Audit Internal Akreditasi Pendaftaran Puskesmas
No
U ra i aK n e g ia t a n
A da
S e ba g i a n
Tidak ada
10
5
0
1 Input: a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: Pedoman Eksternal: -
*ndang-*ndang epu(lik Indonesia +o. a&un "" entang Pela%anan Pu(lik *ndang-*ndang epu(lik Indonesia +o. $0a&un "" entang Kese&atan *ndang-*ndang epu(lik Indonesia +o. a&un "" entang uma& Sakit
-
-
Peraturan 2enteri Kese&atan epu(lik Indonesia +o 0/ 2E+KES/ PE/ III/ ""3 tentang ekam 2edis Keputusan 2enteri Penda%agunaan 4paratur +egara epu(lik Indonesia +omor KEP/ / 2. P4+/ "1 tentang Pela%anan Pu(lik PKS dengan Fasilitas u!ukan
SK #1$$
SK Pen%ampaian &ak dan ke'a!i(an pasien pada pasien dan petugas SK tentang !am (uka loket penda)taran SK tentang penanggung !a'a( loket penda)taran dan uraian tugas SK Pen%ampaian &ak dan ke'a!i(an pasien pada pasien dan petugas
1"
Analisa
Tindak lanjut
(. SOP #111 #11 #11# #1$ #1$$
5.
Penda)taran 2enilai k epuasan pelanggan Identi)ikasip asien Pen%ampaian dan ketersediaan in )ormasi Pen%ampaian &ak dan ke'a!i(an pasien kepada pasien dan petugas
#1$#
Koordinasi dan komunikasi antara penda)taran dengan unit-unit penun!ang terkait
#11
4lur Pela%anan Pasien Identi)ikasi &am(atan, (uda%a, (a&asa, ke(iasaan dan &am(atan lain
SD2 -
6umla& petugas 7oket Penda)taran elaa&/Kesesuaian ter&adap pers%aratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas 7oket Penda)taran 9S2E4/ S24/ S2K
d. 8angunan dan uang serta ak Pen%impanan Famil% Folder 7uas uangan meter persegi -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
Ke(ersi&an ruangan - 7oket Penda)taran -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
Ke(ersi&an ruangan - uang unggu Penda)taran -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
-
Ke(ersi&an ruangan
1" 1"
1"
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas Seperangkat Komputer 7emari 4rsip 2e!a Penda)taran +omor 4ntrian 8uku egister Kipas 4ngin ak Famil% Folder/pen%impanan rekam medik 4K Kartu (ero(at pasien, lem(ar status pasien, map )amil% )older 2i5rop&one dan speaker Kursi antrian untuk pasien 2edia In)ormasi -
empat sampa& di ruang loket penda)taran dan di ruang tunggu pasien
Proses/PD<4 a. Peren5anaan/Plan -
2en%usun ren5ana kegiatan pela%anan di loket penda)taran (erdasarkan data program Puskesmas 2en%usun indikator kiner!a penda)taran 2en%usun alur pela%anan
A da
1"
(. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pen5atatan Pelaporan dan rekam implementasi Pengorganisasian Sosialisasi &ak dan ke'a!i(an pasien serta identi)ikasi &am(atan untuk seluru& kar%a'an #1$3 Pelaksnaan: -
apat sosialisasi &ak dan ke'a!i(an pasien kepada kar%a'an r 2elaksanakan kegiatan pela%anan di loket penda)taran dan koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan
S e ba g i a n
"
Tidak ada
#111 #11 #11 #11# #11 #1
2em(uat pen5atatan dan pelaporan serta ;isualisasi data kegiatan pela%anan se(agai (a&an in)ormasi dan pertanggung!a'a(an kepada Kepala Puskesmas 2elaksanakan tugas lain %ang di(erikan ole& Kepala Puskesmas Pelaksanaan prosedur penda)taran sesuai SOP 8anner (agan alur penda)taran Pelaksanaan sur;e% kepuasan pelanggan Pelaksanaan identi)ikasi pasien sesuai SOP 8anner/lea)let media in)ormasi di tempat penda)taran 2elakukan e;aluasi ter&adap pen%ampaian in)ormasi di tempat penda)taran
#1$ #1 #1$1 #1$$
Pelaksanaan prosedur pen%ampaian in)ormasi sesuai SOP 8anner/pam)let in)ormasi tentang )asilitas ru!ukan 8anner/pam)let tentang &ak dan ke'a!i(an pasien/keluarga Pelaksanaan prosedur pen%ampaian &ak dan ke'a!i(an pasien sesuai
#1$#
SOP Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara penda)taran dengan unit penun!ang terkait sesuai dengan SOP
1" 1" 1" 1"
1"
Pen5atatan, pelaporan dan rekam implementasi 8rosur, lea)let egister ekam 2edik
1" 1" 1"
5. <&e5k / Pemantauan: #110
Kelengkapan pengisian identitas pasien pada (uku register Kelengkapan pengisian identitas pasien pada )amil% )older Pemantauan pelaksanaan sur;e% kepuasan pasien dan tindaklan!ut
#1
Pemantauan pen%ampaian in)ormasi di tempat penda)taran ole& petugas penda)taran
#1$0
Pemantauan pelaksanaan prosedur penda)taran dengan e)isien, rama&, dan responsi) ter&adap ke(utu&an pelanggan 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis
#1$3
Pemantauan pelaksanaan alur pela%anan pasien 8ukti sosialisasi &ak dan ke'a!i(an pasien kepada pasien : (ukti notulen rapat sosialisasi pen%ampaian &ak dan ke'a!i(an pasien dan petugas Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara penda)taran dan unit terkait
d. 45tion: E;aluasi, 4nalisa ,tindak lan!ut serta e;aluasi &asil tindak lan!ut -
#110 #1 #1$3 -
2elakukan e;aluasi &asil kegiatan pela%anan di loket penda)taran se5ara keseluru&an E;aluasi kelengkapan identi)ikasi pada rekam medik Hasil sur;e% dan tindak lan!ut sur;e% kepuasan pasien Hasil e;aluasi ter&adap pen%ampaian in)ormasi di t empat penda)taran apat sosialisasi &ak dan ke'a!i(an pasien kepada kar%a'an Hasil ;isualisasi data kegiatan pela%anan se(agai (a&an in)ormasi dan pertanggung!a'a(an kepada Kepala Puskesmas
Output 4nalisa
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
Keterangan : Standar :
Evaluasi asil tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi POLI UMUM Puskesmas Pesaguan
No
U ra i aKne g i a t a n
Ada 10
1 Input: a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan !ternal : SK Pela"anan Poli Umum : 7.3.1.1
Penanggung jawab Poli Umum dan uraian tugas
7.3.1.3 7.4.1.1
Pendelegasian we wenang Pelayanan Poli Umum
7.4.4.4 7.5.1.1
Penggunaan Informed consent Pelayanan Rujukan ebijakan !enyusunan rencana layanan medis eteta!an untuk melibatkan !asien dalam menyusun rencan layanan "ak !asien untuk memili# tenaga kese#atan $im inter!rofesi %a&ar kasus gawat darurat atau beresiko 'nggi yang biasa ditangani Penanganan !asien gawat darurat dan beresiko 'nggi Indikator dan standart kinerja klinis Inden'(kasi dan !enanganan kelu#an !asien elengka!an Rekam )edis *ayanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan "ak !asien untuk menolak atau 'dak melanjutkan !engobatan Pendidikan dan !enyulu#an !ada !asien
Peneta!an dan !enanggung jawab !emulangan !asien SOP Pela"anan Poli Umum: 7.3.1.+
pem(entukan tim interpro)esi (ila di(utu&kan 9termasuk pelaksanaan pera'atan kese&atan mas%arakat/home care
7.3.1.3
pendelegasian 'e'enang Prosedur !elayanan klini Pengkajian awal
Sebagi Tidak an ada 5
0
Analisa
PR,-%UR cuci tangan Prosedur rujukan PR,-%UR /*$R6/$I P6/68/6/6 P/-I6 9/68 ))R*U/6 $I6%/ */6U$ RUU/6 $$/PI $I%/ )U68I6 %I*/-/6//6 Penggunaan dan !emantauan ter#ada! !enggunaan /P% Pedoman ksternal: 0uku !anduan !emeriksaan klinis dari dinkes !ro !ermenkes no 5 t# +214 #. SDM umla# dan enis !etugas !oli umum Ijaa# dan -er'(kat !endidikan 0uk' !ela'#an !etugas $elaa# kuali(kasi tenaga : jenis tenaga; kebutu#an berdasarkan analiss beban kerja; !ersyaratan; kesesuaian ter#ada! kebutu#an dan kesesuaian ter#ada! !ersyaratan ,rientasi !etugas untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja c
)atap/langit* pintu/pintu emergen(i* kun(i* +enlasi* penerangan* lantai* ram#u-%/la#el* alur e+akuasi, tangga* manaemen peralatan, perka#elan,dll *uas bangunan ondisi bangunan *uas Ruangan ebersi#an ruangan
d Da$ar Peralatan La#oratorium dan kondisi alat /ASPAK: /lat kese#atan /P/R /P% $em!at sam!a# )edis dan non )edis % P&OSS/PD'A/POA' a. Peren(anaan/Plan
)enyusun !rogram !elayanan klinis berorientasi ke!ada keselamatan keamanaan yang mengatur resiko keselamatan yang !otensial dan area lain yang mend!atkan !elayanan: bagian dari !rogram keselamatan di !uskesmas= )enyusun dan menye!aka' indikator kinerja lab #. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: Pengorganisasian/Organi0e:
Kegiatan/A(+it" Pelaksanaan !rosedur !emeriksaan klinis di !oli umum sesuai -,P Pengkajian awal sesuai -,P Pelaksanaan Informed consent sesuai -,P !elaksanaan cuci tangan sesuai -,P !elaksanaan rujukan sesuai -,P Penggunaan dan !emantauan ter#ada! !enggunaan /P% sesuai -,P ,rientasi !etugas untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja Pemenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas sesuai -P, Pen(atatan Pelaporan/ &ekam Implementasi: Pengisian rekam medis yang sesuai -P, Pengisian rujukan Pengisian register (. '1e(k /P emantauan/+aluasi dan ana lisa Pemantauan !emeriksaan klinis di !oli umum sesuai -,P Pemantauan Pengkajian awal sesuai -,P Pemantauan cuci tangan sesuai -,P
Pemantauan !engisian rujukan sesuai -P, Pemantauan Penggunaan dan !emantauan ter#ada! !enggunaan /P% sesuai -P, Pemantauan Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan sesuai -P, Pemantauan ,rientasi !etugas untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja Pemantauan Pemenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas sesuai -P, d. A'2IO3/2indak Lanu t Hasil +a luasi "asil Pemantauan !emeriksaan klinis di !oli umum sesuai -,P "asil Pemantauan Pengkajian awal sesuai -P, "asil Pemantauan Informed consent sesuai -P, "asil Pemantauan cuci tangan sesuai -P, "asil Pemantauan !emulangan 'ndak lanjut !elayanan sesuai -P, "asil Pemantauan !engisian rujukan sesuai -P, "asil Pemantauan Penggunaan dan "asil Pemantauan ter#ada! !enggunaan /P% sesuai -o! "asil Pemantauan Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan sesuai -P, "asil Pemantauan ,rientasi !etugas untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja "asil Pemantauan Pemenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas sesuai -P,
3 ,ut!ut> ?a!aian indikator kinerja !oli umum 8ra(k "asil surei ke!uasan !elayanan !oli umum !engaduan umla# @ A ca!aian akreditasi @ jumla# : a= > :juml !ertanyaanB 12=B122A
Evaluasi Tindak lanjut asil tindak lanjut
AU!IT INTE"NA# P$#I %I%I !AN &U#UT !I PUSKES&AS PESA%UAN
+o
*raian Kegiatan
1 Input: a. Dasar Hukum/SK: Pedoman Eksternal ** I no t& "" Pedoman !aket dasar !elayanan kese#atan gigi dan mulut di !uskesmas :ementrian ese#atan RI $# +21+= Permenkes +CD t# +214 tentang rekam medis ) no 377 tentang rekam medis Panduan ewas!adaan Uniersal -tandar !eralatan klins di !uskesmas ),U dengan faskes lainR-
SK -
- Penanggung jawab !oli gigi dan uraian tugas - enis Pelayanan di !oli gigi - jam buka !elayanan gigi
-
- enis obat gigi dan ba#an lain yang #arus tersedia - Permintaan !emeriksaan; !enerimaan !asien; !endiagnosean; rencana !erawatan dan 'ndakan medik gigi.
