GOBIERNO DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE GUERRERO SECRETARIA DE EDUCACIÓN SUBSECRETARÍA DE PLANEACIÓN EDUCATIVA. DIRECCIÓN GENERAL DE PLANEACIÓN, PROGRAMACIÓN Y EDUCACIÓN DEPARTAMENTO DE INCORPORACIÓN Y REVALIDACIÓN
INSTITUTO AMÉRICA
TESIS CAUSAS DE LAS INTERVENCIONES DE OPERACIÓN CESÁREA, REALIZADAS A MUJERES DE 16 A 40 AÑOS, EN EL HOSPITAL GENERAL REGIONAL “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ”, EN ZIHUATANEJO GRO. PERIODO MAYO – OCTUBRE OCTUBRE DEL 2016.
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
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TANIA YALECIT OREGÓN SÁNCHEZ ASESOR: LEO. GUADALUPE CAMPOS MARTINEZ ZIHUATANEJO, GRO. 29 DE MAYO DEL 2017.
INDICE
ABREVIATURAS ................................................ .......................................................................... .................................................... .......................... 6 I. INTRODUCCIÓN .................................................. ........................................................................... ........................................... .................. 7 II. MARCO TEORICO ................................................... ............................................................................ ...................................... ............. 9 2.1.0. EPIDEMIOLOGÍA DE LA CESÁREA CES ÁREA .................................................. ........................................................... ......... 9 2.1.2. ETIOLOGÍA DE LA CESÁREA CES ÁREA ....................................................... .................................................................. ........... 10 REQUISITOS PREOPERATORIOS. ................................................ .................................................................... .................... 12 MARCO CLÍNICO. ....................................................... ................................................................................ ......................................... ................ 13 LINEAMIENTO TÉCNICO DE CESÁREA SEGURA. SE GURA. ........................................... ........................................... 13 TIPOS DE CESÁREA . ............................................ ..................................................................... ............................................. .................... 14 INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA. ........................................... ............................................... 14 DEFINICIÓN DE PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUE DAN ORIGEN A LAS INDICACIONES DE CESAREAS. ................................................ ........................................................................ ........................ 16 DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA. .............................................................. .............................................................. 16 CESÁREA PREVIA. ................................................ ......................................................................... ............................................. .................... 17 SUFRIMIENTO FETAL. ............................................................ ..................................................................................... ............................ ... 17 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. .................................................. .......................................................................... ........................ 18 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. ..................................................... ..................................................... 18 PRESENTACIÓN PÉLVICA. ................................................ .......................................................................... ................................ ...... 18 OLIGOHIDRAMNIOS........................................................... .................................................................................... ................................. ....... 18 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GESTACIÓN. ............................................... ...................................................... ....... 19 PRE ECLAMPSIA /ECLAMPSIA .................................................. .......................................................................... ........................ 20 A.
SINDROME DE HELLP. ................................................. ........................................................................... .............................. 20
PLACENTA PREVIA (PP). ............................................................... ................................................................................... .................... 20 PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL. .................................................. ............................................................. ........... 21 PARTO GEMELAR. ............................................ ...................................................................... .................................................. ........................ 21 CESÁREA PERI MORTEM................................................... ............................................................................ ................................ ...... 22 pág. 2
EMBARAZO POS TÉRMINO................................................ .......................................................................... ................................ ...... 22 ISO INMUNIZACIÓN MATERNO M ATERNO FETAL FET AL ..................................... ............................................................. ........................ 22 DIABETES GESTACIONAL ............................................................. ................................................................................. .................... 22 ANTECEDENTE DE DECIDUOMIOMETRITIS.................................................. ..................................................... ... 23 ANTECEDENTE DE MIOMECTOMÍA .................................................. .................................................................. ................ 23 MIOMATOSIS UTERINA .................................................. ........................................................................... .................................... ........... 23 COMPROMISO DE HISTERORRAFÍA................................................. ................................................................. ................ 23 TÉCNICA QUIRÚRGICA. ................................................. .......................................................................... .................................... ........... 23 CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS ................................ ................................ 26 MEDICACIÓN POSTOPERATORIA ............................ ..................................................... ......................................... ................ 27 SUEROTERAPIA ................................................ .......................................................................... .................................................. ........................ 27 ANALGESIA ................................................... ............................................................................. .................................................... .............................. 27 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA L A OPERACIÓN CESÁREA........................ CESÁREA................................... ........... 28 COMPLICACIONES ................................................ ......................................................................... ............................................. .................... 29 MORTALIDAD MATERNA POSTCESÁREA ....................................................... ....................................................... 30 2.2. MARCO REFERENCIAL (ANTECEDENTES) .............................................. .............................................. 31 2.3. MARCO CONCEPTUAL ................................................... ............................................................................. .............................. 37 2.4. MARCO LEGAL ................................................ ......................................................................... ............................................. .................... 38 EL “LINEAMIENTO DE CESÁREA SEGURA” IMPLEMENTADO IMPLEMENTADO POR LA SECRETARÍA DE SALUD. ................................................... ............................................................................ ................................ ....... 39 III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PROBLEMA .................................................. .................................................... ... 41 IV. JUSTIFICACIÓN ............................................... ........................................................................ ......................................... ................ 44 4.1. TABLA. PARTOS Y CESÁREAS EN GUERRERO DEL 2009 2009 – – 2011. 2011. ....... 44 4.2. TASAS DE PARTOS Y CESÁREAS EN LA SSA, IMSS, ISSSTE EN EL ESTADO DE GUERRERO. ................................................... ............................................................................ ................................ ....... 45 4.3. TABLA ESTADÍSTICAS DE CESÁREAS REALIZADAS RE ALIZADAS EN EL HOSPITAL GENERAL REGIONAL “DR. “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” EN ZIHUATANEJO......................................................................... .................................................................................................. .............................. 45 4.4. TABLA EVENTOS OBSTÉTRICOS EN EL HGRZ HGRZ “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” DE GUTIÉRREZ” DE ZIHUATANEJO, GRO. ..................................... 45
pág. 3
4.5. TABLA RECIÉN NACIDOS DE ACUERDO AL PESO Y A LAS SEMANAS. .............................................................................................................................. 46 V. OBJETIVOS .................................................................................................. 48 5.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 48 5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................... 48 VII. METODOLOGÍA ........................................................................................ 49 7.1. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................... 49 7.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................ 49 7.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN ........................................................................ 49 7.4. VARIABLES ................................................................................................... 50 7.5. TÉCNICA E INSTRUMENTO ......................................................................... 50 7.6. PROCEDIMIENTOS....................................................................................... 50 7.7. ANÁLISIS ESTADISTICO.............................................................................. 51 8.1. DECLARACIÓN DE HELSINKI ..................................................................... 51 I.
PRINCIPIOS BÁSICOS .................................................................................. 52
8.2 .NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO................................................................................................................ 52 8.3. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-012-SSA3-2012, QUE ESTABLECE LOS CRITERIOS PARA LA EJECUCIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN PARA LA SALUD EN SERES HUMANOS........................................................... 53 X. DISCUSIÓN ................................................................................................... 59 XI. CONCLUSIONES ........................................................................................ 62 XII. RECOMENDACIONES ............................................................................. 65 XIV. ANEXOS .................................................................................................... 69 14.1. CRONOGRAMA .......................................................................................... 69 14.2. TABLA OPERACIÓN DE VARIABLES ....................................................... 70 14.3 TABLAS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS .......................................... 75 TABLA 1# MENARCA. ......................................................................................... 75 TABLA 2# EDAD .................................................................................................. 75 TABLA 4# TALLA ................................................................................................ 77 pág. 4
TABLA 5# SEMANAS DE GESTACIÓN .............................................................. 77 TABLA 6# TOTAL DE CONSULTAS PRENATALES ASISTIDAS ...................... 78 TABLA 7# ANTECEDENTES DE ABORTO......................................................... 78 TABLA 8# TOTAL DE GESTAS........................................................................... 79 TABLA 9# PRESENTÓ TRABAJO DE PARTO ACTIVO .................................... 79 TABLA 10# SE REALIZÓ OTB ............................................................................ 80 TABLA 11# SEGÚN EL DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO DE LA OPERACIÓN CESÁREA. ............................................................................................................ 80 TABLA 12# A.TIPO DE CESAREA SEGÚN LOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS .................................................................................................... 82 TABLA 13# B. SEGÚN INDICACIÓN................................................................... 82 TABLA14# C.SEGÚN TECNICA QUIRURGICA .................................................. 83 TABLA15# LUGAR DE RESIDENCIA ................................................................. 83 TABLA 16# OCUPACIÓN .................................................................................... 84 TABLA 17# NIVEL DE ESCOLARIDAD............................................................... 84 TABLA 18# ESTADO CIVIL ................................................................................. 85 TABLA 19 # RELIGIÓN ........................................................................................ 85 TABLA 20# PESO DE RECIÉN NACIDOS ......................................................... 86 TABLA 21# TALLA DE RECIÉN NACIDO .......................................................... 86 14.4. INSTRUMENTO ........................................................................................... 87
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ABREVIATURAS ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. CA: Cesárea anterior. CONAMED: Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAPO. Comisión nacional de población. CBF: Compromiso del bienestar fetal. DCP: Desproporción céfalopélvica. HGRZ: Hospital general regional de Zihuatanejo. OP: Operación cesárea. SF: sufrimiento fetal. SFA: Sufrimiento fetal agudo. LA ENADID: Encuesta nacional de la dinámica demográfica. Gire: Grupo de información en reproducción elegida. OMS: Organización mundial de la salud. OPS: organización panamericana de la salud. OTB: oclusión tubaria bilateral.
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I. INTRODUCCIÓN.
La cesárea es una operación concebida originalmente como un último recurso para aliviar condiciones maternas o fetales cuando existe un riesgo evidente para la madre, el feto o ambos durante el parto. Sin embargo, en décadas recientes la práctica de la cesárea se ha extendido notablemente, gracias en buena medida a la disponibilidad de poderosos antibióticos y al desarrollo de modernas técnicas quirúrgicas (National Institute of Child Health and Human Development, 1982). De ser una técnica de excepción, se ha convertido en procedimiento rutinario, lo que ha provocado el alza de las tasas de cesáreas en prácticamente todo el mundo.
32
Con el incremento alarmante en la práctica de la operación cesárea en ambos sectores de salud a nivel mundial y local, surge la necesidad de conocer las causas de las cesáreas realizadas en el Hospital General Regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de Zihuatanejo , Guerrero, ya que no se cuenta con
investigaciones enfocadas a las causas de las intervenciones de cesáreas justificadas con relación al incremento en los últimos años. De acuerdo a los antecedentes registrados en las historias clínicas de las mujeres postoperadas atendidas con respecto a su valoración, estado, complicaciones obstétricas y enfoque en la resolución vía operación cesárea. La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta por vía vaginal. Anteriormente se consideraba una intervención temible porque producía elevadas tasas de morbimortalidad materno-fetal, mismas que han disminuido con el uso de antibióticos, mejores técnicas quirúrgicas, anestesiaanalgesia y creación de bancos de sangre, por lo que es una cirugía útil y muy
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apreciada. De este modo se ha propiciado su abuso y estadísticamente es considerada la cirugía mayor más practicada en la actualidad. 3, 7, 29 La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como en cualquier otra cirugía, la cesárea está asociada a riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos años después de la intervención, puede afectar a la salud de la mujer, y del neonato, así como a cualquier embarazo futuro. (OMS, 2015.) 21 El incremento desmedido en todo el mundo y a nivel local están relacionados a indicaciones que no tienen justificación exacta con la patología, los estudios prequirúrgicos muchas veces son incompletos, debido a esto las causas de origen de las cesáreas realizadas son disfrazadas por la mayoría de los médicos, se justifican como operación cesárea de urgencias o alteran el diagnóstico prequirúrgico para evitar esperar el desarrollo del trabajo de parto y monitorización fetal, dando resolución inmediata por cesárea, exponiendo a la mujer a tener complicaciones como las hemorragias, posibilidad de tener más cesárea en sus próximos embarazos, lenta recuperación, dificultad y lentitud en la producción de la leche materna, generando dificultad para la alimentación de su recién nacido por los efectos de anestesia, la dificultad física de la herida quirúrgica para moverse, sin duda promover el parto fisiológico y dar atención humanizada evitaría exponer a las mujeres a tener las complicaciones mencionadas entre muchas otras.
