PENDAHULUAN Akreditasi Puskesmas dan Faasilitas Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelanggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku. Untuk Untuk memban membangun gun dan membak membakuka ukan n manajem manajemen en mutu, mutu, sistem sistem pelaya pelayanan nan,, perlu perlu disusun disusun pengaturan pengaturan-penga -pengaturan( turan(regul regulasi) asi) internal internal yang menjadi menjadi dasar dalam pelaksanaan pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. egulasi interernal tersebut berupa kebijakan, pedoman, !tandar "perasional Prosedur(!"P) dan dokumen dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan dan pedoman pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas. Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut # $. Tersedianya ersedianya pedoman pedoman bagi Kepala Kepala Puskesmas%Fasi Puskesmas%Fasilitas litas Kesehatan Kesehatan Tingk Tingkat at Pertama, penanggung ja&ab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditas i, '. Tersedianya ersedianya pedoman pedoman bagi pendampi pendamping ng akreditasi akreditasi di inas Kesehatan Kesehatan Kbupaten% Kbupaten%Kota Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Pertama, . Tersed ersedia iany nyaa pedo pedoma man n bagi bagi bayi bayi sur* sur*ey eyor or dalam dalam mela melaku kuka kan n peni penilai laian an akred akredit itasi asi puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Tingkat Pertama lainnya, +. Tersedia ersedianya nya pedoma pedoman n penyus penyusund undoku okumen men untuk untuk pelatih pelatihan an akredi akreditas tasii Puske Puskesmas smas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pertama ainnya. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan debagai pedoman penyusun dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ainnya, Penanggung Penanggung ja&ab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun kese keseha hata tan n pero perora rang ngan an,, pend pendam ampi ping ng ting tingka katt Kabu Kabupa pate ten% n%Ko Kota ta,, dan dan sur* sur*ei eior or akred akredit itasi asi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Pedoma Pedoman n ini disusu disusun n sebagai sebagai bahan bahan bagi bagi FKTP FKTP untuk untuk menyus menyusun un keleng kelengkap kapan an pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh sttandar akreditasi. akreditasi. alam pedoman tata naskah naskah perlu dimasukkan dimasukkan bagaimana bagaimana penyususn penyususn kebijakan, kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA !istem !istem manajem manajemen en mutu, mutu, sistem sistem penyel penyeleng enggar garaan aan upaya upaya Puske Puskesmas smas%Kl %Klini inik k perlu perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. egulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas%Klinik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi. Penyus Penyusun un regula regulasi si intern internal, al, perlu perlu diduku didukung ng oleh oleh regula regulasi si ekstern eksternal al yang yang berup berupaa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh kementrian Kesehat Kesehatan, an, inas inas Keseha Kesehatan tan Pro*in Pro*insi, si, inas inas Kesehat Kesehatan an Kabupa Kabupaten ten%Ko %Kota ta dan organ organisas isasii proesi, yang merupakan aturan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskes Puskesmas mas,, upaya upaya keseha kesehatan tan masyar masyaraka akat, t, dan upaya upaya keseha kesehatan tan perora peroranga ngan. n. okume okumenndokumen tersebut baiknya ada di Puskesmas%Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalik dikendalikan, an, meskipun meskipun dokumen eksternal eksternal tersebut tersebut tidak merupakan merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. okumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan debagai berikut # A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Puskesmas # $. '. . +. /. 0.
Kebijakan Kebijakan Kepala Kepala Puskesm Puskesmas%Fasi as%Fasilitas litas Pelayanan Pelayanan Tingka Tingkatt Pertama, Pertama, enan enanaa ima ima Tahu Tahunan nan Pusk Puskesm esmas, as, Pedo Pedoma man% n%ma manu nual al mutu mutu,, Pedoman%pad Pedoman%paduan uan tehnis yang terkait terkait dengan dengan manajemen manajemen !tanda !tandarr "peras "perasion ional al Pros Prosedu edur(!" r(!"P), P), Pere Peren nan anaa aan n Tingk ingkat at Pusk Puskes esma mas( s(PT PTP) P) # en enan anaa Usul Usulan an Kegi Kegiat atan an( (UK UK)) dan dan enana Pelaksanaan Kegiatan(PK), 1. Kera Kerang ngka ka Aua Auan n Kegi Kegiat atan an
2. Penyelenggara3n Upaya Upaya Kesehatan 4asyarakat Puskesmas # $. '. . +. /.
Kebi Kebija jaka kan n Kepal Kepalaa Puskes Puskesma mas, s, Pedoman Pedoman untuk untuk masing-masin masing-masing g upaya upaya kesehata kesehatan n masyaraka masyarakat, t, !tanda !tandarr "perasi "perasiona onall Prosed Prosedur( ur(!"P !"P), ), enana enana Tahunan ahunan untuk untuk masing-masin masing-masing g UK4, UK4, Kerangk Kerangkaa Auan Auan Kegi Kegiatan atan pada pada tiap-t tiap-tiap iap UK4 UK4
5. Penyelengg Penyelenggaraan araan pelayanan pelayanan klinis%upa klinis%upaya ya kesehatan kesehatan perorangan perorangan $. Kebija Kebijakan kan tentag tentag pela pelayan yanan an klin klinis, is, '. !tanda !tandarr "perasio "perasional nal Prosed Prosedur( ur(!"P !"P)) klinis, klinis, . Pedm Pedman an Pel Pelay ayan anan an Kli Klini nis, s,
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA !istem !istem manajem manajemen en mutu, mutu, sistem sistem penyel penyeleng enggar garaan aan upaya upaya Puske Puskesmas smas%Kl %Klini inik k perlu perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. egulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas%Klinik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi. Penyus Penyusun un regula regulasi si intern internal, al, perlu perlu diduku didukung ng oleh oleh regula regulasi si ekstern eksternal al yang yang berup berupaa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh kementrian Kesehat Kesehatan, an, inas inas Keseha Kesehatan tan Pro*in Pro*insi, si, inas inas Kesehat Kesehatan an Kabupa Kabupaten ten%Ko %Kota ta dan organ organisas isasii proesi, yang merupakan aturan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskes Puskesmas mas,, upaya upaya keseha kesehatan tan masyar masyaraka akat, t, dan upaya upaya keseha kesehatan tan perora peroranga ngan. n. okume okumenndokumen tersebut baiknya ada di Puskesmas%Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalik dikendalikan, an, meskipun meskipun dokumen eksternal eksternal tersebut tersebut tidak merupakan merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. okumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan debagai berikut # A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Puskesmas # $. '. . +. /. 0.
