TALLER DE CASOS DE PSICOPATOLOGIA TERCER PARCIAL
CON LOS SIGUIENTES CASOS PROCEDA DE ACUERDO CON EL MODELO PSICOPATOLOGICO DESCRIPTIVO NOSOLOGICO CUMPLIENDO CON LOS SIGUIENTES PASOS 1.
AISLAMIENTO DE SINTOMAS 2.
a.
MOTIVO DE CONSULTA
b.
ENFERMEDAD ACTUAL
c.
ANTECEDENTES
i.
PERSONALES
ii.
FAMILIARES
iii.
ANAMNESIS DE CRISIS ANTERIORES
d.
FACTORES DESENCADENANTES
3.
ARBOL DIAGNOSTICO.
ORGANIZACIÓN DE LOS MISMOS
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CASO Nº2
Se trata de una mujer que, próxima a los 50 años de edad, realizó una ingesta medicamentosa. Después de recuperarse, confesó a su médico de cabecera que desde hacía 18 meses su marido había empezado a mostrarse cada vez más celoso y a acusarla de infidelidad. Últimamente sus acusaciones resultaban totalmente irracionales y le recriminaba tener múltiples amantes, levantarse de la cama por la noche para acostarse con ellos y comunicarse mediante luces y espejos. Interpretaba las llamadas telefónicas que se equivocaban de número como pruebas «evidentes» de intentos de comunicación, y creía que los coches que cruzaban de noche su domicilio hacían destellos de luces como señales para ella. Colocó cinta adhesiva y cerraduras en todas las ventanas y puertas, y midió cuidadosamente la posición de todos los muebles de la casa. Cualquier cambio que detectaba desembocaba en una retahíla de acusaciones de infidelidad. Se negaba a aceptar cigarrillos o cualquier tipo de comida que procediera de ella. Durante todo este tiempo su marido nunca intentó agredirla físicamente, y su actividad sexual se mantuvo al ritmo habitual; pero el hombre estaba cada vez más perturbado y abatido, y llegó a perder unos 7 kg. La mujer se sentía tan desdichada por el comportamiento de su marido que llegó a plantearse la separación, pero temía que éste reaccionara de forma violenta. Reconocía que la sobreingesta de fármacos había sido un «grito de ayuda». El marido fue requerido para una valoración psiquiátrica y se mostró colaborador y dispuesto. Ofreció explicaciones similares a las de su esposa, aunque advirtiendo que estaba totalmente convencido de su infidelidad. A pesar de su vehemencia y su creencia irrebatible en todas las «pruebas», parecía tener alguna conciencia de que algo fallaba en él. La entrevista con una hija de la pareja que vivía con ellos corroboró la inocencia de la madre y la irracionalidad del padre. El matrimonio se había mantenido estable hasta el inicio de la problemática actual, aunque cabe señalar que durante su juventud el marido había consumido grandes cantidades de alcohol, llegando a agredir en ocasiones a su esposa. Hacia los 35 años de edad había dejado de beber en exceso y de atacar físicamente a su mujer, mostrándose a partir de entonces como un marido bueno y responsable. Por otra parte, nunca había tomado drogas. Su mujer le describía como una persona «testaruda», pero por lo general no discutía más de la cuenta ni nunca había dado muestras de celos. Había ido a la escuela hasta el séptimo curso; probablemente su capacidad intelectual se situaba en la zona media-
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baja de la normalidad. Entre sus antecedentes familiares destacaban varios casos de alcoholismo, aunque ningún otro tipo de trastorno mental.
