex, sirene, avioane, tunete, zgomote puternice) 9) Comentarii sau întrebări referitoare la moarte. 10) Modificări ale somnului 11) Modificarea apetitului 12) Lipsa interesului pentru activităŃile obişnuite 5) FrecvenŃă crescută a comportamentelor negative (ex, sfidare) sau a emoŃiilor negative (ex, tristeŃe, frică, furie) 6) Comportamente regresive (ex vorbeşte ca un bebe, urinatul în pat) 7) Comentarii ce descriu ură sau furie.

Copiii de vârstă şcolară medie În plus faŃă de reacŃiile descrise mai sus pot să mai apară: 1) EmoŃii legate de răzbunare 2) Probabilitate mai mare de a discuta detalii morbide. 3) DiscuŃii repetate despre eveniment 4) Impact negative asupra încrederii în şi percepŃiei celorlalŃi, cu reacŃii în acest sens în special faŃă de cei care sunt “diferiŃi”. 5) Negarea impactului evenimentului.

Copiii de vârstă şcolară mare (liceu) În plus faŃă de ce s-a descris până acum, mai pot să apară: 1) EmoŃii legate de răzbunare, dar şi de vulnerabilitate. 2) Risc crescut de consum de alcool şi droguri, risc crescut de a dezvolta dependenŃă. 3) Discutarea evenimentului cu detalii specifice.

II.2. ExperienŃe / reacŃii traumatice la sugar şi copilul mic (0-3 ani).

Mai sus ne-am referit la reacŃiile traumatice la copii de vârsta şcolară. Ne putem pune întrebarea dacă apar reacŃii traumatice la copiii mai mici? Copiii între 0 şi 3 ani experienŃiază evenimente traumatice? Au capacitatea cognitivă de a procesa un eveniment traumatic li a răspunde cognitiv-emoŃional la traumă? Cercetările în acest domeniu la grupa de vârstă 0- 3 ani sunt foarte puŃine. De fapt există foarte puŃine date pentru copii sub 6 ani în ceea ce priveşte cercetarea sau evaluare experienŃelor traumatice (Jenkins & Bell, 1997). Aceşti copii trec prin evenimente traumatice, în mod clar există copii între 0 şi 3 ani sau între 0 şi 6 ani care trăiesc în familii unde există abuz, care trec prin proceduri medicale durerroase, care au accidente etc. Nu este clar însă care sunt reacŃiile lor la stres şi în ce măsură răspund ei la aceŃi stresori extremi.

75

Există unele studii ce arată efecte fiziologice ale unor experienŃe stresante la sugar nivel crescut al hormonilor de stres, inclusiv cortizol (Gunnar, 2002). De asemenea la copii mici poate să apară o reactivitate crescută la stimuli, perturbarea somnului sau dificultăŃi în hrănire. Tulburările de ataşament sunt considerate uneori a fi consecinŃa unor experienŃe traumatice timpurii (Lieberman & van Horn, 2008).. Există studii care arată unele efecte ale experineŃelor traumatice la copiii între 0 şi 3 ani. Dezvoltarea cognitivă de la acea vârstă nu permite ănsă encodarea evenimentului într-o maneieră similară copiilor mai mari, astfel că nu apare propriu zis un stres posttraumatic. RecŃiile care apar sunt mai ales fiziologice. Rămâne de stabilit dacă tulburările de ataşament reprezintă efecte pe termen lung ale unor experienŃe traumatice foarte timpurii. Sunt necesare mai multe studii în acest domeniu. II.3. Dezvoltarea post-traumatică.

Acest concept poate suna ciudat când îl auzim pentru prima dată. Adică cum, să te dezvolŃi după o traumă? Oamenii sunt afectaŃi negativ de traumă, nu mai sunt niciodată la fel. Despre copii spunem că „sunt marcaŃi pe viaŃă”. Într-adevăr de foarte multe ori după o experienŃă traumatică oamenii nu mai sunt la fel, dar asta nu înseamnă întotdeauna că sunt mai rău decât au fost. În unele cazuri după o experienŃă traumatică, urmează un traseu de dezvoltare pozitiv, net superior faŃă de perioada anterioară traumei. Cum este posibil acest lucru? Totul Ńine de modul în care interpretăm, înŃelegem, găsim un sens şi o semnificaŃie experienŃei prin care am trecut. Mare parte din psihoterapia unei persoane care a trecut printr-o traumă implică tocmai acest fapt. Găsirea sensului şi semnificaŃiei evenimentului. Cele mai multe persoane nu găsesc un sens, nu înŃeleg de ce li s-a întâmplat acest eveniment negativ tocmai lor. Persoanele care ajung să se dezvolte după traumă sunt cele care reuşesc să găsească o semnificaŃie. Această semnificaŃie poate fi una religioasă, sau poate însemna găsirea unor noi valori, a unor noi scopuri în viaŃă. Foarte frecvent vedem persoane care au trecut printr-o experienŃă dificilă şi care apoi se implică pentru a ajuta alte persoane aflate în situaŃii similare: supravieŃuitori ai unor boli grave se implică în strângerea de fonduri pentru cercetarea şi găsirea unor tratamente mai bune. Persoane care trec prin evenimente violente sau violuri se implică în schimbarea legislaŃiei sau a procedurilor de salvare în astfel de cazuri pentru a eficientiza activitatea şi a reduce suferinŃa celor implicaŃi. MulŃi copii pot deveni „ambasadori” pentru alŃi copii care trec prin experienŃe similare ca cea prin care au trecut ei. IntervenŃiile psihoterapeutice adresate acestor copii ar trebui să urmărească nu doar recuperarea copilului din simptomele şi reacŃiile traumatice, dar şi să-i ajute să se dezvolte la un nivel cât mai înalt după o astfel de experienŃă. SUMAR Copiii pot trece printr-o serie de experienŃe traumatice, care să le pună în pericol viaŃa sau integritatea fizică sau psihologică. Contează de asemenea şi modul în care ei interpretează experienŃa nu doar evenimentul prin care trec. Copiii de diferite vârste pot avea diferite reacŃii la stres. Sunt puŃine date în ceea ce priveşte reacŃia copiilor mici la experienŃe traumatice, iar efectele pe termen lung ale acestor experienŃe nu sunt clare. Deşi în general

76

trauma are efecte negative, unele pe termen lung, în unele cazuri, copiii se pot dezvolta post-traumatic.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Copiii de vârstă şcolară pot reacŃiona la traumă prin ......................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ................................................................................................................. 2. Dezvoltarea posttraumatică este ................. ..................................................................................................................................... ...........................................................................................................................

TEMĂ DivorŃul constituie o experienŃă traumatică pentru copil? ArgumentaŃi răspunsul dvs. În ce condiŃii poate constitui sau nu poate constitui o experienŃă traumatică? Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii. Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE Lieberman, A.F. & Van Horn, P. (2008) Psychotherapy with Infants and Young Children, The Guildford Press, New York. Gunnar, M.R. (2002) Reactivity of the hypothalamic – pituitary – adrenocortical system to stressors in nomral infants and children. Pediatrics, 90, 491 – 497 http://www.apa.org/practice/ptguidelines.html http://www.istss.org/resources/children_and_trauma.cfm http://www.tlcinst.org/trauma.html 77

Modulul 5 DEPENDENłA DE SUBSTANłĂ LA COPII ŞI ADOLESCENłI SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu problematica consumului şi dependenŃei de substanŃe la copii şi adolescenŃi. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • CunoaşteŃi noŃiunile fundamentale din domeniul dependenŃei de substanŃă. • ÎnŃelegeŃi particularităŃile acestui comportament la copii şi adolescenŃi. • ÎnŃelegeŃi efectele consumului de substanŃă asupra dezvoltării.

STRUCTURA MODULULUI I. DependenŃa de substanŃe – noŃiuni fundamentale. I.1. Ce este dependenŃa de substanŃe? I.2. DependenŃa de substanŃe, adicŃia sau abuzul de substanŃe? II. ParticularităŃile consumului la substanŃe la copii şi adolescenŃi II.1. Consumul de substanŃe la copii şi adolescenŃi – cât de frecvent este? II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenŃe care apar la copii şi adolescenŃi? III.3. De ce consumă substanŃe copiii şi adolescenŃii? III. Efectele dependenŃei de substanŃă asupra dezvoltării. III.1. Efectele asupra dezvoltării copilului. III.2. Efectele asupra familiei. I.

DEPENDENłA DE SUBSTANłE – NOłIUNI FUNDAMENTALE

I.1. Ce este dependenŃa de substanŃe? 78

Elementul esenŃial al dependenŃei de o substanŃă îl constituie un grup de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice indicând că individul continuă uzul substanŃei în pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Persoana cu dependenŃă de substanŃă consumă în mod repetat substanŃa, iar acest consum repetat duce la toleranŃă, sevraj şi un comportament de luare compulsivă a drogului. Mai simplu spus, consumând o substanŃă, de exmplu alcool, în mod repetat organismul se obişnuieşte cu aceatsă substanŃă. Dacă la începutul perioadei de consum persoan se simŃea bine şi avea o senzaŃie euforică după trei beri de exmplu, treptat acest număr creşte până când se consumă cantităŃi foarte mari. De multe ori senzaŃia euforică, senzaŃia de bine pe care mulŃi consumatori o raportează la început nu mai apare, dar totuşi consumul nu poate fi stopat, substanŃa trebuie luată în fiecare zi – această situaŃie descrie comportamentul de luare compulsivă. În cazul în care persoana stopează brusc consumul, apar o serie de simptome (tremor, transpiraŃii, palpitaŃii etc.), o senzaŃie de rău, care poate fi experienŃiată subiectiv ca o stare de nelinişte, de agitaŃie, anxietate, panică etc. Această situaŃie descrie sevrajul. Simptomele dispar dacă persoana consumă substanŃa de uz. Manualul de diagnostic a tulburărilor mentale descrie criteriile de diagnostic care trebuie îndeplinite pentru a diagnostica o tulburare de uz de substanŃă.