Kebijakan Kebijakan Kepala Kepala Puskesm Puskesmas%Fasi as%Fasilitas litas Pelayanan Pelayanan Tingka Tingkatt Pertama, Pertama, enan enanaa ima ima Tahu Tahunan nan Pusk Puskesm esmas, as, Pedo Pedoma man% n%ma manu nual al mutu mutu,, Pedoman%pad Pedoman%paduan uan tehnis yang terkait terkait dengan dengan manajemen manajemen !tanda !tandarr "peras "perasion ional al Pros Prosedu edur(!" r(!"P), P), Pere Peren nan anaa aan n Tingk ingkat at Pusk Puskes esma mas( s(PT PTP) P) # en enan anaa Usul Usulan an Kegi Kegiat atan an( (UK UK)) dan dan enana Pelaksanaan Kegiatan(PK), 1. Kera Kerang ngka ka Aua Auan n Kegi Kegiat atan an
2. Penyelenggara3n Upaya Upaya Kesehatan 4asyarakat Puskesmas # $. '. . +. /.
Kebi Kebija jaka kan n Kepal Kepalaa Puskes Puskesma mas, s, Pedoman Pedoman untuk untuk masing-masin masing-masing g upaya upaya kesehata kesehatan n masyaraka masyarakat, t, !tanda !tandarr "perasi "perasiona onall Prosed Prosedur( ur(!"P !"P), ), enana enana Tahunan ahunan untuk untuk masing-masin masing-masing g UK4, UK4, Kerangk Kerangkaa Auan Auan Kegi Kegiatan atan pada pada tiap-t tiap-tiap iap UK4 UK4
5. Penyelengg Penyelenggaraan araan pelayanan pelayanan klinis%upa klinis%upaya ya kesehatan kesehatan perorangan perorangan $. Kebija Kebijakan kan tentag tentag pela pelayan yanan an klin klinis, is, '. !tanda !tandarr "perasio "perasional nal Prosed Prosedur( ur(!"P !"P)) klinis, klinis, . Pedm Pedman an Pel Pelay ayan anan an Kli Klini nis, s,
+. Kera Kerang ngka ka Aua Auan n terk terkai aitd tden enga gan n Prog Progra ram% m%Ke Kegi giat atan an Peningkatan 4utu dan Keselamatan Pasien.
pela pelaya yana nan n
Klin Klinis is
dan dan
okumen-dokumen yang perlu dipersiapkanoleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pertama dan praktik dokter%dokter gigi mandiri, antara lain adalah # $. '. . +. /. 0. 1.
enan enanaa strateg strategik% ik%ren renana ana lima lima tahu tahunan nan en enan anaa tahu tahuna nan n Kebijakan Kebijakan Kepala Fasilitas Fasilitas Kesehata Kesehatan n Tingkat ingkat Pertama Pertama Pedo Pedoma man% n%pa pand ndua uan n mutu mutu !tanda !tandarr "peras "perasion ional al Pros Prosedu edur(!" r(!"P), P), Padu Paduan an-pa -padu duan an tekni tekniss Kera Kerang ngka ka Aua Auan n Kegi Kegiat atan an
!ebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehata Tingkat ingkat Pertam Pertamaa perlu perlu menyia menyiapka pkan n rekam rekam implem implement entasi asi ( bukti bukti tertul tertulis is kegiat kegiatan an yang yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti oto opy ija3ah, sertiikat pelatihan, sertiikat kalibrasi dan sebagainya.
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI A. Kebijakan Kebijakan adalah Peraturan%Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersiat mengikat dan &ajib dilaksanakan oleh# penanggung ja&ab maupun pelaksana. 2erdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman%panduan oleh !tandar "perasional Prosedur (!"P) yangg memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas%Klinik%Praktik 4andiri. Penyusunan Peraturan%!urat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan aerah, Peraturan Kepala aerah, Peraturan 4enteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian alam 6egeri, inas Kesehatan Pro*insi, dan inas Kesehatan Kabupaten%Kota. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran olio '. 7enis huru Times 6e& oman . Ukuran 8uru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. 2atas kanan # ',/ m b. 2atas kiri # m . 2atas atas # ',/ m d. 2atas ba&ah # ',/ m Format Peraturan%surat keputusan dapat disusun sebagai berikut # $.
Pembukaan # a. 7udul # !urat Keputusan Kepala ................. b. 6omor # ditulis sistem penomoran surat keputusan di FKTP, . 7abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huru kapital, d. Konsideran, meliputi # $. 4enimbang # memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. 8uru a&al kata menimbang ditulis dengan huru kapital diakhiri dengan tanda baa titik dua ( # ), dan diletakkan dibagian kiri, konsideran menimbang dia&ali dengan penomoran menggunakan huru keil abjad dan dimulai dengan kata bah&a dengan 9b: huru keil; '. 4engingat # memuat dasar ke&enangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dia&ali dengan nomor d
'. iktum # a. iktum 94emutuskan: ditulis simemtris ditengah, seluruhnya dengan huru kapital, serta diletakkan ditengah margin; b. iktum 4enetapkan diantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke ba&ah dengan kata menimbang dan mengingat, huru a&al kata menetapkan ditulis dengan huru kapital, dan diakhiri dengan tanda baa titik dua ( # ); . 6ama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan hru kapital dan diakhiri tanda baa titik(.). . 2atang Tubuh. a. 2atang tubuh memuat substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya # K=!ATU K=UA st
# #
b. iantumkan saat berlakunya peraturan%keputusan, penabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
perubahan,
pembataan,
. 4ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan%keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan%keputusan. d. Kaki # Kaki peraturan%keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan%keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan%keputusan, pengundangan peraturan%keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan naa lengkap pejabat menanda tangani. e. Penandatanganan # Peraturan%Keputusan Kepala FKKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar. . ampiran peraturan%keputusan # $) 8alaman pertama harus diantumkan judul dan nomor peraturan%keputusan ') 8alaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
P=4=>6TA8 K"TA AK=>TA! >6A! K=!=8ATA6 UPT PUSKESMAS BAHAGIA
7l. 2uyut 6o.?+@ambir 2aru Telp# (?'$)''++? =mail# -
K=PUTU!A6 K=PAA PU!K=!4A! 2A8A@>A 6"4" # T=6TA6@ ......................................................... K=PAA PU!K=!4A! 2A8A@>A 4enimbang
# a. bah&a dalam .................................................................... .................................................... # b. bah&a berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huru a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas 2ahagia Tentang .......................................
