TECNICAS ESTERILES EN EL QUIROFANO Técnicas estériles Son todas aquéllas destinadas a mantener la esterilidad de un campo, necesaria para cualquier actividad que suponga una agresión a la integridad de las barreras corporales naturales. Por tanto, requerirán de estas técnicas: la infusión de líquidos intravenosos, la canalización de vías (centrales o periféricas...), periféricas... ), la monitorización invasiva de determinados parámetros (presiones arteriales o venosas, gasto cardiaco, presión intracraneal...), los sondajes (nasogástrico, vesical), las técnicas anestésicas (locales, regionales, etc.) y, por supuesto, toda intervención quirúrgica propiamente dicha.
Lavado de manos Es básico y primordial para cualquier tarea que se vaya a realizar, ya que las manos son la primera vía de transmisión de infecciones dentro del ámbito hospitalario. Según el grado de asepsia que se requiera, existirán diversos tipos de lavado de manos: Lavado higiénico: elimina restos de suciedad, materia orgánica y la flora transitoria de la superficie cutánea. Se utiliza para ello un jabón
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ordinario, con el que, tras humedecer las manos, se frotan las palmas, dorsos, espacios interdigitales y muñecas. Después, se aclaran con agua abundante y se secan, preferiblemente, con toallas de papel. Lavado antiséptico: además de todo lo anterior, elimina parte de la flora residente, consiguiendo una actividad microbiana residual
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relativamente baja. En este caso, el jabón será de tipo antiséptico (los más habituales son clorhexidina al 4% y povidona yodada) y la técnica, similar a la del lavado higiénico. Está indicado antes de la realización de procesos invasivos (canalización de vías, sondas...), actividades con inmunodeprimidos inmunodeprimid os o tras el contacto con pacientes infectados con algún microorganismo epidemiológicamente epidemiológicamente peligroso. Lavado quirúrgico: con él se alcanza el máximo grado de asepsia, aunque no confiere esterilidad. Debe realizarse antes de cualquier
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operación, por lo que a continuación se describe detalladamente. detalladamente.
LAVADO QUIRÚRGICO El objetivo del mismo es eliminar la flora transitoria y el máximo de la flora residente de las manos, aunque no suprime los microorganismos presentes en los folículos pilosos y glándulas sebáceas. Antes de comenzar a realizarlo, ha de retirarse cualquier objeto que interfiera con el lavado (anillos, pulseras, relojes, etc.); el gorro, la mascarilla u otros elementos no estériles que puedan ser necesarios (fotóforos, gafas...) deberán colocarse previamente; las uñas han de llevarse cortas y sin restos de esmalte que pudiera fragmentarse y contaminar el campo. Tampoco es conveniente el uso de uñas postizas. Hay que revisar bien la piel para descartar heridas o erosiones, ya que podrían actuar como reservorio y ser fuente de infección. También se evitará la aplicación de cremas hidratantes justo antes del lavado, pues facilitan la adhesión de partículas e interfieren con la actividad de los antisépticos. Como instrumentos son necesarios: Cepillo estéril, desechable: por una cara tendrá un cepillo de puntas flexibles y redondeadas y por la otra, una esponja con o sin antiséptico
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impregnado. Antiséptico: se seleccionarán aquellos que son específicos para este uso. Entre los más habituales: Povidona yodada: en preparaciones de uso anti séptico y no desinfectante. Tiene una mínima actividad residual y su acción
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o
queda neutralizada por la presencia de materia orgánica. o Clorhexidina: aunque su comienzo de acción es más lento que el de otros antisépticos, por lo que se recomienda un mayor tiempo tiem po de cont contacto acto,, propo proporcion rciona a una actividad actividad resid residual ual prolongada prolongada (unas 6 horas horas). ). Es bacte bactericid ricida a (aunq (aunque ue depe depende nde un poco de la concentración en la que se utilice), pero no esporicida, y su eficacia se ve interferida por alteraciones en el pH, jabones aniónicos y naturales, aguas duras, sales inorgánicas y materia orgánica. Para el lavado quirúrgico se utiliza a una concentración del 4%. Existen otros preparados como el alcohol (uso menos extendido por ser inflamable e irritante para la piel), el paraclorometaxilenol y el triclosán, con mayor actividad frente a bacterias Gram positivas que frente a negativas. Recientemente se han publicado estudios sobre nuevas formulaciones con base alcohólica mejoradas, que evitan la agresión cutánea y poseen una Recientemente efectividad superior al lavado con otros productos (yodóforos o clorhexidina). TÉCNICA
(VER IMÁGENES 18, 19, 20, 21 Y 22)
Lavado de uñas
Lavado interdigital
Lavado de antebrazo
Aclarado de manos
Entrada a quirófano Imágenes 18, 19, 20, 21 y 22. Distintas fases del proceso de lavado (limpieza de uñas, lavado interdigital, lavado de antebrazos, aclarado y entrada a
quirófano manteniendo la posición de las manos por encima del codo)
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Abrir el envase del cepillo, manteniendo su esterilidad.