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CASO Nº4
Emilio es un hombre de 40 años de edad que parece 10 años más joven. Es llevado al hospital por su madre, atemorizada por su comportamiento. Es su duodécimo ingreso. Va vestido con un abrigo andrajoso, unas zapatillas de estar por casa y una gorra de béisbol, y lleva varias medallas alrededor del cuello. Su estado de ánimo varía desde la ira hacia su madre («Me alimenta con mierda... que procede del recto de la gente») a una actitud seductora y generosa adornada con sonrisas necias. Su discurso y maneras tienen un cariz infantil, y anda con una marcha afectada y exagerando los movimientos de cadera. Su madre refiere que dejó de tomar la medicación hace aproximadamente 1 mes, y desde entonces empezó a oír voces y a mirar y actuar de una forma extravagante. Cuando se le pregunta qué es lo que ha estado haciendo, comenta: «Comiendo alambres y cerillas». Su discurso espontáneo resulta a menudo incoherente y viene marcado por asociaciones basadas en rimas y en semejanzas sonoras (discurso en el que los sonidos, más que por su relación de significado, gobiernan la elección de las palabras). Emilio ingresó por primera vez a la edad de 16 años después de abandonar la escuela, y desde entonces nunca ha sido capaz de asistir a la escuela o de tener un empleo. Durante sus ingresos ha recibido tratamiento neuroléptico, pero una vez dado de alta abandona la medicación, por lo que su comportamiento se vuelve a desorganizar rápidamente. Vive con su madre, ya mayor, pero de vez en cuando desaparece durante varios meses hasta que es apresado por la policía que le encuentra merodeando por las calles. No se le conocen antecedentes de abuso de drogas o alcohol.
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CASO Nº5
Cheryl Jones, una madre de tres hijos adolescentes, es ingresada en un centro hospitalario por sufrir depresión. Narra la siguiente historia. Hace un año, después de una discusión que acabó con la relación sentimental con su marido, presentó un cuadro psicótico agudo. Tenía miedo de que la gente la matara y oía voces de amigos y de extraños que hablaban de matarla. Oía sus propios pensamientos por todas partes en voz alta y tenía miedo de que los demás pudiesen también oír lo que estaba pensando. Después de un período de 3 semanas en las que permaneció en su apartamento, puso nuevas cerraduras en las puertas, mantuvo las persianas bajadas y evitó cualquier contacto, excepto con sus familiares próximos. Era incapaz de dormir por la noche porque las voces la mantenían despierta y se sentía incapaz de comer porque constantemente notaba un «nudo» en la garganta. Retrospectivamente, no podía precisar si estaba deprimida, pero negaba haberse sentido eufórica o hiperactiva, y recordaba solamente que estaba aterrada por lo que pudiera pasarle. Su familia la persuadió para que ingresara en un hospital, donde, después de 6 semanas de tratamiento antipsicótico, la enferma dejó de oír las voces. Recuerda haber vuelto a ser la que era durante un período de 1-2 semanas, pero empezó a perder energías y motivación para realizar cualquier cosa. Se sentía cada vez más deprimida, había perdido el apetito y se despertaba cada noche a las 4 o las 5 de la madrugada y no podía volver a dormirse. No podía leer el periódico ni mirar la televisión porque era incapaz de concentrarse. La enfermedad de la Sra. Jones ha persistido durante 9 meses. Ha hecho realmente pocas cosas, a excepción de permanecer sentada en el salón de su casa y mirar las musarañas. Sus hijos se han ocupado de la mayor parte de las tareas de casa, cocinar, ir a comprar, pagar las facturas, etc. No se han producido recurrencias de la sintomatología psicótica desde que se interrumpió la medicación; su depresión, en cambio, ha persistido. Durante la entrevista, la enferma se muestra algo reservada. No hay prueba alguna de la presencia de enfermedad diagnosticable hasta el último año. Es una persona tímida y da la sensación de que se trata de alguien que no ha roto nunca un plato. Ha estado separada de su marido 10 años, aunque en este período de tiempo ha tenido dos relaciones sentimentales. Además de responsabilizarse de la educación de sus tres hijos, se ha ocupado de la adopción de otros niños durante 4 años anteriores.
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Le gusta su trabajo, y en la agencia donde trabaja está muy bien considerada. Ha mantenido relaciones estrechas con algunas amigas y con su numerosa familia.