4engingat
# $. Undang-Undang epublik >ndonesia 6omor '/ Tahun '?? Tentang Pelayanan Publik; '. Undang-Undang epublik >ndonesia 6omor 0 Tahun '?? Tentang Kesehatan; . Undang-Undang epublik >ndonesia 6omor 0 Tahun '?$+ Tentang Tenaga Kesehatan; +. Peraturan 4enteri Kesehatan 6omor 1/ Tahun '?$+ Tentang Pusat Kesehatan 4asyarakat; /. Peraturan 4enteri Kesehatan 6omor +0 Tahun '?$+ Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik 4andiri okter, dan Tempat Praktik 4ndiri okter @igi;
Konsideran
Font# Times 6e& oman $' pt !pasi $,$/ ata Kanan-Kiri (7ustiy). 4enimbang #
8uru a&al kata menimbang ditulis dengan huru kapital diakhiri dengan tanda baa titik koma ( ; ) an diletakkan dibagian kiri Konsideran menimbang dia&ali dengan penomoran menggunakn huru keil abjad a, b, dst. imulai dengan kata 9bah&a dengan: huru keil.
4engingat #
iletkkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang Konseideran yang berupa peratura perundangan diurutkan sesuai dengan
4enetapkan
# K=PUTU!A6 K=PAA PU!K=!4A! 2A8A@>A T=6TA6@..............................................
Kesatu
# ............................... dalam ampiran menetapkan bagian yang tidak terpisahkan dari !urat Keputusan ini.
Kedua
# keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
st itetapkan di # 2ahagia tanggal # BB 2ulan '?BB
Pada
K=PAA PU!K=!4A! 2A8A@>A
6ama Kepala Puskesmas
A4P>A6
#
6"4"
#
T=6TA6@
#
judul
B. Manual u!u 4anual mutu adalah dokumen yang memberi inormasi yang konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. 4anual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi # $. Pendahuluan a). atar 2elakang $). Proil organisasi '). Kebijakan mutu ). Proses pelayanan ( proses bisnis)
b). uang ingkup ). Tujuan d). andasan 8ukum dan auan e). >stilah dan deinisi '. !istem 4anajemen 4utu dan !istem Penyelenggaraan Pelayanan # a). Persyaratan umum b). Pengendalian dokumen ). Pengendalian rekaman . Tanggung 7a&ab 4anajemen # a). Komitmen manajemen b). Fokus pada sasaran%pasien ). Kebijakan mutu d). Perenanaan sistem manajemen mutu dan penapaian sasaran kinerja%mutu e). Tanggung ja&ab, &e&enang dan komunikasi ). Cakil manajemen mutu% penanggung ja&ab manajemen mutu g). Komunikasi >nternal +. Tinjauan 4anajemen # a). Umum b). 4asukan tinjauan manajemen ). uaran tinjauan /. 4anajemen !umber aya # a). Penyediaan sumber daya b). 4anajemen sumber daya ). >nrastruktur d). ingkungan kinerja 0. Penyelenggaraan pelayanan # a). Upaya kesehatan masyarakat b). Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan) 1. Penutup ampiran (jika ada) Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran A+ '. 7enis huru Times 6e& oman
. Ukuran huru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. b. . d.
2atas kanan # ',/ m 2atas kiri # m 2atas atas # ',/ m 2atas ba&ah # ',/ m
". Ren#ana Lia Ta$unan Pus%esas $. Pendahuluan !ejalan dengan renana strategik inas Kesehatan Kabupaten%Kota, Puskesmas perlu menyusun renana kinerja ima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan terget kinerja yang ditetapkan oleh inas Kesehatab Kabupaten%Kota. enana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan *isi, misi, tugas pokok dan ungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan drajat kesehatan masyarakat seara optimal. alam menyusun renana lima tahunan, Keala Puskesmas bersama seluruh jajaran karya&an yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis penapaian kinerja, aktor-aktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan renana anggaran.
'. !istematika enana Kinerja ima Tahunan Puskesmas !istematika enana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut # 2ab >. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas 2. Tujuan penyususnan renana lima tahuanan 5. >ndikator dan standar kinerja untuk tip jenis pelayanan dan upaya Puskesmas. 2ab >>. Analisis Kinerja A. penapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas 2. Analisis Kinerja # menganalisis aktor perlindungan dan penghambat penapaian kinerja. 2ab >>>. enana Penapaian Kinerja ima Tahun A. Program kerja dan kegiatan # berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain # $. Program Kerja Pengembangan !4, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya # pelatihan, pengusulan penambahan !4, seminar, &orkshop, dsb. '. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya # pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb. . Program Kerja Pengembangan 4anajemen dst.
