I.
Terapi
Tujuan dari terapi hipotiroid adalah untuk mengembalikan konsentrasi hormon tiroid yang normal dalam jaringan, memberikan perbaikan gejala, mencegah defisit neurologis pada bayi baru lahir dan anak-anak, dan mengembalikan kelainan biokimia pada kondisi hipotiroidisme. Terapi hipotiroid dibagi menjadi dua yaitu terapi farmakologi dan terapi non farmakologi (Dipiro, et al, 2008). 1.1 Terapi Farmakologi
Beberapa sediaan tiroid tersedia secara komersial, sediaan tiroid terbadi men jadi dua jenis berdasarkan asalnya yaitu yang alami (tiroid kering dan tiroglobulin) dan tiroid sintetis (levothyroxine, liothyronine, dan liotrix) berasal. Namun, levothyroxine (L-tiroksin, T4) dianggap sebagai obat pilihan pertama untuk terapi hipotiroid. Ketersediaan tes sensitif dan spesifik untuk mengetahui kadar hormon total dan bebas serta TSH memungkinkan dilakukannya titrasi dosis yang lebih pasti untuk memungkinkan pengganti yang memadai tanpa sengaja overdosis (Dipiro, et al, 2008). Namun titrasi dosis di Indonesia jarang sekali dilakukan untuk kepentingan masyarakat umum.
Sediaan tiroid yang tersedia secara komersial (Dipiro, et al, 2008) a. Hormon Tiroid Alami Tiroid kering berasal dari kelenjar tiroid babi, daging sapi, atau domba. United States Pharmacopeia (USP), Edisi 23, mensyaratkan tiroid harus mengandung 38 mcg (± 15%) dari levothyroxine dan 9 mcg (± 10%) dari liothyronine untuk setiap kandungan dari 65 mg (1
butir)yang berlabel tiroglobulin. Tiroglobulin USP harus mengandung 36 mcg (± 15%) dari levothyroxine dan 12 mcg (± 10%) dari liothyronine untuk setiap kandungan dari 65 mg (1 butir) yang berlabel tiroglobulin. Tidak semua merek generik bioekuivalen, dan beralih dari satu merek ke merek lain pada pasien yang stabil pada satu produk harus dicegah. Tiroid merupakan produk turunan atau derivate dari protein hewani, sehingga dapat menyebabkan pasien alergi atau sensitif. Meskipun tiroid kering murah, keterbatasan menghalangi tiroid kering dianggap sebagai obat pilihan untuk pasien hipotiroid. Tiroglobulin adalah ekstrak kelenjar tiroid babi murni, tetapi tidak memiliki keuntungan klinis dan tidak banyak digunakan (Dipiro, et al, 2008). b. Hormon Tiroid Sintesis Levothyroxine (T4; L-tiroksin) merupakan obat pilihan untuk terapi penggantian tiroid karena secara kimiawi stabil, relatif murah, bebas dari antigenisitas, dan memiliki potensi seragam. Sedangkan T3 dan T4 adalah bentuk biologis lebih aktif dari hormon tiroid, hasil administrasi levothyroxin dikonversi menjadi T3 dengan mudah dan konsisten, dalam hal ini levothyroxine dapat dianggap sebagai pro-hormon. Waktu paruh levothyroxine sekitar 7 hari. Waktu paruh yang panjang panjang menyebabkan ketersediaan prohormon menjadi stabil dan kebutuhan dosisnya menjadi satu kali sehari. Studi yang terdahulu menyatakan bahwa bioavailabilitas levothyroxine rendah dan tidak menentu. Namun, sekarang produk ini telah dirumuskan kembali, dan menghasilkan bioavailabilitasnya menjadi ±80% (Dipiro, et al, 2008). Efek terapi puncak levothyroxine oral pada umumnya akan tercapai selama beberapa minggu dan memiliki respons yang lambat terhadap perubahan dosis. Demikian pula, efek dapat bertahan selama beberapa minggu setelah withdrawal. Levothyroxine diberikan sebagai garam natrium dalam dosis harian tunggal. Penyerapan bisa teratur dan yang terbaik pada kondisi perut kosong, biasanya sebelum sarapan (Sweetman, 2009). Waktu untuk penyerapan maksimal levothyroxine adalah 2 jam sehingga dapat dijadikan pertimbangan ketika konsentrasi T4 dan TSH akan dilakukan pengukuran. Penyakit mukosa seperti sariawan, diare diabetes, dan operasi bypass ileum dapat menurunkan penyerapan levothyroxine. Cholestyramine, kalsium karbonat, sukralfat, aluminium hidroksida, besi sulfat, susu kedelai, dan suplemen serat makanan juga dapat mengganggu penyerapan levothyroxine dari saluran pencernaan. Penekanan asam lambung dengan histamin blocker (H2RA) dan penghambat pompa proton (PPI) juga dapat mengurangi penyerapan levothyroxine. Obat-obatan