-
- Peneta!an rujukan untuk kasus tertentu yang dilaksanakan dan di gunakan untuk !ela!oran
-
- Pengendalian mutu !elayanan di !oli gigi
-
- mewajibkan !enulisan lengka! dalam rekam medis - !endelegasian kewenangan bila !erlu - tentang !enyusunan rencana layanan medis dan !elayanan ter!adu
(.
SOP -
Persiapaan pela%anan pasien di poli gigi Penggoperasian dental unit Penggoperasian &ig&t speeed
Ada
Sebagi an
Tidak ada
10
5
0
4nalisa
5.
-
Penggoperasian kompresor
-
u!ukan ke )askes le(i& tinggi Penanganan pasien a(ses gigi Stomatitis dan ul5us traumatikus 4(ses gigi *l5us di5u(itus In!eksi dengan mandi(ulair anast&esi In!eksi dengan il)iltrasi anast&esi In)entarisasi 8HP medis dan non medis Pen5atatan pelaporan Pen5u5ian alat medis
2en5u5i tangan Pem(ersi&an karang gigi Pen5a(utan gigi dengan in)iltrasi anast&esi Pen5a(utan gigi dengan topi5al anast&esi Peri5oronitis a5ute Peri5oronitis 5ronis Periodontitis apikalis a5ute ok >P 9gangraena pulpa Periodontitis apikalis 5ronis ok >P 9gangraena pulpa umpatan tetap umpatan sementara Pulpitis irre;ersi(le Pulpitis re;ersi(le 9&%peraemi pulap >ingi;itis marginalis ole& karena 5al5ulus/stain Persistensi
Penggunaan sterilisator
SD2 -
umla# dan enis !etugas !oli gigi : 1 orang dokter gigi;dan 1 orang !erawat gigi= -er'(kat !endidikan !etugas !oli gigi : -$R; -I; -IP= -er'(kat !ela'#an !etugas !oli gigi yang menunjang kom!etensi
d 8angunan dan ruang poli gigi *uas Ruangan )inimal 1+ meter!ersegi ondisi ruangan> 'dak bocor; 'dak lembab ebersi#an ruangan ran dan air mengalir Een'lasi e Peralatan/-P/ dan kondisi alat -
Standart alat poli gigi puskesmas ra'at !alan9standart Puskesmas t& "1$
-
/P%
-
Pembuangan *imba# $em!at sam!a# )edis dan non )edis 0a#an #abis !akai *emari alat alibrasialidasi instrumenalat %a&ar inentaris !eralatan gigi alibrasi alat untuk sterilsiasi
POSES/PD<4 a Peren5anaan/Plan 2en%susun ren5ana pelati&an petugas poli gigi Pelaksanaan sur;e% kepuasan pelanggan 2en%usun PO4 2elakukan e;aluasi &asil pela%anan (. do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pen5atatan pelaporan dan rekam implementasi Pengorganisasian
Ada
Sebagi an
Tidak ada
10
5
0
Sosialisasi SOP Sosialisasi pema&aman SK dan SOP pen%usunan ren5ana la%anan medis Pelaksanaan SOP pengka!ian a'al klinis SOP
-
Persiapaan pela%anan pasien di poli gigi pela%anan medis gigi pen%usunan ren5ana la%anan medis in)ormed 5onsent u!ukan ke )askes le(i& tinggi Penggoperasian dental unit Penggoperasian &ig&t speeed Penggoperasian kompresor 2en5u5i tangan Pem(ersi&an karang gigi Pen5a(utan gigi dengan in)iltrasi anast&esi Pen5a(utan gigi dengan topi5al anast&esi Peri5oronitis a5ute Peri5oronitis 5ronis Periodontitis apikalis a5ute ok >P 9gangraena pulpa Periodontitis apikalis 5ronis ok >P 9gangraena pulpa umpatan tetap umpatan sementara Pulpitis irre;ersi(le Pulpitis re;ersi(le 9&%peraemi pulap >ingi;itis marginalis ole& karena 5al5ulus/stain Persistensi u!ukan ke )askes le(i& tinggi Penanganan pasien a(ses gigi Stomatitis dan ul5us traumatikus 4(ses gigi *l5us di5u(itus In!eksi dengan mandi(ulair anast&esi
-
In!eksi dengan il)iltrasi anast&esi In)entarisasi 8HP medis dan non medis Pen5atatan pelaporan Pen5u5ian alat medis Penggunaan sterilisator
2em(uat pen5atatan lengkap di rekam medis -
2em(uat pen5atatan dan pelaporan kegiatan pela%anan se(agai (a&an in)ormasi dan pertanggung!a'a(an kepada Kepala Puskesmas
-
Pamlet !enis pela%anan di poli gigi Pelaksanaan prodedur sesuai SOP 2enggunakan 4PD dan pelaksanaan prosedur Pelaksanaan prosedur sterilisasi dan desi)eksi 2onitoring pasien pre dan post pem(erian suntikan anestesi
Pen5atatan,pelaporan dan rekam implementasi 6ad'al/Pen5atatan kali(rasi alat sterilisasi 8langko laporan 8langko ru!ukan 8langko in)ormed 5onsent Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan unit penun!ang terkait sesuai dengan SOP -
7e)let 8uku register kun!ungan pasien &arian gigi 8uku ru!ukan pasien 7em(ar o(ser;asi pasien 8uku kun!ungan i(u &amil ekam 2edik Kode diagnostikI
5. <&e5k / Kelengkapan pengisian (uku register
-
Kelengkapan pengisian (uku register Pemantauan se5ara (erkala/audit internal pelaksanaan prosedur 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis Pemantauan penggunaan 4PD Pemantauan pen5atatan &asil pela%anan pada rekam medik Pemantauan kali(rasi Pemantauan mutu e@ternal ole& pi&ak %ang kompeten Identi)ikasi, analisa, dan tindak lan!ut risiko keselamatan
d. 45tion: Penggamatan pen%impangan di poli gigi E;aluasi, 4nalisa ,tindak lan!ut serta e;aluasi &asil tindak lan!ut pelaksanaan SOP pela%anan medis gigi Hasil pemantauan (erkala dan tindak lan!ut pelaksanaan prosedur Hasil e;aluasi pen5atatan dan pelaporan di rekam medis termasuk in)ormed 5onsent dll -
-
$ O*P* -
Hasil pemantauan penggunaan 4PD apat menggenai sosialisasi dan monitoring pela%anan di poli gigi E;aluasi dan re;isi (erkala Pemantauan kiner!a petugas poli gigi Kali(rasi, ;alidasi alat ole& pi&ak %ang kompeten dan (ukti dokumentasi 4nalisa pemenu&an pers%aratan kompetensi 9dokter gigi dan pera'at gigi pemantauan pelaksanaan ru!ukan pasien emergensi gigi indak lan!ut pemantauan pelaksanaan Ke'aspadaan *ni;ersal 4nalisa pen5apaian kiner!a >a)ik tindakan >ra)ik kun!ungan
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========..