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II. MARCO TEORICO
2.1.0. EPIDEMIOLOGÍA DE LA CESÁREA A comienzos de la década de los noventa, las tasas elevadas de cesáreas eran un fenómeno propio de los países latinoamericanos. En los países estudiados, las tasas de cesáreas realizadas fluctuaban entre 16.8 y 40 %. Hoy en día, esta “epidemia” parece haberse extendido al mundo entero. 1
En las últimas décadas ha aumentado la realización de esta cirugía. Por ejemplo, en Italia pasó de 6.0 % en 1974 a 29.0 % en 1986; en Estados Unidos de América entre 1965 y 1986 aumentó de 4.5 a 24.1 %, y en Escocia de 7.1 % en 1980 a 10.7 % en 1996. Es importante señalar que el incremento observado en el uso de la cesárea no ha sido un fenómeno exclusivo de países desarrollados. 5, 29 Existen diversas razones para este hecho, como la disminución de la mortalidad con la llegada de los antibióticos, la mejoría de las técnicas anestésicas y quirúrgicas, la disponibilidad de bancos de sangre y unidades de cuidados intensivos materno y neonatal. La tecnología actual nos permite monitorizar de forma estrecha el bienestar fetal y han aparecido nuevas indicaciones de cesárea.13, 14, 29 En América Latina nacen cerca de 11 millones de niños cada año. Se ha observado un aumento de la tasa de cesárea de un 15 al 35 % en los últimos años, lo que representa 2 millones de cesáreas adicionales por año. En la proporción en que disminuya el porcentaje de cesáreas en pacientes primigestas, disminuirá secundariamente el número de cesáreas iterativas. Así, de forma global se reducirá una de las primeras causas de operación cesárea, que en pág. 9
conjunto con la desproporción céfalo-pélvica representan el 53.4 %. Las distocias representan hasta una tercera parte, mientras que la presentación podálica y la baja reserva fetal representan el 10 % de las indicaciones. 1, 16, 29 Controversialmente, las evidencias sustentadas con rigor metodológico establecen que el nacimiento por cesárea está asociado a complicaciones, entre las más frecuentes se encuentran las mismas causas de muerte señaladas, excepto por los trastornos hipertensivos, es decir: infecciones, hemorragia, fenómenos tromboembólicos y se agregan lesiones viscerales. Las complicaciones oscilan entre un 12 a 15 %.17 La incidencia de morbilidad obstétrica severa oscila entre 0.05-1.09 %; también se ha demostrado que la mortalidad materna posterior a cesárea es seis veces mayor que después de un nacimiento vía vaginal, aunque en cesárea electiva dicho incremento se reduce a la mitad. 32
2.1.2. ETIOLOGÍA DE LA CESÁREA La cesárea en la historia. En la Roma Imperial a los recién nacidos por esa vía se les llamaba caesares, pero el verdadero origen de su nombre ha sido objeto de múltiples y discutibles versiones. 29 La más popular se desprende del nacimiento de Julio César, quien según Plinio el Viejo, vino al mundo y fue nombrado así debido al útero escindido de su madre, caesus, que quiere decir cortado.2 La mayoría de los autores consideran que el verdadero creador del nombre de la operación cesárea fue el médico francés Francois Rousset (1530-1603) quien menciona una section césarienne en su monografía publicada en 1581 sobre dicha intervención titulada Traitte Nouveau de L’ hysterotomotokie ou enfantement cesarien (Nuevo tratado de la histerotomía
o parto por cesárea), donde se recomienda por primera vez como procedimiento médico en una mujer viva.
29
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Otro posible origen deriva de las leyes romanas de Numa Pompilio, soberano de Roma entre 672 y 715 a.C.; ley que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea y que imponía la extracción abdominal post mortem para salvar al feto: “La Lex Regia prohíbe enterrar a una mujer, que ha muerto durante el embarazo,
antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser vivien te”. 29 La primera referencia a una cesárea en una mujer viva corresponde a la practicada por el castrador suizo de cerdos Jacob Nufer, quien la ejecutó en su esposa con éxito para la madre e hijo en el año 1500. 29 En México, no fue sino hasta septiembre de 1877 cuando se practicó la primera cesárea en una mujer viva, realizada en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, por J.B. Meras y J.H. Meras, en una mujer con exostosis del sacro y feto muerto. La madre se restableció y caminó a los veinticinco días. Considerando que las principales causas de mortalidad materna asociada a una operación cesárea eran la hemorragia y la infección uterina, resultaba necesario excluir al útero, lo que marcó en 1876 una nueva era en la operación cesárea, cuando el cirujano italiano Edoardo Porro (1842-1902) describió la primera cesárea seguida de histerectomía subtotal con éxito para la madre y el niño.
29
La cesárea es una cirugía que se practica a la mujer embarazada, cuando se presentan complicaciones para expulsar al producto de manera natural por el canal vaginal. Este procedimiento puede salvar tanto la vida de la madre como del producto. Sin embargo, el parto vaginal es el recomendado, pues muchas mujeres mueren por complicaciones de la cesárea, como infecciones o reacciones a la anestesia. 13 Con frecuencia se abusa de la cirugía por parte de los prestadores de servicios y en muchos casos existe poca justificación médica para su realización.11 Entre las razones por las que las cesáreas han aumentado en los últimos años, se mencionan la conveniencia del obstetra hacia la cesárea en lugar del parto y el ingreso de la paciente a sala de labor prematura, antes de los 3 centímetros de dilatación cervical. 12,38
pág. 11
La frecuencia de OC ha aumentado progresiva y ampliamente en los últimos años, mientras que antes, era reservada sólo para situaciones en que el parto vaginal ponía en riesgo la salud de la madre o del niño.
24
Probablemente, muchos
factores han contribuido a este aumento, incluyendo la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la reducción de riesgo de complicaciones postoperatorias, factores nutricionales y demográficos, la percepción de médicos y pacientes como un procedimiento seguro, con menor tolerancia a los riesgos, la menor oportunidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por vía vaginal, la falta de una segunda opinión profesional y la influencia de las demandas legales. Más allá de algunas variaciones entre países, sectores de salud u hospitales, se describe un patrón de indicaciones de OC bastante similar, las cesárea anterior (CA) e iterativas, las distocias, el sufrimiento fetal agudo (SFA), son las principales, en orden de frecuencia. 5 En términos generales, puede concluirse que seguramente muchas cesáreas innecesarias podrían evitarse si las políticas de las instituciones públicas de salud pusieran un mayor acento en la salud, el bienestar de la madre y el niño, a la par de considerar el impacto económico del excesivo número de cesáreas que se realizan en el país. Obviamente esto llevaría implícito poner un mayor énfasis en promover el parto natural (incluso después de una cesárea previa) y en considerar las características particulares de las diferentes regiones del país. 32
REQUISITOS PREOPERATORIOS. Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la sala de labor. Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios: Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete. Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorización para realizar la operación cesárea. Previamente se informará a la paciente el motivo de la operación cesárea, así como los riesgos que esto implica, pág. 12
en el caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o postcesárea, se recomendarán aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusión tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que sólo contienen progestina) y se deberá contar con el consentimiento informado de la mujer. En el caso de la oclusión tubaria bilateral, por ser un método anticonceptivo permanente se requiere además la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional específico, de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar.14 Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea. La decisión de la mujer de que se le practique oclusión tubaria bilateral en la resolución del embarazo actual, no constituye por sí misma una indicación para realizar una operación cesárea. 14
MARCO CLÍNICO. Básicamente es la Historia Clínica Obstétrica la que marca la pauta para indicar si una paciente puede ser candidata a terminar su embarazo por parto vaginal o por vía cesárea. Para saber si el producto es de termino o no. Tener la fecha de ultima regla es adecuado, obtener en caso de duda algún estudio de ultrasonido. 33 La monitorización fetal y materna durante un trabajo de parto es importante para continuar con el mismo y terminarlo por cirugía, la aplicación adecuada de los conceptos de Fases, periodos o del mecanismo de trabajo de parto aplicados en forma adecuada conllevan a una buena indicación y una disminución de la cirugía innecesaria. Contar así mismo con todos los recursos médicos y materiales proporcionan un adecuado ambiente y pronóstico para su realización. 33
LINEAMIENTO TÉCNICO DE CESÁREA SEGURA. La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta por vía vaginal.
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TIPOS DE CESÁREA .14
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
B. Según indicaciones Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.
C. Según técnica quirúrgica. 15, 16,50, 14 Corporal o clásica. Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr). 14
INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA. 49, 50,14 La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas, Fetales o Mixtas.
14
A) Causas maternas.14 Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica): pág. 14
Estrechez pélvica. Pelvis asimétrica o deformada. Tumores óseos de la pelvis. Distocia de partes blandas: Malformaciones congénitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto.8 ,14 Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas. Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto. Distocia de la contracción. 14 Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta) Patología materna incluyendo nefropatías, cardiopatías, hipertensión arterial o diabetes mellitus, etc.
Condiciones maternas 9 De las condiciones maternas que determinan la vía de nacimiento, destacan la edad materna y la reducción en el número de hijos deseados. La edad gestacional menor a 38 semanas de gestación o mayor a 40 semanas aumentan la probabilidad de tener un nacimiento por cesárea. Finalmente, la buena experiencia con las cesáreas anteriores, así como el miedo a la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y la dispareunia son factores que se asocian con la elección de la cesárea. 19
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B) Causas fetales: Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica. Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal Prolapso de cordón umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal Cesárea postmortem
C) Causas mixtas: Síndrome de desproporción cefalopélvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo múltiple Infección amniótica Isoinmunización materno-fetal. 14 Embolia de líquido amniótico.
DEFINICIÓN DE PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUE DAN ORIGEN A LAS INDICACIONES DE CESAREAS.
DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA. Condición de origen materno, fetal o mixto dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resoluc ión del parto por vía vaginal.
14
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La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias: Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud. Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud.
14 Pelvis
y feto
normales con diámetros feto pélvicos limítrofes, después de una prueba de trabajo de parto infructuoso. 14
CESÁREA PREVIA. 14 Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesárea previa. Antecedente de dos o más cesáreas previas segmento arciforme Antecedentes de cesárea previa tipo segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugías uterinas. Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses) Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia Pelvis no útil clínicamente En embarazos pretérmino y Postérmino, gemelares o con productos macrosómicos, se valorará cuidadosamente el caso.
SUFRIMIENTO FETAL. El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal.14
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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto.14
Diagnóstico: El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, pudiendo acompañarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este último recurso). 14
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2hrs. antes del inicio del trabajo de parto.
14
Condiciones obstétricas.
PRESENTACIÓN PÉLVICA. La presentación pélvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la mayoría de las unidades obstétricas, esta modalidad de presentación constituye una indicación de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo).
OLIGOHIDRAMNIOS.
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Alteración fisiopatológica que se caracteriza por la disminución en la cantidad del líquido amniótico. 36 Diagnóstico: datos clínicos sugestivos, disminución de la motilidad fetal. Fondo uterino menor al esperado para la edad gestacional.
Datos paraclínicos El método de mayor sensibilidad es sin duda la ultrasonografía.
Tratamiento: No existe tratamiento específico para esta complicación por lo que la asistencia se basa en la vigilancia y terapéutica de la causa que lo originó y la edad gestacional en la que se encuentra. 36
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GESTACIÓN. Gestante que acude a urgencias por cifras tensionales elevadas, asociando o no clínica de HTA (cefalea, fotopsias, epigastralgia, edemas, epistaxis, etc.). Dicha HTA puede haberse presentado durante el embarazo, o tratarse de una HTA previa que se haya descompensado.34 Exploración A. Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de 1 hora. 34 B. RCTG. C. Tacto bimanual: Valoración cervical, altura uterina, metrorragia. D. Exploración general: valoración de edemas. D. Ecografía: Biometrías, ILA, valoración de la placenta E. Analítica sanguínea completa: Hemograma, coagulación, bioquímica (GOT/AST, GPT/ALT, LDH, ácido úrico y creatinina, urea, fosfatasa alcalina). F. Analítica orina.
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PRE ECLAMPSIA /ECLAMPSIA La preeclampsia se divide como leve y severa.
La preeclampsia leve: se define como presión arterial 140/190 mm/Hg con elevación 30mmHg en sistólica y 15mmHg en diastólica cuando se conocen cifras tensiónales basales previas, se presenta después de la semana 20 hasta 30 días postparto, existe proteinuria de mas 300mg en 24 hrs, ausencia de síntoma vaso espasmo. 28
Preeclampsia severa: se define como presión arterial 160/100 mm/Hg o más, después de la semana 20 de gestación hasta 30 días posparto, existe proteinuria mayor 5gr en 24hrs, presencia de acufenos, cefalea, fosfenos, edema generalizado. 28
Eclampsia: se define como presencia de convulsiones en paciente previamente diagnosticados con pre eclampsia después de la semana 20 de gestación o durante el puerperio en ausencia de otras causas de convulsiones. La incidencia de preeclampsia- eclampsia se encuentra del 12 a 22%.
28
A. SINDROME DE HELLP. Alteración de enzimas hepáticas con plaquetopenia, con o sin HTA asociada: avisar al ginecólogo de guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para monitorización fetal y materna. Este síndrome debe considerarse como una variante de la preeclampsia grave. 34
PLACENTA PREVIA (PP). Se denomina placenta previa la que se inserta total o parcialmente en el segmento inferior del útero. 34
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La placenta previa tiene como característica que se desprende marginalmente con cierta facilidad, bien de manera espontánea o secundariamente a manipulación, dinámica uterina, etc. 34
PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL. Es la presencia del cordón umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada, con la bolsa de las aguas rota. Se observa entre una 0,3 y un 0,7 de todos los partos. 34 Etiología A. Amniorrexis artificial no adecuada. B. Hidramnios. C. Falta de encajamiento de la presentación. D. Presentación de nalgas. E. Gestación múltiple. F. Placenta previa parcial. G. Prematuridad. 34
Diagnóstico Observación del cordón asomado por vulva o en vagina. Localización del cordón por tacto vaginal. Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamente después de la amniorrexis o registro saltatorio.
34
PARTO GEMELAR. Embarazo múltiple: Se define como la presencia de dos o más fetos dentro del útero, se catalogan dependiendo de su cigocidad, corionicidad y amniocidad. Su incidencia llega a ser de hasta 3% de nacidos vivos.
(33), 28
La medida de duración de la gestación gemelar es alrededor de las 35,3 semanas, un 12 % presenta un parto antes de las 32 semanas. En aquellas que no paren de forma prematura, la inducción se recomienda: A. Gestación monocorialbiamniótica: 38 semanas. B. Gestación bicorial-biamniótica: 40 semanas. 34
pág. 21
CESÁREA PERI MORTEM. Cuando se efectúa una cesárea a una paciente en estado crítico, las tasas de supervivencia materna y fetal pueden ser mayores, debido a la notable mejoría en la hemodinámica materna. 34 El parto del feto proporciona a la madre una recuperación del 30-80 % del gasto cardíaco y, sumando esto a otras medidas de RCP avanzada, puede conseguirse una mejora circulatoria.34
EMBARAZO POS TÉRMINO Embarazo que supera las 42 semanas de gestación. Este se presenta en un 7%.28
DISTOCIA DINÁMICA Son
aquellas producidas por una actividad uterina defectuosa, ineficaz o
inapropiada para conseguir la dilatación cervical y o de descenso del feto.
