Actualización de enfermería en neurocirugía, cirugía pediátrica y gineco gi necoló lógica. gica. Tras raspl plant ante e de d e órg ó rganos anos (Basa asado do e n el libro Enfer mería de quiróf ano •• de la serie Cuidados Avanzados Avanzados))
M.AMPARO GARCÍA GARCÍA Jefa de Uni Unida dad d de Quirófano Quir ófano.. Hos Hospit pita al Ge Gene nerr al Unive Universitari rsitario o Greg Gregori o Ma M arañón. M adri d
VERÓNICA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Enfermera de Quir ófano ófano.. Hos Hospit pit al Gene General ral Unive Uni versitari rsitario o Grego Gregori ri o Marañón. Madri Madrid d
RAÚL MONTERO ARROYO Enfermero de Quir ófano ófano.. Hos Hospit pita al Gene General ral Unive Uni versitari rsitario o Greg Gregori o Marañón. Madri Madrid d
RAQUEL RANZ GONZÁLEZ Enfermera de Quir ófano ófano.. Hos Hospit pit al Gene General ral Unive Uni versitari rsitario o Grego Gregori ri o Marañón. Madri Madrid d
Madrid
◆
Valencia
Directora Di rectora deproyectos edi ditori toriales: ales: María Paz Mompart García ©Diifusi ©D fusión ón AvancesdeEnfermerí Enfermería a Obra: Seri erie e Cuidados Cui dados Avanzados Avanzados Volumen: Enfermería de Quirófano Prime Pri mera edici dición: ón: año 2005 Autores: M . Amparo Garcí García a Ga Garcí rcía, a,V Verón rónii ca Hernández Hernández Hernández,, Ra Raúl úl M ont onte ero Arroyo, Ar royo, Ra Raquel quel Ranz González González Editor: Di Difusión fusión Ava Avance nces s de Enfermerí Enfermería a (DAE, S.L.) ●●
C/ Apoloni Apol onio o Mor ale ales s, 13 - local F. F. 280 28036 36 MadridMadri d-Es España © de la prese present nte e edi dición ción
Responsabl ble edeedici ediciones: ones:El Elena ena Acebes Sei eisdedos sdedos Serie: Cui Cuidados dados Avanzados Avanzados ISBN del volumen: 84-95626-52-7 Depósito Legal: M-1271-2005 Diseño: Comuni Comuniland land S.L. S.L. - DAE S.L. Maquetación eimpresión: Comuniland S.L. Ilustración: David Menénde Menéndez z González, González, M ar i ano Herna Hern anz Lópe Lóp ez, Javi vie er Ca Cas str tro o Beato Beato Fotoportada portada: JoséM i guel M osc oscardó ardó Deve Devesa sa Prohi rohibida bida la l a reproducción reproducción total t otal o parc parcial ial de la obra.Ni obra. Ninguna nguna part parte e o eleme elemento nto de dell presente li bro puede ser reproducida, reproducida,tr tr ans nsmi mititida da en en ni nguna forma o medio alguno, in incluye cluyendo ndo l asfotocopi fotocopias as, graba grabaciones cioneso cualquie cualqui er sistema derec recuperac uperación ión de almace almacenaje de infor mac mación ión,, sin el pe perm rmiso iso explícito explíci to de los titul ti tul are ares s del del Copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma) www.enfermeria21.com E-mail:: dae-m E-mail -mkt kt@ @enf nfe er meri meria2 a21.com 1.com
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índice UNIDAD I 1.
NEUROCIRUGÍA
UNIDAD UNIDA D II II 2.
GINECOLÓGICA CIRUGÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
UNIDAD UN IDAD III III 3.
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
4.
TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y MULTIEXTRACCIÓN
◆
UNIDAD I
◆
1 ◆
Neurocirugía ◆
EVA M ARÍA M ARCOS GONZÁLEZ CARMEN TORRES GARRIDO
Las primeras manifestaciones escritas de actividad médica provienen de las culturas de Oriente medio (4.000 a.C.). En Egipto se ha encontrado el papiro de Edwing Smith (1700 a.C.) donde se recogen las primeras referencias que hablan de suturas craneales, meninges, circunvoluciones del cerebro, líquido cefalorraquídeo, y de las pulsaciones cerebrales.
Introducción El Consejo Nacional de Especialidades Médicas ha definido la neurocirugía como “aquella especiali - dad qui rúrgica que trata del estu di o, investigación, docencia, prevención, diagnósti co y t ratami ent o de las afecci ones orgáni cas y fun cionales del si stema nervi oso cent ral, peri fé rico y vegetativo, asícomo de sus cubiertas y anexos y todas las actuaciones reque- ridas sobre los mi smos, cual esqui era que sea la etio- logía y fi si opat ología de la afecci ón y edad del pa- ciente”.
Más tarde, ya en el s. V a.C., la escuela hipocrática uti li zó la trepanación como una intervención quirúrgica racional y terapéutica. Posteriormente Galeno (129-201) realizó en Roma grandes descubrimientos en el campo de la fisiología y anatomía del sistema nervioso sin gran aportación quirúrgica.
Los primeros hallazgos arqueológicos de cráneos trepanados se remontan a la Prehistoria. Di chas trepanaciones se realizaban con dos fi nes: uno terapéutico, para curar fracturas óseas, cefaleas, epilepsias, etc.; y otro mágico-religioso, que convertí a los discos craneales en amuletos. Estas trepanaciones se practicaban en cadáveres y en pacientes vivos, como muestran los rastros encontrados de huesos ya regenerados.
Es en la segunda mitad del s. XIX cuando se puede hablar con propiedad del nacimiento de la neurocirugía. Ví ctor H orsley y Harvey Cushing son los grandes impulsores de la neurocirugía. Actualmente, los grandes perfeccionamientos técnicos y anestésicos hacen posible un mayor desarrollo de la especialidad. 7
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Sistema nervi oso cent ral ◆
El sistema nervioso se compone de dos partes: el Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal y el sistema nervioso periféri co. La cubierta externa es ósea, los huesos craneales protegen el encéfalo y las vértebras protegen la médula espinal.
Sacro: es el resultado de la fusión de cinco vértebras independientes. Cóccix: es el resultado de la fusión de cuatro o cinco vértebras independientes.
Todas las vértebras, exceptuando la primera cervical (atlas), tienen un cuerpo redondeado, plano, situado en la parte anterior y central. La parte posterior está formada por el arco vertebral que consta a su vez de dos pedículos, dos láminas y siete apófisis que salen de estas: la apófisis espinosa (de la que carece también la primera vértebra cervical), las apófi sis trasversas, las apófisis articulares superiores y las apófisis articulares inferiores.
Cubierta externa Cráneo
El cráneo está formado por 28 huesos y se compone de dos partes principales: los huesos del cráneo o caja del cerebro y los de la cara.
Todas ellas, a excepción del sacro y del cóccix, tienen un agujero vertebral, esto es, un orifi cio en el centro de la vértebra formado por la unión del cuerpo, los pedículos y las láminas. Cuando las vértebras están superpuestas, estos orificios forman el conducto vertebral que aloja a la médula espinal. Existen también unos orificios entre las vértebras, llamados agujeros de conjunción, por los que pasan los nervios espinales.
Los huesos del cráneo son ocho: un front al, dos parietales, dos temporales, un occipital, un etmoides y un esfenoides. Estos huesos están unidos entre sí por una delgada membrana denominada sutura. El cráneo está cubierto por el cuero cabelludo, compuesto por un tejido vascular de múltiples capas. Directamente por encima de él se encuentra el periosti o, formado por una membrana fibrosa, densa y blanca. A continuación se localizael músculo óccipito-frontal y la galea, una hoja de tejido fi broso y denso. Por encima de la galea reposa el tejido subcutáneo,que contiene una capa muy vascularizada que sangra profusamente cuando se corta. La piel del cuero cabelludo es muy gruesa y está recubierta de pelo.
Las vértebras están unidas entre sí por las articulaciones que hay entre sus cuerpos y entre las apófisis articulares. En conjunto, la columna vertebral se articula con la cabeza, lascostillasy los huesos ilíacos.
Columnavertebral
Las vértebras dorsales tienen carillas articulares para las costillas.
La segunda vértebra cervical (axis) tiene una prolongación hacia arriba, la apófisis odontoides, que permite la rotación de la cabeza. La séptima vértebra cervical tiene una larga y roma apófisis espinosa, que se puede palpar en la parte posterior del cuello.
Está formada por 24 vért ebras, más el sacro y el cóccix. Las vértebras están en las tres zonas:
Cubierta interna ◆ ◆ ◆
Siete vértebras en la zona cervical. Doce vértebras en la dorsal. Cinco vértebras en la zona lumbar.
La cubierta interna consta de unas membranas llamadas meninges. Se componen de tres capas: 8
Neurocirugía ◆ ◆ ◆
Duramadre. Aracnoides. Piamadre.
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
El LCR proporciona un almohadillado protector de apoyo frente a las lesiones del encéfalo y la médula espinal. Además, también es un depósito de líquido circulante que, junto con la sangre, sirve al encéfalo para monitorizar las alteraciones del medio interno.
La duramadre es la capa más externa y está compuesta por un tejido fibroso muy denso y blanco. La aracnoides, situada entre la duramadre y la piamadre, es delicada como una tela de araña. La piamadre es la capa más interna, es transparente, se encuentra adherida a la superficie exterior del cerebro y de la médula espinal y contiene vasos sanguíneos.
Se encuentra en el espacio subaracnoideo en torno al encéfalo y la médula espinal y dentro de las cavidades y conductos del cerebro y de la médula espinal. Los cuatro grandes espacios llenos de líquido dentro del cerebro se llaman ventrículos. Dos de ellos, los ventrículos laterales, se localizan en los hemisferios cerebrales, uno en cada, y están separados entre sí por un tabique delgado y translúcido, la llamada membrana pelúcida. Cada ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo por medio del agujero interventricular (agujero de Monro). Este ventrículo se comunica con un canal estrecho llamado acueducto de Silvio, que conduce directamente hasta el cuarto ventrículo situado cerca de la base del cráneo.
Entre las meninges y alrededor de las mismas hay vari os espacios, ent re los cuales destacan los siguientes: ◆
◆
◆
Espacio epidural, situado sobre la duramadre, pero dentro de las cubiertas protectoras óseas del encéfalo y la médula espinal. Espacio subdural, ubicado entre la duramadre y la aracnoides. Contiene una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante. Espacio subaracnoi deo, que está debajo de la aracnoides y fuera de la piamadre. En él se encuentra el líquido cefalorraquídeo (LCR). Asta anterior de ventrículo lateral
Hemisferio cerebral
El LCR sale del cuarto ventrículo a través de tres orificios (el agujero de Magendie y los agujeros late-
Asta posterior de ventrículo lateral
Iz
Agujero de Monro
D P
Tercer ventrículo
Acueducto de Silvio Cuarto ventrículo S A
Conducto del epéndimo de la médula espinal P
Protuberancia
Cerebelo
I
Imagen 1. Espacios líquidos del encéfalo 9
Ventrículos vistos desde arriba
A
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rales de Luschka) a la cisterna magna, un espacio detrás del bulbo que se comunica con el espacio subaracnoideo situado alrededor del encéfalo y la médula. El líquido circula en el espacio subaracnoideo y es absorbido posteriormente en sangre venosa por las granulaciones de Paccioni (proyecciones digitiformes de las aracnoides, dentro de los senos venosos del encéfalo) (Ver Imagen 1).
Las arterias comunicantes son unos pequeños vasos que unen las arterias cerebrales anteriores y posteriores, lo que forma un círculo arterial en la base del cerebro llamado polígono de Willis.
Encéfalo Constituye uno de los mayores órganos de los adultos y está formado aproximadamente por 100 billones de neuronas y 900 de neuroglias.
Arterias cerebrales Lasarterias vertebrales, derecha e izquierda, ascienden como ramas de lasarteriassubclavias hasta el cuello, a través de los agujeros trasversos de las vértebras cervicales y del agujero magno hasta la cavidad craneana.
Es durante el período prenatal y en los primeros meses de la vida postnatal cuando las neuronas del encéfalo experimentan la división mi tótica. Hacia los 18 años es cuando el encéfalo adquiere su tamaño definitivo (Ver Imagen 2).
Posteriormente, las arteriasvertebralesse unen en la cara inferior del tronco encefálico donde forman la arteria basilar. Poco después ésta se divide en lasarterias cerebrales posteriores derecha e izquierda.
El encéfalo consta de seis partes principales: Bulbo raquídeo
Las arterias carótidas internas se introducen en el cráneo por la parte media de su base, donde se las denomina arterias cerebrales anteriores.
Es la parte inferior del tronco del encéfalo y se une a la médula espinal. En realidad se trata de una prolonPunta de la cisura central
Tálamo Cisura paneto occipital Septium pelluadum
Tercer ventrículo Hipotálamo Quiasina óptico Hipófisis Mesencéfalo Cerebelo
Protuberancia
Vermis Hemisferio cerebeloso
Cuarto ventrículo Bulbo raquídeo A Lóbulo frontal
C Lóbulo parietal
B Lóbulo Temporal
D Lóbulo occipital
Imagen 2. Divisiones del encéfalo 10
Neurocirugía
gación engrosada de la médula espinal situada inmediatamente por encima del agujero occipital. Está compuesta por una sustancia blanca y por una red de sustancia gris y blanca llamada formación reticular. En él se sitúan grupos de cuerpos celulares de neuronas o núcleos, entre los que se encuentran los centros de control cardiaco, respiratorio y vasomotor.
éste por una fisura trasversa. Estas dos partes del encéfalo tienen varias características en común. Las dos están cubiertas por una corteza compuesta de sustancia gris y en el interior de ambas partes predomina la sustancia blanca.
Protuberancia
El cerebelo, como el cerebro, consta de dos grandes masas laterales denominadas hemisferios cerebelosos, así como de una sección central llamada vermis.
Las superficies del cerebro y del cerebelo tienen numerosos surcos y áreaselevadas (circunvoluciones).
La protuberancia está situada inmediatamente por encima del bulbo raquídeo y debajo del mesencéfalo. Está compuesta por una sustancia blanca y tiene una formación reticular.
El cerebelo participa en el control de la coordinación y el movimiento y también controla los músculos esqueléticos para mantener el equilibrio.
En ella se localizan los centros de reflejos mediados por los nervios craneales quinto, sexto, séptimo y octavo, así como los centros neumotáxicos que ayudan a regular la respiración.
Diencéfalo
Situado entre el cerebro y el mesencéfalo, el diencéfalo consta de varias estructuras situadas alrededor del tercer ventrículo:
Mesencéfalo
Situado por encima de la protuberancia y debajo del cerebro, forma la sección media del encéfalo. En mesencéfalo está compuesto por una sustancia blanca y tiene una formación reticular.
Tálam o
Masa de sustancia gris formada por muchos núcleos en forma de pesa. Cada masa lateral del tálamo forma una pared lateral del tercer ventrículo. La masa intermedia se extiende por el este ventrículo y se une a las dos masas laterales. El tálamo es una importante estación intermedia de impulsos sensitivos en su camino a la corteza cerebral.
Existen dos masas de sustancia blanca con aspecto de cuerdas, denomi nadas pedúnculos cerebrales, que se extienden divergentemente por el mesencéfalo. Dichos pedúnculos conducen los impulsos entre el mesencéfalo y el cerebro.
H i pot álamo
En la parte posterosuperior del mesencéfalo, inmediatamente por encima del cerebelo, se ubican los tubérculos cuadrigéminos, dos inferiores y dos superiores. Los tubérculos inferiores albergan los centros auditivos y en los superiores se sitúan los centros visuales.
Consta de varias estructuras debajo del tálamo y forman el suelo del tercer ventrículo y la parte inferior de sus paredes laterales. Constituye un área pequeña del encéfalo, aunque funcionalmente es muy importante. Realiza muchas funciones de gran importancia para la supervivencia y la calidad de vida. Por ejemplo, enlaza la psique (mente) y el soma (cuerpo), une el sistema nervioso con el sistema endocrino y es parte esencial
Cerebelo
Se encuentra situado inmediatamente por debajo de la porción posterior del cerebro y separado de 11
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del mecanismo que regula el apetito y del mecanismo que mantiene la temperatura corporal normal.
Es un cilindro de forma oval y tiene dos engrosamientos, uno en la región cervical y el otro en la región lumbar.
Qui asma ópti co
Existen dos haces de fibras nerviosas, llamadas raíces nerviosas, que salen de cada lado de la médula espinal. Las fi bras de la raíz nerviosa dorsal llevan información sensitiva a la médula espinal. Lasfibras de la raíz nerviosa ventral sacan de la médula información motora. A cada lado de la médula espinal, las raíces nerviosas dorsal y ventral se unen para formar un sólo nervio mixto denominado nervio raquídeo.
Esla región por donde los nervios ópticosderecho e izquierdo entran en el encéfalo y se cruzan entre sí, intercambiando fibras al hacerlo. Epífi sis
Se encuentra situada inmediatamente encima de los tubérculos cuadrigéminos del mesencéfalo. Parece que interviene en la regulación del reloj biológico del cuerpo y produce algunas hormonas, principalmente la melatonina.
La médula espinal contiene una capa externa de sustancia blanca y una columna interna de sustancia gris. Un corte trasversal de la médula demuestra que la sustancia gris se dispone en forma de “ H”. Las ramas de la “ H” se llaman astas anterior, posterior y lateral de la sustancia gris.
Cerebro
Constituye la parte mayor y más importante del encéfalo. Consta de dos mitades, los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo.
La sustancia blanca que rodea a la sustancia gris se divide en cada lado de la médula en tres cordones blancos: anterior, posterior y lateral.
La superficie del cerebro, denominada corteza cerebral, está compuesta de sustancia gris y presenta pequeños abovedamientos llamados circunvoluciones. Entre estas circunvoluciones existen ranuras superficiales llamadas surcosy ranuras profundas, las cisuras. Éstas dividen cada hemisferio cerebral en cinco lóbulos. Cuatro de ellos reciben los nombres de los huesos que los protegen: lóbulo frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lóbulo,denominado Ínsula de Reil, se encuentra en el fondo de la cisura de Silvio.
La médula espinal proporciona vías de conducción de dos sentidos al encéfalo: ◆
◆
El cerebro controla todas las actividades motoras y los impulsos sensitivos. También es responsable de la memoria, la inteligencia y el razonamiento.
Los tractos ascendentes, que conducen impulsos hacia encéfalo. Los tractos descendentes, que conducen impulsos desde encéfalo.
Sirve también como centro reflejo de todos los reflejos espinales; estos centros reflejos se sitúan en la sustancia gris de la médula.
Médula espinal
Sistema ner vi oso perifé rico
Está ubicada dentro del conducto vertebral y se une con el bulbo raquídeo. Se extiende desde el agujero occipital (ubicado en la base del cráneo) hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar.
Está formado por los pares craneanos, los nervi os raquídeos y todos los nervios menores en los que se ramifican estos nervios “principales”. 12
Neurocirugía
Las fibras aferentes llevan información al SNC y las fibras eferentes extraen información del SNC.
Nervios craneales
Nervios raquídeos
Existen doce pares de nervios craneales, que emergen de la cara inferior del encéfalo, la mayoría del tronco encefálico.
Existen 31 pares de nervios raquídeos que emergen de la médula espinal y se denominan por el nivel de la columna vertebral del que salen.
Salen de la cavidad craneal por pequeños orificios y llegan hasta sus respectivos destinos periféricos.
Existen ocho pares de nervios cervicales, doce pares de nervios dorsales, cinco pares de nervi os lumbares, cinco pares de nervios sacros y un par de nervi os coccígeos. Todos estos nervi os salen del conducto vertebral por los agujeros de con junción.
Sus nombres indican su función o su distribución y sus números, el orden en el que salen del encéfalo de delante atrás. Están formados por haces de axones. Los nervios craneales mixtos contienen axones de neuronas sensitivas y motoras. Los nervios craneales sensitivos sólo tienen axones sensitivos. Los nervios craneales motores están compuestos sobre todo por axones motores y por un pequeño número de fibras sensitivas (propioceptores).
Las raíces nervi osas lumbares, sacras y coccígeas descienden del punto de origen al extremo inferior de la médula espinal (que termina en la primera vértebra lumbar), para llegar a los agujeros de con junción de las respectivas vértebras por los que salen los nervios. Este extremo inferior de la médula y sus nervios raquídeos le dan un aspecto de cola de caballo, de ahí su nombre.
Clasificación delosparescraneales ◆
Cada nervio raquídeo está unido a la médula espinal por dos raíces: una raíz ventral (anterior) y una raíz dorsal (posterior). La raíz dorsal conti ene una zona de engrosamiento denominada ganglio de la raíz dorsal o ganglio raquídeo. Las raíces y ganglios dorsales están dentro del conducto raquídeo.
◆ ◆ ◆ ◆
Nervio olfatorio (I). Nervio óptico (II). Nervio motor ocular común (III ). Nervio patético (IV). Nervio trigémino (V). – Rama oftálmica. – Rama del maxilar superior. – Rama del maxilar inferior.
Todos los nervios raquídeos se denominan nervios mixtos porque contienen fibras motoras y sensitivas. ◆
Cada nervio espinal, cuando sale del conducto raquídeo, se divi de en dos ramo: un r amo dorsal y uno ventral.
◆ ◆
Nervio motor ocular externo (VI). Nervio facial (VII). Nervio auditivo (VIII ). – Rama vestibular. – Rama coclear.
Las ramas ventrales de casi todos los nervios raquídeos, exceptuando los nervios D2 a D12,se subdividen y forman complejas redes denominadas plexos. Existen cuatro pares principales de plexos: plexo cervical, plexo braquial, plexo lumbosacro y plexo coccígeo.
◆ ◆ ◆ ◆
13
Nervio glosofaríngeo (IX). Nervio vago (X). Nervio espinal (XI). Nervio hipogloso (XII).
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permiten visualizar la intervención fuera del campo quirúrgico.
Aparat aje especí fico Aparte del aparataje general que se encuentra en cualquier quirófano como un respirador, un bisturí eléctrico, un aspirador..., existen unos equipos específicos para intervenciones de neurocirugía:
Coagulación bipolar o Malis La coagulación bipolar es un sistema que permite cauterizar solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntasde la pinza, a diferencia de la coagulación monopolar en la que la corriente pasa de la punta de la pinza al electrodo conectado a tierra, atravesando todo el organismo del paciente.
Microscopio Es un instrumento indispensable para los procedimientos de neurocirugía, y aporta dos ventajas: un campo quir úrgico con ilumi nación ópti ma y la magnificación necesaria de las estructuras anatómicas y patológicas. Así, el cirujano di spone de una mejor visibilidad y de más precisión al manipular dichas estructur as, lo que disminuye el riesgo de producir lesiones.
Este sistema consta de un generador de energía de potencia regulable, un cable y un sistema de irrigación a los que se conectan unas pinzas de Malis de tamaño variable y un pedal que el cirujano manipula en el momento deseado.
Durante la cirugía el microscopio se viste con una funda estéril para poder manipularlo.
Aspirador ultrasónico (CUSA) El aspirador ultrasónico ( Cavit ron Ultrasonic Surgical CUSA– ) es un instrumento que permite la Aspirator – fragmentación, aspiración y recogida de teji dos de forma precisa y controlada. El instrumento se compone de una consola generadora de energía y control, un interruptor de pie y una pieza de mano esterilizable. La consola regula y monitorizalasintensidades de irrigación, succión y vibración de la piezade mano.
Existen unos sistemas de recuperación de imágenes mediante monitores acoplados al microscopio que
Un mecanismo vibratorio aspirador de titanio oscila longitudinalmente a lo largo de su eje, fraccionando y aspirando los tejidos que se encuentran en un radio de 1-2 mm de la punta. Cuando los tejidos se ponen en contacto con la punta vibrante se fragmentan. Para recoger los fragmentos se utiliza un sistema de irrigación-aspiración que se encuentra en la misma pieza de mano. El CUSA es un instrumento de precisión útil para lograr resecciones tumorales cuando se encuentran en sitios anatómicamente difíciles o existen estructuras circundantes que no permiten la manipulación del tumor. Su uso está indicado en tumores intracraneales e intraespinales (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Aspirador ultrasónico 14
Neurocirugía
sierra eléctrica. Consta de: un soporte, un mango al cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable conectado a la fuente de energía y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte (Ver Imágenes 4 y 5).
Recepción del paciente y pr uebas di agnósticas Imagen 4. Piezas de mano, sierra y protectores de sierra
Al recibir al enfermo en el antequirófano es necesario verificar su identificación así como la historia clí nica. Además, hay que comprobar que está en ayunas si se trata de una cirugía programada y que no lleva ningún tipo de prótesis ni objetos metálicos. También se debe revisar que los estudios preoperatorios están completos. Existe un preoperatorio básico para cualquier intervención, así como, como una Rx de tórax, una analítica y un ECG, así como otros estudios específicos según el tipo de intervención y la patología asociada que tenga el enfermo.
Imagen 5. Perforador manual con broca, lanceta y craneotomo de aire comprimido
Equipo de radiología Es conveniente disponer de un equipo de rayos X (Rx), ya que en determinadas intervenciones su utilización es necesaria. En aneurismas cerebrales nos permite visualizar a través de una arteriografía la localización precisa y el correcto clipaje del aneurisma.
Radiología simple La radiología simple proporciona datos valiosos en casos de patología craneal y vertebral, especialmente en los estudios de la base del cráneo, silla turca, peñascos y agujeros de la base, en traumatismos craneoencefálicos y para verificar la presencia de hundimientos o líneas de fractura que atraviesan los vasos sanguíneos de la duramadre.
También se utiliza para la localización exacta de un espacio vertebral tanto en la zona cervical como en otros niveles, así como en las fi jaciones de columna para comprobar la correcta colocación de la artrodesis. Es necesario avisar con antelación al servicio de radiología para contar con su colaboración.
Tomografía Axial Computerizada (TAC) La tomografía axial computerizada, también llamada TAC o scanner, fue aplicada clínicamente como respuesta a las limitaciones de la radiología convencional.
Craneotomo o trépano eléctrico La TAC es la reconstrucción por medio de una computadora de un plano tomográfico de un objeto a partir de la medición de múltiples transmisio-
Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el cráneo y el corte del colgajo con la 15
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nes de rayos X, obtenidas por el paso de una combinación tubo de rayos X-detectores alrededor del ob jeto. Permite conocer cualquier modificación de la anatomía normal del encéfalo, bien sea por malformaciones congénitas, procesos expansivos o por aumento del tamaño de las cavidades del LCR, tal como ocurre en las hidrocefalias.
Resonancia magnética (RM) La RM no es un procedimiento diagnóstico ioni zante como ocurre con la radiología simple o con la TAC. Utiliza potentes imanes y unas antenas que emiten y recogen señales de radiofrecuencia similares a las de radio o televisión, con el fin de obtener información de ciertos núcleos del organismo. Estas señales emitidas por el organismo como respuesta a las enviadas por la antena emisora se procesan en un ordenador y se manipulan para formar imágenes de planos anatómicos, que son muy fiables.
Muchos procesos patológicos causan alteraciones en la densidad del tejido cerebral. En algunos aumenta la densidad, sobre todo en las calcificaciones. Di chas calcificaciones aparecen en algunos tumores, como por ejemplo en los oligodendrogliomas o en los craneofaringiomas y en algunos procesos vasculares; así mi smo, en determinadas enfermedades metabólicas que afectan al SNC también aumenta la densidad en los hematomas. Otras veces la densidad aparece disminuida, como ocurre en los lipomas o cuando hay aire intracraneal. Las zonas de edema cerebral son hipodensas en relación con el tejido cerebral normal.
La resonancia magnética es fundamental en los tumores de línea media, en especial en los del tronco cerebral, en los microadenomas de hipófisis y en los procesos de la médula espinal, incluidas las discopatías cervicales. Su empleo es valioso en las malformaciones arteriovenosas y en los aneurismas trombosados.
La TAC tiene un valor muy importante en la urgencia neuroquirúrgica, tanto en los hematomas postraumáticos como en los hematomas secundarios a un ictus se detectan fácilmente con esta exploración, así como las hemorragias subaracnoideas.
La RM está contraindicada en personas que lleven algún aparato paramagnético, como marcapasos, algunas válvulas cardiacas, neuroestimuladores y algunos clips de aneurisma (hay clips que se fabrican con materiales no paramagnéticos). Otros implantes metálicos, como prótesis de cadera y prótesis dentales, aunque no t ienen contraindi caciones, pueden producir artefactos.
En muchas ocasiones es necesario inyectar por vía intravenosa un contraste yodado, sobre todo en patología tumoral. El contraste es capaz de atravesar los vasos sin barrera hematoencefálica por lo cual destaca la imagen de los tumores, abscesos y malformaciones arteriovenosas.
Angiografía cerebral Es el proceso de elección para el estudio de la patol ogía vascular intra y extracraneal, como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, oclusiones arteriales, etc. También se debe usar para conocer el grado de vascularización de las lesiones neoplásicas así como las relaciones y efectos de dichas lesiones sobre los vasos vecinos. Finalmente, la angiografía puede aportar datos importantes sobre la naturaleza histológica o sobre la localización de una lesión.
También es muy útil su empleo en el estudio del hueso, sea de base de cráneo o de vértebras. Este estudio debe reservarse para regiones muy limitadas y de tamaño reducido donde se sospecha la lesión y donde los cortes finos sirven para poner de relieve pequeñas alteraciones anatómicas. La TAC ha eliminado los estudios con aire (ventriculografía o neumoencefalografía) y ha reducido el número de angiografías.
La angiografía consiste en la inyección intraarterial de un medio de contraste y en la posterior obten16
Neurocirugía
ción seriada de radiografías que nos muestran el paso del contraste por los vasos intracraneales.
Dado que este sistema de captación se basa en el registro del campo magnético punto a punto y no en la diferencia de potencial entre dos puntos sobre el scalp (como ocurre en el EEG) es posible analizar simul táneamente la actividad eléctr ica del conjunto del cerebro sin emplear un sistema referencial.
Actualmente se usa la cateterización selectiva de los troncos arteriales mediante la conducción controlada de un catéter introducido por vía femoral. El empleo de diversas incidencias: anteroposterior, laterales, obli cuas, basales, etc., y de técnicas de sustracción: magnificación y estereoscópicas, permiten obtener los datos diagnósticos que se necesitan.
La señal generada en un punto del cerebro es recogida por los gradiómetros ampliamente distr ibuidos por la convexidad del casco con una distancia media de 40 mm entre ellos. Esta señal magnética captada por los gradiómetros es transformada en impulsos eléctricos mediante el anillo superconductor SQUID.
Magnetoencefalografía (MEG) Dada su gran resolución espacial y alta sensibilidad, se pueden localizar zonas de tejido anómalo, incluso antes de ser detectadas por otras técnicas de imagen como la RM.
La MEG es hoy en día una tecnología única en el estudio de la actividad funcional cerebral, no sólo en el campo de la investigación básica, sino en sus aplicaciones clínicas.
Permite al cirujano una mayor delimitación y mejor valoración de la lesión. Otra importantísima aplicación de la MEG es la de poder delimitar el área somatosensorial e, incluso, áreas motoras y del lenguaje, lo cual permite el abordaje quirúrgico de lesiones hasta ahora no abordables por pensar que la cirugía causaría más daño que beneficio (afasia, hemiplejía…).
Algunos estudios demostraron su utilidad per se al revelar estructuras anatómicas de forma sugerente (TAC) o con mayor precisión (RM). Sin embargo, al pensar en la utilidad clínica que una nueva técnica pueda tener en la práctica diaria, se ve que, no en pocas ocasiones, es necesario obtener información acerca de que ocurre, desde el punto de vista funcional, en el sistema nervioso. Y ell o, exista o no afectación estructural.
Consideraciones anestésicas Para poder registrar la señal magnética generada por el cerebro es preciso conocer previamente cuál es la ubicación espacial de la cabeza del paciente, para lo cual se marcan una serie de puntos sobre los tres ejes del espacio que sirven de referencia para poder situarlos posteriormente sobre imágenes estructurales de TAC o RM.
Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía craneal generalmente son tratados con esteroides tipo dexametasona unos días antes de la intervención, cuando se trata de tumores cerebrales, para reducir el edema cerebral. Tambi én deben admini strarse anticonvulsivantes, bien vía oral o vía parenteral; lo habitual son las hidantoínas.
El siguiente paso supone la colocación del paciente, sentado o en decúbito con la cabeza parcialmente cubierta por el casco captador que no entra en contacto con el scalp del paciente y, a diferencia de otras técnicas funcionales, permite realizar estimulación visual, auditiva, etc.
Dur ante el postoperatorio es obli gado, en l os procesos supratentoriales, el uso de los anticomiciales, aunque no hubiera habido crisis epilépticas antes de la intervención, con el fin de prevenirlas. 17
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El tratamiento con hidantoínas es para varios meses o años y según los antecedentes del paciente. La supresión es paulatina; así mi smo los esteroides se mantienen durante unos días y también se disminuyen de forma progresiva.
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El vómito postoperatorio es frecuente sobre todo en intervenciones de fosa posterior, además del riesgo de aspiración bronquial cuando el paciente está inconsciente. Este efecto puede disminuirse con la administración previa de protectores gástricos (ranitidina, cimeti dina...) y con fármacos antieméti cos (metoclopramida).
algunas malformaciones vasculares o en tumores muy sangrantes. Deben llevar a cabo una acción protectora sobre el cerebro, en casos de isquemia o de edema cerebral. Una vez terminada la intervención, el enfermo ha de poder despertarse de inmediato, para no confundir el posible daño quirúrgico con la acción prolongada del anestésico.
Además, y dado que cada vez es más frecuente el empleo de técnicas neurofisiológicas durante la intervención, hay que procurar que los anestésicos no interfieran en dichas técnicas.
Una vez comprobados los estudios preoperatorios y que el paciente está preparado, se lleva al quirófano.
Generalmente los gases anestésicos producen vasodilatación, lo cual lleva consigo un incremento del volumen sanguíneo y, por lo tanto, un aumento de la presión intracraneal.
Se procede a la monitorización del paciente de modo habitual (ECG, pulsioximetría, TA) y a la canalización de las vías periféricas. La mayoría de las intervenciones neuroquirúrgicas se realizan bajo anestesia general. Los tubos endotraqueales empleados para la intubación de estos pacientes deben ser flexometálicos, que tienen la particularidad de no acodarse ante las diferentes posiciones del paciente (decúbito prono, sedestación, etc.). Una vez finalizada la inducción anestésica, se canalizauna vía central y una arteria para monitorizar la TA; en algunos casos se monitoriza también la temperatura.
Imagen 6. Cabezal de Mayfield de herradura
Los agentes anestésicos que se utilizan en neurocirugía han de reunir ciertos requisitos por la propia peculiaridad de la intervención. Al elegir dichos agentes hay que tener en cuenta estas consideraciones: ◆
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No tiene que aumentar la presión intracraneal (PIC), ya elevada en la mayoría de los procesos expansivos. Se ha de mantener controlada la presión arterial, con la posibilidad de provocar y mantener un estado de hipotensión arterial como en el caso de
Imagen 7. Cabezal de Mayfield 18
Neurocirugía
Por el contrario, los agentes anestésicos intravenosos a excepción de la ketamina producen una disminución de la presión intracraneal. En cirugías vasculares, como en las malformaciones arteriovenosas, es necesario inducir una hipotensión arterial y se suele recurrir al efecto de los gases volátiles como el isofluorano complementado con alfa y beta bloqueantes. Una vez finalizada la inducción y la monitorización se coloca al paciente.
Posición del pacient e Hay diferentes posiciones para intervenciones intracraneales que se describen a continuación: Imagen 8. Posición de decúbito supino
Decúbito supino ◆
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del cabezal. Se protegen cuidadosamente los ojos, cerrándolos con un esparadrapo y almohadillándolos después. Los oídos se taponan con algodón y se colocan dos reposabrazos a lo largo del cuerpo, fijados con una abrazadera para evitar que se caigan. Se vendan los miembros inferiores de forma li geramente compresiva para favorecer el retorno venoso. Puede ponerse una almohada debajo de las rodillas para flexionar un poco las piernas y los pies no deben sobresalir nunca de la mesa (Ver Imagen 8).
Cuando las craneotomías son supratentoriales se realizan en decúbito supino; generalmente se gira la cabeza 30º para facilitar el abordaje quirúrgico. Para las cranetomías con abordaje frontal se eleva ligeramente la cabeza para favorecer el drenaje venoso y se gira ésta unos grados según la localización de la lesión. Cuando el abordaje es subtemporal la posición es en decúbito supino con una almohada debajo del hombro para no forzar el giro del cuello y para favorecer la visión subtemporal se deja la cabeza algo caída.
Decúbito prono
Para cualquier tipo de abordaje craneal se utilizan dos tipos de cabezales: el cabezal de Mayfield de herradura (Ver Imagen 6) y el de Mayfield con clavos desmontables (Ver Imagen 7). Este último cabezal permite fijar la cabeza para evitar cualquier movimiento.
Para un abordaje de la fosa posterior y la columna cervical se utiliza también el cabezal de Mayfield o herradura y se deja la cabeza fuera de la mesa quirúrgica. Se protegen los ojos y los oídos. Se colocan los brazos alineados a lo largo del cuerpo para evitar la lesión del nervio cubital.
Este cabezal se coloca en la mesa quirúrgica y está compuesto por tres clavos estériles que se ponen en el cráneo del paciente, y a su vez éstos en los brazos
Se ponen unas almohadillas a lo largo del cuerpo para elevar el tórax y facilitar la ventilación. A continuación, se coloca una faja de sujeción por debajo de las 19
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30°
Imagen 9. Posición de concorde, variación de decúbito prono
caderas y se vendan las piernaspara facilitar el retorno venoso y evitar así problemascirculatorios. Además se instala un rodillo o almohada debajo de los pies para evitar decúbitos en los dedos (Ver Imagen 9).
Semi decúbito o “banco de parque” Se utiliza para craneotomías occipitales o parietales posteriores.En estecaso,secoloca el enfermo en decúbito lateral ligeramente vencido hacia delante. La pierna inferior quedaflexionada, la superior menos flexionada que la inferior y entre ambasse pone un almohadillado. La cabeza queda sujeta al cabezal de Mayfield y se usa un soporte de sujeción para la espalda. El bazo inferior se sitúa en abducción y la flexión del codo ha de guardar un ángulo de 90 grados, la axila libre fuera dela mesa quirúrgica y el brazo vendado y sujeto por un soporte. El brazo superior se deja fle-
Imagen 10. Posición de semi decúbito 20
Neurocirugía
Imagen 12. Paciente en sedestación
superior reposa ligeramente flexionada. Entre ambas se colocan almohadillas, lo mismo que bajo el nervio peroneo de la pierna inferior. La cabeza se sujeta con el cabezal de Mayfield y se protegen los ojos y los oídos de la forma habitual. Debe instalarse un rodete ligeramente caudal a la axila, con el fin de evitar la compresión del paquete neurovascular axilar. Respecto a los brazos, existen varias opciones: codos flexionados y brazos frente a la cara; brazos extendidos sobre dos reposabrazos, siempre con un almohadillado adecuado. Las cinchas de sujeción deben ir colocadas entre la cresta ilíaca y la cabeza femoral, nunca sobre ésta, para evitar necrosis aséptica (Ver Imagen 11).
Imagen 11. Posición de decúbito lateral
xionado y pegado al cuerpo o bien reposando sobre otro soporte. Los ojos y oídos se protegen de la forma habitual y los tobillos se almohadillan con algodón para evitar decúbitos (Ver Imagen 10).
Sentado o sedestación Se utiliza esta posición para cirugías infratentoriales o de columna cervical. Consiste en colocar al enfermo en la mesa quirúrgica en la posición sentada y se estabiliza la cabeza con el cabezal de Mayfield. Los ojos y los oídos se protegen de la forma habitual. Los brazos se cruzan sobre el abdomen, des-
Decúbito lateral Esta posición es usada para craneotomías temporales y parietales posteriores. Dicha posición se estabili za elevando el muslo inferior casi 90º. La pierna 21
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capnógrafo para medir la cantidad de CO 2 espirada. Otra de las complicaciones posibles en esta posición es la isquemia cerebral, ya que la presión arterial disminuye, por lo que con los ancianos se opta por la posición en decúbito prono (Ver Imagen 12).
Decúbito prono “con o sin trineo” Se utiliza para laminectomías de columna dorsolumbar. Imagen 13. Trineo
El trineo es un soporte de esponja recubierta de un material plástico, el cual tiene unas correas con la que se fi ja a la mesa quirúrgica. Con él se consigue mantener al enfermo en la posición adecuada y arti cular la mesa quirúrgica, lo que facilita la cirugía en determi nadas int ervenciones (Ver Imagen 13). Antes de ser colocado en dicho trineo se realiza la inducción anestésica en la cama del enfermo. Se protegen los ojos adecuadamente, cerrándolos primero con un esparadrapo y almohadillándolos con gasas para evitar úlceras corneales. Posteriormente, y con cuidado, se pasa al paciente de la cama al trineo, evitando la torsión de los miembros y manteniendo la cabeza perfectamente alineada con el tronco durante el movimiento. Se sitúa al enfermo con los brazos ligeramente flexionados hacia delante sobre unos soportes almohadillados para proteger el plexo braquial y a la vez elevar ligeramente el tórax para facilitar la respiración (Ver Imagen 14).
Imagen 14. Soportes almohadillados para brazos
cansando sobre una almohada en el regazo del paciente.
La zona de la cara descansa sobre un rodillo de esponja, abierto en la parte central, por donde sale el tubo endotraqueal (Ver Imagen 15).
Se vendan las piernas y se dejan ligeramente flexionadas sobre una almohada. Por encima de las rodillas se coloca una faja de sujeción y se almohadillan los talones como prevención de decúbitos.
Se protegen las crestas ilíacas con algodón para evitar los decúbitos y la parte abdominal queda liberada por la apertura que tiene el trineo en la parte central, con lo que se evita la compresión abdominal y, por tanto, un mayor sangrado durante la cirugía. Las rodillas quedan ligeramente flexionadas co-
Una complicación posible en la posición sentada es la embolia gaseosa. Para su detección precoz se utilizan estetoscopios esofágicos o precordiales para escuchar el sonido del aire en las cavidades derechas o bien el 22
Neurocirugía
locando una almohada para protegerlas. Los pies descansan sobre un rodillo para proteger los dedos de decúbitos.
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Instrumentación en neurocirugía En general, en cualquier intervención neuroquirúrgica, a la hora de la instrumentación, se han de tener en cuenta una serie de “rutinas” que aportarán calidad y un resultado óptimo a nuestro trabajo:
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Imagen 15. Rodillo de esponja para la cara
C
El suero fisiológico para irrigación debe mantenerse a una temperatura aproximada de 38º C, que nunca debe exceder para evitar daños de la corteza cerebral. Las gasas de rutina jamás tienen que utilizarse cuando está el cerebro expuesto, pues su textura rugosa podría dañar el delicado tejido cerebral. Durante procedimientos de cerebro o médula espinal se usan lentinas de diferentes tamaños con un control radiopaco y un hilo de control. Éstas se entregan al cirujano en una superficie impermeable y previamente humedecidas en suero fisiológico. La cera para hemostasia en los bordes óseos se presenta en pequeñas bolitas colocadas sobre la parte convexa de un disector. La mejor forma para ablandarla es presionarla entre los dedos. El Espongostan® y el Surgicel® son hemostáticos químicos muy utilizados en neurocirugía. El surgicel se corta de distintos tamaños y se entrega con unas pinzas, seco, al cirujano. El Espongostan® es una esponja de gelatina capaz de absorber hasta 45 veces su peso en sangre lo que aumenta su tamaño y tapona el sangrado. Se corta en diferentes tamaños y se entregan húmedas en una superficie impermeable.
D
B E G
A
A: incisión bicoronaria B: incisión biparietal
C: incisión frontal D: incisión parietal
E: incisión occipital F: incisión pterional
Imágenes 16, 17A y 17B. Incisiones supratentoriales 23
F
G: incisión frontotemporal
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El recuento de gasas y lentinas es obligatorio en determinadas intervenciones y evita serias complicaciones al paciente. Los catéteres vent riculares, los catéteres de drenaje, etc., deben mantenerse en recipientes con suero fi siológico para facilitar su colocación. Las puntas de los instrumentos de microcirugía y las pinzas bipolares tienen que limpiarse con una gasa húmeda inmediatamente después de ser devueltas por el cirujano para evitar que las puntas se peguen. En algunos casos se utilizan antibióticos en el suero de lavado para irrigar la herida quirúrgica en función de la preferencia del cirujano.
