Teknik Dokumentasi Naratif & Flowsheet

TeknikDokumentasi LastriMeiWinarni

Naratif •

Bentuk Bent uk na nara rati tif f me meru rupa pakan kan pen pencat catata atan n tra tradisi disiona onall dan bertahan palinglamasertamerupakansistempencatatanyangfleksibel.

•

Karen Kare na su sua atu ca cata tata tan n nara rati tif f dibe dibent ntuk uk ole oleh su sumb mber er as asal al dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasipadasumber.

•

Sumbe Sumb er at ata au as asa al doku kume ment nta asi dap apat at si siap apa a sa sajja da dari ri pe petu tug gas kesehatanyangbertanggungjawabuntukmemberikaninformasi.

•

Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisaninimengikutidenganketaturutankejadian/kronologis penulisanini mengikutidenganketaturutankejadian/kronologis. .

Naratif •

Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa menca cata tat/ t/m melaporka kan n apa, bagaimana sesuatu akan dicatatdanharusdicatatdimana. dicatatdanharusdicatatdimana .

•

 Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugaskesehatanharusmencatatdiformuliryangtelah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawatataufisioterapiataupetugasgizi.

•

 Ada juga jugainstitusi institusi yang membuat rancangan rancanganformat format yang dapat da pat dip dipaka akai i un untuk tuksem semua uajen jenis ispe petug tugas askes keseha ehatan tan dan semuacatatanterintegrasidalamsuatucatatan.

• Berhubung

sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehi se hing ngga ga da dapa pat t di digu guna naka kan n pa pada da se seti tiap ap kondisiklinis.

• Tidakadanyastrukturyangharusdiakui

memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikanhasilobservasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. kronologis .

KeuntunganCatatanNaratif • Pencatatansecarakronologismemudahkan

penafsiran secara berur pen uru utan dari kejadian dariasuhan/tindakanyangdilakukan • Memberi kebebasan kepada bidan untuk

mencatatmenurutgayayangdisukainya • Format>>menyederhanakanprosesdalam

mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,rekasipasiendanoutcomes

Kerugian •

Cender Cend erun ung g un untu tuk k me menj njad adii ku kump mpul ulan an da data ta ya yang ng terputusputus, put us, tum tumpan pang g tin tindi dih h da dan n se sebe bena narn rnya ya ca cata tata tann nnya ya ku kura rang ng berarti

•

Kadang Kada ng-k -kad adan ang g su suli lit t me menc ncar ari i inf nfor orma masi si ta tanp npa a me memb mbac aca a seluruhcatatanatausebagianbesarcatatantersebut seluruhcatatan atausebagianbesarcatatantersebut

•

Mengabaikan sistem, menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara superfisial/dangkal daripadamengupasnyasecaramendalam

•

Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk meng me nget etah ahui ui gam amb bar aran an kl kliini nis s pa pasi sien en se seca cara ra me men nye yelluru ruh h

Kerugian • Dapat mem membua buang ng ban banyak yak wak waktu tukarenaformat karenaformat

yang polos me yan men nuntu tun n pertim imb bangan hati ti--hati untuk unt uk me mene nent ntuka ukan n in infor forma masi si yan yang g pe perl rlu u di dicat catat at setiappasien

• Kr Kron onol olog ogis is ur uruta utan n pe peri risti stiwa wa dap dapat at mempersulit

interpretasikarenainformasiyangbersangkutan mungkintidaktercatatpadatempatyangsama

• Me Meng ngik ikut uti i pe perk rkem emba bang ngan an pa pasi sien en bi bisa sa menyita

banyak

waktu

Pendokumentasiandenganteknik naratifterdiridari6b naratifte rdiridari6bagian,yaitu agian,yaitu: : • Lembarpenerimaan • Lembarmuka • Lembarintruksidaridokter • Lembarriwayatpenyakit • Lembarcatatanperawat • Lembarcatatanlainnya

*JikaAndaBekerja* •

Pakaii te Paka term rmiinol olo ogi yan ang g sud udah ah laz aziim dipakai, misalnya : pengkajian,perencanaan,diagnosa,prognosa,evaluasidan lain-lain

•

Dalampencatatan perhatikanlangkah-langkah perhatikanlangkah-langkah:kumpulkan :kumpulkan data subjektif, data objekt ktiif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan tentu kan diag diagnosa, nosa, progn prognosa, osa, kemu kemudian dian buat buatperen perencanaa canaan n asuh as uhan an/t /tiinda dak kan de deng ngan an me mem mbe beri ri bat atas asan an wak akttu un untu tuk k pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkanatauwaktuuntukevaluasi,laksanakanrencana itu it u da dan n pe perh rhat atik ikan an pe perk rkem emba bang ngan an pa pasi sien en at atau au re resp spon onny nya a terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasisesua evalu asisesuairencanayangditeta irencanayangditetapkan, pkan, kaji ulan ulangseluruh gseluruh prosesdanrevisirencanakalaudinilaiperlu

• Tulis,

perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencanaasuhansebagaibagiandaricatatananda

Buat at pe peni nila laia ian n an anda da sec secara ara per period iodik ik dan mon monito itor r • Bu kondis kond isii fi fis sik da dan n psik ikol olog ogiis pa pasi sien en dan ti tind ndak akan an perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembanganpasien • Catat semua pernyataan evaluasi pada saat

tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pad pada a saa saat t ada adanya nya per peruba ubahan han sit situas uasi/k i/kond ondisi isi

Flowsheet/Checklist • Flow

sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulangyangtidakperluditulissecara naratif , termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

• Flow

sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentangasuhankeperawatan.