28
ISO INMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Consiste
en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de
membrana de los eritrocitos fetales como respuesta a sensibilidad previa. Los eritrocitos son destruidos por el sistema retículo endotelial fetal. Condicionando una anemia fetal o neonatal secundaria a hemolisis de origen inmunológico. Conocida como enfermedad hemolítica perinatal o eritroblastosis fetal. Su incidencia varía del 15% mujeres blancas, 5 a 8% afroamericanas, 1 a 2% asiáticas y nativas americanas. 28
DIABETES GESTACIONAL Padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos que se reconoce por primera vez durante el embarazo. Su incidencia en nuestro medio es del 3 al 9.6%. 28
pág. 22
ANTECEDENTE DE DECIDUOMIOMETRITIS Infección causada por invasión directa de microorganismos patógenos hacia endometrio y miometrio.
37Considerada
como una de las principales causas de
infección puerperal, con porcentajes de presentación del 5% de todas las resoluciones obstétricas en el mundo. 28
ANTECEDENTE DE MIOMECTOMÍA Haberse
realizado un procedimiento quirúrgico para la extracción miomas
uterinos. 28
MIOMATOSIS UTERINA Tumores benignos del musculo liso del útero, siendo su tamaño variable desde milímetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Dependientes de estrógenos y progesterona para su crecimiento, poco común antes de la menarca y generalmente con regresión en la menopausia. Su incidencia. Presenta una prevalencia del 5 a 21% en todo el mundo. Siendo en raza afroamericana del 60%, y en caucásicos del 40%. 28
COMPROMISO DE HISTERORRAFÍA Es aquella operación que se práctica con el fin de suturar una herida uterina. Entre sus complicaciones encontramos perforación, ruptura o dehiscencia de cicatriz anterior. Existe un rango por ruptura uterina del 1.3% al 8.6%.
28
TÉCNICA QUIRÚRGICA. Medidas pre-operatorias: La paciente deberá permanecer durante la preparaciónintervención quirúrgica en decúbito supino, con una inclinación lateral de 15 °, para reducir la compresión de la vena cava y, de esta manera, reducir la hipotensión materna. pág. 23
Apertura de la pared
Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad superior, dos dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos. Es la incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una disminución de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene más riesgo de sangrado que la laparotomía media.
Corporal o clásica: La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea postmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo. 14
Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior. 14
Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
pág. 24
Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias. 14
Extracción del feto y placenta Extracción fetal Una vez extraído el feto, debe colocarse con la cabeza en posición declive, sin estimularle para evitar apneas. El cordón debe pinzarse y seccionarse. El recién nacido será trasladado a la cuna térmica. Se puede utilizar oxitocina 10UI en 500ml de suero fisiológico (125ml/h) o bien carbetocina 100mcg, administrada en una sola inyección intravenosa si es posible antes del alumbramiento placentario para disminuir el riesgo de hemorragia por atonía uterina. 28
Alumbramiento La extracción espontánea de la placenta es preferible a la extracción manual, ya que produce menor pérdida sanguínea y menor tasa de endometritis postparto. 28 Una vez extraída la placenta se deben identificar los ángulos y bordes de la histerotomía para cogerlos con pinzas de anillos. 28 Revisión y limpieza de la cavidad uterina. Reparación de la histerotomía. Cierre de la pared abdominal. Cierre del útero. Cierre del útero en monocapa, con vicryl o dexon del número 1. Sin embargo, en caso de una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el riesgo incrementado de rotura uterina... En el caso de laparotomías pág. 25
medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible (tipo PDS del número 1). 35 Se recomienda realizar dos hemicontínuas. No debe realizarse aproximación del tejido subcutáneo, sólo en pacientes con más de 2 cm de tejido subcutáneo.
35
No utilizar drenajes, ya que no disminuyen la incidencia de infección de la herida quirúrgica ni de serohematomas. Se colocarán drenajes en las siguientes situaciones: Subaponeurótico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular - Síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel Supraponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30) - A criterio médico si alto riesgo de sangrado - El cierre de la piel puede realizarse con sutura intradérmica, puntos simples o grapas. 35
CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS Los cuidados preoperatorios incluyen: Valoración preanestésica de acuerdo a la NOM-170-SSAl-1998, Para la Práctica de Anestesiología. 45, 59,14. Ayuno preoperatorio de 8 hrs o más (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo. Colocación de sonda vesical. Disponibilidad de sangre segura y compatible.
Los cuidados postoperatorios consistirán en: Medición horaria de signos vitales durante las primeras cuatro horas y posteriormente cada 8 hrs hasta el alta de la paciente. Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs y del inicio de la micción espontánea, después de retirar la sonda vesical. pág. 26
Administración de líquidos por vía oral después de 8 hrs; una vez iniciado el peristaltismo intestinal se indicará dieta blanda. 14 Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs de postoperatorio. Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal. Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación interpersonal. Vigilar sangrado de herida quirúrgica. Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días.
MEDICACIÓN POSTOPERATORIA SUEROTERAPIA 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas. UTEROTÓNICOS: - 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: - La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombótico.
ANALGESIA Según la técnica anestésica utilizada durante la cesárea, (Epidural o Intradural) se prescribirá el protocolo analgésico: Pacientes a las que se ha administrado una dosis de cloruro mórfico por vía epidural durante cesárea: (protocolo E). Aines pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opción) cada 8 horas. Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/i.v. Ondansetrón pág. 27
4mg i.v para tratamiento de náuseas o vómitos postoperatorios si precisa. Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg i.v
ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea conlleva riesgo de infección; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en ello, puede considerarse Como: a) Limpia b) Contaminada c) Séptica a) Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. 14 En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos. b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: Trabajo de parto de más de 6 hrs. Más de 6 tactos vaginales Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). Líquido amniótico meconial Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.
34
pág. 28
c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal; en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores: Cuadro febril. Líquido amniótico fétido o caliente. Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs. Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenosa 72 hrs y se completará el esquema según la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se revalorará la conducta y se adecuará el antibiótico. 34
COMPLICACIONES Complicaciones y factores de riesgo asociadas a la cesárea en México, las principales causas de muerte materna son los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, parto y puerperio, hemorragia, trastornos tromboembólicas y sepsis.30, 31 Así, las complicaciones transoperatorias y posquirúrgicas de la cesárea son potencialmente graves y aumentan tanto el riesgo de mortalidad materna, fetal y neonatal, como los días de estancia hospitalaria. 17, 32
Clasificación: 1. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: Hipotensión Cefalea pos punción dural Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, paro cardiorrespiratorio, Síndrome de Mendelson, etc.). 28 2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: Desgarro de la histerotomía pág. 29
Lesiones vasculares Lesiones en el tracto urinario Lesión del intestino Lesiones nerviosas
3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Endometritis Infección del tracto urinario Infección de la herida quirúrgica Tromboflebitis séptica pélvica Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, absceso pélvico, peritonitis, fascitis necrotizante, etc.)
4. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO 5. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: Trombosis venosa profunda Trombo embolismo pulmonar
MORTALIDAD MATERNA POSTCESÁREA En ocasiones es difícil evaluar si la muerte materna tras la cesárea se debe a la intervención o a la causa que motivó la misma, sobre todo si la causa fue una enfermedad materna que impedía el parto vía vaginal (DM complicada, Preeclampsia, alteración cardiaca o renal). 28 Actualmente, gracias a los progresos en las técnicas anestésicas, a la disponibilidad de una profilaxis antibiótica eficaz y a las técnicas para reposición de volemia, las complicaciones que conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna (complicaciones anestésicas, infecciones y hemorragias) son mucho menos frecuentes. 28 Sí es cierto que la mortalidad materna es mayor en el parto por cesárea que en el parto vía vaginal, incluso de 5 a 7 veces superior.
(47), 28
pág. 30
2.2. MARCO REFERENCIAL (ANTECEDENTES) 2.2.1. Estudio “factores asociados a la indicación de cesárea en el Hospital nacional dos de mayo de enero a diciembre del 2015”realizado por: José Luis medina Huiza, en Perú en el 2015. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de corte transversal, en el cual se revisó el Libro de Reporte Operatorio del Servicio de Centro Obstétrico del Hospital Nacional Dos de Mayo.
Resultados: En el Hospital Nacional Dos de Mayo durante el año 2015, el porcentaje de cesárea respecto al total de nacimientos en ese año de 57,5%. Las gestantes entre 20 y 35 años son las que con mayor frecuencia se someten a dicha intervención. Del total de cesáreas, el 68,7% corresponde a las realizadas por emergencia, siendo la principal indicación la cesárea previa (37,5%), seguida de pelvis estrecha, feto grande, sufrimiento fetal agudo. La principal indicación materna es placenta previa, la principal indicación fetal es feto grande, y la principal indicación ovular es la ruptura prematura de membranas.
2.2.2. Principales causas de Cesárea en la Fundación Humanitaria Pablo Jaramillo, Enero – Diciembre de 2011.
26
Ecuador, 2012.
Autor: María Paz Jáuregui Calle. Resultados: La primera causa de cesárea fue por cesárea anterior con un 32,4% (191 casos) del total del universo, luego el sufrimiento fetal agudo con un 8% (47 casos), la desproporción cefalopélvica con un 7,8% (46 casos), la dilatación estacionaria con un 7,3% (43 casos), los trastornos hipertensivos del embarazo con un 7,3% (43 casos), las distocias de presentación con un 6,4% (38 casos), la ruptura prematura de membranas con un 4,1% (24 casos), la cesárea iterativa 1 pág. 31
con
un 3,4% (20 casos), las distocias óseas con un 3,1% (18 casos) y la
Macrosomía fetal con un 2% (12 casos). 26
2.2.3. El estudio descriptivo “prevalencia y correlación clínico - quirúrgico de Cesáreas en el hospital “José carrasco Arteaga” año 2010” .27 Cuenca, Ecuador, 2011. Autor: Daira Alejandra Patiño Mora, Andrea Paola Pineda Monge, Diana Natali Polo Tapia. La prevalencia de cesáreas en el hospital José Carrasco Arteaga es de 0.32, lo que indica que de cada 10 pacientes embarazadas que acuden a ésta casa de salud, 3 son sometidas a cesárea. Éste dato equivale en porcentaje a 32.83%, valor que duplica a lo estimado por la OMS (15%). De un total de 353 mujeres que fueron atendidas por cesárea, 64.9% fueron cirugías de emergencia, mientras que solo el 35.1% fueron cesáreas programadas. Relacionando el número de gestas con la intervención cesárea, podemos concluir que las primigestas presentan un mayor porcentaje de cesárea (38,81%). Sin embargo, las pacientes con su segunda gestación, representan casi un porcentaje similar, 36.26%, porcentaje parecido al de las cesáreas anteriores (36.65). En cambio solo el 3.68% de las mujeres tuvieron menos de cuatro controles prenatales. El 6.52% se realizaron de 12 a 15 controles prenatales y el 33.43% de las pacientes tuvieron de 4 a 7 controles en su embarazo. Con lo cual podemos establecer que el número de controles prenatales no influye en el tipo de cesárea.27 En el Hospital “José Carrasco Arteaga”, destacando la “Cesárea Anterior” como l a principal causa, constituyendo el 36.54%, siendo la segunda causa Hipertensión relacionada con el embarazo con un 11.90%. 27 Durante la realización de la cesárea la incisión más frecuente que se realiza es la de tipo Pfannenstiel con un 94, 33%, este predomino se puede observar tanto en la cesárea de Emergencia como en la programada. Mientras que solo el 2.83% fueron cesáreas de emergencia a las que se realizaron incisión media infraumbilical. 27 También se pág. 32
agrupó en rangos la talla del neonato, siendo el más frecuente el de 48 – 57cm con un porcentaje de 84.21%. La desproporción céfalo pélvica (DCP) fue la más común con un porcentaje de 43.42% y un porcentaje de 40.79% pertenecen a la talla de 38 a 47cm. Le sigue en frecuencia la distocia de partes blandas 30.26%, luego la estrechez pélvica con un porcentaje de 19.74%. Con respecto a macrosomía fetal un 3.95% corresponde a una talla de 48-57. 27 Al igual que con la tabla de la talla, el peso del recién nacido también se agrupó en rangos, siendo mayoría los que pertenecen a un peso entre 2300 – 3500gr.
2.2.4. Según un análisis realizado en Estado Unidos. Entre las principales indicaciones para cesárea fueron: (17) Compromiso del bienestar fetal (CBF). (16%) Cesárea Previa. (48%) Presentación Podálica. (5%) Macrosomía Fetal. Incompatibilidad Céfalo- Pélvica. (29%) Entre las distocias tanto maternas como fetales se circunscriben todas las categorías del llamado parto disfuncional. 27 Este último término es relativamente nuevo e incluye muchas veces todas las indicaciones imprecisas para respaldar, injustificadamente, la práctica de la cesárea.
(17)
27
Uno de los principales diagnósticos para indicación la operación
cesárea es el compromiso del bienestar fetal; en un estudio realizado en Nicaragua, se correlacionó el Apgar al primer y al quinto minuto, encontrando que los 92% de las cesáreas realizadas por CBF mostraron un Apgar normal, y un 8% con Apgar menor de 7.