Criterii pentru dependenŃa de substanŃă (DSM – IV) Un pattern dezadaptativ de uz de alcool / substanŃă care duce la deteriorare sau detresă semnificativă clinic manifestată prin trei (sau mai multe) din următoarele şi care survine oricând în cursul aceleiaşi perioade de 12 luni: (1) toleranŃă aşa cum este definită de oricare dintre următoarele: (a) necesitatea de cantităŃi considerabil crescute de alcool / substanŃă pentru a ajunge la intoxicaŃie sau la efectul dorit (b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiaşi cantităŃi de alcool / substanŃă. (2) abstinenŃă, manifestată fie prin (a), fie prin (b): (a) cel puŃin DOUĂ dintre urmă-toarele: -- hiperreactivitate vegetativă (de ex., transpiraŃie sau puls peste 100). -- tremor marcat al mâinilor -- insomnie -- greŃuri sau vărsături -- agitaŃie psihomotorie -- anxietate -- crize de grand mal -- halucinaŃii vizuale, tactile sau auditive trecătoare sau iluzii. (b) alcoolul (sau o substanŃă din clasa sedative/ hipnotice / anxiolitice) este consumat pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenŃă. (3) alcoolul este consumat adesea în cantităŃi mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât se intenŃiona. (4) există o dorinŃă persistentă sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla uzul de alcool (5) o mare parte a timpului este risipită în activităŃi necesare obŃinerii alcoolului sau recuperării din efectele acestuia. (6) activităŃi sociale, profesionale sau recreaŃionale importante sunt abandonate sau reduse din 79 cauza consumului de alcool. (7) Consumul de alcool este continuat în ciuda faptului că ştie că are o problemă somatică sau psiho-logică, persistentă sau recurentă, care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de alcool (de ex., băut continuu deşi ştie că un ulcer este agravat de consumul de alcool).

I.2. DependenŃa de substanŃe, adicŃia sau abuzul de substanŃe?

Probabil că aŃi auzit în diverse contexte aceşti doi termeni şi vă întrebaŃi dacă există vreo diferenŃă între acestea sau dacă termenii sunt echivalenŃi. Cel mai adesea în limbajul uzual ei sunt folosit ca termeni echivalenŃi. Termenul de adicŃie este folosit de obicei ca referinŃă pentru comportamente nocive cu o componentă farmacologică. Într-un sens mai restrâns, termenul denumea doar persoanele cu adicŃii fiziologice la diverse substanŃe, de cele mai multe ori substanŃe ilegale. În ultimii ani însă termenul a fost folosit într-un sens la larg, iar semnificaŃia sa include acum orice substanŃă sau comportament cu înaltă valoare de întărire, care este experienŃiat subiectiv ca fiind dificil de modificat sau oprit. Altfel spus, dacă o persoană consumă cantităŃi mari dintr-o substanŃă sau realizează foarte frecvent un comportament, iar experienŃa sa subiectivă este că trebuie să facă acest lucru şi nu se poate opri, foarte probabil avem de-a face cu o adicŃie. Totuşi, nu toŃi cercetătorii sunt de acord cu această definiŃie a termnului adicŃie.

În ceea ce priveşte termenii de adicŃie şi dependenŃă de substanŃe, unii autori şi diverse sisteme diagnostice (DSM-IV) nu fac o distincŃie clară între aceşti doi termeni. Mai multe socientăŃi profesionale americane au făcut însă distincŃia între aceşti doi termeni şi cer ca ea să fie recunoscută şi introdusă ca atare în următorul DSM (American Socienty for Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine, 2006). Astfel, adicŃia s-ar referi la o tulburare primară, cronică, neurobiologică influenŃată de factori genetici, psihosociali şi de mediu în dezvoltarea şi manifestarea sa. Este caracterizată de comportamente care includ una sua mai multe dintre următoarele: control deficitar asupra substanŃei de uz, uz compulsiv, continuarea uzului în pofida efectelor nocive şi nevoia imperioasă de consum (craving). DependenŃa s-ar referi la o stare de adaptare care se manifestă printr-un sindrom specific de servraj care are loc atunci când consumul este întrerupt abrupt sau doza este scăzută. În ceea ce priveşte abuzul de substanŃă acesta se refară la situaŃiile de consum dezadaptativ, dar nu sunt satisfăcute criteriile de dependenŃă.

Criterii pentru abuzul de substanŃă (DSM – IV) A. Un pattern dezadaptativ de uz de substanŃă care duce la deteriorare sau distres semnificativ clinic, manifestată prin unul (sau mai multe) dintre următoarele şi care survin în decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de substanŃă ducând la incapacitatea de a îndeplini obligaŃiile rolului major la serviciu, la şcoală sau acasă (2) uz recurent de substanŃă în situaŃii în care acesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este afectat de uzul de substanŃă) (3) probleme legale repetate în legătură cu uzul de o substanŃă (de ex., arestări pentru tulburări de conduită în legătură cu o substanŃă) 80 (4) uz continuu de o substanŃă în ciuda faptului că are probleme sociale sau interpersonale persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanŃei [de ex., certuri cu soŃia (soŃul) referitoare la consecinŃele intoxicaŃiei, bătăi].

II. PARTICULARĂTĂłILE CONSUMULUI DE SUBSTANłE LA COPII ŞI ADOLESCENłI SituaŃia consumului de România în 2005 (ANA) Grupa de vârsta 15-24 ani

droguri

în Procentul populaŃiei care a consumat cel puŃin o dată în viaŃă

Probabil că această alăturare de termeni pare ciudată pentru unele persoane. De obicei când discutăm de dependenŃă de substanŃă şi adicŃii nu ne referim la copii şi adolescenŃi. Din păcate problema dependenŃei de substanŃă apare şi la copii şi adolescenŃi. În ceea ce urmează vom discuta cât de frecvent este acest fenomen, care sunt consecinŃele acestuia asupra dezvoltării şi ce particularităŃi apar în cazul copiilor şi adolescenŃilor.

II.1. Cât de frecvent apare fenomenul dependenŃei la copii? În 2006, Statele Unite ale Americii s-a realizat un studiu naŃional pe tema sănătăŃii şi abuzului de droguri. Statisticile rezultate în urma acestor studii sunt îngrijorătoare: aproximativ 14.3% din populaŃia peste 12 ani a încercat cel puŃin o dată cocaina, iar cifrele sunt mult mai mari în ceea ce priveşte marijuana, alcoolul şi fumatul, considerate substanŃe mai „uşoare”. Pentru Ńara noastră există un raport de evaluare a situaŃiei consumului de droguri în România, realizată de AgenŃia NaŃională Antidrog în 2005. Raportul a fost realizat pentru populaŃia de peste 15 ani aşa că avem date sugestive pentru adolescenŃi. Tabelul de mai jos prezintă procentajul din populaŃia României cu vârsta între 15 şi 24 de ani care consuma în 2005 diversele substanŃe menŃionate.

81

łigări

61,8%

Alcool

81,8%

Antidepresive, tranchilizante şi 7,8% barbiturice fără prescrpiŃie medicală Cannabis

2,7%

Cocaină

0,4%

Heroină

0,3%

Ecstasy

0,8%

Amfetamine

0,3%

Datele prezentate se referă la consumul de substanŃă şi nu la abuzul de substanŃă. DiferenŃa este importantă întrucât ceea ce considerăm patologic la adult este dependenŃa de substanŃă, iar simplul consum, cel puŃin în ceea ce priveşte alcoolul şi tutunul nu este considerat a fi o problemă. Simplul consum al acestor substanŃe în cazul copiilor şi adolescenŃilor reprezintă însă o problemă oricum am privi lucrurile: pe termen scurt, mediu sau lung. Studiul populaŃional întreprins în SUA în 2006 arată că 40% dintre persoanele care au consumat alcool înainte de vârsta de 13 ani au dezvoltat dependenŃă de alcool, comparativ cu doar 10% dintre persoanele care au început să consume la vârsta de 17 ani. Se pare aşadar că consumul de substanŃă la vârsta copilăriei / adolescenŃei reprezintă un predictor puternic pentru dependenŃa la vârsta adultă. Mergând mai departe cu consecinŃele consumului de alcool, se pare că, în Statele Unite cel puŃin acesta ucide de 6 ori mai mulŃi adolescenŃi decât alte droguri ilegale. Parte din aceste decese se datorează diverselor activităŃi în care se implică adolescenŃii după ce consumă (bătăi, comportamente riscante, condus etc.). Raportul ANA din 2007 compară datele din 2005 cu cele constatate în 2007 în cea ce priveşte consumul substanŃelor în rândul elevilor / studenŃilor. Din păcate s-a constatat o creştere a procentului de studenŃi / elevi consumatori de droguri (de la 11% la 16%). Raportul din 2007 oferă şi alte date referitoare la numărul minorilor care răspund penal (doi minori cu vârsta de până la 14 ani si 149 cu vârste cuprinse între 14 – 18 ani) cercetaŃi în cauze de infracŃiuni comise sub influenŃa drogurilor. Din păcate acest număr se situează la un nivel relativ ridicat, fiind de 5,55% din totalul persoanelor cercetate. OrganizaŃia SalvaŃi Copiii a desfăşurat în ultimul trimestru al anului 2004 şi primul trimestru al anului 2005 un studiu intitulat Consumul de droguri în rândul tinerilor din România . PopulaŃia Ńintă a fost reprezentată de tinerii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 22 ani, mărimea eşantionului la nivel naŃional fiind de 2.500 respondenŃi. Rezultatele au indicat faptul că la nivelul întregului eşantion, cei care au consumat vreodată un drog ilegal reprezintă 4%. Pe categorii de vârstă, prevalenta consumului de droguri de-a lungul vieŃii era de 1,1% pentru copiii în vârsta de 11 -14 ani, 3,3% pentru tinerii în vârsta de 15-18 ani şi 10,8% pentru tinerii în vârstă de 19 - 22 ani. În cazul consumului experimental, marijuana a fost drogul cel mai des menŃionat (2,5% dintre respondenŃi), urmat de calmante (0,5%) şi heroină (0,4%). PrevalenŃa consumului de droguri în ultimele 12 luni, în funcŃie de drogul consumat a înregistrat valori de 0,7% pentru marijuana, 0,4% pentru cocaină, 0,2% pentru ecstasy. 82