Ada
Sebagi an
Tidak ada
10
5
0
Saran Per(aikan:
Tindak lanjut
Evaluasi asil tindak lanjut
Audit Internal Akreditasi #aboratorium Puskesmas Pesaguan
+o
*raian Kegiatan
1 Input: a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: Pedoman Eksternal P SK 311 311$ 31 310 31$1 31$ 311 31 31 311
311 -
SK Ketentuan !am (uka pela%anan la( SK Penanggung !a'a( la( dan uraian tugas SK Pemeriksaan diluar !am ker!a pada puskesmas ra'at inap atau puskesmas %ang men%ediakan pela%anan diluar !am ker!a SK Pemeriksaan 7a( %ang (eresiko tinggi 9 spesimen, sputum, dara& dll Aaktu pen%ampaian &asil pemeriksaan la( dan 'aktu pen%ampaian laporan &asil pemeriksaan la( untuk pasien la( %ang urgen/5ito Aaktu untuk melaporkan &asil pemeriksaan %ang urgen/ga'at darurat SK 6enis reagensia dan (a&an lain %ang &arus tersedia SK 8atas (u))ersto5k untuk melakukan order Permenkes tentang la(oratorium Puskesmas E;aluasi keakuratan dan presisi semua reagensia SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengam(ilan dan pen%impanan spesimen SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai ru!ukan untuk setiap pemeriksaan %ang dilaksanakan , %ang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan &asil la( SK 6enis Pela%anan 7a( SK Pengendalian mutu pela%anan la(oratorium SK Penanganan dan pem(uangan (a&an (er(a&a%a SK Penetapan indikator kiner!a mutu pela%anan la( puskesmas
A da
Seba gi a n
Tidak ada
10
5
0
4nalisa
(
SOP 31 31 31$ 31 310 311" 311 31 -
d
Pemeriksaan la( untuk masing !enis 9 dara&, urin, )ae5es, kimia klinik Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengam(ilan dan pen%impanan spesimen Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan la( Pemeriksaan la( diluar !am ker!a 9 pada puskesmas ra'at inap/%ang men%ediakan pela%anan diluar !am ker!a 9 pasien, dokter, pera'at, petugas la( Pemeriksaan la( %ang (eresiko tinggi 9 spesimen, sputum dara& dll Pengelolaan , pen%impanan dan pendistri(usian reagensia di la( Pengadaan reagen %ang tidak tersedia Penetapan nilai am(ang kritis untuk tiap tes Pengendalian mutu la( Kali(rasi/;alidasi instrumen/alat 2ekanisme ru!ukan spesimen dan pasien (ila pemeriksaan la( tidak dilakukan di
Puskesmas 313 Penggunaan dan pemantauan ter&adap penggunaan 4PD Penanganan dan pem(uangan (a&an (er(a&a%a la( Prosedur keamanan dan keselamatan la( Pedoman Eksternal
(. SD2 311 311$ 311 5
6umla& dan 6enis petugas la( 9 minimal 1 orang analis la( Serti)ikat pendidikan petugas la( 8ukti pelati&an petugas la( 9 P2I, P2E
8angunan dan ruang serta lim(a& 7uas uangan min 1 meter persegi Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a( Ke(ersi&an ruangan
d
P4Kdan kondisi alat 9 -
Standar alat la(oratorium puskesmas ra'at inap/ra'at !alan 9 Permenkes # 4P4 4PD Pem(uangan 7im(a& empat sampa& 2edis dan non 2edis eagen dan (a&an &a(is pakai 7emari pendingin pen%impan reagen
POSES/PD<4 a SOP Pemeriksaan la( untuk masing !enis 31 31 31$ 31
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengam(ilan dan pen%impanan spesimen Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan la( Pemeriksaan la( diluar !am ker!a 9 pada puskesmas ra'at inap/%ang men%ediakan pela%anan diluar !am ker!a 9 pasien, dokter, pera'at, petugas la(
A da
310 311" 311 31 313 -
Pemeriksaan la( %ang (eresiko tinggi 9 spesimen, sputum dara& dll Pengelolaan , pen%impanan dan pendistri(usian reagensia di la( Pengadaan reagen %ang tidak tersedia Penetapan nilai am(ang kritis untuk tiap tes Pengendalian mutu la( Kali(rasi/;alidasi instrumen/alat 2ekanisme ru!ukan spesimen dan pasien (ila pemeriksaan la( tidak dilakukan di Puskesmas Penggunaan dan pemantauan ter&adap penggunaan 4PD Penanganan dan pem(uangan (a&an (er(a&a%a la( Prosedur keamanan dan keselamatan la(
Seba gi a n
Tidak ada
4nalisa
(. Peren5anaan/Plan 2en%usun PO4 9 Peren5anaan anggaran, kegiatan la( 2en%usun PK 9en5ana pelaksanaan anggaran la(
5
-
2en%usun program keselamatan/ keamanaan la( puskesmas %ang mengatur resiko keselamatan %ang potensial di la( dan area lain %ang mendpatkan pela%anan la( 9 (agian dari program keselamatan di puskesmas
-
2en%usun dan men%epakati indikator kiner!a la(
/ Pelaksanaan 8anner !enis pemeriksaan la(, 4lur pemeriksaan la( 31$ 31 313 3111 31$ 31 31 -
Aorks&op mutu dan keselamatan pasien, apat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka 45uan, apat in!auan 2ana!emen, +otulen rapat dll Pem(erian la(el %ang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan 2etode kola(orati) untuk mengem(angkan prosedur pelaporan &asil %ang kritis dan pemeriksaan diagnostik Pelaksanaan prosedur pemeriksaan la( sesuai SOP Pen%era&an &asil pemeriksaan la( tepat 'aktu 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis 2enggunakan 4PD dan pelaksanaan prosedur kese&atan dan keselamatan ker!a 9 petugas la( Pelaksanaan prosedur pengelolaan lim(a& medis 9 petugas la( Pemantauan 'aktu pen%ampaian &asil pemeriksaan la( untuk pasien urgen/gadar 9 pasien, dokter, pera'at, petugas la( Pen5atatan &asil la( kritis dalam rekam medik pasien apat mengenai monitoring pelaksanaan pela%anan la( Pengamatan/prosedur (ila reagen tidak tersedia 8langko laporan &asil pemeriksaan la(: men5antumkan nilai/ rentang nilai ru!ukan Hasil pemeriksaan la( luar %ang men5antumkan rentang nilai E;aluasi dan re;isi (erkala seperlun%a rentang nilai Kali(rasi/;alidasi instrumen/alat ukur tepat 'aktu ole& pi&ak %ang kompeten dan (ukti dokumentasi 9 %ang masi& (erlaku
-
d
P2E ole& pi&ak %ang kompeten Dokumentasi pelaksanaan P2E dan P2I Identi)ikasi, analisa dan tindak lan!ut risiko keselamatan di la(oratorium Orientasi sta) la( untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan ker!a Pemenu&an pers%aratan kompetensi analis/petugas la( Pem(uatan pen5atatan: register pene <&e5k / Pemantauan: Kelengkapan pem(erian la(el pada reagensia dan larutan 31$
Pemantauan (erkala/audit internal pelaksanaan prosedur pemeriksaan la( 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis
31
Pemantauan Ketepatan 'aktu pen%era&an &asil pemeriksaan la( 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis
313
Pemantauan penggunaan 4PD dan pelaksanaan prosedur kese&atan dan keselamatan ker!a 9 petugas la(
3111
Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan lim(a& medis 9 petugas la(
31$
Pemantauan 'aktu pen%ampaian &asil pemeriksaan la( untuk pasien urgen/gadar 9 pasien, dokter, pera'at, petugas la(
31 -
Pemantauan pen5atatan &asil la( kritis dalam rekam medik pasien Pengamatan ketersediaan reagen Pemantauan (langko laporan &asil pemeriksaan la(: men5antumkan nilai/ rentang nilai ru!ukan
)
Hasil pemeriksaan la( luar %ang men5antumkan rentang nilai E;aluasi dan re;isi (erkala seperlun%a rentang nilai Kali(rasi/;alidasi instrumen/alat ukur tepat 'aktu ole& pi&ak %ang kompeten dan (ukti dokumentasi 9 %ang masi& (erlaku Pengamatan pen%impangan di la( pusk Pemantauan mutu E@ternal ole& pi&ak %ang kompeten Dokumentasi pelaksanaan P2E dan P2I Identi)ikasi, analisa dan tindak lan!ut risiko keselamatan di la(oratorium Orientasi sta) la( untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan ker!a
45tion: E;aluasi, 4nalisa ,tindak lan!ut serta e;aluasi &asil tindak lan!ut
31$
Hasil pemantauan (erkala dan tindak lan!ut pelaksanaan prosedur pemeriksaan la( 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis
31
Hasil e;aluasi dan tindak lan!ut ketepatan 'aktu pen%era&an &asil pemeriksaan la( 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis
313
Hasil pemantauan dan tindak lan!ut penggunaan 4PD dan pelaksanaan prosedur kese&atan dan keselamatan ker!a 9 petugas la(
3111
Hasil pemantauan dan tindak lan!ut kesesuaian prosedur pengelolaan lim(a& medis 9 petugas la(
31$
Hasil Pemantauan dan tindak lan!ut pemantauan 'aktu pen%ampaian &asil pemeriksaan la( untuk pasien urgen/gadar 9 pasien, dokter, pera'at, petugas la(
31 31
Pen5atatan &asil la( kritis dalam rekam medik pasien E;aluasi &asil monitoring dan tindak lan!ut &asil la(
31 -
apat mengenai monitoring pelaksanaan pela%anan la( Pengamatan/prosedur (ila reagen tidak tersedia Hasil pemeriksaan la( luar %ang men5antumkan rentang nilai E;aluasi dan re;isi (erkala seperlun%a rentang nilai Kali(rasi/;alidasi instrumen/alat ukur tepat 'aktu ole& pi&ak %ang kompeten dan (ukti dokumentasi 9 %ang masi& (erlaku
-
8ukti dokumen tindakan per(aikan (ila ada pen%impangan P2E ole& pi&ak %ang kompeten Dokumentasi pelaksanaan P2E dan P2I Identi)ikasi, analisa dan tindak lan!ut risiko keselamatan di la(oratorium
O*P*
-
Orientasi sta) la( untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan ker!a 4nalisa pemenu&an pers%aratan kompetensi analis/petugas la( 4nalisa 5apaian indikator kiner!a la(oratorium >ra)ik rend Pemeriksaan 7a(
A da
Seba gi a n
Tidak ada
10
5
0
4nalisa
-
>ra)ik Kun!ungan 7a(oratorium Puskesmas
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
indak lan!ut
E;aluasi &asil tindak lan!ut
indak lan!ut
E;aluasi &asil tindak lan!ut
indak lan!ut
E;aluasi &asil tindak lan!ut
Audit Internal Akreditasi U4D Puskesmas Pesaguan 1 Input: ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan !ternal : SK Pela"anan U4D: - Petugas U8% dan uraian tugasnya - Pendelegasian wewenang bila !etugas 'dak sesuai dengan kewenangan - ebijakan !enyusunan rencana layanan medik - tentang keteta!an untuk melibatkan !asien dalam menyusun rencana layanan - tentang #ak !asien untuk memili# tenaga kese#atan jika dimungkinkan - 'm U8% - tentang inform consent dan inform for consent - rujukan tentang jenis kasus yang dirujuk - %a&ar kasus kasus gawat darurat atau berisiko 'nggi yang biasa ditangani - !enanganan !asien gawat darurat - !enanganan !asien beresiko 'nggi - tentang jenis jenis sedasi yang da!at dilakukan di !uskesmas - tentang jenis jenis !embeda#an minor yang da!at dilakukan di !uskesmas - tentang kebijakan !enyusunan rencana layanan medis - Pencega#an Penyakit Infeksi - indikator dan kinerja layanan klinis SOP Pela"anan U4D: -,P !engkajian awal klinis -,P Pelayanan medik