Neurocirugíatumoral
La clasificación de los tumores intracraneales puede seguir varios criterios. Se sigue un criterio histológico en relación con la célula original del tumor (astrocitoma, meningioma, neurinoma, etc.) y según su localización, ya que es un dato importante para su diagnóstico debido a que ciertos tumores crecen en determinados lugares y son peculiares de ciertas edades. Tumoressupratentoriales
Suelen presentar crisis y signos de focalidad neurológica antes de dar síntomas de HTIC (Hipertensión Intracraneal).
Ti pos de int ervenciones
Craneotomías supratent or i ales
(Ver Imágenes 16, 17 A y 17 B) Craneotomía
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Con el nombre de craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de craneotomía: ◆
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Craneotomí a osteoplástica: cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocraneana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento. Craneotomía osteoclástica: cuando los fragmentos óseos son desechados y queda un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hacen utilizando este tipo de craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos deprimidos de una fractura conminuta del cráneo.
Craneotomía temporal. Craneotomía pterional. Craneotomía frontal. Craneotomía parietal. Craneotomía bicoronaria. Craneotomía biparietal.
Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares (arteria carotídea y sus ramas); por lo tanto no pueden movili zarse y exti rparse en bloque sino por fragmentación, lo cual hace más difícil su resección. Gliomas
Los gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, glioblastoma) se desarrollan a partir de restos embrionarios detenidos en alguna fase de la maduración del sistema nervioso, enquistados en el cerebro adulto. Según la fase en la que hubiera quedado su evolución así será el tipo de tumor; el tumor sería más benigno cuanto mayor madurez hubiera alcanzado en su desarrollo la célula glial. El glioblastoma es el tumor más maligno y el astrocitoma el más benigno.
Esta técnica se aplica principalmente en patologías neuroquirúrgicas tumorales, vasculares y traumáticas. 24
Neurocirugía
El tratamiento quirúrgico debe depender de la locali zación del tumor y del grado de mali gnidad. La exéresis quirúrgica ha de ser lo más amplia posible.
– GH: acromegalia. – ACTH: enfermedad de Cushing. – PRL: amenorrea-galactorrea. – TSH: hipertiroidismo. – FSH: poco detectable.
Meningiomas
Los meningiomas son tumores por lo general benignos que surgen a partir de las células aracnoideas.
Para el tratamiento quirúrgico de los adenomas de hipófisis existen dos tipos de abordaje:
Son tumores encapsulados, extraparenquimatosos, que pueden i nfiltrar el hueso. Son más frecuentes en mujeres porque se han encontrado receptores hormonales (estrógenos y progesterona) en sus células tumorales.
◆ ◆
La mayoría de los autores prefieren el segundo cuando los tumores tienen una localización intraselar, cuando invaden el seno esfenoidal y cuando hay expansión supraselar.
En el tratamiento ha de procurarse la extirpación radical del tumor junto con la duramadre donde se inserta, y el hueso suprayacente, si muestra signos de invasión.
Craneofaringioma
Son tumores localizados en la región selar o supraselar, originados a partir de restos epiteliales del conducto craneofaríngeo. Son tumores encapsulados, quísticos con calcificaciones, de naturaleza benigna.
Tumor es de hipófi si s
En esta región anatómica suele aparecer fundamentalmente los adenomas de la hipófisis, aunque también podemos encontrar craneofaringiomas y meningiomas del tubérculo selar.
El tratamiento quirúrgico es complicado debido a las relaciones anatómicas con el hipotálamo y con las vías visuales y la exéresis total del tumor es difícil. El abordaje es por vía intracraneal, ya que el abordaje transesfenoidal sólo es posible cuando el tumor es intraselar.
Adenomasdehipófisis
Funcionalmente se pueden clasificar en dos tipos: ◆
◆
Adenomas endocrinológicamente inactivos (denominados clásicamente cromófobos). Adenomas secretores. Ya sea de hormona de crecimiento (GH), ACTH, prolactina (PRL), TSH o gonadotropinas.
Meningiomadel tubérculo selar
Los tumores meníngeos del tubérculo selar y la porción interna del ala del esfenoides se manifiestan por síntomas de déficit visual.
Entre los endocrinológicamente inactivos hay dos variantes de adenomas con un comportamiento biológico agresivo: los adenomas invasores que muestran una afectación de los tejidos adyacentes (como los carcinomashipofisarios que, aunque raros, muestran evidentes signos de malignidad) y los adenomas se- cretores que presentan una sintomatología: ◆ ◆
Intracraneal y subfrontal. Extracraneal, transnasal o transesfenoidal.
El tratamiento quirúrgico es complicado debido a las relaciones con el seno cavernoso, nervio óptico, carótida y ramas anteriores del polígono de Willis. La extirpación completa es complicada. Tumores de región Pi neal
En este grupo se incluyen los tumores derivados de los componentes normalesde la glándula pineal, los que se desarrollan en esta zona a partir de elemen-
Hipopituitarismo. Hiperfunción: 25
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tos celulares de estructuras vecinas y los más importantes por su frecuencia,que son aquellos que se desarrollan a partir de células germinales primitivas.
Astrocitomadecerebelo
Es un tumor característico de la infancia que se puede localizar en el vermis o en los hemisferios cerebelosos. Prácticamente siempre es un tumor benigno. El tratamiento requiere extirpar el tumor y dependerá de si se ha extirpado de forma incompleta o de si hay signos de malignidad, la aplicación de radioterapia post-operatoria…
Dentro de los tumores germinales los más frecuentes son los germinomas (son histológicamente malignos). Entre los tumores característicos del parénquima pineal están los pineocitomas y los pineoblastomas. Estos tumores de la región pineal van a originar de forma precoz un síndrome de HTIC, por bloqueo de la circulación de LCR.
Hemangioblastomas
Son tumores benignos, muchasveces quísticos, propios del adulto; son más frecuentes en el hombre. Casi siempre están localizados en la fosa posterior.
El tratamiento va a depender del tipo de tumor que sea, teniendo en cuenta que está en una zona profunda del cerebro y a las estructuras venosas de suma importancia. Se tratará con radioterapia o cirugía.
Histológicamente presentan una gran cantidad de vasos y cordones de células tumorales, con aspecto espumoso. Con frecuencia estos tumores son múltiples y cuando se localizan en el tronco cerebral (generalmente en el bulbo), el pronóstico es malo debido a su localización, lo que conlleva la imposibilidad de su extirpación quirúrgica sin secuelas apreciables. Cuando la localización del tumor es en el cerebelo, la cirugía debe lograr la curación del paciente,pero existe el riesgo de que en un futuro aparezcan nuevos hemangioblastomas.
Tumores i nt ravent r i cul ares
Los tumores intraventriculares son aquellos que crecen dentro de los ventrículos con lo que provocan una hipertensión intracraneal (H TIC) debido a la obstrucción de LCR.Todos ellos son de origen disembriogénico, como los germinomas de la región pineal o tienen su origen en la tela coroidea de los plexos.
Neurinomadeacústico
Existe otro tipo de tumores que son derivados de estructuras adyacentes al ventrículo y por su vecindad acaban por invadirlo.
Es un tumor benigno, típico del ángulo pontocerebeloso, más frecuente en mujeres que en hombres. Son tumores firmes y encapsulados, siempre recubiertos por una capa aracnoidea.
El tratamiento consiste en extirpar el tumor quirúrgicamente.
Su tratamiento es quirúrgico, con el inconveniente de que con un diámetro superior a los 2 cm, existe la dificultad técnica de no lesionar el facial (VII par craneal), generalmente distendido e incorporado a la cápsula tumoral.
Tumores in fr atentor i ales
Suelen aparecer con síntomas de HTIC y no producen crisis.
Ependimomas
Se pueden originar allí donde exista tejido ependimario. La localización puede ser supratentorial, infratentorial o medular. Es frecuente que los de localización medular sean de mayor benignidad, mientras que los de fosa posterior tienen mayor agresividad y un comportamiento biológico parecido al meduloblastoma; su tratamiento es similar.
Meduloblastoma
Es un tumor maligno característico de la edad infantil. Se localiza exclusivamente en la fosa posterior. El tratami ento es qui rúrgico: se reseca la mayor cantidad posible de tejido tumoral y se aplica radioterapia, a la que es muy sensible este tumor. 26
Neurocirugía
Los ependimomas supratentoriales o medulares son bien diferenciados y requieren un tratamiento quirúrgico con una resección total del tumor.
El aneurisma deja de sangrar cuando la presión en el espacio subaracnoideo se iguala a la presión intr avascular, es decir, a la presión arterial; también intervienen otros factores, como la vasoconstricción y la formación de coágulos de fibrina y plaquetas, que ocluyen el punto de ruptura de un aneurisma. Suele aparecer a partir del tercer día y resolverse a partir de la segunda semana.
Neurocirugía vascular Aneurisma
Los aneurismas son dilataciones anormales de la pared de los vasos localizadas generalmente en las arterias. La mayoría de los aneurismas cerebrales de forma sacular se consideran de origen congénito, aunque en su formación influyen otros factores.
Malformaciones arteriovenosas(MAV)
Las malformaciones vasculares se producen por una alteración en el desarrollo embriológico de los vasos cerebrales. Las MAV forman el grupo más numeroso dentro de las malformaciones vasculares si se excluyen los aneurismas En dichas malformaciones no hay red capilar interpuesta entre las arterias y las venas.
El aneurisma cerebral suele situarse en las bifurcaciones arteriales o en la zona de unión de las arterias comunicantes del polígono de Willis. Consta de un cuello por donde se une a la arteria y de un saco aneurismático. La mayoría de los aneurismas se localizan en la mitad anterior del polígono de Willis, donde se encuentra la carótida y el nacimiento de la comunicante posterior, bifurcación de la carótida, comunicante anterior y bifurcación de la cerebral media. El resto se localizan en el sistema vertebrobasilar.
Estas malformaciones tienen un tamaño variable y el calibre de los vasos no es uni forme. Las arteri as aferentespueden ser únicas o múltiples. Una misma malformación puede estar irrigada por las distintas ramas de las arterias carótidas y por el sistema vertebrobasilar, lo que implica que las aferencias para una sola malformación pueden ser de origen múltiple. Las arterias aferentes más importantes son corticales, si bien la malformación puede disponerse en cuña hacia la sustancia blanca. Las arterias desembocan en un ovillo de vasos más o menos grande que constituyen el nido de la malformación. Las venas de drenaje pueden ser muy gruesas, y a su vez ser corticales o profundas.
Los aneurismas saculares, también llamados congénitos, se forman por una acumulación de anomalías en el desarrollo de la pared arterial, a las cuales se suman una serie de factores adquiridos a lo largo de los años. El aneurisma crece y en el momento de su manifestación tiene un tamaño variable de unos 5-6 mm en los máspequeños, hasta más de 3 cm en los grandes o aneurismas gigantes. La primera manifestación de un aneurisma suele ser su ruptura, con la que provoca una hemorragia subaracnoidea. En el momento del sangrado el aneurisma puede tener unos 8-12 mm de longitud; a medida que aumenta el tamaño también aumenta el riesgo de ruptura.
La incidencia de las MAV es bastante menor que los aneurismas y se localizan con más frecuencia en el espacio supratentorial, sobre todo en la mitad posterior o parte sensorial de los hemisferios. La hemorragia es la complicación más temida en las MAV; en la mitad de los casos es el primer síntoma, puede dar lugar a una hemorragia subaracnoidea y a un hematoma intraparenquimatoso. El riesgo de hemorragia parece menor en las MAV pequeñas y con una sola rama aferente a diferencia de las malforma-
La ruptura espontánea del aneurisma se produce en la cúpula del saco, no en el cuello o en el cuerpo del mismo. 27
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ciones más grandes. La segunda complicación de las MAV es la epilepsia, que se presenta con mayor frecuencia en las malformaciones de mayor tamaño.
mentos óseos que forman la fractura están dentro de la cavidad endocraneana se habla de fracturas deprimidas del cráneo o hundimientos. Éstos pueden comprimir las meninges o lacerar el tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que las nutren. Aunque no haya signos de sufrimiento neurológico la opinión más generalizada propone la elevación de los fragmentos cuando el desplazamiento óseo es superior a 1 cm respecto al contorno del resto de la bóveda.
Hemorragiasintraparenquimatosas
Se denomina hemorragia intraparenquimatosa a toda extravasación de sangre en el parénquima encefálico,independientemente de la causa que la produzca. La colección hemática puede quedar localizada en el interior del parénquima o bien alcanzar por rotura las cavidades ventriculares.
Las fracturas de la base de cráneo presentan determinados signos exploratorios como: hemotímpano, equimosis retroauricular, equimosis peri orbitaria, anosmia (lesión del I par), lesión de pares craneales que discurren por la base (VI, VII, VIII, principalmente) y con menos frecuencia otorrea o rinorrea.
Las hemorragias intraparenquimatosas pueden ser primarias o secundarias; primarias cuando se desconoce la causa que la origina y secundarias cuando obedecen a roturas de lesiones vasculares previas (aneurismas, malformaciones), enfermedades hemorrágicas, tumores, enfermedades inflamatorias de arterias y venas, por empleo de anticoagulantes y por HTA.
Las localizaciones más frecuentes son la región frontoetmoidal y el peñasco y tienen mayor riesgo de infección intracraneal por lo que requieren la administración de antibióticos profilácticos.
La finalidad del tratamiento quirúrgico en los hematomas intraparenquimatosos hipertensivos es la corrección de la presión intracraneal elevada y sus consecuencias mediante la evacuación del hematoma y hemostasia del vaso o vasos causantes del cuadro.
Hematomaepidural
Se entiende por hematoma epidural una colección de sangre localizada entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. Es ocasionado por la laceración de las arterias meníngeas o de los senos venosos durales.
La indicación quirúrgica depende de la localización, tamaño y situación clínica del paciente. Se consideran no quirúrgicos a los hematomas cerebrales de localización profunda de línea media, talámicos y de tronco cerebral y a los de pequeño tamaño que son bien tolerados y que se reabsorben espontáneamente. Se consideran quirúrgicos a los no mediales, que afectan tanto a los hemisferios cerebrales como a los hematomas cerebelosos.
La TAC muestra una imagen hiperdensa (blanca) por debajo de la tabla interna del cráneo con morfología de lente biconvexa.Por tratarse de un sangrado arterial el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del cerebro subyacente es aguda, por lo cual su evacuación debe considerarse de forma urgente, para descomprimir el cerebro, evitar la herniación del uncus del hipocampo, y controlar el sangrado de la arteria meníngea lacerada.
Neurocirugía traumática Fracturas-hundimientos
Hematomasubdural
Las fracturas se consideran abiertas cuando van acompañadas de una herida en el cuero cabelludo y cerradas cuando éste está íntegro. Cuando los frag-
Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (espacio subdural). Está ocasionado por la laceración de las venas corticales. 28
Neurocirugía
En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema cerebral y a contusiones hemorrágicas del parénquima.
remos una craneotomí a; pinza bipolar, etc.) y de la correcta reposición de medicación y material fungibl e (gasas, lentinas, gomas, cera de hueso, clips hemostáticos y hemostáticos químicos, grapas, etc.).
Se clasifican en agudos (se desarrollan en la primera semana que sigue al traumatismo), subagudos (en los siete a diez días tras el trauma) y crónicos (a partir de los diez días).
El respirador se colocará a un lado del paciente y la mesa de Mayo sobre el enfermo. Las mesas auxiliares se dispondrán al otro lado del respirador.
En el hematoma subdural agudo generalmente el impacto es mayor que en el epidural y debido al daño del parénquima cerebral subyacente su pronóstico es peor. Cursan con deterioro neurológico de rápida evolución. Se diagnostica en la TAC por una imagen hiperdensa (blanca) en forma de semiluna.
Preparación del paciente Una vez recibido el enfermo, se procederá a la identificación y comprobación de la historia clínica del mismo, según se ha descri to en el apartado correspondiente.
El hematoma subdural crónico aparece sobre todo en pacientes de edad avanzada y alcohólicos crónicos, que suelen presentar cierto grado de atrofia cerebral (con el consecuente aumento del espacio subdural), y en pacientes anticoagulados. El traumatismo desencadenante es a menudo tan trivial que se olvida y pasa desapercibido para el paciente y sus familiares. Los síntomas y signos del hematoma subdural crónico son muy heterogéneos y pueden confundirse con los de otros procesos neurológicos. Predomina la cefalea y los déficits focales. En la TAC cerebral son hipodensos (negros), también en forma de semiluna.
El tipo de anestesia será general, además de la infiltración local de la zona operatoria (Ver Considera- ciones anesté sicas en neur oci rugía ). Tras la inducción y anestesia, se pondrá al enfermo en la posición adecuada. Ésta variará dependiendo del tipo de craneotomía a realizar, pero siempre se cuidará de una correcta protección ocular y ótica, del almohadillado de prominencias óseas, de la prevención de lesiones nerviosas y de favorecer el retorno venoso. Posteri ormente, se preparará la zona quirúrgica, mediante el rasurado del cuero cabelludo (en su totalidad o sólo de la zona a intervenir), con rasuradora eléctrica o manual y la asepsia de la piel del paciente (lavado con solución jabonosa antiséptica según protocolo y a continuación pintado con antiséptico). Este procedimiento se lleva a cabo desde la zona de la incisión, ampliando dicha zona con movimientos circulares, para así conseguir un campo quirúrgico grande.
Preparación del quirófano Es importante comprobar antes de cada intervención el correcto funcionamiento del aparataje quirúrgico, tanto general (respirador, bisturí eléctrico, aspiradores), como específico. Para las craneotomías será indispensable la preparación del sistema de coagulación bipolar o Malis y del craneotomo. En las cirugías tumorales intracraneales se utilizará el aspirador ultrasónico y el microscopio. En caso de patología vascular, también puede ser necesario el empleo de equipos de radiología.
Desarrollo de la técnica Dentro de las craneotomías, se citaron anteriormente dos técnicas, que debido a sus peculiaridades se describen por separado.
Además, hay que asegurarse de que se dispone de todo el instrumental preciso (como caja base, usa29
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Craneotomíaosteoplástica ◆
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Según la localización de la lesión se coloca al paciente en decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchado o fijarse con los tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardiaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral. Con una aguja o un rotulador estéril se marca la incisión sobre la piel. Se ponen los campos operatorios alrededor del lugar de la incisión, los fijados con grapas, pinzas de campo o con un plástico estéril adherente (Steri-drape®). Se infiltra el tejido subcutáneo con un anestésico local con vasoconstrictor para disminuir el sangrado. Se realiza la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con una hoja de bisturí nº 24 y se colocan pinzas de Dandy o clips hemostáticos en el colga jo cutáneo para controlar el sangrado. Se hace la incisión del plano muscular (si existe) a nivel temporal y se separa el periostio para exponer el hueso con ayuda de un periostotomo. Se tracciona el colgajo músculo cutáneo con puntos de seda y gomas. Usando el perforador (manual o eléctr ico) se practican los agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera. Con la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, se desprende la duramadre de la tabla interna del cráneo. Craneotomía con craneotomo o sierra de Gigli, irrigando con suero fisiológico. Se eleva con mucha precaución el hueso con ayuda del elevador de hueso y un disector, cuidando que la duramadre y los vasos meníngeos adheridos al hueso no se lesionen. Hemostasia de la duramadre expuesta. Se eleva la duramadre a los márgenes de la craneotomía con puntos. Con hoja de bisturí nº 11 se realiza una incisión sobre la duramadre y se amplia con tijera de Metzembaum.
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Se rechaza el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con lentinas húmedas. Una vez practicado el procedimiento específico (por ejemplo: extirpación del tumor, exclusión del aneurisma, etc.), se inicia el cierre por planos, sutura de la duramadre con sutura reabsorbible (tipo Vicryl®), de 3/0 cilíndrico en sutura continua o puntos sueltos. En aquellos casos en que la duramadre se ha retraído o se ha extirpado será necesario colocar una plastia autóloga o heteróloga de duramadre. Reposición del colgajo óseo. Existen varios sistemas de anclaje: puntos de seda a través de agujeros practicados en el hueso, craneofix, miniplacas y tornillos, etc. Se suturan los tejidos blandos por planos: músculo si existe, y galea con sutur a reabsorbible (Vicryl®) 0 triangular y piel con grapas o monofilamento 0 ó 2/0 triangular. Se limpia la herida quirúrgica y se coloca un apósito o vendaje tipo capelina.
Craneotomía osteoclástica
Abordaje de la fosa posterior: ◆
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Colocación del paciente sentado o en decúbito prono; la más utilizada es la craneotomía suboccipital de línea media, aunque también puede ser una incisión paramastoidea u occípito temporal y el paciente también puede ir ubicado en decúbito lateral o banco de parque. Lavado y desinfección del campo quirúrgico. Colocación de los campos operatorios. Infiltración de la piel con un anestésico con vasoconstrictor. Se practica una incisión sobre la piel según la localización de la lesión. Se realiza hemostasia con pinzas Dandy o clips hemostáticos. Cuando la craneotomía es de línea media se practica una incisión desde la protuberancia occipital externa hasta la apófisis espinosa de C2 (aproximadamente 6 cm) o mayor si es necesaria. Después se
Neurocirugía ◆
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Imagen 18. Instrumental de una craneotomía. 1. Sep. Adson 2. Sep. Wolkman o rastrillos 3. Sep. Weitlainer 4. Cánulas de aspiración 5. Cánulas de Dandy 6. Disectores 7. Disector penfield 8. Espátulas cerebrales
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La duramadre se protege con lentinas húmedas y se aplican puntos de tracción de sutura reabsorbible (Vicryl®) 3/0. Con una hoja de bisturí nº 11 se practica una incisión sobre la duramadre y se amplia con tijera de Metzembaum, generalmente en forma de Y. Con la ayuda de los puntos de tracción se rechazan los colgajos de la duramadre. Una vez efectuada la intervención específica (por ejemplo drenaje del hematoma, extirpación del tumor, etc.), se comienza el cierre por planos. El cierre suele requerir una plastia de duramadre. Se sutura con puntos sueltos o sutura continua de Vicryl® de 3/0. Se suturan los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel. Finalmente se realiza la limpieza de la herida y se aplica el apósito.
Cuando tras una craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición del colgajo óseo se cierra sin hueso y se congela hasta el momento adecuado o se coloca una plastia demetacrilato pasado un tiempo. La craneotomía osteoclástica es habitualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas (Ver Imágenes 18 y 19). Imagen 19. Instrumental de una craneotomía. 1. Mango de bisturí nº 3 y nº 4 2. Pinza Dandy 3. Pinza Kocher 4. Pinzas Bayoneta 5. Pinzas Adson o de duramadre 6. Pasasierras 7. Sierra Gigli 8. Mangos sierra Gigli 9. Elevadores de hueso 10. Periostotomos 11. Gubias pico pato-curvo 12. Gubia de atlasrecto 13. Pinza protectora de dura 14. Pinza de anilla
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Procedimientos específicos Neurocirugíatumoral (gliomas,meningiomas)
Dentro de esta categoría, y como ejemplo de procedimiento específico, en el caso de tumores supratentoriales (gliomas), tras la craneotomía osteoplástica, en el área de la lesión se realizarán los siguientes pasos:
procede a la desinserción de los músculos paravertebrales hasta exponer la escama del occipital y los arcos posteriores de las vértebras expuestas. Con ayuda de separadores automáticos de Weitleiner, periostotomos, gasitas y tijeras de Metzembaum. Con perforador manual o craneotomo eléctrico se realizan trepanaciones en el hueso occipital y con la ayuda de gubias y pinzas Kerrison o laminotomos se retiran los fragmentos óseos, incluido el arco posterior del atlas. Se controla el sangrado con cera quirúrgica sobre los bordes óseos.
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Una incisión curva de la duramadre previamente cubierta con lentinas húmedas. Si el tumor tiene un componente quístico (según TAC), se puncionará con cánula de Cushing previa coagulación bipolar de los vasos corticales vecinos al área escogida para la punción y se evacuará el contenido líquido, que puede ser recogido como muestra para analizar.
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Bajo visión microscópica se efectuará una incisión superficial en la corteza cerebral utilizando la microtijera o el bisturí nº 11 y se continuará la disección intracerebral con ayuda de lentinas húmedas de diferentes tamaños, para así proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales, haciendo la hemostasia con coagulación bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas metálicas de aspiración. Paso a paso se cauterizarán los vasos que nutren el tumor y se cortarán con microtijera (Ver Imagen 20). Con el separador automático de Leyla (Yasargil) se fijarán las espátulas cerebrales protegiendo el cerebro con lentinas, se expondrá el tejido tumoral del cual se tomarán muestras con pinzas de biopsia o Allygator y se enviarán los fragmentos para estudio de anatomía patológica. Se extirpará la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva, con pinzas Allygator, pinzas de anilla bipolares y succión, evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido sano vecino (Ver Imagen 21). El uso del aspirador ultrasónico o del láser hacen posible que se reduzcan al mínimo las tracciones sobre el tejido nervioso. Una vez extirpado el tejido neoplásico se revisará la hemostasia en el lecho tumoral, irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulación bipolar. Se suturará por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel). Por último se aplicará el apósito y el vendaje compresivo.
Imagen 20. Instrumental de microcirugía: microganchos, microtijeras, micropinzas y microportas
Imagen 21. Pinzas Mallis y pinzas Mallis de anillas
Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe reemplazarse con una plastia de acrílico. Neurocirugía vascular (aneurismas,MAV)
Según la localización del aneurisma, el abordaje se realizará por craneotomía o por cirugía del raquis, pero siempre se buscará un objetivo, ocluir el cuello del mismo y evitar una nueva hemorragia; para ello se utilizan clips metálicos (Ver Imagen 22).
Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro, ya sea en la base o la convexidad del cráneo.
Existe otra técnica no quirúrgica para tratar los aneurismas: la embolización. Ésta se realiza por vía endovascular ocluyendo la luz de los vasos mediante unos pequeños balones de látex o muelles metálicos que provocan una trombosis; estos pequeños instrumentos se llevan con un catéter hasta la entrada del aneurisma y se desprenden en el cuello o en
La técnica es similar a la usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas las meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser resecados. Una vez extirpado el tumor tiene que reconstruirse el defecto de la duramadre con fragmentos de duramadre sintética (liodura). 32
Neurocirugía
Neurocirugíatraumática(fracturas,hematoma epidural y subdural)
En las fracturas craneales, la técnica consiste en disecar los tejidos blandos exponiendo el área de la lesión. Practicar dos agujeros en el área adyacente al área ósea de la fractura y a través de ellos introducir un disector para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia. Si los fragmentos están impactados se realiza una craneotomía osteoclástica para facilitar la movilización y extracción de esos fragmentos. Se hace hemostasia, un lavado exhaustivo de la zona, y el cierre de la duramadre y de las partes blandas.
Imagen 22. Pinzas porta clips de aneurisma y clips de diferentes tamaños, curvos, rectos y angulados
el saco, lo que deja permeable la luz de la arteria madre o aferente.
Si la fractura es basilar, la mayoría de las veces no precisará tratamiento, si no hay otras lesiones asociadas.
En las MAV, la cirugía se emplea fundamentalmente en lesiones superficiales de un tamaño moderado o pequeño y con pocos aportes arteriales. La técnica consiste en una disección minuciosa de cada uno de los pedículos hasta obtener la extirpación total del nido malformativo. Esta alternativa es la más eficaz a largo plazo y la que obtiene resultados más duraderos y, sin embargo, tiene mayores riesgos de mortalidad y morbilidad dependiendo de la localización y tamaño de la lesión. Debido al alto riesgo que implica la exéresis quirúrgica a pesar de la existencia de avances, como el microscopio, instr umental de microcirugía, etc., existen otras técnicas como son la embolización.
En los hematomas epidur ales, se lleva a cabo una craneotomía con la que se logran observar los coágulos sobre la duramadre. Se evacua el hematoma mediante irrigación con suero fisiológico y aspiración simultánea. Una vez retirados los coágulos se controla el sangrado mediante coagulación bipolar de la duramadre y con cera de hueso sobre los bordes óseos, y se sutura por planos (músculo, galea y piel). Los subdurales tendrán tratamiento diferente según sean agudos o cróni cos. Los agudos requieren una evacuación quirúrgica urgente por craneotomía, puesto que al tratarse de coágulos como el epidural, no podrían ser aspirados a través de un agujero de trépano.
La embolización consiste en la introducción de materiales líquidos acrílicos capaces de difundir y penetrar en todo el nido malformativo donde, en contacto con la sangre, solidifican, polimerizan y ocluyen l a lesión. Se lleva a cabo mediante de una punción percutánea de la arteria femoral o la carótida común, por la que se introducen catéteres extremadamente finos en la misma lesión (se realiza mediante control radioscópico). El objetivo es bloquear el nido malformativo en su totalidad.
Se realiza una craneotomía y una vez liberado el colgajo óseo seefectúa una incisión sobre la duramadre y se evacua la colección del subdural mediante irrigación con suero fisiológico con aspiración. Se revisa y controla la hemostasia con ayuda de la bipolar y se sutura por planos (duramadre, colgajo óseo, músculo y piel).
En algunas ocasiones esta técnica se puede efectuarprevia a la cirugía para reducir así los riesgos hemorrágicos al disminuir los aportes arteriales.
Los crónicos, sin embargo, si son sintomáticos, requieren evacuación quirúrgica, pero al estar evolu33
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cionados, y por tanto ser líquidos, pueden ser aspirados a través de agujeros de trépano (no suele ser necesaria la craneotomía). Habitualmente se introduce un drenaje de Jackson-Pratt a través del agujero de trépano para lavar la cavidad con suero fisiológico y se deja durante uno o dos días para facilitar el drenaje del hematoma.
pierna y luego a los miembros contralaterales, barbilla, etc. También aparecen las alteraciones posturales, torpeza y lentitud de movimientos. Debido a los avances técnicos en el campo de la estereotaxia el tratamiento quirúrgico permite el control de la sintomatología. Temblor in tenci onal
Técnicas estereotáxicas Puede ser hereditario y se puede originar por una capa de esclerosis múltiple. El tratamiento quirúrgico sería el mismo que para el temblor en la enfermedad de Parkinson.
La finalidad de la estereotaxia o cirugía estereotáxica es alcanzar una zona cerebral profunda, con exactitud, causando el mínimo daño en el trayecto. El mayor inconveniente es que el control visual de esa zona es nulo o míni mo. Una vez alcanzada esa zona o punto diana se pueden tomar biopsias, producir pequeñas lesiones, estimular o registrar la actividad bioeléctrica. La indicación más frecuente al principio fue la enfermedad de Parkinson y, posteriormente, se ha ido extendiendo a la biopsia de tumores profundos, estimulación de núcleos determinados o producción de pequeñas lesiones en distintos núcleos.
Epilepsia
Una convulsión o crisis epiléptica es un fenómeno paroxístico originado por una actividad anormal, excesiva y sincrónica de un grupo de neuronas del SNC y que puede cursar clínicamente de distintas formas. Las crisis parciales (focales) son aquéllas en las que la actividad eléctrica queda circunscrita a un área concreto de la corteza cerebral, con independencia de que durante la crisis la conciencia esté conservada (parciales simples) o alterada (parciales comple jas). La sintomatología con la que cursa la crisis dependerá del área cortical donde se sitúan las neuronas causantes de la misma. Las crisis parciales complejas se originan en el lóbulo temporal en un 60% de los casos y en el frontal en el 30%.
Disquinesiasy distonías
Las disquinesias son movimientos anormales debidos a una excesiva y/o inapropiada actividad muscular, que alteran o llegan a interrumpir la reali zación de los movimientos voluntarios. Dentro de las disquinesias se distinguen seis tipos de movimientos anómalos: mioclonías, tics, temblores, miorritmias, corea-balismos y las distonías, que se consideran una variedad de las disquinesias. Las distonías son contracciones de grupos musculares antagonistas que alteran la posición del cuerpo.
Las crisis generalizadas se originan simultáneamente en ambos hemisferios, aunque es difícil descartar por completo la existencia de una actividad focal inicial que se propague con rapidez y que en ocasiones es reconocible por la existencia de síntomas focales previos a la pérdida de la conciencia (aura).
Enfer medad de Par ki nson
Se caracteriza por tres síntomas principales: temblor, rigidez y bradicinesia. El temblor suele aparecer en una mano; se hace más visible cuando la mano está en reposo y desaparece con los movimientos intencionales y dur ante el sueño. A medida que progresa la enfermedad el temblor se extiende a la
Preparación del quirófano La disposición del quirófano será la misma que para cualquier cirugía craneal. 34
Neurocirugía
Preparación del paciente La colocación del enfermo dependerá del lugar en el que se va a realizar el orificio de trépano. Se colocará el marco con los tornillos y éste se adaptará al cabezal de Mayfield para fijar así la cabeza. El tipo de anestesia dependerá del objetivo de la técnica, del estado del paciente y de si éste colabora o no. Cuando la técnica se efectúa para la obtención de una biopsia cerebral o para la realización de una técnica funcional (por ej.: Parkinson), si el enfermo colabora puede realizarse con anestesia local y con una sedación ligera. Se infiltrará la zona de entrada de los pinchos del cabezal y la zona donde se realizará la incisión del trépano.
Imagen 24. Pinzas, cánulas y trócares estereotáxicos ◆
Cuando la técnica se lleva a cabo como guía para continuar con una cirugía abierta o cuando el enfermo no colabora,se hace directamente una anestesia general.
Técnica
La preparación del campo quirúrgico será la misma que para cualquier cirugía, con rasurado de la zona y desinfección según protocolo.
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Desarrollo de la técnica Cualquier procedimiento estereotáxico consta de las siguientes fases: ◆
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Utilización del instrumento quirúrgico apropiado, a fin de hacer lesiones, obtener biopsias, estimular, etc.
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Localización del blanco o punto diana.Referencia para la determinación de sus coordenadas. Colocación de una guía estereotáxica. ◆
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Imagen 23. Marco y guía estereotáxica 35
Se coloca el marco o guía en el cráneo y se sujeta al hueso con unos tornillos. Los puntos de la piel donde se insertan los tornillos se infiltran con anestesia local si el paciente está despierto (muchas intervenciones de este tipo no precisan anestesia general). Las coordenadas pueden haberse determinado previamente mediante una TAC o una RM. Se marca el punto diana en los controles radiológicos, donde la “longitud”, “latitud” y “altura” de cada núcleo o vía cerebral, en relación con el punto medio de la línea intercomisural y del plano sagital. Medición de las distancias desde el punto diana, que se qui ere alcanzar y que se ha marcado, al punto de origen de coordenadas. Habrá una coordenada anteroposterior, otra lateral y una tercera vertical. Dichas coordenadas se trasladan a los ejes del marco estereotáxico. En este marco se inserta un arco portaelectrodos, portapinzas de biopsia, etc. A través de un agujero de trépano se hace llegar el instrumento hasta el punto diana para realizar el procedimiento deseado (Ver Imágenes 23 y 24).
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Procedimientos específicos Disquinesiasy distonías:Parkinson
Existen dos tipos de técnicas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson: ◆ ◆
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Técnicas ablativas: lesión mediante termocoagulación por radiofrecuencia que destruye las células y fibras nerviosas en el lugar de la lesión. Esti mulación cerebral profunda: estimulación crónica del núcleo a alta frecuencia, que produce un efecto similar al de la lesión pero reversible.
Ambos procedimientos tienen como diana ciertos núcleos de los ganglios de la base (globus pálido medial y núcleo subtalámico) y el tálamo (núcleo ventral intermedio o VI M). En el momento actual la técnica quirúrgica de elección es la estimulación bilateral del núcleo subtalámico. En los casos en que predomina el temblor la diana de elección puede ser el VIM (lesión o estimulación). Para la bradicinesia y la rigidez las dianas preferidas son el núcleo subtalámico y el globus pálido.
Drenaje ventricular externo Es un dispositivo que permite derivar el LCR atrapado en los ventrículos cerebrales a un reservorio externo, y funciona por diferencias de presión (drenan más o menos LCR en función de la altura a la que se coloque el reservorio respecto a la cabeza del paciente). Se trata de una solución temporal, para hidrocefalias agudas, especialmente útil para las hemorragias intraventriculares. Se indica ante una hidrocefalia aguda cuya causa previsiblemente puede ser reversible. Cuando se resuelve la hidrocefalia se cierra el drenaje y se retira de forma definitiva. Si el paciente no tolera el cierre del drenaje (empeora al cerrarlo) puede ser necesaria su sustitución por un dispositivo permanente (derivación o shunt ).
Epilepsia
La intervención quirúrgica se planteará en aquellos enfermos con crisis mal controladas a pesar de una correcta medicación durante al menos un año. En primer lugar hay que hacer un diagnóstico de localización del foco epileptógeno (puede realizarse con técnicas estereotáxicas).
Al igual que las derivaciones y la ventriculostomía premamilar endoscópica, los drenajes están asociados, por tanto, a la neurocirugía del líquido cefalorraquídeo. Éste se forma en el sistema ventricular (500 cc diarios, fundamentalmente en los plexos coroiodeos de los ventrículos laterales) y desde allí circula a través de los agujeros de Monro hasta el tercer ventrículo y por el acueducto de Silvio hasta el cuarto ventrículo, para salir a las cisternas del espacio subaracnoideo por los agujeros de Luschka y Magandie. Luego circula por el espacio subaracnoideo para alcanzar las granulaciones de Paccioni en la convexidad, donde se reabsorbe y entra en la circulación general.
Existen diversas técnicas quirúrgicas: ◆
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féri cas (cuerpo calloso, fórnix, masa intermedia del tálamo o comisura anterior) tiene la finalidad de interrumpir las comunicaciones interhemisféricas y con ello la bilateralización de las descargas epilépticas. Su indicación se limita a epilepsias severas generalizadas. Estimulación de centros inhibidores: las epilepsias generalizadas que no poseen un foco claro únicamente se pueden combatir actuando sobre centros inhibitorios o activadores inespecíficos. Se ha estimulado la región anterior del vermis cerebeloso y el núcleo centromediano del tálamo. Más recientemente se está utilizando la estimulación crónica del nervio vago.
Resección de la zona epileptógena: la finalidad del tratamiento quirúrgico es la resección de los dos componentes del complejo epileptógeno: de la lesión y del tejido nervioso hiperactivo. Para ser resecable ha de ser único y estable, delimitado en el espacio con precisión y debe poder ser resecable sin producir secuelas graves. Intervención sobre las vías de propagación. Comi- surotomías: la sección de las comisuras interhemis36
Neurocirugía
Se define hidrocefalia como un disbalance entre la formación y la absorción de LCR, de magnitud suficiente como para producir un acúmulo neto de fluido dentro de los ventrículos cerebrales, con el consecuente aumento del tamaño de parte o la totalidad del sistema ventricular demostrable en las pruebas de imagen (TAC, RM).
variará la posición en que se coloca al enfermo. Lo más habitual es que se canalice en la región frontal, para lo que es necesario el decúbito supino con la cabeza en posición neutra (generalmente, quedará fi jada con ti ra adhesiva o esparadrapo, para evitar los movimientos del campo con la manipulación). Será necesario el rasurado,lavado y desinfección del campo quirúrgico.
Hay dos tipos de hidrocefalia: ◆
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Hi drocefalia no comunicante u obstructiva. El LCR no puede alcanzar el espacio subaracnoideo por la existencia de un obstáculo en el sistema ventricular (estenosis del acueducto de Silvio, tumores intraventriculares, hemorragia intraventricular...). Hidrocefalia comunicante. El LCR alcanza el espacio subaracnoideo, pero no circula adecuadamente porque existe un obstáculo en las cisternas o bien circula con normalidad pero no es posible reabsorberse en las granulaciones de Paccioni (arreabsortiva). Esta hidrocefalia es provocada por: meningitis, hemorragia subaracnoidea, carcinomatosis meníngea, trombosis de los senos venosos...
Se aplicará anestesia local con mepivacaína al 1% y bupivacaína 0,25%. Puede precisarse sedación. Desarrollo delatécnica ◆
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La hidrocefalia puede ser aguda (clínica de HTIC de rápida instauración) y crónica (clínica más insidiosa de HTIC).
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Preparación del quirófano
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La preparación es similar la desarrollada en la craneotomía. El respirador se sitúa en el lateral de la mesa quirúrgica y no se precisa de mesa de Mayo, con lo que la mesa auxiliar para el instrumental se colocará junto a la cabecera del enfermo, adyacente al cirujano.
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Como aparataje, se necesita un sistema de coagulación bipolar y un trépano eléctrico, además del instrumental básico para trépano y el fungible habitual: cera de huesos,material para hemostasia,gasas…
Incisión cutánea parasagital de aproximadamente 3-4 cm sobre el punto de Kocher (2-3 cm lateral a la línea media, para evitar lesión del seno venoso y 2 cm por delante de la sutura coronal para evitar lesión de las áreas motoras). A menos que exista contraindicación, se prefi ere el lado derecho. Tras separar el periostio se raliza un agujero de trépano según la técnica habitual. Coagulación de la duramadre con pinza bipolar. Apertura de la duramadre. Coagulación de la superficie de la corteza. Inserción del catéter ventricular perpendicular a la superficie cerebral a través del asta frontal del ventrículo lateral (habitualmente es suficiente con 5-6 cm). Se comprueba la salida del LCR. Tunelización por contraincisión. Se fija el drena je. Cierre en dos planos: galea y piel. Conexión del reservori o valvular, que habitualmente se deja a la altura de las cejas del paciente (aunque esto es variable).
Derivaciones ( shunts o válvulas) Son dispositivos que permiten derivar el LCR de forma permanente desde el sistema ventricular a otra cavidad del organismo donde se pueda reabsorber. La más empleada es la ventriculoperitoneal, pero
Preparación del enfermo
Según la localización en que se decida aplicar el drenaje (frontal, óccipito parietal, parietal posterior…), 37
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también pueden i mplantarse ventriculoatriales o ventriculopleurales. Se utilizan en el caso de hidrocefalias crónicas e hidrocefalias agudas cuya causa no se espera que sea reversible (por ej.: hidrocefalia secundaria a estenosis de acueducto, que es una lesión congénita que no desaparece con el tiempo). Las derivaciones tienen un sistema valvular que se abre cuando la presión en el compartimento intracraneal es mayor que la presión de apertura de la válvula. Hay válvulas de presión baja, media o alta para las distintas patologías, aunque las más usadas son las de presión media. Algunas válvulas son programables por telemetría desde el exterior y podemos variar la presión de apertura según las necesidades del enfermo.
Imagen 25. 1. Tunelizador peritoneal 2. Tunelizador de cuello 3. Perforador peritoneal ◆
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Preparación del quirófano ◆
Similar a la de la técnica anterior. ◆
Preparación del enfermo
Con respecto a la localización, habitualmente se prefi ere el lado derecho, si no hay contraindi cación por cir ugía abdomi nal previa en ese lado. La anestesia es general y l a posición, decúbito supino con la cabeza girada hacia la izquierda.
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El rasurado, lavado y desinfección del campo quirúrgico incluye cráneo, cuello, tórax y abdomen (lado derecho), según la técnica habitual.
Cuando no puede utilizarse la cavidad peritoneal se opta por derivaciones a otros compartimentos. Las alternativas son: derivación ventriculopleural (hacia la cavidad pleural) o ventriculoatr ial (hacia el torrente sanguíneo a través de la vena yugular interna y aurícula derecha).
Desarrollo delatécnica
Para derivaciones ventriculoperitoneales: ◆
Trépano y cateterización del ventrículo en la posición elegida según la técnica habitual, comprobando la salida del LCR. Conexión del catéter ventricular a la válvula. Debe fijarse con una ligadura. Conexión de la válvula al catéter peritoneal. Hay que fijarla con una ligadura. Comprobar salida de LCR por el extremo del catéter peritoneal antes de su introducción en la cavidad abdominal. Inserción del catéter peritoneal en la cavidad abdominal. Puede hacerse de dos formas: por punción del peritoneo con un trócar perforador peritoneal o exponiendo el peritoneo hasta abrirlo, para cerrarlo después con un punto en bolsa de tabaco. Cierre por planos de la herida de trépano (galea y piel) y de la herida abdominal (peritoneo (si se abrió), músculos, aponeurosis, subcutáneo y piel).