Toate aceste date reprezintă însă o estimare întrucât datele reprezintă autodeclaraŃii. În plus, un număr mare de persoane cu dependenŃă nu-şi declară problemele

II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenŃe care apar la copii şi adolescenŃi? După cum se observă şi din datele ANA din 2005, cele mai frecvente substanŃe de uz sunt tutunul, alcoolul şi abia apoi alte substanŃe – medicamentele şi drogurile ilegale. Lucrurile stau probabil la fel şi în cazul copiilor. Cea mai frecventă substanŃă de uz nicotina, raportul ANA din 2007 indicând un consum al acesteia cu o prevalenta de 74% în rândul elevilor / studenŃilor. Urmează consumul de alcool şi abia apoi consumul de droguri ilicite. Majoritatea copiilor încep consumul de substanŃe cu ceea ce găsesc prin casă (63% dintre copii americani care au recunoscut că au consumat o substanŃă au declarat că la primul consum au găsit substanŃa ăn casa lor sau a prietenilor), astfel că substanŃa “aleasă” depinde mult de mediu şi de resursele la care copilul are acces. Astfel, cei din familii cu resurse financiare mai importante, care au adesea bani de buzunar pentru care nu trebuie să dea socoteală cu privire la modul de cheltuire, adesea devin dependenŃi de droguri ilicite care sunt mai scump de achiziŃionat. Copiii din familii mai modeste care nu au resurse financiare importante, recurg mai adesea la alcool sau substanŃe mai ieftine de procurat – medicamente, substanŃe volatile care se inhalează etc. Practic, la fel ca şi adulŃii, copiii şi adolescenŃii pot dezvolta dependenŃe la orice substanŃă, în funcŃie de mediu şi resursele la care are acces. De multe ori însă o substanŃă deschide uşa pentru consumul alteia mai periculoase. Studiul naŃional din 2006 din Statele Unite, a arătat că adolescenŃii care consumă alcool au un risc de 50 de ori mai mare să consume droguri decât cei care nu beau. Această constatare este explicabilă prin prisma faptului că alcool anulează capacitatea unei decizii care să permită adolescentului să discrimineze între bine şi rău.

III.3. De ce consumă substanŃe copiii şi adolescenŃii? Există numeroase modele explicative care încearcă să identifice diverşi factori, de la cei genetici până la cei psihologici şi ambientali care influenŃează dezvoltarea unei probleme de dependenŃă de substanŃă şi menŃinerea ei. În acest capitol vom încerca doar să nominalizăm câŃiva factori specifici copiilor şi adolescenŃilor. Cel mai frecvent factor incriminat ca fiind responsabil de consum la adolescenŃi este presiunea grupului de prieteni. Presiunea grupului are însă efecte diferite asupra adolescenŃilor în funcŃie de nevoia acestora de a fi acceptaŃi şi apreciaŃi, de imaginea lor despre propria persoană, eventualele sentimente de inadaptare, de a nu-şi găsi locul etc. De asemenea episoadele depresive la adolescenŃi pot constitui momente de vulnerabilitatea în care să înceapă astfel de probleme de consum. Anxietatea socială poate fi un factor de vulnerabilitate, consumul contribuind la o anumită relaxare a adolescentului şi la o senzaŃie, cel puŃin subiectivă, că se integrează mai bine în grup şi că se comportă mai curajos, mai adecvat. General spus, mai multe probleme psihologice pot constitui momente de vulnerabilitatea în care poate începe consumul de substanŃe, văzute ca un soi de răspuns, un mecanism (dezadaptativ) de adaptare la stres. 83

Uneori însă, simpla curiozitate de a încerca ceva nou şi dorinŃa de integrare într-un anumit grup pot fi suficiente pentru a declanşa consumul. Să ne amintim această situaŃie şi să încercăm să nu ne formăm un anumit stereotip al consumatorului de substanŃe (“doar persoanele slabe consumă droguri”) care să ne influenŃeze modul în care îi privim şi poate în care acŃionăm (“fiind persoane slabe, oricum nu pot fi ajutate prea multe, nu prea avem ce face”). SituaŃia este însă mai complicată atunci când ne referim la copiii mai mici. De ce apare la ei consumul de substanŃă? De cele mai multe ori la vârste mici (sub 14 ani) consumul apare în situaŃii de neglijare sau abuz din partea familiei. La această grupă de vârstă consumul este frecvent la copiii care trăiesc pe străzi sau la copii care au părinŃi consumatori. Aceştia adesea găsesc resturi de substanŃe consumate de părinŃii lor şi ajung să consume la rândul lor. Datele statistice disponibile, referitoare la consumul de droguri licite si ilicite în rândul copiilor fără adăpost sunt furnizate de organizaŃia SalvaŃi Copiii pe baza unui studiu cu tema Consumul de droguri în rândul copiilor si tinerilor din stradă, realizat în Bucureşti în anul 2002 şi publicat în anul 2003. Principalele concluzii ale studiului indică următoarele:
90% dintre cei chestionaŃi fumează, vârsta de debut fiind 9-10 ani
95% dintre participanŃii la studiu au declarat că au consumat sau obişnuiesc să consume băuturi alcoolice, vârsta de debut situându-se în jurul vârstei de 11-12 ani
70% dintre copii şi tineri au declarat că inhalează zilnic substanŃe volatile, încă de la vârste foarte mici (7-10 ani)
Injectarea heroinei începe la 11-13 ani, iar prevalenŃa consumului de heroina de-a lungul vieŃii este de 31,4%. Dintre respondenti, 11,5% au afirmat ca nu mai consuma heroină, 19,8% au declarat ca încă mai consumă, iar 13% dintre subiecŃi au fost evaluaŃi ca fiind dependenŃi. Aşadar, în cazul acestor copii vorbim adesea de învăŃarea unui comportament dezadaptativ într-un mediu de cele mai multe ori ne-adecvat (consum, vagabondaj, abuz sau neglijare). O întrebare interesantă este cea referitoare la cum privesc copiii consumatorii de droguri şi cum îşi explică ei motivele acestui consum. În cadrul studiului menŃionat mai sus, întreprins de organizaŃia SalvaŃi Copiii, pentru a determina care este opinia tinerilor referitoare această problemă, autorii au realizat focus-grupuri. Majoritatea răspunsurilor (ex: „Sunt bolnavi”, „Sunt drogaŃi”) au indicat ca tinerii apreciază consumatorii de droguri ca fiind persoane bolnave. III. IMPACTUL CONSUMULUI DE SUBSTANłĂ ASUPRA DEZVOLTĂRII Consumul îndelungat de substanŃe are efecte pe termen lung chiar şi în cazul adulŃilor. ExperienŃa confruntării cu dependenŃa de substanŃe poate modifica permanent traseul de dezvoltare al unui copil, dar poate afecta şi familia acestuia. III.1. Efecte asupra dezvoltării neuropsihice

Consumul îndelungat de substanŃe are impact pe două planuri: psihosocial şi fiziologic – somatic. Modificările fiziologice induse de consumul de substanŃe poate afecta anumite regiuni cerebrale şi duce la diferite deficite (inclusiv deficite de învăŃare pe termen lung). Descrierea lor face obiectul mai multor lucrări de specialitate din domeniul neuroştiinŃelor şi disciplinelor medicale. 84

În plan psiho-social, dezvoltarea poate fi afectată prin faptul că adolescentul sau copilul care se confruntă cu aşa ceva poate rata anumite etape de învăŃare a unor deprinderi sau abilităŃi de bază (ex. depinderi sociale, relaŃiile cu persoanele de sex opus). De asemenea poate să apară abandonul şcolar şi să fie apoi nevoie de reintegrarea copilului în mediul şcolar. O problematică foarte importantă este cea a dificultăŃilor ce derivă din stigmatul social asociat consumului de substanŃă. Comportamentul persoanelor cu dependenŃă este sever modificat, ei ajung de cele mai multe ori să-şi piardă prietenii. O dată cu “popularizarea” problemei de consum, în cazul copiilor şi adolescenŃilor izolarea este cu atât mai mare – părinŃii prietenilor şi rudelor de aceeaşi vârstă încep să interzică acestora contactul cu “drogatul”. Astfel, adolescentul sau copilul este izolat, iar singurul grup care-l mai primeşte şi în care se poate integra este cel al consumatorilor de droguri. Această situaŃie reprezintă adesea un factor puternic care menŃine consumul de droguri. Persoanele cu astfel de probleme sunt adesea marginalizate în societate şi au dificultăŃi în integrarea socio-profesională chiar şi după încetarea consumului. Aceste efecte se răsfrâng uneori şi asupra familiei.

III.2. Efectele asupra familiei

DependenŃa de substanŃă reprezintă o problemă psihologică cu impact masiv asupra celor din jur. Dacă tulburările anxioase sau depresive afectează mai ales persoană în cauză şi într-o măsura mai redusă pe cei din jur, când vorbim de dependenŃa de substanŃă lucrurile nu stau deloc aşa. Acest lucru este cu atât mai adevărat cu cât cel afectat de consumul de substanŃă este un copil. Întreaga familie este afectată pe plan psihologic, dar şi financiar, social, în cazuri extreme chiar siguranŃă fizică este problematică. Din păcate de cele mai multe ori problema dependenŃei este descoperită relativ tardiv de familie. La început, adolescentul funcŃionează încă bine în rolurile sale (acasă, la şcoală) iar părinŃii nu observă modificări majore. Eventual, observă un nou prieten care vine mai des în vizită, dar nu au cum să bănuiască încotro se îndreaptă copilul lor. Din păcate cu cât viaŃa de familie este mai solicitantă, cu cât părinŃii lucrează mai mult şi sunt mai puŃin acasă, cu atât mai tardiv se descoperă problema consumului de substanŃe şi a unei eventuale dependenŃe. PărinŃii nu sunt pregătiŃi să facă faŃă unei astfel de probleme şi nici nu pot face faŃă singuri. Din păcate, stigmatul social asociat cu dependenŃa de substanŃă, îi împiedică pe mulŃi părinŃi să ceară ajutor şi astfel ei încearcă să facă singuri faŃă problemei, bineînŃeles cu rezultate minime atunci când vorbim de dependenŃă. Familiile care se confruntă cu o adicŃie a unui copil sunt sever afectate. PărinŃii se simt vinovaŃi pentru problema copilului lor, se pot învinovăŃi reciproc şi astfel ajunge la un conflict în cadrul cuplului. Nu de puŃine ori astfel de familii se destramă. În cazuri de adicŃii severe se poate ajunge la conflicte puternice între adolescentul cu adicŃie şi restul familiei. PărinŃii se pot simŃi furioşi sau neputincioşi văzând că nu-şi pot determina copilul să se oprească din consum. Distresul asociat acestei situaŃii a determinat în cele mai multe Ńări înfiinŃarea unor grupuri de suport pentru părinŃii copiilor cu adicŃii.

