Teknik Audit Internal dalam Akreditasi PUSKESMAS (#14) Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi Bab 3, kriteria 3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara periodik
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan dilaksanakan secara periodik (3.1.4)
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaransasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian:
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
Audit internal dalam standar akreditasi : 1. Difokuskan pada penilaian kinerja 2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja 3. Dilakukan secara periodik 4. Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS 5. Diumpan balikkan pada auditess 6. Wajib ditindaklanjuti 7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas kesehatan kabupaten/kota Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
Pengertian Audit Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit:
Kriteria audit:
Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan
Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit
Bukti audit:
Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
Temuan audit:
Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit
Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan kriteria audit, atau peluang perbaikan
Jenis Audit
Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga karyawan organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.
Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas apa yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga sebagai: audit pihak pertama
Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia
Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,
Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan
Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi, audit Bawas)
10 Esensi dari audit: 1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit) 2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien 3. Dilakukan dengan azas manfaat 4. Dilakukan secara objektif 5. Berpijak pada fakta dan kebenaran 6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis 7. Bermuara pada pengambilan keputusan 8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu 9. Merupakan kegiatan berulang
10. Menghasilkan laporan
Tujuan Audit Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan
Tujuan audit internal Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja organisasi.
Dasar penetapan tujuan audit internal: 1. Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi 2. Rencana pengembangan pelayanan 3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan 4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak 5. Evaluasi terhadap rekanan 6. Adanya potensi risiko kegiatan organisasi
Dasar penetapan tujuan audit internal
Permasalahan prioritas yang dihadapi organisasi
Rencana pengembangan pelayanan
Persyaratan suatu system manajemen yang diacu
Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak
Evaluasi terhadap rekanan
Contoh tujuan audit internal
Menganalisis banyak terjadi complain pasien pada pelayanan farmasi
Mengidentifikasi peluang inovasi pada pelayanan laboratorium
Mengetahui kesesuaian proses pelayanan laboratorium dengan standar pelayanan lab puskesmas
Mengetahui kesesuaian sumber daya farmasi dengan permenkes No 75/2014
Mengevaluasi perjanjian kerjasama dengan laboratorium mitra
Potensi risiko kegiatan pelayanan
Mengidentifikasi potensi risiko pelayanan imunisasi
Aktivitas Audit 1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi) 2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur) 3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)
Prosedur yang biasa dilakukan auditor 1. Telaah dokumen 2. Observasi 3. Meminta penjelasan dari auditee 4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee 5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria 6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi 7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas 8. Pemeriksaan silang (cross-check) 9. Mengakses catatan yang disimpan auditee 10. Mewawancarai auditee 11. Menyampaikan angket survey 12. Menganalisis data
Tahapan Audit Internal dalam Akreditasi PUSKESMAS (#16)
Tahapan Audit Internal
Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun berdasar standar/kriteria tertentu Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan rencana tindak lanjut audit Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit
Menyusun rencana audit (audit plan)
Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:
Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan strandar kinerja Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit Objek audit: apa saja yang perlu diaudit Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan instrumen audit Laporan hasil audit: perhatikan format laporan
Contoh Form : Rencana Audit
Unit/
Kegiatan/
No
sasaran audit
Auditor
proses yang diaudit
Standar/ kriteria yang digunakan
Tanggal audit Tanggal audit I II
Pelaksanaan Audit
Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda: Mengamati proses pelaksanaan kegiatan Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee Meminta peragaan oleh auditee Memeriksa dan menelaah dokumen Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik Mencari bukti-bukti Melakukan pemeriksaan silang Mencari informasi dari sumber luar Menganalisis data dan informasi Menarik kesimpulan Memberikan rekomendasi Untuk bisa mengumpulkan data dengan baik, maka perlu disusun instrument pengumpulan data
Menyusun instrument audit
Contoh Form Instrumen Audit
No
Standar/Kriteri Standar/Kriteri audit yang diacu
Daftar pertanyaan/observasi
Fakta
Temuan audit
Rekomendasi
Lampiran PMK 75/2015 ttg tenaga puskesmas (khususnya tenaga kefarmasian)
Standar akreditasi Bab 8.2
SOP penyimpanan B3
Analisis Data
Membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dibandingkan dengan kriteria audit yang digunakan Bila ditemukan kesenjangan (adanya gap antara fakta dengan kriteria), ma ka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab penyebab timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencana perbaikan
Menyusun laporan audit
Hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen: Hasil audit Tindak lanjut yang telah dilakukan Kendala pada waktu perbaikan
Program Mutu PUSKESMAS dan Keselamatan Pasien dalam Akreditasi PUSKESMAS & FKTP (#9)
Esensi dari Bab III, VI dan IX adalah membahas tentang program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien. Bab ini merupakan kelanjutan dari pembahasan sebelumnya yaitu tentang konsep mutu.
Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Standar 3.1 Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kriteria 3.1.1 Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang Kriteria 3.1.2 Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: Koreksi, tindakan korektif, preventif Kriteria 3.1.3 Peran, Pimpinan & Seluruh Karyawan Kriteria 3.1.4 Internal audit Kriteria 3.1.2 Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit) Kriteria 3.1.5 Pemberdayaan Pengguna Kriteria 3.17 Kaji banding kinerja antar Puskesmas
Bab VI Sasaran Kinerja UKM
Perbaikan Kinerja UKM
Kepala Puskesmas dan jajarannya bertanggungjawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Penanggungjawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran
Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Dokumentasi perbaikan kinerja
Kaji banding dengan puskesmas lain
Bab IX Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tanggungjawab tenaga klinis dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah 1. Perencanaan sd evaluasi 2. Penetapan area prioritas 3. Penetapan indicator klinis 4. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut 5. Kebijakan & Prosedur IKP 6. Pelaporan IKP
Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah 1. Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien 2. Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan 3. Inovasi perbaikan 4. Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan
Sumberdaya disediakan
Beberapa poin yang perlu diperhatikan: 1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana pro gram mutu klinis dan keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis
Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Area prioritas 2. Komitmen 3. Pemahaman 4. Pelaksanaan program mutu klinisi dan KP, evaluasi dan tindak lanjut
Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
1. Prosedur penyusunan standar/SOP Klinis 2. Penyusunan standard an SOP Klinis 3. Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standard an SOP Klinis
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pengukuran menggunakan instrument yang efektif
Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Indicator mutu layanan klinis ditetapkan 2. Sasaran keselamatan pasien 1. Tidak terjadi salah identifikasi 2. Komunikasi efektif dalam pelayanan 3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi 6. Pengurangan terjadinya risiko infeksi 7. Tidak terjadinya pasien jatuh 3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan ditindaklanjut
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
1. Penetapan target untuk tiap indicator mutu klinis dan Keselamatan pasien 2. Pertimbangan dalam penetapan target
3. Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola dengan efektif
Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi
Peningkatan mutu layanan klinis dan k eselamatan pasien
Tim yang baik
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Kejelasan penanggungjawab mutu dan KP 2. Tim mutu klinis dan KP – uraian tugas dan tanggungjawab 3. Rencana program peningkatan mutu klinis dan KP
Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi
1. pengumpulan data 2. Analisis 3. Program mutu & keselamatan pasien 4. Implementasi / penanggungjawab 5. Monev 6. Tindak lanjut
Upaya peningkatan mutu di evaluasi dan didokumentasi
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP 2. Evaluasi terhadap hasil peningaktan mutu klinis dan KP 3. Tindak lanjut perbaikan 4. Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningaktan mutu klinis dan KP
Hasil evaluasi dikomunikasikan
1. Kebijakan dan Prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP 2. Sosialisasi proses dan hasil PMPK 3. Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi 4. Pelaporan ke pemilik
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Pencocokan pelaksanaan dengan perencanaannya
Mengetahui kapan pelaksanaan dan seleseainya kegiatan
Mengetahui siapa saja yang terlibat
Mendapatkan kegiatan yang sistematis termasuk biaya
Memberikan gambaran yang menyeluruh mengenai kegiatan pekerjaan
Mendeteksi hambatan yang akan ditemui
Mengarahkan pada pencapaian tujuan
Langkah Penyusunan RPK 1. Tahap persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat) 2. Tahap analisis situasi (untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi) 3. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan: 4. Analisis Masalah:
Identifikasi masalah Menetapkan urutan prioritas masalah Merumuskan masalah Mencari akar penyebab masalah 1. Penyusunan rencana usulan kegiatan 2. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan: 3. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
4. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK. 5. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akna dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan. 6. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan RPK. 7. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.
Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
Esensi Standar IV dan V Sistem Pelayanan UKM dalam Akreditasi PUSKESMAS (#11) Bab IV dan V membahas mengenai Sistem Pelayanan UKM. Bab IV membahas tentang Pelayanan UKM yang berorientasi sasaran
Perencanaan Perencana an kegiatan tiap UKM PUSKESMAS
Beberapa poin yang perlu diperhatikan adalah : 1. 2. 3. 4.
Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran Upaya untuk memeroleh umpan balik dari masyarakat / sasaran Peluang inovatif
Akses masyarakat dan sasarana terhadap UKM Puskesmas
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Akses terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan 2. Akses terhadap informasi : jadual kegiatan 3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM 4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat / sasaran
Evaluasi terhadap kinerja UKM Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah : 1. 2. 3. 4. 5.
Penetapan indicator dan target pencapaian tiap UKM Pengumpulan data kinerja Analisis data kinerja Tindak lanjut Dokumentansi
Bab V Kepemimpinan dan Manajemen UKM
Tanggungjawab pengelolaan UKM
Beberapa poin yang perlu dicermati 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai Informasi kepada pihak terkait KOmunikasi dan koordinasi Penggunaan sumberdaya Minimalisasi risiko terhadap lingkungan Tanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat
Perencanaan kegiatan UKM mengacu pada pedoman kebutuhan masyarakat
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK yang dilakukan melalui kajian kebutuhan masyarakat 2. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
Pengorganisasian Pengorganisa sian UKM
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Kejelasan tugas wewenang dan tanggungjawab t anggungjawab (uraian tugas) : penanggungjawab dan pelaksana
Komunikasi dan koordinasi
Beberapa poin yang perlu diperhatikan:
Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM
Beberapa poin yang perlu diperhatikan 1. Penetapan peraturan, kebijakan dan prosedur : acuan dalam penyelenggaran kegiatan UKM 2. Pengendalian dokumen eksternal dan internal 3. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur 4. Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Beberapa poin yang perlu diperhatikan: 1. Monitoring kinerja dan kegiatan UKM 2. Pengarahan kepala Puskesmas, penanggungjawab terhadap pelaksana, penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic Hak dan Kewajiban sasaran UKM
Beberapa poin yang perlu diperhatikan: 1. Hak dan kewajiban sasaran 2. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal se bagai upaya untuk memenuhi hak , sasaran sesuai dengan visi misi dan tujuan masing-masing UKM