2. enana anggaran # yang merupakan renana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direnananD. Penutup ampiran # matriks renana kinerja lima tahunan Puskesmas%Klinik. . angkah-langkah Penyusunan enana Kinerja ima Tahunan Puskesms%Klinik # Adapun tahapan penyusunan renana lima tahunan Puskesmas%Klinik dalah sebagai berikut # a. 4embentuk timm penyusunan renana kinerja lima tahunan yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung ja&ab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari renana strategik inas Kesehatan Kabupaten%Kota, terget kinerja lima tahunan yang harus diapai oleh Puskesmas. . Tim mengumpulkan data penapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja. e. Tim menyusun pentahapan penapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran penapaian untuk tiap tahun. . Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk menapai target pada tiap-tiap indikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen renana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. h. !osialisasi renana pada seluruh jajaran puskesmas. +. 4atriks enana Kerja ima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks renana kinerja lima tahuanan # a. 6omor # diisi dengan nomor urut b. Pelayanan%Upaya Puskesmas # diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan 4asyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya K>A, Upaya K2, Upaya PK4, dst. . >ndikator # diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya%Pelayanan. d. !tandar # diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. e. Penapaian # diisi dengan penapaian kinerja tahun terakhir . Target penapaian # diisi dengan target-target yang akan diapai pada tiap tahap tahunan. g. Program Kerja # diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk menapai target pda tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan !4, perogram kerja peningkatan mutu, progrm kerja pengembangan !4, program kerja pengembangan sarana, dsb. h. Kegiata # merupakan rinian kegiatan untuk tiap program yang direnanakan, misalnya untuk program pengembangan !4, kegiatan Pelatihan Pera&at, Pelatihan Tenaga PK4, dsb. >. Dolume # diisi dengan *olume kegiatan yang direnanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. 8arga satuan # harga satuan untuk tiap kegiatan. k. Perkiraan 2iaya # diisi dengan perkalian antara *olume dengan harga satuan. /. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dallam menyusun renana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam renana tahunan dalam bentuk enana Usulan Kegiatan dan enana Penapaian Kegiatan. ampiran #
ampiran $. 4atriks enana Kinerja ima Tahunan Puskesmas Aturan penulisan lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran A+ '. 7enis huru Times 6e& oman . Ukuran huru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. 2atas kanan # ',/ m b. 2atas kiri # m . 2atas atas # ',/ m d. 2atas ba&ah # ',/ m
D. Peren#anaan Tin&%a! Pus%esas 'PTP( Ta$unan Perenanaan adalah # suatu proses kegiatan seara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka menapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanaatkan sumberdaya yang tersedia seara berhasil guna dan berdaya guna. Perenanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan renana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan seara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di&ilayah kerjanya. enana puskesmas menakup semua kegiatan upaya Puskesmas dilakukan di Puskesmas baik &ajib pengembangan maupun upaya khusus spesiik &ilayah%Puskesmas sebagai renana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya. $. 4ekanisme Perenanaan Tingkat Puskesmas. angkah pertama dalam mekanisme Perenanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah # menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan menakup semua kegiatan semua upaya puskesmas, maupun upaya khusus spesiik &ilayah%Puskesmas. Penyusunan enana Usulan Kegiatan(UK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik seara global, nasional maupun daerag sesuai dengan hasil kajian data dan inormasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesas. enana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puksesmas. UK yang disusun merupakan UK tahum mendatang (8E$) . UK dibahas di inas Kesehatan Kabupaten%Kota selanjtnya terangkum dalam usulan inas Kesehatan Kabupaten%Kota akan diajukan ke P untuk memperoleh persetujuan. Pembiayaan dan dukungan politis. !eara rini UK dijabarkan kedalam renana pelaksanaan kegiatan (PK). !etelah mendapatkan persetujuam, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui inas Kesehatan Kbupaten%Kota maka disusun seara rini renana pelaksanaan kegiatan degan menyesuaikan anggaran yang telah turun. '. Tahapan penyusun UK a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan sta Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusun UK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perenanaan. b. Tahap analisis situasi Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh inormasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. ata-data tersebut menakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). . Tahap penyusunan UK Penyusunan UK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah diapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program%upaya yang masih bermasalah, menyusun renana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di&ilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan UK terdiri dua tahap yaitu # a. Analisis 4asalah dan Kebutuhan 4asyarakat Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui # 1) >dentikasi masalah dan kebutuhan masyaraj
Aturan penulisan perenanaan tingkat puskesmas (PTP) tahnan adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran A+ '. 7enis huru Times 6e& oman . Ukuran huru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. 2atas kanan # ',/ m b. 2atas kiri # m . 2atas atas # ',/ m d. 2atas ba&ah # ',/ m E. Pedoan)Panduan Pedoman%panduan adalah # kummpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur $ (satu) kegiatan. Pedoman%panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan !"P. 4engingat sangat ber*ariasinya bentuk dan isi pedoman %panduan maka pueksemas menyusun%membuat sistematika buku pedoman%pansuan sesuai kebutuhan. 2eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu # $. !etiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman%panduan tersebut. '. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas. . !etiap pedoman%panduan sebaiknya dilakukan e*aluasi minimal '- tahun sekali. +. 2ila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman%Panduan untuk suatu kegiatan%pelayanan tertentu maka puskesmas dalam membuat pedoman%panduan &ajib mengau pada pedoman%panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. /. Format buku sistematika pedoman panduan yang la3im digunakan sebagai berikut # a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja 2A2 > Pendahuluan 2A2 >> @ambaran Umum Puskesmas 2A2 >>> Disi, 4isi, Falsaah,6ilai, dan Tujuan Puskesmas 2A2 >D !truktur "rganisasi Puskesmas 2A2 D !truktur "rganisasi Unit Kerja 2A2 D> Uraian 7abatan 2A2 D>> Tata 8ubungan Kerja 2A2 D>>> Pola ketenagaan dan Kualiikasi Personil
2A2 >B Kegiatan "rientasi 2A2 B Pertemuan % apat 2A2 B> Pelaporan $. aporan 8arian '. aporan 2ulanan . aporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja 2A2 > P=6A8UUA6 A. atar 2elakang 2. Tujuan Pedoman 5. uang ingkup Pelayanan . 2atasan "perasional =. andasan 8ukum 2A2 >> !TA6A K=T=6A@AA6 A. Kualiikasi !umber aya 4anusia 2. istribusi Ketenagaan 5. 7ad&al Kegiatan, termasuk pengaturan 7aga (a&at >nap) 2A2 >>> !TA6A FA!>>TA! A. enah uang 2. !tandar Fasilitas 2A2 >D TATAAK!A6A P=AA6A6 2A2 D "@>!T>K 2A2 D> K=!=A4ATA6 PA!>=6 2A2 D>> K=!=A4ATA6 K=7A 2A2 D>>> P=6@=6A>A6 4UTU 2A2 >B P=6UTUP . Format Panduan Pelayanan Puskesmas 2A2 > =F>6>!> 2A2 >> UA6@ >6@KUP 2A2 >>> TATAAK!A6A 2A2 >D "KU4=6TA!> !istematika penilaian pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi%isi panduan. Pedoman%panduan yang harus dibuat adalah pedoman%panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. 2agi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman%panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas . Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran A+ '. 7enis huru Times 6e& oman . Ukuran huru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. 2atas kanan # ',/ m b. 2atas kiri # m . 2atas atas # ',/ m d. 2atas ba&ah # ',/ m F. Pen*usunan Keran&%a A#uan Pro&ra)Ke&ia!an
Kerangka auan disususn untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas, misalnya # program pengembangan !4, program peningkatan mutu Puskesmas san Keselamatan Pasien, Program penegahan benana, Program penegahan kebakaran, Program >munisasi, dsb. alam menyusun kerangka auan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mmenapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan seara garis besar dari keseluruhan program%kegiatan, dan tujuan khusus yang meupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. alam kerangka auan harus dijelaksa bagaimana ara melaksanakan kegiatan agar tujuan terapai, dengan penjad&alan yang jelas, dan e*aluasi serta pelaporan. $. !istematika%Format Kerangka Auan Program%Kegiatan !istematika atau ormat kerangka auan Program%Kegiatan adalah sebagai berikut # a. Pendahuluan b. atar belakang . Tujuan mum dan tujuan khusus d. Kegiatan pokok dan rinian kegiatan e. 5ara melaksanakan kegiatan . !asaran g. 7ad&al pelaksanaan kegiatan h. =*aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan i. Penatatan, pelaporan dan e*aluasi kegiatan 7ika diperlukan dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya renana pembiayaan dan anggaran. Pe!un+u% Penulisan a. Penda$uluan ang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersiat umum yang masih terkait dengan upaya%kegiatan. ,. La!ar ,ela%an& atar belakang merupakan justiikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun, sebaliknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. #. Tu+uan uu dan !u+uan %$usus Tujuan ini adalah merupakan tujuan program%kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan seara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan seara rini. d. Ke&ia!an -o%o% dan rin#ian %e&ia!an Kegiatan pokok dan rinian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga terapainya tujuan program%kegiatan.oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. "ara ela%sana%an %e&ia!an 5ara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rinian kegiatan. 4etode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. . Sasaran !asaran program adalah target pertahanan yang spesiik dan terukur untuk menapai tujuan-tujuan upaya%kegiatan.
