PERATURAN DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO Nomor : 13/PER/DIR/VI/2011 TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
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Dr# M# N Geoe* A+m!r!
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LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO NOMOR
: 13/PER/DIR/VI/2011
T!n""!
: 0 J&i 2011
=A= I PENDAHULUAN
A. LAT LATAR BEL BELAKA AKANG NG Pe*om Pe*om!n !n Um&m Um&m T!'! N!+( N!+(!$ !$ *i Lin"( Lin"(&n &n"!n "!n R&m! R&m!$ $ S!(i S!(i'' M&'i M&'i!r !r!! H!'i H!'i
Mo)o(er'o *i,er&(!n *!!m men*&(&n" '&"!+ ,o(o( *!n &n"+i R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i H!'i Mo)o(e Mo)o(er'o r'o## S!!$ S!!$ +!'& +!'& (om,on (om,onen en ,en'in ,en'in" " *!!m *!!m (e'!'! (e'!'!!( !(+!n +!n!!n !!n R&m!$ R&m!$ S!(i' S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o !*!!$ !*mini+'r!+i &m&m# R&!n" Lin"(&, !*mini+'r!+i &m&m mei,&'i '!'! n!+(!$ ,en!m!!n em!"! . +in"(!'!n *!n !(ronim. (e!r+i,!n *!n '!'! r&!n" ,er(!n'or!n# T!'! N!+(!$ *i Lin"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o +e!"!i +!!$ +!'& +!'& &n+& &n+&rr !*min !*mini+ i+'r 'r!+ !+ii &m&m &m&m men
3
B. MAKS MAKSUD UD DAN DAN TUJ TUJUA UAN N 1. Maksud Pe*om!n Um&m T!'! N!+(!$ *i Lin"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
*im!(+&*(!n +e!"!i !<&!n ,en"eo!!n *!n ,em&!'!n n!+(!$ *in!+ *i Lin"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# 2. Tujuan Pe*om!n Um&m T!'! T!'! N!+(!$ *i Lin"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
er'&)&!n men
n!+(!$ *i Lin"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o4 2# Ter%&)& Ter%&)&*n-! *n-! (e'er,!*&! (e'er,!*&!n n ,en"eo!!n ,en"eo!!n '!'! n!+(!$ n!+(!$ *en"!n *en"!n &n+&r !inn-! !inn-! *!!m *!!m in"(&, !*mini+'r!+i &m&m4 3# Ter
,en""&n!!n r&!n" !'!& em!r n!+(!$. +,e+ii(!+i inorm!+i. +er'! *!!m ,en""&n!!n !$!+! In*one+i! -!n" !i(. en!r *!n &"!+# 2# A+!+ A+!+ Pem Pem!(& !(&!n !n N!+(!$ *i,ro+e+ *!n *i+&+&n men&r&' '!'!
3# A+!+ A+!+ Per Per'! '!n"" n""&n &n")! ")!%! %!! !n n Pen-een Pen-een""! ""!r!! r!!n n '!'! '!'! n!+(!$ n!+(!$ *!,!' *!,!' *i,er' *i,er'!n"" !n""&n") &n")!%! !%!(! (!n n *!ri *!ri +e"i +e"i i+i. i+i. orm!' orm!'.. ,ro+e*&r. (e!r+i,!n. (e%en!n"!n . *!n (e!+!$!n# # A+!+ A+!+ Ke'e Ke'er( r(!i !i'! '!n n Ke"i!'!n ,en-een""!r!!n '!'! n!+(!$ 'er(!i' *en"!n (e"i!'!n !*mini+'r!+i &m&m *!n &n+&r !*mini+'r!+i &m&m !inn-!#
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M&'i!r M&'i!r!! H!'i H!'i Mo)o(er Mo)o(er'o 'o mei,& mei,&'i 'i ,en"!'& ,en"!'&r!n r!n 'en'!n" 'en'!n" )eni+. )eni+. en'&(. en'&(. *!n ,en-&+& ,en-&+&n!n n!n n!+(!$. +er'! (een"(!,!n n!+(!$ 'erm!+&( ,en""&n!!n o"o. +'em,e *!n !m,o, +er'! (e%en!n"!n ,en!n*!'!n"!n!n n!+(!$# F. PENG PENGER ERT TIAN IAN UMUM UMUM 1. Naskah !*!!$ +em&! inorm!+i 'er'&i+ +e!"!i !!' (om&ni(!+i (e*in!+!n -!n"
*i(e&!r(!n oe$ ,e)!!' -!n" er%en!n"# !*!!$ ,en"eo ,en"eo!! !!n n inorm inorm!+i !+i 'er'& 'er'&i+ i+ 7n!+(! 7n!+(!$8 $8 -!n" -!n" mener'i(! *!n $ori+on'!# . Komunikasi Komunikasi Ekstern !*!!$ '!'! $&&n"!n ,en-!m,!i!n inorm!+i -!n" *i!(&(!n oe$ R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *en"!n ,i$!( !in *i &!r in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# !. Format !*!!$ +&+&n!n *!n en'&( n!+(!$ -!n" men""!m!r(!n en'&( re*!(+ion!. 'erm!+&( '!'! e'!( *!n ,en""&n!!n !m!n". o"o. *!n +'em,e# ". Kewenangan Kewenangan Penandatangana Penandatanganan n Naskah !*!!$ $!( *!n (e%!)i!n -!n" !*! ,!*! +eor!n +eor!n" " ,e)!! ,e)!!'' &n'&( &n'&( men!*!' men!*!'!n" !n"!ni !ni n!+(!$ n!+(!$ +e+&!i +e+&!i *en"!n *en"!n '&"!+ '&"!+ *!n '!n""&n '!n""&n" " )!%! ,!*! )!!'!nn-!#
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#. Kode Klasifikasi Naskah !*!!$ '!n*! ,en"en! i+i inorm!+i *!!m n!+(!$
er*!+!r(!n +i+'em '!'! er(!+ in+'!n+i er+!n"(&'!n# # Logo !*!!$ '!n*! ,en"en! !'!& i*en'i'!+ *!!m en'&( "!m!r !'!& '&i+!n#
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BAB II TATA NASKA$
A. JENIS N!+(!$ *i in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o 'er*iri *!ri *&! )eni+. -!i'& : 1# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m +&+&n!n *!n en'&( ,ro*&( ,ro*&( $&(&m er&,!