yang meningkatkan klirens T4 adalah rifampisin, karbamazepin, dan mungkin fenitoin. Kekurangan selenium dan amiodaron dapat memblokir konversi T4 ke T3 (Dipiro, et al, 2008). Liothyronine (T3) adalahi senyawa kimia murni dengan potensi yang telah dikenal dan memiliki waktu paruh lebih pendek yaitu 1,5 hari. Meskipun banyak digunakan untuk diagnostik pada uji T3-penindasan, T3 memiliki beberapa kelemahan klinis, termasuk insiden dari efek samping jantung yang tinggi, biaya yang lebih tinggi, dan kesulitan dalam memantau dengan metode tes laboratorium konvensional. Liotrix adalah kombinasi dari T4 sintetik dan T3 dalam rasio 4: 1 yang menirukan sekresi hormon alami. Liotrix secara kimiawi stabil dan murni serta diprediksi memiliki potensi. Keterbatasan utama produk ini adalah biaya tinggi dan kurangnya terapi yang rasional karena sekitar 35% dari T4 perifer dikonversi menjadi T3 (Dipiro, et al, 2008). Sebuah penelitian membandingkan efikasi dari levothyroxine sendiri dengan kombinasi levothyroxine ditambah penggantian parsial dengan liothyronine (T3) menunjukkan bahwa kombinasi dari T4 ditambah T3 tidak lebih baik dari T4 saja. Penelitian lainnya juga menunjukkan bahwa kombinasi dari T4 ditambah T3 tidak memberikan perubahan yang bermanfaat dalam berat badan, kadar lipid serum, gejala hipotiroid yang diukur dengan metode kuesioner hubungan antara kesehatan dengan kualitas hidup, dan standar pengukuran kinerja kognitif (Dipiro, et al, 2008). Studi terbaru menunjukkan bahwa dosis pemeliharaan rata-rata untuk kebanyakan orang dewasa harus lebih dekat dengan sekitar 125 mcg per hari. Dosis awal levothyroxine tergantung pada usia pasien, adanya gangguan terkait, serta keparahan dan durasi hipotiroidisme. Kebanyakan pasien akan membutuhkan sekitar 1,7 mcg/kg hari setelah mereka mencapai steady state untuk terapi penggantian penuh. Pada pasien usia muda dengan durasi penyakit yang lama dan pasien yang berusia lebih dari 45 tahun tanpa penyakit jantung, terapi harus dimulai dengan 50 mcg levothyroxine setiap hari dan meningkat menjadi 100 mcg/hari setelah 1 bulan. Direkomendasikan dosis harian awal untuk pasien yang lebih tua atau orang-orang dengan penyakit jantung diketahui adalah 25 mcg/hari kemudian dititrasi ke atas dengan penambahan sebesar 25 mcg setiap bulannya untuk mencegah stres pada sistem kardiovaskular (Dipiro, et al, 2008). Efek samping dari levothyroxine umumnya terkait dengan dosis yang berlebihan dan memiliki gejala yang sesuai dengan hipertiroid. Efek samping yang mungkin muncul adalah
takikardia, palpitasi, aritmia jantung, peningkatan tekanan darah, nyeri angina, sakit kepala, gelisah, eksitabilitas, insomnia, tremor, kelemahan otot dan kram, intoleransi panas, berkeringat, flushing, demam, penurunan berat badan, menstruasi tidak teratur, diare, dan muntah. Efek samping ini biasanya hilang setelah pengurangan dosis atau penarikan (withdrawal ) sementara pengobatan. Badai tiroid (thyroid storm) kadang-kadang dilaporkan telah terjadi setelah intoksikasi berat atau kronis dan kejang-kejang, aritmia jantung, gagal jantung, koma, dan kematian (Sweetman, 2009). Dalam overdosis akut, arang aktif dapat digunakan untuk mengurangi penyerapan levothyroxine di gastrointestinal jika mengkonsumsi lebih dari 10 mg oleh orang dewasa, atau 5 mg oleh seorang anak, tindakan ini dapat dilakukan jika telah terjadi dalam waktu 1 jam. Pengobatan biasanya simtomatik dan suportif; propranolol dapat digunakan untuk mengontrol gejala overaktif simpatis. Overdosis levothyroxine membutuhkan masa tindak lanjut yang panjang karena gejala mungkin akan bertahan hingga 6 hari karena konversi perifer levothyroxine menjadi triiodothyronine secara bertahap. Informasi produk berlisensi AS telah menyarankan glukokortikoid dapat diberikan untuk menghambat konversi tersebut (Sweetman, 2009). Amiodarone
dapat
menghambat
deiodinasi
tiroksin
untuk
triiodothyronine
mengakibatkan konsentrasi menurun dari triiodothyronine dan meningkatkan konsentrasi inactive reverse triiodothyronine. Penelitian telah menunjukkan bahwa konsentrasi plasma dari propranolol berkurang pada kondisi hipertiroid dibandingkan dengan kondisi eutiroid, hal tersebut mungkin dikarenakan peningkatan klirens propanolol dan pasien hipotiroid yang menerima terapi propanolol kronis memiliki penurunan konsentrasi plasma-propranolol ketika diberi perlakuan levothyroxine. Propranolol dapat menghambat deiodinasi tiroksin untuk triiodothyronine mengakibatkan konsentrasi menurun dari triiodothyronine dan peningkatan konsentrasi triiodothyronine terbalik aktif (Sweetman, 2009).
Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke G.R., Wells, B.G., Posey, L.M, 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach
7 th Edition, The McGraw-Hill
Company Inc, New York. Sweetman, S.C. 2009. Martindale: The Complete Drug Reference, Thirty-sixth edition. Pharmaceutical Press. London.