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Accionar el grifo del agua (manejado a través de pedal o con el codo).
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Humedecer manos y brazos por encima del codo y aplicar el jabón antiséptico directamente del dosificador. Extenderlo sobre dedos,
manos, antebrazos hasta 5-10 cm por encima de la flexura. Seguidamente aclarar, manteniendo las manos siempre por encima del nivel del codo, evitando la contaminación por arrastre del agua. •
Si el cepillo no lleva antiséptico, deberá impregnarse por ambas caras. Se comenzará cepillando las uñas, con firmeza, pero sin erosionar
la piel; seguidamente, con la zona de esponja se frotan los dedos, dorso y palma de una mano (es importante recordar que cada estructura se divide en cuatro superficies o caras, haciendo especial hincapié en las zonas interdigitales), para, posteriormente, repetir la operación en la mano contraria; por último, dividiendo el antebrazo en tercios, desde la muñeca hasta el codo, se avanza de forma circular para eliminar todo tipo de microorganismos (primero un brazo y luego el otro). A continuación, se desecha el cepillo. •
Aclarar con agua abundante, manteniendo la posición (antebrazos elevados y codos separados).
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Segundo lavado sin cepillo hasta mitad del antebrazo y aclarado (podría repetirse una tercera vez, incluyendo tan sólo las manos).
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Cierre del grifo.
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Secado con compresa estéril (a veces viene incluido un paño desechable absorbente en el equipo de ropa quirúrgica). Se extiende, con
precaución de no contaminarla con el pijama ni con las zonas no lavadas y con cada cara se seca una mano (desde los dedos hasta el codo); si fuesen dos, se utilizará una para cada extremidad. En general, está admitido que el lavado quirúrgico ha de durar unos 5 minutos, aunque siempre deben seguirse las recomendaciones del fabricante del antiséptico elegido.
Colocación de la indumentaria estéril El quirófano es una zona restringida, por lo que el personal que trabaje en él debe seguir ciertas normas de indumentaria. El uniforme consta de pantalón, chaquetilla y calzado adecuado, que (aunque no existan estudios científicos concluyentes al respecto) deberán ser cambiados a diario y siempre que se encuentren sucios o hayan entrado en contacto con sustancias potencialmente infecciosas. La lavandería del hospital será la encargada de esta función. Aparte de estas prendas, es necesario el uso de gorro (para evitar la diseminación de los microorganismos presentes en el cuero cabelludo), mascarilla (obligatoria durante la intervención o ante la preparación de cualquier campo estéril) y calzas (aunque no esté demostrada su eficacia, salvo en caso de contaminación grosera). Todas ellas, aparte de favorecer el mantenimiento de la asepsia quirúrgica, protegen al personal frente a salpicaduras, inhalaciones, etc., por lo que dependiendo del riesgo de la actividad a realizar poseerán unas características determinadas (mascarillas con filtros especiales, calzas impermeables...). Sin embargo, además de todo esto, se necesitan otras barreras que aporten la esterilidad necesaria para poder manipular el instrumental que se empleará en la cirugía. En ningún caso eximen del lavado quirúrgico de manos, paso previo imprescindible, salvo en casos de urgencia extrema, donde la vida del enfermo depende de la rapidez con que sea intervenido. Como elementos básicos se incluyen la bata y los guantes, pero existen otras prendas que completan estas barreras, como: •
Delantal: en caso de que puedan preverse pérdidas importantes de fluidos o en cirugías muy contaminadas.
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Manguitos: en supuestos similares al anterior o para cubrir zonas de las mangas de la bata que hayan podido perder su esterilidad.
