BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian
mengenai
intervensi
yang
telah
dilakukan.
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signif signifika ikan n tentan tentang g perlun perlunya ya pendok pendokume umenta ntasia sian n yang yang aplikat aplikatif if dalam dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada. Doku Dokume ment ntasi asi dapa dapatt dijad dijadik ikan an saran saranaa komu komuni nika kasi si antar antaraa petu petuga gass kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien. Proses Proses profesiona profesionalisme lisme bidang bidang keperawata keperawatan n merupakan merupakan proses proses berubah ber ubah jangka jang ka panjang panj ang yang melibat meli batkan kan berbaga berb agaii pihak, piha k, baik dari kala kalan ngan gan
kepe kepera rawa wata tan n
send sendir irii
atau ataup pun
dari ari
kala kalang ngan an
non
keperawatan keperawatan.. Hal ini berarti berarti bahwa perawat harus mau berubah berubah dan mengik mengikuti uti perub perubaha ahan n ke arah yang yang lebih lebih baik. baik. Dengan Dengan demiki demikian, an, perawa per awatt harus haru s bera ni menghada meng hadapi pi konsekue kons ekuensi nsi-kon -konsek sekuens uensii dan implikasi-im implikasi-implika plikasi si guna menampilka menampilkan n ciri profesi profesi dalam dirinya, dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. eperawatan eperawatan di !ndonesia !ndonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting pent ing yang terjadi terj adi dala m proses pros es profesi prof esional onalisa isasi si keperaw kepe rawata atan n adalah adalah dalam dalam pelaks pelaksana anaan an tindak tindakan an keperaw keperawata atan. n. Pada Pada awalnya awalnya,,
1
penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. "ntara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. #untutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. #untutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. $leh karena nya, penulis ingin membahas lebih lagi mengenai dokumentasi keperawatan dalam paper ini. 1.2 Rumusan Masalah %.&.% "pakah pengertian dokumentasi keperawatan ' %.&.& "pakah tujuan dokumentasi keperawatan ' %.&.( "pakah manfaat dokumentasi keperawatan ' %.&.) "pa sajakah prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan ' %.&.* +agaimanakah tahapan dokumentasi keperawatan ' %.&. +agaimanakah standar dokumentasi keperawatan ' 1.3 Tujuan Tulsan 1.3.1 ntuk mengetahui
dan
memahami
pengertian
dokumentasi
1.3.2 1.3.3
keperawatan ntuk mengetahui dan memahami tujuan dokumentasi keperawatan ntuk mengetahui dan memahami manfaat dokumentasi
1.3.!
keperawatan ntuk mengetahui dan memahami prinsip-prinsip dokumentasi
1.3."
keperawatan ntuk mengetahui
1.3.#
keperawatan ntuk mengetahui dan memahami standar dokumentasi keperawatan
dan
memahami
tahapan
dokumentasi
1.! Man$aat Tulsan 1.!.1 Man$aat Te%rts Secara teoritis paper ini dapat menambah wawasan atau
pengetahuan pembaca mengenai konsep dokumentasi dalam keperawatan
2
1.!.2
Man$aat Prakts Paper ini dapat menjadi pedoman bagi pembaca yang sedang
melaksanakan
praktik
keperawatan
terlebih
tentang
dokumentasi keperawatan.
BAB II PEMBAHA&AN
2.1 Pengertan D%kumentas 'e(era)atan
a. Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
data yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis
keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum /aidin, " &0%01.
3
b. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien trhadap asuhan yang diterimanyan Dalami 2, &0%%1. c. Dokumentasi pelaporan
keperawatan
yang
dimiliki
merupakan perawat
bukti
dalam
pencatatan
melakukan
dan
catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Hidayat, ", &00%1. 1.2 Tujuan D%kumentas 'e(era)atan
3enurut Setiadi &0%&1, tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut 4 %.&.%
Sebagai sarana komunikasi 4 dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi
asuhan keperawatan
yang
diberikan
oleh
tim
kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan
keperawatan %.&.&
ketelitian
pada pasien,
dalam
memberikan
membantu tim
perawat
asuhan dalam
menggunakan waktu sebaik-baiknya. Sebagai #anggung 5awab dan #anggung 6ugat 4 sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien.
4
%.&.(
Sebagai !nformasi Statistik 4 data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa
%.&.)
mendatang, baik SD3, sarana, prasarana dan teknis. Sebagai Sarana Pendidikan 4 dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
%.&.*
mengajar
untuk
mendapatkan
pengetahuan
dan
membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan. Sebagai Sumber Data Penelitian 4 informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif
%.&.
dan etis. Sebagai 5aminan ualitas Pelayanan esehatan 4 melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang
%.&.7
dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Sebagai Sumber Data Perencanaan "suhan eperawatan +erkelanjutan 4 dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
1.3 Man$aat D%kumentas 'e(era)atan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
"rtinya
dokumentasi
asuhan
keperawatan
yang
dapat
dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan
5
aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan konsumen1 dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan Hidayat, &00&1 8ursalam
&0091 menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut 4
a. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. +ila menjadi suatu masalah misconduct1 yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. *. 'ualtas Pela+anan Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas mutu1 pelayanan keperawatan ,. '%munkas Dokumentasi keadaan klien merupakan alat :perekam; terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. -. 'euangan
6
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. e. Pen--kan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan,
karena
isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan. $. Peneltan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek
riset
dan
pengembangan profesi
keperawatan.