12
-ebagia $idak n ada
5
2
4nalisa
indak lan!ut
-,P /su#an e!erawatan -,P $RI/- -,P Rujukan !asien emergensi -,P Pembentukan $im inter!rofesi -,P !endelegasian wewenang -,P Pemeli#araan !eralatan -,P Pemeli#araaan sarana gedung dan stelilisasi !eralatan yang !erlu distelilkan -,P !enyusunan rencana layanan medik -,P !enyusunan rencana layanan ter!adu jika di!erlukan !enanganan secara 'm -,P tentang !eneta!an untuk melibatkan -,P inform consent -,P Rujukan dan jejaring fasilitas rujukan -,P Persia!an rujukan !asien keluarga -,P Rujukan berdasarkan kebutu#an !asien dan jenis kasus -,P Penanganan !asien gawat darurat -,P !enanganan !asien beresiko 'nggi -,P ewas!adaan Uniersal -,P tentang #ak !asien untuk menolak atau 'dak melanjutkan !engobatan -,P Pemberian !elaksanaan anastesi lokal dan sedasi -,P $indakan !embeda#an -,P informed concern -,P 'ndakan !embeda#an terkait monitoring setela# !embeda#an dan !encatatan dalam rekam medis Pedoman ksternal: /$*-; 0?*-; Permenkes no. 5 ta#un +214 #. SDM umla# dan enis !etugas U8% -er'(kat !endidikan !etugas ugd
0uk' !ela'#an !etugas U8% :PP8%;/?*-;0$*-= $elaa# kuali(kasi tenaga : jenis tenaga; kebutu#an berdasarkan analisa beban kerja; !ersyaratan; kesesuaian ter#ada! kebutu#an dan kesesuaian ter#ada! !ersyaratan ,rientasi !etugas ugd untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja
c
*uas bangunan; tata ruang dan bangunan ondisi bangunan *uas Ruangan ebersi#an ruangan
d Da$ar PeraPeralatan U8% /P/R /P% Pembuangan *imba# $em!at sam!a# )edis dan non )edis obat emercency; suc'on; nebuliser; % P&OSS/PD'A/POA' )enyusun !rogram keselamatan keamanaan di U8% !uskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang !otensial di U8% dan area lain yang menda!atkan !elayanan U8% : bagian dari !rogram keselamatan di !uskesmas= a. Peren( anaa )enyusun dan menye!aka' indikator kinerja U8%
#. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:
Kegiatan/A(+it" )elaksanakan !roses triase sesuai dengan -,P Pelaksanaan !rosedur !enanganan emergency sesuai -,P -tabilisasi !asien gawat darurat sesuai dengan kemam!uan !uskesmas )enggunakan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas U8%= Pelaksanaan !rosedur !engelolaan limba# medis : !etugas kebersi#an U8%= !encatatan rekam medik se'a! !asien yang dilayani dengan ra!i dan benar )engiku' kursus !ela'#an kegawat daruratan dalam rangka u!date !engeta#uan dan ketram!ilan -terilisasi !eralatan ugd )elaksanakan sistem rujukan sesuai dengan kebutu#an !asien; jenis kasus dan tujuan rujukan Pen(atatan Pelaporan/ &ekam Implementasi: %okumentasi Rekam medis Inentarisasi !eralatan U8% %okumentasi Rujukan
(. '1e(k /P emantauan/+aluasi dan ana lisa Pemantauan !enggunaan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas ugd= Pemantauan kesesuaian !rosedur !engelolaan limba# medis : !etugas ugd= Pemantauan waktu !enyam!aian #asil !emeriksaan lab untuk !asien urgengadar : !asien; dokter; !erawat; !etugas lab=
/nalisa !emenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas ugd
d. A'2IO3/2indak Lanut Hasil +aluasi
?a!aian indikator kinerja ugd 8ra(k ,ut!ut>
"asil surei ke!uasan ugd umla#@ A ca!aian akreditasi @ jumla# : a= > :juml !ertanyaanB 12=B122A
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
E;aluasi &asil tindak lan!ut
Audit Internal Akreditasi KA&A" $'AT Puskesmas Pesaguan +o
*raian Kegiatan
1 Input: a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: Pedoman eksternal 3
Standar alat kamar o(at puskesmas ra'at inap/ra'at !alan 9 Permenkes # Pedoman penggunaan psikotropiksa dan narkotika
Pedoman internal 310 Da)tar Formularium o(at Puskesmas SK 31$ 31 31 31 3 3$ 3$ 3#
SK penanggung !a'a( pela%anan o(at SK tentang pen%ediaan o(at %ang men!amin ketersediaan o(at SK tentang pela%anan o(at selama 0 &ari dalam seminggu SK tentang pers%aratan petugas %ang (er&ak mem(eri resep SK tentang pers%aratan petugas %ang (er&ak men%ediakan o(at SK tentang pelati&an (agi petugas %ang di(eri ke'enanangan men%ediakan o(at SK penanggung !a'a( tindak lan!ut pelaporan SK peresepan psikotropika dan narkotika SK penggunaan o(at %ang di(a'a sendiri ole& pasien atau keluarga SK penangganan o(at kadaluarsa/rusak SK pen%ediaan o(at emergensi di unit ker!a
8erkas SOP 311 SOP penilaian,pengendalian, pen%ediaan dan penggunaan o(at
A da
Seba gi a n
10
5
Tidak ada 4nalisa 0
31 31 31# 313 3 3
SOP prosedur pen%ediaan dan penggunaan o(at SOP tentang pen%ediaan o(at %ang men!amin ketersediaan o(at SOP ketersediaan o(at ter&adap )ormularium,&asil e;aluasi dan tindak lan!ut SOP e;aluasi kesesuaian peresepan dengan )ormularium, &asil e;aluasi dan tindak lan!ut SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan o(at SOP men!aga tidak ter!adin%a pem(erian o(at kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok / kendali
3# SOP peresepan psikotropika dan narkotika 33 SOP penggunaan o(at %angdi(a'a sendiri ole& pasien / keluarga 3
SOP penga'asan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
3$1 3$$
SOP pen%impanan o(at
3$1 3$
SOP pen%impanan o(at sOP pem(erian in)ormasi penggunaan o(at SOP pem(erian in)ormasi tentang e)ek samping o(at atau e)ek %ang tidak di&arapkan
3$
SOP pem(erian o(at kepada pasien dan pela(elan
3$0 3$#
SOP tentang petun!uk pen%impanan o(at di ruma& SOP penanganan o(at kadaluarsa / rusak
31
SOP pelaporan e)ek samping o(at SOP pen5atatan, pemantauan, pelaporan e)ek samping o(at, KD 9 Ke!adian idak Di&arapkan
3$ 3 31
SOP tindak lan!ut e)ek samping o(at dan KD SOP identi)ikasi dan pelaporan kesala&an pem(erian o(at dan K+< 9 Ke!adian +%aris
5. SD2
311
6umla& dan 6enis petugas o(at minimal 1 orang 94sisten 4poteker/DIII Farmasi / Sar!ana Farmasi
311$
Serti)ikat pendidikan petugas 94sisten 4poteker/DIII Farmasi / Sar!ana Farmasi
311
Serti)ikat pelati&an Pela%anan Ke)armasian petugas dikamar o(at
d. 8angunan dan uang - Kamar O(at 7uas Kamar O(at minimal meter persegi -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
Ke(ersi&an ruangan - >udang O(at 7uas >udang O(at minimal meter persegi -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi, ada pengatur su&u/4< "-3 <
-
Ke(ersi&an ruangan
e. Peralatan / 4SP4K dan kondisi alat - Peralatan Kamar O(at Penggerus O(at 8lender O(at (er)ungsi (aik 6am / 4I sound timer empat sampa& - Peralatan >udang O(at Palet ak O(at 7emari narkotika, adala& lemari untuk men%impan o(at narkotika 4< (e)ungsi (aik - 2e(elair Kamar O(at 2e!a ker!a Kursi Ker!a
-
ak Ker!a
7emari simpan o(at Seperangkat Komputer - 8a&an Ha(is Pakai Plastik O(at Kertas Pu%er 4K POSES/PD<4 a. Peren5anaan / Plan -
-
-
2en%usun PO4 9 Peren5anaan anggaran, kegiatan kamar o(at 2en%usun PK 9en5ana pelaksanaan anggaran kamar o(at 2en%usun program keselamatan/ keamanaan kamar o(at puskesmas %ang mengatur resiko keselamatan %ang potensial di kamar o(at dan area lain %ang mendpatkan pela%anan o(at 9 (agian dari program keselamatan di puskesmas 2en%usun dan men%epakati indikator kiner!a kamar o(at
Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pen5atatan Pelaporan dan rekam (. implementasi Pengorganisasian Aorks&op mutu dan keselamatan pasien,Kerangka 45uan,dll Sosialisasi pada tenaga medis untuk peresepan o(at sesuai dengan )ormularium 2en%usun da)tar stok o(at Pelaksanaan SOP 2em(uat la(el o(at Pem(erian la(el %ang lengkap dan akurat pada pem(erian o(at 311 31
2etode kola(orati) untuk mengem(angkan prosedur pelaporan &asil %ang kritis dan pemeriksaan diagnostik Penilaian,pengendalian,pen%ediaan dan penggunaan o(at sesuai SOP Pen%ediaan dan penggunaan o(at sesuai SOP
A da
Seba gi a n
Tidak ada
1"
"
31#
E;aluasi ketersediaan o(at ter&adap )ormularium,dan &asil e;aluasi dan tindak lan!ut sesuai SOP
313
E;aluasi kesesuaian peresepan dengan )ormularium,&asil e;aluasi dan tindak lan!ut sesuai SOP
3 3 3# 33 3$1
Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan o(at sesuai SOP Pelaksanaan FIFO dan FEFO ,kartu stok/kendali. Peresepan psikotropika da narkotika sesuai SOP Penggunaan o(at %ang di (a'a sendiri ole& pasien/keluarga sesuai SOP Pelaksanaan SOP Pen%impanan o(at A da
2enata penempatan stok o(aat di gudang dan kamar o(at sesuai dengan a(!ad 3$$ 3$ 3$ 3$0 3$#
Pelaksanaan SOP Pem(erian o(at kepada pasien dan pela(elan sesuai SOP Pelaksanaan SOP Pem(erian in)ormasi penggunaan o(at Pelaksanaan SOP Pem(erian in)ormasi tentang e)ek samping o(at atau e)ek %ang tidak di &arapkan Pelaksanaan SOP Petun!uk pen%impanan o(at di ruma& Pelaksanaan SOP Penanganan o(at kadalu'arsa/rusak Pelaksanaan SOP pen%impanan o(at emergensi di unit ker!a terkait 9 *>D, gigi, K8
Pen5atatan, pelaporan dan rekam implementasi 3 3 -
Da)tar o(at emergensi di *>D, Poli Kesga 7aporan kesala&an pem(erian o(at dan K+< 7aporan dan (ukti per(aikan kesala&an pem(erian o(at dan K+< 8anner !enis pela%anan di kamar o(at, 4lur pemeriksaan di kamar o(at 4lur pela%anan di kamar o(at 6am (uka
Seba gi a n
Tidak ada
8ukti pelaksanaan penga'asan ter&adap penggunaan dan pengolaan o(at ole& DKK Pendokumentasian e)ek saamping o(at Pen5atatan pelaporan e)ek samping o(at dan KD 5. <&e5k / Pemantauan/E;aluasi dan analisa
31 310 31 3 3 3 30 3$$
3$# 31 3$
d.