(18) 27
pág. 33
2.2.5. Estudio “Sustento
del diagnóstico clínico prequirúrgico de la
operación cesárea en México” 2010-2012. Estudio realizado en el Instituto nacional de salud pública por: Juan Carlos Neri Aranda Objetivo: Analizar si existe justificación en el expediente médico para realizar cesárea a 604 mujeres en 4 hospitales (2 privados y 2 públicos) de 4 entidades federativas de México en el periodo 2006-2007. 38 Materiales y métodos: Se recolectaron datos de 604 (33.5%) mujeres quienes acudieron por trabajo de parto y se les realizó cesárea de un total de 1802 en dos hospitales públicos de la SSA (Chilapa, Guerrero y Teocelo, Veracruz) y dos privados (CIMIG en, DF y CASA, Guanajuato). Se clasificaron los diagnósticos como sustentados o no de acuerdo con la información contenida en los expedientes y observación directa de los nacimientos, posteriormente se efectuó un análisis de regresión logística multivariado para explorar la asociación del diagnóstico pre-quirúrgico mal integrado con características sociodemográficas y antecedentes médicos seleccionados. 38
Resultados: En sólo 45% de los expedientes había un diagnóstico clínico justificado para la práctica de la cesárea. El principal diagnóstico encontrado fue desproporción cefalopélvica donde solamente estaba sustentado en 26.7% de los casos. Destaca también el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo (10.1%) el cual estaba sustentado en todos los casos. En lo que se refiere a las indicaciones no adecuadas, en las causas relacionadas con la madre, destaca la cesárea a solicitud materna con un 6.5% (39), el cual no se registra abiertamente como diagnóstico prequirúrgico en algunos hospitales del estudio. Otro diagnóstico relevante fue el de la ruptura de membranas con un 5.8% (35) en donde también en la gran mayoría de las veces se efectuó la cesárea antes de que se alcanzara la fase activa del trabajo de parto. En el caso de la variable escolaridad, el resultado fue estadísticamente marginal hacia el riesgo de tener una cesárea no sustentada adecuadamente cuando el nivel máximo de estudios fue de hasta secundaria (RM de 1.56 IC95% 097- 2.52 p 0.065).
38
pág. 34
2.2.6. Estudio con el nombre de “Operación cesárea y sus indicaciones en el hospital de ginecología y obstetricia del instituto mexicano del seguro social no. 221 en el período comprendido de enero 2013 a diciembre 2013”.
28
Publicado en Toluca, estado de México, año 2014. Autores: Cecilia Elizabeth Arias Rosano y Miguel Ángel Salinas González El presente trabajo abarco un total de 332 pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social No. 221 representado una muestra significativa al tomar en cuenta la totalidad de nacimientos obtenidos por operación cesárea en el HGYO 221; que cumplen con las características para el estudio.
Resultados: La tendencia de la operación cesárea se encuentra presente en nuestro estudio en el 43.5%. Las 5 indicaciones de operación cesárea de mayor importancia por su alto número encontradas al momento del estudio fueron: desproporción céfalopélvica en 12%, Oligohidramnios en un 11.1%, cesárea iterativa con 8.7%, preeclampsia- eclampsia en 8.1% y por ultimo ruptura prematura de membranas 7.8%. Se encontró una mayor prevalencia de la operación cesárea en mujeres de 21 a 30 años (77.7%). Las indicaciones operación cesárea que predominan en el estudio son las indicaciones relativas en un 44.3%. 28
2.2.7. Estudio “Incidencia de cesáreas en un hospital general de zona” en el Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Zacapu, Michoacán. Publicado
en
Rev. Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50 (5): 517-522.
39
Elaborado por: Carmen Gabriela Estrada-Aguilar, Rooselvet Hernández-Carranza, Carlos Gómez-Alonso, María de Lourdes Negrete-Paz Esta es una investigación retrospectiva, con 127 pacientes que acudieron para resolución del embarazo del 1 de octubre al 30 de noviembre de 2011, y una pág. 35
muestra no probabilística selectiva. De las 127 que ingresaron para atención del parto, a 90 (70.9 %) se les resolvió el embarazo por operación cesárea. De las 90 pacientes, 40 (44.4 %) eran primigestas. 21 (23.3 %) eran secundigestas, en 15 (16.7 %) era su tercera gesta.39 El periodo intergenésico de las pacientes sometidas a cesárea fue de tres a 24 meses en 17 (21.8 %), de las pacientes intervenidas por cesárea iterativa, 14 tenían antecedente de una cesárea previa, 11 tenían antecedente de dos cesáreas previas. El segundo diagnóstico más frecuente fue el de desproporción cefalopélvica, por lo que se analizó el peso de los productos. El peso de 69 (77.5 %) de los productos obtenidos por cesárea se encontró entre 2501 y 3500 g, considerado dentro de los límites normales, de las pacientes con diagnóstico de sufrimiento fetal agudo, siete (58.3 %) fueron gesta 1, una (8.3 %) gesta 2, tres (25 %) gesta 3 y una (8.3 %) gesta 4. Con el diagnóstico de trabajo de parto estacionario se intervinieron cuatro pacientes (4.6 %) gesta 1, Otros diagnósticos fueron tres (3.3 %) gemelares, tres (3.3 %) fueron adolescentes, dos (2.2 %) embarazos prolongados y el mismo número fue para distocia cervical. Se confirma que el porcentaje de cesáreas que se realizan en el hospital referido es prácticamente el doble del promedio nacional.
39
Existen varias razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente médico, como problemas médico legales y presión de la paciente por un parto programado. 18 La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto, por lo cual es conveniente reservarla para los casos en que la indicación es clara, aunque existen grupos de obstetras que aconsejan realizar una cesárea incluso de manera electiva.
pág. 36
En general existen varias maneras para que los obstetras y otros médicos puedan diagnosticar las condiciones para que una cesárea sea indicada, el ultrasonido revela posición del feto y la placenta, además de estimar la edad gestacional; la privación de oxígeno puede ser determinado mediante la comprobación del líquido amniótico meconial, pH en sangre del cuero cabelludo del feto, por debajo de 7.2. (19). 27
2.3. MARCO CONCEPTUAL De acuerdo con la evidencia médica disponible son indicaciones de cesárea Electiva:
Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá siempre una versión cefálica externa a las 36 semanas. 35
Macrosomía fetal: Se considerará la necesidad de practicar una cesárea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diabéticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g. 35
Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital.35 Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con apertura de cavidad endometrial
(miomectomía).35 Compromiso fetal que contraindique la inducción-monitorización de la FCF del parto: (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...). 35:
Fracaso de inducción: se considerará fracasada una inducción cuando, tras 12 horas de oxitocina, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (cérvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm, con dinámica uterina activa). 35
Parto estacionado: se considerará que el parto está estacionado cuando, habiéndose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido pág. 37
más de 3 horas sin progresión de las condiciones obstétricas (dilatación o borramiento). (Proceder según lo expuesto en el protocolo “Asistencia a la gestante en Sala de Partos” en caso de observarse falta de progresión del parto, o
distocia de dilatación o descenso). 35
2.4. MARCO LEGAL El “Lineamiento técnico de cesárea segura” implementado por la Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Protección de la El presente Lineamiento Técnico para la Cesárea Segura elaborado por un grupo de expertos y especialistas mexicanos, constituirá un valioso recurso de apoyo para la capacitación permanente del personal médico de las instituciones que brindan atención obstétrica y contribuirá a incrementar la calidad de los servicios de salud.
Objetivo general Establecer criterios precisos que integren las indicaciones médicas de la operación cesárea en la resolución del embarazo, con el propósito de disminuir la frecuencia de su práctica injustificada, eliminando factores de riesgo a la salud perinatal de la población. Salud, Dirección General de Salud Reproductiva. La Organización Mundial de la Salud estima que el riesgo de mortalidad materna es hasta seis veces superior en parto por cesárea que en parto vaginal, además la cesárea condiciona el futuro reproductivo de la mujer y la sitúa en un mayor riesgo de complicaciones en sucesivos embarazos. Por tal motivo, la norma de atención (NOM-007-SSA2-1993) recomienda limitar la proporción de cesáreas de 15 a 20% en relación con el total de nacimientos atendidos. 13, 38 El incremento en la frecuencia de esta intervención quirúrgica se considera un problema de salud pública en el mundo, y México no es la excepción. En nuestro país, este aumento tan notable en el número de cesáreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector público y privado ha sido motivo de preocupación para el Sistema Nacional de Salud, por lo que la Secretaría de pág. 38
Salud, la Federación y la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, así como la Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infantojuvenil han unido esfuerzos para implementar estrategias tendentes a su disminución.15, 29 Muchas veces se cree que el origen del incremento de las intervenciones de operación cesárea se debe a “El temor a una demanda hacia el médico por parte
de la paciente, obliga a intentar justificar dicho procedimiento y ejercer una práctica médica a la defensiva”, 18 paradójicamente, en México, la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) reporta que 46.3 % de las quejas a ginecoobstetras son relacionadas a operación cesárea.28, 29
El
“lineamiento de cesárea segura” implementado por la Secretaría de
Salud. Las guías de práctica clínica (GPC) son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia de la operación cesárea. Su constante actualización mediante la unificación de criterios en las indicaciones de la cirugía, así como su aplicación en una población específica contribuye a disminuir su práctica injustificada. 15, 53 Establecen los siguientes criterios de la indicación.
CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIÓN. 12, 14. Las principales indicaciones de la operación cesárea son: 1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentación pélvica Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones médicas, en nuestro país se ha observado que esta complicación condiciona un incremento relativo en el número de cesáreas.
pág. 39
Dicha guía técnica de cesárea segura, artículos de la OMS y recomendaciones de la NOM-007- SSA2-1993 se incluyen en el desarrollo de la presente investigación realizada en el HGRZ.
NORMA Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. 5.12 En toda investigación, los expedientes de los sujetos de investigación serán considerados expedientes clínicos, por lo que se deberá cumplir con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma.
40
Estrategias para disminuir la incidencia de la operación cesárea. La OMS en su documento Recomendaciones para la apropiada tecnología del nacimiento. Declaración de Fortaleza redactada en 1985, subraya que “no existe justificación para una tasa de cesárea superior a un 10-15 %” y que “se d ebe favorecer el nacimiento por vía vaginal en pacientes con cesárea previa”. 33 Recientemente, en nuestro país se han descrito planes estratégicos para disminuir la incidencia de la operación cesárea, donde se establece: La aplicación de un protocolo para el parto basado en la evidencia científica se ha mostrado capaz de reducir significativamente la tasa de cesáreas. Realizar una segunda opinión antes de la intervención, sobretodo en pacientes primigestas, con correlación clínica entre el diagnóstico pre y posoperatorio para análisis y retroalimentación. 33 Dar una oportunidad de trabajo de parto, en la medida de las posibilidades, a las pacientes con indicación relativa de operación cesárea según las GPC. 33 Evitar pérdida de información, recabar datos completos de la paciente, incluida la hoja de resumen de control prenatal, para una revisión diaria de expedientes de pág. 40
las pacientes que sean sometidas a cesárea. Vigilar y cuidar el trabajo de parto, con registro adecuado del partograma. 33 El análisis de las indicaciones reduce la realización de cesárea por distocia. Establecer comités de evaluación del expediente clínico exclusivos para la operación cesárea, evaluar y proponer modificaciones según los resultados. 33 Fomentar la vigilancia del trabajo de parto, la atención del mismo y sus complicaciones, son preceptos a los que se les debe dar prioridad y aplicarlos de forma rutinaria en nuestras instituciones de salud con el fin de disminuir la incidencia de la cesárea.33
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La “Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012” refiere que México ocupa el cuarto lugar a nivel mundial (después de China, Brasil y Estados Unidos) en el uso de la práctica de cesáreas sin indicación médica. Además revela que ha habido un incremento de 50.3% de la práctica de cesáreas en los últimos doce años. En el sector público se incrementó en un 33.7% y en el privado en 60.4%. 17 ,16 Fuentes obtenidas del estudio de Paleari L, Gibbons L, Chacón S, Ramil V, Belizán JM. La cesárea es una cirugía que se practica a la mujer embarazada, cuando se presentan complicaciones para expulsar al producto de manera natural por el canal vaginal. Este procedimiento puede salvar tanto la vida de la madre como del producto. Sin embargo, el parto vaginal es el recomendado, pues muchas mujeres mueren por complicaciones de la cesárea, como infecciones o reacciones a la anestesia. 13
pág. 41
La OMS señala que las tasas más altas de mortalidad materna se presentan en países donde el porcentaje de cesáreas excede el 15%. 16 Si se toma como referencia el valor recomendado por la OMS (una tasa de 15 x 100 en relación con el total de nacimientos), es indudable que en México la tasa de cesáreas, y por ende el número de cesáreas que se practica es desmedido: si en 1994 la cifra de cesáreas innecesarias rondaba la cifra de 270,000 (de las cuales las tres cuartas partes se realizaban en el sector público), en el año 2005 este número rebasa el medio millón de los cuales 60% se practica en las instituciones públicas Aunque proporcionalmente el peso de las instituciones públicas en el número de cesáreas por encima de la tasa recomendada por la OMS ha disminuido entre 1994 y 2005, no sucede lo mismo con los números absolutos: la cifra sigue siendo alarmante, pues en el sector público se practicaron alrededor de 300,000 cesáreas en exceso en el año 2005, un número mucho mayor que las 191,000 realizadas en 1994. De estas 300,000, casi la mitad corresponden al IMSS. 30 En términos generales, puede concluirse que seguramente muchas cesáreas innecesarias podrían evitarse si las políticas de las instituciones públicas de salud pusieran un mayor acento en la salud y el bienestar de la madre y el niño, a la par de considerar el impacto económico del excesivo número de cesáreas que se realizan en el país. En México, la norma oficial en la materia señala que es necesario priorizar el parto normal o vaginal y reducir el índice de cesáreas. No obstante, según la ENADID 2014, 23.2% de los partos fueron cesáreas de emergencia y 23.1%
programadas; ambas cifras superan la recomendación de la OMS del 10 al 15% de nacimientos por cesárea.30 Respecto a la edad de las pacientes gestantes, los demógrafos cubanos y estadounidenses han identificado un rejuvenecimiento de la fecundidad y señalan embarazos a edades más tempranas, reportando que hasta el 50 % de las adolescentes entre 15 y 19 años, tienen vida sexual activa. 22, 29 pág. 42
Al igual que en el resto del mundo, las cesáreas han aumentado significativamente en México. Este aumento ha sido mayor en el sector privado. En 1999, año base para este ejercicio, se registraron 1’772,430 nacimientos, de los cuales 627,194
fueron cesáreas (35.4%). De este total de partos atendidos, el sector privado contribuyó con 330,348 (18.6%). De este último total, 53% fueron cesáreas. De acuerdo con estas estimaciones y tomando como punto de referencia la cifra de 15% señalada por la OMS como número relativo aceptable de cesáreas, podemos afirmar que en México, en 1999, se realizaron 361,329 cesáreas en exceso.4 El valor máximo en el porcentaje de cesáreas fue de 49.9%, en Nuevo León, y el valor mínimo fue de 24.9%, en Zacatecas. La cuarta parte de las entidades federativas mostró valores por encima del 36%. Las variables más asociadas al uso de cesáreas fueron un alto índice de desarrollo humano, la Pertenencia a la seguridad social y un alto porcentaje de médicos especialistas en el estado.