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CASO Nº7
El enfermo que les presento tuvo que ser llevado hasta la habitación ya que caminaba de un modo extraño, con el exterior de los pies. Cuando entró en la habitación, se sacó los calzoncillos, empezó a cantar un himno y dijo dos veces (en inglés), «¡Mi padre, mi padre real!» Tiene 18 años, es alto, corpulento y estudia en la universidad. Permanece sentado con los ojos cerrados y no presta ninguna atención a lo que le rodea. No mira a quien le habla, pero contesta, primero en voz baja y después de manera gradual, más y más alto. Cuando se le pregunta dónde se encuentra, responde, «usted también lo quiere saber; podría decirle todo con gran exactitud, lo sé todo, pero no quiero decírselo». Al preguntarle cómo se llama, empieza a gritar y dice «¿cómo te llamas tú?, ¿qué cierra? Cierra sus ojos. ¿Qué oye? No lo entiende. ¿Cómo? ¿Quién? ¿Donde? ¿Qué quiere decir? Cuando le digo que mire, no mira como debe mirar. ¿Tú, mira de una vez! ¿Qué es? ¿Qué es lo que pasa? Ven. No viene. Digo, ¿Qué es lo que pasa, entonces? ¿Por qué no me contestas? ¿Te estás poniendo otra vez insolente? ¿Cómo puedes ser tan insolente? ¡Ya vengo! ¡Ya te enseñaré yo! No sabes hacer nada; eres un insolente, sí tú, un insolente, más tonto que la suela de un zapato. Tú, insolente, sinvergüenza, miserable. ¿Ya vuelve a empezar? No entiendes nada de nada, nada de nada; nada de nada entiende él. Si mes sigues ahora, él no me seguirá, no me seguirá. ¿Te estás volviendo cada vez más insolente? ¿Aún más?» Al final acaba pronunciando palabras incomprensibles y sonidos de todo tipo. El enfermo entiende bien lo que se le dice, y ha introducido en el diálogo muchas frases que ha oído antes, sin mirar al entrevistador ni una sola vez. Habla de un modo cariñoso, igual que un niño, se pone a cantar en medio de la conversación y grita. Hace lo que se le dice de un modo peculiar, da la mano con el puño cerrado, se dirige a la pizarra cuando se le pide, pero, en vez de escribir su nombre en ella, rompe una lámpara y tira la tiza a la gente de la sala. Realiza todo tipo de movimientos extraños, aparta la mesa, se cruza de brazos, se da media vuelta, se balancea en la silla con las piernas cruzadas y los brazos en la cabeza. También puede adivinarse la presencia de catalepsia. Cuando debe irse, no se levanta, se le debe forzar; entonces grita y dice: «Buenos días, caballeros; no me ha gustado nada». El enfermo ha sido siempre una persona quieta y tranquila, con una capacidad intelectual algo reducida. Hace 7 meses, durante las vacaciones, empezó a hacer cosas que no tenían ningún sentido; se sentía confuso; pensaba que se reían de él porque iba sucio y empezó a pasarse todo el día lavándose; rompía las ventanas, le parecía oír voces, atacaba a su madre sin motivo aparente, se había vuelto una
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persona sucia y no hablaba. En el hospital estaba casi mudo, cataléptico, daba la mano fuertemente y se negaba a comer. Su expresión era generalmente indiferente, aunque algunas veces alegre; las visitas de sus amigos no le producían ningún tipo de sensación, le eran completamente igual. El enfermo se daba cuenta de lo que sucedía a su alrededor; pero, como norma, no obedecía las órdenes que se le daban; de hecho, algunas veces hacía justamente todo lo contrario. Por ejemplo, cerraba los ojos cuando se le pedía que enseñara las pupilas, se tapaba la cara con un pañuelo cuando se le miraba, y retiraba la mano cuando alguien quería estrechársela. A menudo iba sucio, cogía los excrementos y hacía pequeñas bolas (un signo diagnóstico de retraso mental grave). Después de negarse a comer durante un buen período de tiempo, en una ocasión pidió queso suizo y chocolate, y se los comió en un santiamén. Con esto se puede apreciar el poco sentido y la naturaleza impulsiva de su rechazo a alimentarse. Puso una vez su pierna en la cama contigua y permaneció en esta posición cuando se retiró la cama. En el séptimo mes de la enfermedad el paciente empezó a sentirse cada vez más excitado, sobre todo después de haber estado cantando, en el período de mudez. Por la noche tiraba la ropa de la cama, se subía a ella de pie y bailaba y gritaba sin parar, «Ahora quiero saber dónde está mi hermano.» Desde entonces ha permanecido en un estado constante de excitación; presenta una conducta abusiva y destructiva, y habla de un modo confuso. Habla brevemente con sus familiares (de quienes toma los comestibles que le traen cuando vienen a visitarlo), de que se va de viaje a Camerún a través de Gibraltar, y a Bucarest a través de Constantinopla