!asaran pogram%kegiatan menunjukkkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut # !asaran yang baik harus memenuhi #!4AT# yaitu # $. Specific / sasaran harus menggambarkan hasil spesiik yang diinginkan, bukan ara penapaiannya. sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesiik. '. Measurable / sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan peapaianny. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perenanaan. "leh karenanya metodologi untuk mengukur penapaian sasaran (keberhasilan upaya%kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. . Agressive but attainable / apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantag, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. +. Result oriented / sedapat mungkin sasaran harus menspesiikasikan hasil yang ingin diapai. 4isalnya # mengurangu komplain masyarakat terhadap pelayanan ra&at hidup inap sebesar /?G. /. Time bound / sasaran sebaiknya dapat diapai dalam &aktu yang relati opendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan(sebaiknya kurang dari $ tahun). Kalau ada program%kegiatan / (lima) tahun dibuat sasaran antara sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas. &. 0ad1al -ela%sanaan %e&ia!an !hedule atau jad&al adalah merupakan perenanaan &aktu untuk tiap-tiap rinian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkab dalam bentuk bagan @antt. $. E2aluasi -ela%sanaan %e&ia!an dan -ela-oran ang dimaksud dengan e*aluasi pelaksanaan kegiatan adalah e*aluasi pelaksanaa kegiatan terhadap jad&ak yang direnanakan. 7ad&al tersebut akan die*aluasi setiap berapa bulan sekali (kurun &aktu tertentu). !ehingga apabbila dari e*aluasi diketahui ada pergeseran jadal atau penyimpangan jad&al, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program%kegiatan seara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka auan adalah kapan(setiap kurun &aktu berapa lama) e*aluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. ang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan e*aluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan pelaporan tersebut harus dibuat. 7adi yang harus ditulus didalam kerangka auan adalah ara bagaimana membuat laporan e*aluasi dan kapan lapopran tersebut harus dibuat dan ditunjukan kepada siapa. i. Penu!u-
Aturan penulisan lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran A+ '. 7enis huru Times 6e& oman . Ukuran huru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. 2atas kanan # ',/ m b. 2atas kiri # m
. 2atas atas # ',/ m d. 2atas ba&ah # ',/ m
G. S!andar O-erasional Prosedur 'SOP(
>stilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya # $. Standard Operating Procedures (!"P) adlah serangkaian intruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan 6o.?'$ tahun '??H). '. >ntruks kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat seara rini, spesiik dan bersiat intrukti, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai auan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesiik agar dapat menapai hasil kerja yang sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (!usilo,'??). angkah didalam penyusunan intruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, intruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian%unit%proesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian%unit%proesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan intruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. . !tandar "perasional Prosedur (!"P) adalah suatu perangkat intruksi%langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. >stilah ini digunakan di Undang-Undang 6o.' Tahun'??+, tentang Praktik Kedokteran dan UndangUndang 6o.++ Tahun'??, Tentang umah !akit. Be,era-a is!ila$ -rosedur *an& serin& di&una%an *ai!u / Prosedur yag telah ditetapkan disingkat Protap Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK) Prosedur uuntuk melakukan tindakan Prosedur penatalaksanaan Petunjuk pelaksanaan disingkat 7uklak Petunjuk pelaksanaan seara tehnis disingkat 7uknis Prosedur untuk melakukan tindakan klinis, Algoritma/clinical Pathay Calaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah 9S!andar Prosedur O-erasional 'so-(3. !edangkan pengertian SOP adalah # suatu perangkat intruksi%langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. a. Tujuan penyusunan !"P Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan eesien, eekti, konsisten, seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku b. 4anaat !"P . 4emenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas d. 4endokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. 4emastikan sta Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. 5ontoh # !"P pemberian inormasi, !"P pemasangan inus, !P pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong. . Format !"P $) Format !"P dibakukan agar tidak terjadi banyak ormat yang digunakan, ontoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan ') Format merupakan ormat minimal, oleh karena itu ormat ini dapat diberi tambahan materi% kolom misalnya, nama penyusun !"P, unit yang memeriksa !"P. Untuk !"P tindakan agar memudahkan didakam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangu item-item yang ada di !"P Format !"P sebagai berikut #
"@" KA2UPAT=6 6A4A FKTP
$. '. . +. /. 0. 1. H.
!"P
7UU 6o. okumen # 6o. e*isi # Tanggal Terbit # 8alaman # Tanda Tangan Kepala FKTP
"@"
6ama Kepala FKTP 6>P
Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur iagram Alir eerensi okumen Terkait Unit Terkait
$. ekaman 8istoris Perubahan 6o
ang irubah
>si Perubahan
Tanggal 4ulai iberlakukan
Penjelasan # Penulisan !"P yang harus ditetapkan didalam tabel%kotak adalah # nama Puskesmas dan logo, judul !"P, nomor dokumen. Tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,prosedur%langkah-langkah dan unit terkait boleh tidak diberi kotak%tabel.