4
Aunque proporcionalmente el peso de las instituciones públicas en el número de cesáreas por encima de la tasa recomendada por la OMS ha disminuido entre 1994 y 2005, no sucede lo mismo con los números absolutos: la cifra sigue siendo alarmante, pues en el sector público se practicaron alrededor de 300,000 cesáreas en exceso en el año 2005, un número mucho mayor que las 191,000 realizadas en 1994. De estas 300,000, casi la mitad corresponden al IMSS. En tal sentido, es importante señalar que no existen evidencias de índole ginecoobstétrica que justifiquen tal incremento. Estas instituciones atienden apenas la quinta parte de los nacimientos anuales en el país, y son responsables de 40% de las cesáreas que pueden considerarse innecesarias. 32 El crecimiento de la tasa de cesáreas en las instituciones públicas se observa en todos los estados (salvo Nuevo León), aunque en algunos este proceso tiene mayor intensidad que en otros, y por tanto existen variaciones considerables en cuanto a la tasa. Así, las diferencias entre las entidades federativas parecen pág. 43
explicarse por factores socioeconómicos entre los que destaca sobremanera el porcentaje de población con 10 años o más de educación, pero también por aspectos relacionados con la práctica médica y los recursos humanos en este campo (como el porcentaje de médicos residentes). 32
PREGUNTA DEL PROBLEMA ¿Cuáles son las causas de las operaciones
cesáreas realizadas a mujeres
embarazadas de 16 a 40 años, en el hospital general regional “Dr. Bernardo
Sepúlveda Gutiérrez”, en Zihuatanejo, G ro. Periodo Mayo- octubre del 2016?
IV. JUSTIFICACIÓN Algunos estudios mencionan que las diferencias en las actitudes de los obstetras no están fundadas en pruebas médicas concretas sino en factores culturales, responsabilidad legal y las variables relacionadas con la organización específica de atención perinatal. Habría que poner más énfasis en la comprensión de la motivación, los valores y el temor subyacente a la solicitud de una mujer para la resolución del embarazo por cesárea electiva. 29
4.1. Tabla. Partos y cesáreas en Guerrero del 2009 – 2011.
NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS 2009-2011
ENTIDAD
PARTOS 2009
GUERRERO 42,351
CESÁREAS 2010
2011
2009
2010
2011
41,793
45,246
13,454
13,611
13,010
pág. 44
Fuente: Elaboración propia de GIRE a partir de datos obtenidos mediante solicitudes de información a las secretarías de salud locales.
4.2. Tasas de partos y cesáreas en la SSA, IMSS, ISSSTE en el estado de Guerrero.
NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS 2009 - 2011 Guerrero
SSA
2009
2010
2011
Partos
Cesáreas
Total
Partos
Cesáreas
Total
Partos
Cesáreas
Total
993,655
339,919
1,333,574
1,011,
349,855
1,361
1,040,
356,825
1,397
74.5%
25.5%
100%
243
25.7%
,098
481
25.5%
,306
100%
74.5%
74.3% IMSS
233,215
243,252
476,467
219,34
237,885
457,2
224,48
238,166
462,6
49%
51%
100%
8
52%
33
5
51%
51
100%
49%
48% ISSSTE
100%
100%
38,450
25,422
63,872
41,020
28,135
69,15
39,671
27,016
66,68
60.2%
25,422
100%
59.3%
40.7%
5
59.5 %
40.5 %
7
100%
100%
Fuente: Elaboración propia de GIRE a partir de datos obtenidos mediante solicitudes de información.
4.3. Tabla estadísticas de cesáreas realizadas en el hospital general regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” en Zihuatanejo. NACIMIENTOS ATENDIDOS EN HGRZ “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ “
EUTOCICOS
DISTOCICOS
CESÁREA
TOTAL
VAGINAL
836
0
797
1,633
52%
0%
48%
%
Fuentes: departamento de estadísticas del Hospital general de Zihuatanejo
4.4. Tabla eventos obstétricos en el HGRZ “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de Zihuatanejo, Gro. pág. 45
RANGO DE
EDAD DE LAS MUJERES <14
E
15-
20-
25-
30-
35-
40-
19
24
29
34
39
45
45> TOTAL
V
EDAD
E
EUTOCIAS
17
211
269
183
108
44
3
1
836
N
DISTOCIAS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
T
CESAREAS
3
173
286
177
108
42
8
0
797
O
LEGRADOS
2
48
62
55
29
22
9
1
228
TOTAL
22
432
617
415
245
108
20
2
1861
Fuentes: departamento de estadísticas del Hospital general de Zihuatanejo .
4.5. Tabla Recién nacidos de acuerdo al peso y a las semanas. NACIDOS VIVOS DE 22 A 36 SEMANAS
37 Y MÁS SEMANAS
<2500G
= O >2500G
<2500G
= O >2500G
80.0
70.0
53
1,425
Fuentes: departamento de estadísticas del Hospital general de Zihuatanejo .
Es preocupante que las instituciones no hayan proporcionado información sobre la justificación médica para practicar cesáreas con respecto al incremento de la operaciones de cesáreas en las tres instituciones de acuerdo a este estudio realizado por GIRE. Por las razones mencionadas, la cesárea es la cirugía que con mayor frecuencia se realiza en todos los hospitales de segundo nivel de atención médica en el sector salud y aún más en hospitales privados. 18, 29 Muchas son las causas que tradicionalmente se han asociado con este incremento detectado, destacando el factor médico-personal aislado como el más influyente para la realización de cesárea.27, 29
pág. 46
Otra investigación de la de la CONAPO en el 2014, En Guerrero el porcentaje de partos por cesárea fue 34.3% en 2014, inferior al porcentaje nacional de 46.313%. 37 El
84.1% de los partos fueron atendidos por un médico, proporción inferior a la
observada para el país (94.8%). Los niveles más bajos de atención por un médico los presentan las mujeres con primaria incompleta (68.6%).
37
Debido al incremento de las tasas de fecundidad se han registrado más partos y cesáreas realizadas en los hospitales de la entidad de Guerrero en los últimos años. El incremento de la operación cesárea es una situación alarmante que lleva varios años y en la actualidad no es la excepción, no hay gran disminución en la tasa mundial de cesáreas realizadas, considerando las recomendaciones de la OMS. Tanto
en hospitales privados como en
los hospitales públicos se siguen
practicando diariamente a mujeres por diversas causas entre las cuales se mencionan: las causas maternas, fetales o mixtas. En México se practica el doble de las cesáreas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, ya que del total de nacimientos, el 38.1% se producen por esta vía que en los últimos 12 años se incrementó en 33. 7 en el sector público y 60.4 en el privado; su práctica indiscriminada, es una inadmisible expresión de la violencia obstétrica de que son objeto las mujeres embarazadas, señaló Pablo Navarrete Gutiérrez, Coordinador de Asuntos Jurídicos del Instituto Nacional de las Mujeres. (INSTITUTO NACIONAL DE LA MUJER [INM] ,2014 ). 3 Las diferencias en las actitudes de los obstetras no están fundadas en pruebas médicas concretas sino en factores culturales, responsabilidad legal y las variables relacionadas con la organización específica de atención perinatal. Habría que poner más énfasis en la comprensión de la motivación, los valores y el temor subyacente a la solicitud de una mujer para la resolución del embarazo por cesárea electiva.29
pág. 47
V. OBJETIVOS 5.1. Objetivo General Identificar las causas de operación cesárea realizadas a las mujeres postoperadas de 16 a 40 años de edad, que fueron intervenidas quirúrgicamente por el personal médico, en el hospital general regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutié rrez”, en Zihuatanejo, Gro. Periodo de mayo- octubre del 2016.
5.2. Objetivos Específicos Identificar los principales diagnosticos con relación a las distocias presentadas en las mujeres, que dan origen a las cesáreas realizadas en el HGRZ. Analizar los antecedentes obstétricos, con énfasis al tipo de cesárea realizada de acuerdo a la indicación médica. Determinar los antecedentes sociodemográficos de las mujeres. Identificar las cifras de cesáreas realizadas en el HGRZ en el año 2016 para compararlas a nivel regional, nacional y mundial.
VI. HIPÓTESIS
Las causas de operaciones de Cesáreas en las mujeres 16 a 40 años, atendidas en el HGRZ, durante Mayo - Octubre del 2016, son ruptura prematura de membranas, DCP y Oligohidramnios.
pág. 48
VII. METODOLOGÍA 7.1. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO Retrospectivo: estudio enfocado a hechos sucedidos en el año 2016. Transversal: mide la prevalencia de los hechos sucedidos y permite estimar la magnitud y distribución de la cesárea en un momento dado.
Descriptivo: Se describe la situación que se presenta referente a la problemática del incremento en las intervenciones de cesáreas conforme a los resultados obtenidos del estudio.
7.2. POBLACIÓN Y MUESTRA 7.2.1. Población. Población total 397 mujeres postoperadas de cesáreas en el Hospital General Regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” ubicado en Zihuatanejo de Azue ta,
Gro. Durante el periodo mayo a octubre del 2016.
7.2.2. Muestra. Se tomó una muestra de 302 Mujeres post-operadas de cesárea que tenían el rango de edad entre 16 a 40 años durante el periodo de Mayo a octubre del año 2016, se descartan 20 casos por tener expedientes incompletos. Motivo por el cual se trabajó con una muestra de 282 expedientes que corresponde al (71%), de cesáreas realizadas en 6 meses del año 2016.
7.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN 7.3.1. Criterios de inclusión. Mujeres postoperadas de cesárea de 16 a 40 años, con expediente clínico completo.
pág. 49
7.3.2. Criterios de exclusión. Mujeres menores de 16 años y mayores de 40 años pos-operadas de cesárea.
7.4. VARIABLES 7.4.1. Variable dependiente: Operación Cesárea. 7.4.2. Variables independientes: Edad y causas que inciden en la operación cesárea. Principales causas de indicaciones de cesáreas de acuerdo a los lineamientos de cesárea segura son los siguientes: 1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentación pélvica
7.5. TÉCNICA E INSTRUMENTO Técnica empleada fue el paloteo con datos en base a la información obtenida en las historias clínicas de las mujeres incluidas en el estudio. El instrumento empleado fue una ficha de recolección de datos con 21 preguntas de opción múltiple, divididas en categorías con respuestas clasificadas en opciones de tipo afirmativas o negativas, otras con relación a las preguntas y el criterio establecido.
7.6. PROCEDIMIENTOS Entrega de oficios para la autorización del desarrollo de la investigación en la institución de salud, dirigido al departamento de enseñanza, departamento de archivo clínico, jefatura de enfermería. pág. 50
Previa
autorización
del
departamento
de
enseñanza
y
autoridades
correspondientes se procede a recabar la información requerida. Búsqueda y revisión de expedientes requeridos para proceder a palotear las respuestas del formulario. Se procedió a buscar los registros de las historias clínicas en los archivos y bitácoras de quirófano.
7.7. ANÁLISIS ESTADISTICO Se hizo la suma de los resultados manualmente y se sacó el porcentaje para representar los resultados en tablas utilizando el programa de Microsoft Word 2010, y Microsoft Excel 2010, para el diseño de gráficas y el análisis de resultados. .VIII. ASPECTOS ÉTICOS
Toda la información obtenida en el desarrollo de la investigación será confidencial de acuerdo a cada persona involucra, así como los resultados obtenidos se apegarán a las normativas de ética que se establecen, en el resguardo de las historias clínicas a las que se tendrá el acceso.
8.1. DECLARACIÓN DE HELSINKI La Asociación Médica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación del material humano y de información identificables. 11 Todo proyecto de investigación biomédica que implique a personas debe basarse en una evaluación minuciosa de los riesgos y beneficios previsibles tanto para las personas como para terceros. La salvaguardia de los intereses de las personas deberá prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. 11 pág. 51
I.
Principios básicos
La investigación biomédica que implica a personas debe concordar con los principios científicos aceptados universalmente y debe basarse en una experimentación animal y de laboratorio suficiente y en un conocimiento minucioso de la literatura científica. 11
El diseño y la realización de cualquier procedimiento experimental que implique a personas debe formularse claramente en un protocolo experimental que debe presentarse a la consideración, comentario y guía de un comité nombrado especialmente, independientemente del investigador y del promotor, siempre que este comité independiente actúe conforme a las leyes y ordenamientos del país en el que se realice el estudio experimental. 11 La investigación biomédica que implica a seres humanos debe ser realizada únicamente por personas científicamente cualificadas y bajo la supervisión de un facultativo clínicamente competente. La responsabilidad con respecto a las personas debe recaer siempre en el facultativo médicamente cualificado y nunca en las personas que participan en la investigación, por mucho que éstas hayan otorgado su consentimiento. 11
8 . 2. N O R M A OFICIAL
MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
31
pág. 52
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
31
Privacidad y confidencialidad Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal.12 Todos los datos obtenidos para el desarrollo del presente estudio guardan de manera confidencial el nombre con respecto a las historias clínicas que se incluyen en la muestra obtenida. Previa aceptación, autorización de las autoridades del área de investigación y ética del nosocomio se procedió a ejecutar la presente investigación. La finalidad de conocer información de los antecedentes ginecoobstétricos
de
cada paciente es con el objetivo de llevar acabo el desarrollo y complementar el presente estudio de causas de operaciones de Cesáreas realizadas en el Hospital general de Zihuatanejo.