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CASO No. 8
Paciente de 33 años que es llevado a urgencias tras autolesión del ojo derecho en un intento de enucleación. Entre los antecedentes personales destaca ser un paciente psiquiátrico, músico de profesión, en tratamiento desde hace diez años por un trastorno bipolar (episodio maníaco con síntomas psicóticos), que había sido ingresado hace un año por politraumatismo tras precipitación desde una altura. En la exploración oftalmológica se aprecia el globo ocular derecho fuera de su órbita, con importante laceración conjuntival y ausencia de motilidad. El paciente refiere percibir la luz, siendo la pupila poco reactiva al estímulo luminoso. Tras mantener el ojo húmedo mediante compresas impregnadas en suero fisiológico, el paciente es intervenido quirúrgicamente donde se efectúa una recolocación del globo ocular dentro de la órbita. En colaboración con el servicio de psiquiatría se completa su historia clínica: el paciente admitía un período de algo más de un mes de duración consistente en hiperactividad, insomnio casi total, planes de futuro excesivos, locuacidad, vivencias subjetivas de aumento espectacular de sus habilidades musicales, ideas de grandeza, interés desusado por los temas religiosos y consumo abusivo de alcohol. Tras instaurar tratamiento psiquiátrico mediante Carbonato de litio, Risperidona y Valproato sódico, el paciente relata el desarrollo de sus síntomas maníacos. Admitió retrospectivamente los trastornos de conducta, que reconocía como patológicos, y haber presentado ideas erotomaníacas, ideas de referencia con tinte megalómano (sentía que la gente le prestaba una atención especial, le miraban por la calle) y de grandiosidad. En cuanto al gesto autolesivo, ofreció varias interpretaciones de forma consecutiva: en un primer momento lo interpretó como «obediencia» a alucinaciones auditivas de tipo comandatorio. Más adelante el paciente refirió que trataba de ver «el más allá», o incluso verse a sí mismo desde fuera. Al final explicaba que no se había tratado de un acto premeditado, y lo inscribía dentro de sus ideas de grandeza (pensaba que sería capaz de ver perfectamente con un solo ojo). A los quince días de su acto lesivo el paciente presentaba en la exploración oftalmológica una agudeza visual de 0,6 sin corrección por el ojo afecto. La motilidad ocular era normal, no presentando alteraciones en polo anterior ni en la exploración fundoscópica. En el momento del alta por psiquiatría se encontraba eutímico, habían remitido las ideas delirantes y la actitud era de total cooperación.
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CASO 9:
Paciente mujer de 34 años con dos ingresos previos en nuestra Unidad de Agudos y otros dos en Media Estancia, sin diagnóstico claro que ingresa en nuestro Servicio tras episodio heteroagresivo, mostrándose disfórica, irritable, con m arcada hiperactividad, insomne… Tanto la fam ilia como su psiquiatra ambulatorio fechan el inicio de descompensación tres meses antes del ingreso, tras aumento de la dosis antidepresiva (Venlafaxina a 225 mg/día) ante un inicio de descompensación depresiva con clínica de apatía, anhedonia y tendencia a la clinofilia…
Durante el ingreso se retiró el antidepresivo, se instauró tratamiento eutimizante y antipsicótico, objetivando a las tres semanas una regularización del estado de ánimo, con tendencia al viraje hacia la depresión, por lo que se le volvió a instaurar el antidepresivo, esta vez a dosis más moderadas (Venlafaxina, 150 mg/día)
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CASO 10