Kelengkapan pem(erian la(el pada o(at ke(i!akan dan prosedur %ang men!amin ketersediaan o(at-o(at 9Kepala puskesmas,penanggung !a'a( )armasi,dan pelaksana ersedian%a da)tar )ormularium o(at di puskesmas terdapat ketentuan petugas %ang (er&ak mem(eri resep terdapat ketentuan petugas %ang men%ediakan o(at dengan pers%aratan %ang !elas tersedian%a ke(i!akan dan proses peresepan,pemesanan,dan pengelolaan o(at. terdapat prosedur untuk men!aga tidak ter!adin%a pem(erian o(at %ang kadalu'arsa 8ukti pelaksanaan penga'asan pem(erian o(at kepada pasien disertai dengan la(el o(at %ang !elas9men5akup nama,dosis,5ara pemakaian o(at dan )rekuensi penggunaan%a tersedian%a ke(i!akan dan prosedur penanganan o(at %ang kadalu'arsa/rusak. tersedian%a prosedur pelaporan e)ek samping tersedian%a ke(i!akan dan prosedur untuk men5atat,memantau, dan melaporkan, (ila ter!adi e)ek samping penggunaan o(at dan KD termasuk kesala&an pem(erian o(at.
31
terdapat prosedur untuk mengidenti)ikasi dan melaporkan kesala&an pem(erian o(at K+<.
30
ada ke(i!akan %ang menetapkan (agaimana o(at emergensi di simpan,di!aga,dan di lindungi dari ke&ilangan atau pen5urian.
30$
2onitoring pen%ediaan o(at emergensi di unit terkait 9 *>D, gigi, K8 dan di ganti se5ara tepat 'aktu sesuai ke(i!akan puskesmas setela& di gunakan atau (ila kadalu'arsa/rusak
Pemantauan e)ek samping o(at dan KD Pemantauan stok o(at %ang kadaluarsa 4nalisa 5apaian indikator kiner!a kamar o(at 45tion: ,tindak lan!ut serta e;aluasi &asil tindak lan!ut
30
dilakukan penga'asan ter&adap penggunaan dan pengelolaan o(at ole& Dinas Kese&atan Ka(upaten
3
dilakukan e;aluasi dan tindak lan!ut kesesuaian peresepan dengan )ormularium
3$$
&asil (e;aluasi pem(erian o(at kepada pasien disertai dengan la(el o(at %ang !elas 9men5akup nama,dosis,5ara pemakaian o(at dan )rekuensi penggunaan%a
3$ -
pem(erian o(at di sertai dengan in)ormasi penggunaan o(at %ang memadai dengan (a&asa %ang dapat dimengerti ole& pasien dan keluargan%a apat mengenai monitoring pelaksanaan kamar o(at Pengamatan prosedur indak lan!ut e)ek samping o(at dan KD indak lan!ut o(at %ang mendekati kadaluarsa
A da
Seba gi a n
Tidak ada
1"
"
Hasil monitoring dan tindak lan!ut pen%ediaan o(at emergensi di unit ker!a -
Kali(rasi/;alidasi instrumen/alat ukur tepat 'aktu ole& pi&ak %ang kompeten dan (ukti dokumentasi 9 %ang masi& (erlaku 8ukti dokumen tindakan per(aikan (ila ada pen%impangan Dokumentasi pelaksanaan P2E dan P2I Identi)ikasi, analisa dan tindak lan!ut risiko dalam pem(erian o(at di kamar o(at. Orientasi sta) kamar o(at untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan pem(erian o(at
Output -
Peresepan o(at sesuai dengan )ormularium 1"" B >ra)ik rend Peme(erian o(at >ra)ik Kun!ungan kamar o(at Puskesmas
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:========= Saran Per(aikan:
indak lan!ut
Audit Internal Akreditasi &a5at Inap Puskesmas
1 Input: ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan !ternal : SK Pela"anan ra5at inap: etentuan jam buka !elayanan RI Penanggung jawab Rawat Ina! dan uraian tugas !etugas di Rawat Ina! enis Pelayanan Rawat Ina! uali(kasi $enaga ese#atan :umla# $enaga;$ingkat Pendidikan;%iklat yang #arus dimiliki= Prosedur !enda&aran RI Penyam!ain Informasi ke!ada !asien dan keluarga mengenai !enyakit :Inform consent;Informa'on for consent= "ak dan ewajiban !enyedia layanan "ak dan ewajiban !asien serta !enunggu !asien $arif !elayanan RI /lur Pelayanan :)R- dan R-= Persyaratan Pelayanan RI Rekam )edis Pendelegasian Pengobatan Rujukan !asien :R-;linik= Pencatatan;!ela!oran dan isualisasi data PPI :Pencega#an dan Pengendalian Infeksi di RI=;limba# Indikator e!uasan !elayanan RI Pemulangan !asien ),U !enangan limba# medis ),U rujukan dengan R- dan klinik SOP Pela"anan &a5at Inap Rekam medis In(rmed consent Pengukuran E- :$%;6;- dan RR= Resusitasi Pembersi#an jalan nafas dg suc'on !emberian o+ dengan nasal canule !enilaian kesadaran dg !emeriksaan 8?,bserasi Pasien gawat ?uci $angan Penatalaksanaan luka dan luka bakar Pemasangan infus dan !emberian cairan Pemberian obat secara !arenteral termasuk ,/%
12
-ebagia $idak n ada
5
2
Penatalaksanaan syok ana(lak'k Pemberian injeksi I);-?;IE melalui infus Pemberian obat su!!ositoria Penatalaksanaan rujukan lanjutan ke R- !asien gawat atau yg 'dak bisa ditangani di tangani di !km Penatalaksanaan "i!ogikemia dan "i!erglikemia Pemasangan 68$ Pemasangan dan !ele!asan kateter urin dekontaminasi;!embersi#an dan sterilisasi alat Penggunaan /P% Penggunaan nebulier;steriliator;dan suc'on !emeriksaan dan !embacaan 8 Pedoman ksternal: Permenkes tentang rawat ina! Puskesmas #al +F
#. SDM umla# dan enis !etugas rawat ina! :/$*-GPP8%G8 dll= -er'(kat !endidikan !etugas RI 0uk' !ela'#an !etugas rawat ina!: P)I= $elaa# kuali(kasi tenaga : jenis tenaga; kebutu#an berdasarkan analiss beban kerja; !ersyaratan; kesesuaian ter#ada! kebutu#an dan kesesuaian ter#ada! !ersyaratan Pemantauan mutu Bternal ole# !i#ak yang kom!eten ,rientasi staf rawat ina! untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja c
)atap/langit* pintu/pintu emergen(i* kun(i* +enlasi* penerangan* lantai* ram#u-%/la#el* alur e+akuasi, tangga* manaemen peralatan, perka#elan,dll *uas bangunan ondisi bangunan *uas Ruangan ebersi#an ruangan Pengelolaan IP/* Perbandingan jumla# $$ dan amar mandi enis ruangan :laki;wanita;anak;isolasi;rawat gabung ibu dan bayi;menular;8/
d Da$ar Peralatan ra5at inap dan kondisi alat /ASPAK: /lat rawat ina! :general= /P/R /P% Pembuangan *imba# $em!at sam!a# )edis dan non )edis
% P&OSS/PD'A/POA' a. Peren(anaan/Plan
)enyusun !rogram keselamatan keamanaan rawat ina! !uskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang !otensial di rawat ina! dan area lain yang mend!atkan !elayanan rawat ina!: bagian dari !rogram keselamatan di !uskesmas= )enyusun dan menye!aka' indikator kinerja RI
#. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: Pengorganisasian/Organi0e:
Kegiatan/A(+it" Pelaksanaan !rosedur !emeriksaan rawat ina! sesuai -,P Penyera#an #asil !emeriksaan rawat ina! te!at waktu : ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= )enggunakan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja !etugas Pelaksanaan !rosedur !engelolaan limba# medis !etugas Pemantauan waktu !enyam!aian #asil !emeriksaan rawat ina! untuk !asien urgengadar : !asien; dokter; !erawat; !etugas lab= Pencatatan #asil rawat ina! dalam rekam medik !asien Pemantauan ketersediaan alat dan ba#an serta obat !asien ole# !etugas alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku= P) ole# !i#ak yang kom!eten %okumentasi !elaksanaan P)I Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan di rawat ina! ,rientasi staf rawat ina! untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja Pemenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas RI
Pen(atatan Pelaporan/ &ekam Implementasi: 0langko la!oran rekam medik Rawat Ina! %okumentasi !elaksanaan P)I 0langko informed dan informa'on for consent 0lanko Rujukan !asien
c. '1e(k /Pemantauan/+aluasi dan analisa Pemantauan berkala !elaksanaan !rosedur !elayanan rawat ina!: ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab RI koordinator layanan klinis atau!un RI= Pemantauan res!on 'me !etugas dalam melayani !asien : ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= Pemantauan !enggunaan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas RI= Pemantauan kesesuaian !rosedur !engelolaan limba# medis Rawat Ina! Pemantauan waktu !enyam!aian #asil !emeriksaan rawat ina!untuk !asien urgengadar : !asien; dokter; !erawat; !etugas lab= Pemantauan !encatatan #asil rawat ina! dalam rekam medik !asien Pengamatan ketersediaan alat medis dan ba#an #abis !akai Pemantauan kelengka!an blangko rujukan !asien RI alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku= 8;$ensimeter dll Pengamatan !enyim!angan di rawat ina! !uskesmas %okumentasi !elaksanaan P) dan P)I Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan di rawat ina! ,rientasi staf rawat ina! untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja /nalisa !emenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas rawat ina!
d. A'2IO3/2indak Lanut Hasil +aluasi /nalisa ca!aian indikator kinerja rawat ina! "asil !emantauan berkala dan 'ndak lanjut !elaksanaan !rosedur !emeriksaan rawat ina!: ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= "asil ealuasi dan 'ndak lanjut kete!atan waktu !enyera#an #asil !emeriksaan rawat ina!: ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= "asil !emantauan dan 'ndak lanjut !enggunaan /P% dan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas lab=!elaksanaan "asil !emantauan dan 'ndak lanjut kesesuaian !rosedur !engelolaan limba# medis : !etugas RI=
"asil Pemantauan dan 'ndak lanjut !emantauan waktu !enyam!aian #asil !emeriksaan rawat ina! untuk !asien urgengadar : !asien; dokter; !erawat; !etugas lab= Pencatatan #asil !emeriksaan RI dalam rekam medik !asien aluasi #asil !erawatan di RI Ra!at mengenai monitoring !elaksanaan !elayanan RI alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku= 0uk' dokumen 'ndakan !erbaikan bila ada !enyim!angan %okumentasi !elaksanaan P)I Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan di rawat ina!
3
,U$PU ?a!aian indikator kinerja rawat ina! 8ra(k 0,R;/*,-;?%R;cured rate "asil surei ke!uasan !elayanan RI!engaduan RI umla# @ A ca!aian akreditasi @ jumla# : a= > :juml !ertanyaanB 12=B122A
Audit Internal Akreditasi PO3D Puskesmas6..