85

Pot fi afectaŃi şi ceilalŃi copii din familie care fie pot ajunge şi ei consumatori, învăŃând de la fratele sau sora care consumă sau pot ajunge să comită diverse acte ca încercare de a atrage atenŃia şi asupra sa, nu doar asupra copilului afectat de problema consumului de droguri. În funcŃie de modul în care ei vor interpreta situaŃia prin care trece familia pot dezvolta alte probleme psihologice (anxietate, depresie, furie etc.), dar pot de asemenea să se dezvolte pozitiv, implicându-se în diverse domenii ce încearcă să combată consumul de droguri. Impactul poate fi şi unul financiar, părinŃii fiind adesea nevoiŃi să suporte consecinŃele financiare ale modului în care adolescentul îşi obŃine drogul. Foarte frecvent adolescenŃii fură obiecte de valoare din casă pe care la valorifică, iar apoi încep să fure de la vecini sau străini. PărinŃii sunt nevoiŃi să acopere pagubele materiale ale acestor fapte, dar şi să suporte atitudinile moralizatoare ale celor din jur. Dacă concluzionăm tot ceea ce am spus până acum, putem observa că problema consumului de substanŃă există la copii şi adolescenŃi, efectele sunt extrem de importante şi costisitoare nu doar pentru cel care consumă ci şi pentru familie. Ne putem întreba acum ce se poate face. IntervenŃiile medicale şi psihologice menite să oprească consumul de substanŃă au o eficacitate moderată. Din păcate recăderile, reluarea consumul apare de multe ori, iar consumul în copilărie / adolescenŃă, aşa cum am văzut reprezintă un risc de a dezvolta dependenŃă la vârsta adultă. Aşadar poate că, în cazul copiiilor sunt mai necesare intervenŃiile de prevenŃie a acestor probleme şi crearea unor resurse (psihologice, servicii sociale) pentru părinŃii care se confruntă cu astfel de probleme. Capitolul următor va aborda tocmai problematica promovării sănătăŃii mentale la copii, tocmai pentru a preveni diverse probleme psihologice, inclusiv cele de dependenŃă.

SUMAR Consumul de substanŃă se întinde pe un continuum discret de la consum ocazional la abuz de substanŃă şi ajungând la dependenŃă de substanŃă. Dacă în cadrul adulŃilor consumul ocazional nu este considerat patologic, lucrurile nu stau la fel şi în cazul copiilor. DependenŃa de substanŃe este un fenomen care apare în rândul copiilor şi adolescenŃilor. Efectele simplului consum asupra dezvoltării pe termen scurt, mediu şi lung sunt extrem de importante şi pot fi fatale. Consumul de substanŃă afectează puternic întreaga familie pe plan psihologic, social şi chiar financiar. Este nevoie de intervenŃii de prevenŃie a consumului de substanŃă, de servicii pentru managementul dependenŃei de substanŃă la copii şi adolescenŃi şi de servicii de suport (informaŃii, servicii) pentru familiile celor afectaŃi.

Exemple de sarcini de evaluare:

86

3. DependenŃa de substanŃe se referă la ............................................................. ................................................................................................................................. Abuzul de substanŃe se referă la ......................................................................... ..................................................................................................................................... ........................................................................................................................... 4. Simplul consum de substanŃă este problematic în cazul copiilor pentru că ......... ..................................................................................................................................... ...........................................................................................................................

TEMĂ MulŃi părinŃi se plâng de unele aşa zise „dependenŃe” moderne la copiii lor. Cel mai frecvent vom auzi de dependenŃa de calculator, dependenŃa de televizor sau dependenŃa de ciocolată. Ce credeŃi? Aceste comportamente pot constitui dependenŃe? Cât de mult înseamnă prea mult? CăutaŃi informaŃii ştiinŃifice pentru a vă formula argumente care să vă susŃină părerea. Aceste comportamente pot fi dependenŃe sau nu? Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii. Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine: Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine, 2006, www.ampainsoc.org/advocacy/opiods2.htm U.S. Dept. of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. NATIONAL SURVEY ON DRUG USE AND HEALTH, 2006 [Computer file]. ICPSR21240-v3. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute [producer], 2007. Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research [distributor], 2008-01-09. doi:10.3886/ICPSR21240 http://www.salvaticopiii.ro http://www.ana.gov.ro/rom/upl/RN_rom_07.pdf http://www.ana.gov.ro/rom/Interior%20carte%20ROM.pdf 87

Modulul 6 PROMOVAREA SĂNĂTĂłII MENTALE LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu programe validate ştiinŃific de promovare a sănătăŃii mentale la copii. OBIECTIVE: Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • CunoaşteŃi principalele programe de educaŃie raŃional-emotivă existente • ÎnŃelegeŃi modalităŃile prin care se poate realiza promovarea sănătăŃii mentale la copii

STRUCTURA MODULULUI FUNDAMENTUL PROGRAMELOR RAłIONAL-EMOTIVE IMPLEMENTAREA REE Abordarea Informală LecŃii REE Structurate Conceptele REE Centre de ÎnvăŃare REE Integrarea în Curriculă EDUCAłIA YCDI

Mai mult decât oricând, în şcolile de azi sunt necesare programe validate ştiinŃific, comprehensive, adaptate nivelului de dezvoltare, concepute să promoveze competenŃele sociale şi emoŃionale şi să prevină/reducă problemele comportamentale sau emoŃionale, inclusiv sub-performanŃa şcolară. Din fericire, există acum un număr tot mai mare de programe şcolare „promiŃătoare”, care se centrează pe învăŃarea socială şi emoŃională a copiilor şi adolescenŃilor, concepute pentru a echipa tinerii cu o paletă de abilităŃi sociale şi emoŃionale considerate necesare succesului academic, stării de bine emoŃionale şi relaŃiilor pozitive (vezi Zins et al., 2004, pentru un review). Printre acestea se 88

află curricula PATHS (Greenberg et al., 2004), „Proiectul de Dezvoltare a Copilului” (Schaps et al., 2005), „Programul de Rezolvare Creativă a Conflictelor” (Brown et al., 2004), „Programul Rezolvării de Probleme” (Shure, 1996) şi „Gândeşte Înainte” (Larson, 2005). Este recunoscut în prezent că învăŃarea abilităŃilor sociale şi emoŃionale este centrală, atât pentru starea de bine socială şi emoŃională, cât şi pentru realizările şcolare (Bernard, 2006; Zins et al., 2004). De asemenea, se pune accent tot mai mare pe promovarea inteligenŃei emoŃionale a tinerilor (Goleman, 1995; Mayer şi Salovey, 1997). Bernard (2005a) a delimitat o serie de standarde pentru învăŃarea socială şi emoŃională (ce se aşteaptă ca elevii să ştie şi să facă în domeniul învăŃării sociale şi emoŃionale), care sunt considerate esenŃiale pentru starea de bine emoŃională, pentru succesul la şcoală şi în viaŃă şi pentru relaŃiile interpersonale pozitive, incluzând responsabilitatea socială. Review-uri recente au indicat faptul că programele şcolare eficiente, pentru învăŃare socială şi emoŃională au caracteristici comune. Este o practică bună ca profesorii, cu suportul psihologilor şi consilierilor, să-i înveŃe pe elevi abilităŃi sociale şi emoŃionale, în lecŃii formale, ca parte integrată a curriculei. Totuşi, este recunoscut că pentru ca elevii să înveŃe aceste abilităŃi generale, experienŃele de învăŃare socială şi emoŃională trebuie să fie prezente în activităŃile şcolare zilnice, inclusiv în timpul instruirii şcolare şi de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lungă durată, (b) sintetizează un număr de abordări eficiente, (c) se centrează asupra rolului emoŃiilor şi dezvoltării emoŃionale, (e) oferă o atenŃie crescută tehnicilor de generalizare a învăŃării, (f) oferă training continuu şi suport pentru implementare şi (g) utilizează măsurători multiple şi în momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienŃei (Greenberg et al., 2004; Zins et al., 2004). Albert Ellis a iniŃiat, la mijlocul anilor 1950, aplicarea terapiei raŃional-emotive şi comportamentale (REBT) în tratamentul copiilor şi adolescenŃilor. De la debutul REBT şi a derivatei sale educaŃionale (EducaŃia RaŃional-Emotivă), acestea au fost utilizate întotdeauna ca programe de învăŃare socio-emoŃional. Ellis, care a susŃinut mult timp utilizarea REBT în şcoli, a accentuat importanŃa curriculei preventive, concepute pentru a ajuta tinerii să se ajute pe ei înşişi prin învăŃarea conceptelor pozitive socio-emoŃionale. (Ellis, 1971, 1972). Din 1971 până în 1975, Ellis şi colegii săi au dezvoltat gândirea raŃională în cadrul unui program de prevenŃie de învăŃare socio-emoŃională, implementat pe lângă materiile standard, în cadrul şcolii „Living School”, o mică şcoală privată ce se afla în Institutul pentru Studii Avansate în Psihoterapie RaŃională (Acum numit Albert Ellis Institute). Şcoala a prosperat câŃiva ani, timp în care membrii echipei au descoperit că nu doar terapeuŃii, ci şi profesorii, pot educa principiile REBT la clasă pentru a ameliora starea de bine emoŃională a copiilor. Pe baza strategiilor eficiente de gândire, emoŃie şi comportament care erau predate în cadul acelei şcoli, Knaus (1974) a dezvoltat un curriculum care educa copiii în spiritul modelului ABC al REBT. Bedford (1974) a scris o scurtă poveste accentuând legătura dintre gânduri, emoŃii şi comportament, iar Waters (1979) a creat o carte de colorat care încorpora principile raŃionale. De atunci, au fost dezvoltate alte curricule (Bernard, 2001, 2005; Gerald şi Eyman, 1981; Vernon, 1989a, 1989b, 1998a, 1998b, 1998c) care învaŃă copiii să-şi dezvolte abilităŃi de gândire critică, să diferenŃieze între fapte şi asumpŃii, să facă distincŃia între gânduri şi emoŃii, să relaŃioneze gândurile cu emoŃiile, să identifice motivul tulburării emoŃionale, să distingă între credinŃele raŃionale şi credinŃele iraŃionale şi să înveŃe să le dispute pe cele iraŃionale.