BATA Es lo primero que aparece dentro del equipo textil (plegada y mostrando la cara interior). Debe colocarse de la forma que se especifica en las Imágenes 23 A - 23 D, inmediatamente después del lavado y secado y antes de ponerse los guantes estériles. •
Es primordial el asegurarse de tener espacio suficiente alrededor y evitar el goteo de agua sobre el equipo. Después, manteniendo los
brazos elevados, la enfermera instrumentista desplegará la bata hacia el suelo, sujetando desde el cuello y enfrentando la cara interna hacia su cuerpo; seguidamente introducirá los brazos por ambas mangas simultáneamente. •
La auxiliar o la enfermera circulante, siempre manipulando desde el interior, deslizará la bata hasta los hombros y atará las cintas de la
espalda. Si los guantes van a ser puestos con técnica cerrada, los puños de la bata han de dejarse cubriendo las manos; si por el contrario va a utilizarse la técnica abierta, se tirará de los puños hasta que queden al descubierto. •
Una vez puestos los guantes, procederá a atarse la cinta que cruza la bata sobre la espalda (ésta se encuentra anudada en la parte
exterior de la bata y en un lateral). Para ello, deberá evitar contactar con la parte posterior del cuerpo (todavía al descubierto) y contaminar los extremos de la cinta con superficies u objetos no estériles.
La enfermera lavada toma la bata del equipo por el cuello
La enfermera circulante desliza la bata hasta los hombros desde el interior
Además de a ella misma, la enfermera instrumentista ayudará a vestirse al resto del equipo: •
Desplegará la bata desde el cuello, sujetando por la cara exterior y protegiendo las manos ya enguantadas; de esta forma se la presentará
al cirujano, introduciéndola por los brazos de éste. •
La auxiliar o enfermera circulante atará las cintas de la espalda.
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Desatará el nudo lateral, tirando del extremo que cruza la espalda, mientras que el cirujano sujeta el extremo fijado al lateral, realizando un
pequeño giro sobre sí mismo. Atará las cintas en la parte anterior de la bata. Dentro del campo quirúrgico, hay que considerar estériles las zonas de la bata comprendidas desde la altura de la mesa hasta el cuello. Por su parte, en las mangas, será desde 5 cm por encima del codo hasta el puño. La espalda y la sisa se suponen contaminadas. En cirugías donde se prevea una emisión abundante de fluidos es conveniente sustituir las batas de tela por otras desechables constituidas por materiales impermeables.
GUANTES Existen dos formas de colocación de los guantes. Según la actividad que se vaya a realizar, hay que seleccionar la más adecuada: TÉCNICA ABIERTA
Útil cuando vayamos a cambiarnos de guantes durante la cirugía o cuando se realizan procedimientos que no requieren el uso de la bata (curas, canalización de vías...). La forma de realizarlo es la siguiente (Ver Imágenes 24 A - 24 D):
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Abrir el paquete estéril y, con la mano izquierda, tomar el guante derecho por el puño que aparece evertido.
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Introducir la mano derecha, estirando, sin desdoblar el puño.
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Una vez enguantada, se desliza la mano derecha por dentro del pliegue del guante izquierdo y, sujetando de esta forma, se mete la mano
izquierda. •
Finalmente se desdobla el puño del guante sobre el puño de la bata. Primero el de la mano izquierda y, posteriormente, el de la derecha
(siempre desde el interior del pliegue).
Se introduce la mano derecha en el guante, estirando del puño evertidodel puño
Se toma el guante izquierdo desde el interior
. Se estira el puño hasta cubrir la manga de la bata-
Se realiza la misma operación para la otra mano
TÉCNICA CERRADA
Es la más aséptica y la apropiada ante una intervención quirúrgica (Ver Imágenes 25 A - 25 G): •
Se abre el paquete estéril y se coloca el guante derecho sobre la mano derecha (aún dentro de la bata), sujetando el puño con nuestros
dedos. La palma del guante queda hacia abajo, los dedos enfrentados al cuerpo y el pulgar hacia el lado derecho. •
Con la mano izquierda, se desdobla el puño del guante sobre el de la bata y se estira hasta que los dedos quedan correctamente
colocados. •
Se repite la maniobra para colocar el guante izquierdo.
