KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahman rahim-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. Semoga sholawat dan salam tetap tercurahkan kepada Rasulullah SAW yang telah memberikan
ketauladanan
dalam
peri
kehidupan
yang
sempurna
menuju
kebahagiaan dunia dan akhirat. Peyusun sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan pengetahuan penulis. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi kemajuan penulis. Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari motivasi dan jasa dari beberapa pihak. Oleh sebab itu penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada : 1.
Ibu Endang Tri Sulistyowati,SST. Sulistyowati,SST. yang telah membimbing kami dalam dalam menyelesaikan makalah ini.
2.
Orang tua tercinta, serta serta teman-temanku yang tak henti-hentinya henti-hentinya memberikan memberikan bantuan moril dan spriritual sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.
3.
Serta semua semua pihak yang telah membantu kami dalam dalam penyusunan penyusunan makalah ini yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya dan para pembaca pada umumnya, dalam menambah Khasanah ilmu pengetahuan. Amin.
Yogyakarta, 23 Oktober 2013
Penyusun
BAB I PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanankesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi jugainstrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai denganmenggunakan alat modern yaitu komputer.
B. TUJUAN 1. Mengetahui defenisi dari dokumentasi 2.Untuk mengklasifikasi model-model dalam dokumentasi 3. Mendiskusikan langkah-langkah dan tahapan serta siklus dalam proses keperawatan.
C. MANFAAT 1. Mampu mengtahui definisi dari dokumentasi 2. Mampu mengklasifikasi model-model dalam dokumentasi 3. Memberikan pengetahuan tentang tahapan-tahapan pendokumentasian.
BAB II PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atautertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akuratterhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (prosesasuhan kebidanan)
B. MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION (CBE) 1. CBE (Charting By Exception) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. a. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal ataus tandar. b. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : 1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkanindikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan,grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien 2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehinggamengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itustandar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yangsebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada jugastandar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing. 3) Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien c.
Format CBE meliputi : 1) Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) 2) Intervensi flow sheet 3) Grafik record 4) Catatan bimbingan pasien 5) Catatan pasien pulang
6) Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) 7) Daftar diagnose 8) Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar 9) Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks d. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE 1) Keuntungan a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. b) Data yang tidak normal nampak jelas. c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasilain. e) Menghemat waktu
karena
catatan rutin
dan
observasi tidak
perludituliskan. f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. i)
Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
j)
Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2) Kerugian a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. c) Pencatatan rutin sering diabaikan. d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanyasuatu kejadian.
2. KARDEKS a. Pengertian Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin.
Model
ini
dianggap
dapat
mengatasi
masalah
pendokumentasian dengan membuat catatantentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakmodir adanyainformasi terbaru.
Model
ini
dinilai
lebih
efektif
dan
efisien
untuk
mengurangiadanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur,dokumentasi
berdasarkan
referensi
standar
praktik,
protocol,
dan
instruksiincidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dancatatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasitambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy(1988, cit. Iyer and Champ, 2005).
b. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks Teknik
pendokumentasian
sistem
Kardex
merupakan
sistem
pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenaiinformasi pasien dan disusun dalam suatu buku.Informasi yang terdapat dalam Kardex, antara lain: 1)Data pasien, meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama dan kepercayaan. 2)Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah. 3) Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan, diit, infus, konsultasi. 4)Tes diagnostik :.tanggal dan hasilnya. 5)Kegiatan/aktivitas
pasien
sehari-hari
yang
diperbolehkan.
Model
dokumentasidengan sistem Kardex ini mempunyai beberapa kelemahan, antara lain:kadang-kadang data tidak diisi dengan lengkap, tidak cukup tempat atau ruangdalam memasukkan data yang diperlukan, kadang-
kadang data yangdimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum merekamemberikan pelayanan/ asuhan
c. Pedoman Penulisan CBE 1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen 2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan. 3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. 4) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
d. CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:
Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.
3. Tahapan Pendokumentasian Keperawatan 1. Perencanaan Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi : 1) Menentukan ruang lingkup dan desain 2) Memperoleh dukungan administrasi 3) Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
2. Analisis Analisis
terhadap
proses
dokumentasi
keperawatan
yang
ada
dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi : 1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada 2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan 3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan 4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan 3. Desain Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND. 1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan 2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional 3) Tentukan tingkat kekhususan 4. Pelaksanaan Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya: 1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan 2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur. 5. Evaluasi Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari: 1) Uji kegunaan aplikasi 2) Uji keumuman laporan 3) Uji kembali penggunaan dan aplikasi penelitian 4) Uji kepuasan pengguna
Utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
4. Pemeriksaan Contoh Model dokumentasi CBE DECOMPENSASI CORDIS
1. Data Dasar Tuan X datng ke rumah sakit krya Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan Fisik Thoraks, Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor\ pada auskultasi suara nafas Vesikuler., Integumen, Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri 2. Pemeriksaan penunjang ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data No
Data
Masalah
1.
S: Klien mengungkapkan sesak Penurunan
Kegagalan jantung
saat ber-aktivitas..
dalam pompa
Kardiac Out put
O ; Nadi 100 x/mnt.
Etiologi
mekanik
Respirasi 24 x/mnt. Hasil thorax foto: CTR 51 %. Hasil Echo: EF 51 % S Penurunan Kardiac Out put 2.
- Klien mengungkapkan kakinya Resiko terjadinya tidak bengkak saat ini. -
Tidak
terdapat
oedem
ekstrimitas.
gangguan pada keseimbangan cairan dan
- Natrium 142, Kalium 4,62.
elektrolit (excess)
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
Peningkatan SVR
- Produksi urine cukupan.
di daerah perifer Pengembalian cairan ke jantung menurun
Diagnosa Keperawatan
Retensi cairan oleh Jaringan Odem
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. 2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan Dx 1 : Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien Implementasi 1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan. 2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( ) 3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( ) 4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( ) 5. mengukur tekanan darah, Evaluasi S : Pasien tidak merasa nyeri O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana perawatan di hentikan. Intervensi Keperawatan Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan. a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam b) Berikan diet c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN Dari pembahasan diatas dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi menurut Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi dalam asuhan keperawatan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan (prosesas uhan keperawatan). Dengan model-model meliputi CBE (CHARTING BY EXCEPTION ), dan KARDEKS.
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku ajar Fundamental Keperawatan ü POTTER and PERRY (2005) ü BARBARA KOZIER (2005) 2. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan ü AZIZ ALIMUL 3. http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/ 4. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ 5. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ 6. http://syamslaluceria27.blogspot.com/2011/01/tahap-diagnosa-keperawatan.html 7. ://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/ 8. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/ 9. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/ 10. Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. In R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds), Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth conference, North American Nursing Diagnosis Association (pp. 367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott. 11. Lunney; M. (1992). Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.