89

EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) a fost o prezenŃă de lungă durată în domeniul programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de prevenŃie, promovare şi intervenŃie, centrată pe copii şi adolescenŃi şi pe problemele lor (Knaus, 1974). Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinŃelor iraŃionale asociate cu probleme emoŃionale, comportamentale şi de performanŃă şi promovarea credinŃelor raŃionale asociate cu competenŃa socială, emoŃională şi profesională. Datele de cercetare acumulate în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este utilizat în şcoli, cu populaŃii clinice şi cu populaŃii non-clinice (DiGiuseppe et al., 1979; Gonzales et al., 2004; Hajzler şi Bernard, 1991).

În prevenŃie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltării credinŃelor iraŃionale şi emoŃiilor şi comportamentelor disfuncŃionale (Vernon, 2006a, 2006b). REE ajută copiii de toate vârstele să recunoască efectele auto-distructive ale credinŃelor iraŃionale şi efectele benefice ale credinŃelor raŃionale. Mai recent, într-un program bazat pe REBT, EducaŃia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 2001, 2003, 2004, 2005), copiii între 4 şi 18 ani sunt învăŃaŃi Obiceiuri Mentale Pozitive (credinŃe raŃionale), emoŃii şi tendinŃe comportamentale asociate, despre care Bernard a constatat că duc nu doar la o stare de bine emoŃională şi relaŃii pozitive, dar contribuie în mare măsură la performanŃa şcolară; aceste abilităŃi sociale şi emoŃionale includ încrederea şcolară, persistenŃa în sarcină, organizarea, colaborarea şi rezilienŃa emoŃională. De asemenea, când tinerii sunt echipaŃi cu abilităŃi de rezolvare de probleme, incluzând sloganuri raŃionale şi abilităŃi de disputare, ei reuşesc să difuzeze potenŃialele situaŃii problematice, care ar putea conduce spre rezultate mai vătămătoare. În scop de prevenŃie, programele bazate pe REBT sunt utilizate cu grupuri de copii, fiind centrate pe întărirea credinŃelor raŃionale şi a abilităŃilor de auto-management care ajută tinerii să îşi utilizeze la maxim potenŃialul înnăscut, prin minimizarea emoŃiilor negative, disfuncŃionale şi a credinŃelor iraŃionale şi prin maximizarea efortului lor şi a stării de bine (Vernon & Bernard, 2008). În ceea ce priveşte intervenŃia, REBT beneficiază de o cercetare îndelungată şi cu rezultate favorabile (Hajzler şi Bernard, 1991), ca formă de intervenŃie 1:1 sau în grup pentru tinerii cu probleme psihosociale şi de sănătate mentală (anxietate, stimă de sine scăzută, probleme comportamentale). Se pare că, REBT este utilizată mai frecvent la persoane cu probleme de internalizare decât de externalizare (Terjesen et al., 1999). Când se lucrează cu copii care manifestă tulburări de internalizare sau externalizare, practicienii REBT recunosc nevoia de soluŃii multisistemice care cuprind întreaga ecologie a copilului.

Fundamentul programelor raŃional-emotive

Procesul de dezvoltare impune din ce în ce mai multe provocări şi tinerii trebuie să se confrunte cu complexitatea societăŃii contemporane, pe lângă provocările normale de dezvoltare cu care se confruntă în diferite grade. Tinerii de azi cresc prea repede, prea devreme şi deşi sunt mici din punct de vedere cronologic, ei sunt expuşi la probleme pentru adulŃi, prin media şi Internet, precum şi în experienŃele lor de zi cu zi. În ciuda acestei 90

expuneri, mulŃi nu sunt încă echipaŃi, din punct de vedere al dezvoltării, pentru multe din problemele cu care se confruntă. Unul dintre motive este că, atât copiii cât şi mulŃi dintre adolescenŃi, funcŃionează emoŃional la nivelul stadiului pre-concret de dezvoltare cognitivă, fapt ce are implicaŃii semnificative pentru modul în care percep evenimentele şi care îi predispune la o gândire iraŃională în forma suprageneralizării, toleranŃei scăzute la frustrare, cerinŃelor absolutiste şi evaluării globale negative (Vernon & Bernard, 2008). Pentru un număr tot mai mare de tineri, confruntarea zilnică cu combinaŃia de probleme de dezvoltare şi probleme situaŃionale mai severe, cum sunt variatele forme de disfuncŃii familiale, abuz, pierdere, sărăcie, lipsa locuinŃei, este mult prea mult pentru a face faŃă. Ca o consecinŃă a încercărilor lipsite de succes de a se confrunta cu aceste probleme, poate să apară neajutorarea, depresia, suicidul, tulburările alimentare, sarcina în adolescenŃă şi abuzul de substanŃe (McWhirter et al., 2004; Vernon şi Clemente, sub tipar). Adevărul este că mulŃi tineri nu vor beneficia de servicii de sănătate mentală şi chiar la cei care beneficiază de ele, eficienŃa abordării „tratamentului” este uneori chestionabilă. Aceşti factori, alături de recunoaşterea faptului că cei mici au nevoie mai mare decât oricând de mecanisme de coping, sporesc necesitatea unei abordări mai proactive. Cu 30 de ani în urmă, Pothier (1976) a susŃinut problema prevenŃiei, arătând că suntem în pericol de a irosi resursele noastre majore dacă nu iniŃiem şi nu susŃinem programele preventive de sănătate mentală. Pothier a susŃinut puternic implementarea programelor preventive de sănătate mentală în şcoli, ca modalitate de a ne asigura că toŃi copiii beneficiază de un mediu de învăŃare care promovează dezvoltarea cognitivă, socială şi emoŃională. Din nefericire, acest lucru nu avut loc în aşa măsură încât să vedem o descreştere, nu o creştere, a comportamentelor autodistructive, ca suicidul, automutilarea, tulburările alimentare şi probleme asemănătoare.

EducaŃia RaŃional-Emotivă

EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) este în mod special adecvată ca şi curriculă de prevenŃie din câteva motive: (a) principiile pot fi uşor transferate în lecŃii care îi învaŃă pe copii conceptele REBT fundamentale, (b) este o abordare comprehensivă; prin identificarea cogniŃiilor iraŃionale care perpetuează problema, copiii câştigă o mai bună înŃelegere a modului în care pot să-şi schimbe emoŃiile negative şi comportamentele autodistructive, (c) lecŃiile îmbină o varietate de metode cognitive şi comportamentale în livrarea lecŃiilor, (d) conceptele pot fi adaptate unor niveluri de vârstă diferite şi la etnii diferite, (e) principiile utilizate fac ca beneficiarii „să se facă bine” nu doar „să se simtă bine”, (f) este o abordare orientată spre abilităŃi, care echipează copilul cu strategii cognitive, emoŃionale şi comportamentale pentru viaŃa de zi cu zi, atât în prezent cât şi în viitor (Vernon & Bernard, 2008). REE se bazează pe asumpŃia că este posibil şi dezirabil să înveŃi copiii să se ajute singuri să facă faŃă vieŃii mai eficient. Nucleul REE este format din prevenŃia tulburărilor emoŃionale prin oferirea „instrumentelor” de coping. Principiile fundamentale REBT – că problemele emoŃionale rezultă din convingerile eronate asupra evenimentelor şi nu din evenimentele înseşi, că aceste convingeri eronate, iraŃionale, pot fi disputate, rezultând în emoŃii mai moderate, sănătoase şi în comportamente funcŃionale – formează esenŃa 91

programului REE, alături de modelul A-B-C-D-E şi de abordarea credinŃelor iraŃionale: evaluare globală negativă, cerinŃe absolutiste şi toleranŃă scăzută la frustrare. Spre deosebire de alte programe educaŃionale, REE ajută participanŃii să preia controlul asupra vieŃii lor, în primul rând prin a-i ajuta prin înŃelegerea legăturii dintre convingeri, emoŃii şi comportamente şi apoi prin a-i învăŃa că deşi poate nu reuşesc să schimbe alŃi oameni sau evenimente din viaŃa lor, pot exercita control asupra propriei persoane. Având în vedere realităŃile cu care mulŃi tineri se confruntă, această abordare pragmatică îi ajută să facă schimbări care sunt sub controlul lor, ceea ce, în acelaşi timp, le va ameliora calitatea vieŃii. În următoarele secŃiuni, vor fi descrise o serie de modalităŃi de implementare a REE, urmate de exemple de lecŃii şi aplicaŃii ale acesteia.

IMPLEMENTAREA REE Există patru abordări de bază în implementarea programului REE: abordarea informală (momentul adecvat învăŃării), lecŃiile de educaŃie raŃională structurate, centrele de învăŃare şi integrarea în curriculă. Fiecare are meritele ei. În mod optim, toate cele patru abordări ar fi utilizate, pe lângă practicarea şi modelarea conceptelor REBT în mediul copilului.

Abordarea Informală AsumpŃia de bază a acestei abordări este că profesorii şi părinŃii vor surprinde „momente adecvate învăŃării”, pentru a introduce şi întări conceptele gândirii raŃionale. Există numeroase modalităŃi prin care acest lucru poate fi realizat: cu întreaga clasă, individual sau cu un mic grup de copii.