8.3. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. Objetivo Esta norma establece los criterios normativos de carácter administrativo, ético y metodológico, que en correspondencia con la Ley General de Salud y el Reglamento en materia de investigación para la salud, son de observancia obligatoria para solicitar la autorización de proyectos o protocolos con fines de investigación, para el empleo en seres humanos de medicamentos o materiales, respecto de los cuales aún no se tenga evidencia científica suficiente de su eficacia terapéutica o rehabilitatoria, se pretenda la modificación de las indicaciones terapéuticas de productos ya conocidos, así como para la ejecución y seguimiento de dichos proyectos. 40 pág. 53
2. Campo de aplicación Esta norma es de observancia obligatoria, para todo profesional de la salud, institución o establecimiento para la atención médica de los sectores público, social y privado, que pretendan llevar a cabo o realicen actividades de investigación para la salud en seres humanos, con las características señaladas en el objetivo de la presente norma. 40 5.10 La justificación de los proyectos o protocolos de investigación que se presente con la solicitud de autorización de una investigación para la salud en seres humanos, debe incluir: la información y elementos técnicos suficientes para suponer, que los conocimientos que se pretenden adquirir, no es posible obtenerlos por otro medio. 40
IX.- RESULTADOS OBTENIDOS De mayo a octubre del año 2016, se atendieron 787 partos, un total de 302 cesáreas (38%), tomando en cuenta el (48%) total de las cesáreas realizadas, esto indica que el porcentaje es triplicado de acuerdo a las normas de la OMS, dónde solo se recomienda que del total de partos atendidos por cesáreas es el 15%.
EDAD: Los resultados de acuerdo a la clasificación de años en la categoría de la edad reproductiva con mayor actividad de cesáreas realizadas son las jóvenes de 20-25 años con el (41 %), en segundo lugar, se encuentran las adolescentes de 16-19 años con el (23%), en cambio entre la edad de 26-30 años es el grupo de mujeres que le sigue y al final con menor intervenciones de cesáreas están las mujeres adultas de 36-40años con el (2%).
PESO: Resultados con relación al peso promedio de las mujeres sometidas a cesárea durante los seis meses del estudio. El resultado más alto con el 28% es b) = o>60k g, seguido por el 27% c) = o >70kg, y el tercer lugar la opción a) = o>50kg con el 23% y finalizando con el d) = o 80kg y e) = o>90kg, representado por el
pág. 54
11% de mujeres que presentaron ese peso durante el embarazo
hasta el
momento del parto por cesárea.
IMC aproximado en las mujeres intervenidas por cesárea es de 26.6 a 27. Sin embargo, en algunos casos se presentó obesidad y en otros bajo peso y hasta anemia, lo que representa más factores de riesgo.
TALLA: El resultado obtenido con relación a la talla de las mujeres. En mayor porcentaje de esta población tiene talla de a) = o>1.50mts con el total del 72%, en segundo lugar, es de talla b) = o>1.60mts con el 23% estableciendo un amplio margen de diferencia, en último lugar la opción c) = o>1.70mts con el 5%.
MENARCA: En conclusión, de acuerdo a los antecedentes ginecoobstétricos relacionados con la edad de su primera menstruación (Menarca) de las mujeres de 16 a 40 años resultados: b) 12-13 años con el (56%), es la edad más común en la población, el c)14-15 años representa el (22%) del total, seguido del a) 10-11 años con el (19%), finalizando con el porcentaje más bajo d) 16-18 años con el 3%. En conclusión, este dato tiene importancia por qué es el indicador que da referencia al del inicio de la vida sexual activa y con ello la posibilidad de quedar embarazada
SEMANAS DE GESTACIÓN: Resultados de las semanas de gestación de las mujeres a las que se les realizó cesárea y el porcentaje quedó de la siguiente manera: el c) 38 a 40 semanas con el (59%), el siguiente con más porcentaje es b) 36 a 37 semanas con el (20 %), d) > a 40 semanas con el (13%), resultaron embarazos prolongados, y el a) < o = a 35 semanas con el (8%) representan embarazos que fueron de más riesgo de con relación al desnivel adaptativo para el neonato por su inmadurez pulmonar y neurológico
TOTAL DE CONSULTAS PRENATALES ASISTIDAS: Los resultados obtenidos en la categoría del número de citas de control prenatal asistidas quedó de la siguiente manera: en primer lugar fue con un total de (46%), el inciso d) =o >7 o más consultas asistidas, lo que es recomendado como mínimo en un embarazo para valorar el bienestar materno fetal, en segundo lugar fue con el (37%), la opción c)4-6 consultas, seguida por el (10%), de la opción b)1-3 citas y finalizando pág. 55
con la opción a) 0 citas el (9%), de las mujeres no llevaron control de su embarazo lo que representa mayor riesgo obstétrico en el parto tanto para la madre y su hijo
ANTECEDENTES DE ABORTO: Los resultados referentes a los antecedentes de aborto de las mujeres de 16 a 40 años, son b) No, el (85%) sin antecedentes de abortos y el (15%), a) Sí presentaron abortos según su historial ginecoostétrico.
TOTAL DE GESTAS: En relación a la cantidad de gestas de las mujeres que se les realizó la cesárea, resultó en mayor porcentaje la opción a)1, representando el (42%), esto indica que se hacen mayor cirugías a mujeres primerizas y en algunos casos b) 2, el ( 30%), con dos embarazos, la opción c) 3 embarazos es igual al (18%), d) 4, en cuarto lugar con el (6%) de mujeres que han tenido cuatro embarazos, al final de los resultados f)= 0>6 con el ( 2%), mujeres que han tenido de cinco y más de seis embarazos, en conclusión la fecundidad con relación a los embarazos oscila de 2 a 3 hijos en la actualidad.
PRESENTÓ TRABAJO DE PARTO ACTIVO: Las mujeres atendidas referían trabajo de parto activo durante su ingreso y dichos casos fueron cesáreas atendidas de urgencia, a) Sí, representa el (57%), la segunda opción b) No, que no presentaron trabajo de parto fue el (43%).
SE REALIZÓ OTB: De acuerdo a los resultados obtenidos la opción a) Sí, representa el (30%), de las mujeres que si se les realizó la cirugía de OTB posterior a la cesárea, en contraste con la opción b) No, representando el (70%), de las mujeres que tienen probabilidad de quedar embarazadas y que se vuelvan a intervenir en parto por vía cesárea y más en caso de periodo intergenésico corto.
LUGAR DE RESIDENCIA: Referente al lugar de residencia la opción a) Urbano (72%), representa el mayor número de la población local, fueron intervenciones de cesárea en el municipio, b) rural es el (28%), son de zonas rurales vecinas de municipios aledaños. pág. 56
OCUPACIÓN: E l porcentaje referente a la ocupación de las mujeres en su mayoría se dedican, a) Hogar (83%), en segundo lugar, se dedicaba, b) Trabajar, representado por el (14%), al final se encuentra la opción c) Estudiar con el (3%), es decir que son adolescentes a las que se les realizó cesáreas y presentaron mayor riesgo en el embarazo.
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Referente al nivel de escolaridad o estudio que tienen la población de mujeres es de c) Secundaria es representado con el (39%), después d) Preparatoria (32%), posteriormente en la opción b) Primaria (20%), de estudio y terminando en los niveles más bajo la opción e) Universidad (8%) y la opción a) Analfabeta (1%), de toda la población.
ESTADO CIVIL: Los resultados con referencia al estado civil es el siguiente: El porcentaje más alto es b) Unión libre, representado por el (52%), después a) Casada (39%), de las mujeres, c) Soltera con el (7%) y d) Viuda (2%). Son más las mujeres que no tienen una estabilidad en la pareja y se les realizó operación cesárea por el personal médico de la institución.
RELIGIÓN: Los resultados obtenidos de acuerdo al tipo de religión que tienen las mujeres del estudio realizado: el porcentaje más alto es el de a) católica (74%), b) cristiana con (11%), e) ninguna con el (9.5%), b) testigo de jehová con el (3.5%), y al final d) Evangelista con el (2%). un menor número son testigo de jehová y evangelistas con las que se tiene más dificultad para resolución en la intervención quirúrgica de cesárea ya que no aceptan condiciones de transfusión sanguínea en caso que fuera necesario y esto representa una problemática en el riesgo de muerte materna.
A. TIPO DE CESAREA SEGÚN LOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS: En los resultados el mayor porcentaje fue cesárea primaria (64%), en segundo lugar, la
cesárea previa (30%) y al final la cesárea iterativa con el (6%), llegando a la conclusión de que realizan un gran número operaciones en mujeres primigestas sobrepasando la tasa normal de acuerdo a la Norma oficial mexica de atención al parto. pág. 57
B. SEGÚN INDICACIÓN: Resultados con relación a la operación cesárea según la indicación médica.
Urgente (86%) de las cesáreas realizadas, Electiva o
programada es un (14%) de los casos. Lo que implica mayor riesgo materno-fetal durante el proceso de atención de urgencia.
C.SEGÚN TECNICA QUIRURGICA: Los resultados de acuerdo a la técnica de las operaciones de cesáreas realizadas en el HGRZ, c) Cesárea segmento
arciforme o transversal (Kerr) es la más realizada en intervenciones de cesárea representa el (90%) de los casos, ya que implica menos riesgo para la paciente y el recién nacido de acuerdo a información bibliográfica consultada. a) Cesárea
corporal o clásica (5%), y el d) Cesárea de Pfannenstiel con el total del (4%). SEGÚN EL DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO DE LA OPERACIÓN CESÁREA: Los resultados de las indicaciones de operación cesárea son clasificados en 3 categorías: Obteniendo mayor valor de incidencias en su práctica las causas fetales (53%), dónde se incluye (Oligohidramnios (15.60%), Alteración de la situación presentación o actitud fetal (12.76%), sufrimiento fetal agudo (9.92%), macrosomía fetal con el (4.96%), Circular de cordón (2.12%) y Prolapso de cordón umbilical (0.35%).Las siguientes causas son maternas (27%), dónde se incluye (distocia de partes blandas (16,31%), distocia de contracción (7.44%), distocia de partes óseas (3.19%). Al final se encuentran las causas mixtas (20%), representadas (síndrome de desproporción cefalopélvica (12.41%), preeclampsia/eclampsia (5.67%) y embarazo múltiple con (2.12%). La finalidad de la investigación se cumplió al tener resultados específicos basados en la realidad que se presenta de acuerdo a las causas de las patologías y el origen de las indicaciones médicas para realizar operaciones de cesáreas en el hospital general regional “Dr.
Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” en el municipio de Zihuatanejo, Guerrero.
pág. 58
PESO DE RECIÉN NACIDOS: Los resultados obtenidos con relación a los antecedentes del peso de los recién nacidos de las cesáreas realizadas. Se dieron los siguientes resultados: el c) = o >3000kg (59%), representando un peso normal, el b) = 0 >2500kg con el (24%) lo que indica que fueron de un peso bajo y menos favorable para su desarrollo, a) <2500kg (10%), fueron neonatos prematuros y d) > 4000kg con el (7%, esto indica característica de tendencia a macrosomía fetal y fue favorable el nacimiento por cesárea.
TALLA DE RECIÉN NACIDO: Los resultados obtenidos relacionados a la talla de los recién nacidos por vía cesárea se obtienen los siguientes porcentajes: a) <50cm (51%) y el b) = o >50cm con el (49%), del resultado lo cual indica que la diferencia es mínima entre ambas cifras. La finalidad de la investigación se cumplió con el análisis específico sobre cada categoría referente a los antecedentes ginecoobstétricos Y sociodemográficos de las mujeres estudiadas, en conclusión son las causas fetales las que dan origen de las indicaciones médicas para realizar operaciones de cesáreas en el hospital general regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” en Zihuatanejo, Guerrero, en
el año 2016.