Tunelización del catéter peritoneal desde el abdomen hasta el cráneo. Se utiliza para ello un tunelizador metálico o de plástico duro que se introduce a través del tejido celular subcutáneo (con ayuda de incisiones intermedias si fuese necesario) (Ver Imagen 25).
Procedimientosespecíficos Vent r i cul ostomía pr emam i lar endoscópi ca
Técnica en auge sólo indicada para el tratamiento de las hidrocefalias obstructivas (fundamentalmen38
Neurocirugía
te de la estenosis del acueduco de Sivio) y que reduce el riesgo de infecciones y otras complicaciones propias de los shunts. Consiste en abrir una pequeña comunicación artificial entre el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo mediante un orificio en el suelo del tercer ventrículo, para lo cual se utiliza un endoscopio para “navegar” por el sistema ventricular.
más frecuente dentro de la columna lumbar es en los espacios L5-S1 y L4-L5. Raquiestenosislumbar
Consiste en una estenosis del canal raquídeo que condiciona un conflicto de espacio con repercusión sobre las estructuras nerviosas en él contenidas. Tiene una base congénita, aunque los cambi os espondilolíticos que se producen con la edad pueden agravar los síntomas. Es más frecuente a nivel lumbar sobre todo en L4-L5, aunque puede ser también cervical; la dorsal es muy rara.
Es importante saber que no debe realizarse una punción lumbar ante la sospecha de una hidrocefalia o de lesiones expansivas encefálicas con signos de HTIC, ya que el aumento de gradiente transtentorial generado por la evacuación de LCR puede desencadenar un enclavamiento cerebeloso (especialmente en hematomas o tumores de fosa posterior).
La raquiestenosis lumbar asocia un cuadro de radiculopatía lumbar a un cuadro de claudicación intermitente para la marcha. A nivel cervical es frecuente que curse con dolor, mielopatía cervical y/o radiculopatía.
Laminectomía Es una de las técnicas más habituales dentro de la neurocirugía del raquis. Consiste en la extirpación de las láminas vertebrales para dejar al descubierto los elementos del conducto raquídeo, lo que permite la escisión de estructuras anormales y eliminar la compresión de la médula y las raíces raquídeas.
Tumoresraquimedulares
Los tumores raquídeos suelen clasificarse según su localización anatómica. Tumores ext radu ral es
Será el tratamiento de elección en caso de patologías como la hernia discal lumbar (hemilaminectomía y discectomía), en las raquiestenosis lumbares y en los tumores raquimedulares.
La mayoría de estos tumores extramedulares que afectan al raquis son de origen metastásico. En otras ocasiones son manifestaciones locales de otras neoplasias y sólo unos pocos tumores benignos o malignos son primitivos y tienen su origen en las propias estructuras del raquis.
Herniadiscal lumbar
La hernia discal es la patología neuroquirúrgica más frecuente. Se define como la salida del núcleo pulposo tras la rotura del fibrocartílago que rodea un disco intervertebral. Este núcleo sirve como amortiguador entre las vértebras superior e inferior y va a producir, en caso de hernia, una compresión de raíces nerviosas, lo que causa a su vez dolor, parestesias e, incluso, en hernias más grandes, inconti nencia de orina, hemiplejia o parapleji a. Habitualmente esta extrusión discal es posterolateral y su localización
Los tumores extradur ales más frecuentes son las metástasis del cáncer de mama, próstata, pulmón y también los linfomas. Las metástasis se localizan con más frecuencia en la región dorsal, por ser proporcionalmente la parte mayor del raquis. El tratamiento de las metástasis tiene dos finalidades: ◆ ◆
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Aliviar el dolor. Mejorar o evitar el progreso del déficit neurológico.
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Los dos métodos terapéuticos son radioterapia y cirugía. Las indicaciones específicas de la cirugía son:
suelen localizar en la región dorsal y generalmente en mujeres de edad adulta.
Cuando con un tratamiento previo con radioterapia y esteroides, el cuadro de compresión medular progresa y puede llegarse a una paraplejia total. Cuando se conoce el tumor primitivo y es radiorresistente o cuando se desconoce la naturaleza de la lesión raquídea y es preciso hacer un diagnóstico patológico. Cuando el paciente ha sido sometido a un tratamiento de radioterapia previa en el r aquis por otros motivos.
Los neurinomas también son tumores encapsulados, con morfología similar a los anteriores; nacen de una raíz, generalmente de la posterior, y se presentan en cualquier parte de la columna. No tienen predilección por ningún sexo y la edad de comienzo suele ser más tempr ana. En ambos ti pos el tratamiento es quirúrgico y el pronóstico suele ser excelente.
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Tumores i nt ram edul ares
Los tumores primitivos de la columna vertebral son menos frecuentes que los anteriores. Pueden ser benignos o malignos y su origen puede estar en el hueso (osteoma, osteoblastoma, quiste óseo), en el cartílago (osteocondroma, condroblastoma, condrosarcoma), en elementos de la médula ósea (mieloma, sarcoma de Ewing, reti culosarcoma), en l a notocorda (cordomas), en los elementos vasculares (hemengiomas) y de etiología dudosa (tumor de células gigantes).
Los más destacables son los siguientes: ◆
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Tumores i nt radu ral es, pero ext ram edul ares
Existen dos tipos de tumores: meningiomas y neurinomas o neurofibromas. ◆
Los meningiomas son tumores encapsulados, nacen de la aracnoides, junto al l igamento dentado. Se
Ependimomas: que crecen a partir del epéndimo, y se expanden regularmente afectando a la comisura, sustancia gris y luego a los haces de la sustancia blanca. Su localización es tanto cervical como dorsal y a veces son muy extensos. Son encapsulados y de crecimiento lento aunque en ocasiones siembran a lo largo del espacio subaracnoideo. Gliomas: su crecimiento es insidioso, con aspecto parecido al tejido medular normal. Suelen tener unos límites definidos del teji do normal, lo que permite su exéresis. En general son astrocitomas benignos. Hemangioblastomas: son tumores de unos 3-4 cm de largo, muy vascularizados y acompañados de un quiste.
Preparación del quirófano
Como es habitual, lo primero será comprobar el correcto funcionamiento de todo el aparataje quirúrgico (respirador, aspirador, bisturí eléctrico...). Como específi co de neurocirugía: bistur í bipolar o Malis, microscopio y en ocasiones el equipo de radiología y el aspirador ultrasónico. La disposición del mobiliario dependerá de la locali zación de la patología a intervenir; si se tr ata de una columna cervical el respirador se colocará a un
Imagen 26. 1. Gubias curvas 2. Cizalla 3. Kerrison o laminotomos 4. Periostotomos y escoplos 5. Martillo 6. Cucharillas 7. Pinzas de biopsia 40
Neurocirugía
lado del paciente. Si es una columna dorso-lumbar el respirador se colocará en la cabecera, lo que deja un campo quirúrgico más cómodo.
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Igualmente pasa con las mesas de instrumentación. La mesa de Mayo de puede colocar sobre el enfermo (por regla general, a los pies del mismo) o a un lado, dependiendo del tipo de cirugía, y las mesas auxiliares, a un lateral, próximas a la enfermera instrumentista.
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Como instrumental básico se prepara una caja de laminectomía, bisturí monopolar con puntas finas y pinza bipolar. Además, se dispondrá de lentinas, gasas, cera de hueso y material hemostático, como fungible.
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que comunica las vértebras entre sí), con un bisturí fino. Hemilaminectomía con Kerrison (Ver Imagen 26) o pinzas gubia hasta exponer el saco dural y la raíz. Separación de la raíz e identificación del disco herniado. Coagulación de venas epidurales si fuera necesario mediante pinza bipolar. Con la raíz separada por el ayudante se practica una incisión con bisturí fino sobre el disco herniado. Puede utilizarse microscopio. Extracción del disco (en uno o múltiples fragmentos) hasta liberar la raíz. Hemostasia del espacio epidural con bipolar. Contaje de gasas y lentinas para evitar que se quede nada dentro. Cierre por planos (aponeurosis, subcutáneo y piel). Apósito compresivo.
Preparación del paciente
Durante la cirugía se hace hemostasia según proceda: en el sangrado de la lámina con cera de hueso y en zonas profundas con lentinas, coagulación bipolar y otros materiales hemostáticos como son el Espongostan® y el Surgicel®.
El tipo de anestesia será general y la posición más utilizada, decúbito prono con tri neo, aunque pueden usarse otras, como decúbito lateral (revisar cui- dados en el apartado correspondiente). Se realizará un rasurado, lavado y desinfección del campo operatorio (bien sea cervical, o dorso-lumbar), desde la zona comprendida entre los omóplatos a los glúteos, comenzando como siempre en el lugar de la incisión. Si es cervical, el campo se ampliará hasta esta región.
Para el cierre de la aponeurosis generalmente se utilizan suturas reabsorbibles tipo Vicryl® nº 1 y para el subcutáneo nº 2/0. Para la piel se utiliza monofilamento o grapas.
Procedimientos específicos Desarrollodela técnica (hemilaminectomíay discectomía) ◆
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Herniadiscal cervical
La cirugía se reserva para aquellos casos con dolor rebelde al tratamiento o con afectación radicular importante. Se lleva a cabo una discectomía anterior con injerto óseo intersomático (técnicas de Cloward o de Smith Robinson) o con injertos de titanio:
Incisión cutánea en línea media sobre apófisis espinosa de las vértebras que dan nombre al espacio discal que se va a intervenir. Separación de la musculatura paravertebral con ayuda de un periostotomo y bisturí frío o eléctrico en el lado de la hernia hasta exponer las láminas y ligamentos amarillos. Identificación del espacio mediante palpación, o con rayos si se precisan. Flavectomía (extirpación del li gamento amarillo
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Anestesia general. Posición: decúbito supino con el cuello hiperextendido y la cabeza discretamente girada hacia la izquierda y bien fija a la mesa con esparadrapo o tira adhesiva.
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Identificación del espacio discal que se va a intervenir mediante la inyección de azul de metileno con control radiológico. Rasurado, lavado y desinfección del campo quirúrgico. Incisión cutánea con bisturí frío transversal sobre un pliegue cutáneo. Disección y apertura del músculo platisma colli en sentido verti cal (perpendicular a la incisión cutánea). Di sección cuidadosa de tejidos blandos por el borde medial del músculo esternocleidomastoideo hasta llegar a musculatura prevertebral. El paquete vasculonervioso (carótida, yugular y nervio vago) debe quedar desplazado hacia lateral y el esófago y tráquea hacia medial, con ayuda de separadores manuales o de hoja (Ver Imagen 27). Disección de musculatura prevertebral y hemostasia hasta exponer la cara anterior de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Colocación de separadores automáticos. Identificación del espacio discal teñido con azul de metileno (si hay dudas, introducir de nuevo rayos). Discectomía hasta exponer el ligamento vertebral común posterior (significa que se ha quitado completamente el disco). Habitualmente se hace con ayuda del microscopio. Determinación de la dimensión anteroposterior del espacio discal para ajustar profundidad del drill. Con ayuda del drill se practica un agujero redondo en el espacio discal y en los cuerpos vertebra-
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les adyacentes, de diámetro y profundidad conocidos. Extirpación de los osteofitos de la porción posterior del cuerpo vertebral. Colocación de injerto óseo (que puede haberse obtenido previamente de la cresta ilíaca del paciente o ser hueso de banco, hidroxiapatita y, más recientemente, injertos de titanio). Comprobación con rayos de la correcta posición del injerto. Colocación del drenaje de Jackson-Pratt. Cierre por planos de platisma, subcutáneo con Vicryl® nº 3/0 y piel con monofilamento. Colocación de apósito e inmovilización con un collarín.
Raquiestenosislumbar
El tratamiento de elección es quirúrgico. Se realiza una laminectomía, es decir, una resección de las láminas del arco posterior de la vértebra para descomprimir y aumentar el espacio del saco dural y su contenido (médula y raíces nerviosas). Se debe procurar no hacer una resección total de las apófi sis arti culares, para evitar la inestabilidad lumbar. El procedimiento quirúrgico sería el mismo que para la hernia discal. Se harí a una separación de la musculatura bilateral y una laminectomía en ambos lados sobre los espacios afectados (Ver Imagen 28). Tumoresraquimedulares
La intervención quirúrgica puede consistir en una laminectomía amplia descompresiva, para resecar la mayor parte de tumor epidural que sea posible. En los extradurales no es aconsejable abrir la duramadre, ya que ésta actúa de barrera entre la extensión del tumor y el espacio subaracnoideo. Imagen 27. 1. Separadores de hoja 2. Separadores de mano 3. Valvas separador de Cloward 4. Separador vertebral 5. Distractor de Cloward 6. Separadores de Cloward 7. Porta injertos e injertos cervicales
En los intramedul ares, aunque la médula puede aparecer muy aplastada durante la cirugía, la recu42
Neurocirugía
peración motora, sensorial y de esfínteres es prácticamente total.
Artrodesis Este tratamiento consiste en fusionar un segmento de dos o varias vértebras con o sin actuación quirúrgica endocanalar asociada, para darle estabilidad. Están indicadas en patología degenerativa, deformación raquídea, traumatología y patología tumoral.
Imagen 28. 1. Separador de Gelpi 2. Sep. unilateral-hemilaminectomía 3. Separador de raíz 4. Sep. de Hernández Ross 5. Sep. de Codman 6. Sep. automáticos o Adson
Espondilolistesis
compresión o irritación de la médula espinal o las raíces nerviosas. Las fracturas estables son más frecuentes en el raquis lumbar y dorsal.
Es el deslizamiento de una vértebra sobre otra. Dicho deslizamiento es variable y suele afectar a L4-L5 y L5 sobre el sacro.
Las fracturas inestables son aquéllas en las que existe riesgo de desplazamiento de fragmentos óseos. Hay una ruptura de ligamentos y suele haber una fractura del arco posterior o luxación de las apófisis articulares.
El desplazamiento puede deberse a tres causas: ◆
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Anomalías congénitas: las displasias de las apófisis articulares del sacro y L5 permiten el desplazamiento. Rotura del istmo interapofisario por pequeños traumas (espondilolisis). Las microfracturas pueden soldarse para permitir la listesis. Deslizamiento de una vértebra por la artrosis de las apófisis articulares y por la laxitud ligamentosa (pseudoespondilolistesis).
Los traumatismos raquídeos se asocian con frecuencia a una lesión medular, sea parcial o total. Las lesiones neurológicas se producen con mayor facilidad en las fractur as del raquis dorsal, debido a las menores dimensiones del canal en este segmento de la columna. Pero son también frecuentes en la columna cervical. La espondilosis cervical y la artritis reumatoide hacen que la médula cervical sea más vulnerable.
Traumatismosraquimedulares
Se distinguen dos aspectos: ◆ ◆
En el momento del traumatismo tiene lugar una compresión medular que se considera la lesión primari a; poco después tienen lugar unas reacciones locales tipo isquémico y anóxico que contribuyen a un aumento en el tamaño de la lesión. En el momento del traumatismo el paciente presenta un shock espinal caracterizado por una ausencia total de reflejos por debajo de la lesión, los miembros están flácidos y arrefléxicos. Después de un tiempo variable, que oscila entre unos días y varias semanas según el nivel de la lesión y la edad, se recupera la actividad refleja.
Lesión osteoligamentosa. Lesión neurológica.
Las fracturas del raquis pueden considerarse como osteoligamentosas y se clasifican en estables e inestables. Son fracturas estables aquéllas en las que no se pierde la relación anatómica entre las vértebras. Las lesiones de los ligamentos son pequeñas y éstos son capaces de contener el desplazamiento de los fragmentos óseos; de esta forma no existe riesgo de 43
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En todas las lesiones medulares se produce una interrupción anatómica o funcional de vías largas, que da lugar a una desconexión entre el cerebro y la parte del cuerpo caudal a la lesión. Siempre se producen alteraciones motoras, sensoriales y de esfínteres. No obstante, el nivel de la lesión es muy importante, no sólo en cuanto a la incapacidad funcional, sino también en lo que concierne a algunas funciones vitales.
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Minimizar el riesgo de daños secundarios (descompresión, estabilización y tratamiento médico). Mantener al organismo en condiciones óptimas para la recuperación espinal (vejiga urinaria, rehabilitación).
Los primeros pasos para evitar los daños secundarios son:
Cuando la lesión está por encima de C4, hay graves problemas respiratorios, por afectación del nervio fréni co. El paciente necesita respiración asistida permanente, ya que los músculos cervicales pueden ser insuficientes.
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Si el nivel lesional se encuentra en C5 o por debajo, el paciente puede precisar respiración asistida al principio, hasta que recupere la respiración diafragmática. El mayor problema es cuando el enfermo duerme, por la pérdida del control voluntario de la respiración.
Alineación del raquis, para descomprimir la médula y las raíces lo antes posible. Estabilización precoz, que permita la movilización y rehabilitación desde los primeros días.
Preparación del quirófano ydel enfermo
Es igual al descrito en las laminectomías. Se incluirá entre el aparataje algún motor eléctrico o de aire comprimido,de tipo perforador, con diferentesterminales para brocas, sierras y terrajas de diferentes calibres.
El grado de pérdida de fuerza en los músculos del brazo, antebrazo y mano, dependen del nivel de la lesión entre C5 y C7.
Desarrollo delatécnica
La instrumentación de un sistema de fijación vertebral (por ejemplo, tipo CLARIS) está compuesta por varillas fijadas en la columna vertebral mediante tornillos pediculares, unidos a su vez a la varilla por medio de conectores laterales.
En las lesiones dorsales altas (por encima de D5 y D6), todavía se mantiene la interrupción de las vías simpáticas, que quedan fuera del control de los centros superiores. Se producen por lo tanto alteraciones de tipo autonómico, que se manifi estan en trastornos de la tensión arterial y alteraciones térmicas.
Los tornillos pueden ser autoterrajantes o convencionales por lo que habría que terrajar previamente. Tienen diferente diámetro y longitud.
En las lesiones del cono y de las raíces de la cola de caballo se encuentra pérdida de fuerza en las piernas.
Existen varios tipos de conectores: conectores intermedios, conectores para los extremos, que soportan mayor fuerza, conectores omniaxiales, que protegen las facetas articulares y facilitan la inserción del la barra así como la adaptación tridimensional con el conector omniaxial.
En todas las lesiones medulares se producen trastornos de esfí nteres, con ciertas peculiaridades según el nivel. Al principio todos los traumati zados medulares tienen retención urinaria.
El sistema de fijación CLARIS dispone de un instrumental específico para la fijación compuesto por portabarras, dobladores, atornilladores, etc.
Los fines del tratamiento del lesionado raquimedular son los siguientes: 44
Neurocirugía
Los implantes de la instrumentación CLARIS son de titanio. Procedimientosespecíficos Espondilolistesis
El tratamiento debe ser conservador, sobre todo en personas jóvenes, por lo que se planteará la cirugía cuando exista un dolor importante o un severo déficit neurológico. La cirugía debe ir encaminada principalmente a la liberación de las raíces comprometidas. Con una simple laminectomía descompresiva mejoran más del 60% de los pacientes, sobre todo en los casos en los que existe compresión radicular por material discal herniado. Hoy en día se tiende a hacer fijaciones con tornillos transpediculares que permiten estabilizar la columna y aliviar el dolor (Ver Imagen 29). Traumati smos raqui medul ares Imagen 29. Espondilolistesis
Los movimientos repetidos de la columna y la compresión persistente contribuyen a aumentar las lesiones de carácter irreversible. De aquí la necesidad de descomprimir la médula e inmovilizar el raquis lo antes posible.
Una vez que la columna está alineada se procede a la fijación, si se considera que es inestable. ◆
En las luxaciones cervicales es necesario colocar un compás craneal y poner pesas hasta que se reduzca la luxación. Cuanto más bajo es el nivel de la lesión más peso se necesita.Sólo en algunos casos es preciso recurrir a la cirugía para reducir una luxación cervical rebelde a la tracción o para aliviar la compresión medular producida por algún disco o por un fragmento óseo accesible.
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La descompresión medular sólo está indicada en el caso de que persista una función neurológica residual y el estado del paciente se estabilice después de una mejor ía o bien empeore. Este problema suele plantearse en el síndrome central medular, que es frecuent e en las fracturas por hiperextensión, en sujetos con espondi loartrosis.
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Las fracturas de odontoides deben fijarse con cirugía, porque no consoli dan, debido a la mala vascularización del cuello odontoideo y a la envoltura sinovial. Las fracturas del axis, que afectan al cuerpo, consolidan bien, ya que la vascularización en torno al foco de fractura es normal. Se los puede mantener inmóviles con un halo cervical durante tres meses. Las luxaciones de la parte media y baja del raquis cervical se tratan con fijación, bien por vía posterior o anterior. Se pueden utili zar i njertos óseos por ambas vías y para mejor fijación el injerto puede asegurarse con placas o dispositivos metálicos de distinto tipo. En las fracturas dorsolumbares se usan diversas barras y tornillos, que sirven tanto para alinear la columna como para fijarla en una posición lo más anatómica posible, junto con injertos óseos
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para que la fijación sea duradera, ya que los tornillos y barras pueden romperse o rechazarse.
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Las fr acturas estables sólo necesitan tratamiento conservador. En los casos dudosos, que afectan a la columna cervical, se coloca un halo inmovilizador. Muchas fracturas dorsales son bastante estables, si no hay desplazamiento de los cuerpos vertebrales, ya que la arcada costal sirve de inmovilizador. Las fr actur as lumbares en cuña son estables y sólo precisan reposo mientras persiste el dolor. Luego pueden deambul ar con un corsé de descarga durante tres meses. Las fractur as de apófisis trasversas o espinosas no requieren tratamiento.
Ablativas: haciendo unas lesiones terapéuticas selectivas en puntos bien definidos para impedir el mecanismo del dolor, especialmente DREZtomías (Dorsal Root Ent ry Zone level - zona de entrada de las raíces dorsales) en el nivel de entrada de las raíces dorsales.
El nivel topográfico de la lesión es lo más importante para determinar el tipo de tratamiento quirúrgico y el punto en el que se debe aplicar. Cuando el dolor es debido a la lesión de un nervio periférico si no hay evidencia para indicar un “tratamiento anatómico” (liberación del nervio, resección de un neurinoma, etc.) la neuroestimulación es lo primero que se debe intentar: ◆
Ot ras pat ologías neuroquirúrgicas
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Existen diversas patologías que por sus características específicas no pueden englobarse en ninguna de las tipologías quirúrgicas anteriores; sin embargo, por su importancia, es necesario incluirlas en este capítulo. Además, permi ten valorar la complejidad y variedad de técnicas que aborda la neurocirugía.
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Estimulación transcutánea de nervios (TNS). Estimulación directa de nervios periféricos (PNS) si está o están muy profundos. Estimulación con electrodos epidurales (DCS). Es lo más frecuente.
Si esto falla se produce una lesión quirúrgica DREZ. Cuando el dolor es relativo a lesiones de plexos y/o raíces nerviosas, lo más importante es determinar la localización exacta de la lesión distal o central a las raíces dorsales del ganglio.
Tratamiento quirúrgico del dolor Si la lesión es central al ganglio puede ser completa e incompleta:
El dolor neuropático es un difícil problema dentro de la neurocirugía funcional. Este dolor está asociado al daño primario del tejido nervioso central o periférico. El primer paso para el manejo del dolor es verificar la causa responsable y ver cómo puede ser eliminada, corregida o reparada.
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Incompleta: estimulación epidural o microcirugía DREZtomía. Completa: esti mulación contr alateral talámica (VPL), esti mulación corti cal y mi crocir ugía DREZtomía.
Las técnicas empleadas son: ◆
Cuando el dolor es por síndromes de desaferentización, tales como en lesiones del plexo braquial o de cauda equina las lesiones terapéuticas del DREZ pueden ser muy efectivas. En el dolor post-herpético el DREZ puede estar especialmente indicado, cuando el principal componente del dolor son los paroxismos.
Modul ati vas: usando neuroesti mulación directa a los nervios periféricos, médula espinal, tálamo o corteza cerebral o por implantación de sistemas (bombas programables) para la infusión de drogas analgésicas intratecales o epidurales. 46
Neurocirugía
Cuando el dolor es relativo a lesiones de la médula espinal. ◆
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Dolor segmentario: esti mulación epidural o microcirugía DREZtomía. Dolor infralesional: ¿estimulación epidural? Lesión incompleta: – Estimulación epidural. – Estimulación bilateral talámica. – Estimulación cortical.
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Lesión completa:
Imagen 30. Electrodos
– Estimulación bilateral talámica. – Estimulación cortical.
forma percutánea a través del foramen oval. Este electrodo consta de una aguja que está recubierta por un material aislante (teflón) en todo el trayecto, (salvo en el extremo), y de un fiador que sirve de termómetro para medir la temperatura al hacer la lesión. Es uno de los métodos más utilizados actualmente por la facilidad técnica y su baja morbilidad (Ver Imagen 30). – Inyección de glicerol en el ganglio de Gasser. – Microcompresión del ganglio de Gasser con balones de Fogarty por vía percutánea.
Cuando el dolor es debido a lesiones cerebrales, se aplica la estimulación cortical.
Neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino radica en la compresión del V par, en el ángulo pontocerebeloso, por estructuras vasculares que discurren en su vecindad. Generalmente es la arteria cerebelosa anterosuperior.
Neuralgia del glosofaríngeo
Se comienza con tratamiento médico: carbamacepina, hidantoína... y si éste no es tolerado por el paciente se pasa al tratamiento quirúrgico.
Producida por la compresión del IX par por estructuras arteriales o venosas en la fosa posterior. La cirugía puede solucionar el problema, seccionando el IX par tras un abordaje de fosa posterior. También puede plantearse la descompresión microquirúrgica del nervio en la fosa posterior, cuando en el curso de la cirugía se aprecia su compresión por estructuras vasculares, arteriales o venosas.
El tratamiento quirúrgico consiste en: ◆
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Procedimiento descompresivo: descompresión microquirúrgica a través de una craneotomía de fosa posterior. Puesto que la neuralgia se produce por la compresión del V par por una arteria o una vena, la intervención consiste en separar la arteri a de la raíz, para lo que se coloca alguna sustancia aislante entre ellos (esponja de fibrina). Procedimiento lesivo:
Neurocirugía malformativa Encefalocele
Es una herniación extracraneal de tejido encefálico por un defecto de cierre dela líneamedia.Son lesiones cubiertas de piel y según su contenido se clasifican en:
– Termocoagulación del V par en el ganglio de Gasser. Consiste en introducir un electrodo de 47
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Meningoceles, si sólo contienen meninges. Meni ngocistoceles, si conti enen meni nges y LCR. Encefalomeningocistoceles, si contienen meninges, LCR y plexo coroideo. Encefalomeningoceles, si contienen meninges y tejido cerebral.
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Se producen entre la octava y la duodécima semana de gestación. Su localización más frecuente es occipital pero pueden encontrarse en cualquier punto de la línea media craneal.
Todos estos enfermos tienen asociada una malformación de Chiari y van a desarrollar una hidrocefalia. Estas malformaciones se producen al finalizar el primer mes de gestación.
El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica de estas lesiones y está indicada en todos los casos (salvo los terminales), ya que si no se intervienen crecen por herniación de más cerebro y LCR dentro del saco.
Cuando la lesión es evidente el niño debe ser mantenido a una temperatur a adecuada. La lesión se tiene que cubrir con una compresa estéril empapada en suero fisiológico, nunca con elementos adherentes. La posición será en decúbito prono.
La intervención consiste en la extirpación o reposición del tejido nervioso según su funcionalidad, el cierre de la duramadre y la reparación del defecto óseo-craneal y cierre cutáneo, además de la corrección de la hidrocefalia mediante una derivación ventrí culo peri toneal (v–p).
La mayorí a de los niños con mielomeni ngocele tienen una forma de vejiga neurógena, así como alteración esfinteriana anal. Además, sufren deformidades musculoesqueléticas como consecuencia de las alteraciones musculares, secundarias al déficit de inervación.
Espina bífida
La espina bífida es una anomalía congénita cuyo origen reside en una falta de cierre del tubo neural.
La extirpación quirúrgica se recomienda dentro de las 12 a 24 horas. El mielomeningocele debe mantenerse estéril con cuidado local. Los propósitos de la cirugía son preservar el perfecto desarrollo intelectual, así como las funciones motoras y sensitivas de los miembros inferiores. Para ello, la cirugía tiene tres fases:
Esta anomalía puede aparecer cuando el niño nace por presentar una protusión de las estructuras neurales que, recubiertas o no por la piel, se visualizan por simple inspección; a esto se le llama espina bífida manifi esta.
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Dentro de la espina bífida manifiesta las formas anatomoclínicas más frecuentes son:
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de una o más vértebras está ausente y el saco está relleno de LCR y recubierto de meninges y piel. Cierto número de estas lesiones se asocian a hidrocefalia; con frecuencia la médula y cauda equina son normales. Mielomeni ngocele: la lesión quística en lí nea media contiene LCR, meninges, médula y/o r aíces nervi osas. En ocasiones la recubi erta meníngea está rota y pone en comunicación el SN con el medio ambiente.
Meningocele: es una lesión evidente en el momento del nacimiento. Se observa una masa quística en la línea media dorsal o lumbo-sacra recubierta de piel. En general, el arco posterior
Restituir los tejidos nerviosos dentro del canal espinal. Cierre de la duramadre. Cubri r el defecto espinal empleando para ello músculo, fascia y piel de la zona.
Es muy importante vigilar la herida para ver si se produce una infección por necrosis de la piel. 48
Neurocirugía
Cuando se cierra un mielomeningocele la hidrocefalia puede desarrollarse con rapidez, por l o que es muy importante vigilar el perímetro cefálico y t ratar la hidrocefali a mediante una derivación (v-p).
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La espina bífida oculta es aquélla que se asocia a un defecto en el ci erre del canal r aquí deo que puede ser asintomático.
Chiari ti po II: desplazamiento caudal por deba jo del plano del foramen mágnun de vermis cerebeloso, bulbo, protuberancia y IV ventrí culo. Prácticamente la mayoría de los casos tienen un mielomeningocele. Chiari ti po II I: fosa posteri or y columna cervical disráfi cas, con el cerebelo y el tronco herniados y dentro de un mielomeningocele occipital. Es muy rara y es letal en el período neonatal.
El tratamiento quirúrgico consiste en la descompresión de la fosa posterior y de la unión bul bomedular mediante una craneotomía de fosa posterior y laminectomía cervical hasta el nivel inferior de las amígdalas herniadas.
Craneosinostosis
Las craneosinostosis es un conjunto de malformaciones craneales que se producen por la fusión ósea precoz de una o varias suturas, lo que implica una limitación del crecimiento craneal. Como consecuencia se produce una deformidad craneal y a veces una disminución del volumen intracraneal que produciría una constricción del crecimiento cerebral (craneoestenosis) e hipertensión intracraneal.
En caso de existir mielomeningocele se procede a la reparación quirúrgica de éste y a la corrección de la hidrocefalia mediante una derivación (v-p). Luxación deodontoides
El tratamiento quirúrgico dependerá de las suturas que tenga fusionadas y consistirá en liberar o fragmentar dichas fusiones y remodelar los huesos afectados, con el fin de permitir un correcto crecimiento cerebral y mejorar la estética.
Es una malformación que se debe a una destrucción o incompetencia de los ligamentos que sujetan la apófisis odontoides con el arco anterior del atlas, en especial, del l igamento tr ansverso. La odontoides se desplaza hacia atrás y comprime el bulbo.
Malformación deArnold Chiari
El tratamiento dependerá del grado de luxación. La cirugía consiste en la fijación posterior del atlas al arco del axis y a la escama suboccipi tal, lo que puede hacerse mediante alambres o injertos óseos.
La malformación de Chiari consiste en la herniación de estructuras de la fosa posterior a través del foramen magnun. Hay cuatro tipos o grados. Los tres primeros se enumeran de menor a mayor gravedad; el cuarto ti po no va relacionado con los anteriores, ya que se considera una hipoplasia cerebelosa: ◆
Siringomielia
Cuando existe una dificultad para la salida del LCR desde el IV ventrículo a las cisternas de la fosa posterior, se origina una hidrocefalia. Pero si el LCR encuentra una vía de escape hacia el conducto ependimario medular durante el desarrollo intrauterino, este acúmulo de LCR produciría cierto grado de hidrocefalia capaz de empujar el encéfalo hacia el raquis, lo que daría lugar al descenso de
Chiari ti po I: elongación y desplazamiento caudal de amígdalas y porciones inferiores de los hemi sferios cerebelosos por debajo del plano del foramen mágnun. Suele asociarse con siringomielia. 49
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las amígdalas cerebelosas y al resto de malformaciones asociadas.
El tratamiento debe ser individualizado dependiendo del tipo de la lesión y de la extensión de ésta. Se recomienda una rehabilitación precoz para evitar atrofias musculares y rigideces articulares. Si existen avulsiones radiculares el pronóstico es malo y lo mismo ocurre si tras seis meses de espera no existe recuperación funcional.
Se han encontrado casos de siringomielia tras aracnoiditis tuberculosa y en pacientes tras partos distócicos, lo que podría haber ocasionado el descenso de las amígdalas cerebelosas en el momento del parto. La clínica comienza con una alteración termo analgésica, para dar paso a trastornos sensoriales.
Descompresión del nervio mediano
El tratamiento quirúrgico variará dependiendo del proceso y de la extensión y tamaño del quiste intramedular y del grado de afectación neurológica. La finalidad de la cirugía es descomprimir las estructuras nerviosas comprimidas en la fosa posterior y el restablecimiento del patrón normal de circulación del LCR.
El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atraviesa el túnel del carpo por engrosamiento del ligamento trasverso. Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como sín- drome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de adormecimiento en los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.
Neurocirugía de nervios periféricos Cirugíadel plexobraquial
El objetivo de la técnica es liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento trasverso.
El plexo braquial está constituido por las raíces C5, C6, C7, C8 y D1. Se puede hablar de la posible existencia de un plexo prefijo cuando contribuye a él signifi cativamente la raíz C4, o de un plexo postf ijo cuando contr ibuye a su constitución la raíz D2.
Descompresión ytransposición del nervio cubital
Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido y producir irritación mecánica crónica de sus fibras que le ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del cuarto o quinto dedo.
Las lesiones del plexo braquial pueden ser completas o incompletas. En este último caso es necesario saber a qué altura se ha producido la lesión. Cuando la lesión es completa todo el brazo queda paralizado y aparece rápidamente una atrofia muscular. El déficit sensorial es variable y lo más frecuente es constatar una anestesia total por debajo de una línea imaginaria que se iniciará en el hombro y se extenderá en diagonal y hacia abajo, medialmente, hacia el tercio medio del brazo. Las causas más frecuentes de una lesión completa son las caídas de motocicleta.
El objetivo es liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprime en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo. Té cni ca ◆ ◆
Pueden ser lesiones traumáticas abiertas: por heridas penetrantes y por proyectiles, lesiones traumáticas cerradas: fracturas-luxaciones de hombro, lesiones por tracción o compresión y lesiones por avulsión.
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Bajo anestesia local (bloqueo del plexo braquial). Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en abducción y extensión. Preparación de la zona quirúrgica. Se realiza una incisión semicircular paralela en la articulación del codo en la cara interna del brazo y antebrazo.
Neurocirugía ◆
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Se efectúa la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación bipolar. Se practica una incisión de la fascia en el epicóndilo y se identifica el nervio cubital para liberarlo del canal óseo. Trasponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo. Se sutura por planos. Finalmente se coloca un apósito y vendaje.
una sutura término-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y, si esto no es posible, practicar un trasplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente. Generalmente suele tomarse el nervio sural y el femorocutáneo externo.
Agradecimientos Queremos agradecer al Servicio de Neurocirugía del Hospital Gregorio Marañón de Madrid el apoyo que nos ha prestado y su colaboración al aclararnos las numerosas dudas que nos han surgido en la elaboración de este capítulo. ◆
Neurorrafia- Neuroinjerto
Estos procedimientos se llevan a cabo bajo técnica microquirúrgica. El objetivo es restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio mediante
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Resumen ◆ ◆
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Debido al continuo avance de la tecnología es posible realizar técnicas que hace años eran impensables. Se comienza el capítulo definiendo la neurocirugía y su campo de acción y, posteriormente,se centra en todaslas peculiaridades que esta especialidad tiene y que la diferencian del resto, desde unas posiciones muy concretas para cada tipo de intervención hasta determinadas indicaciones anestésicas. Dependiendo del tipo de patología la neurocirugía se clasifica en nueve grupos: neurocirugía tumoral, vascular, traumática, LCR, malformativa, funcional, del dolor, del raquis y de nervios periféricosy a veces no se presentan de forma aislada. Se describe la técnica general para cualquier craneotomía y el procedimiento específico (extirpación de un tumor) dentro de la neurocirugía tumoral. El instrumental específico empleado para cada intervención aparecedentro de cadagrupo.
Bi bliografía ◆
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Arana Carvalho CJ et al. Manual de procedimientos en neurocirugía. [En línea] URL disponible en: http://www.encolombia.com/manualneuroprimera-procedimientos1.htm [fecha de acceso: 4 de junio de 2004]. Diccionario terminológico de ciencias médicas. 13ª ed. Barcelona:Masson; 1992. Johnson J. Brunner&Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 9ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2001. Fuller JR.Instrumentacion quirúrgica: principios y prácticas. 2ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1995. Jacob SW, Francote CA, Lossow WJ. Anatomía y fisiología humana. 4ª ed. México: Interamericana; 1993. Maestú C, Gómez-Utrero E, Piñeiro R, Sola RG. Magnetoencefalografía: una nueva técnica de diagnósti co funcional en neurociencia. Rev. Neurol 1999; 28(11):1077-1090. Poza M. Cirugía del sistema nervioso y del raquis: fundamentos.Murcia: Universidad de Murcia. Servicio de Publicaciones; 1993. Sindou M P, Mertens P. Neurosurgical management of neuropathic pain. Bonn: EANS European training course; 2003. Thibodeau GA, Patton KT.Anatomía y fisiología. Madrid: Elsevier España; 1995. Vaquero Crespo J. Neurología quirúrgica. Madrid: Ediciones Eurobook; 1995.
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UNIDAD II
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Cirugía obsté trica y ginecológica ◆
Mª DOLORES CANALES LÓPEZ Mª PILAR M ARTÍN NIETO
tiende desde la segunda costilla, a cada lado, hasta la sexta o séptima, desde la línea paraesternal en el plano medio hasta la línea axilar anterior. Entre ambas mamas queda un espacio l lamado seno mamari o (Ver Imagen 1).
Introducción En este capítulo seanalizan todaslasintervencionesquirúrgicas que tienen que ver con las estructuras mamarias y con las estructuras del aparato genital femenino, incluidos los órganos internos (ovarios, trompasde Falopio y útero),la vagina y los genitalesexternos.
Por su plano profundo, la mama ocupa casi todo el área del músculo pectoral mayor extendiéndose, en parte, sobre el músculo serrato y la aponeurosis del recto del abdomen cuando es muy voluminosa. La cara posterior de la mama se une a la fascia del músculo pectoral mayor por medio de un tejido conjuntivo areolar muy laxo y esto permite un fácil deslizamiento de la glándula sobre el plano muscular.
Las intervenciones quirúrgicas se dividen en: mamarias, abdominales, vaginales y endoscópicas. La ubicación de los miembros del equipo, el instrumental utilizado y la preparación del paciente y del quirófano son diferentes en cada caso.
En el vértice de la mama se sitúa el pezón, que se eleva como un pequeño botón de piel rugosa y pigmentada fuertemente sobre la superficie cutánea de la mama. El pezón está rodeado por una pequeña zona circular llamada areola. Sobre la superficie de la areola aparecen una serie de pequeños botoncitos (de 10 a 15) determinados por la presencia de las glándulas cutáneas subyacentes o glándulas de Montgomery, que tienen como misión segregar durante la
Anat omía y conceptos básicos Mama La glándula mamaria aparece como una eminencia semiesférica de mayor o menor tamaño situada en la porción anterolateral de la pared del tórax y seex55
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Grasa mamaria
Un estroma formado por tejido conjuntivo que sufre cambios producidos por los estímulos hormonales, crece, se hipertrofia o se atrofia con los cambios fisiológicos de la mama.
La distribución del tejido glandular en el interior de la mama es muy variable; en general se tiene una prolongación corta que se dirige hacia la zona inferoexterna y otra, máslarga, que se dirige hacia la zona superoexterna de la mama y que puede prolongarse hacia la axila con mayor o menor profundidad.
Glándula mamaria
Poros lactíferos del pezón
El volumen de la mama no depende de la cantidad de tejido glandular que posea, sino de la cantidad de grasa y tejido conjuntivo que la rellena. Las mamas jóvenes, con un tejido conjuntivo elástico y firme,presentan una forma cónica y son de consistencia dura; con la edad o después de embarazos repeti dos, el aparato conjuntivo de la glándula pierde elasticidad y firmeza y entonces las mamas caen fláccidas sobre el abdomen. Aparato genital femenino
Ovarios
Conductos galactóforos
Son los órganos encargados de la secreción de las hormonas sexuales y de la producción y liberación de los óvulos. En la mujer adulta y nulípara, los ovarios están ubicados en la porción superior de la cavidad pelviana, por detrás y a ambos lados del útero, rodeados por los extremos de las trompas de Falopio. Después del primer parto, la situación de los ovarios varía ampliamente dentro de la pelvi s y como, por otra parte, la trompa uterina no está fija y se desplaza con mucha facilidad en el espacio pélvico, el ovario resulta arrastrado por ella en sus desplazamientos.
Imagen 1. Glándula mamaria. Estructura macroscópica
lactancia un líquido grasoso especial que protege la piel de la madre, muy fina siempre a nivel de la areola y, por ello, asiento de fisuras y grietas que sirven de puerta de entrada a las infecciones mamarias. Dos componentes principales integran la estructura de la glándula mamaria: ◆
Un parénquima formado por los conductos galactóforos con sus alvéolos, que reunidos en haces, dan lugar a los lóbulos de la glándula, de 15 a 20 en una mujer adulta. El eje de cada lóbulo está representado por el conducto galactóforo primario o canal mamario. Los conductos convergen hacia el pezón, en donde desembocan por quince o veinte orificios.
El ovario está unido por un meso anterior, mesoovario, al li gamento ancho y por ligamentos peritoneales a ciertas estructur as vecinas: el ligamento lumboovárico lo une a la pared posterior del abdomen y el ligamento uteroovárico a la parte lateral y dorsal del fondo uterino. 56
Cirugía obstétrica y ginecológica
El color del ovario, gris claro y brillante, destaca claramente de las demás vísceras pélvicas. Los ovarios tienen forma ovalada y miden de 3 a 5 cm de longitud en la edad adulta. En lasniñaslos ovarios son de pequeño tamaño y de superficie lisa; con los años, el tamaño va aumentando y su superficie se vuelve rugosa, debido a las múltiples cicatrices que en él se forman como consecuencia de las rupturas foliculares que se producen a lo largo de la vida de una mujer. Una vez llegada la menopausia, el tamaño de los ovarios vuelve a disminuir debido a un proceso de atrofia.
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– Istmo: segmento corto, próximo al útero. – Ampolla: segmento largo, tortuoso es la porción central de la trompa que se curva alrededor del ovario. – Infundíbulo: es la porción terminal en forma de embudo; sus bordes aparecen irregularmente recortados en varias prolongaciones denominadas fimbrias.
Desde el punto de vista microscópico, el ovario está formado por: ◆
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Porción intramural: incluida en el espesor de las paredes uterinas, en cada uno de los ángulos del fondo uterino y en comunicación con la cavidad del útero por medio del orificio uterino de la tuba. Porción i ntraperitoneal o porción l ibre de la trompa: más larga y movible, se extiende sobre el borde del pliegue ancho del útero y se abre en la cavidad abdominal por medio del orificio abdominal de la trompa. Se divide en varias partes:
La zona medular o interna, en la que abundan los vasos sanguíneos y los nervios. El ovario recibe su irrigación sanguínea de la arteria ovárica y de la rama ovárica de la arteria uterina. La zona corti cal, la cual está consti tuida por los folículos en los diversos estados de maduración. Se entiende por folículo cada uno de los ovocitos (futuros óvulos) envuelto por una o varias capas celulares.
Las fimbrias vibran lentamente y ayudan a capturar al óvulo a nivel del infundíbulo. Luego el óvulo via ja a lo largo del interior de la trompa ayudado por el peristaltismo y por las cilias, que recubren la superficie interna de cada una de las trompas de Falopio (Ver Imagen 2).