re"&!+i# 2# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m en'&( &(!n ,ro*&(,ro*&( $&(&m er&,! +&r!'# 1# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m +&+&n!n *!n en'&( ,ro*&( ? ,ro*&( $&(&m er&,! re"&!+i# !# Per!'&r!n Dire('&r4 Per!'&r!n Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o !*!!$ n!+(!$ -!n" eren'&( ,er!'&r!n. -!n" men"!'&r &r&+!n RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o &n'&( me%&)&*(!n (ei)!(!n *!n (ei)!(+!n!!n !r&. me!(+!n!(!n ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n -!n" ei$ 'in""i *!n mene'!,(!n +e+&!'& *!!m in"(&n"!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# # Ke,&'&+!n Dire('&r4 Ke,&'&+!n !*!!$ n!+(!$ -!n" er+i!' ,ene'!,!n. *!n mem&!' (ei)!(!n ,o(o( !'!& (ei)!(!n ,e!(+!n!!n -!n" mer&,!(!n ,en)!!r!n *!ri ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n.
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*# S&r!' E*!r!n Dire('&r4 S&r!' E*!r!n !*!!$ n!+(!$ -!n" mem&!' ,emeri'!$&!n 'en'!n" $! 'er'en'&. i+! er&,! ,erin'!$. ,e'&n)&(. !'!& ,en)e!+!n -!n" *i!n""!, ,en'in" *!n men*e+!(# e# S'!n*!r Pro+e*&r O,er!+ion!4 7
S'!n*!r Pro+e*&r O,er!+ion! 7SPO8 !*!!$ n!+(!$ -!n" mem&!' +er!n"(!i!n ,e'&n)&( 'en'!n" i*& ,e)!!' !'!& &ni' ( er)!# #
Per)!n)i!n# S&r!' ,er)!n)i!n !*!!$ n!+(!$ -!n" eri+i (e+e,!(!'!n er+!m! 'en'!n" +&!'& o)e( -!n" men"i(!' !n'!r! (e*&! e!$ ,i$!( !'!& ei$ &n'&( me!(+!n!(!n +&!'& 'in*!(!n !'!& ,er&!'!n $&(&m -!n" 'e!$ *i+e,!(!'i er+!m!#
2# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m en'&( &(!n ,ro*&(,ro*&( $&(&m er&,! +&r!'# !# S&r!' =i!+!4 S&r!' =i!+! !*!!$ !!' ,en-!m,!i!n eri'! +e
*# S&r!' Iin4 S&r!' iin !*!!$ +&r!' -!n" eri+i inorm!+i 'en'!n" ,emeri!n iin (e,!*! +e+eor!n" &n'&( me!(&(!n +e+&!'& !'!& 'i*!( me!(&(!n +e+&!'&# e# S&r!' K&!+!4 S&r!' (&!+! !*!!$ +&r!' ,ern-!'!!n ,eim,!$!n %e%en!n" *!ri ,im,in!n (e,!*! ,e)!!'/,e"!%!i !%!$!nn-! !'!& or!n" !in "&n! er'in*!( *!n !'!+ n!m!n-! me!(&(!n +&!'& ,er&!'!n $&(&m men"en!i $!( *!n %e%en!n" -!n" 'er+e&' *i *!!mn-!# # S&r!' Un*!n"!n4
8
S&r!' &n*!n"!n !*!!$ +&r!' -!n" mem&!' &n*!n"!n (e,!*! ,e)!!'/,e"!%!i ,!*! !!m!' '&)&!n &n'&( men"$!*iri +&!'& !
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(# S&r!' Pen"!n'!r4 S&r!' ,en"!n'!r !*!!$ n!+(!$ -!n" eri+i(!n ,en)e!+!n +in"(!' !'!& inorm!+i men"en!i +&!'& ,en"irim!n -!n" *i"&n!(!n &n'&( men"!n'!r/ men-!m,!i(!n !r!n" !'!& n!+(!$# #
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Lem!r Di+,o+i+i !*!!$ !!' (om&ni(!+i 'er'&i+ -!n" *i'&)&(!n (e,!*! !%!$!n -!n" eri+i inorm!+i !'!& ,erin'!$# Lem!r *i+,o+i+i *i&!' *i!'!+ (er'!+ &(&r!n # oio# m# =eri'! A
No'&en# No'&en !*!!$ N!+(!$ Din!+ -!n" mem&!'