Petunjuk Pengisian !"P $) ogo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Akreditas dan ogo 2akti 8usada ') Kotak 8eading # masing-masing kotak (Puskesmas, judul !"P, 6o okumen, 6o e*isi, 8alaman, !"P, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) sebagai berikut # a. 8eading dietak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap dengan logo Pemerintah aerah dan logo 2akti 8usada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo. b. Kotak 6ama FKTP diberi nama Puskesmas. . 7udul !"P # diberi 7udul%nama !"P sesuai proses kerjanya. d. 6o. okumen # diisi dengan nomor urut !"P ++?IBBJ%!"PI44J%/.?1.$?.$'+%IJ, penomoran !"P dibuat oleh sekertarian umum akreditasi puskesmas. BB # nomor urut dokumen 44 # jenis upaya pelayanan # - A4=6 # administrasi dan manajemen puskesmas - UK4 # upaya kesehatan masyarakat - UKP # upaya kesehatan perseorangan # tahun terbit dokumen e. 6o re*isi # diisi dengan status re*isi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor ??, sedngkan dokumen re*isi pertama diberi nomor ?$, r*isi kedua diberi nomor ?', dst. . 8alaman # diisi nomor halaman dengan menantumkan juga total halaman untuk !"P tersebut misalnya # haaman pertama $%/, halam kedua '%/, dst. g. !"P diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas, misalnya # !"P. h. Tanggal terbit # diberi tanggal sesuai terbitnya atau tanggal diberlakukan !"P tersebut. i. itetapkan Kepala Puskesmas # diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
a.
b. .
d.
e.
>si !"P minimal sebagai berikut # Pengertian # berisi penjelasan atau deinisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah oengertian%menimbulkan multi presepsi. Tujuan # berisi tujuan pelaksana !"P seara spesiik. Kata kuni # 9 sebagai auan...:. Kebijakan # berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya !"P tersebut. iantumkan kebijakan yang mendasari !"P tersebut, ontoh !"P imunisasi pada bayi, oada kebijakan dituliskan # Keputusan Kepala Puskesmas 6o............ tentang pelayanan >munisasi. eerensi # berisikan dokumen eksternal sebagai auan penyusunan !"P, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. angkah-langkah prosedur # bagian ini merupakan bagian utama tang manguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
. Unit terkait # berisi unit-unit yang terkait atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. g. iagram alir%bagan alir(lo& har)# idalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir%bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adaoun bagan alir seara garis besar dibagi menjadi dua maam yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. $) iagram alir makkro%maro lo& hart menunjukan kegiatankegiatan seara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Ben!u% ,alo% /
') iagram alir mikro % miro lo& hart menunjukan rinian kkegiatan-kegiatan dari tiap tahapan makro, bentuk simbol sebagi berikut #
o
A&al kegiatan #
o
Akhir kegiatan #
o
Keputusan #
Ya ?
Tidak o
Penghubung #
o
okumen #
Arsip #
a. h). okume terkait # berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan !"P tersebut. i). ekaan historis perubahan # berisi ri&ayat jika dilakukan re*isi !"P. b. Tata ara pengelolaan !"P # $) Agar ditetapkan siapa yang mengelola !"P, ') Pengelola !"P harus mempunyai arsip !"P Puskesmas%Klinik, ) Pengelola !"P agar membuat tata ara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, e*aluasi dan re*isi !"P. . Tata ara penyusunan !"P # 8al-hal yang perlu diingat # $) !iapa yang harus menulis atau menyusun !"P ') 2agaimana merenanakan dan mengembangkan !"P ) 2agaimana !"P dapat dikenali +) 2agaimana memperkenalkan !"P kepada pelaksana dan unit terkait /) 2agaimana pengendalian !"P# penomoran, re*isi yang keberapa, dan distribusi kepada siapa 0) !yarat penyusunan !"P # >dentiikasi kebutuhan, yakni mengidentiikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki!"P atau belum, dan bila sudah agar diidentiikasi apakah !"P masih eekti atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya. Perlu ditekankan bah&a !"P $arus di!ulis ole$ ere%a *an& ela%u%an -e%er+aan tersebut atau oleh unti kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas%FKTP hanya untuk menanggapi dan mengoreksi !"P tersebut. 8al tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaa !"P hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel%unit kerja dalam penyusunan !"P. !"P harus merupakan lo& harting dari suatu keggiatan. Pelaksanaan atau unit kerja agar menatat proses kegiatan da membuat alurnya kemudian Tim 4utu diminta memberikan tanggapan. i dalam !"P harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. !"P harus menggunakan kalimat majemyk, subjek, predikat dan objek harus jelas. !"P harus menggunakan kalimat perintah%intruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. !"P hars jelas, ringkas dan mudah dilmu Pengetahuan dan Teknologi(>PT=K) kesehatan, dan aspek keselamatan pasien.
d. Proses penyusunan !"P $) !"P disusun dengan menggunakan ormat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas%FKTP ini. ') Penyusunan !"P dapat dikoordinir oleh tim mutu%tim akreditasi Puskesmas%FKTP dengan mekanisme sebagai berikut # a) Pelaksana atau unit kerja%upaya menyusun !"P dengan melibatkan unit terkait.
b) !"P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu%tim akreditasi. ) Fungsi tim mutu%tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan !"P adalah # $) 4emberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki !"P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan ') 4engkoordinir proses pembuatan !"P sehingga tidak terjadi duplikasi !"P%tumpang tindih !"P antar unit ) 4elakukan ek ulang terhadap !"P-!"P yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas +) Penyusunan !"P dilakukan dengan mengidentiikasi kebutuhan !"P. Untuk !"P pelayanan dan !"P administrasi, untuk melakukan identiikasi kebutuhan !"P bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. !edangkan untuk !"P klinis, identiikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani diunit kerja tersebut. ari identiikasi !"P dapat diketahui berapa banyak dan maam !"P yang harus dibuat%disusun. Untuk melakukan identiikasi kebutuhan !"P sapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal !"P!"P apa saja yang harus ada. !"P yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah !"P minimal yang harus ada di puskesmas%FKTP. !ednagkan identiikasi !"P dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh !"P seara lengkap yang harus ada diunit kerja tersebut. /) 4engingat !"P merupakan flo charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan !"P adalah dimulai dengan membuat flo chat dari kegiatan yang dilaksanakan. 5aranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. !etelah dibuatkan diagram kotak makandiuraikan kegiatan dimasing-masing kotak dan dibuat alurnya. 0) !emua !"P harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas%kepala Klinik 1) Agar !"P dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi !"P-!"P tersebut dan bila !"P tersebut rumit maka untuk melaksanakan !"P tersebut perlu dilakukan pelatihan. e. 8al-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan !"P $) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas%FKTP yang terlihat dengan adanya dukungan asilitas dan sumber daya. ') Adanya asilitor%petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun !"P.