Trompas deFalopio Ampolla de la trompa
Fondo del útero
Las trompas uterinas son dos tubos musculoelásticos huecos, tienen un recorrido horizontal y están encargadas de transportar al óvulo desde la superficie ovárica hasta el útero; por otra parte, en el tercio externo de las mismas tiene lugar el encuentro de los espermatozoides con el óvulo y la posible fecundación. Su forma se suele comparar a la de un cuerno de caza, ya que la porción en contacto con el útero es muy estrecha y a medida que se acerca al ovario se va ensanchando, hasta que al llegar a éste, termina en forma de varias lengüetas separadas entre sí.
Istmo de la trompa
Pliegues de la Endometrio Folículo mucosa tubárica Ovario Fimbria Cuerpo lúteo Cuerpo albicans Istmo del útero
La trompa está incluida en un repliegue del ligamento ancho, que le forma un meso propio, el mesosálpinx. Los vasos que la irrigan proceden de ramas tubáricas de la arteria uterina y de ramas de la arteria ovárica. Cada trompa tiene un tamaño aproximado de 10-14 cm de largo por 1,5 cm de ancho y se pueden distinguir dos porciones:
Pared del útero (miometrio)
Vagina
Imagen 2. Órganos internos del aparato reproductor femenino
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Útero
Sus dimensiones, en l a muj er que no ha tenido hijos, son de aproxi madamente 7 cm de alto, 4 cm de ancho y 3 cm de grosor. La parte superior, más ancha, se denomi na cuerpo (su porción craneal se conoce como fondo del útero ) ; en dirección caudal se estrecha y se hace cilíndrico en el istmo del útero que se continúa en el cuell o ut eri- no, el cual está incluido en gran parte dentro de la vagina y, por t anto, en situación extraperitoneal (Ver Imagen 3).
El útero o matriz es un órgano hueco de gruesas paredes musculares con forma de pera situado intraperitonealmente en el centro de la cavidad pélvica, encima de la vagina, por delante del recto y por detrás de la vejiga urinaria. Su mi sión es la de recibir el óvulo fecundado, implantarlo en su mucosa, alimentarlo para que se vaya desarrollando y expulsarlo al exterior llegado el momento del parto.
A. sacra media Uréter
Colon sigmoide
Ovario Istmo de la trompa uterina Repliegue del uraco Línea alba
Cavidad uterina
Cuerpo o glándula coxígeos
Orificio del uréter, cuello vesical Imagen 3. Corte sagital de la pelvis femenina
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Cirugía obstétrica y ginecológica
La cavidad uterina tiene tres orificios: ◆
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Dos superiores, uno a cada lado, donde desembocan las trompas de Falopio. Uno inferior, el del cuello, que se comunica directamente con la vagina.
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El cuello, a su vez, posee 2 orificios: ◆
– El orifi cio interno del cuello se locali za en la porción correspondiente al conducto ístmico. – El orificio externo del cuello está provisto de dos labios: ventral y dorsal; el ventral es másgrueso y desciende más que el dorsal. En la mujer nulípara este orificio es redondeado y uniforme; en la multípara se hace oval y de bordes imprecisos.
Todos los ligamentos uterinos se presentan como ho jas continuas de tejido elástico fuerte y flexible; se los debe clampar y seccionar siempre que el útero se extirpe quirúrgicamente, ya que los vasos sanguíneos que nutren el útero se alojan entre estas hojas de tejido. El aporte sanguíneo del útero deriva, principalmente, de la arteria uterina, rama dela arteria ilíacainterna.
La cara anterior o vesical del útero, revestida por la serosa peritoneal, mantiene un contacto mediato con la vejiga; entre ambas se interpone la excavación vesicouterina, cuya amplitud depende del estado de distensión de la vejiga y de la posición del útero o de la existencia de embarazo.
Desde el punto de vista histológico, se diferencian tres capas: una externa serosa, una intermedia muscular o miometrio y una interna mucosa o endometrio, que responde con cambios cícli cos a los estí mulos hormonales del ovario.
Entre la cara posterior o rectal del útero (cubierta por peritoneo) y el recto se forma la excavación rectouterina o Douglas, ocupada por asas de intestino delgado y parte del colon sigmoides.
Al llegar a la menopausia el útero disminuye de tamaño y el endometr io se adelgaza, se relajan los medios de suspensión del aparato genital y aparecen problemas estructurales.
En la mayoría de las mujeres el cuerpo uterino se inclina hacia la parte anterior de la pelvis, aunque se puede encontrar el útero en otras posiciones: anteflexión, anteversión, posición media, retroflexión o retroversión. El útero se encuentra suspendido en la cavidad pelviana por una serie de ligamentos que lo cubren: ◆
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Ligamentos cardinales: se ubican por debajo de los ligamentos anchos y forman una corona radiada en torno al cuello. Evitan que el útero se prolapse y también sostienen la parte superior de la vagina. Ligamentos uterosacros: se curvan a lo largo de la porción inferior del útero y después de rodear el recto van a insertarse en las paredes anteriores del sacro. Proporcionan apoyo para el útero. Pliegue uterovesical: fibras suspensoras del útero en la parte anterior.
Vagina Es un conducto musculoconjuntivo extraordinariamente elástico, de unos 8 cm de longitud. Las paredes interiores de la vagina están revestidas de un epitelio que forma pliegues transversales que se distienden durante el parto y son fuertemente rugosas y de superficie áspera.
Ligamentos anchos: son los ligamentos que rodean el útero y se extienden desde los bordes del útero a las paredes laterales dela pelvis. Mantienen el útero en posición central y le proporcionan estabilidad dentro de la cavidad pélvica. Ligamentos redondos: están situados por encima de los ligamentos anchos y cerca de las trompas; ayudan a mantener el útero suspendido y orientado hacia adelante.
En condiciones normales, el conducto vaginal es una cavidad virtual, aplanada en sentido anteroposterior, que se dirigeligeramente hacia abajo y delante. Entre vagina y cuello uterino se forman unos fondos de saco vaginales, siendo el posterior el más profundo, en íntima relación con el fondo de saco de Douglas. 59
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Monte de Venus Clítoris, glande
Prepucio del clítoris
Labio mayor Frenillo del clítoris Labio menor
Meato uretral
Orificio vaginal Conducto excretor de las glándulas de Bartholino Himen Periné
Ano
Imagen 4. Genitales externos femeninos
Músculo bulbocavernoso
Músculo recto interno
Músculo transverso superficial del periné
Fascia lata
Tuberosidad isquiática
Ano Coxis Rafe anocoxígeo Imagen 5. Músculos del periné
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Músculo coccígeo Músculo elevador del ano
Cirugía obstétrica y ginecológica
En su ext extrremo inf i nfeer i or, l a va vagin ginaa se abr bree en los l os ge geni ni-taless externos por el ori tale or i fificio cio vaginal, vaginal, si tu tuaado ent entre re los labios menores y que en la mujer virgen suele estar más o me menos ce cer r ado por la membr membraana himene hi mene-al, de dens nsaame ment ntee vas vascula cularr i za zada da;; por l o gene generr al, la membrana se rompe durante el coito y persiste como un teji tejido do mel mel lado que pue puede de di dissmi minui nuirr aún má m ás de tamaño con los sucesivos partos.
bulares mayores o de Bartholino (homólogas de l as glándul glándulaas bul bulbour boureet r al es mas mascul culii nas nas)) , que están encargadas de lubricar las paredes vaginales duraant dur ntee el coi oito. to. El pe perr i né es, de dessde el punt puntoo de vi visst a anatómi co co,, l a región que va desde el pubis hasta el ano y comprende los genitales externos con todas sus formacii one mac oness. El pr i nci ncipa pall aporte apor te sanguí nguíne neoo del del periperi né se realiza a través de la arteria pudenda interna y sus r amas mas.. La i nervación de dell pe perr i né est á dada da da,, pr prii ncipa ncipalm lmeente, por el ne nerr vio pude pudendo ndo y sus sus r amos. La may mayor or part partee de dell soport sopor t e de dell pe p er i né est á provisto por los diafragmas pelviano y urogenital y algunas fibras que irradian del esfínter externo del ano.
Al l l ega garr a la menopaus menopausii a, se ade dellga gaza za el epi pitteli o de l a vagi vagina, na, des desaapar pareece cenn los l os fondos fon dos de sac acoo vaginales vagin ales y se reduce la secreción.
Genital Geni tale esexternos Per tenec neceen a los los ge geni nitt ales ext exteer nos fe femeni meninos nos los l os labios bi os may mayor orees, l abi bios os menores menores,, ve vesst í bul buloo vagin vaginaal y clítor clí torii s; labios me menor norees y cl cl í tor torii s son conocidos conocidos por los ginecólogos como la vulva (Ver Imagen 4). ◆
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Labi os mayor mayore es: son dos gruesos repliegues cutáneos
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redondeados que limitan a ambos lados la hendiduraa pudenda y la mant dur mantii enen ce cer r ada. da.S Sobr obree la sí nfifissi s de dell pubi pubiss se unen en en una u na emi eminenc nencii a medi mediaa que sobr obreesale li ge gerr amente (el Mont M ontee de Ve Venus), nus), cons constti tuida por tejido adiposo y cubierta de piel pigmentada que en la pubertad se cubre de vello. Labi os m enor nore es: son dos pliegues de tejido que enmarcan al orificio vaginal y uretral y se ubican dir ectamente por de debajo bajo de los labios labio s mayores mayores;; se comunican a nivel posterior por la horquilla y a nive ni vell ant nteer i or se une unenn enfr enfr ente del del clí clítor torii s for for-mando el prepucio (capuchón de esa estructura). Clí Cl ítor orii s: es un órgano muy vascularizado y sensible que se ubica por delante del extremo anterior de los labi bios os me menor norees. Está formado for mado por un teji tejido do es esponjos ponj osoo er er écti ctill , está proteg pr otegii do por los plie pli egue uess de los labios y es homologable al pene del hombre. Vesst íbu Ve bull o de la l a vagi va gin n a: es un amplio espacio oval si t uado ent entrr e l os l abi bios os menor menorees, en cuyo área se abren al al exter exter i or, sepa parr ada damente mente,, l a ur ureet r a y la vagin va ginaa. En la l a mi mittad ant anteer i or se encue ncuent ntrr a las glándulas periuretrales o de Skene (rudimentos homólog mól ogos os de la próst próst at a mas masculi culina), na), en di rec rección ción anal se hallan los orificios de las glándulas vesti-
El diafragma pelviano consiste en los músculos elevadores del ano más los músculos coccígeos, por l a pa parr t e pos postt er i or, y la l as cubi cubieer t as fas fasciales ciales de estos músculos. El diafragma urogenital se localiza externo con respecto al diafragma pelviano y está constituido por los músculos perineales transversos profundos,, el cons dos constt r i ctor de l a ur ureet r a y sus sus cubi cubieer tas fasciales interna y externa (Ver Imagen 5).
I nt er ve vencione ncioness mam mamar arii as Son todos aquellos procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre la glándula mamaria. A conti cont i nuación se de desscri cribe benn l as si guientes i nt nteer ve venncionees: dr cion dreenaje de abs bsce cesso, ext xtii r pa pación ción de nódulo nódul o de mama mama,, mas masttectomí ctomíaa y mamopla mamopl asti a reduct ductor oraa. Drenaje de absceso ab sceso Se denomina mastitis a las alteraciones inflamatorias de la glándula mamaria (ocasionadas por gérmenes) y que suelen producirse durante las fases de mayor ma yor acti acti vi vida dadd funcional f uncional glandular ( lac lactanc tancii a) . Los gé gér mene meness l lega gann des desde de el el ext xteer i or, a tra tr avé véss de los 61
ACTU CTUALIZACIÓN ALIZACIÓN DE ENFE NFER RMER MERÍA ÍA EN NEUR NEUROCIR OCIRUGÍA UGÍA, CIR CIRUG UGÍA ÍA PEDIÁTR DIÁTRICA ICA Y GINE GINECO COLÓG LÓGICA ICA. TRA RAS SPL PLANTE ANTE DE ÓR ÓRGANO GANOS S
Preparació ación n dela paci cie ente
conduct os ga conductos gall actóf ctófor oros os,, por l esi ones o gr gr i et as de l a ar eol olaa o del del pe pezón. zón. Una vez vez es est abl bleecid cidoo el el f oco de supur upuraación o abs absce cesso, l a úni única ca sol oluci ución ón es es qui quirr úr úrgigica:: de ca debe be efec fecttuars uarsee una abe aberr t ur uraa al al ext xteer i or para el el i mina mi narr toda la se secre creción ción pur purul uleent ntaa.
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Prepa Prep arac aciión del qui quiróf rófano ano Equi po te text xt i l
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Sábanas y paños suficientes para vestir la mesa del instrumental y para preparar el campo quirúrgico estér i l, así como bat batas pa parr a el el cir ciruj ujaano y el ayuda yudant ntee.
– El El ectr ctroca ocarr di diograma ograma ( ECG): tene tenerr en cuent cuentaa el el pecho pec ho afect afectado, ado, ge gener neralm almeent ntee se col coloca ocann los l os electrodos en la espalda. – Pres resii ón Arteri Ar teriaal No Inva I nvassi va ( PAN ANII ) : se co coll oca el manguito de tensión en la pierna para no alterar el ritmo del suero ni interferir en el campo quirúrgico. – Pul Pulssi oxim oximeet r í a (Sa (Sat O2). – Capnografía (et CO 2).
Caja de instr instr umental
Se puede utilizar cualquier instrumental de cirugía general que contenga: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Acogii da e i de Acog dent ntii fi ca cación: ción: compr omproba obación ción de la historia clínica (enfermedades anteriores y actualess, ale tuale lergias rgias,, tr atamie tamiento nto fa farr ma maccológic ológico, o, hor as de ayuno, fifirr ma de cons onseent ntii mi mieent ntoo infor i nfor ma ma-do, etc.) tc.).. Ade Además más habrá que pr preest ar l e ayuda psi psi cológica. Traslado a la mesa quirúrgica y monitorización básica.
Cápsula. Mango de bisturí nº 4. Tijeras de disección curvas. Tijeras de Mayo rectas. Pinzas de disección con dientes. Pinzas de disección sin dientes. Separadores ( t i po Far Far abe beuf uf o valva de Doye Doyen) n).. Pinzas de Craher. Pinzas de Kocher con dientes. Portaagujas.
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M ate ateri ri al fun gible
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Plásti co de me Plás messa, hoj hojaa de bi bisstur uríí de dell nº n º 24, jer i nga de 50 cc de cono ancho, ancho, dr dreenaje Pe Penr nros osee o te tej adi dilllo, ga ga-sas y compresas estériles (ambas con control radiol ógico), gua uant ntees est ér i l es pa parr a el el equi quipo po quir qui r úr úrgico, gico, apósitos estériles y esparadrapo para el vendaje. Sutura
Canaliza Canali zación ción de ví víaa ve venosa nosa pe perr i fér férii ca ca:: en el bra br azo contrario al pecho afectado. Anesttesi a: sedac Anes dacii ón endove ndovenos nosaa o inhalator i nhalatorii a, ge ge-neral endovenosa con intubación traqueal o mascarr i l la la ca l ar í nge ngeaa. Colocación Coloca ción en en posi posi ción quir qui r úr úrgica gica:: de decúbit cúbitoo dor dor-sal , con el el br braazo cor corrrespondi pondieent ntee al al pe pecho cho afectaafectado extendido sobre un soporte con una angulación máxima de 90º. Pr epa parr ación de l a pi pieel : r asur uraado de zona mama mamarr i a y axi axill a sisi es ne nece cessar i o. La Lava vado do qui r úr úrgico gico de la mama con povidona yodada jabonosa al 50% con sue uerr o fif i si ol ológico, ógico, ext xteendi ndiééndose has hastt a el cue cuell l o, zona es ester nal y axil axila del del br braazo af afectado, seca cado do de de la zona y apl aplii ca cación ción de povi povidona dona yodada yodada,, sol oluci ución ón antiséptica.
Desc scrripci pción ónbásicade delatécni cnica ca: enfe nferrmera circulante
Seda 2/0 TR.
Normalmente no se necesita Enfermera Instrumenti st a (EI) (EI) y la l as enf nfeer merasasi gna gnadas dasal qui quirr ófano re r ealizarán conjuntamente las funciones de Enfermera Circulante (EC) durante la intervención:
Otros
Suero fisiológico de lavado y Betadine® (povidona yodada). 62
Cirugía obstétrica y ginecológica
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◆
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Cumplimentación del registro de enfermería de quirófano. Suministro del material necesario para realizar la i nt nteer ve vención nción al equi quipo po médico. médico. Colocación del campo quirúrgico estéril entre los dos gi gi ne necólogos cólogos que real reali za zann la l a inter in terve venci nción. ón. Incisión de la piel con bisturí frío sobre la parte más prominente de la zona afectada. Drenado de cavidad. Lava La vado do de ar r ast re, en je j er i nga de 50 cc cc,, con povipovi dona yodada y suero fisiológico a partes iguales. Revisión de la cavidad. Colocación de drenaje tipo Penrose o tejadillo. Puntos en piel con seda 2/0 TR.
sunci unción ón dia di agnós gnóstt i ca de be beni nignidad, gnidad, pe pero ro en mum uchass ocas cha ocasi ones ones,, ant ntee un ár ea mamográfi mamogr áfica ca sos sospepechosaa, l os nódulos chos nódul os debe debenn ser ext xtii r pados para su su análl i si s. A vece aná veces ser á nece necessari o hacer hacer un mar marca cajj e preevi pr vioo a l a i nt nteer ve venci nción, ón, me medi diaant ntee un arpón que se se colocará en el el Se Ser vi vicio cio de Ra Radi diol ología, ogía, cua cuando ndo la l a l ocalización de la lesión sea dificultosa (microcalcificaciones). Generr al mente se Gene se rea real i za cir cirugía ugía conse conser va vador doraa, que aúna eficacia terapéutica con buen resultado estético; sól óloo se puede hace hacerr en al gunas patol patologí ogíaas y exi exissten var var i os titipos pos:: ◆
Finaliza Finali zación cióndelaci cirug rugíía
◆
Retirada del instrumental y de los paños del campo quirr úr qui úrgico gico y limpi li mpieeza de l a zona con con sue suerr o fis fi si ológico.. Apl co Aplii ca cación ción de povi povidona dona yodada yodada en la l a he herr i da qui qui-r úr úrgica gica,, con colocación colocación de após apósii to compre compr esi vo, cruzado za do y ampli ampl i o. Pr ot oteege gerr con una una ga gassa el pez pezón. ón.
◆
Tumor ectom Tumore ctomíí a: exé xérr esi s de dell tumor t umor con mar mar ge genn de 0,5 a 1 cm. Segme gment nteectomí ctomíaa: tu tumor moreectomí ctomíaa con con marge margenn al menos de 2 cm. Cuadr Cua draant nteectomí ctomíaa: ext xtii r pa pación ción del cuadr cuadraant ntee de la mama donde se encuentra el tumor.
Preparación del qui quiróf rófano ano
Asistir al anestesista en la recuperación anestésica de l a pa pacie cient ntee. Vi Vigil gilaar sangrado ngrado,, res respi pirr ación, cons ons-tantesy per per me meaabi bililida dadd de l a ví víaa pe perr i féri férica ca.. Retitirr ar l a monitor moni torii za zación ción y tra tr anqui nquill i za zarr a l a pa pacie cient ntee. Cola Colabobor ar en el tr t r aslado de la paciente paciente a la ca cama. Ce Cerr r ar el regii st ro de acti reg ctivi vida dadd quir qui r úr úrggi ca ca.. Ac Acompa ompaña ñarr a la papaciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) e informar de las incidencias de la intervención a la enfermera responsable.
Equi po texti texti l
Es necesario un equipo de laparotomía o cirugía mayor, may or, con ropa rop a suf ufii ciente par par a ve vessti r la mes mesaa de la EI , el ca campo mpo quir qui r úr úrgico gico y con con batas batas pa parr a el cir ciruj ujaano, el ayudante y la EI. Caja de instr instr ume ument nt al ◆ ◆
Extirpación de nódulo de mama ◆
Se denomina nó nódulo dulo mamario mamari o a cualquuier masa o aumento de volumen localizado detectado en la mama. Normalmente se presenta asociado a molestia o dolor o junt j untoo a sisi gnos i nfl nflaama mator torii os loca locales les.. Los nódul nódulos os mamarios pueden ser quísticos (con contenido líquido) o de tipo ti po sóli sólido do (a (ade denoma, noma,fifibroade broadenoma noma)) .
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Las características de contornos bien definidos y falta de adherencias permiten establecer una pre-
◆ ◆
63
Mango de bisturí nº 4. Tijeras de disección curvas (de Metzenbaum o de Mayo). Tijeras de Mayo rectas. Separ parador adorees de Far Far abe abeuf uf.. Valvas de Doyen. Portaagujas. Cangrejos tipo Backhaus. Pinzas de Craher o de Crile. Cápsula. Agujas de redon redon nº 10 10,, 14 y 16. 16. Pinzas de disección con dientes. Pinzas de disección sin dientes.
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
con bisturí eléctrico o tijeras de disección. Se pinza el nódulo con uno o varios cangrejos y se procede a su disección, separando el resto del tejido mamario con ayuda de valvas o separadores.
Fungi ble general
Plástico de mesa, terminal de bisturí eléctrico y rascador, drenaje redon, botella de drenaje con vacío (contenedor 200 cc), hoja de bisturí nº 24, guantes estériles, gasas y compresas con control, bisturí eléctrico, grapadora y apósito estéril.
La EI sigue atentamente el desarrollo de la intervención para proporcionar el instrumental o material que se vaya a utilizar en cada fase de la intervención; mantiene en todo momento el instrumental limpio y en orden, retirando el material sucio o no necesario.
Suturas
Seda 2/0 TR para piel, seda 0 TR para fijar redon. Exéresis de la tumoración. La EI recoge la piezay se la entrega a la EC para su envío a Anatomía Patológica.
Preparación dela paciente ◆
◆
◆
Si la paciente tiene colocado un arpón, se hace una incisión arciforme 4 ó 5 cm periarpón y se reseca el tejido glandular marcado con el arpón. La pieza extraída se lleva a radiología para hacer una placa de control y comprobar la correcta resección de la tumoración. Posteriormente, se envía la pieza a Anatomía Patológica junto con las placas preoperatorias e intraoperator ias. Revisión de lecho quirúrgico y coagulación de puntos sangrantes.
Identificación de la paciente, monitorización, canalización de vía venosa, posición quirúrgica y preparación de la piel como en intervención anterior. Anestesia general endovenosa con intubación traqueal. Colocación de la placa de bisturí eléctrico.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante
Contaje de compresasy gasas por parte dela EI y la EC conjuntamente. No se realiza siempre, depende del protocolo del hospital y de la complejidad quirúrgica.
La EI realiza lavado quirúrgico de manos, se viste con bata y guantes estériles y procede a la colocación del instr umental y resto de material fungible en la mesa de la EI. Se efectuará recuento de instrumental, compresas, gasas y suturas.
Colocación del drenaje. Se sujeta en piel con un punto de seda 0 TR. Cierre de la incisión con grapas o seda 2/0 TR. A veces, sutura intradérmica con un monofilamento 3/0 TC.Al terminar la intervención, la EI retira todo el instrumental del campo y lo cuenta.
La EC rellena el registro de enfermería de quirófano, ayuda a atar las batas, proporciona el material necesario a la EI y conecta el bisturí eléctrico para empezar la intervención.
Finalizacióndelacirugía D esar rol lo de la i nt er vención ◆
Colocación del campo quirúrgico estéril alrededor de la mama del lado afectado, dejando al descubierto el área de tr abajo. Incisión de la piel con bisturí fr ío, sobre la zona referenciada en la mamografí a. Incisión del tamaño de la tumoración a extirpar. Queda expuesto el tejido mamario, formado por te jido adiposo y conectivo. Se profundiza la incisión
◆
◆
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Ver intervención anterior. Limpieza y aplicación de apósitos estériles, conexión del drenaje tipo redon, vigilancia de aspiración del drenaje y contenido. Colaboración en la recuperación anestésica de la paciente. Colaboración en el traslado del paciente a la cama y a la URPA. Información a la enfermera de la URPA.
Cirugía obstétrica y ginecológica
Mastectomía
◆ ◆
Consiste en la extirpación quirúrgica de la mama, partes de la mama o estructurasadyacentes. Está indicada en el tratamiento de los tumores malignos de mama. Hay varios tipos de tumores malignos de mama, destacando entre ellos por su frecuencia el carcinoma infiltrante, llamado por extensión cáncer de mama. Su tendencia a infiltrar las zonas próximas le confiere unas características propias: son tumores duros, fijos a los tejidos vecinos, indoloros y que retraen el pezón y la piel.
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Según el grado de tejido extirpado las mastectomías se clasifican en: ◆
◆
◆ ◆
Mastectomía simple: se realiza ante tumores malignos mamarios sin afectación ganglionar. Se extirpa toda la mama y parte del tejido adiposo. Mastectomía radical: se lleva a cabo ante tumores malignos mamarios con afectación ganglionar. Se extirpa toda la mama, los ganglios linfáticos axilares y el tejido adiposo.Se distinguen dos tipos:
Fungi ble general
Ver intervención anterior. Suturas
Hebras de seda o poliglactina 0-2/0 para ligaduras, seda 2/0 TR para piel y seda 0 TR para fijar redon.
– Tipo Patey: se extirpa también el músculo pectoral menor. – Tipo Maden: conservando el músculo pectoral menor. Es menos agresiva y, por tanto, la más habitual. ◆
Mangos de bisturí. Tijeras de disección curvas (de Metzenbaum o de Mayo). Tijeras de Mayo rectas. Portatorundas o pinzas de anillas. Portaagujas. Cangrejos tipo Backhaus. Pinzas de Pozzi o garfio. Pinzas de hemostasia tipo Crile. Pinzas de Kocher rectas. Disectores. Separadores tipo Farabeuf. Retractores de tenedor. Valvas. Agujas de redon (nº 10, 14 y 16).
Otros
Hemoclips.
Preparación dela paciente
Mastectomía subcutánea: se extirpa el tejido mamario subcutáneo, dejando la piel y la areola intactas.
Ver intervención anterior.
Preparación del quirófano Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante
Equi po text i l
Equipo de laparotomía o cirugía mayor.
Pasos previos a la incisión de la piel (los mismos que en la intervención anterior): lavado quirúrgico, colocación y recuento de material e instrumental, conexión de bisturí eléctrico y preparación del campo quirúrgico.
Caj a de instr umental ◆ ◆ ◆ ◆
Cápsulas. Pinzas de campo. Pinzas de disección con dientes y sin dientes. Pinzas de hemostasia.
Es importante saber que si la mastectomía se realiza a continuación de una biopsia mamaria intraoperato65
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
ria, debe retirarse todo el instrumental empleado durante su ejecución y además se tienen que cambiar los campos quirúrgicos y los guantes del equipo. El objetivo es prevenir la contaminación de la herida por células cancerosas liberadas durante la biopsia del tejido.
Finalizacióndelacirugía
Se efectúa una incisión de la piel en forma elíptica alrededor de la mama, extendiéndose desde el esternón hasta la parte inferior de la axila (incisión tipo Steward). La incisión se profundiza mediante el empleo del bisturí eléctrico. Se sujetan los bordes de piel con cangrejos, se levantan y sediseca con bisturí eléctrico la piel del tejido subyacente.
Consiste en la extirpación quirúrgica del excedente de tejido mamario y la piel que lo cubre. Se realiza en el caso de ginecomastias. La preparación del quirófano y de la paciente es similar a la de las intervenciones anteriores.
Ver intervención anterior. Mamoplastia reductora
Preparación del quirófano,delapaciente y campo quirúrgico
Se libera la mama de la pared torácica a nivel de la aponeurosis a la cual se encuentr a adherida. La disección se realiza con tijeras o bisturí eléctrico. Los vasos sangrantes se clampan y se ligan con hebras de seda o poliglactina o con hemoclips. A menudo se hace la biopsia de un gangli o linfático, se toma con una pinza y se libera con tijeras o bisturí eléctrico.
Igual que en intervenciones anteriores.
Descripciónbásicadelatécnica:enfermera instrumentistaycirculante En la incisión de la piel, su longitud y ubicación dependerá de la magnitud de la reducción y de las mo-
Si la disección se extiende al interior de la axila, en el caso de una mastectomía radical, el cirujano extirpa los ganglios linfáticos axilares mediante disección aguda con tijeras de Metzenbaum y el ayudante separa los planos de tejido con valvas o separadores pequeños o medianos. El cirujano entrega la pieza, una vez completada la resección mamaria en bloque, a la EI, quien a su vez se la da a la EC para su envío a Anatomía Patológica. A continuación, se lava la herida con suero salino y se revisa la zona, realizando hemostasia del lecho quirúrgico. Generalmente, se colocan dos tubos de drenaje, uno en la axila y otro debajo del colgajo cutáneo superior. Fijación en piel con seda 0 TR.
1: laparotomía media infraumbilical
Se cierra la piel sobre la pared torácica con seda 2/0 TR o grapas. Los puntos de sutura se dan desde el centro hacia los lados, intentando que quede el cierre lo más estético posible. La EI cubre la herida quirúrgica con una compresa y, antes de limpiarla, retira todo el instrumental del campo y lo cuenta.
2: incisión de Pfannenstiel
Imagen 6. Incisiones abdominales
66
Cirugía obstétrica y ginecológica
dificacionesque sea necesario efectuar en la mama.La mayoría delastécnicas utilizadasrequieren una resección en cuña, usándose numerosos cangrejos para traccionar el tejido mamario. Una vez hecha la resección, se realiza hemostasia del lecho quirúrgico. En ocasiones se deja colocado un drenaje tipo hemovac.
pubiana. Dar pinzas de disección con dientes y unas pinzas de Craher para coagulación de vasos sangrantes. – Incisión del tejido celular subcutáneo y hemostasia de los vasos que se encuentran en esta región con bisturí eléctrico. – Apertura tr ansversal de la aponeurosis abdominal. Se colocan 2 pi nzas de Kocher rectas para traccionar la fascia, que se secciona con tijeras curvas o bisturí eléctrico. A partir de este momento se utilizan pinzas de disección sin dientes. – Descubrimiento de los músculos rectos que se disocian uno de otro en la línea media en sentido longitudinal, a lo largo de la línea alba. – Colocación de 2 pinzas de Craher para sujetar el peritoneo, que se corta longitudinalmente con tijeras curvas para penetrar en la cavidad abdominal.
Se aproximan los bordes con puntos sueltos de poliglactina 0 C. Sutura intradérmica con un monofilamento 3/0 TC. El cirujano hará la cicatriz lo más estética posible.
Finalizacióndelacirugía Ver intervención anterior.
Int ervenciones abdominales
Tiene la ventaja de ser una incisión estética, ya que la cicatriz queda cubierta por el vello pubiano; además proporciona una mayor solidez por el cruzamiento de las líneas de incisión. Tiene el inconveniente de proporcionar un campo quirúrgico menor que la laparotomía media infraumbilical.
Son todos aquellos procedimientos quirúrgicos que tienen como vía de acceso una incisión en el abdomen. Las dos incisiones principales que se practican son (Ver Imagen 6): ◆
Laparotomía media infraumbilical: – Incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo con bisturí frío, en la lí nea media entre la sínfisis del pubis y el ombligo. – Disección y hemostasia del tejido celular subcutáneo con bisturí eléctrico hasta alcanzar la lámina aponeurótica abdominal anterior. – Apertura longitudinal de la aponeurosis. – Separación de los músculos rectos con disección roma. – Descubrimiento del peritoneo parietal: se pinza con dos pinzas de Craher y se abre longitudinalmente con tijeras curvas para penetrar en la cavidad abdominal.
◆
Histerectomía abdominal Es la extirpación del útero a través de una incisión abdominal. Se realizará en casos de útero miomatoso, útero hipertr ófico, prolapso uterino, endometriosis o en procesos oncológicos (cáncer de cuello, endometrio u ovario). Dependiendo de la patología se puede hacer: ◆
◆
Incisión de Pfannenstiel:
◆
– Incisión transversal de concavidad superior en piel, con bisturí frío, a nivel de la región supra-
◆
67
Histerectomía subtotal: conservando el cuello del útero. Histerectomía total: se realiza la extracción del cuerpo y cuello uterino. Histerectomía total más anexectomía bilateral: se extirpa el útero, los ovarios y las trompas. Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (intervención de Wertheim-M eigs): extirpación
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Imagen 7. Instrumental de cirugía abdominal
del útero, parametr io, parte proximal de vagina, paracolpio y cadenas ganglionares pélvicas. Los ovarios se extirparán o no, dependiendo de la edad de la paciente y del tipo histológico del tumor.
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Preparación del quirófano
◆ ◆
Equi po text i l
◆
Equipo de laparotomía o cirugía mayor, con ropa suficiente para vestir la mesa de la EI, el campo quirúrgico y con batas para el cirujano, el ayudante y la EI.
◆
◆ ◆
Caja de i nstr umental ◆ ◆
◆ ◆
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
(Ver Imagen 7)
◆
Mango de bisturí nº 4. Pinzas de disección con di entes, sin di entes y rusas. Tijeras de Mayo rectas. Tijeras de disección curvas (de Mayo o de Metzenbaum). Separadores de Farabeuf o de Roux. Histerolabo o pinzas de Dartigues. Tirabuzón de Doyen o sacacorchos. Pinzas de anejos. Pinzas de anillas o portatorundas. Portaagujas. Pinzas de Kocher con dientes, rectas y curvas.
Pinzas de Crile o de Craher. Pinzas de Faure. Tractores curvos y rectos. Pinzas de Kocher largas de vagina, rectas y curvas. Disectores. Pinzas de garfio simple o pinzas de Pozzi. Pinzas de garfio doble o pinzas de doble Pozzi. Valvas de Doyen. Separadores laterales o valvas de bayoneta o de Landau. Separadores abdominales, de campo o de Gosset con sus respectivas valvas superiores. Valvas suprapúbicas de distinto tamaño. Cangrejos de campo. Agujas de redon del nº 10, 14 y 16.
Materi al fungible
Guantes quirúrgicos estériles, gasas y compresas (ambas estériles y con control radiopaco), plástico de mesa, alforjas, aspirador de doble tubo, placa y terminal de bisturí eléctrico, hojas de bisturí del nº 24, drenaje redon o drenaje Jackson-Pratt (plano, de silicona), botella de drenaje con vacío (400 cc), tira de algodón para sujetar l a valva, tira de vientre (venda de gasa ancha), grapadora, apósito estéril (9 x 30 cm), mandos de luz estériles, sonda vesical de Foley, bolsa de diuresis y jeringa de 10 cc con agua destilada para inflar el globo. 68
Cirugía obstétrica y ginecológica
con los ginecólogos en la colocación del campo quirúrgico estéril, dejando descubierta el área de trabajo.
Suturas
Poliglactina 2/0-0-1 C, poliglactina rapid 0 C, seda 2/0 y 0 TR.
La EC rellena el registro de enfermería de quirófano, ayuda a atar las batas, proporciona el material necesario a la EI para comenzar la intervención y conecta el bisturí eléctrico y el aspirador.
Otros
Suero fisiológico de lavado y povidona yodada (solución jabonosa y solución antiséptica).
Faseintraoperatoria Preparación dela paciente ◆
◆
◆
◆
◆
◆ ◆
El ginecólogo practica una incisión en la piel con bisturí frío, por lo general la incisión de Pfannenstiel, que debe tener la longitud suficiente para lograr un buen campo de trabajo. Apertura de la pared abdominal por planos.
Acogida e identificación de la paciente: comprobación de la historia clínica (enfermedades anteriores y actuales, alergias, tratamientos farmacológicos, intervenciones anteriores, horas de ayuno, fi rma de consenti miento informado, etc.). Prestarle ayuda psicológica. Traslado a la mesa quirúrgica y monitorización: ECG, PANI, pulsioximetría y capnografía. Canalización de vía venosa periférica. Anestesia: general endovenosa con intubación traqueal. Posición quirúrgica: decúbito dorsal. Una vez abierta la cavidad abdomi nal, se coloca a la paciente en posición de Trendelemburg. Sondaje vesical con sonda de Foley conectada a bolsa de diuresis. Colocación de la placa de bisturí eléctrico. Preparación de la piel: rasur ado de la zona subumbilical y zona suprapúbica. Lavado quirúrgico de la zona abdominal con povidona yodada jabonosa al 50% con suero fisiológico, secado de la zona y pintado de la misma con povidona yodada, solución antiséptica.
Una vez abierta la cavidad abdominal se colocan la valva suprapúbica (sujeta a la tira de valva) y el separador de campo o de Gosset y se pasa a la paciente a posición de Trendelemburg. La EI debe disponer de suero fisiológico caliente para humedecer la tira de vientre y un paño, si fuera necesario, que se introducen en la cavidad abdominal para rechazar las asas intestinales. Se tienen que entregar siempre fiados con un tractor. En la histerectomía total el ginecólogo comienza la resección del útero seccionando sus ligamentos y anexos (ovarios y trompasde Falopio). Sujeta el útero con un tirabuzón o unas pinzas de doble garfio y lo levanta; los anexos se cogen con unas pinzas de anillo o ane jos. Se procede a pinzar con pinzas de Kocher curvas con dientes, seccionar con tijeras curvas y ligar con puntos de poliglactina 0 C el ligamento redondo, la trompa, el pedículo uteroovárico y la arteria uterina. Di sección de la plica vesical con tijeras curvas. Se pinzan, se seccionan y se ligan los dos ligamentos uterosacros. Se colocan pinzas largas de vagina (de Kocher largas, curvas o rectas) alrededor del borde del cérvix y se secciona circularmente el manguito vaginal, liberando el útero.
Descripciónbásicadelatécnica:enfermera instrumentistaycirculante La EI realiza el lavado quirúrgico de manos, se viste con bata y guantes estériles y procede a vestir su mesa para posteriormente colocar el instrumental y el resto de material fungible. Se efectúa el recuento de instrumental, gasas, compresas y suturas. La EI colabora
Una vez hecha la resección, la EI da las piezas extirpadas a la EC para ser enviadas a Anatomía Patoló69
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
gica debidamente clasificadas. A veces, se realizan tomas de líquido existente en la cavidad abdominal para hacer citologías o análisis microbiológicos. Se recogen diferentes tomas (peritoneal, fosa ilíaca izquierda, fosa ilíaca derecha, etc.). Se procede al cierre de la cúpula vaginal con poliglactina 0 C. El instrumental usado en el cuello uterino y en la vagina se considera contaminado, se retira y se utiliza un instrumental limpio para el cierre abdominal. Peritonización de la vejiga con poliglactina 2/0 C. Se revisa la cavidad y se realiza la hemostasia. La EI y la EC realizan el recuento de instrumental, gasas y compresas; se informa al ginecólogo del resultado y si éste es incorrecto, se efectúa una radiografía simple de abdomen, para comprobar que el objeto que falta no se ha quedado dentro de la paciente y se de ja reflejado en el registro de enfermería. A continuación se sacan la tira de vientre y el paño. Se revierte la posición de Trendelemburg y se quitan el separador de campo y la valva suprapúbica. Los ginecólogos colocan 3 pinzas de Craher y unas pinzas de Kocher rectas en los bordes del peritoneo parietal y lo cierran con una sutura continua de poliglactina 1 C. El músculo se aproxima con puntos sueltos de poliglactina rapid 0 C. La aponeurosis se cierra con dos suturas de poliglactina 1 C desde cada uno de los extremos hacia el centro de la incisión. Entregar otras pinzas de Kocher rectas, para el borde inferior de la fascia y 2 separadores de Farabeuf al ayudante.
Imagen 8. Miomas uterinos
paños del campo qui rúrgico. Limpi a el campo quirúrgico con suero fi siológico, apli ca povidona yodada antiséptica sobre la incisión y cubre la herida quirúrgica con un apósito estéri l. Se coloca un apósito compresivo en incisiones medias o muy sangrantes. La EC ayuda al anestesista en la recuperación anestésica de la paciente, le retira la monitorización, la tranquili za y colabora en su traslado a la cama. Al movili zarla, debe tener cuidado con la sonda vesical y los drenajes. Cierra el registro de enfermería de actividad quirúrgica, acompaña a la paciente a la URPA e informa de las incidencias de la intervención a la enfermera responsable.
El ginecólogo puede dejar un drenaje sub o supraaponeuróti co, redon o Jackson-Pratt, que se fi ja en piel con seda 0 TR. La EI conecta el drenaje a la botella con vacío. El tejido celular subcutáneo se aproxima con puntos entrecortados de poliglactina rapid 0 C. La piel se suele cerrar con grapas o, en ocasiones, con seda 2/0 TR. La EI da a los ginecólogos unas pinzas de disección con dientes.
Miomectomía
Finalizacióndelacirugía
Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras musculares lisas, asociadas a una proporción variable de teji do conjunt ivo, que se
La EI cubre la herida quirúrgica con una compresa y, con ayuda de la EC, retira las sábanas y los 70
Cirugía obstétrica y ginecológica
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante
asientan en las paredes del útero. Nor malmente ti enen color blanquecino, consistencia dura y brillo nacarado.
Preparación del campo quirúrgico y apertura de la pared abdominal por planos. Se colocan la valva suprapúbica y el separador de campo. Se exterioriza el útero para poder examinarlo mejor. Una vez localizado el mioma se escinde su superficie con bisturí frío, se pinza el nódulo con un garfio simple y se extirpa, tras cuidadosa disección. Cauterización del lecho y vasos sangrantes con bisturí eléctrico.
Según la zona del útero donde se asienten, se pueden di vidir en: submucosos, subserosos e intramur ales. Pueden tener múltiples ubicaciones en el útero, así como también pueden variar enormemente en su cantidad y tamaño. Son tumores muy frecuentes, que la mayor parte de las veces no dan síntomas y se diagnostican frecuentemente en revisiones ginecológicas periódicas (Ver Imagen 8).
Se cierra el lecho del mioma con poliglactina 0 C, de manera que no queden espacios muertos. La EI entrega las piezas resecadas a la EC para su envío a Anatomía Patológica.
La miomectomía es la extirpación quirúrgica de uno o más mi omas uterinos. Tienen indicación de ser extirpados aquellos miomas que presenten síntomas (lo más frecuente son las hemorragias), sean de gran tamaño (equivalentes a un embarazo de 12 semanas o más), produzcan problemas de fertilidad o se ubiquen en zonas especiales (cuello uterino, cavidad uterina, inserción tubárica).
Los ginecólogos revisan la cavidad mientras la EI y la EC realizan el recuento de compresas y gasas. Si el recuento es correcto, se retiran la valva suprapúbica y el separador de campo, para proceder al cierre de la pared abdominal por planos. La finalización de la cirugía se realiza siguiendo los mismos pasos que en la intervención descrita anteriormente (Ver Imagen 9).
La preparación del quirófano y de la paciente son similares a las practicadas en la cirugía anterior.
A: enucleación del mioma
B: sutura del lecho tumoral
Imagen 9. Miomectomía
71
C: cierre de la incisión
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
El tratamiento quirúrgico depende de la localización del tumor, de su malignidad y de si es uni o bilateral, pudiendo hacerse quistectomía, ooforectomía, anexectomía o histerectomía.
Quistectomía ovárica La quistectomía ovárica consiste en la extirpación del tumor quístico, con conservación del ovario. La ooforectomía es la extirpación completa del ovario que contiene el tumor. Se sugiere para tumores sólidos del ovario en mujeres premenopáusicas.
Preparación del quirófano y la paciente
Los tumores ováricos son patologías bastante frecuentes en la mujer. Los tumores beni gnos sólo producirán t rastor nos del ti po de la ocupación del espacio. Los tumores malignos, al comportarse como tales, determi narán una disemi nación local y a distancia de la enfermedad. Otros síntomas diferentes serán los determinados por los trastornos de tipo endocrinológico en aquellos tumores que sean productores de hormonas. Los tumores benignos más frecuentes son de naturaleza quística: ◆
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La habitual de las cirugías abdominales.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante Preparación del campo quirúrgico y apertura de la pared abdominal por planos. Se colocan la valva suprapúbica y el separador de campo. El ayudante eleva el ovario mientras el ginecólogo realiza una apertura amplia de la cápsula del ovario. Utilizando disección roma, el ginecólogo realiza la enucleación del quiste.