B. BENTUK 1# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m +&+&n!n *!n en'&( ,ro*&( ,ro*&( $&(&m er&,!
re"&!+i# a. P%&a'u&an D(&%k'u& =en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ ,er!'&!n Dire('&r !*!!$ +e!"!i eri(&' : 10
1#8 Ke,!! !# Kop n!+(!$ ,er!'&r!n 'er*iri !'!+ "!m!r o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# # K!'! peraturan *!n nama jabatan ,e)!!' -!n" mene'!,(!n. *i'&i+ +ime'ri+ *en"!n $&r& (!,i'!# <# Nomor peraturan *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *i !%!$ (!'! Per!'&r!n#
Penomor!n N!+(!$ Per!'&r!n Dire('&r 01/ PER / DIR / I / 2012
T!$&n ,eneri'!n +&r!' =&!n Peneri'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r Sin"(!'!n &n'&( )eni+ +&r!' Nomor &r&' ,eneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+ *# K!'! ,en"$&&n" tentang *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# e# udul ,er!'&r!n *i'&i+ *en"!n $&r&
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11
*!+!r$&(&m !*!!$ ,er!'&r!n -!n" 'in"(!'!nn-! +e*er!)!'!'!& ei$ 'in""i# Kon+i*er!n+ !engingat *ie'!((!n*i !"i!n (iri 'e"!( &r&+ *en"!n (!'! menimbang. 3# Di('&m 718 Di('&m !emutuskan *i'&i+ +ime'ri+ *i 'en"!$. +e&r&$n-! *en"!n $&r& (!,i'!. +er'! *ie'!((!n *i'en"!$ m!r"in4 728 Di('&m !enetapkan *i
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memutuskan
*i+e)!)!r(!n (e !%!$ *en"!n (!'! menimbang *!n mengingat . $&r& !%!
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;#8 Pen!n*!'!n"!n!n Per!'&r!n Dire('&r *i'!n*!'!n"!ni oe$ Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *!n (e!+!$!n +!in!n *i!(&(!n oe$ Se(re'!ri+ Dire(+i# Per!'&r!n Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o er&,! : 1# Pe*om!n !# Pe*om!n Pen"or"!ni+!+i!n # Pe*om!n Pe!-!n!n 12
2# P!n*&!n 3# Kei)!(!n
13
F)&*a' Naska+ P%&a'u&an D(&%k'u&
PERATURAN DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, N,M,R TENTANG ....................................................................................................... DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, - !#
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M%n%'a0kan Per'!m! Ke*&! Ke'i"!
################################################################################################## - 1# 2# ################################################################################################### 3# D+' MEMUTUSKAN : ############################################################################################################# : ############################################################################################################# : ############################################################################################################# Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! : Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
7N!m! Je!+8
. K%0u'usan D(&%k'u& 14
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Sin"(!'!n &n'&( Jeni+ S&r!'
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728 Kon+i*er!n+ !engingat mem&!' *!+!r (e%en!n"!n*!n (e,&'&+!n -!n" memerin'!$(!n ,em&!'!n (e,&'&+!n 'er+e&'# Ke,&'&+!n -!n" men)!*i *!+!r $&(&m !*!!$ (e,&'&+!n -!n" 'in"(!'!nn-! +e*er!)!' !'!& ei$ 'in""i# <8 Di('&m 718 Di('&m !emutuskan *i'&i+ +e&r&$n-! *en"!n $&r& (!,i'! '!n,! +,!+i *i !n'!r! +&(& (!'! *!n *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in# 728 Di('&m !enetapkan *i
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16
F)&*a' Naska+ Su&a' K%0u'usan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, N,M,R TENTANG ............................................................................................. DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, M%n(*an/
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Mo)o(er'o 8 K!'! instruksi *!n nama jabatan ,e)!!' -!n" mene'!,(!n *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# <8 Nomor instruksi *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'!# Penomor!n +&r!' in+'r&(+i 01/ INS / DIR / I / 2012
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18
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8 K!(i K!(i mem&!' n!m! 'em,!'. '!n""!. &!n. *!n '!$&n. n!m! )!!'!n. '!n*! '!n"!n.
19
F)&*a' Naska+ Ins'&uks(
INSTRUKSI DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, N,M,R TENTANG ............................................................................................. DIREKTUR RUMA$ SAKIT MUTIARA $ATI M,J,KERT, M%n(*an/
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M%n/(n/a'
- 1#
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M%n%'a0kan Per'!m! Ke*&! Ke'i"!
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Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! : Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
7N!m! Je!+8
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d. Su&a' Eda&an D(&%k'u& =en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ *in!+ +&r!' e*!r!n !*!!$ +e!"!ieri(&'# 18 Ke,!! !8 Kop n!+(!$ *in!+ +&r!' e*!r!n 'er*iri !'!+ "!m!r o"oR&m!$ S!(i'
M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o# 8 T&i+!n surat edaran *i
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21
F)&*a' Naska+ Su&a' Eda&an
SURAT EDARAN N)*)& -
TENTANG
####################################################################################################################################### ##################################################################################################################################### ##################################################################################################################################### #######################################################################################################################################
Di'e'!,(!n *i : P!*! T!n""! : Dire('&r RS M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o
7N!m! Je!+8
22
%. S'anda& Ps)&%du& ,0%&as()na SP, =en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!! !8 Ke,!! +ee!$ (iri mem&!' 718 Kop n!+(!$ +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! 'er*iri !'!+ "!m!r o"o
R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o +er'! !!m!'R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o *i !%!$n-!# 728 T&i+!n %tandar Prosedur *perasional *i
S!(i'
M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o 738 Tanggal Terbit *ii+i *!n $!!m!n# 28 =!'!n" T&&$ =!'!n" '&&$ +'!n*!r ,ro+e*&r o,er!+ion! 'er*iri !'!+ ,en"er'i!n. '&)&!n. (ei)!(!n. ,ro+e*&r. *!n in+'!!+i 'er(!i'# F)&*a' Naska+ S'anda& P&)s%du& ,0%&as()na
23
#################################################################### RS MUTIARA $ATI M,J,KERT,
No# Do(&men
No# Re>i+i
H!!m!n
Di'e'!,(!n Dire('&r RS M&'i!r! H!'i S'!n*!r Pro+e*&r O,er!+ion!