De exemplu, să presupunem că un profesor înapoiază un test şi este evident că aproape toŃi copiii sunt supăraŃi pentru notele mici. În acest moment, profesorul poate introduce conceptul gândirii raŃionale la clasă prin a-i întreba pe copii ce spun notele despre ei: îi fac persoane mai bune sau mai rele? Aceste note mici înseamnă că vor avea întotdeauna o performanŃă slabă la examene? Doar pentru că nu au avut o performanŃă bună la un test, acest lucru înseamnă neapărat că nu vor avea performanŃe bune la materie? O notă mică este cel mai rău lucru care li se poate întâmpla? Acest tip de disputări ajută copiii să evite evaluarea globală negativă, catastrofarea şi suprageneralizarea. Următorul pas ar putea fi a-i întreba ce puteau să facă, dacă era ceva de făcut, pentru a-şi îmbunătăŃi nota, ceea ce ar putea rezulta în stabilirea adecvată a obiectivelor pentru următorul examen. Similar, această abordare poate fi utilizată şi individul. Selina, o fetiŃa în clasa a 4-a, devenea frecvent supărată când învăŃa ceva nou. Ea îşi arunca creionul, îşi rupea foile şi pur şi simplu nu-şi realiza sarcina. Într-o astfel de situaŃie, când profesoara a abordat-o şi a întrebat-o ce s-a întâmplat, Selina a răspuns „Este prea greu – Nu voi învăŃa acest lucru niciodată”. Profesoara a realizat unele disputări: a încercat vreodată înainte să înveŃe ceva şi a reuşit? Doar pentru că ceva este dificil, acest lucru înseamnă că ar trebui să renunŃe? Deşi Selina a răspuns adecvat acestor întrebări, ea a rămas frustrată, astfel că profesoara a 92

desenat două feŃe vorbitoare. În prima, ea a listat credinŃele iraŃionale ale Selinei: „Este prea greu – Nu voi învăŃa acest lucru niciodată”. Pe a doua a ajutat-o pe Selina să identifice autoverbalizări raŃionale: „Este greu, dar va trebui doar să lucrez mai mult pentru a învăŃa; Nu-mi place să învăŃ lucruri grele, dar pot suporta să lucrez câte puŃin.” Profesoara a instruit-o pe Selina să păstreze aceste imagini în banca ei pentru a-i aminti de aceste lucruri când se simte frustrată şi vrea să renunŃe. Ca şi temă de casă, profesora i-a cerut Selinei să citească „The Little Engine That Could”, o carte care descria cum un mic tren cânta „Cred că pot, cred că pot” în timp ce încerca să urce un munte, şi să se gândească la modul în care această poveste se aplică situaŃiei ei.

Abordarea informală poate fi utilizată de asemenea în grupuri mici. De exemplu, în timp ce un profesor se plimba pe hol, el a observat un grup de elevi certându-se între ei. Pe măsură ce se apropia de grup, a auzit tot felul de acuzaŃii aduse unei persoane: „Eşti o prietenă oribilă, egoistă . . . i-ai furat iubitul Kantinkăi şi nu te vom ierta niciodată pentru acest lucru. Ştim că tu ai lansat toate zvonurile despre noi şi le vom face şi pe celelalte fete să se întoarcă împotriva ta şi nimeni din clasă nu va mai vorbi cu tine niciodată.” Profesorul a dorit să aplaneze această situaŃie, aşa că a dus grupul într-o clasă goală şi le-a cerut să-i spună mai mult despre ce s-a întâmplat. Pe măsură ce vorbeau, el a început să dispute unele asumpŃii: unde era dovada că ea a început zvonurile? Ştiau „sigur” că ea a furat prietenul celeilalte fete? Aveau atât de multă putere încât să întoarcă pe toată lumea împotriva ei? Pentru totdeauna este un timp foarte, foarte lung – chiar cred că nu vor mai vorbi cu ea niciodată sau le va trece în final supărarea? Aceste disputări au părut să ajute la scăderea intensităŃii emoŃiilor şi au pus problema într-o perspectivă mai bună iar în final, ele au ajuns într-un punct în care au putut comunica mai eficient despre cum s-au simŃit şi au ascultat cealaltă variantă a poveştii. În fiecare dintre aceste situaŃii, dacă profesorul nu ar fi intervenit, problemele s-ar fi complicat şi ar fi interferat cu abilitatea copiilor de a se concentra la şcoală. Mai mult, până ar fi fost abordate convingerile subiacente, problemele s-ar fi perpetuat. Înlăturarea problemelor de la rădăcină prin această abordare informală ajută la prevenirea acestui lucru. Pentru a utiliza această abordare, este necesară o înŃelegere profundă a principiilor de bază şi a procesului de disputare REBT. În plus, este important să realizăm că deşi poate fi mai uşor să spui copiilor cum să se simtă sau ce să facă pentru a rezolva o problemă, este recomandat ca ei să-şi rezolve problemele, prin ghidare corespunzătoare. Odată ce ei reuşesc să-şi dispute credinŃele iraŃionale, ceea ce va avea ca rezultat emoŃii moderate, sănătoase, ei se află într-o poziŃie mai bună pentru a căuta alternative şi a dezvolta un plan de rezolvare a problemei.

LecŃii REE Structurate A doua abordare, cea structurată, se referă la o serie de lecŃii de educaŃie emoŃională, care pot fi prezentate unor grupe mici de copii sau întregii clase de copii. Spre deosebire de lecŃiile şcolare, în cadrul acestor lecŃii nu se dau note, deoarece accentul este pe aplicarea personală a conceptelor. Totuşi, având în vedere importanŃa testării eficienŃei în prezent, profesorii pot dezvolta modalităŃi eficiente pentru a măsura dacă aceste 93

concepte au fost sau nu atinse, din moment ce achiziŃia abilităŃilor este de asemenea o parte inerentă a lecŃiilor. LecŃiile de educaŃie raŃional-emotivă sunt de obicei experienŃiale, cu o mare implicare a elevilor în interacŃiunile de grup, ceea ce creşte probabilitatea ca cei mici să fie angajaŃi în activităŃi. Conceptele sunt deduse din utilizarea unor metode ca, simularea, jocurile, jocul de rol, activităŃi artistice, biblioterapie, discuŃii ghidate, muzică şi activităŃi de scriere. AdiŃional se petrece timp discutând despre ce a avut loc în cadrul lecŃiei, astfel încât, prin întrebări ghidate, copiii să stăpânească conŃinutul.

Conceptele REE LecŃiile REE sunt dezvoltate în jurul următoarelor concepte de bază: acceptarea necondiŃionată de sine, emoŃii, convingeri şi disputarea convingerilor (Vernon, 2004). 1. Acceptarea NecondiŃionată de Sine. REE accentuează importanŃa dezvoltării unui concept de sine realist, incluzând acceptarea noŃiunii de slăbiciuni personale precum şi de puncte forte. Un element cheie este învăŃarea ideii că valoarea unei persoane nu ar trebui echivalată cu comportamentele ei şi a conceptului că oamenii sunt fiinŃe failibile, care fac greşeli şi trebuie să accepte faptul că nu sunt perfecŃi. 2. EmoŃii. O componentă critică a lecŃiilor REE este învăŃarea legăturii dintre gânduri, emoŃii şi comportamente. Este de asemenea importantă dezvoltarea unui vocabular emoŃional, învăŃarea controlului reacŃiilor emoŃionale exagerate, dezvoltarea abilităŃii de evaluare a intensităŃii emoŃiilor şi de diferenŃiere între modalităŃi funcŃionale şi disfuncŃionale de exprimare a lor. Este important a înŃelege că emoŃiile se pot schimba, că acelaşi eveniment poate avea ca rezultat emoŃii diferite, în funcŃie de cum este perceput şi că este natural să ai diferite emoŃii. 3. Convingeri. O componentă cheie a REE este că există două tipuri de convingeri, raŃionale şi iraŃionale. Covingerile iraŃionale au ca rezultat emoŃii negative care conduc spre comportamente autodistructive. Aceste convingeri iraŃionale se manifestă în forma de bază prin expresia „trebuie” şi intră în trei mari categorii: cerinŃe absolutiste faŃă de sine, faŃă de alŃii şi faŃă de lume. CerinŃele absolutiste faŃă de sine se referă la ideea că trebuie întotdeauna să ai o performanŃă bună şi să câştigi aprobarea altora, şi dacă nu este aşa, eşti incompetent, lipsit de valoare şi meriŃi să suferi. CerinŃele abosutiste faŃă de alŃii implică ideea că oamenii cu care te asociezi trebuie să te trateze frumos, cu consideraŃie şi corectitudine, şi dacă nu este aşa, ei sunt lipsiŃi de valoarea, răi, nenorociŃi şi merită să fie pedepsiŃi. CerinŃele absolutiste faŃă de lume se referă la condiŃiile în care trăieşti, care trebuie să fie plăcute, lipsite de neplăceri, sigure şi favorabile, şi dacă nu sunt aşa, este groaznic, oribil şi de nesuportat. CredinŃele raŃionale sunt utile propriilor scopuri şi au ca rezultat emoŃii moderate care ajută persona să îşi atingă scopurile, ele sunt preferinŃe realiste care rezultă în comportamente constructive (Dryden, 1999). Scopul procesului de disputare este de a înlocui credinŃele iraŃionale cu credinŃe raŃionale. 4. Fapte versus Presupuneri. Este, de asemenea, important ca cei mici să înŃeleagă diferenŃa dintre fapte şi presupuneri. Aflându-se în stadiul concret, copiii şi mulŃi adolescenŃi interpretează cu uşurinŃă evenimentele în mod eronat, nereuşind să distingă între fapte (nu a stat lângă mine) şi presupuneri (este furioasă pe mine şi nu vrea să fie prietena mea). Datorită naturii lor impulsive, este tipic pentru cei mici să