X. DISCUSIÓN Con el incremento de intervenciones por operación cesáreas realizadas en los últimos años a nivel mundial y en el municipio de Zihuatanejo de Azueta, Guerrero, se desarrolla el presente estudio realizado con la finalidad de identificar y analizar las causas que dan origen a las intervenciones de operación cesárea en el Hospital general regional “ Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez ”, obteniendo como resultado final el (48%) son cesáreas realizadas durante un año en este nosocomio; es evidente que este tipo de cirugía tiene más demanda de lo normal, en comparación con el (15%) que establece la OMS en sus recomendaciones de la práctica médica de operaciones de cesáreas mundialmente.
pág. 59
Aunque la Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-2016), establece que el índice inicial recomendado de cesáreas es de (15%), para los hospitales de segundo nivel y de (20%), en los de tercer nivel, algunos países se acepta la posibilidad de que esta incidencia sea hasta del 29 %. 17, 29 sin embargo dicha cifra es rebasada en el nosocomio de este municipio y de otros paises. Los resultados obtenidos en el presente estudio demuestran que la principal causa de cesáreas realizadas son: Fetales con el (53%), ocupa el primer lugar Oligohidramnios (16%), a diferencia del estudio realizado por C. Arias Rosano y M. Ángel Salinas González, realizado en Toluca, dónde la principal indicación fue desproporción céfalopélvica (12%), porcentaje similar al presente estudio realizado, mientras que el estudio realizado en Perú por José Luis medina
Huiza, la principal indicación es la cesárea previa (37,5%), al igual que un estudio realizado en Estados unidos dónde también es esa la principal causa. Otros dos estudio realizados en Ecuador dieron el mismo resultado con diferencia en el porcentaje, estudio realizado por María Paz Jáuregui Calle en la Fundación pablo Jaramillo y ocupando así el 32,4% la cesárea anterior y en el estudio realizado por Patiño, en el hospital “José carrasco Arteaga”, representa también la
principal causa de cesáreas realizadas. A diferencia del estudio realizado en méxico por Juan Neri, dónde la principal diagnóstico encontrado fue desproporción cefalopélvica donde solamente estaba sustentado en 26.7% de los casos. La segunda causa encontrada en el presente estudio es la distocia de partes blandas representa el (16,31%), a diferencia de los resultados en Ecuador dónde la segunda causa es Hipertensión relacionada con el embarazo con un 11.90%. sin embargo en los resultados de este estudio son preeclampsia /eclampsia (5.67%), en otro estudio de los ya mencionados la segunda causa es Oligohidramnios en un (11.1%), mientras que el estudio realizado por Neri el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo (10.1%) el cual estaba sustentado en todos los casos. A diferencia del estudio realizado en Michoacán por Carmen Gabriela Estrada-Aguilar, Hernández, Gómez, Negrete. Dónde el segundo diagnóstico más frecuente fue el de desproporción cefalopélvica y al analizar el peso de los pág. 60
productos tras el nacimiento la mayoría estaba en peso normal, lo que indica que hay una justificación medica irregular en muchos casos que debieron ser partos fisiológicos. La tercera causa encontrada en el estudio realiza do en el Hospital “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, corresponde a las c ausas mixtas, diagnóstico de síndrome
de desproporción cefalopélvica (12.41%). Resultado similar
a un estudio
realizado en Ecuador de los ya mencionados, pero el porcentaje es menor dónde ocupa la desproporción cefalopélvica 7,8% (46 casos). Sin embargo los principales diagnosticos de las causas de cesáreas son similares a nivel mundial, así mismo Existen más distocias maternas, fetales y mixtas que son indicaciones menos frecuentes de cesáreas: macrosomía fetal con el (4.96%), Circular de cordón (2.12%) y Prolapso de cordón umbilical (0.35), distocia de contracción o conocida como dilatación Estacionaria (7.44%), distocia de partes óseas (3.19%). Embarazo múltiple con (2.12%). La finalidad de la investigación se cumplió al tener resultados específicos basados en la realidad que se presenta de
Las mujeres a las que más se les práctica cesáreas son de 20 a 35 aproximadamente en los diversos paises, el de indicador de que en su mayoría son primigestas prevalece en la mayor parte de los estudios y en otros casos más sobresalientes como en Ecuador, dónde se hacen más cesáreas previas y son la causa principal en los estudios desarrollados en ese país. Con respecto al tipo de incisión en México y en el municipio se práctica más la incisión tipo Kerr y en lugares como Ecuador, Argentina el tipo Pfannenstiel. En lo que corresponde al nivel socioeconómico y de estudio las mujeres mexicanas presentan bajo nivel académico, viven en zonas rurales o marginadas lo que se vuelven más vulnerables a presentar complicaciones y mayores riesgos durante el trabajo de parto, también el nivel de desarrollo e infraestructura influye de manera negativa o positiva, ya que en su mayoría se dedican al hogar, tienden
pág. 61
a embarazarse con mayor frecuencia que las mujeres que se preparan mejor y que viven en paises más desarrollados. Finalmente tanto en este municipio como en otros paises debe trabajarse para disminuir los altos índices de cesáreas realizadas, ya que esto implica más días de hospitalización para la recuperación de las puérperas y es necesario emplear más acciones enfocadas a esta problemática, debido a que este tipo de intervenciones implican el empleo de más recursos humanos y materiales en las instituciones de salud.
XI. CONCLUSIONES
En el Hospital general regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” ubicado en Zihuatanejo, Guerrero. Las intervenciones de operaciones de cesáreas realizadas al año, son en total 48% de los nacimientos atendidos de acuerdo a fuentes del departamento de estadística de la institución. Se puede concluir que son diversas las causas que influyen en el incremento del alto índice de la práctica quirúrgica de cesáreas en todo el mundo; algunas de estas causas son principalmente de distocia materno-fetales, también la fisiología con la anatomía de la mujer influye, patologías heredadas, la calidad del control prenatal, la praxis médica y hasta factores sociodemográficos interfieren en la problemática presente de esta operación en el municipio de Azueta, lo que hace evidente dar prioridad en proporcionar atención de calidad,
fomentar
la
promoción del parto fisiológico, así como el personal médico y de enfermería debe involucrar a los familiares de las pacientes para explicarles claramente y hacer énfasis en las complicaciones que pueden surgir durante una cesárea o posterior a ella. Los porcentajes de los resultados encontrados en el análisis del presente estudio son los siguientes: Las operaciones de cesáreas de urgencia realizadas fueron 86%. pág. 62
Los resultados de las principales indicaciones de cesárea con respecto al diagnóstico quirúrgico: Primera causa más indicada es Oligohidramnios
(15.60%), la distocia de partes blandas representa el (16,31%) y síndrome de desproporción cefalopélvica (12.41%). Por lo que la hipótesis formulada es positiva. Se realizaron cesáreas de primera vez a 180 mujeres, representando el (64%), segundo lugar la cesárea previa con un 30% (84) y al final la cesárea iterativa con 18 (6%). Esto quiere decir que es excesivo el número de intervenciones que actualmente se llevan a cabo en dicho hospital, dónde no se ha disminuido el alto índice en los últimos años en el municipio. Otros datos obtenidos en el estudio son relacionados con la atención prenatal, la antropometría de las puérperas, de los productos obtenidos, además del estado civil y el tipo de área urbana o rural de procedencia.
Referente al control prenatal un total del (46%) acudieron a 7 o más consultas prenatales, por lo que la mitad de la población acudió a revisión prenatal y terminaron en cesáreas, por lo que este indicador no influye en la indicación final del médico para determinar una cesárea ya que depende de la evolución del trabajo de parto y las complicaciones materno-fetales qué se estén presentando en el momento. dichas dichas mujeres el (57%), presentaron trabajo de parto en fase activo y el resto, con relación al desarrollo del embarazo más de la mitad fue de termino de acuerdo al indicador de 38 a 40 semanas de gestación gestación y el (59%) de la la totalidad. El peso promedio que que poseen las mujeres de 16 a 40 años, años, oscila entre 60kg y 70kg (55%), con un IMC aproximado de 26.6 a 27, este este indicador indicador orienta para saber que las mujeres están en sobrepeso lo qué fue un factor de riesgo durante el embarazo. Con relación a la talla más frecuente en estás mujeres es de 1.501.59mts con el total del (72 %), es decir la mayoría son de estatura baja. De acuerdo a estas características características físicas físicas de las puérperas
el nacimiento de pág. 63
productos
obtenidos por cesáreas en su mayoría
con un
buen peso con
referencia al siguiente indicador: igual o más de c) 3000kg, representados por (59%) lo que es más de la mitad mitad de los nacidos, el b) = 0 >2500kg, presentaron prematurez y bajo peso (24%), lo que fue desfavorable para su desarrollo. Otro indicador estudiado fue el de oclusión tubaria bilateral, solo el (30%) de las mujeres intervenidas por cesáreas se les realizó la cirugía de OTB posterior del alumbramiento en el HGRZ. Por lo tanto también indica que en su mayoría las mujeres fueron primigestas. Otros datos obtenidos del presente estudio, son los factores sociodemográficos qué sobresalieron en la población Azuetense. La población atendida tienen residencia urbana (72%), es decir pertenecen al municipio de
Zihuatanejo y solo el (28%), perteneciente a zona rural,
normalmente de la sierra de municipio aledaños cómo Petatlán, Petatlán, la Unión de Isidoro Montes de oca. Por lo tanto su ocupación en su mayoría es al hogar (83%) y con el nivel académico bajo por ser de Secundaria en total el (39%). La mayoría de las las mujeres con referencia referencia a su estado civil, en su mayoría están en Unión libre el total (52%), seguida de mujeres Casadas (39%). Concluyendo con la orientación del tipo tipo de religión, predomina con el (74%), la católica. católica. En conclusión se cumplieron los objetivos de la investigación al identificar las principales causas de las cesáreas son por causas fetales y maternas, lo que se relaciona con otros estudios estudios dónde hay
variabilidad de resultados resultados pero se
manejan las variables estudiadas y destaca la problemática de la cesárea dada en diferentes paises del mundo, en contradicción con las las normativas establecidas de la OMS.
pág. 64
XII. RECOMENDACIONES
Finalizando con el desarrollo del estudio de causas de las operaciones de cesáreas realizado en el hospital general regional de Zihuatanejo “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” , con todo el respeto merecido
a las las autoridades autoridades de la
institución, se hacen las siguientes sugerencias al director y al personal que elabora en la institución con la finalidad de mejorar el trato digno y la calidad de la atención otorgada a la población. La práctica obstétrica del personal médico y de enfermería debe ser apegada totalmente a la Norma Oficial Mexicana NOM-007SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, del recién nacido.
Es conveniente que se lleve un orden, claridad y monitorización regular de los registros existentes en las historias clínicas, debido a que hay algunos casos dónde las ordenes quirúrgicas son incompletas o están alteradas ya sea en la indicación, valoración y ortografía, en otros casos hay incongruencia
del
diagnóstico prequirúrgico con el postquirúrgico, por lo que la justificación médica no es precisa y pone en duda la ética del personal.
pág. 65
XIII.- BIBLIOGRAFÍA
1. Canales, F. H. (2013) “metodología de la investigación”, México, D.F. Editorial:
LIMUSA, SA, de C.V). a) Manual norma para la publicación de manuscritos en salud Pública de México. b) Guía para escribir una propuesta de investigación (Protocolo) organización panamericana de salud/ organización Mundial de la salud. www.paho.org/english/AD/DPC/CD/res-protocolo.doc 2. Garrido, Puente (1999) señalan que “Al igual que en el resto del mundo, las cesáreas han aumentado significativamente en México” (PP.1 -4).
3.- (Instituto Nacional de la Mujer [INM] ,2014). Páginas webs: 4. http://www.salud.gob.mx/unidades/evaluacion/publicaciones/cesareas.pdf 5. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html 6. http://www.saludbc.gob.mx/wp-content/uploads/2011/02/IMSS_048_08_EyR.pdf 7. http://www.salud.edomexico.gob.mx/norma/007ssa1993.html 8.http://www.webconsultas.com/embarazo/el-parto/tipos-departo/cesarea/introduccion-2079 Gobierno mexicano (20 de noviembre del 2014) en mujeres imágenes historias comunicados. 9.http://www.inmujeres.gob.mx/inmujeres/images/stories/comunicados/2014/20140 627_91.pdf. 10.http://www.matem.unam.mx/ 11. http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/helsinki.pdf 12. http://www.conbioeticamexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/Declaracion_Helsinki_B rasil.pdf 13.http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integr acion/sociodemografico/mujeresyhombres/2009/MyH_2009_2.pdf 14. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.pdf pág. 66
15. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/es/ 16. http://informe.gire.org.mx/caps/cap4.pdf 17.http://www.obstetriciacritica.com.ar/doc/Preeclampsia_Eclampsia.pdf 18. http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no47-6/RFM47605.pdf 19. http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2014/ip141f.pdf 20. http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/19/9789584476180.16.pdf 21. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161444/1/WHO_RHR_15.02_spa.pdf 22. Paleari L, Gibbons L, Chacón S, Ramil V, Belizán JM. Tasa de cesáreas en dos hospitales privados con normativas diferentes: abierto y cerrado. Ginecol Obstet Mex 2012; 80(4):263-269. Art. Pdf, pág. 35 -38. 23. Boletín de Evaluación de tecnologías sanitarias N. 2. Ministerio de Salud Pública; 2014. Este boletín puede ser descargado de internet en: www.salud.gob.ec/biblioteca 24. http://med.unne.edu.ar/revista/revista207/3_207.pdf 25. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5276550&fecha=05/11/2012 26. http://dspace.uazuay.edu.ec/bitstream/datos/88/1/09248.pdf 27.http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/5063/1/MED205.pdf 28. http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/14954/419532.pdf?sequence= 1 29. http://www.redalyc.org/pdf/4577/457744939018.pdf 30. http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/boletines/2015/especiales/especiales2015_0 7_1.pdf 31. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012 32. http://www.cucs.udg.mx/revistas/libros/CESAREAS_EN_MEXICO_ASPECTOS_S OCIALES_ECONOMICOS_Y_EPIDEMIOLOGICOS.pdf pág. 67
33. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/guias_gineco/3_ operacion_cesarea.pdf 34. http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Manual_ obstetricia_ginecologia.pdf 35. http://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/obstetricia/cesarea.pdf 36. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/guias_gineco/11 _oligohidramnios.pdf 37. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/66392/SaludSexualyReproductiva GR.pdf 38. http://www.inspvirtual.mx/banco_tesis/Aranda%20Neri%20Juan%20Carlos%20_% 20Tesis.pdf 39. http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im125l.pdf 40. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5284148&fecha=04/01/2013
pág. 68
XIV.ANEXOS 14.1. CRONOGRAMA
CRONOGRAMA
MESES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE SEMANAS
ANTEP ROYECTO
1234
1234
X
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
DICIEMBRE
1234
X
PROTOCOLO
PRUEBA PILOTO
X
RECOLECCIÓN
X
DE DATOS
TABULACIÓN ANALISIS
X
pág. 69
REPORTE
X
ARTICULO
X
CIENTIFICO
PRESENTACIO N
X
P.P
14.2. TABLA OPERACIÓN DE VARIABLES
Variable
Edad
Peso
Talla
Definición Tiempo que tiene una persona de vida desde su nacimiento hasta el día en que vive. Cantidad de masa corporal que una persona posee. Medida que indica el tamaño céfalo-caudal de una persona.