T!n""! Ter'i 7N!m! Je!+8
Pen"er'i!n
#####################################################################################################
T&)&!n
#####################################################################################################
Kei)!(!n
#####################################################################################################
Pro+e*&r
#####################################################################################################
Uni' Ter(!i'
#####################################################################################################
5.
P%&janj(an =en'&( *!n +&+&n!n n!+(!$ ,er)!n)i!n !*!!$ +e!"!i eri(&': 1 Ke,!! n!+(!$ ,er)!n)i!n 24
a T&i+!n S&r!' Per)!n)i!nB -!n" *i'em,!'(!n *i'en"!$ em!r n!+(!$
*in!+4 Nomor *!n '!$&n4 T&i+!n Ten'!n"B4 d J&*& S&r!' Per)!n)i!n# 2 I+i n!+(!$ ,er)!n)i!n a H!ri. T!n""!. =&!n *!n T!$&n +er'! 'em,!' ,em&!'!n4 N!m!. ,!n"(!'. NIP 7!"i PNS8. ,e(er)!!n *!n !!m!' ,i$!(,i$!( -!n" 'eri!' *!!m ,er)!n)i!n4 Perm!+!!$!n,erm!+!!$!n -!n" *i,er)!n)i(!n. *ir&m&+(!n *!!m en'&( &r!i!n !'!& *i!"i *!!m ,!+! ? ,!+! *!n *i(em&(!(!n -!n" men-!n"(&' $!( *!n (e%!)i!n *!ri m!+in"m!+in" ,i$!( +er'! 'i*!( er'en'!n"!n *en"!n ,er!'&r!n ,er&n*!n"&n*!n"!n -!n" er!(&4 d S!n(+i ? +!n(+i H&(&m4 % Pen-ee+!i!n,en-ee+!i!n# 3 =!"i!n !($ir n!+(!$ ,er)!n)i!n a T&i+!n Pi$!( (e CC##B4 N!m! )!!'!n ,i$!(,i$!( -!n" mem&!' ,er)!n)i!n4 T!n*! '!n"!n ,i$!(,i$!( -!n" mem&!' ,er)!n)i!n4 d M!'er!i4 % N!m! )e!+ ,i$!(,i$!( ,en!n*!'!n"!n4 5 P!n"(!' *!n NIP !"i PNS4 / S'em,e J!!'!n/In+'!n+i4 + S!(+i+!(+i 7n!m! )e!+ *!n '!n*! '!n"!n8#
25
F)&*a' Naska+ P%&janj(an
SURAT PERJANJIAN NOMOR : TENTANG ###################################################################################### P!*! $!ri ####################. '!n""! #####################. =&!n ################. *!n T!$&n ###############. er'em,!' *i ##################. (!mi -!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini : 1# #################################################################### PIHAK KE I 2# #################################################################### PIHAK KE II ################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ############################################################################################### P!+! Um&m ################################################################################################### ######################################### PIHAK KE I PIHAK KE II M!'er!i NAMA JELAS SAKSI ? SAKSI 1# ################## 2# ##################
NAMA JELAS
: : 7'!n*! '!n"!n8 : 7'!n*! '!n"!n8
26
2# N!+(!$ -!n" *ir&m&+(!n *!!m en'&( +&r!' a. Su&a' B(asa =en'&( *!n +&+&n!n surat dinas !*!!$ +e!"!i eri(&'# 1# Ke,!! !8 Ko, +&r!' *in!+ 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o4 8 T!n""! ,em&!'!n +&r!' *ie'!((!n *i +ee!$ (!n!n !'!+4 <8 Nomor. !m,ir!n. *!n ,eri$! *i'&i+ *i +ee!$ (iri4 Penomor!n n!+(!$ +&r!' i!+! 001/RSMH/DIR/III/2011
T!$&n Peneri'!n S&r!' =&!n Peneri'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r Sin"(!'!n R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o Nomor &r&' ,eneri'!n +&r!' er*!+!r(!n )eni+ *8 K!'! Kepada -th *i'&i+ 'e"!( &r&+ *i !%!$ (!'! Perihal( 2# =!'!n" '&&$ =!"i!n !'!n" '&&$ 'er*iri !'!+ !ine! ,em&(!. i+i *!n ,en&'&,# 3# K!(i =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ : !8 n!m! )!!'!n4 8 '!n*! '!n"!n4 <8 n!m! en"(!,4 *8 +'em,e *i"&n!(!n +e+&!i *en"!n (e'en'&!n ,en""&n!!n4 e8 'em&+!n. mem&!' n!m! )!!'!n ,e)!!' ,enerim! 'em&+!n#
27
F)&*a' Naska+ B(asa
Tem,!'. T!n""! Nomor L!m,ir!n Peri$!