94

acŃioneze conform presupunerilor şi să-şi creeze mai multe probleme când alŃii reacŃionează la reacŃia lor exagerată. 5. Disputarea Convingerilor. Conceptul de disputare, un punct de referinŃă al teoriei, atrage după sine înlocuirea credinŃelor iraŃionale cu credinŃe raŃionale pentru a obŃine o manieră mai funcŃională de gândire, ceea ce duce la rândul ei spre emoŃii mai moderate şi la comportamente mai utile propriilor scopuri. Procesul de dispurare poate lua diferite forme: disputări funcŃionale sau chestionarea utilităŃii convingerii iraŃionale (Bernard, 2004b; Ellis şi MacClaren, 1998), abordarea Socratică, în care întrebările oferă clienŃilor insight privind iraŃionalitatea gândirii lor (Dawson, 1991); abordarea didactică, în care sunt explicate diferenŃele dintre credinŃele raŃionale şi credinŃele iraŃionale (Ellis şi MacClaren, 1998), disputări empirice, care ajută persoanele să evalueze aspectele factuale ale credinŃelor lor, disputări logice, care ajută oamenii să vadă cât este de ilogică escaladarea dorinŃelor înspre cerinŃe absolutiste, şi utilizarea exagerărilor şi umorului. Aceste tipuri de disputare pot fi prezentate direct în lecŃii REE pentru copii sau ele pot fi încorporate în lecŃii în care copiii învaŃă să utilizeze diferitele tipuri de disputare. Aceste concepte fundamentale formează esenŃa lecŃiilor REE, dar este vital ca ele să fie prezentate corespunzător nivelului de dezvoltare al copilului. De exemplu, este adecvată utilizarea termenilor raŃional şi iraŃional cu adolescenŃi mai mari, dar cu copiii mai mici termenii de înŃelept şi neînŃelept pot fi mai uşor de înŃeles. De asemenea, copiii mai mici nu vor înŃelege conceptul de disputare decât dacă le este prezentat într-o manieră foarte concretă, cum ar fi utilizarea unui dialog al păpuşilor, cu una din păpuşi fiind neînŃeleaptă şi una înŃeleaptă. Similar, în timp ce adolescenŃii pot înŃelege mai repede cum credinŃele iraŃionale au ca rezultat emoŃii negative şi comportamente disfuncŃionale, copiii mai mici au nevoie ca aceste concepte să le fie prezentate într-o manieră foarte concretă, cum ar fi realizarea unui lanŃ din hârtie pentru a ilustra vizual cum gândurile neînŃelepte creează emoŃii negative care au ca rezultat alegeri comportamentale inadecvate.

Este de asemenea important să prezentaŃi conceptele într-o manieră secvenŃială pentru a asigura o stăpânire mai bună a acestora. Cel mai bine este să introduceŃi aceste concepte în unităŃi. De exemplu, prima unitate poate fi acceptarea de sine necondiŃionată, unde vor fi introduse toate conceptele referitoare la acest lucru, apoi unitatea convingerilor şi aşa mai departe. Este recomandat, de asemenea, să existe un progres secvenŃial al lecŃiilor în cadrul unităŃilor specifice, astfel încât conceptele să poată fi introduse şi extinse. De exemplu, în unitatea pentru emoŃii, distincŃia dintre emoŃii funcŃionale şi disfuncŃionale precede conceptul mai dificil că emoŃiile derivă din gânduri. De asemenea, când se prezintă convingerile, la primul nivel se face distincŃia dintre fapte şi presupuneri şi apoi se trece spre noŃiunea de credinŃe raŃionale şi iraŃionale. De asemenea, lecŃiile ar trebui să urmeze o structură similară, după cum este descris în continuare. Centre de ÎnvăŃare REE Profesorii de şcoală elementară şi gimnazială stabilesc adesea centre de învăŃare, unde elevii desfăşoară independent activităŃi pentru a-şi întări conceptele prezentate în clasă sau pentru a introduce noi idei. ActivităŃile REE pot fi uşor încorporate în acest tip de format prin fişe de lucru, activităŃi scrise sau jocuri. De exemplu, poveştile lui Waters (1979) Colorează-ne RaŃional, sunt potrivite unei astfel de activităŃi a centrului de învăŃare. O copie 95

a unora dintre poveşti poate fi plasată în centru, alături de hârtie şi creion. După citirea uneia sau mai multor poveşti, elevii sunt instruiŃi să scrie o poveste raŃională pe baza unei experienŃe proprii. Alte activităŃi bune pentru centru implică a cere elevilor să scrie poezii raŃionale umoristice sau să creeze cartonaşe sau postere raŃionale pentru camera lor, să conceapă cântece amuzante care să-i ajute să facă faŃă emoŃiilor negative, să facă o scenetă cu păpuşi raŃionale, sau să se joace un joc în care trebuie să identifice autoverbalizările raŃionale care să-i ajute să se confrunte cu furia sau anxietatea înainte de a trece la un nou nivel. Profesorul este limitat doar de creativitatea lui în conceperea activităŃilor centrului. Acestea ar trebui să fie antrenante şi să poată fi realizate independent. Integrarea în Curriculă O altă abordare REE este integrarea conceptelor într-un curriculum de materii existent. Când se predă literatura, profesorii pot selecta şi discuta poveşti care prezintă personaje ce rezolvă probleme raŃional sau îşi exprimă emoŃiile într-o manieră sănătoasă. Subiectul tematicilor poate fi legat de conştientizarea aspectelor ce Ńin de propria persoană, cum ar fi realizarea greşelilor, identificarea punctelor forte şi punctelor slabe, costul şi beneficiile perfecŃionismului. LecŃiile de vocabular şi gramatică ar putea include vocabulare ale cuvintelor pentru emoŃii şi definirea lor. LecŃiile privind studiile sociale s-ar putea centra pe valorile personale şi sociale şi pe înŃelegerea raŃională a conceptului de corectitudine aşa cum se aplică în grupurile sociale şi în justiŃie, de exemplu. Elevii pot examina practicile raŃionale sau iraŃionale ale politicienilor, diferenŃa dintre fapte şi presupuneri în campaniile politice, sau conceptul toleranŃei crescute la frustrare aşa cum se aplică liderilor politici. Integrarea în curriculă este mai puŃin directă decât o lecŃie structurată, dar este o modalitate viabilă de a întări conceptele raŃionale şi de a le integra în structura şcolară. Deşi poate părea ciudat şi forŃat iniŃial, odată ce profesorii devin familiari cu conceptele REE, vor considera că integrarea devine mai naturală.

EDUCAłIA YCDI EucaŃia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 1995, 2001, 2002, 2003a, 2003b, 2004a, 2004c, 2005a) derivă din diverse teorii psihologice şi educaŃionale precum şi din REBT şi terapia cognitiv-comportamentală, ce identifică abilităŃi şi dizabilităŃi sociale şi emoŃionale, asociate cu starea de bine, performanŃa şi relaŃiile interpersonale ale elevului. Obiectivele YCDI, prezentate în Fig. 1 sunt duble: (a) să elimine dizabilităŃile sociale şi emoŃionale care duc spre o varietate de probleme psihosociale şi de sănătate mentală şi (b) să dezvolte abilităŃile sociale şi emoŃionale despre care cercetarea a indicat că duc spre succes la şcoală şi în viaŃă şi spre relaŃii interpersonale pozitive (vezi Fig.1). O examinare atentă a acestui model va scoate la iveală 12 Obiceiuri Mentale negative care sunt asociate cu diferite dizabilităŃi emoŃionale, cum este furia, anxietatea, depresia şi evitarea muncii. De asemenea, există 12 Obiceiuri Mentale pozitive ce susŃin abilităŃile sociale şi emoŃionale. Multe dintre aceste Obiceiuri Mentale sunt re-etichetări ale setului fundamental de credinŃe raŃionale şi iraŃionale descris de Ellis, într-un limbaj mai adecvat copiilor. Alte Obiceiuri Mentale negative şi pozitive sunt distilări ale diferitelor cogniŃii disfuncŃionale şi funcŃionale identificate de alte teorii CBT, incluzând teoria atribuirilor (Dweck şi Elliot, 1983; Weiner, 2000), teoria locusului de control (Bat-tal şi Bar96

Zohar, 1977; Rotter, 1966), a neajutorării învăŃate şi optimismului (Seligman, 1975, 1991), a auto-eficacităŃii (Bandura, 1986, 1997; Zimmerman, 1991), a stabilirii obiectivelor (Ames, 1992; Lange şi Adler, 1997; Schunk, 1996), a motivaŃiei interne (Spaulding, 1993) şi a rezolvării de probleme cognitiv-interpersonale (Spivack şi Shure, 1974; Spivack et al., 1976). În literatură sunt raportate cercetări ce susŃin asumpŃiile centrale ale YCDI (Bernard, 2006, pentru un review complet). Rezultatele arată că tinerii care au probleme de performanŃă sau probleme comportamentale au întârzieri în dezvoltarea abilităŃilor sociale şi emoŃionale şi manifestă mult mai multe dizabilităŃi sociale şi emoŃionale în comparaŃie cu tinerii care nu au tulburări psihosociale.

FIGURA1. Modelul EducaŃiei YCDI (Bernard, 2005a) SUMAR Programele şcolare eficiente, pentru învăŃare socială şi emoŃională au caracteristici comune. Este o practică bună ca profesorii, cu suportul psihologilor şi consilierilor, să-i înveŃe pe elevi abilităŃi sociale şi emoŃionale, în lecŃii formale, ca parte integrată a curriculei. Totuşi, este recunoscut că pentru ca elevii să înveŃe aceste abilităŃi generale, experienŃele de învăŃare socială şi emoŃională trebuie să fie prezente în activităŃile şcolare zilnice, inclusiv în timpul instruirii şcolare şi de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lungă durată, (b) sintetizează un număr de abordări eficiente, (c) se centrează asupra rolului emoŃiilor şi dezvoltării emoŃionale, (e) oferă o atenŃie crescută tehnicilor de generalizare a învăŃării, (f) oferă training continuu şi suport pentru implementare şi (g) utilizează măsurători multiple şi în momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienŃei.