1.! Prns(Prns( D%kumentas 'e(era)atan
Dalam Setiadi &0%&1 menerangkan prinsip pencatatan ditinjau dari teknik pencatatan yaitu 4 a. 3enulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat. b. 3udah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam. c. "kurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual. d.
7
h. 5ika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan i.
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. 5elaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci. Hindari penggunaan kata seperti :sedikit; dan :banyak; yang mempunyai
j.
tafsiran dan harus dijelaskan agar bisa dimengerti. 5elaskan apa yang terlihat, terdengar terasa dan tercium pada saat
pengkajian. k. 5ika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajian awal, coba untuk mendapatkan informasi dari anggota keluarga atau teman dekat yang ada atau kalau tidak ada catat alasannya.
1." Taha(an D%kumentas Pr%ses Asuhan 'e(era)atan Proses keperawatan merupakan inti asuhan keperawatan. $leh
karena itu, tahapan pada proses keperawatan merupakan tahapan dalam dokumentasi
keperawatan.
Setiap
langkah
proses
keperawatan
pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi1 tersebut mempunyai
komponem
mempunyai
situasi
tersendiri.
tertentu
yang
Setiap harus
komponem
tersebut
diperhatikan.
#ahapan
komponem sebagai berikut 4 a. Pengkajan >angkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat
menerapkan
mengumpulkan
data
pengetahuan tentang
dan
pengalaman
klien.
Pengkajian
untuk dan
pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal berikut4 3enggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan menetapkan prioritas yang akurat sehingga
perawat juga dapat menggunakan waktunya dengan lebih efektif. 3emfasilitasi perencanaan intervensi.
8
3enggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien
dan memperbaiki perencanaan pulang 3emenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan
informasi pengkajian yang bersifat penting. *. Dagn%sa 'e(era)atan Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan
diagnosis
keperawatan.
Diagnosis
keperawatan
melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. "dapun tahapannya, yaitu 4 3enganalisis dan menginterpretasi data. 3engidentifikasi masalah klien 3erumuskan diagnosa keperawatan 3endokumentasikan diagnosa keperawatan. ,. Peren,anaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. "dapun tahapannya, yaitu 4 3engidentifikasi tujuan klien. 3enetapkan hasil yang diperkirakan. 3emilih tindakan keperawatan. 3endelegasikan tindakan. 3enuliskan rencana asuhan keperawatan -. Im(lementas !mplementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan. #ahapannya yaitu 4 3engkaji kembali klien?pasien. 3enelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada. 3elakukan tindakan keperawatan.
9
e. E/aluas >angkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien
terhadap tindakan keperawatan
dan
kemajuan klien
kearah
pencapaian tujuan. "dapun tahapannya, yaitu 4 3embandingkan respon klien dengan kriteria. 3enganalisis alasan untuk hasil dan konklusi. 3emodifikasi rencana asuhan. Syarat Dokumentasi eperawatan
1.# &tan-ar D%kumentas 'e(era)atan Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu, sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus mengikuti standar
yang
ditetapkan
untuk
mempertahankan
akreditasi,
untuk
mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan keperawatan Potter @ Perry, &00*1. 8ursalam &0091 menyebutkan !nstrumen studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di
10
Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan. Diagnosa keperawatan mencerminkan P2?P2S. 3erumuskan diagnosa keperawatan aktual?potensial. c. Standar !!! 4 Perencanaan keperawatan +erdasarkan diagnosa keperawatan.
perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.
terinci dan jelas.
keperawatan.
e. Standar = 4 2valuasi keperawatan 2valuasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatat. f. Standar =! 4 Dokumentasi asuhan keperawatan 3enulis pada format yang baku. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan. Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
benar. Setiap melaksanakan tindakan, perawat mencantumkan paraf?nama jelas, tanggal dilaksanakan tindakan
BAB III PENUTUP
3.1 'esm(ulan
11
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Hidayat, ", &00%1. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek e tik maupun aspek hukum. $leh karena itu, tahapan pada proses keperawatan merupakan tahapan dalam dokumentasi keperawatan. Setiap langkah proses keperawatan pengkajian,
diagnosis,
intervensi,
implementasi,
evaluasi1
tersebut
mempunyai komponem tersendiri. Setiap komponem tersebut mempunyai situasi tertentu yang harus diperhatikan. 3.2 &aran
Dengan penyusunan paper ini, semoga bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi mahasiswa keperawatan. Penyusun berharap agar para pembaca dapat lebih memahami mengenai konsep dokumentasi dalam keperawatan sehingga ilmu yang didapatkan dapat bermanfaat di masa yang akan datang.
DA0TAR PU&TA'A
"li, /, &0%0, Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. 5akarta4 26B Dalami, ", &0%&, Dokumentasi Keperawatan Dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi. 5akarta4 26B Hidayat, ". &00%. Dokumentasi Proses Keperawatan. 5akarta4 26B
12
8ursalam, &009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. 5akarta4 Salemba 3edika Potter, Patricia ", &00*. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, Vol. 1 disi !. 5akarta4 26B Setiadi, &0%&. Konsep dan Penulisan Asu"an Keperawatan, #eori dan Praktik. 5akarta4 26B
13