• Flow sheet merupakan cara tercepat

dan paling informasi. informasi .

efisien

untuk

mencatat

Flowsheet/Checklist •

Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafikyangterdapatpadaflowsheet.

•

Oleh ka Oleh kare rena na it itu u fl flow ow sh shee eet t le lebi bih h se seri ring ng di digu guna naka kan n di unitgawatdarurat,terutamadatafisiologis.

•

Lembaraluryangunik,berupakesimpulanpenemuan , te term rmas asuk uk fl flow owsh shee eet t in inst stru ruks ksi i do dokt kter er/p /per eraw awat, at, gr graf afik ik, , catatanpendidikandancatatanpemulanganklien. • .

• Rangkaian informasi dalam sistem

pendekatanorientasimasalah. • Ca Cata tata tan n in ini i di dira ranc ncan ang g de deng ngan an fo form rmat at

khusus pe khusus pendo ndoku kume menta ntasia sian n inf infor orma masi si mengenai setiap nomor dan judul masalahyangsudahterdaftar

Flowsheet/Checklist • Flow

sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Bera Be raga gam m fo form rmat at mu mung ngki kin n di digu guna naka kan n dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatanperkembanganadalahsyarat minimal untuk dokumentasi pasien yangadekuat/memadai.

ElemenFlowsheet  –  Kolomuntukmenempatkantandaceklis  –  Inisialorangyangmelakukan

pengkajian  –  Tandatanganorangyangmelakukan

pengkajian  –  Tanggaldanwaktusaatmemasukkan

data.

Kasus •

Pada tanggal 8 Juli 2012 Pkl 09.00 wib, Ny. A G4P2A1 G4P 2A1dat datang ang ke BPS L men mengel geluhk uhkan an mul mules-m es-mule ules s dan keluar lendir darah. Berdasarkan anamnesa HPHTNy.Aadalah31Oktober2011.

•

TTV: TTV : TD 12 120/ 0/90 90 mm mmHg Hg, , N N: : 88 x/ x/mn mnt, t, S: 36 36,5 ,5, ,pa pada da palpasiTFU32cm,difundusterababulat,keras,dan melenting, bag kiri teraba bagian kecil janin, penurunan4/5.djj138x/mnt,his3x/10’/20”

•

Padaanogenitalvulvatidakadaoedema,lesi,varises, tid ti dak ada pembesar ara an kele len njar barth tho olini ni,, kelenja jarr skene ske ne. . VT : di dind ndin ing g va vagi gina na tid tidak ak ad ada a be benj njol olan an, , po port rtio io teballunak,pembukaan4cm,ketuban(+).Urin100cc

• Pada pkl 11.30 Wib, ibu mengeluh mules

semakin sering , diperiksa, TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36, his 4x/10’/35”,djj150x/mnt • Pada pkl 13.00 Wib, ibu mengeluh mules

semakin sering , diperiksa, TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 36,5, penurunan3/5,his4x/10 ’/40”,djj145x/mnt, VT : portio tebal lunak, pembukaan 6 cm, ketuban(+)

• Padapkl15.20Wib,ibumengeluhkeluarair-

air,diperiksa,TTV:TD:120/90mmHg,N: 90 x/mnt, S : 35,5, his 5x/10’/40”, djj 150x/mnt, penurunan 2/5, VT : portio tipis lunak,pembukaan6cm,ketuban(-) • Pada pkl 17.00 Wib, ibu mengeluh mules

semakinseringa,TTV:TD:110/90mmHg, N : 85 x/mnt, S : 35,7, his 4x/10’/45”, djj 140x/mnt, penurunan 2/5,VT : portio tipis lunak,pembukaan7cm,ketuban(-)

• Padapkl20.00Wib,ibumengeluhinginBAB,

diperiksa,TTV:TD:130/80mmHg,N:82x/mnt, S:37,his5x/10’/40”,djj148x/mnt,penurunan1/5, VT:portiotidakteraba,pembukaanlengkap, ketuban(-) • Ba Bayi yi La Lahi hir r Pk Pkl l 20 20.4 .40 0 Wi Wib, b, ti tida dak k me men nan angi gis, s, re refl flek ek

lemah,kulitkebiruan • Pkl20.42Wibdisuntikkanoksitosin10IUperIM • Pkl20.57Wib,TFUsepusat,plasentabelumlahir

• Pkl21.02Wib,PlasentaLahirlengkap • Pkl 21.05 Wib, TFU 3 jari dibawah pusat,

Perdarahansejumlah250cc .10 0 Wib, memeriksa laserasi jalan lahir, • Pkl 21.1 ada ro ada robe beka kan n hi hing ngg ga ot otot ot pe peri rine neum um, , pe perd rdar arah ahan an 150cc

• Pkl21.15Wib,ibumengeluhpusing,lemas,dan

berkunang-kunang, kontraksi uterus  jumlahdarahyangkeluar150cc

lemah,