: : :
Ke,!*! 9'$# ############################ ########################### ###########################
############################################################################################################################################### ############################################################################################################### ############################################################################################################################################### ################################################################################################################### ############################################################################################################################################### #################################################################################################################
N!m! J!!'!n. N!m! Je!+
Tem&+!n
:
28
. Su&a' K%'%&an/an =en'&( *!n +&+&n!n surat keterangan !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!! !8 Ko, +&r!' (e'er!n"!n 'er*iri o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i
Mo)o(er'o# 8 T&i+!n surat keterangan +e&r&$n-! men""&n!(!n $&r& (!,i'!*!n *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in# <8 Nomor +&r!' *i'&i+ *i !%!$ '&i+!n surat keterangan *!n*ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in# Penomor!n +&r!' (e'er!n"!n 013/KET/DIR/2011 T!$&n ,em&!'!n S&r!' Sin"(!'!n Dire('&r Sin"(!'!n &n'&( )eni+ +&r!' Nomor &r&' +&r!' er*!+!r(!n )eni+ 28 =!'!n" '&&$ =!'!n" '&&$ mem&!' n!m! *!n )!!'!n ,i$!( -!n" memeri(!n (e'er!n"!n *!n ,i$!( -!n" *i'er!n"(!n +er'! m!(+&* *!n '&)&!n *i'eri'(!n (e'er!n"!n# 38 K!(i =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ : !8 Tem,!'. '!n""!. &!n. '!$&n4 8 n!m! )!!'!n4 <8 '!n*! '!n"!n4 *8 n!m! ,e)!!' -!n" mem&!' +&r!' (e'er!n"!n. *!n e8 +'em,e )!!'!n/in+'!n+i# H! -!n" ,er& *i,er$!'i(!n !*!!$ ,o+i+i !"i!n (!(i 'ere'!( ,!*! !"i!n (!n!n !%!$#
29
F)&*a' Su&a' K%'%&an/an
SURAT KETERANGAN N,M,R -
9!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini Dire('&r R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o mener!n"(!n !$%! : N!m!
: ###########################################
J!!'!n
: ###########################################
MAKSUD ########################################################################################################################################################### ##########################################################################################################################################################
Demi(i!n S&r!' Ke'er!n"!n ini *i&!' &n'&( *i,er"&n!(!n +e!"!im!n! me+'in-!#
Tem,!'. T!n""! J!!'!n
NAMA JELAS
30
. Su&a' P%&(n'a+ 18 Ke,!! !8 Ko, +&r!' ,erin'!$ 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i
Mo)o(er'o# 8 K!'! Su&a' P%&(n'a+ *i'&i+ *en"!n $&r& (!,i'! *ie'!((!n *i'en"!$ m!r"in# <8 Nomor +&r!' er!*! *i !%!$ '&i+!n surat perintah# 28 =!'!n" T&&$ Di('&m *im&!i
*en"!n
(!'!
M%*%&(n'a+kan
*i'&i+
*en"!n
$&r&(!,i'! *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in. *ii(&'i (!'! (e,!*! *i 'e,i (iri. +er'! n!m! *!n )!!'!n ,e"!%!i -!n" men*!,!' ,erin'!$# Di !%!$ kepada *i'&i+ untuk *i+er'!i '&"!+'&"!+ -!n" $!r&+ *i!(+!n!(!n# 38 K!(i =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+# !8 'em,!' *!n '!n""! +&r!' ,erin'!$4 8 )!!'!n ,e)!!' -!n" men!n*!'!n"!ni.
*i'&i+
*en"!n
$&r&
!%!(!,i'!. *i!($iri *en"!n '!n*! !
31
SURAT PERINTAH NOMOR :
N!m! 7-!n" memeri(!n ,erin'!$8
: #################################################################
J!!'!n
: ################################################################# MEMERINTAHKAN
Ke,!*!
:
!# N!m! # J!!'!n
: ################################################################### : ##################################################################
Un'&(
: ###############################################################################################################################################
###########################################################################################################################################################
Di'e'!,(!n *i : T!n""!
:
J!!'!n
NAMA JELAS Tem&+!n
:
32
d. Su&a' Cu'( 6 I7(n =en'&( *!n +&+&n!n surat izin !*!!$ +e!"!i eri(&'# 1 Ke,!! a P!*! !"i!n 'en"!$ *i !%!$ 'em,!'. '!n""!. &!n *!n '!$&neri+i
r!+! Permohonan .uti/I0in( P!*! !"i!n (iri *i!%!$ ,ermo$on!n <&'i/iin *i'&i+ ,ermo$on!n<&'i / iin *i'&)&(!n# 2 =!'!n" T&&$ =!'!n" '&&$ eri+i $! ? $! eri(&' : !8 I*en'i'!+ -!n" *ieri iin. mei,&'i: 8 Po(o(,o(o( -!n" mem&!' m!'eri *!n !!+!n *i(e&!r(!nn-!+&r!'
iin *i'&i+ *!!m en'&( &r!i!n# <8 A!m!' *!n nomor 'ee,on -!n" *!,!' *i$&&n"i ,!*! +!!'<&'i/iin# 3 K!(i a See!$ (!n!n !%!$ eri+i : See!$ (iri !%!$ eri+i '!n*! '!n"!n !'!+!n -!n" men-e'&)&i *!n
men"e'!$&i ,ermo$on!n <&'i/iin # <8 Koom -!n" eri+i (e'er!n"!n 'en'!n" )&m!$ <&'i *!n +i+! <&'i-!n" m!+i$ !*!#
33
F)&*a' Naska+ Su&a' Cu'( 6 I7(n
PERMOHONAN UTI / IIN Ke,!*! 9'$ : ##################################### 9!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini : N!m! : ################################################### NIK : ################################################### =!"i!n : ##################################################### Den"!n ini men"!)&(!n ,ermo$on!n : 1# &'i T!$&n!n # Iin ###################### 2# &'i =e+!r ;# D ######################## 3# &'i H!mi M&!i '!n""! ######################## +!m,!i *en"!n '!n""! #################### *!n e(er)! (em!i ,!*! '!n""! ##################################### Se!m! <&'i / iin +!-! *!,!' men"&&n"i (e : A!m!' : ################################## ################################## Tee,on : #################### Mo)o(er'o. ################################## Men-e'&)&i. Horm!' +!-!. A'!+!n L!n"+&n"
N!m! Je!+
N!m! Je!+ Men"e'!$&i :
N!m! Je!+
No# 1# 2# 3#
Jeni+ &'i / iin
F &'i
M!+i$ !*!