Quistesfoliculares: formados por folículos que no han expulsado su contenido y que sufren una transformación quística. Suelen verse en forma de ovarios poliquísticos. Quistes luteínicos: causados por una degeneración del cuerpo lúteo. Qui stes procedentes de otras zonas epiteliales: quistes serosos simples, cistoadenomas serosos. Teratomas benignos (quistes dermoides): de forma redondeada u ovoidea, formados por restos de tejido embrionario productor de pelos, dientes y glándulas sebáceas.
La EI entrega la pieza extraída a la EC para su envío a Anatomía Patológica. Posteriormente se realiza hemostasia del lecho y cierre de los bordes del ovario con poliglactina 2/0 cilíndrica. Los ginecólogos revisan la cavidad mientras la EI y la EC llevan a cabo el recuento de compresas y gasas. Si el recuento es correcto, se retiran la valva suprapúbica y el separador de campo y se procede al cierre de la pared abdominal por planos, como se ha descrito en otras cirugías abdominales.
Los tumores malignos, son asimismo, bastante frecuentes. Se presentan habitualmente entre los 40 y 60 años de vida y se pueden originar tanto a partir del tejido epitelial (carcinomas) como del conjuntivo (fibrosarcomas).
Finalizacióndelacirugía Ver intervencionesanteriores.
Por la clínica, los pequeños quistes son prácticamente asintomáticos y sólo se manifiestan cuando son objeto de alguna complicación, de las cuales la más frecuente es la torsión del pedículo; otras complicaciones son la hemorragia o la supuración. Los grandes quistes ocasionan un notable abultamiento del abdomen y alteraciones digestivas y viscerales importantes.
Anexectomía (salpingooforectomía) Consiste en la extirpación de la trompa y el ovario en conjunto. Puede ser unilateral o bilateral y puede efectuarse junto con una histerectomía o de forma aislada para tratar la endometriosis o un absceso de la trompa y el ovario. 72
Cirugía obstétrica y ginecológica
Preparación del quirófano y la paciente
dad abdominal, lo que produce dolor y anemia progresiva.
Similar a las cirugías anteriores. Con menos frecuencia se puede producir la detención espontánea del crecimiento en un embarazo tubárico, con su reabsorción posterior, o la expulsión completa hacia la cavidad abdominal (aborto tubárico).
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante Preparación del campo quirúrgico y apertura de la pared abdominal por planos. Se colocan la valva suprapúbi ca y el separador de campo. El ginecólogo examina las trompas y los ovarios mientras el ayudante separa el útero con ayuda de un histerolabo. Se levanta la trompa con una pinza y se identifican, pinzan con pinzas de Kocher curvas, seccionan con tijeras curvas y ligan con poliglactina 0 C los ligamentos infundibulopélvicos, ancho y uteroovárico, y losvasos ováricos. Se pinza y secciona la unión de la trompa con el útero. Se sutura el muñón tubárico con poliglactina 0 C.
En ocasiones, se produce el estallido de la trompa (embarazo ectópico accidentado), con una hemorragia intraabdominal importante que compromete rápida y gravemente a la paciente, constituyendo una emergencia quirúrgica. Si los vasos sangrantes no son ocluidos de forma rápida, la paciente puede morir debido a la pérdida de sangre. Existen dos aproximaciones quirúrgicas en el embarazo ectópico tubárico: conservadora (salpingostomía) y radical (salpinguectomía). La salpingostomía se usa para extraer un pequeño feto que habitualmente es menor de 2 cm de longitud y se localizaen el tercio distal de la trompa de Falopio.
La EI entrega el anexo resecado a la EC para su envío a Anatomía Patológica. Se reperitonizan las superficies diseccionadas con una sutura continua de poliglactina 0 C o poliglactina 2/0 C. Revisión de la cavidad y hemostasia. Recuento de compresas y gasas. Si el recuento es correcto, se retiran la valva suprapúbica y el separador de campo y se procede al cierre dela pared abdominal por planos.
La salpinguectomía consiste en la extirpación de una trompa de Falopio fisurada y un feto ectópico. Se lleva a cabo si la trompa de Falopio está muy enferma o dañada. Otras indicaciones de exéresis quirúrgica de las trompas son: salpingitis crónicas rebeldes al tratamiento, hidro y piosálpinx sin tendencia a la curación, endometriosis, gestación ectópica, abscesos tuboováricos, tuberculosis residual de la trompa, tumores, etc.
Finalización delacirugía Ver intervenciones anteriores.
Preparacióndel quirófanoylapaciente Salpinguectomía o salpingostomía por gestación ectópica
Igual que en cirugías previas.
El embarazo ectópico es el embarazo que se implanta y desarrolla fuera de la cavidad endometrial, habitualmente en la trompa (90% de las veces). La evolución natural de un embarazo tubárico es el crecimiento, en un principio sin dar síntomas, hasta que se rompe y comienza a sangrar a través del lumen hacia la cavi-
Descripción básicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante Preparación del campo quirúrgico y apertura de la pared abdominal por planos (Ver en el apartado His- 73
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS terectomía abdominal ). Se colocan la valva supr a-
Ligadura tubárica
púbica y el separador de campo. Consiste en la ligadura de las trompas de Falopio para la esterilización electiva. Las técnicas más utilizadas son la de Pomeroy (rápida, simple y eficaz) y la de Parkland (con un menor riesgo de recanalización).
Si se r eal i za sal pi nguectom ía ◆
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La EI debe tener preparado el aspirador antes de abri r la cavidad abdominal, por la muy probable exi stencia de hemoperitoneo. Los vasos sangrantes deben identificarse y pinzarse lo antes posible. La EC debe estar pendiente del anestesista, ya que la paciente puede llegar inestable hemodinámicamente al quirófano y puede necesitar transfusión de sangre, plaquetas o plasma. Se levanta la trompa con una pinza y se colocan 2 pinzas de Kocher curvas en el tejido que separa el ovario y la trompa, se secciona con tijeras curvas y se liga con poli glactina 0 C. Se conti núa la disección de la trompa pinzando, cortando y l igando hasta llegar al borde uterino. Se secciona con tijeras la unión de la trompa con el útero y se entrega ésta a la EC para su envío a Anatomía Patológica. Se aproximan los tejidos abiertos con puntos sueltos de poli glactina 0 C o poliglactina 2/0 C. La EC proporciona a la EI suero fisiológico caliente para lavar la cavidad abdominal y eliminar los restos de coágulos sanguíneos.
La preparación del quirófano y la paciente es la habitual para intervenciones abdominales.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante Preparación del campo quirúrgico y apertura de la pared abdominal por planos. Una vez abierta la cavidad abdominal, se colocan la valva suprapúbica y el separador de campo. Se identifi can las trompas, se levantan con una pinza y se examinan en todo su recorrido. Se efectúa la técnica de interrupción tubárica elegida, siendo la más realizada la técnica de Pomeroy: el ginecólogo da un punto de poliglactina 0 C o seda 0 C alrededor de una acodadura tubárica. Se secciona el fragmento de trompa comprendido en la acodadura. Los extremos cortados se coagulan con bisturí eléctrico y se reintroduce la trompa seccionada en el interior de la cavidad abdominal. Otra técnica muy utilizada es la técnica de Parkland, en la cual se identifi ca la trompa y se toma por su parte media con una pinza. Se perfor a con unas pinzas de Craher un sitio avascular en el mesosálpinx adyacente a la trompa y se abre la pinza para separarlos un poco. El fragmento de trompa liberado se liga en posición proximal y distal con seda 0 cilíndrica y el segmento intermedio se secciona. La trompa del otro lado se liga y se secciona de la misma manera.
Si se reali za sal pi ngostomía
Se lleva a cabo una incisión en el borde de la trompa, inmediatamente por encima del embarazo ectópico, extrayendo con cuidado los restos ovulares. Se cauteriza el sangrado con bisturí eléctrico. En ambos casos, posteriormente, es necesario: ◆
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Revisión de la cavidad y recuento de compresas y gasas. Se retiran la valva suprapúbica y el separador de campo. Cierre de la pared abdominal por planos.
La EI entrega a la EC los fragmentos de trompa seccionados, derecho e izquierdo, que se etiquetan por separado y se envían a Anatomía Patológica. Revisión y hemostasia. Recuento de compresas y gasas. Se retiran la valva suprapúbica y el separador de campo para proceder después al cierre de la pared abdominal por planos.
La finalización de la cirugía sigue los pasos descritos en anteriores cirugías. 74
Cirugía obstétrica y ginecológica
Imagen 10. Distintas causas de
cesárea. Presentación
transversa Imagen 11. Distintas causas de cesárea. Prolapso de cordón
La finalización de la cirugía sigue los mismos pasos que en intervencionesanteriores.
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Cesárea Consiste en la extracción del feto por vía abdominal después de haber practicado una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una incisión en la pared uterina (histerotomía). Las causas que pueden motivar esta intervención son: Desproporción Pélvico-Cefálica (DPC), presencia de miomas, riesgo de pérdida de bienestar fetal, presentaciones anómalas (transversa, podálica, etc.), prolapso de cordón, placenta previa, desprendimiento de placenta, no progresión del parto, lesionesprevias uterinasy perineales graves, cesáreas anteriores y enfermedades de la madre o del feto (renales, cardiacas, etc.) (Ver Imágenes 10 y 11).
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Preparación dela paciente Para aspectos generales, ver intervenciones abdominales anteriores.
Preparación del quirófano ◆
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Instrumental específico: fórceps. Cuna térmica: debe estar enchufada, a la temperatura adecuada, y debe estar próxima a tomas de oxígeno y vacío. La matrona o el pediatra deben revisar la medicación y el equipo de reanimación necesario para el recién nacido. Material fungible: idéntico al de otr as intervenciones abdominales, y además, añadir bolsa estéril para recogida de placenta, aspirador (curvo, de boca ancha) y jeringa de gases. Sutur as: poliglactina 2/0 y 1 C, poliglactina rapid 0 C, seda 2/0 TR. Otros: suero fisiológico y povidona yodada (solución jabonosa y solución antiséptica).
Equipo textil: equipo de laparotomía o cirugía mayor. Caja de instrumental: similar a la de cirugía abdominal.
La elección del tipo de anestesia, general endovenosa o anestesia regional (epidur al o raquídea), depende del motivo de la cesárea, del grado de urgencia y del estado y deseos de la paciente. Si la aneste75
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
sia es general, toda la preparación de la paciente, incluida la colocación del textil del campo quirúrgico, debe tener lugar antes de la inducción para que el niño reciba la menor cantidad posible de anestésico a través de la barrera placentaria.
El anestesista administra una perfusión rápida de 20 UI de oxitocina 500 cc para facilitar la contracción uterina. Se desprende manualmente la placenta y se extrae, ayudándose de pinzas de anillas. La EI la introduce en la bolsa de recogida de muestras y se la entrega a la EC para desecharla en un contenedor especial; en algunas ocasiones se recoge y se manda a Anatomí a Patológica. Se revisa la cavidad uterina y se limpia con una compresa para eliminar las membranas remanentes, el vérnix, los coágulos y otros detritos.
Posición quirúrgica: decúbito dorsal. Si la anestesia es regional, se tiene que poner una cuña blanda en el lateral derecho para inclinar el útero a la izquierda, evitando l a compr esión de la vena cava inferior.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante
Posteriormente, se coloca de nuevo la valva suprapúbica y se fija la tira de la misma. Se instalan pinzas de anillas en los labios superior e inferior y en cada ángulo de la incisión uterina, examinando con cuidado en busca de vasos sangrantes.
Los pasos previos a la apertura de la cavidad abdominal se llevan a cabo igual que en intervenciones anteriores. Una vez abierta la cavidad abdominal, se coloca la valva suprapúbica y se ejerce tracción sobre ella, tirando de la tira de la valva. Se abre el peritoneo visceral (plica vesicouterina) con tijeras curvas y se rechaza caudalmente con una torunda o digitalmente, desplazando hacia abajo la vejiga.
El ginecólogo realiza la histerorrafia en 2 capas: da una primera sutura continua con poliglactina 1 C (deja fiados los puntos delos ángulos con 2 pinzas de Kocher curvas –tractores–), después da una segunda sutura con puntos sueltos de poliglactina 1 C invaginando la anterior. La EI y la EC hacen un primer recuento de compresas y gasas para comprobar que no se quede ninguna en el útero. Algunos ginecólogos cierran el peritoneo visceral con poliglactina 2/0 C.
Se retira todo el material no imprescindible del campo, para evitar que el recién nacido se dañe. Se realiza histerotomía segmentaria transversa con una hoja limpia de bisturí y se extiende la incisión digitalmente.
Se efectúa en este momento la ligadura de las trompas, según técnica descrita anteriormente, si la paciente lo ha soli citado y ha fi rmado el consentimiento para ligadura tubárica. Revisión y hemostasia de la cavidad.
A continuación se retira la valva suprapúbica y se procede a la extracción fetal; si ésta es dificultosa, el ginecólogo puede solicitar a la EI unos fórceps. Se prepara el aspirador para aspirar la sangre y el líquido amniótico, 2 pinzas de Kocher rectas y unas tijeras rectas para el cordón umbilical, así como una sonda de aspiración nasofaríngea de neonatos para aspirar al recién nacido, con el fin de evitar el riesgo de aspiración meconial.
Se hace un segundo recuento de compresas y gasas. Si el recuento es correcto, se retiran la valva suprapúbica y los tractores y se procede al cierre de la pared abdominal por planos. La piel se cierra con grapas, generalmente, o con seda 2/0 TR. En ocasiones, sutura intradérmica con un monofilamento 3/0 TC. Dar pinzas de disección con dientes.
Una vez que se entrega el niño a la matrona, el ginecólogo extrae sangre de cordón para pH y para analíticas diversas si fuera necesario.
La finalización de la cirugía es similar a la descrita en intervenciones anteriores. 76
Cirugía obstétrica y ginecológica
Int er venciones vaginal es Son todos aquellos procedimientos en que el abordaje quirúrgico se realiza por vía vaginal. Se coloca a la paciente en posición de litotomía; el ginecólogo se sienta delante de ella y los ayudantes de pie a ambos lados; la EI se instala detrás y a la derecha del ginecólogo principal.
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Legrado Consiste en la evacuación del útero y el raspado de las paredes uterinas. Se pueden distinguir tres tipos: ◆
ra obtener tejido para examen microscópico si existe sospecha de degeneración celular maligna. Se obtiene una muestra de endometrio y, si es posible, también endocérvix. Legrado obstétrico: se lleva a cabo para evacuar totalmente el útero después de un aborto incompleto o de un embarazo fallido (gestación anembrionada o interrumpida). Obtención de restos ovulares. Legrado puerperal: se realiza para extraer una placenta retenida o restos placentarios tras un parto.
En los legrados obstétricos se coloca, unas horas antes de la cirugía, un tallo de laminaria intracervical o 2 comprimidos de misoprostol intravaginales (Cytotec®) para lograr una dilatación cervical progresiva.
Legrado ginecológico: se efectúa para detener un sangrado uterino ante metrorragias activas o pa-
Imagen 12. Bandeja de legrado. De derecha a izquierda: legras fenestradas de Recamier - dilatadores de Hegar - valvas vaginales
- pinza de Pozzi - pinza de disección - histerómetro - pinza de Winter 77
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Preparación del quirófano Equi po text i l
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Equipo de cirugía menor con batas, sábanas cerradas y paños.
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Bandeja de legrado (Ver Imagen 12) ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Histerómetro. Pinzas de Winter. Pinzas de disección sin dientes. Pinzas de Pozzi o garfio simple. Valvas vaginales. Dilatadores o tallos de Hegar. Legras fenestradas de Recamier de diferentes tamaños.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermeracirculante Normalmente no se necesita EI. La EC suministra el material necesario para realizar la intervención y rellena el registro de enfermería de quirófano. El ginecólogo coloca el campo quirúrgico estéril y se sitúa sentado delante de la paciente. Se separan las paredes vaginales con ayuda de dos valvas. El ginecólogo que realiza la intervención precisa de un ayudante para sujetar la valva inferior; éste podrá ser otro ginecólogo o un/a enfermero/a, que se colocará unos guantes estériles y se situará junto al ginecólogo.
Instr umental específi co
Legras de mayor tamaño para los legrados puerperales. Materi al fungible
Sonda vesical femenina desechable, gasasy compresas con control, guantes quirúrgicos estériles y duquesas con formol.
Se pinza el labio anterior del cérvix con las pinzas de Pozzi. Sirve para traccionar el cuello y movilizar el útero. Se introduce el histerómetro en el orificio cervical para determinar la profundidad y la dirección de la cavidad uterina. Posteriormente, se dilata el cuello gradualmente con los tallos de Hegar y se extraen los restos ovulares con pinzas de Winter.
Otros
Suero fisiológico de lavado y solución antiséptica jabonosa.
Repaso de cavidad y raspado de las paredes uterinas con legras fenestradas de Recamier romas y cortantes; de los nº 0-2 en los legrados ginecológicos y hasta del nº 15 en el puerperio inmediato.
Preparación dela paciente ◆
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borde de la mesa; se quita o se baja la sección inferior de ésta. Lavado de los genitales externos con una solución antiséptica. No es necesario rasurar si no hay exceso de vello púbico. Sondaje vesical con sonda femenina desechable, sólo en el caso de que haga más de 30-45 min de la última micción de la paciente.
Acogida e identificación de la paciente: comprobación de la historia clínica. Atención psicológica. Transferencia a la mesa quirúrgica y monitorización: ECG, PANI y Sat O2. Canalización de la vía venosa periférica. Anestesia: sedación endovenosa y/o inhalatoria. Posición de litotomía, con las piernas flexionadas y apoyadas en unos soportes que se adaptan a la mesa quirúrgica (perneras). Las nalgas quedan al
Si se realiza un legrado por aspiración (aconsejable si existe sospecha de embarazo molar), se utiliza un aparato especial de vacío que evacua el contenido del útero. ◆
78
Se entrega al ginecólogo una tubuladura de aspiración estéril y una bandeja de cánulas de aspiración.
Cirugía obstétrica y ginecológica
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Preparación del quirófano
Se pasa a la EC uno de los extremos de la tubuladura para que lo conecte al aparato de vacío. Se activa la aspiración y se elimina así el contenido uterino. Al finalizar la cirugía, se debe recuperar el material contenido en el interior de la botella de aspiración.
Equi po texti l
Equipo de cirugía menor. Instrumental
Los restos obtenidos se envían a analizar a Anatomía Patológica. Se sujetan unas gasas con las pinzas de disección y se limpia la vagina. Por último, se retiran las pinzas de Pozzi y las valvas vaginales.
Caja de cirugía menor. Añadir, si la caja no las tiene, dos pinzas de anillas y un espéculo o dos valvas vaginales. Mat er ial fungible
Finalizacióndelacirugía ◆
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Sonda vesical femenina desechable, guantes estériles, un paquete de gasascon control y un paquete de compresas sin control.
Retirar los paños del campo quirúrgico y limpiar la zona. Subir la sección inferior de la mesa, colocar a la paciente en posición de decúbito dorsal y retirar las perneras. Poner sobre los genitales externos una compresa higiénica. Colaborar en la recuperación anestésica de la paciente y retirar la monitorización. Cerrar el registro de enfermería de actividad quirúrgica. Colaborar en el traslado de la paciente a la cama y a la URPA, informando a la enfermera de esta unidad.
Suturas
Un cérvix-set y cinta de PET para cerclaje del cuello uterino. Otros
Suero fisiológico de lavado y solución antiséptica jabonosa.
Preparación dela paciente Ver intervención anterior.
Cerclaje cervical Técnica quirúrgica que consiste en pasar un hilo a la altura del orifi cio cervical i nterno, insertándolo en el espesor del tejido cervical y rodeándolo completamente, evitando su dilatación prematura y el consigui ente aborto espontáneo. Este procedimiento se efectúa en pacientes con antecedentes de abortos espontáneos, rápidos e indoloros en el segundo trimestre o a principios del tercero. Se reali za después de la 16ª semana de embarazo. Puede ser un procedimi ento urgente si existe amenaza de aborto por cuello corto o amenaza de parto prematuro por cuello uterino dilatado.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermeracirculante Normalmente no se necesita EI. La EC suministra el material necesario para realizar la intervención y rellena el registro de enfermería de quirófano. El ginecólogo y su ayudante colocan el campo quirúrgico estéril. Se separan las paredes vaginales con ayuda de dos valvas para exponer el canal cervical. Se sujeta el labio anterior del cérvix con una pinza de anillas. Muchos ginecólogos colocan otra pinza 79
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
de anillas en el labio posterior. El ayudante sostiene las valvas vaginales superior e inferior mientras el ginecólogo rodea con una sutura continua el cuerpo del cérvix, muy cerca del nivel del orificio cervical interno.
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Se retiran las pinzas de anillas y se ajusta la sutura de forma que reduzca el diámetro del canal hasta 5 ó 10 mm. Algunos ginecólogos colocan un tallo de Hegar para mantener la permeabilidad del canal mientras se realiza el nudo. Se limpia el campo quirúrgico con gasas y se retiran las valvas vaginales.
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Cápsula. Mango de bisturí. Tijeras de disección curvas. Tijeras de Mayo rectas. Pinzas de disección con dientes y sin dientes. Portaagujas. Pinzas de Craher. Pinzas de Kocher con dientes. Separadores pequeños. Pinzas de Allis.
Materi al fungible
Finalizacióndelacirugía
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Igual que en la intervención anterior. ◆
Guantes estériles, gasasy compresasestériles (ambas con control radiopaco), drenaje Penrose o tira de gasa, una hoja de bisturí del nº 24, una jeringa de 50 cc de cono ancho y un plástico de mesa. Sutur a: poliglactina rapid 0 C. Otros: suero fi siológico de lavado y solución antiséptica jabonosa.
Absceso de la glándula de Bartholino
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La glándula de Bartholino segrega moco y es un siti o propi cio para la formación de quistes. Estos pueden infectarse, dando lugar a un absceso que, en un principio, se tr ata con antibióticos y que si persiste requiere cirugía. Dicha cirugía puede ser:
Preparación delapaciente
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Drenaje: eliminación de toda la secreción purulenta. Marsupi alización: drenaje de la cavidad y creación de una “ventana” en la glándula, preservando de esta forma su funcionamiento normal. Extirpación del quiste: en caso de bartholinitis de repetición. No se hace en bartholini ti s en fase aguda.
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Identificación de la paciente, monitorización, canalización de vía venosa, posición quirúrgica y preparación de la piel como en la intervención anterior. Anestesia: general endovenosa con o sin intubación traqueal, mascarilla laríngea o anestesia regional.
Descripción básicadela técnica: enfermera circulante No se necesita EI. La EC proporciona el material necesario para llevar a cabo la intervención y rellena el registro de enfermería de quirófano.
Preparación del quirófano
El ginecólogo que realiza la intervención coloca los paños y sábanas necesarios para preparar un campo quirúrgico estéril. Incisión de la piel con bisturí frío, sobre la parte más prominente de la zona afectada. Drenado de la cavidad, desbridamiento digital y lavado de arrastre con la jeringa de 50 cc. Se pone en la cápsula povidona yodada y suero fisiológico a partes iguales.
Equi po text i l
Equipo de cirugía menor. Instrumental
Caja de instrumental de cirugía menor que contenga como mínimo: 80
Cirugía obstétrica y ginecológica
Si se marsupializa, el ginecólogo da dos o tres puntos sueltos con poliglactina rapid 0 C para unir la cápsula del quiste a la piel, dejando una abertura al exterior e impidiendo su cierre inmediato. Revisión de la cavidad y colocación de drenaje tipo Penrose o de una tira de gasa impregnada en povidona yodada.
valvas de Landau (bayoneta), valva de peso, cucharilla, legra, pinzas de disección con dientes y sin dientes, mango de bisturí, tijeras curvas largas, garfi os o pinzas de Pozzi, portator undas o pinzas de anillas, por taagujas y pinzas de Kocher rectas (Ver Imagen 13).
Si se va a reali zar la ext i rpación del qui ste
Mat er ial fungible
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Se hace una incisión en pi el con el bisturí fr ío unos milímetros más larga que los lími tes del quiste. Queda expuesta la cápsula del quiste (color blanquecino-amarillento). El ayudante sujeta los bordes de la incisión con pinzas de Allis mientras el ginecólogo secciona con tijeras el tejido que rodea al quiste hasta separarlo completamente. El ginecólogo entrega el quiste a la EC, que lo introduce en una duquesa con formol para su envío a Anatomía Patológica. Se revisa la cavidad y, si es necesario, se coloca un drenaje tipo Penrose. Se suturan los distintos tejidos con poliglactina rapid 0 C.
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Gasas y compresas con control, guantes estériles, plástico demesa, placay terminal de bisturí eléctrico, hoja de bisturí del nº 11 y duquesas con formol. Otros: solución yodada para tinción de la lesión.
Si se realiza conización con asa diatérmica, necesitamos un espéculo vaginal específico para la coagulación (tipo Collins, de material plástico, no metálico), electrodos de bola y de asa, cable de coagulación y goma para aspiración. Hay que conectar el aspirador y el bisturí eléctrico (poner en corte puro y baja potencia).
Preparación dela paciente
La finalización de la cirugía es igual a la de otras intervenciones vaginales.
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Conización del cuello uterino ◆
Consiste en la escisión de un cono de tejido del cuello uterino. Está indicada en el tratamiento de las lesiones preneoplásicas cervicales y también se realiza en estadios muy precoces del carcinoma microinvasor en mujeres jóvenes en edad reproductiva.
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Preparación del quirófano
Identificación de la paciente, monitorización, canalización de vía venosa y posición quirúrgica como en intervención anterior. Anestesia general endovenosa con intubación traqueal o anestesia regional. Colocación de la placa de bisturí eléctrico. Preparación de la piel: rasurado de la zona púbica y lavado de la zona perineal con una solución antiséptica jabonosa.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante
Equi po text i l
La EC proporciona el material necesario, conecta el bisturí eléctrico y rellena el registro de enfermería de quirófano.
Equipo de cirugía mayor. Instrumental
La EI viste su mesa, cuenta y coloca el materi al e instrumental y ayuda al ginecólogo a preparar el campo quirúrgico.
Cualquier caja de instrumental de cirugía vaginal que contenga como míni mo: valvas de Doyen, 81
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Imagen 13. Instrumental de cirugía vaginal. En la fila superior, de izquierda a derecha: valva de peso - erinas - garfio doble - pinza
de Pozzi o garfio simple - pinzas de anillas o portatorundas - pinzas de Faure - pinzas de Craher - pinzas de Allis - tractores curvos - tractores rectos - cápsulas. En la fila inferior, de izquierda a derecha: valva de Kristeller - cangrejos o pinzas de campo - sonda vesical metálica - valvas laterales, de bayoneta o de Landau - pinza de Winter - portaagujas - pinzas de disección con dientes pinzas de disección sin dientes - tijera de disección curva larga - tijera de disección curva - tijera de Mayo recta - bisturí - espéculo vaginal de Collins
Finalizacióndelacirugía
El ginecólogo que realiza la intervención inserta una valva de peso en la vagina para visualizar bien el cuello uteri no. Algunos ginecólogos aplican ahora sobre el cuello uterino una solución de yodo. Ésta teñirá el tejido sano, pero no el tejido canceroso. El ginecólogo pinza el cuello con un garfio y corta a partir del orificio cervical una muestra de tejido en forma de cono. Dependiendo de la extensión de la lesión, puede extirpar hasta la mi tad del cuello uterino. Una vez resecado el cono, la EC lo introduce en una duquesa con formol para su análisis en Anatomía Patológica (Ver Imagen 14).
Ver intervencionesanteriores. Histerectomía vaginal y colpoplastias La histerectomía vaginal consiste en la resección del útero a través de la vagina y se suele utilizar en los casos de hiperplasia endometrial, displasia moderada o severa, metrorragia y en el prolapso uterino. El abordaje vaginal es técnicamente más difícil, pero resulta menos traumático para la paciente, ya que deja intacta la pared abdominal.
El ginecólogo revisa el lecho quirúrgico y realiza hemostasia. Se deja en la vagina una gasa de taponamiento y se retira la valva de peso.
El prolapso uterino supone el descenso de este órgano al interior de la vagina. Este desplazamiento ocurre 82
Cirugía obstétrica y ginecológica
cuando todos los ligamentos que sostienen el útero en su posición se dilatan y pierden el tono debido al proceso normal de envejecimiento o por el efecto acumulativo de varios partos. Cuando el útero desciende, arrastra consigo a todos los órganos que se fijan a él, como vagina, recto y vejiga. De esta manera hay: ◆
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◆
Colpocele: descenso de las paredes vaginales, que puede ser anterior o posterior. Cistocele: descenso de la vejiga. Rectocele: evaginación del recto, empuj ando la pared posterior de la vagina. Enterocele: prolapso del intestino delgado hacia la pared posterior de la vagina.
Por estas situaciones, la histerectomía vaginal suele ir acompañada de actos quirúrgicos sincrónicos: reparación de cistocele y/o rectocele, reparación de suelo pélvi co, etc., procurando devolver todas las estructuras prolapsadas a su lugar originario.
Preparación del quirófano Equi po text i l
Equipo de cirugía mayor. Instrumental
Caja de cirugía mayor vaginal: ◆ ◆ ◆
◆ ◆
Cápsulas. Mango de bisturí nº 4. Tijeras de disección curvas (de Metzembaum y de Mayo). Tijeras de Mayo rectas. Pinzas de disección con dientes y sin dientes:
Imagen 14. Conización
– Pinzas deAllis. – Pinzas de anejos. – Pinzas de Winter. – Histerómetro. – Sonda vesical metálica. – Erinas. – Valva de peso. – Valva de Kristeller. – Valvas de Landau (valvas laterales o de bayoneta). – Pinzas de Backhaus (cangrejos de campo).
– Pinzas de Pozzi o garfio simple. – Pinzas de doble Pozzi o doble garfio. – Pinzas de anillas o portatorundas. – Portaagujas. – Pinzas de Faure. – Pinzas de Crile. – Tractores rectos y curvos. 83
ACTU CTUALIZACIÓN ALIZACIÓN DE ENFE NFER RMER MERÍA ÍA EN NEUR NEUROCIR OCIRUGÍA UGÍA, CIR CIRUG UGÍA ÍA PEDIÁTR DIÁTRICA ICA Y GINE GINECO COLÓG LÓGICA ICA. TRA RAS SPL PLANTE ANTE DE ÓR ÓRGANO GANOS S
La EI EI vi visste la mes mesa del del i ns nsttr umental, cue cuent ntaa y col coloca oca el material e instrumental y ayuda a los ginecólogos a preepa pr parr ar el ca campo mpo qui quirr úr úrgico. gico. Des Después pués se coloca dedetrás de ellos y a la derecha del ginecólogo principal.
M ate ateri ri al fun gible ◆
Guantees es Guant est ér i l es, co compr mpreesas con con control cont rol,, va varr i os paque pa quettes de ga gassas con contr cont rol ol,, pl plaaca y te t er mi minal nal de bisturíí el éctr bistur ctrii co, plás plástitico co de me messa, hojas de bi bisst ur urí í del nº 24, sond ondaa ve vessi ca call de Foley Foley,, bol bolssa de di diur ureesi s, jeriring je ngaa de 10 cc y gasa de ta tapo pona namie miento nto..
El ginecólogo que realiza la intervención inserta una valva de peso en vagina y la fija a la piel con unos punt pu ntos os de se seda 0 TC. Los dos gi ginecólo necólogos gos ayud yudant antees se colocan uno a cada lado e insertan en vagina las valvas va lvaslaterale teraless par par a per per mi mititirr una mejor vi vissua ualli za zación ción dell cuello de cuell o ute uter i no, que se pi pinza nza con 2 ga garr fifios os si mpl mplees.
Suturas
Seda 0 TC, pol polii glac glactt i na 2/02/0-00 y 1 C. C.
Se inicia la colpotomía anterior colocando 3 pinzas de Al Alliliss. El gine gi necólogo cólogo rea realiliza zauna incis inci si ón romboi romboida dall con bisturí frío sobre la cara anterior de la vagina y dell cé de cérr vi vix; x; el co corr te debe debe ser pe perr pe pendi ndicular cular y su ampliampli tud la l a de detter mi mina na el el grado de cistoce cistocelle. Los ayudantes ejercen tracción sobre las pinzas situadas en los ángulos superior y laterales del rombo mientras el ginecólogo separa la vagina y su fascia de la vejiga con toques del bisturí frío y disección roma.
Otros
Sue uerr o fis fi si ol ológ ógii co co,, povi povidona dona yoda yodada da ( solu olución ción ja j abonosaa y solu nos solución ción antis anti sépt ptii ca ca)) y ter ter r ami micina, cina, poma pomada da tópica.
Pre Pr eparaci paración ón dela paci acie ente ◆
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◆
◆ ◆
I de dent ntii fifica cación ción de l a pa pacie cient ntee, moni monitor torii za zación ción y cacanalización de vía venosa como en intervención ant nteer i or (de ( desscri critto en en la pr preepa parr ación de la pa pacienciente en el apartado del legrado ). ). Anestt esi a: r egion Anes gionaal o general general endovenos ndovenosaa con con ini ntuba tu bación ción t r aque queaal. Pos osii ción quirúr qui rúrggica ica:: lilitotomí totomíaa. Se flexionan flexionan las rodillas y las piernas quedan apoyadas sobre estribos que se ac acopl oplan an a la mes mesa quir qui r úr úrgi gica ca;; lasnalgas quedan al nivel del borde de la mesa bajando la secc ccii ón inf i nfeer i or de ést a. Es i mpor t ant ntee pr proteg otegeer las piernas mediante un almohadillado. Colocación de la placa de bisturí eléctrico. Preparac paraciión de la pi pieel: rasur uraado de la zona púbi púbica ca y lava vado do de de los ge geni nittales ext xteernos, nos,ca carras int internasde los muslos y cúpula vaginal con suero fisiológico y povidona vi dona yodada, yodada,ssol oluci ución ón ja j abonosa bonosa,, seca cado do de la zona zona y desinfección de la misma con solución antiséptica.
Se procede ahora a la disección de la plica vesicouter i na me medi diaant ntee titijj er as de M etze tzenba nbaum, um, bistur bisturíí y disecc ccii ón digit di gitaal con ayuda ayuda de un unaa ga gassa. Du Durr ant ntee la di di-sección se solicita al ayudante que rechace la vejiga y los uréteres hacia arriba con un separador lateral para visualizar claramente los pilares de la vejiga o par ametr metrii os ant nteer i or orees. És Ésttos se clampea clampeann con pinza pi nzass de Fa Faur uree, se se secc ccii onan con ti j er as de di dissecc ccii ón cur cur-vass y se va se liga li gann con punt p untos os de poliglac poli glactt i na 0 C. Todo elllloo per per mi mite te la movili movil i za zación ción parcial parcial de dell útero. El gin gineecólogo tra tr acc ccii ona el el cé cérr vi vixx haci haci a ar ar r i ba y pra pr actica una incisión transversal con bisturí frío sobre la mucos mu cosaa vag vagii nal de d el f ond ondoo de sac acoo de Do Dougl uglaas. La apertura del peritoneo posterior permite continuar la movilización uterina con el sucesivo clampeo con pinza pi nzass de Fa Faur uree, secc ccii ón con tit i jer as de di dissecc ccii ón curcur vass y lil i gadur va duraa de los pa parr ametr metrii os later ales, li game menntos útero-sacros o parametrios posteriores y vasos uterinos uteri nos con puntos punt os de poli poliggl acti ctina na 0 C. Fij Fijaación de los pe pedí dículos culos con con pi pi nza nzass tra tr actor.
Desc scrripci pción ónbásicadelatécni cnica ca:: enfermera ins nstr trum ume enti ntis staycircul circula ante La EC, ju junto nto con el el auxili auxil i ar de enferme nfermerr ía, propor propor-cionaa el ma cion m ateri teriaal ne n ece cessar i o, cone conecta cta el bis bi stur uríí eléctr ctrii co y relle rell ena el el regis gistt ro de enf enfeer me merr í a de qui quirr ófano.
Con la l a valv valvaa de ba bayone yonetta sobr sobree la vej vej i ga ga,, se i de dent ntii fifi-ca el pe p er i ton toneeo del del pl pl i egue ve vessi couteri couterino, no, se leva vant ntaa 84
Cirugía obstétrica y ginecológica
con unas pinzas de disección y se corta con tijeras de Metze Metzemba mbaum, um, prol prolong ongaando la l a incis inci si ón la l atera teral-lmente me nte par par a pe perr mi mitt i r el pa passo del del cue cuerr po ute ut er i no. El cuerpo del útero se pinza con un doble garfio o 2 er i nas para volte volt ear l o haci haci a delante. Se vi vissuali za zann ahor horaa l os va vassos ut uteer i nos nos,, el pedículo pedí culo ute ut er oová oovárr i co co,, la t rompa y el el l i ga gamento mento re r edondo. Se efec fectt úa pinza pinza-mieent mi nto, o, secc ccii ón y liga li gadur duraa de estas est r uct uctur uraas. Fij Fijaación de los pedículos con pinzas tractor.
◆
◆
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Una vez vez ext extrr aí do el el út úteer o, se mandará a Anatom Anatomíí a Patológica para su análisis.
Se colocan 3 pinzas de Allis en la pared vaginal posterior y se prolonga la incisión con tijeras de disección curvas hasta alcanzar el recto. Par a evi vitt ar el abombami abombamieent ntoo rect rectal, el ginec gi necól ólogo ogo aproxima los músculos elevadores del ano con puntos punt os de poli poligla glacti ctina na 1 C. C. Se reseca la mucosa vaginal excedente y se reconstruye la pared vaginal posterior con puntos de poliglactina 0 C.
Con ayuda de un unaa valva de Kr Krii stel l er, se colo coloca ca sobre la vagina una gasa de taponamiento impregnada con pomada antibiótica (terramicina).
Al resecar el útero queda expuesta la cavidad peritoneaal . El gin ne gineecólogo ci ci er r a el pe perr i ton toneeo con con una un a sutura continua en bolsa de tabaco con poliglactina 2/0 ó 0 C, de dejj ando los l os pe pedí dículos culos ext extrr ape perr i ton toneeal es. Revi vissi ón de hemosta hemostassi a. Uni Unión ón de pedí pedículos culos supesuper i or orees y lili ga gamentos mentos ute ut eros osaacros cros..
Par a la fina fi nall i za zación ción de la ci ci r ugía, se si gue uenn los l os mi missmos procedimientos que en intervenciones previamente descritas.
Proc Pr oce edi m i en t os en dos dosccópi co cos s
Ant es de da Ante darr por fifina nall i za zada da l a i nt nteer ve vención, nción, el gine gine-cólogo realiza la reparación de cistocele y/o rectocele medi mediaant ntee colpopl colpoplaast i as ant nteer i or y posteri posterior or r espectivamente.
La endoscopia es una técnica de abordaje a cavidades corporales cerradas a través de pequeños ori fificios cios pa parr a rea reali za zarr un di diaagnós gnóstiti co y un tr atamieent mi ntoo de for ma mí míni nimame mament ntee i nva nvassi va va.. Par a el lo se uti li za un i ns nstr tr ume umento nto ópti ópticco que pe perr mi mite te la visualización directa de cavidades corporales preformada for madass. En ginec ginecología, ología, l a endos endosco copi piaa es es util uti l i za za-da en la exploración de la cavidad abdominopelviana (laparoscopia) y de la cavidad uterina (histeroscopia).
El ginecólogo gi necólogo coloca coloca l a sond ondaa ve vessi ca call de Fol Foleey, y,ll a conecta a la bolsa de diuresis y procede con la colpoplastitiaa ant plas anteer i or. Se colocan 3 pinzas de Allis en la pared vaginal anterior y se prolonga la incisión hasta alcanzar la apone poneur uros osii s ubicada ubicada det det r ás de és ést a, ut utii l i za zando ndo t i jerass cur jera urva vass de M ayo yo,, bis bistur tur í y gas gasas. A medida medida que se profundiza la incisión se colocan 2 pinzas de Allis adicionales sobre los bordes del tejido. Una vez vez al al ca canza nzado do el cue cuell l o ves vesi ca call , el gin gineecólogo da varios puntos de sutura con poliglactina 0 C sobre la apone aponeur uros osii s, tens tensaando el teji tejido do y evi vitt ando el abombamie abombamient ntoo de la vej vej i ga ga.. Se escinde la mucosa vaginal excedente y se aproximan las paredes vaginales con puntos de poliglactina 0 C.
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Laparoscopia
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Procedimiento quirúrgico que consiste en la visualización de la cavidad pelvicaabdominal a través de un lapa parosc roscopi opioo fibroópt fi broóptii co que que se i ns nseer ta, por lo gene gene-r al, a tr avé véss de una peque pequeña ña i ncisión inf i nfrr aumbi umbilli ca call.
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Se utiliza como:
Fij ación de los pe Fija pedí dículos culos a la cúpul cúpulaa va vagin ginaal. Se ret i ra la valva de peso y se procede con la colpoplastia posterior.
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85
Técni ca di Técni diaagnós gnóstt i ca ant ntee un dol dolor or abdomi nal agudo, sos ospe pecha cha de embaraz mbarazoo ect ectópi ópico co,, confi confirr mación de diag diagnós nóstiticco en en infert i nfertii lilida dad, d, confi onfirr ma mación ción
ACTU CTUALIZACIÓN ALIZACIÓN DE ENFE NFER RMER MERÍA ÍA EN NEUR NEUROCIR OCIRUGÍA UGÍA, CIR CIRUG UGÍA ÍA PEDIÁTR DIÁTRICA ICA Y GINE GINECO COLÓG LÓGICA ICA. TRA RAS SPL PLANTE ANTE DE ÓR ÓRGANO GANOS S
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de pr proce ocessos ane nexi xiaal es, revi vissi ón de cirugía cir ugía ant anteer i or o visualización de masas pélvicas. Técnica terapeútica para realizar una quistectomía ovár ovár ica ica,, ov ovaar iec iectomí tomíaa, liliggadura tubá t ubárr ica ica,, tr traat ami mieent ntoo de d e las l esi one oness endometr endometrii ós ósii ca cass, sal pi pinngostomía o salpinguectomía en el caso de los embarazos ectó ctópi picos cos,, etc.
jas, pinz jas pinzaas de Cra rahe her, r, pinz pinzaas de Ko Kocche her, r, sepa para rado do-res en “S “ S” y cangrejos. cangrejos. Bandeja de legrado-laparoscopia con pinzas de Palm lmeer, va valvas lvas vaginale vaginaless, hi hissteróme terómett ro, pi pinza nzass de Pozz ozzii o ga gar fifio, o, pi pinza nzass de di dissecc ccii ón, legras de di difeferentes tamaños y dilatadores uterinos (Ver Imagen 15). I ns nstr trume umental ntal espe especcí fificco: movil moviliza izador dor ute uterr i no par par a nulípara.
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Todos los procedimientos laparoscópicos requieren tres categorías distintas de equipos: ◆
Aparataje
Equi quipo po para vis vi sua ualli za zarr la anatomí anatomíaa compr comprome ometti da da..
◆
– La Lapa parr os oscopio: copio: es un i ns nstt r um umeent ntoo te t el escópico ( ópt óptii ca ca)) que cont contii ene una ser i e de l ent ntees. Se l e conecta una fibra óptica (cable de luz) que transmite la luz generada en una fuente externa para iluminar la cavidad. – Si Si st ema de cá cámar maraa de ví víde deo: o: habit habitualm ualmeent ntee se acopla una cámara a la óptica para transmitir la imagen a un monitor. ◆ ◆
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◆ ◆
Tor orre re de lapa laparosc roscopi opiaa: moni monitor tor y vídeo, vídeo, fu fueent ntee de l uz frí fr í a, uni dad ce cent ntrr al de cá cámara mara con con cabe cabeza za y cable de cámara e insuflador de CO 2. Óptica de laparoscopia de 0º 10 mm y cable de luz fría. Sistema de irrigación y aspiración. Bisturí eléctrico con pedales para monopolar y bipolar.
Materi al fu ng ngible ible
Instrumentos para exponer la anatomía. I ns nstt r um umeent ntos os para hemostas hemostasii a, di dissecc ccii ón y exé xérr esi s de tejido. teji do.
General:: gua General guant ntees est ér i les, ga gassasy comp comprr esas, pl plás ástt i co de me messa, al for forjas jas,, hoja de bi bisstu turr í de dell nº 24 24,, após pósii tos es estér i l es de 9 x 10 cm y de de 6 x 7 cm, pl plaaca de bistur uríí eléct eléct r i co co,, sonda ve vesi ca call de Fol Foleey, bol bolssa de di diur ureesis y jeringa de 10 cc.