) Adanya target &aktu yaitu ada target dan jada&al yang disusun dan disepakati. +) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan !"P. /) Tata ara penomoran !"P, penomoran !"P maupun dokumen lainnya diatur kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan # a) !emua !"P harus diberi nomor b) Puskesmas%FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk !"P sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman ) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas%FKTP atau ketentuan penomoran yang khusus untuk !"P (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan seara terpusat. 0) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti ontoh sebagai berikut # a) Kode unit kerja # masing-masing unit kerja di Puskesmas%FKTP mempunyai kode sendiri yang dapat berbentuk angka atau huru. !ebagai ontoh pada Proram 2ab D> dengan D>%!"P%K>A%K2 dan lain sebagainya(namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku). b) 6omor urut !"P adalah urutan nomor !"P didalam unit kerja upaya Puskesmas%FKTP. ) !atu !"P dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya !"P rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait%unit pemakai !"P. 1) Tata ara penyimapanan !"P a) Penyimapanan adalah bagaimana !"P tersebut disimpan. b) !"P asli (master dokumen%!"P yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani), agar disiman di sekertariat Tim akreditasi puskesmas%FKTP atau bagian Tata Usaha puskesmas%FKTP sesuai denga ketentuan yang berlaku diorganisasi tersebut tentang tata ara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan !"P yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah diari kembali bila diperlukan. ) !"P otoopy disimpan dimasing-masing unit upaya Puskesmas%FKTP, dimana !"P tersebut dipergunakan. 2ila !"P tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja &ajin mengembalikan !"P yanng sudah tidak berlaku tersebut ke sekertariat Tim muutu atau 2agian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada !"P yang masih berlaku saja. !ekertariat Tim 4utu atau 2agian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan otoopy !"P yang tidak berlaku tersebut, namun untuk !"P yang asl i agar tetap disimpan dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas%FKTP.
d) !"P di unit upaya Puskesmas%FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudan dibaa oleh pelaksana. H) Tata 5ara Pendistribuaian !"P a) istribusian adalah kegiatan atau usaha menyampaikan !"P kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan !"P tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagaian tata usaha Puskesmas%FKTP sesuai pedoman tata naskah. b) istribusi harus memakai ekspedisi atau ormulir tanda terima. ) istribusi !"P bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. d) 2agi pueskesmas%klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi !"P bisa melalui jejaring area loal dan di atur ke&enangan otorisasi disetiap unit kerja sehingga unit kerja dapat mengetahui batas ke&enangan dalam membuka !"P. ) =*aluasi !"P =*aluasi !"P dilakukan terhadap isi maupun penerapan !"P. $) =*aluasi penerapan%kepatuhan terhadap !"P dapat dilakukan dengan menilai tigkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam !"P. Untuk e*aluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan datar tilik%hek list. atar tilik adalah datar urutan kerja(ations) yang dikerjakan seara konsisten diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan untuk siingat, dikerjakan, dan diberi tanda (hek m ark). atar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. atar tilik tidak dapat digunakan untuk !"P yang kompleks. atar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor !"P bukan untuk menggantikan !"P itu sendiri. $) angkah-langkah menyusun datar tilik angkah a&al menyusun datar tilik dengan melakukan identiikasi prosedur yang membutuhkan datar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan memonitoringnya @ambarkan lo& hart dari prosedur tersebut 2uat datar kerja yang harus dilakukan !usun urutan yang harus dilakukan 4asukkan dalam datar tilik sesuai dengan ormat tertentu akukan uji oba akukan perbaikan datar tilik !tandarisasi datar tilik atar tilik untuk mengeek kepatuhan terhadap !"P dalam langkahlangkah kegiatan dengan rumus sebagai berikut
')
=*aluasi isi !"P a) =*aluasi !"P dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) 8asil e*aluasi # !"P masih tetap bisa dipergunakan atau !"P tersebut perlu diperbaiki%dire*isi. Perbaikan%re*isi isi !"P bisa dilakukan sebagaian atau seluruhnya. ) Perbaian%re*isi perlu dilakukan bila # Alur !"P sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (>PT=K) pelayanan kesehatan Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru Adanya perubahan asilitas d)Pergantian kepala puskesmas, bila !"I memang masih sesuai%dipergunakan maka tidak perlu dire*isi
Aturan penulisan lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut # $. Kertas ukuran A+ '. 7enis huru Times 6e& oman . Ukuran huru $' +. !pasi $,/ /. 2atas kertas # a. 2atas kanan # ',/ m b. 2atas kiri # m . 2atas atas # ',/ m d. 2atas ba&ah # ',/ m
BAB I4 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS BAHAGIA
$. TU7UA6 P"!=! Pedoman ini disesuaikan sebagai auan untuk melakukan pengendalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di puskesmas 2ahagia sesuai dengan perundangan dan peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas. '. TA6@@U6@ 7ACA2 A6 C=C=6A6@ $. Cakil 4anajemen 4utu '. Pengendali okumen . Penanggung 7a&ab Program . UA>A6 U4U4 $. "KU4=6 PU!K=!4A! adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas 2ahagia yang digunakan sebagai auan dalam pelaksanaan tugas pokok dan ungsi meliputi # a. okumen internal $. !urat keputusan%kebijakan (!K) '. 4anual mutu (44) . Kerangka auan kkegiatan (KAK) +. !tandar operasional prosedur (!"P) b. okumen eksternal $. asar 8ukum berupa undang-undang, pertauran dan eputusan yang berasal dari supra sistem. - Undang-Undang (UU) - Keputusan 4enteri Kesehatan (K4K) - Peraturan 4enteri Kesehatan (P4K) - ain-lain (B) '. 2uku-buku pedoman atau buku lainnya yang menajadi reerensi - 2uku pedoman atau panduan lain (Ped). '. 4A6UA 4UTU a. okumen yang merinikan sistem manajemen mutu Puskesmas 2ahagia b. Format manual mutu Puskesmas 2ahagia ditentukan sebagai berikut # $. Pendahuluan a. atar belakang $. Proil organisasi '. Kebijakan mutu . Proses pelayanan (proses bisnis) b. uang lingkup . Tujuan d. andasan hukum dan auan e. >stilah dan deinisi '. !istem manajemen dan sistem penyelengaraan pelayanan a. Persyaratan umum b. Pengendalian dokumen . Pengendalian rekaman . Tanggung ja&ab manajeman
a. b. . d.
+.
/.
0.
1.