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan !ternal : SK Pela"anan PO3D: etentuan jam buka !elayanan P,6% Penanggung jawab P,6% dan uraian tugas enis Pelayanan P,6% da&ar kasusHkasus gawat darurat beresiko 'nggi yang bisa di tangani di !uskesmas P,6% kasusHkasus P,6% yang dirujuk obatHobatan P,6% informed concent 'm P,6% !enanganan limba# !elayanan P,6%
SOP Pela"anan PO3D: !engkajian awal klinis !elayanan P,6% asu#an kebidanan rujukan !asien P,6% !emeli#araan alat !engelolaan obat trans!ortasi rujukan !enggunaan dan !emantauan ter#ada! !enggunaan /P% !enilaian kinerja !etugas !emberi !elayanan P,6% informed consent !enanganan limba# !elayanan P,6%
Pedoman ksternal: buku !edoman !enyelenggaraan !uskesmaas mau!un P,6%
#. SDM umla# dan enis !etugas P,6% :1 dokter; 1 bidan; 1 !erawat= -er'(kat !ela'#an P,6% 0uk' !ela'#an !etugas P,6% $elaa# kuali(kasi tenaga : jenis tenaga; kebutu#an berdasarkan analiss beban kerja; !ersyaratan; kesesuaian ter#ada! kebutu#an dan kesesuaian ter#ada! !ersyaratan Pemantauan mutu Bternal ole# !i#ak yang kom!eten
c
)atap/langit* pintu/pintu emergen(i* kun(i* +enlasi* penerangan* lantai* ram#u-%/la#el* alur e+akuasi, tangga* manaemen peralatan, perka#elan,dll *uas bangunan ondisi bangunan *uas Ruangan ebersi#an ruangan
d Da$ar Peralatan PO3D dan kondisi alat /ASPAK: /lat P,6% /P/R /P% Pembuangan *imba# $em!at sam!a# )edis dan non )edis
% P&OSS/PD'A/POA' a. Peren(anaan/Plan )enyusun !rogramyang keselamatan !elayanan !uskesmas yang mengatur resiko keselamatan !otensial keamanaan di P,6% dan area lainP,6% yang mend!atkan !elayanan P,6% : bagian dari !rogram keselamatan di !uskesmas= )enyusun dan menye!aka' indikator kinerja P,6%
#. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: Pengorganisasian/Organi0e:
Kegiatan/A(+it" iden'(kasi !asien resiko 'nggi dan non resiko 'nggi Pelaksanaan !rosedur !elayanan P,6% sesuai -,P )enggunakan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas P,6%= aluasi kegiatan !elayanan P,6% %okumentasi !elaksanaan P,6% Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut !elayanan P,6%
Pemenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas P,6% !elaksanaan asu#an kebidanan !engecekan !enggunaan alat dan obat; sterilisasi !elaksanaan kegiatan !elayanan rujukan
Pen(atatan Pelaporan/ &ekam Implementasi: 0langko la!oran #asil !elayanan P,6%
(. '1e(k /Pemantauan/+aluasi dan analisa elengka!an dokumentasi !elayanan P,6% Pemantauan ete!atan waktu !elayanan P,6% : ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= Pemantauan !enggunaan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas P,6%= Pemantauan kesesuaian !rosedur !elayanan P,6% Pemantauan !encatatan #asil !elayanan P,6% dalam rekam medik !asien Pengamatan ketersediaan alat; obatHobatan; dan /P% Pemantauan blangko la!oran #asil !elayanan aluasi dan monitoring secara berkala alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku= Pengamatan !enyim!angan di ruang P,6% %okumentasi !elaksanaan !elayanan P,6% Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut !elayanan P,6% /nalisa !emenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas P,6% /nalisa ca!aian indikator kinerja P,6%
d. A'2IO3/2indak Lanut Hasil +aluasi "asil !emantauan berkala dan 'ndak lanjut !elaksanaan !elayanan P,6% : ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis=
"asil ealuasi dan 'ndak lanjut kete!atan waktu !elayanan P,6%: ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= "asil !emantauan dan 'ndak lanjut !enggunaan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas lab= "asil !emantauan dan 'ndak lanjut kesesuaian !rosedur !elayanan P,6% alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku= Pencatatan #asil !elayanan P,6% dalam rekam medik !asien aluasi #asil monitoring dan 'ndak lanjut #asil !elayanan P,6% Ra!at mengenai monitoring !elaksanaan !elayanan P,6% Pengamatan!rosedur bila obat dan alat 'dak tersedia Pendokumentasian "asil rujuk balik dari R- rujukan 0uk' dokumen 'ndakan !erbaikan bila ada !enyim!angan %okumentasi !elaksanaan !elayanan P,6% Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan di ruang P,6%
3 ,ut!ut> ?a!aian indikator kinerja P,6% 8ra(k "asil surei ke!uasan !elayanan P,6%!engaduan umla# @ A ca!aian akreditasi @ jumla# : a= > :juml !ertanyaanB 12=B122A
ada
12
-ebagia $idak n ada
5
2
Audit Internal Akreditasi %I(I )uskesmas gending
+o
*raian Kegiatan
1 Input: a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: Pedoman Eksternal: P2K +o. 1 ttg Pedoman >iCi Seim(ang P2K +o. "3 ttg Standar 8u(uk a(ur >iCi P2K +o. $ ttg *pa%a Per(aikan >iCi SK SK Petugs giCi SK Pendelegasian petugas >iCi
(.
SOP #11-$
pemesanan, pen%iapan, distri(usi dan pem(erian makanan pada pasien ra'at inap
#11
pem(erian edukasi (ila keluarga men%ediakan makanan pen%iapan makanan dan distri(usi makanan men5erminkan upa%a mengurangi risiko ter&adap kontaminsasi dan pem(usukan
#1
# #$1-
pen%impanan makanan dan (a&an makanan men5erminkan upa%a mengurangi risko ter&adap kontaminasi dan pem(usukan asu&an giCi
A da
S eb a g ia n
Tidak ada
10
5
0
4nalisa
5.
SD2 -
d.
6umla& petugas >II 9 I , non I 1 elaa&/Kesesuaian ter&adap pers%aratan kompetensi dan pola ketenagaan petugas >iCi 9D$ >iCi
8angunan dan uang dapur 7uas uangan meter persegi Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi - Poli >iCi
Ke(ersi&an ruangan
-
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
-
Ke(ersi&an ruangan
- uang unggu Poli >iCi -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
-
Ke(ersi&an ruangan
e. na dan Prasarana / Fasilitas Seperangkat Komputer 7emari 4rsip 2e!a giCi 8uku egister I / non I Kipas 4ngin ak Famil% Folder/pen%impanan rekam medik 4K 7em(ar status >iCi im(angan in!ak im(angan (a%i Pengukur pan!ang (adan
-
Pengukur tinggi (adan midline Pita 7I74 Kursi antrian untuk pasien 2edia In)ormasi empat sampa& di ruang giCi 4lat peraga >iCi 7em(ar (alik 8rosur 8uku 7aporan da)tarmenu&arian da)tar kandungan giCi di setiap menu
-
Proses/PD<4 a. Peren5anaan/Plan -
2en%usun ren5ana kegiatan di (agian giCi (erdasarkan data program Puskesmas 2en%usun indikator kiner!a giCi 2en%usun alur pela%anan dipoli giCi
(.
Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pen5atatan Pelaporan dan rekam implementasi Pengorganisasian Sosialisasi la%anan giCi di puskesmas #1 Pelaksnaan:
Sosialisasi pem(atasan diet pasien kepada pasien dan keluargan%a
-
-
2elaksanakan kegiatan pela%anan di poli giCi dan koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan 2em(uat pen5atatan dan pelaporan serta ;isualisasi data kegiatan pela%anan se(agai (a&an in)ormasi dan pertanggung!a'a(an kepada Kepala Puskesmas 2elaksanakan tugas lain %ang di(erikan ole& Kepala Puskesmas Pelaksanaan prosedur giCi sesuai SOP 8anner giCi seim(ang 8anner status >iCi (erdasar 88/8 Pelaksanaan sur;e% kepuasan pelanggan Pelaksanaan identi)ikasi pasien sesuai SOP 8anner/lea)let media in)ormasi di tempat giCi 2elakukan e;aluasi ter&adap pen%ampaian in)ormasi di tempat giCi Pelaksanaan prosedur pen%ampaian in)ormasi sesuai SOP
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara giCi dengan unit penun!ang terkait sesuai dengan SOP Pen5atatan, pelaporan dan rekam implementasi 8rosur, lea)let egister ekam 2edik
5.
<&e5k / Pemantauan: -
Kelengkapan pengisian status giCi pada rekam medis 4dan%a edukasi giCi pada lem(ar rekam medis
Pemantauan pelaksanaan sur;e% kepuasan pasien t&d asu&an giCi dan tindaklan!ut Pemantauan pen%ampaian in)ormasi di tempat giCi ole& petugas giCi Pemantauan pelaksanaan prosedur giCi dengan e)isien, rama&, dan responsi) ter&adap ke(utu&an pelanggan 9 ole& Kepala Puskesmas, penanggung !a'a(/ koordinator la%anan klinis Pemantauan pelaksanaan alur pela%anan pasien Kelengkapan laporan giCi Pemantauan distri(usi makanan ke pasien ra'at inap Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara giCi dan unit terkait
d.