El guante se coloca con la palma hacia nuestra mano, quedando el pulgar hacia la derecha. Se sujeta con la mano el puño del m ismoSe tira del puño hasta cubrir el de la bata
Con la otra mano se estira del guante hasta introducir correctamente la ma no
Con la otra mano se estira del guante hasta introducir correctamente la mano
Se realiza la misma operación para la mano contraria
También, como en el caso de la bata, se puede ayudar a otros miembros del equipo a ponerse los guantes. En este caso: •
Una vez abierto el envoltorio, se sujeta el guante derecho bajo el pliegue del puño, ofreciéndolo con el pulgar mirando a la otra persona
(Ver Imagen 26). Hay que tener precaución de no tocar con los guantes propias la piel del otro, por lo que es necesario protegerse separando los pulgares. •
Tirar firmemente del guante hacia arriba, a la vez que el cirujano introduce la mano, estirando el puño sobre el de la bata.
•
Para el guante izquierdo, se llevarán a cabo los mismos pasos.
Ayuda a un miembro del equipo a ponerse los guantes
RETIRADA DE BATA Y GUANTES BATA
La bata siempre se retirará antes que los guantes, para no entrar en contacto con el exterior, ya contaminado. El personal lavado desatará la cinta delantera y la enfermera circulante o la auxiliar desatarán la bata por la espalda. Tirando desde el hombro, con la mano contraria, se separará la bata y se girará la manga de dentro a fuera (Ver Imágenes 27 A y B). Repetir el proceso desde el otro hombro (Ver Imagen 27 C) y tirar la bata (bien al cubo de la ropa o a la bolsa de residuos si es de un solo uso).
Tras ser desatada, desliza la bata, sujetándola por el exterior, desde el hombro hasta extraer el brazootra manga con el mismo movimiento
Se retira la
GUANTES
Se utiliza la técnica "guante a guante y piel a piel", tanto al cambiar de guantes durante la cirugía, como al finalizar la intervención (Ver Imágenes 28 A y 28 B). Se tira, desde el exterior, con la mano enguantada, del puño del guante de la mano contraria hasta extraerlo totalmente. Ya con la mano descubierta, se introduce por dentro del guante a retirar y se desliza hacia los dedos, consiguiendo evertir el mismo. Seguidamente, se realiza un lavado higiénico de manos.
Desde el interior del pliegue del guante se tira para extraer la mano
La mano, ya sin guante, se desliza por el interior del de la mano contraria hasta retirarlo por completo
Montaje de mesas La enfermera instrumentista será la encargada del montaje de las mesas necesarias para la intervención, aunque en ocasiones sean los propios cirujanos o anestesistas los que realicen esta tarea.
Es conveniente vestir las mesas en un lugar del quirófano que no dificulte la circulación del resto de componentes del equipo, pero que al mismo tiempo permita una aproximación lo más sencilla posible al campo operatorio; así, se disminuirá el riesgo de contaminación por contacto con objetos o personal. Se prepararán de forma previa al acto quirúrgico, con un intervalo de tiempo lo más corto posible respecto al inicio del mismo: •
Apertura del equipo textil por parte de la auxiliar o enfermera circulante (se retira la primera cubierta protectora sin tocar el interior), previa
verificación del indicador de proceso químico externo. •
Apertura de la siguiente envoltura protectora por parte de la persona lavada, quien comprobará el viraje del indicador de procesado interno.
Le permitirá aproximarse al equipo actuando como barrera estéril. •
Colocación de sábana o paño impermeabilizador, comenzando a extenderlo en la mesa desde la parte más próxima al cuerpo. Previene la
contaminación por contacto y evita que la humedad contamine todo el campo estéril. •
Cobertura con sábanas o paños estériles. Dependiendo del tamaño de la mesa, se utilizan unas u otros y varían las maniobras. Siempre se
extenderán con los brazos elevados, para evitar contactar con el suelo, desplegándolos de forma suave para no crear excesivas turbulencias y protegiendo las manos enguantadas con el propio tejido, sin sujetar de los bordes (Ver Imagen 29). Si la mesa es pequeña, se cubre extendiendo el textil totalmente y empezando por el borde más cercano al cuerpo. Si es grande, se instalará la sábana doblada sobre la mesa ya protegida, desplegándola hasta cubrir toda la superficie (el plegado de las sábanas está realizado de forma tal que colocadas correctamente no necesitan movilizarse) (Ver Imágenes 30, 31 y 32).