Komitmen manajemen Fokus pada sasaran%pasien Kebijakan mutu Perenanaan sistem manajemen mutu dan penapaian sasaran kinerja mutu e. Tanggung ja&ab &e&enang dan komunikasi . Cakil manajemen mutu%penanggung ja&ab manajemen muutu g. Komunikasi internal Tinjauan manajemen # a. Umum b. 4asukan tinjauan manajemen . uaran tinjauan 4anajemen sumber daya a. Penyediaan sumber daya b. 4anajemen sumber daya manusia . >nrastruktur d. ingkungan kerja Penyelenggaraan masyarakat a. Upaya kesehatan masyarakat b. Pelayanan klinis(upaya kesehatan perorangan) Penutup
. "KU4=6 >6UK a. okumen asli b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas 2ahagia . idokumentasikan oleh pengendali dokumen d. Tidak memiliki ap 9T=K=6A>: atau T=K=6A>: maupun 9KAAUA!A:.
9T>AK
+. "KU4=6 T=K=6A> a. okumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja b. Terdatar dalam datar distribusi dokumen . 4enjadi auan dalam melaksanakan pekrjaan d. itarik apabila ada perubahan e. Pada dokumen ini harus ada tanda%stempel 9T=K=6A>:. /. "KU4=6 T>AK T=K=6A> a. idistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar puskesmas 2ahagia. b. igunakan untuk keperuan insidentil. . Tidak dapat digunakan sebagai auan dlam melaksanakan pekerjaan. d. Apabila didistribusikan harus memiliki stempel%tanda 9T>AK T=K=6A>: e. ang berhak mengeluarkan dokmen ini adalah &akil manajemen mutu dan teratat pada datar distribusi dokumen tidak terkendali 0. "KU4=6 KAAUA!A%T>AK 2=AKU a. okumen yang dinyaytakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan%re*isi. b. Tidak dapat lagi menjadi auan dalam melaksanakan pekerjaan. . okumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan diatat dalam embar distribusi%penarikan dokumen. d. okumen induk diberi stempel 9KAAUA!A: dan dokumen sisinya dimusnahkan. 1. K=T=6TUA6 6U4=>A!> "KU4=6 adalah sebagai berikut #
a.
!urat keputusan%kebijakan #++?IBBJ%!K%/.?1.$?.$'+%IJ BB # nomor urut dokumen. # tahun terbit dokumen b. !tandar "perasional Prosedur # ++?%IBBJ%!"P-I44J%/.?1.$?.$'+% IJ BB # nomor urut dokumen 44 # jenis upaya pelayanan # - A4=6 # administrasi da manajemen puskesmas - UK4 # upaya kesehatan masyarakat - UKP # upaya kesehatan perseorangan - # tahun terbit dokumen . okumen eksternal khusus nuku-buku atau peraturan yang dijadikann reerensi untuk melaksanakan kegiatan # $. Undang-Undang # UU-IBBJ BB # nomor urut dokumen '. Keputusan 4enteri Kesehatan > # K4K-IBBJ BB # nomor urut dokumen . Peraturan 4enteri Keshatan > # P4K-IBBJ BB # nomor urut dokumen +. Pedoman atau Panduan # Ped-IBBJ BB # nomor urut dokumen /. okumen jenis lain # B-IBBJ BB # nomor urut dokumen H. !etiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan keukupannya sebagai berikut # a. 4anual mutu # $. ibuat dan disiapkan oleh Pengendali okumen. '. itinjau dan diperiksa oleh Cakil 4anajemen 4utu. . isahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. b. Kerangka Auan # $. ibuat dan disiapkan oelh penanggung ja&ab program%kegiatan. '. itinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya. . isahkan dan berlakukan oleh kepala puskesmas. . !tandar "perasional Prosedur # $. ibuat dan disiapkan oleh penanggung ja&ab program%kegiatan. '. itinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya. . isahkan dan diberlakukan oleh kepala puskesmas. . e*isi atau Prubahan okumen a. ilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen. b. e*isi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan koordinator upaya atau &akil manajemen mutu. . e*isi perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan. d. e*isi perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke pengendali dokumen untuk penatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian. e. okumen yang dirubah%dire*isi ditarik oleh pengendali dokumen $?. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali. $$. okumen yang beredar # a. !tatus terkendali b. Telah mendapat pengesahan $'. okumen eksternal #
a. 8arus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya. b. atar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai. $. ekaman # a. okumen yang menyatakan hasil yang diapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan. b. apat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti pelaksanaan *eriikasi, tindakan penegahan dan tindakan perbaikan. . Tidak perlu terkena pengendalian re*isi. d. Formulir yang diisi atau semua atatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman. $+. ekaman yang munul dari setiap kegiatan diidentiikasi dn dikelompokkan sesuai klasiikasi. $/. 4enemukan reerensi rekam dan metode penyimpanan rekam. $0. 4emberikan pengesahan terhadap data induk rekam. $1. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan. $H. ekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja. $. 4embuat datar rekam habis masa simpan. '?. ekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan. '$. ata rekam yang akan dimusnahkan diek dan dire*ie& kemudian disetujuo pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku. ''. 4emerintahkan sta untuk melakukan pemusnahan. '. 4emisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita aara pemusnahan rekam '+. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam 2erita Aara Pemusnahan ekaman. +. K=2>7AKA6 $. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas 2ahagia dilakukan seara terpusat diba&ah kendali Tim 4anajemen 4utu. '. !ellluruh dolkumen internal (!K, 44, PK, KAK, !"P) teratat dalam datar dokumen internal dan disimpan oleh pengendali dokumen. . !eluruh dokumen eksternal teratat dalam datar dokumen eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program. +. !eluruh ormulir%rekaman teratat dalam datar rekaman dan dikelompokkan berdasarkan program. /. okumen master disimpan oleh ti manajemen mutu. 0. !etiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk # a. 4enyetujui keukupan dokumen sebelum diterbitkan b. 4eninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
. 4emastikan bah&a *ersi rele*an dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian. d. 4emastikan dokumen selalu dapat dibaa dan mudah dikenali e. 4emastikan bah&a dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikendalikan. . 4enegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerapkan identiikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu. g. 4emastikan bah&a perubahan dan status re*isi terkini dari dokumen ditunjukkan. 1. e*ie& terhadap dokumen internal berupa surat keputusan, maual mtu, panduan kerja, kerangka auan kegiatan, dan standar operasional prosedur dilakukan seara berkala atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan. H. okumen yang telah dire*ie& dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk kedalam kategori dokumen kadaluarsa. . 4asa retensi dokumen kadauarsa ditetapkan bersama oleh penanggung ja&ab program%kegiatan dan tim manajemen mutu dan terantum dalam terdatar rekaman dan kode ormulir.