Mujer de 48 años que ingresa de forma programada derivada desde CSM en mayo de 1998 para estudio y tratamiento de sintomatología maniforme de una semana de evolución. Es la tercera de tres hermanos y madre de tres hijos, con quienes convive junto a su marido. En su familia destaca la ausencia de antecedentes psiquiátricos, historia de abuso ni dependencia de sustancias, así como la ausencia de antecedentes medicoquirúrgicos familiares de interés. Psicobiografía: Paciente natural del Berguedà. Con antecedentes de embarazo y parto a término eutócico. Desarrollo psicomotor sin alteraciones. Escolarización hasta los catorce años con buen rendimiento escolar y buena pauta de relación interpersonal, así mismo realizó un curso de peluquería. Posteriormente inicia actividad laboral en diferentes sectores, hasta los 23 años, edad en la que contrae matrimonio. Des-de entonces se dedica a tareas del hogar. Actualmente en situación de incapacidad laboral permanente. –
Personalidad previa: paciente con antecedentes de carácter hipertímico con tendencia a
la extroversión con rasgos límites y obsesivos de la personalidad (baja tolerancia a la frustración, impulsividad y tendencia al perfeccionismo) Xantinas con un consumo diario de 75 g. Consumo de alcohol esporádico. Niega consumo de otras sustancias psicoactivas. Sin alergias tóxico-farmacológicas conocidas. Antecedente de sarampión, varicela y parotiditis en la infancia. A los 34 años de edad presentó un episodio de neuritis óptica retrobulbar de ojo izquierdo de 2 meses de evolución. Posteriormente a los 36 años presentó un cuadro de diplopía de un mes de evolución. A los 37 años un episodio de parestesias bilateral en EESS de 2 meses de evolución que dejó como secuela parestesia e hipoestesia en las puntas de los dedos. Por lo que se realizóstudio analítico y con neuroimagen, con RMN que demostró múltiples áreas de desmielinización en centro semioval y en lóbulo occipital. Diagnosticándose a los 38 años de edad de Esclerosis Múltiple. Inicialmente presenta un patrón de forma remitente en brotes (con episodios de remisión y exacerbación) con tratamiento puntual con corticoides en las fases de brotes. Para posteriormente continuar con un patrón de evolución progresiva sin episodios de remisión, en tratamiento desde los últimos cuatro años con baclofen 30 mg/día con buena respuesta.
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En el momento del ingreso en nuestro servicio la paciente presenta: una paraparesia espástica
2 importante que la incapacita para la deambulación, siendo necesario el uso de silla de ruedas, presenta 1
una arreflexia del detrusor con megavejiga, siendo portadora de sonda permanente que le ha ocasionado varias ITU, una disminución de la agudeza visual y un deterioro cognitivo moderado estudiado ambulatoriamente. A los 45 años de edad se diagnosticó un trastorno bipolar tipo I a raíz de un episodio de manía (no relacionado con tratamiento con glucocorticoides ni antidepresivos) caracterizado por un estado de euforia de larga evolución al que se añadió un estado de inquietud psicomotriz con un aumento de actividad no productiva, logorrea, disminución de horas de sueño así como con planes de megalomanía. Se instauró tratamiento con carbonato de litio, clonazepam y haloperidol con desaparición de sintomatología psicomotriz, normalización del ciclo sueño-vigilia y de las alteraciones en el contenido del pensamiento. Persistiendo un estado permanente de euforia. Desde el diagnóstico de trastorno bipolar ha recibido tratamiento de mantenimiento con carbonato de litio a 800 mg y clonazepam a dosis variables. Posteriormente al diagnóstico presentó dos nuevos episodios de manía que no requirieron ingresos hospitalarios y recibió tratamiento con haloperidol y tioridazina, presentando discinesias oro linguales secundario a tratamiento antipsicótico. Así mismo presentó dos episodios de importante inhibición psicomotriz de un mes de duración que se autolimitaron sin precisar intervención médica ni psicofarmacológica. Persistiendo en los últimos cuatro años un estado de bienestar y euforia crónica resistente a tratamiento psicofármaco lógico. La semana previa al ingreso presenta un aumento del flujo del lenguaje con pérdida del hilo conductor, ánimo expansivo con tendencia a la irritabilidad principalmente contra la familia, aumento de la sensación de bienestar con mejoría de la espasticidad de las extremidades, con un aumento de actividad motora y elevada inquietud psicomotriz, aumento de gastos con llamadas telefónicas continuas a familiares y amigos, que se acompaña de un aumento de planes a corto plazo, así como una disminución de la horas de sueño. Dado el difícil control ambulatorio se deriva para ingreso hospitalario.