Vestido de mesa con paño
Vestido de mesa con sábana. Se despliega el lado más próximo al cuerpo de la instrumentista y siempre protegiéndose las manos
Hay que tener en cuenta que las sábanas nunca deben contactar con el suelo u otros elementos no estériles, que una vez colocadas no tienen que desplazarse y que sólo la parte más alta de la mesa se considera estéril.
Actuación y circulación frentea un campo estéril Tan importante es el establecer un área estéril como su mantenimiento durante todo el tiempo que dure la operación. Para ello, son fundamentales una serie de medidas que implican a toda persona presente en el quirófano y que aportan unos niveles óptimos de asepsia medioambiental.
CÓMO ECHAR OBJETOS AL CAMPO Para suministrar cualquier elemento estéril desde fuera, se deberá asegurar la integridad del envoltorio que lo protege (no ha de estar rasgado, ni puncionado o mojado) y comprobar los indicadores que controlan el proceso de esterilización. •
Si se trata de contenedores rígidos o material pesado y voluminoso, se colocarán en una mesa adyacente y se retirará la tapa. La persona
lavada extraerá el instrumental evitando rozar los bordes. •
Si se trata de bolsas, se abrirá la primera envoltura (desde la solapa más alejada al cuerpo de la persona circulante), sin romperla y
retirando los bordes para que el contenido no contacte con ellos (éstos se consideran no estériles tanto en los contenedores rígidos como en las bolsas). En ocasiones, el objeto estéril lleva una evoltura simple. En este caso se extremará la inspección de la integridad de la misma. •
Los líquidos estériles deberán conservarse en los recipientes adecuados convenientemente cerrados (una vez abiertos, los bordes dejan
de ser estériles). Su reutilización favorece la contaminación de las soluciones. •
Es necesario que sean vertidos cuidadosamente para evitar humedecer el campo, ya que los tejidos mojados pierden su condición de
estériles al contactar con superficies que no lo son. En este caso, se desecharán o se cubrirá la zona con paños estériles impermeables. Independientemente de su naturaleza, se administrarán manteniendo una distancia prudencial, pero de una forma segura, ya que todo elemento que quede fuera de los bordes de la mesa se desechará como no estéril. Si no se pueden depositar de manera correcta, se ofrecerán a la persona lavada, que será la encargada de asegurar la esterilidad de todos los objetos presentes en el campo.
CIRCULACIÓN DE PERSONAS
La circulación de personas por el quirófano debe reducirse al mínimo imprescindible, para hacerla más fluida y con menos riesgo de contaminación del espacio estéril. Por supuesto, actividades como fumar, comer, etc., están totalmente prohibidas dentro de este área; masticar chicle o hablar innecesariamente aumentarán las posibilidades de diseminación de microorganismos patógenos, por lo que también se recomienda evitar estas acciones en la medida de lo posible. •
El personal no estéril sólo ha de manejar objetos no estériles y no debe circular entre dos o más campos estériles. Al menos tiene que
mantener una distancia de unos 30 cm. •
El personal estéril sólo debe manipular instrumental estéril y no debe alejarse de este área. Tendrá que mantener los brazos por encima de
la cintura y moverse dentro de un mismo nivel de esterilidad durante toda la intervención (si están sentados, permanecerán así; lo mismo si se ha precisado
de
altillos).
Los miembros del equipo que estén lavados se cruzarán espalda con espalda y siempre permanecerán de frente al campo estéril (Ver Imagen 33). Durante su preparación se alejarán de la zona estéril para no contaminarla.
El cruce entre dos personas con indumentaria estéril debe hacerse, siempre, espalda con espalda.
Asegurarán los objetos para evitar que se deslicen o caigan fuera del campo, sobre todo, cables, alargaderas, tubuladuras... que por su manipulación es fácil que lleguen a salirse de las áreas estériles (las partes que queden por debajo de la zona operatoria se tratarán como contaminadas). La esterilidad es un concepto no relativo (un instrumento está estéril o no lo está) y exige una supervisión continua. Cada vez que se pierda un campo estéril de vista habrá perdido esta cualidad. Cómo citar: Ausin Marrodan J, Ranz Gonzalez R. Asepsia y esterilidad en quirofano. En: Garcia Garcia MA, Hernandez Hernandez V, Montero Arroyo R, Ranz Gonzalez R. Enfermeria de Quirofano. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 25-71.