La capacidad de realizar una cirugía laparoscópica está limi li mitt ada por la pres presenci nciaa decir cirugías ugías abdomi bdominanal es o cirugía cir ugía pél pélvi vica ca pr preevi viaas. La cir cirugía ugía previa puede puede habe ha berr l leva levado do a l a for formac macii ón de una ci ci ca catr tr i z, lo que i mpi mpide de el el pa passo se seguro de ins inst r um umeent ntos os l apa parros oscópi cópi-cos dentro del abdomen y además puede impedir que la pared abdominal se distienda de manera efectiva con la instilación del gas.
Prepa Prep arac aciión del qui quiróf rófano ano
Espe pecíf cífii co para l aparosc paroscopi opiaa: fu funda nda de cá cámar maraa, goma de insuflación de CO 2, ag aguj ujaa de Ve Verr ess o tr t r ócar de Has assson de de 10 mm y je jer i nga nga,, t r óca ócarr es de l aparoscopi opiaa de 10 mm y de 5 mm, r eductor, si stema bí bífifido do de lavado, lavado, goma de aspi pirr ación ción,, pi pinza nzass de l aparos paroscocopiaa ( di pi dissector ctorees, fó fórrce ceps ps o gr gr aspe per,r, t i j er as mon monopol opolaar, pinza pi nzass bi bipolar, polar, endoca ndocatt h® y as aspi pirr adordor-ii r r i gador dor)) y cables ca blespa parr a bi bi st ur uríí monopol monopolaar y bipolar. bi polar.
Equi po text text i l
Suturas
Equipo de laparotomía o cirugía mayor.
Poliglactina 0 C y seda 2/0 TR.
Instrumental
Otros
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Bandeja de laparoscopia con mango de bisturí, pinza pi nzass de di dissecc ccii ón con con die di ent ntees, ti j er as, por porttaagu-
Sue uero ro fifissi ológico de 3 l para ir r i gación, azul de memetitile leno no par par a hi hidrotu drotuba bación ción (e ( en el el estudi tudioo de i nfe nferr titilili-86
Cirugía obstétrica y ginecológica
Imagen 15. Instrumental de laparoscopia, de izquierda a derecha: pinzas Backhaus o cangrejos - separadores en “S” - pinza de
disección - portaagujas - tijeras - pinzas de Craher - pinzas de Kocher Instrumental de legrado-laparoscopia (abajo), de izquierda a derecha: histerómetro - legra - dilatadores - pinza de disección - valvas vaginales - pinza de Pozzi - pinza de Palmer 87
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
dad), suero fisiológico de lavado y solución antiséptica jabonosa.
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Preparación dela paciente ◆
Acogida e identificación de la paciente, comprobación de la historia clínica y atención psicológica. Transferencia a la mesa quirúrgica y monitorización: ECG, PANI, Sat O 2 y et CO2. Canalización de vía venosa periférica. Anestesia general endovenosa con intubación traqueal.
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Posición: litotomía modificada, con las perneras bajas (formando un ángulo de 30º-45º con la mesa). Protección de huecos poplíteos mediante almohadillas. Se deben poner hombreras, para evitar el desplazamiento de la paciente cuando se la coloque en posición de Trendelemburg una vez iniciada la intervención. Preparación de la piel: rasurado periumbilical y de la zona púbica. Lavado y desinfección del abdomen y de toda la región perineal, incluyendo la bóveda vaginal, con suero fisiológico y solución antiséptica. Colocación de la placa debisturí eléctrico.
Descripciónbásicadelatécnica: enfermerainstrumentistaycirculante La EC ayuda al ginecólogo en la inserción del movilizador uterino en el cérvix y procede al sondaje vesical. Junto con el auxiliar de enfermería, facilita a la EI todo el material necesario para realizar la intervención. Conecta el cable de la fuente de luz, el tubo de goma del insuflador, la cámara y el bisturí. La EI ayuda a los ginecólogos a preparar el campo quirúrgico estéril. Sujeta la funda de cámara a la óptica y, con ayuda de la EC, enfunda el cable de cámara (no estéril) en la bolsa de protección estéril, una vez conectada a la óptica. A continuación, se haceel balance de blancos, dirigiendo la óptica hacia una gasa blanca. Desar rollo de la té cni ca
El ginecólogo hace un pequeño corte en la pared abdominal, infraumbilical, con una hoja de bisturí. A través de la incisión se inserta una aguja para neumoperi toneo o un trócar de Hasson. Se fi ja la tubuladura insufladora a la aguja o a la vaina del trócar introducido y se pasa el otro extremo a la EC, que lo conecta al insuflador y controla la presión. Realizado el neumoperitoneo e insertado el trócar, se introduce la óptica conectada al cable de luz. Se coloca a la paciente en posición de Trendelemburg para examinar mejor el contenido abdominal y determinar la presencia de enfermedad o lesión. Si se va a realizar una laparoscopia terapéutica, se procede aho-
Imagen 16. Técnicas de oclusión tubárica
88
Cirugía obstétrica y ginecológica
ra a insertar el resto de trócares necesarios para realizar la intervención. Las incisiones se harán en fosas ilíacas derecha e izquierda y en la zona suprapúbica.
La histeroscopia diagnóstica tiene como objetivo visuali zar la cavidad uterina, evaluar los osti um tubarios, la zona ístmica, el canal cervical y el endometrio, además de diagnosticar algunas patologías como póli pos, mi omas, tabiques y adherencias.
La EC entrega a la EI las pinzas de disección y hemostasia que desee el ginecólogo. Se conectan los cables de monopolar y bipolar a las pinzas correspondientes y se colocan los pedales del bisturí al alcance del ginecólogo. La instrumentista debe mantener este instrumental limpio de residuos carbonizados.
La histeroscopia quirúrgica consiste en la introducción de una pequeña videocámara dentro del útero, además del instrumental quirúrgico específico (pinzas, ti jeras, coaguladores), para permiti r la extirpación o resección de diferentes patologías de la cavidad del útero. Permite realizar miomectomías, poli pectomías, resección de tabique, muestras para biopsia, extracción de Dispositivo Intrauterino (DI U) , canali zación tubárica retrógrada (para trompas obstruidas) y adhesióli sis (liberación de adherencias que dificultan la implantación de un embarazo).
La EI monta el sistema de irrigación-aspiración y entrega el otro extremo de las tubuladuras a la EC para su conexión. Se extrae la pieza para su envío a Anatomía Patológica. Se revisa y lava bien la cavidad abdominal con ayuda del irrigador-aspirador. Se revierte la posición de Trendelemburg, se extraen los trócares y se suturan las incisiones con poliglactina 0 C y seda 2/0 TR. Se retira el movilizador uterino (Ver Imagen 16).
Preparación del quirófano Equi po texti l
Finalizacióndelacirugía
Equipo de cirugía menor. La EI retira los paños del campo quirúrgico y limpia la piel. Aplica una solución antiséptica sobre las incisiones y las cubre con apósitos estériles. La EC cierra la entrada del gas que se insufla, desconecta los terminales que van a la torre de laparoscopia y apaga los monitores.
Caja de instr ument al ◆ ◆
Se sube la sección inferior de la mesa, se coloca a la paciente en posición de decúbito supino y se quitan las perneras. Las dos enfermeras colaboran con el anestesista en la recuperación anestésica de la paciente y retiran la monitorización. Colaboración en el traslado de la paciente a la cama y a la URPA.
Bandeja de legrado (descrita anteriormente). Instrumental auxiliar adecuado al procedimiento elegido (resectoscopio, tijeras ópticas, etc.).
Aparataje ◆
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Histeroscopia
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Es un procedimiento quirúrgico endoscópico en el que el abordaje es por el cérvix a la cavidad uterina para evaluarla o intervenirla quirúrgicamente.
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Torre de laparoscopia: con monitor y vídeo, fuente de luz fría y unidad central de cámara. En algunas ocasiones se utiliza como medio de distensión uterina el CO 2, por lo que se necesita un histeroinsuflador de CO 2 y una goma de silicona. Óptica de histeroscopia 30º 10 mm y cable de luz. Sistema de irrigación y aspiración. Bisturí eléctrico con pedales para monopolar y bipolar.
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
El ginecólogo y su ayudante preparan el campo quirúrgico estéril. Se colocan dos valvas vaginales para visualizar bien el cuello uterino. Se pinza el labio anterior del cérvix con un garfio simple mientras el ayudante sujeta la valva vaginal inferior.
M ateri al fun gible ◆
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General: guantes qui rúrgicos estériles, gasas y compresas (ambas estériles y con control), placa de bisturí eléctrico y duquesas con formol (si se realiza histeroscopia quirúrgica). Específico para histeroscopia: funda de cámara, goma de silicona para aspiración, sistema bífi do de lavado, cable y electrodos resectoscópicos. Otros: suero fisiológico de lavado, solución jabonosa y solución antiséptica, solución salina de 3 l o glicina 1,5% de 3 l para irrigación.
Se realiza dilatación cervical con tallos de Hegar hasta el nº 9 ó 10 para permitir la introducción del histeroscopio. Se introduce el histeroscopio a través del orificio cervical y se observa el interior del útero. Distensión con medios líquidos (suero fisiológico, glicina, etc.).
Preparación dela paciente ◆
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Se realiza el raspado de tejido para biopsia endometrial, exéresis de pólipo, miomectomía, etc. Se extraen los tejidos resecados con ayuda de las pinzas de Winter o de unas pinzasde anillas. Además, se efectúa la revisión de la cavidad y se extrae el histeroscopio.
Identifi cación de la paciente, transferencia a la mesa quirúrgica, monitor ización y canali zación de vía venosa periférica como en intervención anterior (pasos desarrollados en la preparación del paciente dentro del apartado Laparoscopia ). Anestesia: general endovenosa o anestesia regional. Posición: litotomía. Preparación de la piel: rasurado de la zona púbica y lavado de la zona perineal con suero fisiológico y povidona yodada, solución jabonosa; secado de la zona y aplicación de povidona yodada, solución antiséptica.
La EC recoge las muestras, lasintroduce en una duquesa y las etiqueta para su envío a Anatomía Patológica.
Finalizacióndelacirugía ◆
Descripciónbásicadelatécnica: enfermeracirculante
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Normalmente no se necesita EI. La EC rellena el registro de enfermería de quirófano, ayuda a atar las batas, proporciona el material necesario para empezar la intervención, prepara el sistema de irrigaciónaspiración y conecta los cables de cámara, luz y bisturí eléctrico.
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Desconectar los distintos aparatos y retirar los cablesy el instrumental. Retirar los paños del campo quirúrgico y limpiar la zona. Colocar a la paciente en posición de decúbito supino y retirar las perneras. Poner una compresa higiénica sobre los genitales externos. Colaborar en la recuperación anestésica y en el traslado de la paciente. ◆
Cirugía obstétrica y ginecológica
Resumen ◆
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La cirugía obstétrica y ginecológica es la especialidad quirúrgica que se ocupa de todos los problemas de salud de la mujer relacionados con sus glándulas mamarias y su aparato genital que requieren un tratamiento quirúrgico para su estudio y resolución. Las intervenciones mamarias y las que se realizan por vía abdominal tienen características comunes con la cirugía general en lo referente a la preparación del quirófano y del paciente. El instrumental es el mismo, exceptuando algunas pinzas propias de la cirugía ginecológica (pinzas de Faure, histerolabo, tirabuzón, pinzas de Pozzi, etc.). Las intervenciones ginecológicas por vía vaginal requieren tener a la paciente en posición de litotomía y utilizar instrumental específico que no se ve en otro tipo de cirugías (valva de peso, legras, dilatadores, histerómetro, espéculo vaginal, etc.). Lascirugías menores(drenaje de absceso, legrado, cerclaje cervical, etc.) no requieren Enfermera Instrumentista (EI). En las cirugías mayores (histerectomía vaginal, colpoplastias, etc.) la EI se sitúa detrás de los ginecólogos y a la derecha del cirujano principal. Las intervenciones endoscópicas son similares en su preparación y desarrollo a las que se realizan en otras especialidades quirúrgicas. Destacan la utilización del movilizador uterino en las laparoscopias y el abordaje cervical en las histeroscopias. La técnica empleada depende de la edad de la mujer, de sus expectativas sexualesy reproductivas, del órgano afectado, de la vía de abordaje y de las características de benignidad o malignidad de la patología. La cirugía obstétrica tiene características propias por los múltiples cambios anatómicos y fisiológicos que experimenta la mujer gestante. El anestesista ha de tener en cuenta estos cambios y valorar el riesgo anestésico, que se incrementa en muchos casos por la urgencia de la intervención: aborto en curso, embarazo ectópico accidentado, cesárea urgente... Si se lleva a cabo una cesárea con anestesia general endovenosa, la preparación de la paciente y del campo quirúrgico debe hacerse antes de aplicarla para reducir al máximo los efectos de los anestésicos sobre el feto.
Bi bliografía ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
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UNIDAD III
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3 ◆
Ci rugía pediátrica ◆
Mª ASUNCIÓN M ANJÓN GARCÍA JUANA M ONTERO ORTEGA BEATRIZ VALENTÍN-FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ CANDELARIA VILLANUEVA ALBARRÁN
como la etapa psicológica actual, lo que determine los cuidados necesarios.
Introducción
Como en todas las especialidades, es fundamental conocer el mayor número de particularidades para poder desarrollar nuestro trabajo con la mayor profesionalidad y ofrecer las garantías necesarias.
Las características de la patología quirúrgica en la infancia son las responsables de que ya en el s. XIX, más concretamente en 1860 en Londres, se hicieran referencias específicas; aunque no sería hasta 1920 cuando surgieran los que se considerarían cirujanos pediátricos y en 1950 cuando empieza la cirugía neonatal y las especialidades quirúrgicas.
Particular idades del niñ o
El pionero en España en esta disciplina fue el doctor José Ribera, que formó parte del primer equipo quirúrgico del novísimo Hospital del Niño Jesús en 1877. No obstante, no es hasta bien entrada la segunda mitad del s. XX cuando alcanza un desarrollo acorde con el resto de Europa.
Dentro de este grupo de pacientes hay grandes diferencias anatomofisiológicas derivadas de la edad y del peso.Así, habrá queactuar de distinta manera ante un recién nacido pretérmino, a término, lactante o ante un niño en edad escolar.
La evolución tanto de la anestesia como de la cirugía pediátrica hace necesario establecer pautas diferentes a las aplicadas a un adulto, aunque no sólo es una cuestión de edad, pues será el momento de madurez de los diferentes sistemas del organismo, así
Diferencias anatómicas
Los niños presentan una mayor superficie corporal respecto al volumen; esto genera un mayor consumo de oxígeno lo que aumenta la necesidad ventila95
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toria y el aporte hídrico. Esta característica, unida a una menor capa de grasa, es responsable de que la pérdida de calor sea mayor, más rápida y más acusada cuanto más pequeño es el niño.
aire a los pulmones disminuya las resistencias y aumente el flujo circulatorio pulmonar y el gasto cardiaco. El músculo cardiaco tiene menor cantidad de miofibrillas, lo que hace que sea menor su capacidad de contracción y el gasto cardiaco se mantenga a expensas de la frecuencia cardiaca. Una disminución de la frecuencia cardiaca repercute de manera evidente sobre el gasto.
En el recién nacido se aprecia que la cabeza es más grande, con un occipucio prominente, el cuello más corto y de musculatura débil, el tronco es más pequeño y el abdomen más voluminoso. La epiglotis es más larga y rígida, la lengua más grande, las cuerdas están más cefálicas, la tráquea es más corta y, en general, las vías respiratorias son más estrechas. La suma de todas estas características dificulta la ventilación del niño.
Sistemarenal
El 80% del recién nacido es agua; la mitad corresponde al compartimento intracelular y la otra mitad al extracelular. La eliminación procede de las pérdidas insensibles (respiración y piel) y de la excreción de orina.
Diferencias fisiológicas Sistemarespiratorio
En el momento del nacimiento, los pulmones están todavía en fase de desarrollo y necesitarán todavía varios años para su óptimo funcionamiento. Su distensibilidad es mayor, lo que disminuye el volumen residual al final de cada respiración; ello favorece el colapso de la vía aérea y la aparición de atelectasias.
El sistema renal no completa su madurez hasta varios meses después del nacimiento, por lo que en ese tiempo se observa una disminución en la fi lt ración glomerular, en la capacidad de concentr ación de ori na, en el contr ol del sodio (sobre todo en prematuros) y en l a excreción de hidrogeniones y bicarbonato, que causa una cierta acidosis.
La escasa proporción de fibras tipo I de los músculos respiratorios del recién nacido y el lactante es la responsable de la fatiga muscular, lo que hace que la respiración sea irregular y se alterne con pausas de apnea. El pequeño calibre de las vías respiratorias aumenta la resistencia al flujo y favorece la obstrucción.
Termorregulación
Mantener una temperatura adecuada y estable en los niños más pequeños resulta difícil por la cantidad de factores que se suman para producir una mayor pérdida de calor. Se pueden destacar como factores físicos una mayor superficie corporal respecto a la masa, una frecuencia respiratoria mayor y las delgadas capas de grasa y de queratina en la piel, así como el deficiente funcionamiento del centro termorregulador del hipotálamo.
Las necesidades de oxígeno son mayores que en el adulto (de dos a tres veces), por lo que la frecuencia respiratoria es mayor para satisfacerlas. La desaturación en los niños se produce con mayor rapidez y, al contrario que en los adultos, la hipercapnia deprime el centro respiratorio.
La termogénesis es deficiente y se produce a expensas de los depósitos de grasa parda (localizados en el cuello, axilas, mediasti no y proximidades del riñón). Con una temperatura ambiente igual o infe-
Sistemacardiovascular
La autonomía circulatoria y respiratoria que se impone tras el nacimiento hace que la entrada de 96
Cirugía pediátrica
rior a 23º C, el recién nacido a término comenzaría a desarrollar hipotermia. Los neonatos pretérmino requieren una temperatura ambiente superior para mantener la normotermia.
Valoración
La valoración debe incluir: ◆ ◆
Farmacocinéticay farmacodinamia
◆ ◆
Hay diferencias en el niño respecto al adulto que harán que sus respuestas sean distintas ante los mismos fármacos.
Historia clínica detallada. Examen físico y pruebas complementarias. Antecedentes familiares (historia materna). Consentimiento informado.
En la historia clínica, hay que detenerse especialmente en patologías neuromusculares, cardiovasculares, endocrinas, respiratorias, hematológicas, antecedentes de reacciones adversas y enfermedades alérgicas.
La unión a proteínas está disminuida en prematuros y lactantespor una menor cantidad de proteínas totales y albúmina. Por esta razón, la concentración plasmática del medicamento será mayor y también su acción.
Se tendrá especial consideración con los niños lactantes prematuros con menos de 60 semanas de edad post-concepcional, ya que tienen mayor incidencia de complicaciones sistémicas y mayor riesgo pul monar ( apnea), con lo que se debe prolongar el ti empo de monitorización post-quirúrgica. Hay que tener en cuenta tambi én las cir ugías previas y los tratamientos farmacológicos prolongados.
Una vez absorbida la droga, se distribuye de acuerdo a la solubilidad y al flujo tisular. La mayor irrigación en el cerebro y el corazón es la responsable de la rapidez del efecto deseado que conlleva una depresión miocárdica no deseada. La inmadurez de la barrera hematoencefálica también favorece la mayor concentración. Se prolongan estas circunstancias hasta los 2-3 años de vida.
El examen físico se centrará en la anatomía de la vía aérea superior, en la auscultación cardiopulmonar y en el examen neurológico. Se utilizará, al igual que en el adulto, la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA).
El metabolismo hepático y la excreción renal son los principales mecanismos de eliminación de los fármacos y los dos son más lentos e ineficaces en las primeras fases de la vida. El desarrollo de los receptores está incompleto, lo que afecta a la interacción con el fármaco.
En el niño sano bastará como prueba complementaria la determinación de hemoglobina, hematocrito y estudio de coagulación; se llevarán a cabo otras si hay patologías asociadas.
Anestesia en pediat ría
La indicación de la premedicación, si se hiciera, debe quedar reflejada en la historia.
Preoperatorio Premedicación
Los objetivos de este apartado son los mismos que en los adultos: prever y evitar posibles complicaciones que puedan surgir, establecer un plan anestésico de acuerdo con cada caso y disminuir la ansiedad del niño y de la familia.
Incluye cuatro aspectos fundamentales: control de la ansiedad, disminución del riesgo por aspiración del contenido gastrointestinal, bloqueo neurovegetativo y analgesia. 97
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El interés radica en controlar la ansiedad del grupo de edad que nos ocupa, para facilitar la inducción anestésica y minimizar el trauma que el paso por el quirófano produce.
Está permitida la ingesta de líquidos claros (agua, zumos sin pulpa) hasta 2 ó 3 horas antes de la intervención. La falta de ingesta prolongada provoca alteraciones hidroelectrolíticas que se subsanarán mediante la administración de sueros intravenosos. Los de uso más frecuente son el glucosalino y Ringer Lactato. La reposición se hará en función del peso y suelen manejarse dos posibilidades, por día o por hora, como se establece en la Tabla 1.
A lo largo del tiempo han ido variando los principios utilizados para este fin. En la actualidad, casi de forma unánime, la utili zación de benzodiacepinas (especialmente midazolam) es la primera elección. El midazolam es eficaz a través de cualquier vía de administración; en la premedicación anestésica la más usada es la vía oral a bajas dosis con efecto sedante y ansiolítico. La dosis recomendada es de 0,50,75 mg/kg hasta una dosis máxima de 12-15 mg/kg disuelta en líquido azucarado (por su amargo sabor) . Tiene un comienzo de acción entre 10 y 30 minutos, su acción máxima entre 30 y 45 minutos y disminuye su efecto pasado este tiempo.
El aporte se hará de forma escalonada: durante la primera hora se administrará el 50%, durante la segunda hora el 25% y en la tercera hora el 25% restante. Se prestará especial atención a la aparición de hipo/hiperglucemias e hipocalcemia. Monitorización
Ayuno
Es importante durante todo el procedimiento quirúrgico vigilar las constantes vitales, para poder detectar los cambios que se produzcan.
Es imprescindible un período de ayuno antes de la inducción anestésica ya que la regurgitación y el vómito nos pueden llevar a la aspiración broncopulmonar, que es una compli cación muy importante en la anestesia.
◆
En el caso de niños con lactancia materna el período oscila entre 3 y 4 horas desde la última toma. Los niños alimentados con fórmulas adaptadas y leche no humana necesitan 6 horas de ayuno. Los menores con alimentación completa requieren 6 horas tras comida ligera y de 9 a 12 horas si ésta ha sido más copiosa. TABLA 1
◆
Electrocardiografía (EKG): nos hace visible el ritmo cardiaco y eventualmente la aparición de alguna alteración (aritmias, bloqueos, etc.). Se suelen utilizar tres electrodos de tamaño adecuado al paciente que nos muestran una sola derivación, normalmente DII. La frecuencia cardiaca normal hasta los 2 años es de 120 latidos/minuto, entre 2 y 4 años de 110 latidos/minuto, de 4 a 8 años de 100 latidos/minuto y a partir de 8 años, aproximadamente de 90 latidos/minuto.
Pauta de reposición de líquidos
Peso (kg)
Por día
Por hora
Hasta 10 kg
100 ml/kg/día
4 ml/kg/hora
11-20 kg
1.000 ml/día+50 ml/kg/día por cada kg por encima de 10
40 ml+2 ml/kg/hora por cada kg por encima de 10
Más de 20 kg
1.500 ml/día+20 ml/kg/día por cada kg por encima de 20
60 ml+1 ml/kg/hora por cada kg por encima de 20
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Cirugía pediátrica ◆
◆
Presión Arterial No Invasiva (PANI ): se medirá periódicamente durante la cirugía y el postoperatorio inmediato. El tamaño del manguito tendrá que ocupar dos terceras partes del brazo y superar en un cuarto la longitud del perímetro. Los valores normales por edad de la TA (en mm de Hg) son hasta el año de vida, 70/40, entre 1 y 4 años, 80/60, de 4 a 6 años, 85/60, de 6 a 10 años,90/60 y mayores de 10 años, 100/65 (Ver Imagen 1). Pulsioximetría: es imprescindible monitorizar la saturación de O 2, desde la llegada del ni ño al qui rófano; este parámetro es el más vigil ado tanto en el quirófano como en el postoperatorio inmediato. Se debe mantener entre 95-100%. Una saturación menor del 90% indica una PO 2 en sangre inferior a 60 mm Hg; por debajo del 70%, la PO2 estaría en menos de 40 mm Hg (Ver Imagen 2).
En neonatos y lactantes se utilizará el dispositivo adecuado, para evitar lecturas erróneas por exceso de presión. El saturímetro se colocará normalmente en una zona que capte una onda pulsátil de una arteria. ◆
◆
Capnografía: es importante conocer el CO2 espirado, fundamentalmente en situación de sedación profunda o anestesia general. Los valores normales son entre 35 y 40 mm de Hg. En la actualidad, casi todos los monitores que miden el CO 2 también pueden registrar los gases anestésicos espirados. Temperatura: este parámetro no siempre se mide, pero es fundamental en el caso de niños lactantes y neonatos (especialmente si son pretérmino), en cirugías largas o en aquéllas en las que se mantiene una situación de hipotermia. Se puede registrar mediante la colocación de una sonda rectal, vesical, timpánica o esofágica. Los sensores cutá-
Imagen 1. Manguitos para medir presión arterial no invasiva de todos los tamaños 99
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Imagen 2. Latiguillos EKG y sensores de pulsioximetría distintos
◆
neos no suelen utilizarse dentro del quirófano. El primer signo de hipotermia en niños menores de un año es la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos/minuto. Control de la diuresis: la locali zación de la cirugía, la duración y agresividad de la misma, así como el estado basal del paciente, pueden hacer necesaria la medición continua de la diuresis para lo que se colocará una sonda vesical que, en algunos casos, dispondrá de un sensor de temperatura y siempre será del calibre adecuado a la edad del ni ño. La monitorización será más completa cuanto mayor sea el riesgo anestésico y/o de la cirugía.Las técnicas invasivas más frecuentes son:
y femorales, salvo contraindicación expresa. Está indicada en pacientes de alto riesgo como son cardiopatías, shock séptico y en las cirugías muy agresivas (sangrantes o muy prolongadas). Las mediciones son más precisas que la PANI, ya que puede haber un desfase del 10%. – Presión Venosa Central (PVC): es importante para determinar el estado de la volemia. Su indicación, como en el caso anterior, en cirugías de alto riesgo y sangrado y en cirugías prolongadas en las que se produce una gran pérdida de volumen. Entre 4 y 12 mm de agua se consideran valores normales. El registro de otras presiones, como la presión de aurícula izquierda y la presión en la arteria pulmonar son casi de uso exclusivo de la cirugía cardiaca.
– Presión Ar terial Invasiva (PAI): los abordajes más frecuentes en niños son las arterias radiales 100
Cirugía pediátrica
Anestesia general
Indu cci ón i nt ravenosa
Inducción
Cuando se hace la inducción por esta vía, lo más adecuado es aplicar en las posibles zonas de punción EMLA (crema con efecto anestésico tópico, compuesta por lidocaína y prilocaína), 60 minutos antes de la hora prevista para la intervención, de jándolas cubiertas por un apósito plástico.
La inducción de la anestesia debe ser lo menos traumática posible, por lo que, dependiendo de la edad, grado de colaboración y patología, elegiremos la vía intravenosa o inhalatoria.
A la llegada a nuestra uni dad, canalizaremos una vía utilizando un catéter de diferente calibre según edad. Generalmente, será un 24 G ó 26 G para los más pequeños y un 22 G ó 20 G para los más mayores. La necesidad de infusiones rápidas y la transfusión de hemoderivados hará que elijamos calibres mayores. Canali zado el acceso, se comprobará la permeabilidad, se fi jará con especial cuidado, ya que la pérdi da de la vía durante la int ervención puede ocasionar graves consecuencias y conectaremos a un suero ( normalmente glucosalino). En neonatos y lactantes se utilizará glucosalino 1/5 por la necesidad de aumentar la concentración de glucosa, y en niños a partir de 10 kg aproximadamente, suero glucosalino 1/3.
Inducción i nhalatori a
Los niños en general tol eran mejor la inhalación mediante mascarilla que la venopunción y a veces colaboran sujetándola. Lo primero que inhala el niño es oxígeno con óxido ni troso, añadiendo gradualmente el sevofluorano (éste es el más usado con diferencia). Permite altas concentraciones, produce una hipnosis profunda en poco tiempo y es capaz de mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria. Las respiraciones en el menor no deben ser demasiado profundas, a diferencia del adulto, pues puede producirse apnea. El primer signo de inducción es el nistagmus, después los ojos se cierran hasta perder el reflejo palpebral, la respiración se hace más lenta, regular y profunda para cambiar a superficial y rápida. No se debe mover ni estimular hasta que haya desaparecido el reflejo palpebral y no responda a la voz, salvo si se produce obstrucción de las vías respiratorias. Es en este momento cuando se canalizará la vía venosa y manteniendo la permeabilidad de la vía aérea según la complejidad y localización de la cirugía (con mascarilla laríngea o con tubo endotraqueal).
La hiperoxigenación antes de la inducción intravenosa está indicada para alcanzar la máxima saturación de O2 de la hemoglobina,que prepara al paciente para tolerar la pausa de apnea que se produce en la inducción endovenosa. Se hará proporcionando O 2 al 100% durante 2 minutos con la mascarilla facial. A continuación se administrarán los fármacos inductores del sueño. Actualmente, el principio más utilizado es el propofol que es irritante; si se añade en la inyección lidocaína 1% en la proporción de 1 cc más 19 cc de propofol, este efecto se minimiza. Es necesario prestar atención y no utilizarlo en pacientes con alergia al huevo o en niños menores de un año que no lo tengan incorporado a su alimentación, porque entre sus componentes tiene proteína de huevo. También se valorará su uso en pacientes con especial inestabilidad hemodinámica, debido a la mayor depresión cardiovascular que produce. Las dosis de inducción son mayores que las que se utilizan en adultos.
La mayor Concentración Alveolar Mínima (CAM) de los niños requiere mayor concentración de sevofluorane para alcanzar el objetivo. El lactante necesita un 30% más de anestésico inhalatorio que el adulto. La absorción y distribución de los anestésicos inhalatorios son más rápidas en lactantes y neonatos. El período de latencia es corto y la eliminación rápida. En algunos casos se asocian a la utilización de sevofluorane cuadros de agitación al despertar. 101
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En algunas ocasiones, se pueden usar otros hipnóticos como es el etomidato, que es el fármaco de elección en situaciones de inestabilidad hemodinámica y al no tener efectos sobre las vías respiratorias también se utiliza en pacientes con asma. Hoy en día, el tiopental y el pentobarbital están en desuso.
◆
– Mevacurio: de acción corta, dura menos en lactantes que en niños mayores y se aconseja emplearlo en perfusión continua. – Atracuri o, cisatracuri o, vecuronio y rocuronio: de acción intermedia, el vecuronio y el rocuronio actúan en lactantes menores de 6 meses como relajantes de larga duración. El rocuronio proporciona condiciones de intubación similares a la succinilcolina. – Pancuronio: de acción larga, útil en situaciones en las que se desea una frecuencia cardiaca elevada. Su comi enzo de acción es más rápido en niños que en adultos.
La anestesia general se completa con la administración en casi todos los casos de anticolinérgicos (atropina), analgésicos (opioides) y relajantes musculares. Opioides ◆
◆
No despolarizantes
Fentanilo: su acción es mucho más potente que la de la morfina, produce gran analgesia sin apenas afectación hemodinámica. Como efectos secundarios causa depresión respiratoria, tendencia al vómito y disminución de la frecuencia cardiaca, sobre todo si se pone en bolo y a altas dosis. Remifentanilo: su instauración y eliminación son extremadamente rápidas, se utiliza en perfusión continua y se puede mantener hasta el final de la intervención (se elimina en pocos minutos). La rigidez torácica es uno de los efectos no deseados más frecuentes cuando se administra en bolo. Debido a su corta duración es preciso el empleo de otro tipo de analgésicos (AINE) antes de su suspensión.
Otrosfármacos ◆
Antiheméticos: se hace uso de ellos para contrarrestar el efecto producido por otros (opioides) y evitar el riesgo de aspiración de contenido gástrico a la vía aérea. Los más utilizados son la metocloropropamida y el ondasentron.
M ant eni mi ent o de la anestesi a
El primer objetivo es asegurar una buena ventilación y estabilidad hemodinámica del niño, así como evitar los reflejos inadecuados mediante una correcta profundidad anestésica (Ver Imagen 3).
Relajantesmusculares
Su uso depende de vari os factores, ent re los que destacan la necesidad de intubación endotraqueal y la manipulación quirúrgica. ◆
Despolarizante (succinilcolina): de escasa utilización, está desaconsejado su empleo por la cantidad de efectos adversos que puede desencadenar. Se reserva su utilización para aquellas situaciones en las que la relajación deba ser lo más rápida posible. A diferencia de los adultos, en los que aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial, en los ni ños puede ocasionar bradicardia, que hace necesaria la admi ni stración de atropina antes. La dosis por kg de peso es mayor en neonatos y lactantes.
Imagen 3. Ventilando al neonato 102
Cirugía pediátrica Vía aérea
TABLA 2
En procedimientos de corta duración que no afecten al área craneofacial se puede mantener la ventilación espontánea y se recurrirá, si es necesario, a una mascarilla facial o laríngea, por la que se administrará O2 y/o otros agentes anestésicos.
◆
Tamaños de mascarillas, según edad
Edad
La mascarilla facial debe tener un mínimo espacio muerto, ser transparente para ver el color del paciente, si vomita o si tiene secreciones, y tener un diseño que se adapte a la anatomía del niño para evitar fugas (Ver Imagen 4). Los tamaños que se utilizan se reflejan en la Tabla 2.
Prematuros
00
Neonatos y lactantes
0
Niños menores de 3 años
1
Niños de 3-6 años
2
Niños de 6-12 años
3
Niños mayores de 12 años
La mascarilla larí ngea (Ver Imagen 5), lubricada en su parte superior con un gel hidrosoluble (sin contacto con la vía aérea) se coloca fácilmente sin necesidad de laringoscopio, ni gran profundidad anestésica y queda alojada en la hipofaringe.
Tamaño mascarilla facial
4ó5
Su principal desventaja es la falta de sellado de la vía aérea por lo que no se aconseja su uso en pacientes con el estómago lleno, obesos, con historia de reflujo gastroesofágico o en cirugía abdominal.
Imagen 4. Ambús y mascarillas faciales 103
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con palas curvas de Macintosh. Estarán también a mano las pinzas de Magill y fiadores de distintos tamaños. Es conveniente tener lubricante. Existen varias fórmulas para calcular el calibre del tubo endotraqueal, de entre ellas reflejamos una en la Tabla 4. Se recomienda el uso de tubo endotraqueal sin neumotaponamiento. Son menos lesivos y evitan estenosis traqueales subglóticas secundari as. El punto más estrecho en la vía aérea del niño se localiza a nivel subglótico y es a este nivel donde se infla habitualmente el balón. Es a partir de los 8-10 años, según algunos autores, cuando se puede empezar a usarlos. Si el tubo seleccionado tiene neumotaponamiento, al calibre calculado mediante la fórmula se le restará medio punto.
Imagen 5. Mascarillas laríngeas
El uso de este dispositivo se ha visto ampliado por la aparición de la mascarilla reforzada indicada en algunas cirugías craneofaciales y la mascarilla Proseal®, que añade una luz para la vía digestiva y permite la aspiración de un posible contenido gástrico. Facilita la colocación de este modelo el uso de un soporte metálico, a modo de calzador, fabricado para este efecto (Ver Tabla 3).
Se dispone también de tubos flexometálicos, con o sin neumotaponamiento, que están indi cados en determinadas cirugías. El peso de nuestros pacientes hace necesario contar con tres tipos de tubuladuras para la ventilación, según figura en la Tabla 5. En las Imágenes 6 y 7 se pueden observar algunos tipos de tubos, fi ltros y sistemas de capnografía de adulto y niño. En los niños pequeños, el modo ventilatorio que se utiliza es por presión-frecuencia. En los adultos el modo empleado es por volumen-tiempo.
La localización, duración o agresividad de la cirugía puede hacer necesaria la colocación de un tubo endotraqueal, bien por vía nasal o por vía oral. El laringoscopio necesario para la intubación siempre debe tener palas de todos los tamaños y la luz comprobada. Neonatos o lactantes pequeños se intuban con palas rectas o de Miller y niños más mayores
TABLA 4 ◆ Calibre de tubo endotraqueal, según tamaño del niño y cálculo del mismo
TABLA 3 ◆ Tamaño de mascarilla, según el peso del niño
Edad Peso Menos de 5 kg
Tamaño
Tamaño
Prematuro menor de 1.000 g
2,5
1
Prematuro mayor de 1.000 g
3
Neonato hasta 3 meses
3
5-10 kg
1,5
10-20 kg
2
3-9 meses
3,5
20-30 kg
2,5
9-18 meses
4
30-50 kg
3
Mayor de 50 kg
4
Mayor de 2 años
104
Edad (años) + 16 4
Cirugía pediátrica
Imagen 7. Tubuladuras, filtro y sistema de capnografía infantil y neonatal
Mantenimiento devolumen
A la reposición del volumen perdido por el ayuno preoperatorio, se le sumará el aporte para compensar las pérdidas intraoperatorias, según la pauta que se recoge en la Tabla 6. En caso de pérdidas impor tantes, se pueden utilizar coloides. Si fuera necesaria una transfusión sanguínea en niños de menos de 20 kg, además de usar los correspondientes fi ltros, se empleará un dosificador para calcular cantidades de sangre inferiores a 150 ml.
Imagen 6. Tubuladuras, filtro y sistemas de capnografía de adulto
TABLA 5
◆
Tipos de tubo, según peso del niño
Peso del paciente
Circuito respiratorio
Bolsa reservorio
Menos de 10 kg
Neonatales
0,5 litros
10-25 kg
Pediátricos
1 litro
Adultos
1 ó 2 litros
Más de 25 kg
TABLA 6
◆
Desper tar, moni tor i zaci ón y tr aslado
El objetivo principal es conseguir que el niño tenga una ventilación espontánea adecuada, buenas constantes vitales y despierte sin dolor ni agitación.
Pautas de reposición de volumen, de acuerdo a la cirugía
Tipo de cirugía
Pérdida operatoria
Aporte
Craneal
1-2 ml/kg/h
Suero salino isotónico
Torácica
4-7 ml/kg/h
Suero Ringer
Abdominal inferior
5-10 ml/kg/h
Suero glucosado o cristaloides
Laparotomía simple
5-10 ml/kg/h
Suero Ringer o salino
Reconstrucción mayor
5-20 ml/kg/h
Suero Ringer o salino
105
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En la fase final de la cirugía se va reduciendo el aporte de fármacos que mantienen anestesiado al niño. Se comprobará, con un neuroestimulador, que el efecto de la relajación muscular ha desaparecido; si no esasí, estará indicada la inyección de neostigmina con atropina, para compensar los efectos bradicardizantes.
◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Una vez recuperada la ventilación, se extubará o se retirará la mascarilla larí ngea, bien con el paciente todavía bajo los efectos de los hipnóticos o cuando esté despierto. Se tendrá siempre amano un terminal de aspiración que se podrá necesitar en algún momento de esta etapa. A continuación se le administrará O2 mediante mascarilla facial o gafas nasales.
◆
En el mantenimiento anestésico las complicaciones más importantes son: ◆
Es necesario comprobar que hay una buena ventilación, un correcto nivel de conciencia y un óptimo nivel analgésico, desmoni torizamos al paciente para su traslado a la URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica). Se movilizará con sumo cuidado, evitando la brusquedad y vigilando en todo momento las vías, sondas y drenajes.
◆ ◆ ◆
◆ ◆ ◆
El decúbito lateral es una posición segura para el traslado, siempre que la operación a la que se le ha sometido lo permita. En el caso de cirugías largas y/o complejas se traslada el paciente a la UCI totalmente monitorizado y con ventilación mecánica si lo precisa. En dicho traslado siempre se ha de contar con un Ambú y una mascarilla facial conectada a una fuente de oxígeno para atajar una posible depresión respiratoria.
◆
◆
◆
Durante el proceso anestésico, pueden surgir complicaciones en las distintas fases que lo componen.
◆
En la fase de inducción en el niño, los problemas que se pueden encontrar son:
◆ ◆ ◆
◆
Oclusión de la vía venosa con cese de administración de sueros. Pérdida de la vía por mala manipulación. Desconexión del respirador. Extubación intraoperatoria por manipulaciones inadecuadas de la cabeza o del tubo endotraqueal. Broncoespasmo. Hemorragia, que implica hipovolemia. Oliguria.
Por último, durante la fase de despertar se pueden presentar:
Compli caci ones de la anestesi a
◆
detiene la inducción, pues se dificulta el mantenimiento de la anestesia. Hematomas locales por punción arterial. Intubación dificultosa. Broncoaspiración. Broncoespasmo. Bradicardia. Lesiones uretrales por sondaje vesical deficiente, sobre todo en niños muy pequeños.
Accesos venosos difíciles que dificultan su canalización y demoran en sí todo el procedimiento anestésico y quirúrgico. Pérdida de la vía después de tenerla canalizada y administrados los anestésicos IV, lo que produce
◆
Relajación muscular prolongada por déficit de colinesterasas (en el caso de la succinilcolina o el mevacurio) o por metabolismo i ncompleto del fármaco por falta de tiempo. Hipnosis prolongada por potenciación de fármacos, alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis respiratoria e hipotermia. Depresión respiratoria tras la extubación. Obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua, laringoespasmo y cierre reflejo de las cuerdas vocales. Broncoaspiración y edema de glotis. Pérdida de vías (común en las tres fases). Vómitos. Dolor excesivo.
También en el transcurso de la anestesia pueden aparecer otro tipo de complicaciones que requieren una rápida actuación, como son: 106
Cirugía pediátrica ◆
◆
◆
◆
Alergias a fármacos, pero también a productos que se usan en quirófano, como es el látex. Hipertermi a maligna, es rarísima y se presenta asociada al uso de halogenados y succinilcolina en pacientes que estén más predispuestos genéticamente.Más frecuente en el niño que en el adulto. Quemaduras por equipos eléctricos que funcionan de forma inadecuada. Úlceras por presión, por inadecuada protección de las zonas de presión.
◆ ◆ ◆ ◆
Niños con patología respiratoria. Riesgo de hipertermia maligna. Estómago lleno. Cirugías abdominales inferiores y genito-urinarias de corta duración.
Las contraindicaciones son: ◆ ◆
Defecto raquídeo significativo. Infecciones de piel o subcutáneo en el área de punción.
Anestesia regional
Bloqueosloco-regionales
Bloqueoscentrales
◆
Su utilización en niños tiene la misma finalidad que en los adultos (analgesia y/o anestesia de la zona correspondiente). Cuando seusa en procedimientos quirúrgicos, suele asociarse por lo menos a una sedación, debido a la falta de colaboración por parte del menor.
◆
◆
La anestesia raquídea se emplea muy poco y casi siempre en niños mayores exprematuros de menos de 60 semanas de edad post-concepcional. La anestesia epidural se practica más frecuentemente y con distintos niveles de abordaje; en los primeros años de vida es casi exclusivo el acceso caudal.
◆
Bloqueo nervioso (plexo): básicamente es la misma en el ni ño que en el adulto. Solamente cabe decir que en los menores se utilizan diversos tamaños de agujas de neuroestimulación. Anestesia regional endovenosa: su eficacia y seguridad no está totalmente comprobada en niños. Infiltración local simple: inyección en abanico de piel, subcutáneo, aponeurosis y músculo. Se realiza con agujas subcutáneas y no se debe exceder la cantidad máxima de anestésico. Aplicación tópica: la más usada para la anestesia de la piel es la crema EMLA®, ideal para la venopunción y para procedimientos superficiales (lesiones
Hasta los 6 años (aproximadamente) el hiato sacro permanece abierto por la falta total o parcial de láminas a nivel de S4-S5, permitiendo el acceso al canal peridural del sacro que tiene forma triangular y conti ene la cola de caballo, el fili um terminale y el saco dural, que termina a nivel de S3. La punción a través del hiato permite la inyección de anestésicos y/o analgésicos en el canal peridural, con lo que se provoca un bloqueo nervioso (Ver Imagen 8). En el caso de cirugías que requieran dosis de repetición se podrá dejar un catéter. Las indicaciones de la anestesia caudal son: ◆ ◆
Prematuros. Lactantes con displasia broncopulmonar.