45tion: E;aluasi, 4nalisa ,tindak lan!ut serta e;aluasi &asil tindak lan!ut 2elakukan e;aluasi &asil kegiatan pela%anan di poli giCi se5ara keseluru&an
-
E;aluasi kelengkapan status giCi pada rekam medik E;aluasi laporan (ulanan giCi E;aluasi pen%ampaian in)ormasi di tempat giCi ole& petugas giCi apat sosialisasi &ak dan ke'a!i(an pasien kepada kar%a'an Hasil ;isualisasi data kegiatan pela%anan se(agai (a&an in)ormasi dan pertanggung!a'a(an kepada Kepala Puskesmas
Output 4nalisa ra)ik Status >iCi pada (alita dan I(u &amil >ra)ik Kun!ungan ke poli giCi
E;aluasi u!ukan >iCi anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
Keterangan : Standar :
E;aluasi &asil tindak indak lan!ut lan!ut
Audit Internal Akreditasi KIA K7
1 Input: ada
-ebagian $idak ada
4nalisa a. Dasar Hu kum /SK, SOP SK Pela"anan KIA K7: 1
etentuan jam buka !elayanan I/ 0
+ 3
Penanggung jawab I/ 0 dan uraian tugas enis Pelayanan I/ 0 Pemeriksaan ibu #amil Pemeriksaan balita Pelayanan !ersalinan dan nifas Pelayanan 0 Pelayanan kasus ginekologi Pemeriksaan %eteksi %ini $umbu# kembang /nak
4
!elayanan )$0Pelayanan
5 C
Rujukan Pencega#an dan Pengendalian Infeksi
7 F D
Penanganan dan !embuangan limba# ba#an berba#aya Peneta!an indikator kinerja mutu !elayanan I/ 0 !uskesmas Pendelegasian wewenang
SOP Pela"anan KIA K7: 1 +
Pelayanan /6? Persalinan nomal
3 4 5
!isiotomi Pelayanan kese#atan ibu nifas Perdara#an /nte !artum
12
5
2
C 7 F
Perdara#an !ost !artum Penanganan gawat janin !enanganan gawat darurat bayi baru la#ir
D 12
!elayanan !emeriksaan bayi dan balita. Pencega#an In feksi
11 1+ 13
Pencatatan dan !ela!oran !elayanan I/ Pengelolaan 0"P medis Poli I/ Pemakaian Inkubator; Infant warmer
14 15
!elayanan !a! smear Pelayanan IE/
1C 17
Pelayanan PPI/ Pelayanan 0
1F 1D +2
Pencatatan dan !ela!oran !elayanan 0 Pengelolaan 0"P )edis !oli 0 Pelayanan $P :kekerasan ter#ada! !erem!uan=
+1
informed consent
Pedoman ksternal: 1 +
0uku standar !uskesmas PR)6- 6o.75 ta#un +214
3
P) 6,.5 ta#un +214
#. SDM
c
1 +
umla# dan enis !etugas I/ 0 -er'(kat !endidikan !etugas I/ 0
3
$elaa# kuali(kasi tenaga : jenis tenaga; kebutu#an berdasarkan analiss beban kerja; !ersyaratan; kesesuaian ter#ada! kebutu#an dan kesesuaian ter#ada! !ersyaratan
)atap/langit* pintu/pintu emergen(i* kun(i* +enlasi* penerangan* lantai* ram#u-%/la#el* alur e+akuasi, tangga* manaemen peralatan, perka#elan,dll
*uas Ruangan ondisi ruangan ebersi#an ruangan
d Da$ar Peralatan kia dan kondisi alat /ASPAK: 1 /lat I/ 0 + 3
/P/R /P%
4 5
Pembuangan *imba# $em!at sam!a# )edis dan non )edis
C
-terilisator
% P&OSS/PD'A/POA' a. Peren(anaan/Plan )enyusun !rogram keselamatan keamanaan I/ 0 !uskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang !otensial di I/ 0 : bagian dari !rogram keselamatan di !uskesmas= 1 + )enyusun dan menye!aka' indikator kinerja I/ 0 #. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: Pengorganisasian/Organi0e:
Kegiatan/A(+it" 1 +
Pelayanan /6? Persalinan nomal
3 4
!isiotomi Pelayanan kese#atan ibu nifas
5 C 7
Perdara#an /nte !artum Perdara#an !ost !artum Penanganan gawat janin
F D
!enanganan gawat darurat bayi baru la#ir !elayanan !emeriksaan bayi dan balita.
12 11 1+
Pencega#an In feksi Pencatatan dan !ela!oran !elayanan I/ Pengelolaan 0"P medis Poli I/
13 14
Pemakaian Inkubator; Infant warmer !elayanan !a! smear
15 1C
Pelayanan IE/ Pelayanan PPI/
17 1F 1D
Pelayanan 0 Pencatatan dan !ela!oran !elayanan 0 Pengelolaan 0"P )edis !oli 0
+2 +1 ++
Pelayanan $P :kekerasan ter#ada! !erem!uan= Pelaksanaan !rosedur !engelolaan limba# medis : !etugas I/ 0= alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku=
+3 +4
Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan di I/ 0 ,rientasi!etugas I/ 0 unt uk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja
+5
Pemenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas I/ 0
Pen(atatan Pelaporan/ &ekam Implementasi: 1
Partograf + buku )3 artu 0 4 Rekam medis 5 blangko rujukan C la!oran bulanan I/ 0
(. '1e(k /P emantauan/+aluasi dan ana lisa
1
Pemantauan berkala !elaksanaan !rosedur !emeriksaan I/ 0 : ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis=
+
Pemantauan !enggunaan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas I/ 0=
3
Pemantauan kesesuaian !rosedur !engelolaan limba# medis : !etugas I/ 0=
4
alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku=
5
Pengamatan !enyim!angan di I/ 0 !usk
C 7
Iden'(kasi; analisa dan 'ndak lanjut risiko keselamatan di I/ 0 ,rientasi !etugas I/ 0 untuk !rosedur dan !raktek keselamatankeamanan kerja
F D
/nalisa !emenu#an !ersyaratan kom!etensi !etugas I/ 0 /nalisa ca!aian indikator kinerja I/ 0
d. A'2IO3/2indak Lanu t Hasil +a luasi 1 "asil !emantauan berkala dan 'ndak lanjut !elaksanaan !rosedur !emeriksaan I/ 0 :ole# e!ala Puskesmas; !enanggung jawab koordinator layanan klinis= +
"asil !emantauan dan 'ndak lanjut !enggunaan /P% dan !elaksanaan !rosedur kese#atan dan keselamatan kerja : !etugas lab=
3
"asil !emantauan dan 'ndak lanjut kesesuaian !rosedur !engelolaan limba# medis : !etugas I/ 0=
4
aluasi #asil monitoring dan 'ndak lanjut !elayanan I/ 0
5 C
Ra!at mengenai monitoring !elaksanaan !elayanan I/ 0 alibrasialidasi instrumenalat ukur te!at waktu ole# !i#ak yang kom!eten dan buk' dokumentasi : yang masi# berlaku=
7
0uk' dokumen 'ndakan !erbaikan bila ada !e nyim!angan
3 ,ut!ut> ?a!aian indikator kinerja I/ 0
8ra(k "asil surei ke!uasan !elayanan lab!engaduan umla# @ A ca!aian akreditasi @ jumla# : a= > :juml !ertanyaanB 12=B122A
indak lan!ut
E;aluasi &asil tindak lan!ut
Audit Internal Akreditasi KES#IN% Puskesmas Pesaguan No
U ra i aK ne g i a t a n
1 Input9Dasar&ukum,SD2,8angunan,enaga,4lat a. Dasar Hukum/Pedoman -
A da
1"
Permenkes I nomor : 3#0/2E+KES/ III/ ""1 entang Pedoman eknis 4nalisis Dampak Kese&atan 7ingkungan
Keputusan 2enteri Kese&atan I +omor : 13/ 2E+KES/ SK/ ?II/ ""0 entang Pedoman Pen%elenggaraan Kese&atan 7ingkungan Puskesmas 31 SK pemantauan, pemeli&araan, per(aikan sarana dan peralatan -
(. SOP #$# SOP Pendidikan/ Pen%ulu&an Pasien 311 SOP pemantauan lingkungan )isik Puskesmas, !ad'al pelaksanaan, (ukti pelaksanaan 31 SOP pemeli&araan dan pemantauan instalasi listrik, air, ;entilasi, gas dan sistem lain, (ukti pemantauan dan tindak lan!ut 31$ SOP !ika ter!adi ke(akaran, ketersediaan 4P4, pelati&an penggunaan 4P4, pelati&an !ika ter!adi ke(akaran 31 SOP pemantauan, pemeli&araan, per(aikan sarana dan peralatan -
SOP Pemeriksaan Kualitas 4ir SOP Pengola&an 7im(a& 2edis SOP Pela%anan Klinik Sanitasi SOP Pemeriksaan * dan P2 SOP Pemi5uan S82 SOP Pengola&an IP47 9 a'at Inap
5 K4K d Pedoman internal
Seba gi a n
"
Tidak ada
A n a l i sa
e.