97

EducaŃia RaŃional-Emotivă (REE) a fost o prezenŃă de lungă durată în domeniul programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de prevenŃie, promovare şi intervenŃie, centrată pe copii şi adolescenŃi şi pe problemele lor. Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinŃelor iraŃionale asociate cu probleme emoŃionale, comportamentale şi de performanŃă şi promovarea credinŃelor raŃionale asociate cu competenŃa socială, emoŃională şi profesională. Datele de cercetare acumulate în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este utilizat în şcoli, cu populaŃii clinice şi cu populaŃii non-clinice. În prevenŃie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltării credinŃelor iraŃionale şi emoŃiilor şi comportamentelor disfuncŃionale. REE ajută copiii de toate vârstele să recunoască efectele auto-distructive ale credinŃelor iraŃionale şi efectele benefice ale credinŃelor raŃionale.

Exemple de sarcini de evaluare: 1. DaŃi exemple de trei obiceiuri mentale pozitive şi trei obiceiuri mentale negative care se regăsesc în programul educaŃional YCDI. 2. Care sunt modalităŃile de implementare a educaŃiei raŃional-emotive?

EXERCITIU DescrieŃi o activitate de tip raŃional-emotiv pentru o problemă de internalizare a unui copil sau adolescent. Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăŃii. Adresa la care puteŃi cere lămuriri este cea de tutore.

98

BIBLIOGRAFIE Ames, C. (1992). Classrooms: Goals, structures and student motivation. Journal of Educational Psychology, 84, 261-271. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of control. New York: W.H. Freeman. Bar-Tal, D. and Bar-Zohar, Y. (1977). The relationship between perception of locus of control and academic achievement. Contemporary Educational Psychology, 61, 181199. Bedford, S. (1974). Instant replay. New York: Institute for Rational Living. Bernard, M. E. (1995). Improving student motivation and school achievement: A professional development program for teachers, special educators, school administrators and pupil service personnel. ONT, CA: Kindle and Associates, p. 320. Bernard, M. E. (2001). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students how to achieve success and develop social-emotional-behavioral well-being, 2nd ed., Vols. 1-6. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2002). Providing all children with the foundation for achievement and socialemotional-behavioral well-being, 2nd ed. Priorslee, Telford (UK): Time Marque. Bernard, M .E. (2003a). Developing the social-emotional-motivational competence of young people with achievement and behavior problems: A guide for working with teachers and parents. Oakleigh, VIC: Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2003 b). The You Can Do It! education mentor ing program, 2nd ed. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2003c). Investing in parents: What parents need to know and do to support their children's achievement and social-emotional well-being. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque. Bernard, M. E. (2004a). The You Can Do It! early childhood education program: Developing social-emotional-motivational competencies (4-6 Year-Olds). Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque. Bernard, M. E. (2004b). The REBT therapist's pocket companion for working with children and adolescents. New York: Albert Ellis Institute, p. 245. Bernard, M. E. (2004c). Emotional resilience in children: Implications for Rational-emotive Education. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psycho therapies, 4, 3952. Bernard, M. E. (2005a). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students to achieve and develop social-emotional-behavioral well being, Vols. 1-6., 3rd ed. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque. Bernard, M. E. (2005b). 77/6? You Can Do It! Education images resource CD program. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2006). It's time we teach social and emotional competence as well as we teach academic competence. Reading and Writing Quarterly, in press. Brown, J. L., Roderick, T, Lantieri, L., and Aber, J. L. (2004). Trie Resolving Conflict Creatively program: A school based social and emotional learning program. In J. 99

E.Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. Dawson, R. W. (1991). REGIME: A counseling and educational model for using RET effectively. In M.E. Bernard (ed.), Using rational-emotive therapy effectively: A practitioner's guide. New York: Plenum Press, pp. 112-132. DiGiuseppe, R., Miller N. J., and Trexler, L. D. (1979). A review of rational-emotive psychotherapy outcome studies. In A. Ellis and J. M. Whiteley (eds.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive therapy. Monterey, Calif: Brooks/Cole. Dryden, W. (1999). Rational-emotive behavioral counseling in action (2nd ed.). London: Sage. Dweck, C. S. and Elliott, E. S. (1983). Achievement motivation. In PH. Mussen (Ed.), Handbook of child psychology (Vol. 4, 3rd ed.). New York: John Wiley, pp. 643-691. Ellis, A. (1971). An experiment in emotional education. Educational Technology, 11, 61-64. Ellis, A. (1972). Emotional education in the classroom: The living school. Journal of Child Psychology, 7, 19-22. Ellis, A. and MacClaren. C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist's guide. Atascadero, CA: Impact. Gerald, M., and Eyman, W. (1981). Thinking straight and talking sense. New York-Institute for Rational-Emotive Therapy. Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New York: Bantam Books. Gonzalez, J. E., Nelson, J. R.. Gutkin. T. B., Saunders. A., Galloway, A., and Shwery, C. S. (2004). Rational-emotive therapy with children and adolescents: A meta-analysis. Journal of Emotional and behavioral Disorders, 12, 222-235. Greenberg, M. T, Kusche, C. A., and Riggs, N. (2004). The PATHS Curriculum: Theory and research on neurocognitive development and school success. In J. E. Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang. and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. Hajzler, D. 1, and Bernard, M. E. (1991). A review of rational-emotive outcome studies. School Psychology Quarterly, 6, 27-49. Knaus. W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers. New York: Institute for Rational Living. Lange, G.W and Adler, F. (April 1997). Motivation and achievement in elementary children. Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development, Washington, DC (ERIC Document Reproduction Service No. ED 413 059). Larson, J. (2005). Think first: Addressing aggressive behavior in secondary schools. New York: Guilford Press. Mayer, J. D., and Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence. In P. Salovey and J. D. Sluyter (eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational implications. New York: Basic Books. McWTiirter, E., Shepard, R.E.. and Hung-Morse, M.C. (2004). Counseling at-risk children and adolescents. In A. Vernon (Ed.), Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love Publishing, pp. 311-354. Pothier, PC. (1976). Mental health counseling with children. Boston, MA: Little, Brown. Rotter, J.B. (1966). Generalized expectations for internal versus external control of reinforcement. Psychological monographs, 80, (Whole No. 609). Schaps, E., Battish, V, and Solomon, D. (2004). Community in school as key to student growth: Findings from the Child Development Project, In J. E. Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg (eds.), Building academic success on social and 100

emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. Schunk, D. H. (1996). Goal and self-evaluative influences during children's cognitive skill learning. American Educational Research Journal, 33, 359-382. Shure, M. (1966). I Can problem Solve: An interpersonal cognitive problem-solving program. Champaign, 111: Research Press. Seligman, M.E.P. (1975). Learned helplessness. San Francisco, CA: Freeman. Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf. Spaulding, C.L. (1993). Motivation in the classroom. New York: McGraw-Hill. Spivack, G., Platt, J. and Shure, M. (1976). The problem solving approach to adjustment. San Francisco: Jossey Bass. Spivack, G., and Shure, M. (1974). The social adjustment of young children: A cognitive approach to solving real problems. San Francisco: Jossey Bass. Terjesen, M., Doyle. K., Rose, R.. Sciutto, M., lovine-Calabro, E. and Zampano. G. (1999). REBT in the schools: A review and implications for school psychologists. Poster presented at the 107th annual convention of the American Psychological Association (APA: Division 16). Boston, MA. Tur-Kaspa, H., and Bryan, T. (1995). Teacher ratings of the social competence and school adjustment of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 28, 44-50. Vernon, A. (1980). Help yourself to a healthier you. Washington, DC: University Press of America. Vernon, A. (1989a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for children. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1989b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for adolescents. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1998a). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 1-5. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1998b). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 6-8. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1998c). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 9-12. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (2002). What works when with children and adolescents: A handbook of individual counseling techniques. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (2004). Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love Publishing. Vernon, A. (2006a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for children (2nd ed.; Grades 1-6). Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (2006b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for adolescents (2nd ed.; Grades 7-12). Champaign, IL: Research Press. Vernon, A., and Clemente, R. (in press). Assessment and intervention with children and adolescents: Developmental and cultural considerations. Alexandria, VA: American Counseling Association. Waters, V. (1979). Color us rational. New York: Institute for Rational Living. Weiner, B. (2000). Intrapersonal and interpersonal theories of motivation from an attributional perspective. Educational Psychology Review, 12, 1-14. Zimmerman, B.J. (1991). A social cognitive view of self-regulated academic learning. Journal of Educational Psychology, 81, 329-339. Zins, J. E., Weissberg, R. P., Wang, M. C, and Walberg, R. P. (2004). Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press. 101

GLOSAR DE TERMENI:

Adaptativ = care serveşte scopurilor şi dorinŃelor de dezvoltare armonioasă a individului. Antonim – dezadaptativ. CogniŃii iraŃionale = procese cognitive inflexibile, neconforme cu realitate, inutile şi ilogice. CogniŃii raŃionale = procese cognitive flexibile, conforme cu realitate, nutile şi logice. Comportament = în sens larg, este orice activitate pe care o realizează un organism, internă sau externă, care este observabilă şi măsurabilă Comorbiditate = prezenŃa concomitentă a două sau mai multe tulburări. Diagnostic primar = reflectă cele mai proeminente caracteristici ale tulburării. Dezvoltare posttraumatică = procesul de depăşire a stadiului iniŃial de dezvoltare, pretraumatic, prin găsirea sensului şi semnificaŃiei experienŃei traumatice şi utilizarea acesteia pentru dezvoltarea proprie. DependenŃa de substanŃă = un grup de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice indicând că individul continuă uzul substanŃei în pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. EmoŃii funcŃionale = stări afective cu caracter adaptativ faŃă de dezvoltarea individului. EmoŃii disfuncŃionale = stări afective cu caracter dezadaptativ faŃă de dezvoltarea individului. Program de educaŃie raŃional-emotivă şi comportamentală = program utilizat pentru prevenirea dezvoltării credinŃelor iraŃionale şi emoŃiilor şi comportamentelor disfuncŃionale. Semn = caracteristică obiectivă a unei tulburări care poate fi obiectivată de către specialist. Simptom = caracteristică subiectivă a unei tulburări. Tulburare mentală = sindrom comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ şi se asociază cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcŃionare afectată în unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertăŃii (DSM-IV, 1994)

102