Imagen 8. Anestesia caudal neonatal 107
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cutánea cutá neass). La pie piel debeestar ínt í nteegra, gra,no no seemp mpllea en mucos mu cosas as.. En niño ni ñoss menor menorees de 3 mes meses, no está recomendada porque se asocia con metahemoglobinemia.
◆
– Neonat Neonatal es: 0-10 kg. – Pe Pedi diáát r i ca cass: 10-25 kg. kg. – Adult Adul tos os:: más de 25 kg. ◆
Proce Proc edi dim m i ent os qui r úr gi cos Preparación del quirófano
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Recursoshumanos
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Anestesiólogo. Cirujano de distintas especialidades y ayudante. Per sonal de enf enfeer me merr í a: dos enf enfeer me merr as (circu(cir culante e i ns nstr trume ument ntii sta), una auxi auxililiaar y, en los l os ca ca-sos que sea nece necessar i o, enf nfeer mera perfusion perf usionii sta, a,aasí como técnico de rayos. Sanitario. Personal de limpieza.
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◆ ◆ ◆ ◆
Recursos materi terial ale es ◆ ◆ ◆
Quirófano. Quirófa Quir ófano no vir vi r tual: de debido bido a la sititua uación ción clíni clí nica cade algunos neonatos neonatos,, se prepara prepara en en la propia propi a Unidad Uni dad de Cuidados Intensivos Neonatales todo lo necesario para poder llevar a cabo una intervención quirúrgica.
◆
◆
◆
La preparación del quirófano corre a cargo de las enf nfeer mer meras as respon ponssabl blees de él él . Des Despu puéés de conocer conocer los procedimientos que vayan a realizarse se comprobará que está todo dispuesto atendiendo al siguiente orden:
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◆ ◆
Material deanestesi sia a ◆
Tubuladuras adecuadas al peso del niño:
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Ventilador revisado y comprobada la fuente de alimentación (electricidad) y los gases (oxígeno, protóxi prot óxido do y ai ai re compr comprii mi mido). do). Hay que que asegur uraarse de la correcta conexión para el circuito de aspiración de gases de desperdicio.
◆
108
Capnógrafo con sistema de capnografía acorde a la edad (pediátricos para tubuladuras neonatales y pediátricos y de adulto para niños de más de 25 kg). Pulxiosímetro con la sonda del tamaño correspondiente. Cardioscopio con electrodos adecuados a la edad dell ni de niño. ño. Tensiómetro con manguitos de distintas tallas y cable de inflado que le corresponda. Monitor con cables para medir presión y temperatura. Fonendoscopio. Sondas de aspiración de todos los números. Gafas nasales con y sin sensor de capnografía. Mascarillas faciales con sistema de ventilación manuall , al que se manua se l e coloca colocarr á un ba ball ón de 0,5 0,5 lili t ros par par a neona neonattos os,, de 1 lit li t ro pa par a ni niños ños has hastta 25 kilos y de 2 litros para más de 25 kilos. Ambú de distintos tamaños. Masca carr i ll as l arí nge ngeaas de todos los números, números, refor refor-zadas za das,, si n re r efor orza zarr y Pr Proo-sseal ®. Mangos de laringoscopios con palas rectas de Miller y curvas de Maccintosh en diferentes números,, ve ros verr i fifica cado do su su funciona funci onami mieent nto. o. Pinzas de Maguill de dos tamaños y fiadores del tubo endotraqueal. Lubricante. Jer i nga ngass para el el i nf nfll ado del neumot neumotaaponami ponamieent nto. o. Tubos endot ndotrr aque queaal es, refor reforza zados dos y si si n r ef or orza zar,r, con neumo neumo y sisi n ne neumo. De todos los cá cáli bres bres.. Tubos de Guedell. Esparadrapo para la fijación del tubo y para cubrirr los ojos bri ojos.. Sue uerros de pe perr fu fussi ón: glucos glucosaali no 1/3 1/3 y 1/5 y Rin Rin-ger Lactato. Medica Me dicación: ción: atr tropina opina,, adre drena nalili na na,, bica bicarbona rbonato, to, hipnót hi pnótii cos cos,, seda dant ntees, relajantes musc muscul ulaares y anant ag agon onii st as as,, ana anall gé géssi cos cos,, ga gasses anes anestt ési cos (s (sevor ane ne), ), ant ntii biót biótii cos os,, ant ntii he hemé métiti co coss y ane nesst ési cos locales.
Cirugía pediátrica ◆ ◆ ◆ ◆
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Bombas de perfusión. hott li ne Calentador de líquidos ( ho ). Sistemas de infusión rápida ( hemocare ). ). Catéteres de vías vías ve veno nossas as,, peri fér i ca cass y cent centrr ales ales,, de diferentes tamaños. Sistemas de suero de microgoteo para pesos inferiores a 10 kg. Sistemas de suero de macrogoteo a partir de 10 kg de peso. Sistemas dosificadores ( dosifix ). ). Reguladores de flujo ( dosi-flow ). ). Alargade Al argaderr as as,, l lavesde t res pas pasos. os. En función del tipo de anestesia aplicada se necesi t ar án aguj agujaas r aquí quíde deaas, epi pidur duraal es, pl pleexuales o retrobulbares.
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Car r o de materi al fun Car f ungi gibl blee: ga gassas y comp comprr esas conn y si n cont co control rol,, gua uant ntees, ma manguit nguitos os,, pl pláásti cos os,, termi na nall es de as aspi pirr ador, termi na nall es de bist bist ur urí í el éctr ctrii co co,, após pósii tos os,, ve vendas ndas y espa esparr adr draapos pos.. Suturas y hojas de bisturí de distintos números. Bisturí eléctrico con placas de diferentes tamaños (Ver Imagen 9). Aspirador. Mesas de di difere ferent ntee modelo (e ( en L, de Mayo, etc.). Otros: – Desfibrilador. – Calentador de aire. – Ne N ega gattos oscopi copio. o.
La intervención quirúrgica programada puede hacer que también se requiera: Materi ria al quirúr quirúrg gico ◆ ◆ ◆
◆
Equipo textil. Instrumental específico para la intervención a realizar. Equipo de lavado del campo quirúrgico.
◆ ◆ ◆ ◆
Imagen 9. Placas de bisturí 109 10 9
Bomba extracorpórea. Bistu Bis turírí de ar gón. Mesa ortopédica. Rayos Ra yos X portáti por tátil.l. Aparato de isquemia.
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Microscopio. Mallis. Cavitrón. Tor orrres de br broncos oncoscopi copiaa, l aparos paroscopi copiaa y endo endosscopia urológica con todo el material necesario para realizarlo.
que si no se corrigen en las primeras horas de vida, no es es pos posii bl blee la superv upervii ve venci nciaa. La may mayor or inci i ncide denci nciaa de urgencia está representada por defectos del tracto dige di gessti vo, segui guida da de ca cardi diaacos y del si stema re respi pirratorii o. En ot tor otrras oca ocasi oneses conve conveni nieent ntee ret retrasar la ci cirugía par para obtene obtenerr los res resul ulttados ópt óptii mos mos.. Una rel relación ci ón de las patol patologí ogíaas congé congéni nittas susc susceept ptiibl blees desol oluución quirúrgica se encuentra en la Tabla 7.
Protección del paciente
En las patologías adquiridas que precisan cirugía, por orden de frecue frecuencia, ncia, encontr amos en en pr prii me merr lugar las apendicitis seguidas de traumatismos que provoca pr ovocann le l esi ones de hues huesos os,, tend ndones ones,, vas vasos os,, part partees blaandas bl ndas,, etc. La mayorí mayoríaa de l as patol patologías ogías adqui dquirr i da dass que precisan cirugía se recogen en la Tabla 8.
Conociendo la posición del paciente en la cirugía es crucial prestar atención a las zonas de presión con el fi n de evi vitt ar l a apa parr i ción de d e l esi one oness, como ulcer ulcer aciones ci ones y parest parest esi as por compr compreesi ón ón.. Se col colocarán ocarán vendajes de algodón en las zonas de apoyo y prominencii as ós nenc óseeas. La previsión de una i nt nteer ve venci nción ón la l ar ga o con el paciente sometido a hipotermia (cirugía cardiaca) hace necesario el uso de apósitos hidrocol oi oide dess en la l a zo zona na de co cont ntaacto. Por últ úl t i mo, ha hayy que almohadillar en lo posible las zonas comprometidas.
Neurocirugía Hidrocefalia
Patología en la que los ventrículos cerebrales se encuent cue ntrr an aumentados aumentados de tamaño, como conse consecue cuenncia de un desequilibrio entre la producción y absorción del del líl í qui quido do ce cefalor falorrr aquí quíde deoo (LCR) (LCR) . La hi hidroce droce-falia congénita suele estar producida por una malfor malf ormación mación ce cerrebr braal , l a más frfreecue cuent ntee es l a estenosii s de nos dell co conducto nducto de Si lvi lvio, o, o por una un a i nf nfeección ini nt r aut uteer i na. na.La La hi hidr droce ocefali faliaa adqui dquirr i da puede apa parrece cerr a cualquier edad y casi siempre a consecuencia de una meni meningit ngitii s mal evol evolucion ucionaada da,, he hemor morrr agias ce ce-rebrales o tumores.
Particularidades
Es fundamental conocer la edad y el peso del paciente parra una cor pa correc rectta pr preepa parración de dell qui quirófano. ófano.E El tamaño de todos los materiales será proporcional a éstos. El lavado quirúrgico se realizará con clorhexidina en los l os ni niños ños más peque pequeños, ños, en luga l ugarr de d e povi povidon donaa yodada, yoda da, evi vitt ando así así al t er acion cionees t i ro roii de deaas de derr i va va-das de la absorción del yodo.
Esta patología puede requerir la colocación de una válvula con drenaje externo o una derivación vent rí culo peritonea peri toneall , que es lo má máss común y consi consi ste en derivar el LCR proveniente de los ventrículos al perr i ton pe toneeo, co conn obje obj eto de mant manteene nerr una pres presi ón ini ntracraneal (PIC) adecuada.
Se debe tener cuidado para no dejar instrumental sobr obree el pa pacient cientee dur duraant ntee l a cir cirugí ugíaa, por porque que el pe pesso de éste puede comprometer la respiración o circulación.
El extremo proximal del shunt se coloca en el interior del ventrículo y se lleva el otro a través de un tún úneel subcutá subcut áneo has hasta el pe per i toneo, don donde de se aboca al i nt nteer i or de éste. A medida que el ni niño ño crece crece l os shunt se sue uell en modi modififica car,r, ca cassi si empr mpree por obs obsttr ucción o mal funcionamiento.
Patol Pat ologí ogía congé n i t a y ad adqu quii r i da La mayor mayor pa p ar te de l os proce procedi dimi mieent ntos os qui quirú rúrgi rgiccos que se hacen a los niños están asociados con malformacii one mac oness congé congéni nitt as. Al Alguna gunass son son t an i mpor mportt ant ntees 110
Cirugía pediátrica
TABLA 7 Neurocirugía Cirugía cardiovascular
◆
Cirugía torácica
◆
Malformaciones congénitas quirúrgicas
Hidrocefalia Espina bífida (meningocele y mielomeningocele) Craneosinostosis No cianógenas CIA (comunicación interauricular) CIV (comunicación interventricular) Ductus arterioso permeable Cianógenas Tetralogía de Fallot Retorno venoso pulmonar anómalo total Atresia tricúspide Atresia pulmonar Obstructivas Coartación de aorta Interrupción del arco aórtico Estenosis pulmonar Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico Mixtas Truncus arterioso Ventrículo único Transposición de grandes arterias Hernia diafragmática Estenosis traqueal Malformaciones vasculares del pulmón Quistes congénitos pulmonares Bronco y/o traqueomalacia Pectus excavatum Pectus carinatum
◆
Cirugía general
◆
Cirugía urológica
Cirugía traumatológica
Cirugía ORL Cirugía plástica
Cirugía oftalmológica
Atresia esofágica con o sin fístula traqueal Obstrucción intestinal ◆ Alta: atresia duodenal ◆ Media – Malrotación – Atresia yeyunoileal ◆ Baja – Atresia de colon – Enfermedad de Hirschsprung – Malformaciones anorectales Atresia biliar Estenosis pilórica Defectos de la pared abdominal ◆ Onfalocele ◆ Gastrosquisis Teratoma sacrocoxígeo Extrofia vesical Hipospadias Epispadias Criptorquidia Agenesia testicular Hidronefrosis congénita Luxación congénita de cadera Pie zambo Pie varo Pie valgo Pie equino-varo Atresia de coanas Labio leporino Fisura palatina Hemangioma Polidactilia Sindactilia Obstrucción congénita del conducto nasograminal Cataratas Glaucoma congénito Ptosis parpebral
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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
TABLA 8 Neurocirugía
Cirugía cardiovascular
Cirugía torácica
Cirugía general
Cirugía urológica
Cirugía traumatológica
Cirugía ORL
Multiextracción Otros
◆
Patologías no congénitas que precisan cirugía
Traumatismos craneoencefálicos Fijación de columna en lesiones cervicales Tumores Hidrocefalia adquirida Trasplante cardiaco Sangrado postquirúrgico y taponamiento cardiaco Canulación veno-arterial o venosa para oxigenación por membrana bajo circulación extracorpórea (ECMO) Implantación de marcapasos Trasplante pulmonar Estenosis traqueales no congénitas (secundarias a intubaciones prolongadas) o por ingesta de cáusticos Abcesos Tumores Enterocolitis necrotizante Invaginaciones no resueltas con tratamiento médico Apendicitis Peritonitis Escroto agudo (torsión testicular) Quemaduras y/o erosiones Heridas complejas Hernias Cuerpos extraños en aparato digestivo Trasplante hepático Trasplante renal Hidronefrosis adquirida Tumor de Wilms Fimosis Reflujo vesico-ureteral Escoliosis Dismetrias del miembro inferior Fracturas Sección tendinosa y/o vascular Amputación traumática Artritis séptica Cuerpos extraños (nariz y oído) Adenoiditis Amigdalitis Otitis serosa Traqueostomía Fractura de huesos propios Abceso periamigdalino Papiloma laríngeo Llevada a cabo mediante un equipo multidisciplinar Vías centrales Drenajes torácicos Catéteres para diálisis peritoneal (Tenckhoff) Catéteres centrales de larga duración ( Port-a-cath ) Fístulas arterio-venosas
112
Cirugía pediátrica
Meningocele
TetralogíadeFallot
Se produce por un defecto del tubo neural por el que se hernian la aracnoides y la duramadre, que contiene LCR. Suele presentarse a nivel lumbosacro.
Tiene cuatro defectos: CIV, estenosis pulmonar, acabalgamiento de la aorta e hipertrofia de ventrículo derecho (VD).
Mielomeningocele
Retornovenosopulmonar anómalototal
Causado también por un defecto del tubo neural en el que además de membranas meníngeas y LCR incluye terminaciones nerviosas, por lo que el niño padecerá un déficit motor y sensitivo por debajo de la lesión.
Defecto entre las venas pulmonares (que no drenan en la aurícula izquierda -AI-) y las venas sistémicas, causa de un drenaje venoso anormal.
La intervención quirúrgica se llevará a cabo en las primeras horas o días de vida. Consiste en la disección del saco meníngeo, apertura y liberación de médula y/o terminaciones nerviosas que se realojan en el canal medular, suturando la duramadre y cerrando por planos.
Atresiatricúspide
Defecto que impide el paso de la sangre de aurícula derecha (AD) a VD. Atresiapulmonar
Es la obstrucción del flujo de salida del VD, y se suele asociar a CIV.
Cirugía cardiovascular Comunicación interauricular (CIA)
Es un orificio en el septo interauricular por el que se produce un cortocircuito izquierda-derecha, con el consiguiente hiperaflujo pulmonar que puede desencadenar hipertensión pulmonar.
Coartación dela aorta
Estrechamiento de la aorta, que puede ir asociado a CIA o CIV; se locali za en cualquier punto del arco aórtico,y según la zona se clasifican en ductal y posductal. Los pulsos femorales están ausentes o débiles respecto al radial.
Comunicacióninterventricular (CIV)
Es un defecto del tabique interventricular, casi siempre de la su porción membranosa. Puede dar también lugar a un cortocircuito izquierda-derecha, lo que produce hipertensión pulmonar.
Interrupción del arco aórtico
Las porciones ascendente y descendente son discontinuas; generalmente la arteria pulmonar conecta con un ductus grueso y éste con la aorta descendente. Suele haber CIV grande.
Ductus arteriosopermeable
Imprescindible durante la vida fetal, pierde su misión en el momento del nacimiento, por lo que naturalmente se colapsa en las primeras horas de vida. Si el cierre no se produce el flujo se invierte y desencadena un distress respiratorio.
Estenosispulmonar
Bien sea del tronco o ramas de la arteria pulmonar. 113
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Síndromedel corazón izquierdo hipoplásico o hipoplasia deVI
◆
El VI es pequeño o casi nulo y hay estenosis o atresia de la válvula aórtica y/o mitral; casi siempre aparece hipoplasia de la aorta ascendente.
Di stress respiratorio severo, producido como consecuencia de: – Aspiración meconial. – Hernia diafragmática. – Sepsis.
◆
Truncusarterioso
Las arterias pulmonares y la arteria aorta salen del mismo tronco y además hay una CIV.
En determinados casos postoperatorios de la cirugía cardiaca.
La oxigenación por membrana bajo circulación extracorpórea, puede ser: ◆
Ventrículo único
Un solo ventrículo está conectado con las dos aurículas.
◆
Veno-venosa: aporta oxigenación, se hace a través de una sola cánula con doble salida y la utilización de un clamp alternante. Se suele canular la yugular interna derecha. Veno-arterial: da oxigenación y soporte hemodinámico. Se canula la vena yugular interna y la arteria carótida.La cánula venosa es multiperforada.
Transposición degrandes arterias
La arteria aorta sale del VD y la pulmonar del VI.
Cirugía torácica
La corrección quirúrgica de estos defectos es más apremiante cuanto mayor compromiso vital supone. Casi siempre se lleva a cabo bajo circulación extracorpórea, salvo contadas ocasiones como el ductus o la mayoría de lascoartaciones de aorta. La técnica para corregir estas patologías puede ir desde la sutura del defecto como en algunos casos de CIA o CIV, hasta el empleo de parches, conductos valvulados, prótesis vasculares, etc.
Herniadiafragmática
Tiene importancia por su alta frecuencia y compromiso. Es una eventración del paquete intestinal en la cavidad torácica, debida a la falta de fusión de las membranas pleuroperitoneales con el resto de las porciones del diafragma.La hernia diafragmáticacongénita puede ser: ◆ ◆
Oxigenaciónpor membranabajocirculación extracorpórea(ECMO)
Hernia diafragmática derecha: menos frecuente. Hernia diafragmática izquierda o de Bochdalek: es la más habitual porque embriológicamente se consolida despuésla parte izquierda del diafragma.
En la auscultación se escuchan ruidos cardiacos en el hemitórax derecho y ruidos intestinales en el hemitórax izquierdo.
Consiste en el uso de un sistema que suplementa la función del pulmón y del corazón en pacientes con una patología cardiopulmonar tan severa que tienen un alto riesgo de fallecer. El objetivo es mantener un soporte hemodinámico respiratorio adecuado durante un período de tiempo suficiente como para que la lesión cardiopulmonar se recupere. Se aplica en los siguientes casos:
El contenido herniado puede estar en el lado izquierdo: intestino delgado, bazo, estómago, lóbulo hepático izquierdo, colon; o en el lado derecho: hígado o intestino. Todo ello conlleva un compromiso respiratorio y cardiaco en función del grado de la hernia. 114
Cirugía pediátrica
El tratamiento puede ser: ◆ ◆
◆
Poner al niño en ECMO y despuéscirugía. Directamente cirugía (sutura o parche).
Baja: – Atresia de colon: no hay paso en el interior del colon. – Enfermedad de Hirschsprung o colon agangliónico: una porción o la totali dad del colon se encuentra dilatado por agenesia de las células ganglionares parasimpáticos (Ver Imagen 11).
La cirugía se lleva a cabo cuando el paciente está estable. Cirugía general
Todas estas obstrucciones se solucionan resecando quirúrgicamente la zona sinrecanalizar y estableciendo el tránsito tras una anastomosis término-terminal.
Atresia deesófago
Es la interrupción congénita del esófago con o sin conexión con el aparato respiratorio, aunque frecuentemente se asocia con fístula traqueo-esofágica. Hay diferentes tipos y la más habitual es la de tipo 3 y 4, donde se encuentra una fístula traqueo-esofágica con riesgo de aspiración.
– Malformaciones anorectales: no existe ano o está colocado fuera de su sitio. En malformaciones altas hay fístulas genito-urinarias y necesitan de colostomía previa a cirugía; las que son en un tracto más bajo se pueden operar en las primeras 24 ó 48 horas sin necesidad de colostomía.
En el tratamiento de la atresia tipo 3 y 4, se cierra la fístula, haciéndose una anastomosis término-terminal y dejando una sonda nasogástrica como tutor. A veces es necesario un alargamiento del extremo superior del esófago, que se consigue realizando una miotomía circular, con lo que se ganan hasta 2 cm.
Estenosishipertróficadepíloro
Obstrucción pilórica provocada por la hipertrofia de las fibras musculares a este nivel. Se manifiesta entre la tercera y sexta semana de vida con la presencia de vómitos cada vez más frecuentes y heces oscuras que conllevan graves alteraciones metabólicas (alcalosis metabólica hiperclorémica).
La alimentación se asegura vía parenteral hasta la corrección y generalmente dura 7 días tras la intervención (Ver Imagen 10). Obstrucción intestinal ◆
◆
La cirugía es la piloromiotomía, una incisión en la musculatura que recubre la serosa, que hernia la mucosa y restablece el calibre del píloro.
Alta: atresia duodenal, es la recanalización incompleta de la luz duodenal en el período embrionario. Media:
Onfalocele(defectodelaparedabdominal)
– Malrotación: se produce cuando se altera el desarrollo normal del intestino en alguna desus secuencias. Los intestinos están mal colocados dentro de la cavidad abdominal y aparece una obstrucción mecánica intestinal. – Atresia yeyunoileal: no existe paso en el interior de esta porción.
Es la herniación de asas intestinales por un defecto de la pared abdominal producida por la ruptura de un área debilitada de la pared, con presencia de saco anmiótico procedente del cordón umbilical. Suele asociarse a otro tipo de malformaciones. 115
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Imagen 10. Estenosis esofágica
Gastrosquisis(defectodelaparedabdominal)
Defecto de la pared a la derecha del ombligo que provoca que se hernien las asas intestinales que no están recubiertas por ninguna membrana. Es más urgente debido a la pérdida deagua, electrolitos,temperatura y a la posibilidad de infección. Teratomasacrocoxígeo
Tumor sacrocoxígeo de origen embrionario, formado por un número de tejidos diferentes, (al menos dos de las tres capas embrionarias) cuya urgencia quirúrgica depende del tamaño del mismo y del riesgo de hemorragia.Se extirpa el teratoma y se sutura glúteo y piel. Enterocolitisnecrotizante
Enfermedad neonatal caracterizada por ulceraciones y necrosis locales o difusas del tracto gastrointestinal, con afectación predominante del colon o íleon distal aunque también puede verse afectado el tracto digestivo alto.
Imagen 11. Enfermedad de Hirschsprung 116
Cirugía pediátrica
dominales de urgencia, ejecutan la apendicectomía como tratamiento profiláctico. El tratamiento de la apendicitis es la cirugía, junto con la rehidratación y la antibioticoterapia y puede efectuarse por: ◆
◆
Laparotomia: incisión de Mc Burney, técnica similar a la del adulto. Laparoscopia: utilizada principalmente en ni ños obesos.
Imagen 12. Enterocolitis necrotizante
Afecta pri mordialmente a pacientes prematuros y puede instaurarse de dos formas: ◆
◆
Peritonitis
Es una infección generalizada del abdomen. Sus causas pueden ser varias: apendicitis, diverticuliti s de Meckel, tr aumati smo abdominal, perforación intestinal, y suele asociarse a veces con obstr ucción intesti nal. Como compli cación postoperatoria se incluye la evisceración de la herida y los abscesos.
Leve, lenta y progresiva, cuyo tratamiento es médico. Muy grave, de instauración rápida que presenta un cuadro de shock séptico grave y afectación intestinal generalizada que puede conducir a la muerte. El tratamiento quirúrgico se aplica tras fallo del tratamiento médico y en los casos de perforación intestinal (Ver Imagen 12).
Escrotoagudo(torsión testicular)
Es una urgencia que precisa un diagnóstico y tratamiento rápidos, porque si no el testículo se perderá. Se produce un giro del testículo sobre el cordón espermático que origina congestión venosa, edema, isquemia y necrosis gonadal (Ver I magen 13).
Invaginacionesintestinalesnoresueltascon tratamientomédico
Es la introducción de una porción proximal del intesti no dentro de una porción más distal; generalmente el íleon terminal se introduce en el colón (ileocólica). Se da en lactantes de 5 a 9 meses y su importancia radica en que puede aparecer isquemia por compresión de vasos mesentéricos y necrosis intestinal.
Su mayor incidencia ocurre al inicio de la adolescencia, aproximadamente a los 14 años, aunque existen casos de torsión en la época neonatal. Si la cirugía se realiza en las primeras 12 horas sus posibilidades de recuperar el testículo serán altas. A partir de las 24 horas son prácticamente nulas y hay que efectuar una orquiectomí a. Cuando se destorsiona, suele fijarse el teste al septo interescrotal, tanto en el testículo torsionado como en el contralateral, para evitar una torsión posterior. En la orquiectomí a, el cordón se li ga al nivel superior del testículo y se secciona; la vaginal se deja abierta con un pequeño drenaje.
Apendicitis
Es el padecimiento más frecuente que requiere intervención quirúrgica de urgencia. Su máxima incidencia se da entre los 6-12 años. Consiste en la extirpación del apéndice que se encuentra inflamado para evitar la peritonitis que se genera si se perfora. En ocasiones, si se realizan otras intervenciones ab117
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termina en el dorso del pene o por encima del clítoris, en las niñas.
Cirugía urológica Extrofiavesical
La corrección se hace en los menores entre el primer y cuarto año de vida. El fin es colocar el meato lo más próximo a la posición natural, para lo que será necesario una o varias intervenciones dependiendo del sitio donde se localice previamente. No conviene circuncidar a estos niños por si fuera necesario el prepucio en alguno de los tiempos quirúrgicos.
Este defecto congénito tiene su causa en el desarrollo anormal de la vejiga, de la pared abdominal y de la sínfisis púbica. La vejiga se hernia por el defecto de la pared abdominal y queda expuesta junto con la uretra y los orificios ureterales en la región suprapúbica. Generalmente, la reparación quirúrgica se hace en varias intervenciones que reconstruyen la pared abdominal, los genitales externos y crean una vía urinaria.
Criptorquida Hipospadiasy epispadias
Es el descenso incompleto de uno o ambos testículos. Se repara quirúrgicamente descendiéndolo y fi jándolo con un punto de sutura en el escroto. La ausencia de testículos en el escroto puede ser producida también por una agenesia testicular, uni o bilateral; en esos casos se coloca una prótesis en su lugar, que solventa los problemas estéticos y minimiza los psicológicos.
En ambos casos el orificio externo de la uretra aparece desplazado. En el hipospadias, la uretra termina en la cara ventral del pene o en el perineo en el caso de los niños, y en las niñas la uretra se abre en la vagina. Por otro lado, en el epispadias la uretra
Hidronefrosis
Es una dilatación de la pelvis renal, que aparece cuando la presión en el interior de ésta es superior a 20 cm de agua. Si se mantiene esta situación, se produce la destrucción del parénqui ma. Suele estar producido por una estenosis o una obstrucción en el uréter; también puede aparecer cuando hay reflu jo vesico-ureteral importante. La solución quirúrgica depende de la causa y la técnica puede ser desde una pieloureteroplastia, en el caso de estenosis ureteral, hasta una nefrectomía, en el peor de los casos. Cirugía traumatológica Luxación congénita decadera
Esta patología se produce en el desarrollo anormal de uno o de los dos componentes de la articulación
Imagen 13. Torsión testicular 118
Cirugía pediátrica
de la cadera lo que provoca la inestabilidad de la misma. El diagnóstico precoz y la adopción de medidas, como el uso del doble pañal o la reducción cerrada con inmovilización, puede ser suficiente para una funcionalidad total.
(fémur), los fragmentos tienden a desplazarse, lo que hace necesario el uso de tracción. Seccióntendinosay/ovascular
Si se detecta cuando el niño ya camina, suele ser necesario reducirlo con cirugía e inmovilización posterior y hay mayor riesgo de secuelas.
Habitualmente se reparará con suturas finas; muchas veces estas lesiones se producen en zonas como la mano. Los tendones flexores se desplazan en sentido distal respecto al sitio de la herida cutánea.
Pieequinovaro
Artritisséptica
El pie y el tobillo están torcidos y no tienen la posición habitual. Las diferentes combinaciones en la posición hacen variable la gravedad del defecto.
En los niños la localización más frecuente es la cadera. Se evacua quirúrgicamente y, si es necesario, se deja colocado un drenaje.
El pie equinovaro, que es el más común, apunta adentro y abajo; el tobillo está invertido y el tendón de Aquiles acortado. Si la aplicación sucesiva de yesos no ha sido suficiente para la corrección, puede ser necesario el uso de agujas de Kichrsner que mantengan alineados el pie y el tobillo.
Cirugía ORL Atresiadecoanas
Es un tabique óseo o membranoso que se localiza entre la nariz y la faringe. Suele detectarse tras el nacimi ento por la imposibil idad de progresar la sonda de aspiración desde la nariz hasta la faringe. Requiere una intervención quirúrgica de urgencia en la que se reseca el hueso o tejido fibroso que bloquea las coanas posteriores; el abordaje es transeptal.
Fracturademiembros
A diferencia del adulto, los huesos de los niños consolidan antes. Es raro que se produzca rigidez articular después de una inmovilización. El crecimiento óseo compensa las posibles desviaciones en los fragmentos del hueso fracturado. Todo esto hace que las secuelas post-fracturas sean menores que en el adulto. El tratamiento quirúrgico puede ser: ◆
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Adenoiditisy amigdalitis
La presencia de tejido linfoide hipertrofiado en la nasofaringe (adenoiditis) y la hipertrofia de las amígdalas pueden producir un SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño) además de infecciones de repetición en las vías respiratorias altas. Estas cirugías se llevan a cabo a partir de los dos años; en el caso de las adenoides se extirpa el tejido hipertrofiado con un adenotomo y en el caso de las amígdalasse resecan completamente. Trascualquiera de estas cirugías lo más importante es comprobar que no quedan restos en la vía aérea y vigilar una posible hemorragia.
Reducción cerrada con inmovilización, casi siempre en quirófano bajo sedoanalgesia por la escasa colaboración y nula tolerancia al dolor de la mayoría de nuestros pacientes. Reducción abierta con inmovilización. Reducción con material de osteosíntesis (tornillos, agujas de Kirchsner, clavos, etc.); es menos frecuente que en el adulto y puede ser cerrada o abierta. Tracción trasesquelética o cutánea. En los huesos fracturados de miembros con grandes músculos 119
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Otitisserosa
Cirugía oftalmológica
La acumulación de líquido en el oído medio debido a la obstrucción de la trompa de Eustaquio hace necesaria la miringotomía, consistente en la apertura quirúrgica del tímpano para aspirar el contenido,para disminuir la presión y el dolor, y así recuperar la audición.
Obstrucción congénitadel conducto nasolagrimal
Es muy frecuente encontrar inflamación e infección del saco lagrimal producida por la obstrucción del conducto nasolagrimal, casi siempre en su porción caudal. Se soluciona permeabilizando el conducto con una sonda desde el orificio lagrimal.
En algunas ocasiones la incisión de la miringotomía se utiliza para dejar colocado un drenaje que previene posibles recidivas y mejora la ventilación del oído medio. No es infrecuente la combinación de adenoiditis y otitis serosa.
Consideraciones psicológicas Aunque el niño es nuestro paciente, los padres juegan un papel muy importante porque de ellos depende, en parte, la ansiedad que éste pueda tener y el afrontamiento de la situación a la que se ve sometido.
Cirugía plástica Labio leporino y fisura palatina
La falta de fusión de los tejidos blandos que forman el labio superior causa una hendidura denominada labio leporino. Puede ser uni o bilateral y en algunas ocasiones se asocia con el paladar hendido.
En cada edad el menor va teniendo un desarrollo psicológico individual y los diversos factores familiares y ambientales juegan un papel importante, pues provocan diferencias en cuanto a actitudes, habilidades sociales y afectos. Entre los factores ambientales cabe destacar los culturales, socioeconómicos y étnicos.
El paladar hendido se produce por la falta de unión de los tejidos del paladar que causa una fisura que atraviesa el techo de la boca.Puede afectar solamente al paladar blando o incluir el paladar duro hasta penetrar la fosa nasal y el maxilar superior.
La corrección precoz de las malformaciones, sobre todo las que repercuten en la apariencia, evita por una parte recuerdos y traumas en niños menores de un año y, por otra, la aceptación y adaptación de los padres a las posibles secuelas.
Los dos defectos se reparan por separado, en uno o varios tiempos dependiendo del alcance de las lesiones.
La separación de los progenitores resulta traumática para los niños a partir de los 6 meses de vida,por lo que la presencia de alguno de ellos puede mejorar la actitud del niño.
Polidactilia,sindactilia
Se trata de la presencia de un mayor número de dedos en las manos o en los pies. Al contrario de la sindactilia que se caracteriza por la fusión de dos o más dedos.
En las primeras etapas de la vida, el contacto físico es muy importante para establecer una buena comunicación, evitar la sensación de abandono y el temor a los extraños. De los 4 a los 6 años el niño empieza a sentir miedo de situaciones reales o imaginarias, incluida la muerte, aunque ésta no la entiende como definitiva. A partir de los 7 años se di-
La reparación quirúrgica consiste en la extirpación de el o los dedos supernumerarios. En la sindactilia se separan los dedos fusionados y pueden ser necesarios injertos cutáneos para lograr un resultado óptimo. 120
Cirugía pediátrica
ferencia realidad y fantasía. La muerte se entiende como i rreversible. Necesita tranquilidad acerca de su seguridad con explicaciones sinceras. Desde los 11 años la imagen corporal cobra protagonismo y el miedo a posibles deformidades es muy importante. La intimidad y la confidencialidad son aspectos a respetar especialmente en esta edad, así como su capacidad para tomar decisiones.
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Cuidado del niñ o ◆
En el quirófano, como actitudes a tomar en todos los casos optaremos por: ◆
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Mantener tapado al niño con una sábana hasta completar la anestesia. No intentar disminuir la ansiedad con engaños.
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No recibir al niño con la mascarilla tapándonos la cara. Establecer contacto físico con los menores más pequeños. Permitir que lleguen con algún juguete u objeto preferido. Entablar conversaciones a su nivel sin menospreciar su inteligencia. Familiarizar de antemano con el entorno, si es posible mediante visitas al área quirúrgica los días previos. Ir adelantando la explicación de todo aquello que se le vaya a realizar.
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Se cuidará la integridad física del niño evitando caídas y lesiones en todo momento. Se mantendrán monitorizadas las constantes vitales desde la llegada hasta la salida del quirófano; el pulxiosímetro es lo últi mo que se retira. Hay que observar que la temperatura del niño sea la adecuada, sobre todo en los menores de 1 año. La placa de bisturí, el aparato de isquemia y demás elementos que vayan emplazados en el paciente se colocarán una vez anestesiado. El lavado quirúrgico de la zona operatoria lo realiza la enfermera de forma estéril. Durante todo el proceso se avisará a las necesidades que puedan surgir. A la salida del niño hay que intentar anticiparse al servicio que lo va a recibir. ◆
Resumen ◆ ◆
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El paciente es el que marca lasdiferencias, tanto en anestesia como en cirugía,que vienen dadas por la edad y el peso del ni ño. La premedicación, sobre todo a partir del año, ayuda a la inducción anestésica y disminuye la ansiedad. El más habitual esel midazolam VO 0,5-0,75 mg/ml. Para evitar pérdi das de temperatura en los neonatos, lactantes y en cirugías de larga duración se colocará sobre la mesa de quirófano una manta térmica de aire. En los niños la inducción anestésica puede ser inhalatoria o intravenosa. La aplicación con anterioridad sobre laszonasde venopunción de una crema anestésica (EMLA®) disminuye el dolor de la punción. El mantenimiento de la vía aérea durante la cirugía se puede hacer con mascarilla laríngea o tubo endotraqueal. Hasta los 6 años aproximadamente,la anestesia epidural se hace mediante acceso caudal en la mayoría de los casos. Tanto el material de anestesia como el de la cirugía será de tamaño proporcional al paciente. El lavado quirúrgico en los niños más pequeños se realizará con clorhexidina en lugar de povidona yodada, para evitar la absorción de yodo y sus posibles consecuencias. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos en niños están asociados a malformaciones congénitas. La mayor incidencia de malformaciones quirúrgicas es del tracto digestivo, defectos cardiacos y del sistema respiratorio. En las patologías adquiridas que precisan cirugía, por orden de frecuencia, encontramos en primer lugar las apendicitis seguidas de traumatismos que provocan lesiones de huesos, tendones, vasos, partes blandas, etc. La atención psicológica al niño es fundamental y hay que atender siempre a sus necesidades según la edad.
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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Bi bliografía ◆
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Trasplante de órganos y multiextracción ◆
SALUD FERNÁNDEZ GARCÍA
mentales y el comienzo de una nueva era de trasplantes exitosos.
Introducción Se entiende por trasplante la implantación a un individuo receptor de un órgano ajeno, incluido como trasplante el injerto de tejidos tomados del mismo órgano o de otro. Se defi ne como la acción de implantar una porción de tejido en un órgano, con la finalidad de reparar una pérdida de sustancia, reemplazar un área lesionada o solucionar un problema estético. Los objetivos son restaurar la función y me jorar la calidad de vida.
En la década de 1930 se vio la posibilidad de preservar órganos, al lograrse conservarlos in vit ro. En 1933, el ruso Voronoy realizó el primer trasplante de riñón sin éxito. Fue en 1950 cuando tuvo lugar el primer trasplante de riñón con implantación intraabdominal con éxito. A partir de este año,diferentesequipos de cirujanos europeos y ameri canos comenzaron a realizar trasplantes renales procedentes de cadáveres humanos. Durante la década de los 50 se avanzó en la investigación inmunológica; fueen 1958,en Boston,cuando serealizó un trasplanteutilizando dosisde inmunosupresores.
Los trasplantes de órganos se iniciaron al comienzo del s. XX, cuando Alexis Carrel describe las suturas vasculares. De inmediato se detecta un problema que será motivo de investigación durante décadas, el rechazo del organismo hacia el órgano injertado, ya que el sistema inmunológico del receptor reconoce ese órgano como cuerpo extraño, ajeno a su sistema y, por lo tanto, generador de anticuerpos de defensa para rechazarlo. La aparición de drogas como la ci clospori na A abre una nueva etapa que significa el fin de los trasplantes experi-
En 1963, Thomas Starzl llevó a cabo el primer trasplante de hígado entre humanos. En 1964 se hicieron trasplantes de riñón con donantes en situación de “muerte cerebral” con éxito. En este capítulo se van a tratar de explicar las técnicas de la multiextracción orgánica y de los trasplantes hepático y renal. 123
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Mantenimiento del donante de órganos
M ultiext racción orgá ni ca Según el acta sobre la determinación de la muerte: Presi dent ´s Commi sion of the Study of Ethi cal. Problems i n M edi cin e and Bi ochemi cal Research, “Un i ndi vi duo estámuerto cuando le ha sobreveni - do bi en el cese irreversible de las funciones respi ra- tori as y ci rcul atori as o bien el cese i r reversi ble de todas las fu nciones cerebrales inclui do el tronco ce- rebral . La determi nación de la mu erte debe reali - zar se de acuerdo con los estándares mé di cos acept a- dos” .
El diagnóstico clínico se realiza mediante exploración neurológica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de: ◆
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El donante necesita una serie de cuidados para mantener sus órganos en buen estado. Requiere de un ajuste de volumen intravascular de líquidos para obtener una precarga óptima y prevenir la hi poten- sión. Se debe evitar el aporte excesivo de soluciones glucosadas, ya que podría ocasionar hiponatremia e hiperglucemia con el consiguiente aumento de poliuria y de deshidratación intracelular. También hay que evitar la reposición con soluciones ricas en sodio, ya que se puede producir hipernatremias difíciles de corregir. Se usará solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato) . También se puede utili zar una solución coloide, como albúmina 5%. La pérdida excesiva de diuresis se repone con una solución electrolítica de cloruro potásico. Si persiste la hipotensión se debe tratar con agentes inotrópicos.
Apnea demostr ada mediante el test de apnea: se preoxigena durante 20 minutos haciendo una pr imera gasometría arterial de referencia. A continuación se desconecta al donante del respirador y se le aporta oxígeno en “ T”, vigilando la aparición de movimientos respirator ios torácicos o abdomi nales dur ante el tiempo de desconexión que será de 8 o 10 minutos; si se presentan signos de hipoxia se le conecta antes. Y, por último, se realiza una segunda gasometría. Coma arreactivo: ausencia de funciones cerebrales sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa a estímulos dolorosos. Ausencia de reflejos troncoencefálicos: fotomotor, corneal, oculocefálico, nauseoso, tusígeno y oculovestibular.
El cuidado respirator io del donante requiere una adecuada oxigenación para evitar las atelectasias, el barot rauma y la toxicidad de oxígeno. Todo ello comprende la succión nasogástrica intermitente, la limpieza pulmonar y el ajuste de la presión del manguito del tubo orotraqueal para prevenir la broncoaspiración. El control ejercido por el tronco cerebral sobre la temperatura corporal se pierde tras la muerte cerebral. Aparece hipotermia en el 86% de los donantes. Aunque una hipotermia moderada puede ser beneficiosa para la protección y la preservación de los órganos, una temperatura menor de 32º C puede ocasionar deterioro del estado hemodinámico por vasoconstricción e inestabilidad cardíaca. La hipotermia enlentecela velocidad de conducción, lo que favorece la bradicardia y las arritmias cardíacas, hasta llegar en temperatura de 28º C a fibrilación ventricular. La hipotermia también produce alteraciones de la coagulación, desviación a la izquierda de la curva de hemoglobina, disminución del flujo sanguíneo esplácnico y el filtrado glomerular y provoca hiperglucemia y acidosis metabólica y respiratoria.
La comprobación de muerte cerebral en relación con la extracción de órganos necesita de dos valoraciones clínicas. La segunda valoración debe ser efectuada por un especialista en neurología o neurocirugía. El intervalo entre las dos valoraciones debe de ser de 6 horas en pacientes mayores de 5 años y de 24 horas en menores de 5 años. Si la causa del coma es desconocida y no pueden realizarse exámenes diagnósticos metabólicos o toxicológicos, el intervalo debe ser de 48 horas. 124
Trasplante de órganos y multiextracción
Para evitar la hipotermia se debe mantener la temperatura corporal por encima de los 35º C mediante infusión de líquidos, calentadores, uso de mantas térmicas, lámparas térmicas y humidificador conectado en la rama inspiratoria del circuito de ventilación.
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La anemia es otro problema de estos pacientes ya sea por hemodilución, coagulopatía o por hemorragia quirúrgica. Deben ser transfundidos con concentrados de hematíes para mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos periféricos.
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En ocasiones, estos pacientes suelen sufrir trastornos en la coagulación pudiendo llegar a la coagula- ción int ravascul ar disemi nada. En estos casos, será necesaria la transfusión de plasma o concentrados de plaquetas para mantener los parámetros de la coagulación dentro de los límites normales.
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Los principales objetivos de la obtención de órganos para su posterior implante son: ◆ ◆ ◆
Una perfusión óptima. Prevención de nuevos daños. La extracción de órganos con una lesión isquémica mínima o, incluso, sin ella.