)
SD2 6umla& petugas 7oket Penda)taran 92in 1 Sar!ana/ DI/ DIII/ 8idang Kese&atan 7ingkungan atau eknik Kese&atan 7ingkungan 8angunan dan uang Klinik Sanitasi 7uas uangan meter persegi -
Kondisi ruangan: tidak (o5or, tidak lem(a(, 5ukup pen5a&a%aan, 5ukup ;entilasi
Ke(ersi&an ruangan g Sarana dan Prasarana / Fasilitas Ketersediaan 4ir (ersi& - Ketersediaan air untuk petugas dan pengun!ung 1-" liter/ orang/ &r - Ketersediaan air (ersi& sesuai s%arat )isik, kimia, (akteriologis sesua dengan kepentingan %ang (erlaku -
Kamar mandi dan sarana pem(uangan tin!a - 2emiliki kamar mandi - Kamar mandi dan A< &arus terpisa& antara laki-laki, perempuan, kar%a'an, dan pengun!ung - ersedia 5ukup air (ersi& dan sa(un - erpeli&ara dalam keadaan (ersi& dan tidak (au - 7u(ang peng&a'aan ;entilasi &arus (er&u(ungan langsung dengan udara luar
-
-
- 4da &im(auan dan peringatan untuk memeli&ara ke(ersi&an - Kamar mandi dan A< tidak men!adi tempat perindukan ;ektor - empat pem(uangan tin!a (er)ungsi dengan (aik Sarana Pem(uangan 4ir 7im(a& 9SP47 - ersedia septi5 tank %ang memenu&i s%arat kese&atan - Saluran air lim(a& &arus kedap air, (ersi& dari sampa& - Pem(uangan air lim(a& dengan 5ara diresapkan ke dalam tana& Sampa& - Sampa& in)eksius &arus dipisa&kan dengan sampa& non in)eksius
- Setiap ruangan &arus disediakan tempat sampa& %ang dilengkapi dengan kantong plastik 9 In)eksius 'arna kuning, domestik dengan 'arna &itam - 8enda ta!am !arum ditampung pada 'ana& seperti (otol/savety box - Sampa& in)eksius dimusna&kan di dalam in5enerator - Sampa& domestik dapat diku(ur, di(akar, ataupun diangkut di P4 -
-
Aasta)el dengan air mengalir - ersedia di setiap ruangan - 8er)ungsi dengan (aik - dilengkapi sa(un dan Cat antiseptik - ersedia pengering tangan Hand / tissue - erpeli&ara (ersi& Fasilitas sanitasi dan keamanan lainn%a - Water towertertutup - ersedia ta(ung pemadam ke(akaran 94P4 - ersedia ruang k&usus untuk pen%impanan perlengkapan ke(ersi&an
-
ersedia listrik dengan da%a sesuai ke(utu&an
Proses/PD<4 a. Peren5anaan/Plan -
-
2en%usun ren5ana kegiatan kesling (erdasarkan data program Puskesmas 2en%usun ren5ana kegiatan pem(inaan kesling %ang meliputi penga'asan dan pem(inaan S48, penga'asan dan pem(inaan 64>4, penga'asan dan pem(inaan */P2, pestisida, pela%anan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur/ SOP A da
Seba gi a n
Tidak ada
1"
"
(. Do/ Pelaksanaan 2elakukan pemantauan sasaran program pen%e&atan lingkungan -
2em(uat pen5atatan dan pelaporan serta ;isualisasi data kegiatan kesling se(agai (a&an in)ormasi dan pertanggung!a'a(an kepada kepala Puskesmas
-
2elakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta konseling sesuai dengan pen%akit/masala& %ang ada
-
Pelaksanaan Pen%ampaian Pendidikan/ Pen%ulu&an Pasien sesuai SOP
-
2em(uat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang !ad'al kun!ungan lapangan
Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas 4ir sesuai SOP Pelaksanaan Pengola&an 7im(a& 2edis sesuai SOP Pelaksanaan Pela%anan Klinik Sanitasi sesuai SOP Pelaksanaan Pemeriksaan * dan P2 sesuai SOP Pelaksanaan Pemi5uan S82 sesuai SOP Formulir kun!ungan lapangan 2edia pen%ulu&an
5. <&e5k / Pemantauan: -
Kelengkapan pen5atatan dan pelaporan serta ;isualisasi data kegiatan kesling 8ukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta konseling Pemantauan sasaran program pen%e&atan lingkungan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeli&araan, dan per(aikan
d. 45tion: E;aluasi, 4nalisa ,tindak lan!ut serta e;aluasi &asil tindak lan!ut -
$ Output
2elakukan e;aluasi &asil kegiatan kesling se5ara keseluru&an 2en%impulkan permasala&an lingkungan atau perilaku %ang (erkaitan dengan ke!adian pen%alit %ang diderita
-
Data &asil pemeriksaan kualitas air Data KK %ang memiliki !am(an Hasil 5akupan program P2 Da)tar pen5apaian target pemeriksaan dan penga'asan ter&adap pemeli&araan sanitasi *
-
Da)tar pen5apaian target kegiatan Hasil ;isualisasi data kegiatan pela%anan
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
Keterangan : Standar :
Tindak lanjut
E;aluasi &asil tindak lan!ut
Audit Internal Akreditasi IMU3ISASI
1 Input: ada
S e #a g i a n
2idak ada
Analisa
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan !ternal : SK Pela"anan IMU3ISASI: - Petugas imunisasi dan uraian tugasnya - Pendelegasian wewenang bila !etugas 'dak sesuai dengan kewenangan - jenis !elayanan imunisasi yang bisa dilakukan di !uskesmas - adual !elayanan imunisasi - Pengadaan aksin - tentang inform consent dan inform for consent - !enanganan !asien IPI - !encatatan !ela!oran !asien IPi SOP Pela"anan IMU3ISASI : -,P Imunisasi Polio -,P imunisasi #e!a''s -,P imunisasi %P$ -,P imunisasi 0?8 -,P imunisasi d!t #b combo -,P imunisasi !enta alen -,P imunisasi cam!ak -,P imunisasi $d -,P imunisasi $$ -,P P)*I"/R//6 E/-I6 P/%/ *)/RI %I68I6 -,P P6/68/6/6 E/-I6 -,P P6?/$/$/6 %/6 */P,R/6 I)U6I-/-I
12
5
2
-,P $/$/ */-/6/ ))0/
0angunan dan ruang serta limba#; kondisi> c luasruangan1+m+ kebersi#an ruangan su#u ruangan d Da$ar Peralait Imunisasi > 1.
Pinset
+. 3.
0oks !endingin; ta#an dingin 7 #ari $ermos k#usus; ta#an dingin 1+ jam
4. 5. C.
$ermos aksin; ta#an dingin 3 #ari Eaksin carier *emari es biasa : alat !embuat cool !ack=
7. ?ool !ack F. *emari es !enyim!an aksinstandar <", U6I? atau lemari es minyak tana# :'!e absorbsi= untuk daera# ter!encilke!ulauan D. $ermometer !ada lemari es 12. reee tag :alat !emantau su#u beku di lemari es= 11. $ermometer )uller :untuk !emantauan su#u dalam kulkas= Peralatan -ureillans >
1. om!uter +. Printer )ebelair > 1. +.
)eja kerja biro ursi kerja
3. ursi #ada! Penunjang > 1. $as la!angan +. $em!at sam!a# basa# 3. $em!at sam!a# kering;bertutu! 0a#an #abis !akai 1. /%- :/uto %istruct -yringe= 2.25 ml; 2.5 ml; 5.2 m +. 3. 4.
a!as %P$H"0 ?ombo "0 uniject
5. C. 7. F.
Polio 0?8 Pelarut 0?8 ?am!ak
D. Pelarut cam!ak 12. %$ 1. $d +. $$ :$etanus $oBoid= 8. Sa9et" #o! +olume liter P&OSS/PD'A/POA' a. Peren( anaanmembuat jadual !engambilan aksin %
membuat jadual imunisasi )enyusun dan menye!aka' indikator kinerja imunisasi #. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: Pengorganisasian/Organi0e: membentuk 'm !elaksana imunisasi
works#o! tentang cara melaksanakan imunisasi yang benar dan sosialisasi aksin baru; dan tatalaksana !embawaan aksin ke la!angan
Kegiatan/A( melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan -,P !engecekan su#u ruangan dan su#u di dalam lemari es !engadaan dan !endistribusian aksin melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan jadual yang ditentukan Pen(atatan Pelaporan/ &ekam Implementasi: 1=
0uku -tok Eaksin.
+=
0uku 8ra(k -u#u.
3=
Register o#ortIbu dan bayi
4=
*a!oran Uniject Rusak.
5=
orm Pela!oran ejadian Ikutan Pasca Imunisasi.
C=
"asil Pendataan -asaran 0ayi !er %esa.
7= F=
adwal Pengambilan Eaksin. adwal Pertemuan Ru'n Program Imunisasi.
D=
%ata -asaran.
(. '1e(k /P emantauan/+aluasi dan ana lisa memantau !elaksanakan kegiatan imunisasi a!aka# sesuai dengan -,P memantau !engecekan su#u ruangan dan su#u di dalam lemari es memantau !engadaan dan !endistribusian aksin memantau !elaksanakan kegiatan imunisasi a!aka# sesuai dengan jadual yang ditentukan d. A'2IO3/2indak Lanut Hasil +aluasi #asil !emantaun !elaksanakan kegiatan imunisasi a!aka# sesuai dengan -,P #asil !emantauan !engecekan su#u ruangan dan su#u di dalam lemari es #asil !emantauan !engadaan dan !endistribusian aksin #asil !emantauan !elaksanakan kegiatan imunisasi a!aka# sesuai dengan jadual yang ditentukan
out!ut
?a!aian indikator k inerja imunisasi 1=
8ra(k Penca!aian 0ias ?am!ak /nak -ekola# -%)I.
+=
8ra(k Penca!aian "0 ,:2H7= "ari.
3=
8ra(k Penca!aian Polio 1;+;3;4.
4=
8ra(k Penca!aian 0?8.
5=
8ra(k Penca!aian %P$"0 1;+.3.
C=
8ra(k %ro! ,ut %P$"0 :1= J?am!ak.
7=
8ra(k Penca!aian ?am!ak.
F=
8ra(k Penca!aian "asil Imunisasi 0ayi.
D=
8ra(k Penca!aian "asil Imunisasi %asar *engka!.
1"
>ra)ik Pen5apaian 8I4S D/d 4nak Sekola& SD/2I Kelas1
"asil surei ke!uasan !elayanan imunisasi!engaduan
Tindak lanjut Evaluasi asil tindak lanjut
AUDI2 I32&3AL MU2U ;A3IS PUSKSMAS PSA4UA3 ada
1 In!ut
12 - Penanggung awab tenaga klinis yang melaksanakan asu#an !asien - tentang !eneta!an indikator mutu yanis - !enanganan $%; $?; P? ; 6? dan risiko dalam !elayanan klinis Pedoman Peningkatan )utu dan inerja yang disusun bersama e!ala Pusk; !enanggung jawab manajemen mutu dan !enanggung jawab u!aya Pusk Perencanaan !rogram mutu layanan klinis dan u!aya!eningkatan keselamatan !asien
+ Proses Iden'(kasi !ermasala#an mutu layanan klinis;analisa; menyusun rencana !erbaikan; melaksanakan dan menindaklanju' Iden'(kasi !otensi terjadinya resiko Pela!oran $%; 6?; P?; )onitoring indikator mutu yanis Pengum!ulan data; analisis dan !ela!oran c!aian indikator mutu se'a! bulan "asil Penilaian kinerja !er bulan Reka! #asil ca!aian kinerja aluasi dan 'ndak lanjut #asil monitoring dan !enilaian mutudan ca!aian kinerja H
-osialisasi indikator mutu dan 'm mutu beserta tu!oksi Penyusunan instrumen audit internal /udit internal *a!oran audit internal Ra!at $injauan )anajemen
Se #a g i a n 2idak ada
5
2
Analisa
$indak lanjut dan ealuasi #asil rekomendasi#asil !ertemuan 'njauan manajemen 3 ,ut!ut Rekomendasi untuk !erbaikan Rekomendasi #asil !ertemuan 'njauan manajemen; di'ndaklanju' dan diealuasi
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
Keterangan : Standar :
Tindak lanjut
Evaluasi asil tindak lanjut
$/"U6> 6,
U6I$9/68%I/U%I$
/6
0
)/R$
/PRI*
)I
U6I
U*I
/8U-$U-
-P$
,$
6, %, -$/$U- REI-I $8* 0R*/U "/*/)/6 6,E
%-
AUDI2 I32&3AL MU2U ADMI3 PUSKSMAS PSA4UA3 ada
S e #a g i a n
2 i da k a da
Analisa
1 In!ut
12 - Penanggung awab; manajemen mutu - tentang !eneta!an indikator mutu yanisadminU) Pedoman Peningkatan )utu dan inerja yang disusun bersama e!ala Pusk; !enanggung jawab manajemen mutu dan !enanggung jawab u!aya Pusk
+ Proses H
-osialisasi indikator mutu dan 'm mutu beserta tu!oksi Penyusunan instrumen audit internal /udit internal *a!oran audit internal Ra!at $injauan )anajemen $indak lanjut dan ealuasi #asil rekomendasi#asil !ertemuan 'njauan manajemen
H
"asil Penilaian kinerja !er bulan Reka! #asil ca!aian kinerja aluasi #asil ca!aian kinerja
3 ,ut!ut Peruba#an kebijakan mutuKKKkalau !erlu Peruba#an !roses !enyelenggaraan u!aya !uskesmas dan kegiatan !elayananL Rekomendasi untuk !erbaikan Rekomendasi #asil !ertemuan 'njauan manajemen; di'ndaklanju' dan diealuasi
5
2
anggal : =========== Dilakukan ole&: =============anda tangan:==========.. Saran Per(aikan:
Keterangan : Standar :
Evaluasi Tindak lanjut asil tindak lanjut