Indicador
Escala
Adolescente a)( 16 - 19años) b) ( 20 - 25años) Joven c) ( 26 - 30años) d) ( 31 - 35años) Adulto e) ( 35 - 40años)
Peso Kilogramos
Estatura Metros
a) b) c) d)
= o >50kg = o >60kg = o >70kg >80kg
a) = < o >1.50mts b) = 0 > 1.60mts c) = o > 1.70mts
pág. 70
Menarca
Etapa dónde la mujer tiene su primera menstruació n.
Interrupción la Antecedentes de gestación de debido a Aborto factores maternos o externos. Embarazos Cantidad de de una mujer desde el gestas inicio de su vida sexual hasta e el actual. Tiempo desde que Semanas de es gestación fecundado el ovulo con el esperma
Ocupación
Estado civil
Actividad o profesión realizada normalmente . Régimen de compromiso o libertad ante la ley. Ideología y práctica que
Edad
Falso Verdadero
Numérico
a)10 a 11años b) 12 a 13años c) 14 a 15 años d) = o >16
a) Sí b) No
a) b) c) d) e) f)
Categoría
1 2 3 4 5 = o >6
a) <35semanas b) 3637semanas c) 3840semanas d) >40semanas
Categoría
a) Hogar b) Trabajo c) Estudiar
Categoría
a) b) c) d)
Categoría
Casada Unión libre Soltera Viuda
a) Católica pág. 71
Religión
Nivel de escolaridad
Cantidad de citas de control prenatal asistidas
Trabajo de parto activo
Se le realizó OTB
Variables Cesárea según antecedentes obstétricos
tiene la persona en creer y adorar la existencia de un diós. Tiempo establecido y nivel que una persona se dedicó a estudiar. Citas prenatales a las que asisten las embarazada s Fase del embarazo en la que se presenta actividad uterina para el expulsivo Cirugía para no tener hijos
Definición
b) Cristiana c) Testigo de Jehová d) Evangelista e) Ninguna
a) b) c) d) e)
Analfabeta Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura
Numérica
a) b) c) d)
0 1-3 4-6 = o >7
Falso Verdadero
a) Sí b) No
Falso Verdadero
a) Sí b) No
Categoría
Indicador
Intervención Cantidad quirúrgica cesáreas para extraer el producto de un embarazo Cesáreas
Escala de
a) Primera b) Previa c) Iterativa
pág. 72
Cesárea según indicaciones
Cesárea según la técnica quirúrgica
que se determina de acuerdo a la urgencia y estado del embarazo Intervención quirúrgica de acuerdo al procedimient o y técnica realizada para extraer el producto
Peso de acuerdo a la Peso del edad Recién gestacional y nacido nacimiento. Talla de Talla del recién nacido acuerdo a la edad gestacional y nacimiento. Valoración Diagnóstico médica que Prequirúrgico determina un estado para determinar una cesárea.
Tiempo
Tipo de incisión quirúrgica
Kilogramos
Centímetros
Maternas
a) Urgente b) Electiva o programada
a) Corporal o clásica b) Segmento corporal: (Beck) c) Segmento arciforme o transversal: (Kerr) d) cesárea de Pfannenstiel Categórica a) < 2500 b) = o <2500 c) = >3000 d) >4000 Categórica a) <50cm b) = o >50cm
Distocia de partes: a) Ósea b) Blandas c) Contracción
pág. 73
Valoración médica que determina un para Diagnóstico estado Prequirúrgico determinar una cesárea.
Fetales
d) Macrosomía fetal e) Alteración de la situación, f) presentación o Actitud fetal. g) Prolapso de cordón umbilical. Sufrimiento fetal h) Circular de cordón i) Oligohidramnios
Valoración médica que Diagnóstico determina un Prequirúrgico estado para determinar una cesárea.
j) Síndrome de desproporción cefalopélvica Mixtas k) Embarazo múltiple l) Preeclampsia/ Eclampsia
pág. 74
14.3 TABLAS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS TABLA 1# MENARCA.
Menarca: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) 10 -11años
54
19%
b) 12 -13años
159
56%
c) 14-15años
61
22%
d) 16-18años
8
3%
Total
282
100%
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA 2#EDAD
Rango de edad de las mujeres de 16 a 40 años, a las que se realizó cesárea en el HGRZ “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”
en el año 2016: Categoría
a) Adolescente
Frecuencia
Porcentaje
65
23%
116
41%
(16-19años) b) Joven
pág. 75
(20-25años) c) (26-30años)
59
21%
d) Adulto
35
13%
7
2%
282
100%
(31-35años) e) Adulto mayor (36-40 años) Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA 3#PESO
Peso de las pacientes que se les realizó operación cesárea: Categoría
a) =
Frecuencia
Porcentaje
65
23%
78
28%
77
27%
32
11%
30
11%
282
100%
0>50KG b) = 0>60KG c) = 0>70KG d) = 0>80KG e) = 0>90KG Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ. pág. 76
TABLA 4 #TALLA
Talla de las pacientes: Categoría
Frecuencia
a) =
Porcentaje
203
72%
66
23%
13
5%
282
100%
0>1.50mts b) = 0>1.60mts c) = 0>1.70mts Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA 5#SEMANAS DE GESTACIÓN Semanas de gestación: Categoría
a) < o = a
Frecuencia
Porcentaje
22
8%
56
20%
166
59%
38
13%
282
100%
35 semanas b) 36 a 37 semanas c) 38 a 40 semanas d) > a 40 semanas Total
pág. 77
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA 6 #TOTAL DE CONSULTAS PRENATALES ASISTIDAS
Número de citas de control prenatal asistidas : Categoría
Frecuencia
a) 0
22
9%
b) 1-3
27
10%
c) 4-6
103
37%
d) = 0>7
130
46%
282
100%
Total
Porcentaje
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA7# ANTECEDENTES DE ABORTO Antecedentes de abortos: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Sí
43
15%
b) No
239
85%
pág. 78
282
Total
100%
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA8# TOTAL DE GESTAS.
Cantidad de Gestas: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a)1
120
42%
b)2
85
30%
c)3
51
18%
d)4
16
6%
e)5
5
2%
f)= 0>6
5
2%
Total
282
100%
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA 9 #PRESENTÓ TRABAJO DE PARTO ACTIVO
Presentó trabajo de parto activo:
pág. 79
Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Sí
160
57%
b) No
122
43%
282
100%
Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA10#SE REALIZÓ OTB
Se le realizó OTB a la paciente: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Sí
86
30%
b) No
196
70%
282
100%
Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA11 #SEGÚN EL DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO DE LA OPERACIÓN CESÁREA. Indicaciones de la Operación Cesárea: Causas materna 27% Categoría
Frecuencia
Porcentaje
pág. 80
a) Distocia de partes
9
3.19%
46
16.31%
21
7.44%
óseas b) Distocia de partes blandas c) Distocia de contracción Causas fetales 53%
d) Macrosomía fetal e) Alteración
de
14
4.96% 12.76%
la 36
situación, presentación
o
actitud fetal 1
0.35%
g) Sufrimiento fetal
28
9.92%
h) Circular de cordón
6
2.12%
i) Oligohidramnios
44
15.60%
20
7.09%
f) Prolapso de cordón umbilical
j) Embarazo prolongado
Causas Mixtas 20%
k)Síndrome de 35
12.41%
l) Embarazo Múltiple
6
2.12%
m) Preeclampsia/
16
5.67%
282
100%
desproporción cefalopélvica
Eclampsia Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
pág. 81
TABLA12#A.TIPO
DE
CESAREA
SEGÚN
LOS
ANTECEDENTES
OBSTETRICOS A. Tipos de cesárea según los antecedentes obstétricos de las pacientes de 16 a 40 años: Categoría Porcentaje Frecuencia
a) Cesárea
180
64%
84
30%
18
6%
282
100%
primaria b) Cesárea previa c) Cesárea Iterativa Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA13 #B. SEGÚN INDICACIÓN Según indicaciones:
Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Urgente
242
86%
b) Electiva
40
14%
282
100%
Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
pág. 82
TABLA14#C.SEGÚN TECNICA QUIRURGICA
Según técnica quirúrgica: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Cesárea Corporal
o
15
5%
clásica 1%
b) Cesárea 2
Segmento corporal: (Beck) c) Cesárea segmento arciforme
o
255
90%
transversal:(K err) d) Cesárea de
10
4%
Pfannenstiel Total
282
100%
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA15#LUGAR DE RESIDENCIA
pág. 83
Lugar de residencia: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Urbano 202
72%
80
28%
282
100%
b) Rural Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA16#OCUPACIÓN Ocupación: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Hogar 235
83%
38
14%
9
3%
b) Trabajar c) Estudiar Total 282
100%
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA17#NIVEL DE ESCOLARIDAD pág. 84
Nivel de escolaridad: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Analfabeta
2
1%
b) Primaria
56
20%
c) Secundaria
109
39%
d) Preparatoria
90
32%
e) Universidad
25
8%
282
100%
Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA18# ESTADO CIVIL Estado civil: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
e) Casada
110
39%
f) Unión
147
52%
g) Soltera
20
7%
h) Viuda
5
2%
282
100%
libre
Total
Fuentes: Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA19 # RELIGIÓN
pág. 85
Religión: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) Católica
210
74%
b) Cristiana
30
11%
c) Testigo de
10
3.5%
d) Evangelista
5
2%
e) Ninguna
27
9.5%
282
100%
Jehová
Total
Fuentes: Formulario Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
TABLA20# PESO DE RECIÉN NACIDOS Peso del recién nacido: Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a) <2500kg
27
10%
b) = 0
67
24%
167
59%
21
7%
282
100%
>2500kg c) = o >3000kg d) >4000kg Total
Fuentes: Formulario Formulario basado en historias historias clínica del HGRZ.
TABLA21#TALL A DE RECIÉN NACIDO pág. 86
Talla del recién nacido:
Categoría
Frecuencia
Porcentaje
a)<50cm 143
51%
139
49%
282
100%
b)= o >50cm
Total
Fuentes: Formulario Formulario basado en historias clínica del HGRZ.
14.4. INSTRUMENTO
GOBIERNO DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE GURRERO SECRETARIA SECRETARIA DE EDUCACIÓN SERVICIOS ESTATALES ESTATALES DE EDUCACIÓN PÚBLICA DEPARTAMENTO DE REVALIDACIÓN DE ESTUDIOS E INCORPORACION DE ESCUELAS CENTRO DE CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN PARA EL TRABAJO
FORMULARIO DE BASE DE DATOS Título: “Causas de la operación cesárea realizada a mujeres de 16 a 40 años de cesáreas en el Hospital General Regional Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, Zihuatanejo de Azueta Gro, periodo Mayo- octubre del año 2016” pág. 87
1.- Menarca: a) 10 -11años b) 12 -13años c) 14-15años d) 16-18años
2.- Edad: a) Adolescente (16-19años) b) Joven (20-25años) c) (26-30años) d) Adulto (31-35años) e) 36-40años)
3.- Peso:
e) = o>90kg
a) = o>50kg
4.- Talla:
b) = o>60kg
a) < o >1.50
c) = o>70kg
b) = o >1.60
d) = o>80kg
c) = o >1.7
5.- Semanas de gestación:
c) 38 a 40 semanas
a) < o = a 35 semanas
d) > a 40 semanas
b) 36 a 37 semanas
6.- Cantidad de consultas prenatales asistidas: pág. 88
a) 0
c)4-6
b) 1-3
d) = o >7
7.- Antecedentes de aborto: a) sí b) No
8.- Total de gestas: a) 1
d) 4
b) 2
e) 5
c) 3
f) = o >6
9.- Presentó trabajo de parto activo: a) Sí b) No
10.- Se le realizó OTB: a) Sí b) No
11.- Lugar de residencia:
12.- Ocupación:
a) Urbano
a) Hogar
b) Rural
b) Trabajar c) Estudiar pág. 89
13.- Nivel de escolaridad: a) Analfabeta
14.- Estado civil:
b) Primaria
a) Casada
c) Secundaria
b) Unión libre
d) Preparatoria
c) Soltera
e) Universidad
d) Viuda
15.- Religión: a) Católica b) Cristiana c) Testigo de Jehová d) Evangelista e) Ninguna
16.- A. Tipos de cesárea según los antecedentes obstétricos de la paciente: a) Cesárea primaria b) Cesárea previa c) Cesárea iterativa
17.- B. Según indicaciones: a) Urgente b) Electiva
18.- C. Según técnica quirúrgica: a) Corporal o clásica
b) Segmento corporal “Beck” c) Segmento arciforme o “Kerr”
d) Cesárea Pfannestiel
19.- Diagnóstico prequirúrgico de la Operación Cesárea: A. Causas maternas. a) Distocia de partes Oseas b) Distocia de partes blandas c) Distocia de contracción
B. Causas Fetales. d) Macrosomía fetal
j) Oligodramnios
e) Alteración de la situación
k) Embarazo prolongado
f) presentación o actitud fetal
C. causas mixtas.
g) Prolapso de cordón umbilical
l) Síndrome de desproporción
h) Sufrimiento fetal i) Circular de cordón
cefalopélvica m) Embarazo Múltiple n) Preeclampsia/ Eclampsia
20.- Peso de recién nacido a) <2500kg b) = 0 >2500kg c) = o >3000kg d) >4000kg
21.- Talla del recién nacido: pág. 91
a) <50cm b) = o >50cm
pág. 92
14.5. PRESUPUESTO CONCEPTO
Asesoría
DESCRIPCIÓN PRECIO UNITARIO Recurso pagado
CANTIDAD
TOTAL 0
por el instituto Lapiceros
$8
10
$80
Resaltador
$10
5
$50
$1.00
200
$200
Impresiones
$1
500
$500
Engargolado
$25
3
$75
Folders
$3
10
$30
$500
3
$1,500
Taxis
$8
20
$160
Camión
$35
5
$175
Alimentación Comida
$35
10
$350
Agua
$10
10
$100
Insumos
$300
3
$900
papelería
Copias
Empastado
Transporte
Imprevistos Total Autor
$4,120 Tania Yalecit Oregón Sánchez
Asesora Leo. Guadalupe Campos Martínez pág. 93