Di!mi
Si+! &'i
Ke'
Ke' : 7$!r&+ *ii+i8
34
%. Su&a' Kuasa =en'&( *!n +&+&n!n surat kuasa !*!!$ +e!"!i eri(&' : 18 Ke,!! !8 Ko, +&r!' (&!+! 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i
Mo)o(er'o# 8 T&i+!n surat kuasa +e&r&$n-! men""&n!(!n $&r& (!,i'! *!n*ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in# 28 =!'!n" '&&$ =!'!n" '&&$
mem&!'
n!m!.
!!m!'.
)!!'!n.
nomor
KTP
,i$!(,emeri (&!+! *!n ,enerim! +&r!' (&!+! +er'! o)e( -!n" *i(&!+!(!n# 38 K!(i =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ : !8 'em,!'. '!n""!. &!n. *!n '!$&n ,em&!'!n4 8 '!n*! '!n"!n *!n n!m! )e!+ ,i$!( ,emeri (&!+! *!n ,enerim! (&!+!4 <8 m!'er!i# H!$! eri(&' ,er& *i,er$!'i(!n : 18 Penerim! (&!+! 'ere'!( *i +ee!$ (!n!n *!n ,emeri (&!+! 'ere'!( *i+ee!$ (iri# 28 M!'er!i *i'em,e *i 'em,!' ,emeri (&!+!#
35
F)&*a' Naska+ Su&a' Kuasa
SURAT KUASA
9!n" er'!n*! '!n"!n *i !%!$ ini : N!m! : A!m!' : J!!'!n : No# KTP : Se!n)&'n-! *i+e&' Pemeri K&!+!. Den"!n ini memeri (&!+! ,en&$ (e,!*! : N!m! : A!m!' : J!!'!n : No# KTP : Se!n)&'n-! *i+e&' Penerim! K&!+!# K$USUS ########################################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### Demi(i!n S&r!' K&!+! ini *i&!' &n'&( *!,!' *i,er"&n!(!n +e!"!im!n! me+'in-!#
Pemeri K&!+! M!'er!i N!m! Je!+
####################.############################# Penerim! K&!+!.
N!m! Je!+
36
5. Su&a' Undan/an =en'&( *!n +&+&n!n surat undangan !*!!$ +e!"!i eri(&' : 18 Ke,!! !8 Ko, +&r!' &n*!n"!n 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i
Mo)o(er'o# 8 Tem,!' *!n '!n""! ,em&!'!n &n*!n"!n *i'&i+ *i +ee!$ (!n!n# <8 Nomor. !m,ir!n. *!n ,eri$! *i'&i+ *i +ee!$ (iri &n*!n"!n# *8 A!m!' '&)&!n *ie'!((!n 'e"!( &r&+ *en"!n (!'! Perihal # 28 =!'!n" T&&$ !8 =!'!n" '&&$ +&r!' &n*!n"!n 'er*iri !'!+ (!im!' ,em&(!4 8 i+i &n*!n"!n. 'er*iri !'!+ $!ri / '!n""!. ,&(&. 'em,!'. *!n !
37
F)&*a' Naska+ Undan/an
#########################.############################### Nomor
: ########################## #####
L!m,ir!n
: ########################## ######
Peri$!
: ########################## #####
Ke,!*! 9'$. #################################################
############################################################################################################################################################ ######################################################################################################################################################################### #########################################################################################################################################################################
N!m! J!!'!n.
N!m! Je!+
38
/. Su&a' Pan//(an =en'&( *!n +&+&n!n surat panggilan !*!!$ +e!"!i eri(&': 18 Ke,!! S&r!' P!n""i!n 'er*iri !'!+ !8 N!m! 'em,!'. T!n""!. =&!n *!n T!$&n4 8 N!m! Peror!n"!n -!n" *i,!n""i4 <8 Nomor. Si!'. L!m,ir!n *!n Peri$!# 28 I+i S&r!' P!n""i!n 'er*iri !'!+ : !8 H!ri. T!n""!. P&(&. Tem,!'. Men"$!*!, (e,!*!.
A!m!',em!n""i4 8 M!(+&* S&r!' P!n""i!n 'er+e&'# 38 =!"i!n A($ir S&r!' P!n""i!n 'er*iri !'!+ : !8 N!m! J!!'!n4 8 T!n*! '!n"!n ,e)!!'4 <8 N!m! ,e)!!'# *8 S'em,e )!!'!n/in+'!n+i4 e8 Tem&+!n !,!i! *i,er&(!n#
39
F)&*a' Su&a' Pan//(an
#########################.#################################### Nomor Si!' L!m,ir!n Peri$!
: : : : P!n""i!n
Ke,!*! 9'$ ######################################### Den"!n ini *imin'! (e*!'!n"!n S!&*!r!/I *i K!n'or ################## #### H!ri : T!n""!: P&(& : Tem,!' : Men"$!*!, Ke,!*! : A!m!' : Un'&( ############################################################################################################################################################ ############################################################################################################################################## Demi(i!n &n'&( *i!(+!n!(!n# J!!'!n.