Equipo necesario en la extracción de órganos
Se usa una mesa largallamada“L”, por su forma,y la mesa de Mayo a los pies del donante. Aparte se prepara una mesa pequeña donde se colocan unas bolsas de órganos, una batea grande y Ringer Lactato congelado para hacer hielo picado. En esta mesa se preparan todos los sistemas de sueros y cánulas que se van a necesitar en la perfusión de Ringer Lactato frío y de solución preservante a 4º C.
Antes de proceder a la extracción de órganos se debe verificar que esté cumplimentada toda la docu- mentación necesaria: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
El electrocardiograma se monitoriza preferentemente con la derivación V5 para detectar disritmias o isquemia miocárdica, sobre todo en los donantes de corazón. Se mide también la diuresis y la pr esión venosa central, esenciales para medir el balance hídrico. En donantes inestables se puede utilizar un catéter arterial pulmonar o, en su lugar, un ecodoppler transesofágico para evaluar la contractilidad cardíaca de una manera menos agresiva. También se monitoriza la satur ación arteri al de O2 mediante el pulsioxímetro, capnografía y tem- peratura cent ral esofágica o timpánica. Las vari ables de laborator io como hemoglobina o hematocrit o, gasometr ía arterial, equili bri o ácido base e ionograma se controlan como mínimo cada hora o con más fr ecuencia si fuera necesario. El quir ófano tiene que mantenerse a una temperatura de entre 24-27º C para impedir el enfriamiento del donante.
Autorización para la extracción de órganos. Autorización de la dirección del centro. Certificado legal de la muerte. Autorización judicial, en caso necesario. Acta de extracción (especificando los órganos que se van a extraer).
Se utiliza un equipo de ropa normal, a ser posible desechable, con batas de alto riesgo. El instrumental quirúrgico necesario es:
Monitorización ◆
La monitorización del donante es igual que la de un paciente crítico. Se debe monitorizar la presión arterial mediante procedimiento invasivo para quenos permita anticipar los cambios bruscos. Son de elección la arteria radial o la humeral.
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Instrumental de laparotomía. Martillo. Una cápsula grande. Una pinza de Guyon. Finochietto grande. Esternotomo.
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
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Instrumental de revisión renal. Una batea grande para la revisión de los riñones. Instrumental de enucleación para la extracción de córneas. En caso de extracción ósea, una caja de instr umental de traumatología junto con un motor de sierra oscilante.
de preservación (rica en potasio) a 4º C; se necesitan aproximadamente 6 litros. Técnica quirúrgica de la extracción de órganos
La incisión de elección es una laparotomía media xifo- pubiana asociada a esternotomía media; es aconsejable ampliar la incisión media abdominal con una doble subcostal hasta alcanzar la línea media axilar.
Material fungible ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
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Torniquetes vasculares. Vasseloops® . Grapadoras. Quitagrapas. Cera de hueso. Cánula de pórtex sin trocar del nº 32 para la canulación de la cava. Sonda de Nelaton blanca o negra para la perfusión portal. Cánula aórtica para la perfusión de aorta mesentérica. Cánula coronaria. Aguja de cardioplejia para la extracción cardíaca. Dos sistemas bífidos para la perfusión. Conexiones universales rectas. Bolsas de orina estériles. Bolsas intestinales, tres para cada órgano. Dos duquesas grandes para los riñones (recipiente de plástico o cristal donde se guarda materia orgánica que luego puede ser utilizada. Dependiendo del uso que se le quiera dar puede estar estéril o no. En este caso se usan estériles). Seis duquesas medianas para cuñas de bazo y ganglios. Para la extracción corneal se necesita hemostetas, solución BSS, cuchilletes oftálmicos, la caja de instrumental de enucleación y seda de 8/0. Ligaduras de seda del 1, 0, 2/0 y 3/0. Puntos de seda triangular del 1. Puntos de monofilamento no reabsorbible de 3/0 y 4/0.
El equipo cardíaco procede inicialmente a la apertura del pericardio y a la disección y aislamiento de la aorta ascendente y vena cava superior, así como a efectuar la sutura para fijar el sistema de perfusión de la cardioplejia a la aorta. Se examina el corazón en busca de anomalías estructurales o de contractilidad.Las arterias coronarias también se inspeccionan. A continuación, se valora macroscópicamente el hígado para detectar la presencia de anomalías anatómicas. Tras una amplia movilización cefálica de todo el paquete intestinal se expone la aorta abdominal infrarrenal y la vena cava inferior y se liga la arteria mesentérica inferior. La arteria mesentérica superior es liberada para su posterior oclusión, una vez ini ciada la perfusión hepáti ca. La apertura del hiato esofágico y sección del pilar diafragmático derecho permiten disecar la aorta torácica distal (Ver Imagen 1). El aislamiento y sección distal de la vía biliar es el inicio de la disección de los elementos del pedículo. Se abre y lava la vesícula biliar hasta comprobar que el líquido drenado por el colédoco, previamente seccionado, es claro. Posteriormente, se libera y diseca la arteria hepática hasta la aorta abdominal y se diseca la vena cava infrahepática hasta identificar ambas venas renales.
Los sueros de perfusión son: solución de Ringer Lactato (solución cristaloide equilibrada); se usan aproximadamente 4 litros. Solución de Ringer Lactato congelado para hacer hielo picado y solución
Seguidamente, se hepariniza al donante y se canula la aorta y vena porta, así como la vena cava. Se clampa la aorta proximal a la arteria innominada, se retira la vía venosa central si tuviera y se comienza 126
Trasplante de órganos y multiextracción
Imagen 1. Multiextracción orgánica
Imagen 2. Perfusión hepática
la perfusión hipotérmica a través de la aorta abdominal y la vena esplénica. Se evita la congestión de los órganos durante su enfriamiento, mediante la apertura de la vena cava inferior suprahepática y de la cánula situada en esta misma estructura venosa por debajo de las venas renales, mientras se efectúa la cardiectomía y el enfriamiento del hí gado. Tras perfundir 2 ó 3 litros de solución preservante a 4º C a través de la aorta y 1 ó 2 litros en la vena esplénica, se efectúa la desconexión vascular hepática y su extracción ( Ver Imagen 2). Se realiza seguidamente la nefrectomía bilateral en bloque con aorta y vena cava, tras la sección distal de ambos uréteres; se extraen el bazo y los ganglios linfáticos para el tipaje de los tejidos y, por último, se extirpan largos injertos arteriales y venosos ilíacos.
conlleva hipotensión mecánica y dificultad para la ventilación del donante. Junto a la colocación del catéter para la cardioplejia en la aorta se coloca una cánula doble en el tronco de la arteria pulmonar para la perfusión del líquido de preservación a través de ambas arterias pulmonares. Después de la infusión de la cardioplejia comienza la perfusión de los pulmones; durante este tiempo se ventilan los pulmones manualmente con una frecuencia de 4 respiraciones por minuto. Cuando se suspende la ventilación mecánica, se aspira la vía aérea y se retira el tubo endotraqueal. Cuando interesa la extracción en bloque de otros órganos y tejidos (córneas, huesos, etc.), el procedimiento se realiza sin perfusión mixta, ya que estos tejidos toleran la isquemia durante más tiempo sin lesiones significativas.
La técnica para la extracción de los pulmones y el corazón necesita de cuidados especiales. Se debe asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal para asegurar un mínimo daño de la mucosa allí donde se va a efectuar posteriormente la sutura de la tráquea.
Los órganos suelen conservarse mediante la técnica de hipotermi a simple, utilizando la perfusión intravascular de diversas soluciones especiales conservadoras o solución preservant e. Estas soluciones poseen una composición electrolítica específica, así como aditivos químicos que previenen la tumefacción celular y los fenómenos celulares adversos
Se disecciona la pleura mediastínica y se separa la tráquea de sus fijaciones a la aorta y al esófago. La manipulación de los pulmones fuera del mediastino 127
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
secundarios a la isquemia, el vasoespasmo y la formación de metabolitos tóxicos y proporcionan una fuente de energía. El índice metabólico alto del hígado lo torna relativamente vulnerable a isquemia y su gran volumen impide el enfriamiento rápido y uni forme durante su obtención. Como consecuencia, la causa más común de disfunción postoperatoria de un injerto hepático es una lesión isquémica. Se ha demostr ado que la solución de Wisconsin prolonga la preservación hipotérmica del hígado durante 24 horas y tal vez por más tiempo. La perfusión de solución preservante se inicia a través del catéter portal (con una sonda de Nelaton) y aórtico (con una cánula aórtica), (Ver Imagen 3). El volumen de perfusión depende del tamaño del injerto y de las características del líquido que sale a través de la vena cava inferior (debe salir claro al final de la perfusión).
Imagen 3. Cánulas para perfusión
Los riñones irán en una bolsa intestinal con solución fr ía de Ringer Lactato, a su vez dentro de una segunda bolsa y seguidamente en una duquesa que se precinta con plástico autoadhesivo. La duquesa se introduce en una tercera bolsa intestinal y se depositan en neveras separadas en las que se identi fi quen el r iñón derecho y el i zquierdo. Cada nevera deberá tener una cuña de bazo y ganglios linfáticos además de 10 cc de sangre del donante sin heparinízar.
La protección del corazón se basa en el paro metabólico celul ar y en el enfr iamiento uni forme, ya que ambos previenen la generación de radicales libres citotóxicos. La técnica que protege el miocardio es la cardioplejia, que reduce la necesidad de apoyo inotrópico después del implante. En condiciones de laboratorio la cardioplejia puede preservar la función cardíaca hasta 24 horas. Sin embargo, el límite práctico del tiempo de isquemia es de 4 a 6 horas.
Inmunología
Para determinar la compatibilidad entre donante y receptor se utiliza básicamente el tipaje HLA ( Human Leucocytar y Antigens ) , que define características antigénicas de los individuos. Este sistema está formado por proteínas y se encuentra en las células del organismo. El sistema HLA tiene varias regiones genéticas o locus; de éstos, los más importantes para el trasplante son A, B, C y DR; sobre todo se utilizan el DR y el B para establecer los criterios de compatibilidad entre donantes y receptor. Una vez seleccionado el receptor se debe realizar el cross- match (enfrentar suero del receptor contra linfocitos del donante) para descartar la existencia de anticuerpos preformados en el receptor; el resultado ha de ser negativo para poder realizar el trasplante.
Transporte
El injerto hepático irá en bolsa intestinal sumergido en solución preservante fr ía. Esta bolsa será introducida en ot ras dos bolsas intestinales y la últi ma contendrá solución de Ringer Lactato congelada en forma de hielo picado. Todo ello se conservará en una nevera con hielo. Irá acompañada de dos duquesas con bazo y ganglios y otra duquesa con arterias y venas ilíacas extraídas del donante. Tambi én se introduce en la nevera un tubo con 10 cc de sangre sin heparinizar del donante. 128
Trasplante de órganos y multiextracción
Para el tipaje HLA se requieren en total 4 tubos de sangre: 3 sin heparina y 1 con heparina, todos de 10 cc.
implantado: ligar pequeños vasos que pueden empezar a sangrar en el momento del implante, retirar todo aquel tejido que no sea útil y comprobar la permeabilidad de los vasos. También sir ve para ver cómo está el hígado en caso de que el equipo extractor no haya sido el mismo equipo quirúrgico que lo vaya a trasplantar (Ver Imagen 4).
El tipaje renal requiere de 15 cc de sangre sin heparina, más una muestra de ganglios linfáticos y una cuña de bazo. Estas muestras se envían al Servicio de Inmunología del hospital de referencia; de su envío se debe encargar la coordinadora de trasplantes.
Se utiliza una cápsula grande y dos bolsas intestinales. A veces se necesita más hielo picado y solución preservante. El instrumental necesario consiste en mosqui tos, pinzas vasculares pequeñas, una ti jera de disección fi na, ti jeras de hilos, un porta-agujas, varios clanes pequeños angulados y bulldog .
En el tipaje del hígado es necesario: cuña de bazo, muestra de ganglios, 10 cc de sangre del donante y muestras de sangre del receptor. Todo esto se envía al Centro Regional de Transfusiones para el tipaje HLA.
Se usan puntos de seda de 3/0 y ligaduras de 3/0, puntos de monofilamento no reabsorbible de 5/0, de 6/0 para los vasos.
Cirugía de banco de huesos
Para esta cirugía se requiere instrumental de traumatología, en el que hay que incluir un motor de sierra oscilante y cuatro cápsulas para hacer los lavados quirúrgicos a los huesos extraídos.
Es necesario un martillo para hacer hielo pi cado con suero fisiológico o Ringer Lactato congelado; una jeringa de 50 cc, de cono ancho, para introducir líquidos en los vasos y ver cómo se rellenan y una jeringa de 20 cc con abocath del nº 14 para lavar los pequeños vasos.
Se extraen los cóndilos femorales y los platillos tibiales de ambos miembros inferiores. Cada porción de hueso se coge con una pinza de hueso y se lava tres veces con suero de lavado quirúrgico. Cuando se termina el segundo lavado se extrae con un aspirador todo el suero y se deja la cápsula vacía para empezar con el tercer lavado; de este último suero se recoge una muestra para microbiología y se introduce en unos tubos especiales que se guardan en la nevera.Cada hueso seguarda en dos bolsascerradas herméticamente que se introducen en un frasco con cierre sellado. Todos los huesos se guardan en un congelador especial para este fin. En el cadáver, se vuelve a reconstruir la porción de hueso extraída. Cirugía de banco de hígado
La cirugía de banco consiste en una revisión exhaustiva y minuciosa del hígado donante antes de ser
Imagen 4. Cirugía de banco de hígado
129
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El hígado se guarda en tres bolsas intestinales; en la primera se coloca el hielo picado, la segunda protege al hígado y la tercera contiene el hígado y el líquido conservador. Al terminar, y así protegido, se vuelve a colocar en la nevera con hielo.
o no. Las enfermedades más frecuentes que requieren trasplante hepático son: ◆
Cirugía de banco de riñón ◆
La cirugía de banco de riñón tiene la misma finalidad que la del hígado, esto es, suturar o ligar pequeños vasitos que puedan ser perjudiciales en la cirugía del implante y ver el estado del riñón si no ha sido extraído por el mismo equipo quirúrgico que lo vaya a trasplantar.
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El instrumental necesario para esta cirugía son pinzas pequeñas como mosquitos, pinzas vasculares pequeñas, un por ta-agujas, tijeras de disección pequeñas y finas, tijeras de hilos, clanes vasculares pequeños y bulldog . Tambi én se necesita una batea grande para depositar el riñón mientras lo revisan.
Enfermedad hepática crónica avanzada, que puede ser hepatocelular (viral, alcohólica, criptogenéti ca, autoi nmune, etc.) o colestásica (cirrosis bili ar primaria, colangitis esclerosante y síndromes colestásicos familiares). Tumores malignos no resecables como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y algunos tipos de metástasis especiales. Por fallo hepático fulminante de ti po viral, por drogas, tóxicos y enfermedadesmetabólicas. En ni ños, las patologías son enfermedades hepáticas terminales de la infancia como la atresia de vías biliares o los trastor nos metabólicos congénitos.
La cantidad de funciones de síntesis y metabólicas que realiza el hígado hace que las manifestaciones de la enfermedad terminal se extienda prácticamente por todos los órganos.La enfermedad crónica hepática se acompaña generalmente de una circulación esplénica y sistémica hiperdinámica, caracterizada por un índice cardíaco elevado y unas resistencias vasculares disminuidas.
Para perfundir más líquido conservador se necesita una cánul a especial, suero fisiológico congelado para hacer hielo picado, un mar ti ll o, dos bol sas int esti nales y una duquesa estér il para guardar el riñón. Se precinta esta última con plástico autoadhesivo, se guarda en la nevera con hielo, se rotula si es riñón i zquierdo o derecho y se precinta la nevera.
La primera anomalía hemodi námica es la hiper- tensión portal, por la alteración de la arquitectura hepática normal. Esto conlleva un ensanchamiento de las colaterales venosas en las paredes abdominales y del aparato digestivo, mesentérico y retroperi toneo. Aparte de poder padecer hemorragias por las vari ces esofágicas, se produce una comunicación arteriovenosa que contribuye al descenso patológico de las resistencias vasculares sistémicas.
Las suturas necesarias son ligaduras de 3/0 y algún punto de sutura vascular (monofilamento no reabsorbible de 5/0 ó 6/0).
El shunt portosistémico anatómico o funcional hace que aparezcan en la circulación sistémica sustancias mediadoras tales como el óxi do ní trico, prostaglandi nas, ácidos biliares y glucagón, que producen una vasodilatación generali zada. Esta vasodilatación implica la activación del sistema simpático con un aumento de catecolaminascirculantes y la estimulación del sistema renina angiotensina
Trasplante hepático
Fisiopatología
El trasplante de hígado se practica en pacientes con padecimientos hepáticosen etapa terminal, malignos 130
Trasplante de órganos y multiextracción
aldosterona que produce una retención del sodio y agua. El aumento de la volemia es el segundo mecanismo importante en el mantenimiento de la circulación hiperdinámica.
La hiponatremia dilucional y la hipokaliemia por pérdidas urinarias excesivas por hiperaldosteronismo secundario o diuréticos son habituales.
La cirrosis avanzada se asocia con una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y un engrosamiento de la pared, probablemente por la hiperactividad del sistema simpático.
Monitorización y técnica anestésica
La monitorización del enfermo para un trasplante hepático debe ser amplia. Previo a la inducción debe monitorizarse de rutina el electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial. Debido a la posible disfunción del cardias por la ascitis, todos los pacientes deben ser considerados como “estómago lleno” y se realizará una secuencia rápida de inducción.
La actividad endotelial elevada, con una captación de noradrenalina incrementada, puede estar relacionada con la aparición de vasoconstricción pulmonar localizada y la hipertensión pulmonar que se observa en el 2% de los pacientes cirróticos. La vasodilatación pulmonar es un fenómeno más frecuente en este tipo de pacientes y podría estar relacionada con el síndrome hepatopulmonar. El gasto cardíaco elevado produce un aumento en el flujo por la arteria pulmonar con un ensanchamiento de los vasos pulmonares y una menor exposición de la sangre a la membrana alveolar con la consiguiente hipoxia. El intercambio gaseoso se verá afectado por las atelectasias derivadas de la distensión abdominal y el derrame pleural.
El aclaramiento de las drogas está afectado por la reducción de la función hepatocitaria y hay una compleja farmacocinética y farmacodinamia, por la situación de gasto cardíaco y volumen sanguíneo elevados y albúmina sérica disminuida. La hipoalbuminemia es una circunstancia habitual, lo que aumenta la cantidad de fármaco libre para actuar, aunque también para su metabolismo y eliminación. El volumen de distribución en general es superior al normal por retención de agua y sodio. Por ello, en general, se precisan dosis iniciales de fármacos mayores de las normales.
La enfermedad terminal hepática supone una reducción de la producción de factores de la coagulación, particularmente I (fi brinógeno), II (protrombina), V, VII, IX y X; una trombocitopenia por hiperesplenismo y disminución en la producción ante la disminución en la trombopoyeti na; y una reducción en la aclaración de los activadores de la fibrinoli sis y el plasminógeno tisular. Todo ello, sumado a las colaterales venosas, hipertensión portal y aumento de la fragilidad capilar, hace que el mantenimiento de la hemostasia sea muy complicado en el paciente cirrótico. Sin embargo, otros pacientes, como los trasplantados por neoplasias sin cir rosis, pueden mostrar una función conservada.
Los fármacos con metabolismo y eliminación hepática dependen del flujo portal, que en general está disminuido. El número y el grado de deterioro de los hepatocitos determinan el grado de metabolismo de muchos fármacos, especialmente de los dependientes del citocromo P450. La biotr ansformación por conjunción y eliminación biliar suele estar preservada en las cirrosis. Es frecuente la asociación del fallo renal con el fallo hepáti co, lo que puede aumentar la duración de acción de fármacos de eliminación renal.
Los cambios en el equilibrio de líquidos y electrolitos se manifi estan como ascitis, edema, alteraciones hidroelectrolíticas o síndrome hepatorrenal.
Una vez realizada la inducción, se procede a la canalización de dos vías periféricas de calibre grueso (14 ó 16G) en ambos antebrazos, presión arteri al 131
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invasiva en l a arteria radial y doble canalización de la yugular interna para la colocación de un catéter en arteria pulmonar y otro catéter bilumen en aurícula derecha.
con un control conocido. Los valores normales son de 1,6 a 2,7, por debajo de 1,6 hay una hipercoagulación y por encima de 2,7 hipocoagulación), fi brinógeno y recuento de plaquetas. También se utiliza el tromboelastógrafo, que es un aparato que permite la detección precoz en las alteraciones de la coagulación de una forma global y, en especial, de los estados de hipercoagulabilidad y la hiperfibrinolisis.
La presión venosa central obtenida en la aurícula derecha se compara con la presión en la cava inferior, mediante la canalización de la vena femoral, para evaluar el grado de pinzamiento de la vena cava inferior y su posible repercusión en la disminución del retorno venoso.
Preparación del paciente
Se canaliza también una arteria pedia para la obtención de muestras arterialessin interferir en la monitor ización hemodinámica. El catéter en la arteria pulmonar permitirá medir la presión en la arteria pulmonar, presión de enclavamiento, saturación venosa mixta y gasto cardíaco por termodilución.
Una vez el paciente esté en l a mesa quirúrgica, se procede a la monitorización básica: ECG, pulsioximetría y presión arterial no i nvasiva. Se colabora con el anestesiólogo en la inducción e intubación del enfermo, para lo cual se prepara una mascarilla facial, un tubo de Guedel, un lari ngoscopio con pala corta y larga, una sonda de aspiración conectada al aspirador y un tubo endotraqueal de número adecuado, habiendo compr obado previamente el balón del neumo con una jeringa de 10 cc. Se debe tener a mano un fiador por si es necesario durante la intubación. Tras la intubación, se fi ja el tubo con esparadrapo o venda. Se tendr án en cuenta los siguientes cuidados:
Las determinaciones analíticas se hacen frecuentemente, incluyendo gases arteriales y venosos, calcio iónico, glucosa, sodio y potasio en sangre.Además, se precisa analizar la coagulación detalladamente. Se necesitan bombas de infusión rápida para la reposición de la volemia en caso de hemorragia. En caso de que no tenga líquido ascítico previamente, se puede usar un recuperador celular (autotrasfusor) para limpiar hematíes aspirados en el campo quirúrgico y reinfundirlos al paciente, lo que reduce la transfusión heteróloga.
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Se han utilizado otros métodos de medición del gasto cardíaco tales como el ecodoppler transesofágico y el Picco sin que hayan sustituido al método de termodilución en arteria pulmonar, pero pueden dar información adicional útil para el manejo anestésico del paciente.
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La monitor ización de la coagulación durante el trasplante hepático se realiza mediante la observación clí nica; las mediciones habituales son: TP (tiempo de protombina), TPTA (tiempo de tromboplasti na parcial activada), INR (un r ati o que relaciona el tiempo de protrombina del paciente
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Es necesaria una manta térmica para evitar la pérdida de calor del paciente. Se vendan los miembros inferiores, después de colocar las placas del bisturí eléctrico y de argón, con venda de algodón prensado y venda elástica para evitar la pérdida de calor y los tromboembolismos. Protección de las vías periféricas para evitar que se pueda extravasar alguna durante la intervención. Almohadillado de las zonas de prominencias óseas. Protección ocular con lubricante oftálmico y esparadrapo de papel que asegure que los párpados queden bien cerrados,para evitar los edemas parpebrales y las úlceras corneales. El enfermo debe estar correctamente alineado mediante soportes para los brazos con el fin de lograr una posición anatómica y evitar parestesias postoperatorias. Debajo de las zonas poplíteas se coloca un rodillo para evitar la extensión
Trasplante de órganos y multiextracción
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forzada de las rodillas. Igualmente, se pondrá un rodillo especial de silicona en la zona occipital para evitar la rotación de la cabeza. Es necesario el sondaje vesical del paciente con control de diuresis horaria, así como el sondaje nasogástrico.
Preparación del campo quirúrgico ◆
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En la preparación del campo quirúrgico se rasurará la piel desde las mamilas hasta la zona inguinal, enjabonando previamente la zona, para evitar microlesiones que faciliten la proliferación de infecciones postquirúrgicas. La preparación de la zona quirúrgica se realiza de forma estéril en una primera fase con varios lavados de povidona yodada jabonosa disuelta en suero fisiológico y secado de la zona y una segunda fase de desinfección con povidona yodada antiséptica.
Imagen 5. Preparación del quirófano
Equipo necesario
El instrumental necesario para el trasplante hepático es el de una laparotomía o cirugía abdominal y, además, instrumental vascular como clanes vasculares de distintos tamaños y formas (Satinsky, clanes angul ados, clanes de carótida y clanes de porta), portas vasculares, pinzas vasculares, un guyón, ti jeras de Pott y un separador con múl ti ples valvas que deje operar en un campo amplio. Se debe preparar para el instrumental la mesa “ L” y la mesa de Mayo a los pies del paciente (Ver Imágenes 5 y 6).
Imagen 6. Instrumental para trasplante hepático
departamentos para clasificarlas y evitar que se mezclen, de manera que puedan ser usadas con rapidez.
El equipo de ropa utilizado debe ser impermeable; en caso de que no lo sea es necesario usar plásticos que aíslen lasmesas. Esmuy util una sábana de cobertura específica impermeable llamada “de cesárea”, que recoge todo el líquido que sale de la cavidad abdominal para evitar que se derrame por el suelo.
Es necesaria una batea grande para depositar el hígado una vez sacado de la nevera. Material fungible ◆
Debido a la gran cantidad de suturas que se usan, se puede utilizar una caja dividida en pequeños 133
Equipo de ropa desechable (en caso de no tener esta posibilidad se deben utilizar plásticos de mesa y cobertura específica impermeable).
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Batas de alto riesgo. Bisturí eléctrico. Bisturí de argón. Dos aspiradores y, en caso de que se utilice un recuperador de sangre, el aspirador del recuperador. Grapadoras y quitagrapas. Alforjas. Mangos de luz. Una duquesa estéril para guardar las agujas usadas. Bolígrafo demográfico. Compresas con control radiopaco. Ligaduras de seda largas y cortas del 0, 2/0 y 3/0. Monofilamento no reabsorbible de 2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0 y 7/0. Seda del 1 triangular para traccionar los bordes de la herida quirúrgica para que ayude a separar mejor los bordes. Sutura de polyglactil de 5/0 o plydioxanona (monofilamento reabsorbible) de 6/0 para la reconstrucción de la vía biliar. Para el cierre de la herida quirúrgica se usa un monofilamento reabsorbible o monofilamento no reabsorbible del 1. Se utilizan cuatro drenajes para el cierre que se fijan con seda de 2/0. Protectores de mosquitos. Sonda de Foley que dependiendo del hígado puede ser del 20 o del 22. Cuatro jeringas de cono ancho para el lavado del hígado en la reperfusión. Un fogarty corto del número 5 ó 6 para la vía biliar junto con una jeringa de 2 cm para el balón del fogarty. Una jeringa de 10 cc con un abocath del 14 para el lavado de la arteria. Suturasmecánicas vasculares. Torniquetes vasculares y Vaseeloop® ; no se suelen usar pero cuando se necesitan son de uso rápido. Torundas. Suero fisiológico cali ente y frío. Caliente para el comienzo de la intervención y para después de la reperfusión del hígado y frío mientras se anastomosan los vasos del injerto.
Técnica quirúrgica
Tiene cuatro fases claramente definidas: ◆ ◆ ◆ ◆
Hepatectomía. Fase anhepática. Fase neohepática. Vía biliar y cierre.
Hepatectomía
El campo quirúrgico a preparar comprende desde las mamilas hasta la zona inguinal. Se realiza una doble incisión subcostal con prolongación vertical hasta superar en 3-4 cm el apéndicexifoides; la prolongación subcostal derecha, paralela al borde costal, debe alcanzar la línea media axilar. Inicialmente, se explora la cavidad abdominal para comprobar la ausencia de anomalías que podrían dificultar o contraindicar el trasplante, como podría ser la existencia de una enfermedad tumoral extendida. Debido a la hipertensión portal presente, el aborda je y disección de las estructuras suelen ser comple jos y exigen una gran meti culosidad. Progresivamente, se reali za la identi fi cación, li beración y sección proximal de todas las estructuras: conducto císti co, vía biliar, arteria hepáti ca y vena porta. La disección de la vena porta produce la falta de retorno por esta vena, en función de la existencia de circulación colateral en el receptor sí se puede reducir el gasto cardiaco por disminución del retorno venoso y congestión de todo el territorio esplénico. Una vez seccionada la vena porta, para evitar la congestión venosa en el intestino y posterior desarrollo de edema, se realiza una derivación por to-cava terminolateral temporal que permite una hepatectomía más cómoda ya que no se produce edema intestinal. Se disecciona la vena cava inferior y se diseca por encima de las venas renales. Se deja la vena cava del receptor en su posición original y se secciona la circulación procedente del hígado en las venas suprahepáticas. Esto permite el retorno de la sangre de la mitad inferior del cuerpo, lo que preserva el 134
Trasplante de órganos y multiextracción
retorno de las venas renales y provoca una menor inestabilidad hemodi námica; se dismi nuye así la necesidad de hemoderivados y se preserva la función renal.
la fase de implante del órgano comienza con la anastomosis de la vena cava suprahepáti ca. La técnica comúnmente admitida es la sutura continua con monofilamento no reabsorbible de 3/0. Se realiza la reconstrucción de la porta, que aportará el flujo necesario de sangre para lavar el injerto. Para ello, primero se cierra la anastomosis porto- cava realizada en la fase de hepatectomía con una sutura mecáni ca vascular. La anastomosis ha de hacerse con sutura de monofilamento de 5/0.
La hepatectomía comienza con la disección del pedículo hepático sin clampar la vena porta. Se inicia la disección de la vena cava inferior infrahepática. Se deben identificar, disecar y ligar las pequeñas venas hepáticas del lóbulo caudado que son tributarias de la vena cava. Una vez llegado a este punto conviene clampar y ligar la vena porta. La liberación de la cava retrohepática puede iniciarse por cualquiera de los lados y, tras la sección del ligamento retrocava,se llega a la cara posterior de las venas suprahepáticas y se liberan de los anclajes que suelen unirlas al diafragma. Traccionando del hígado hacia arriba se puede colocar un clamp transverso en la unión de las suprahepáticas con la cava, y se puede extraer el hígado sin interrumpir el flujo venoso en la cava. Tras la sección de las suprahepáticas se abren los muñones de estas tres venas o bien de dos de ellas y se cierra el restante, en función del calibre del orificio resultante y del tamaño de la cava del donante con la que se va a anastomosar.
Al reperfundir el hígado con sangre portal sufre un cambio de color, indicativo de la entrada de sangre en los sinuosoides hepáticos. La cava infrahepática del donante, con la sonda deFoley en su interior, permite extraer del hígado los restos de solución de preservación (rico en potasio y productos tóxicos liberados a nivel celular), que se introducen durante la multiextracción, para así evitar que pasen a la circulación general y provoquen grandes alteraciones hemodinámicas (denominadas síndrome de reperfusión). Una vez lavado el hígado se cierra la cava infrahepática del donante y se desclampa la anastomosis de la cava suprahepática para luego seguir con la anastomosis de la arteria hepática. Ésta se realiza con monofilamento no reabsorbible de 6/0 o 7/0 con aguja asintótica.
Faseanhepática
Es una fase caracterizada por alteraciones hemodinámicas y electrolíticas. Durante esta etapa es fundamental realizar una hemostasia muy cuidadosa del retroperitoneo y de la pared diafragmática en el lecho hepático.
Víabiliar y cierre
Una vez concluida la preparación del injerto se introduce en el campo operatorio y se efectúan las anastomosis vasculares. Se preparan los pedículos vasculares para realizar las anastomosis. Esta preparación tiene especial importancia en las venas suprahepáticas, donde se debe adaptar el tamaño de las venas donante y receptora.
Una vez revisada la hemostasia y la cavidad abdominal se colocan cuatro drenajes, dos en el espacio subfrénico y dos en el espacio subhepático. Posteriormente, se procede al cierre de la cavidad abdominal con monofilamento absorbible del 1 o monofilamento no absorbible del 1 dependiendo de la técnica del cirujano. Seguidamente, se sutura la piel con grapas y se colocan los apósitos.
Por último, se reconstruye la vía biliar con sutura de polyglactil de 5/0 o polydioxanona (monofilamento absorbible) de 6/0.
Faseneohepática
En caso de que no puedan cerrar porque esté muy edematoso se suele poner una malla hasta que disminuya el edema y se pueda proceder al cierre definitivo.
Tras la colocación del injerto sobre el campo operatorio protegido con compresas con suero frío, 135
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anotando en una hoja de registro preparada para esta función, junto al número de muestra y hora de extracción, lo que facilita el control de la evolución analítica del paciente.
Protocolo de muestras sanguíneas
Es necesario el uso de un protocolo de analíticas que se reali zarán durante la intervención quirúrgica. Para este propósito se canaliza la arteria pedia. Se necesita información sobre la bioquímica, gasometr ía, hematol ogía y estudi o de coagulación del paciente de for ma continua. Generalmente las extracciones se efectúan en las siguientes fases: ◆
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Tromboelastrografía
Es un método simple, sensible y fiable que permite determinar en un tiempo corto la naturaleza de los efectos hemostáticos a partir de una pequeña muestra de sangre. El sangrado excesivo es todavía una compli cación común en el trasplante hepático; es uno de los parámetros pronósticos más importantes.
Una vez inducido el paciente y al terminar la canalización de la vena yugular externa. Al clampar la vena porta. En el clampaje de la vena cava inferior. 10 minutos antes de la reperfusión. En la reperfusión. 10 minutos después de la reperfusión. 60 minutos después de la reperfusión. En el comienzo de la vía biliar.
Consta de dos partes mecánicas: una cubeta y un pistón. En la cubeta se deposita una pequeña cantidad de sangre mezclada con vari os reactivos; éstos cambian según la vía de coagulación que se quiera estudiar. La cubeta se introduce en un pistón y mediante movimientos de rotación transmite al ordenador la información del estado de la vía elegida (Ver Imagen 7).
No obstante, se extraerán muestras de analí ticas siempre que el equipo de anestesia lo crea necesario y el enfermo l o precise. Las muestras se irán
Es necesario mantener los reactivos en la nevera y tener la precaución de marcar la fecha en la que se han abierto, ya que no se pueden utilizar si llevan más de una semana abiertos. Traslado del paciente
Una vez terminada la cirugía, se prepara al paciente para el traslado a la Unidad de Reanimación en las mejores condiciones posibles. Se limpia la herida del paciente y se aplica povidona yodada en la herida, se colocan los apósitos necesarios en la zona de incisión y se comprueba la permeabilidad de los drenajes. Por último, se debe limpiar al paciente de restos de sangre y povidona yodada que pueda tener. Se retirarán los vendajes de los miembros inferiores junto con las placas del bisturí, tanto de argón como el eléctrico unipolar. Se comprueba que no se
Imagen 7. Tromboelastógrafo
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Trasplante de órganos y multiextracción
hayan producido úlceras por presión. Se cambian los apósitos que quedaron sucios durante la intervención y se retiran los sistemas de suero que ya no van a ser necesari os; se colocan tapones en las vías venosas y arteriales y se dejan permeables.
La introducción de la ciclosporina A, en 1980, supuso el avance definitivo para que el trasplante renal se considere hoy día la opción terapéutica de elección para la mayoría de los pacientes con IRC.
Se fija y se aspira el tubo endotraqueal para el traslado. Si es posible, se debe usar monitorización de la presión arterial, ECG y saturación de oxígeno para la movilización del paciente y hay que contar con un respirador portátil. Es necesario preparar un set de intubación y un ambú por si fuera necesario durante el traslado del paciente.
Fisiopatología
La Insuficiencia Renal Crónica puede ser resultado de cualquier causa de disfunción renal de magnitud suficiente. Sus efectos funcionales pueden agruparse en tres fases: ◆
Una vez que el enfermo esté en Reanimación y conectado al respirador se entregará la historia clínica a la enfermera responsable y se le informará de manera clara de todos los incidentes ocurridos durante la intervención. ◆
Trasplant e renal ◆
El trasplante de riñón es el tratamiento ideal para los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica (IRC); actualmente alcanza excelentes resultados en cuanto a mortalidad y supervivencia del injerto. La combinación de hemodiálisis y trasplante ha cambiado sustancialmente las perspectivas y mejorado notablemente la calidad de vida de muchos pacientes con un padecimiento renal terminal.
Reserva renal disminuida: hay una pérdida mensurable de la función renal, pero la homeostasia está conservada a expensas de algunas adaptaciones hormonales, como un hiperparatiroi dismo secundario y modificaciones intrarrenales del balance glomerulotubular. Insuficiencia renal: en la fase de insuficiencia renal hay una ligera retención de compuestos nitrogenados que se refleja en la elevación de la urea y de la creatinina en el plasma. Uremia: si la disfunción renal es mayor, el equili bri o electr olí ti co se alt era, la retención de compuestos nitrogenados aument a y aparece uremia.
Los factores que agravan o producen la insuficiencia renal deben tratarse específicamente. Si la ure- mia es el resultado de un trastorno progresivo e intratable, el tr atamiento conservador prolongará a menudo una vía útil y confortable hasta que se requiera diálisis o trasplante.
Gracias a los avances inmunológicos y al tratamiento con drogas inmunosupresoras han aumentado los logros en este campo. El primer trasplante renal con éxito se realizó en 1951. El trasplante renal es la implantación de un nuevo riñón que puede proceder de un donante vivo o de un cadáver. En nuestro país los pioneros del trasplante renal fueron los doctores Gil Vernet y Caralps en 1965 en el Hospital Clí nico de Barcelona. Desde entonces, y gracias al desarrollo de la inmunología y de la aparición de nuevos y más eficaces fármacos inmunosupresores, se ha ido incrementando el número de trasplantes y su supervivencia.
Monitorización y técnica anestésica
Se debe tomar como medida preoperatoria la diálisis para corregir, en lo posible, las alteraciones del riñón disfuncionante y entrar en el quirófano en las mejores condiciones. La movilización de estos pacientes ha de ser cuidadosa dada su fragilidad ósea, ya que por la osteodistrofia renal son frecuentes las fracturas patológicas. 137
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La inducción tiene que ser rápida debido a los trastornos gástricos, ya que hay un aumento del volumen y retraso del vaciamiento gástrico debido a neuropatía autónoma, lo que predispone a la broncoaspiración preoperatoria.
de los anestésicos, trastornos por la monitorización invasiva, infección perioperator ia y rechazo agudo del injerto. Preparación del paciente
Se debe tener especial cuidado en la esterilidad, especialmente en las maniobras invasivas debido a la inmunosupresión que elevan el riesgo de infección y sepsis.
Una vez que el enfermo ha sido dializado se traslada al quirófano. Allí se le coloca en la mesa quirúrgica y se procede a monitorizarlo y a la inducción anestésica. La colocación del paciente será en decúbi to supino con una ligera elevación del lado que se haya elegido para el i mplante, fosa ilíaca derecha o izquierda.
La monitorización, en un primer momento, consiste en electrocardiografí a, pulsioximetría y presión arterial no invasiva, con el manguito situado en el brazo contrario al de la fístula arteriovenosa. Se retirará una vez que el paciente esté dormido y se haya canalizado una arteria para la monitorización de la presión arterial invasiva. Con la medición de la presión venosa central se asegura una hidratación sin sobrecarga hídrica.
La preparación de la zona quirúrgica comprende desde las mamilas hasta la mitad del muslo. El brazo donde tiene la fístula arteriovenosa debe protegerse vendando el brazo y aislándolo para que no sufra ninguna agresión durante la intervención. También deben protegerse las zonas de apoyo.
La medición del flujo urinari o es necesaria; si se aprecia diuresis activa tras la anastomosis arterial, generalmente suele indicar buen funcionamiento del injerto. Si el ti empo de isquemia del injerto ha sido prolongado, puede que aparezca oliguria, que se trata con líquidos y manitol.
Es necesario sondar al paciente con una sonda Foley de tres vías. En la tercera vía se conectará un sistema de suero con una conexión especial; este sistema va a su vez conectado a un suero con 2 g de fosfocina. Este sistema se abrirá en el momento del llenado de la vejiga para la anastomosis de la vejiga del receptor con el uréter del riñón donante. La sonda irá conectada a una bolsa de diuresis horaria.
Se canaliza una vía central para la administración de líquidos, que deben estar muy controlados, ya que el paciente nefrópata se caracteriza por su dificultad para manejar los líquidos adecuadamente, y puede sufrir tanto una hipovolemia aguda como una hipervolemia por sobrecarga hídrica. En pacientes con insuficiencia renal se deben evitar los líquidos con potasio (Ringer Lactato) y con glucosa debido a la intolerancia.
Equipo necesario
Es necesario un equipo de ropa impermeable para vestir las mesas y al personal que va a operar. En caso de que sea un equipo de tela se debe aislar de la mesa mediante plásticos, tanto la mesa “L” como la mesa de Mayo y los genitales y piernas del enfermo.
Es necesario vigilar los electrolitos séricos puesto que tras la liberación de la arteria y la vena de los clanes vasculares después de la anastomosis, puede aparecer hiperpotasemia debido a la solución preservadora que queda tras la perfusión durante la extracción orgánica.
El instrumental utilizado en el trasplante renal es el mismo que el de una laparotomía, junto con clanes vasculares como satinskys medianos y pequeños, clanes angulados, clanes renales y clanes de bulldog curvos y rectos. Se usan pinzas vasculares de diferentes
En el postoperator io inmediato puede haber una inestabilidad hemodinámica, una acción prolongada 138
Trasplante de órganos y multiextracción
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El cierre se hará con polyglactil del 1 y un monofilamento reabsorbible del 1. Una cápsula y una bolsa intestinal para depositar el injerto antes de implantarlo.
Técnica quirúrgica
Existen dos opciones quirúrgicas para este tipo de intervención (Ver Imagen 8): ◆
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En el trasplante heterotópico el riñón se coloca en la fosa ilíaca. La anastomosis arterial se realiza entre la arteria renal del donante y la arteria ilíaca primitiva del paciente, en ocasiones puede usarse la arteria ilíaca interna o hipogástrica. La anastomosis venosa se hace entre la vena renal y la ilíaca común. Posteriormente se abre el clampaje y se observa la reperfusión del r iñón, para ver si tiene buen color después del tiempo de isquemia. Para la reconstrucción del tracto urinario se efectúa una ureteroneocistostomía, esto es, la implantación del uréter donador en la vejiga.
Imagen 8. Trasplante renal
tamaños; también es necesario tener un bisturí de Pott y tijeras dePott. Se emplea un separador con tercera valva llamado separador de Gil Vernet. Material fungible ◆
Torundas.
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Vasseloops® .
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Trasplante heterotópico: opción quirúrgica más frecuente. Trasplante ortotópico.
Protectores de mosquitos. Compresas con control radiopaco. Pera para lavado durante la intervención. Alforjas. Aspirador. Bisturí eléctr ico. Torniquetes vasculares (no se usan siempre, pero hay que tenerlos a mano). Suero fisiológico caliente y fr ío. Caliente para el comienzo de la intervención y para después de la reperfusión del riñón y frío mientras se anastomosan la vena y arteria del injerto. Hojas de bisturí del nº24 y del nº 11. Un abocath del número 14 y una jeringa de 20 cc. Ligaduras de seda del 0, 2/0 y 3/0. Monofilamento no reabsorbible de 6/0 para las anastomosis de vena y arteria. Sutura reabsorbible de polyglactil de 2/0 para puntos de tracción y de 4/0 o 5/0 para la anastomosis del uréter con la vejiga.
En el trasplante renal ortotópico el riñón donante se coloca en su región anatómica normal, en la fosa lumbar. Esta opción quirúrgica es más arriesgada y compleja. Posteriormente, después de revisar que no sangre el i mplante ni las anastomosis, se procede al cierre de la herida quirúrgica. Traslado del paciente
Después del cierre quirúrgico se procede a la extubación del paciente. Se traslada a su cama con cuidado, protegiendo el brazo de la fístula arteriovenosa. Pasa a Reanimación 0 unas horas. Se le mantiene con la monitorización de la presión arterial invasiva, con la vía central y con la sonda de tres vías y se tapa la vía donde estaba conectado el suero con la fosfocina con un tapón estéril. No suele llevar drenajes, aunque en algunas ocasiones se puede colocar alguno. ◆ 139