N!m! Je!+ Tem&+!n :
40
+. M%*)&andu* =en'&( *!n +&+&n!n memorandum !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!! !8 Ko, memor!n*&m 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i
Mo)o(er'o4 8 K!'! memorandum *i'&i+ *i 'en"!$ *en"!n $&r& (!,i'!4 <8 Tem,!' *!n '!n""! *i'&i+ *i+ee!$ (!n!n4 *8 K!'! kepada *i'&i+ *i +ee!$ (iri4 28 =!'!n" T&&$ =!"i!n !'!n" '&&$ 'er*iri !'!+ !ine! ,em&(!. i+i *!n ,en&'&,# 38 K!(i =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ !8 n!m! )!!'!n. 8 '!n*! '!n"!n ,e)!!'. <8 n!m! en"(!,. *8 'em&+!n. mem&!' n!m! )!!'!n ,e)!!' ,enerim!#
41
F)&*a' Naska+ M%*)&andu*
MEMORANDUM ########################.#############################
Ke,!*! 9'$# ######################################
################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ################################################################################################################################### ###########################################################################################################################################################
N!m! J!!'!n.
NAMA JELAS Tem&+!n :
42
(.
P%n/u*u*an =en'&( *!n +&+&n!n pengumuman !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!! !8 Ko, +&r!' 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i Mo)o(er'o 8 K!'! P%n/u*u*an *i
*en"!n $&r& (!,i'!# <8 K!'! Ten'!n" *i
43
F)&*a' Naska+ P%n/u*u*an
P E N G UM U M AN TENTANG ################################################################################ ############################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ################################################################## ############################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ###################################################################
Di'e'!,(!n *i : T!n""! J!!'!n
N!m! Je!+
44
j.
La0)&an =en'&( *!n +&+&n!n laporan !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 S!m,& P!*! +!m,& !,or!n mem&!' )&*& !,or!n -!n" *i'&i+ *en"!n $&r&
(!,i'!. n!m! ,e)!!' -!n" men-&+&n !,or!n. '!n""! ,en-&+&n!n !,or!n. '!n""! ,en-&+&n!n 28 I+i !,or!n !8 Pen*!$&&!n mem&!' ,en)e!+!n &m&m. m!(+&* *!n '&)&!n. r&!n"in"(&,. *!n *!+!r !,or!n# 8 M!'eri !,or!n 'er*iri !'!+ (e"i!'!n -!n" *i!(+!n!(!n. $!+i ,e!(+!n!!n (e"i!'!n. $!m!'!n -!n" *i$!*!,i. *!n $! !in -!n" ,er& *i!,or(!n# <8 Sim,&!n *!n +!r!n
,er&
*i+!m,!i(!n
+e!"!i
!$!n
,er'im!n"!n# *8 Pen&'&, mer&,!(!n !($ir !,or!n mem&!' $!r!,!n *!n &
45
F)&*a' Sa*0u La0)&an
JUDUL LAPORAN
46
k. Su&a' P%n/an'a& =en'&( *!n +&+&n!n surat pengantar !*!!$ +e!"!i eri(&': 18 Ke,!! !8 Ko, +&r!' ,en"!n'!r 'er*iri !'!+ o"o R&m!$ S!(i' M&'i!r! H!'i
Mo)o(er'o# 8 Tem,!' *!n '!n""! ,em&!'!n +&r!' *i'&i+ *i +ee!$ (!n!n# <8 Nomor +&r!' *i'&i+ *i +ee!$ (iri +e)!)!r *en"!n 'em,!' *!n'!n""! ,em&!'!n +&r!'# *8 A!m!' '&)&!n *i'&i+ *i !%!$ nomor +&r!'# e8 T&i+!n Su&a' P%n/an'a& men""&n!(!n
$&r&
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*ie'!((!n*i'en"!$ m!r"in# 28 =!'!n" T&&$ =!'!n" '&&$ +&r!' ,en"!n'!r eren'&( (oom. *!n mem&!' !8 nomor &r&'. 8 )eni+ n!+(!$ *in!+ -!n" *i(irim. <8 !n-!(n-! n!+(!$/!r!n". *!n *8 (e'er!n"!n# 38 K!(i 7*i +ee!$ (!n!n ,en"irim8 =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ !8 n!m! )!!'!n ,em&!' ,en"!n'!r. 8 '!n*! '!n"!n. <8 n!m! *!n *8 +'em,e )!!'!n/in+'!n+i# 8 K!(i =!"i!n (!(i 'er*iri !'!+ : !8 'em,!' *!n '!n""! ,enerim!!n. 8 n!m! )!!'!n ,enerim!. <8 '!n*! '!n"!n. *8 n!m! *!n e8 +'em,e )!!'!n !'!& in+'!n+i# =!"i!n (!(i (!n!n 'er*iri !'!+ n!m! )!!'!n *!n n!m! )e!+ ,en"irim# H! -!n" ,er& *i,er$!'i(!n !*!!$ !$%! +&r!' ,en"!n'!r *i&!' r!n"(!,*&!. em!r ,er'!m! &n'&( ,enerim!. *!n em!r (e*&! &n'&( ,en"irim#
47
F)&*a' Su&a' P%n/an'a&
Ke,!*! 9'$# #########################################
SURAT PENGANTAR NOMOR :###################
No #
Jeni+ 9!n" Di(irim
=!n-!(n-!
Ke'er!n"!n
Di'erim! T!n""! #####################################
9!n" menerim! J!!'!n
NAMA JELAS
J!!'!n
NAMA JELAS
48
.
L%*a& D(s0)s(s( Lem!r Di+,o+i+i 'er*iri !'!+ : 18 T!n""! *i'erim!n-! +&r!'4 28 Di'er&+(!n (e,!*!4 38 !'!'!n# 8 P!r! !'!+!n F)&*a' L%*a& D(s0)s(s(
No
Di'er&+(!n Ke,!*!
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P!r!
#
49
*. B%&('a Aa&a =en'&( *!n +&+&n!n berita acara serah terima !*!!$ +e!"!i eri(&': 18 Ke,!! !8 Ko, eri'! !
Mo)o(er'o# 8 T&i+!n berita acara *i'&i+ +e&r&$n-! *en"!n $&r& (!,i'! *!n *ie'!((!n *i 'en"!$ m!r"in# 28 =!'!n" T&&$ =!'!n" '&&$ mem&!' $!$! eri(&'# !8 K!im!' ,er'!m! *i!%!i *en"!n r!+! Pada hari ini *ii(&'i *en"!n tanggal, bulan, dan tahun; 8 I*en'i'!+ ,!r! ,i$!( -!n" me!(+!n!(!n (e"i!'!n4 <8 Ke"i!'!n -!n" *i!(+!n!(!n4 K!im!' ,en&'&, *en"!n r!+! 'emikian berita a1ara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin2a( #
38 K!(i =!"i!n (!(i mem&!' $!$! eri(&' !8 N!m! 'em,!'4 8 T!n""!. &!n. '!$&n4 <8 T!n*! '!n"!n ,!r! ,i$!(4 *8 N!m! )e!+ ,en!n*! '!n"!n4 e8 S'em,e )!!'!n / in+'!n+i4 H! -!n" ,er& *i,er$!'i(!n !*!!$ !$%! +!(+i *i'&i+ ,!*! !"i!n'en"!$ !%!$ *en"!n men
50
F)&*a' B%&('a Aa&a
BERITA ACARA TENTANG P!*! $!ri ini '!n""! #######################################################################################################
############################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ############ ############################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ################## Demi(i!n =eri'! A
Pi$!( Ke II NAMA JA=ATAN
#########################.######################### Pi$!( Ke I NAMA JA=ATAN
NAMA JELAS
NAMA JELAS
51
n. T%aa+ S'a5 =en'&( *!n +&+&n!n telaahan !*!!$ +e!"!i eri(&'# 18 Ke,!! =!"i!n (e,!! mem&!' !8 )&*& 'e!!$!n *!n )&*& i'& *ie'!((!n *i 'en"!$ !'!+4 8 'e!!$ *i'&)&(!n. '!n""!. nomor. +i!'. !m,ir!n. ,eri$!. *!n
&r!i!n +in"(!' ,erm!+!!$!n# 28 =!'!n" T&&$ !8 Perm!+!!$!n/,er+o!!n mem&!' ,ern-!'!!n +in"(!' *!n )e!+'en'!n" ,erm!+!!$!n/,er+o!!n -!n"!(!n *i,e
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F)&*a' Naska+ T%aa+ S'a5
TELAAHAN STA Ke,!*!
: ##############################
D!ri
: ##############################
T!n""!
: ################################################################################################################
Nomor
: ######################################################## ########################################################
Si!'
: #################################################################################################################
L!m,ir!n
: #################################################################################################################
Peri$!
: ##################################################################################################################
I# II# III# IV# V# VI#
Po(o( Per+o!!n : Pr! An""!,!n : !('! *!n *!'! -!n" er,en"!r&$ 'er$!*!, ,er+o!!n : Pem!$!+!n / An!i+i : Ke+im,&!n : S!r!n : NAMA JA=ATAN NAMA JELAS
Tem&+!n
:
1. ########################################################
53
). R%k)*%ndas( Re(omen*!+i 'er*iri !'!+ : 1 Ke,!! a T&i+!n Re(omen*!+i *i'em,!'(!n *i'en"!$'en"!$ i+i n!+(!$4 Nomor *i'em,!'(!n *i!%!$ '&i+!n Re(omen*!+i 4 T&i+!n Ten'!n" 4 d N!m! / J&*& Re(omen*!+i# 2 I+i Re(omen*!+i *ir&m&+(!n *!!m en'&( &r!i!n# 3 =!"i!n A($ir Re(omen*!+i 'er*iri !'!+ : !8 N!m! 'em,!'. T!n""!. =&!n *!n T!$&n4 8 N!m! J!!'!n ,em&!' Re(omen*!+i4 <8 T!n*! '!n"!n ,e)!!'4 *8 N!m! Je!+4 e8 S'em,e )!!'!n/in+'!n+i#
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F)&*a' Naska+ R%k)*%ndas(
REK,MENDASI NOMOR :
TENTANG ########################################################################################################################################### ############################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ########################################################################################################################################################### ############ !# ############################################################################################################################################### # ################################################ ###############################################################################################
#########################.######################### NAMA JA=ATAN
NAMA JELAS
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0. Da5'a& $ad(& D!'!r H!*ir 'er*iri !'!+ : 18 Ke,!! D!'!r H!*ir 'er*iri !'!+ : !8 T&i+!n D!'!r H!*ir *i'em,!'(!n *i'en"!$'en"!$ em!r
n!+(!$4 8 Tem,!'. H!ri. T!n""!. !('& *!n A
56
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DAFTAR $ADIR
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