En la exploración psicopatológica en el servicio de urgencias la paciente se muestra consciente
3 y orientada auto y alopsíquicamente, con hiperprosexia. Abordable, poco colaboradora, suspicaz, 1
expansiva e irritable principalmente con la familia. Presenta un lenguaje prolijo con verborrea, descarrilamiento y perseverancia. En cuanto al ánimo presenta un estado de euforia verbalizando sensación de bienestar con aumento de la autoestima, aumento de energía con disminución de fatiga, así como un aumento de planes a corto plazo verbalizando ideación de perjuicio de rango la familia contra la familia. Niega alteración en la sensopercepción. Disminución de la necesidad de las horas de sueño, sin alteración en la conducta alimentaría. Escasa conciencia de trastorno
CASO 11
Mujer soltera de 22 años que a la edad de 15 inicia un cuadro caracterizado por trastornos de conducta, ideación delirante autorreferencial y persecutoria, y alucinaciones visuales y auditivas. Durante 3 años sufre un peregrinaje por distintos psiquiatras sin evidenciar mejoría con diferentes tratamientos (haloperidol, risperidona, olanzapina,trifluoperazina), presentando en ese momento alucinaciones auditivas y visuales, ideación delirante de perjuicio y autorreferencial, fenómenos de robo y eco del pensamiento, así como estereotípias motoras. En abril de 1998, cuando la paciente tiene 22 años se ingresa por primera vez en la Unidad de Psiquiatría del Hospital General Universitario de Murcia, remitida por su Psiquiatra de zona por presentar un cuadro alucinatorio persistente desde el año 96 consistente en alucinaciones auditivas y visuales complejas que percibe a todas horas, y fenómenos de eco y robo del pensamiento con resistencia a tratamientos convencionales. En el momento del ingreso nos encontramos a una paciente con constitución leptosómica, que viste de modo informal, con un pelo excesivamente corto que le da un aspecto poco femenino. Se aprecia ligero hirsutismo. Se muestra cabizbaja , y da la impresión de que no está hostil, ya que habla en tono suave, fluidamente y no muestra recelo hacia nosotros pese a ser la primera vez que nos ve. A la exploración Psicopatológica está consciente y orientada en tiempo, espacio y autopsíquicamente. Apreciamos una actitud doble, mostrándose en ocasiones ensimismada en su mundo alucinatorio, cabizbaja, musitando, hablando en soliloquios, con estereotípias motoras y atención dispersa. Sin embargo, cuando la interpelamos mantiene un lenguaje coherente y correcto, centrada en lo que le preguntamos , explicándonos sus vivencias. Presenta alucinaciones y pseudoalucinaciones auditivas de contenido agradable o insultante; unas veces las voces se dirigen hacia ella ,y en otras ocasiones son dos o más voces que hablan entre si . Generalmente son voces de adultos de ambos sexos, aunque en ocasiones se trata de voces infantiles. Nos llama la atención la ausencia de angustia psicótica ante las alucinaciones auditivas, lo que nos lleva a pensar que la paciente convive con ellas desde hace tiempo. Así mismo, realiza una crítica parcial de las mismas. También presenta alucinaciones visuales complejas amenazantes. Los fenómenos psicosensoriales son constantes a lo largo del día y ocupan prácticamente la totalidad de su realidad psíquica , replegándola a un estado de ensimismamiento.
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Apreciamos otros fenómenos de automatismo mental (eco, robo del pensamiento).La paciente
5 interpreta estas vivencias sintiéndose a si misma como un ser pasivo influido por personas ajenas que 1
dominan su pensamiento y su conducta. Más que unos sistemas delirantes aparecen interpretaciones delirantes aisladas, pero tan frecuentes que parecen una trama delirante. El contacto afectivo es pobre, con parquedad expresiva y mímica, pobreza ideativa y pensamiento verbigerante. La exploración física y neurológica es normal. Solicitamos hemograma, bioquímica, estudio de hormonas tiroideas, radiografía de tórax y electrocardiograma, con resultados normales. Así mismo se le practica T.A.C. cerebral y electroencefalograma que informan como normales. Durante su ingreso se aplican 14 sesiones de T.E.C. , disminuyendo la actividad alucinatoria de la paciente sin llegar a desaparecer, mejorando el contacto y mostrándose más afectuosa y comunicativa. Cursó alta hospitalaria tras dos meses de ingreso, remitiéndose para control ambulatorio a su Centro de Salud Mental de zona con el diagnóstico de Psicosis Alucinatoria Crónica. En septiembre del 98 reingresa remitida por su Psiquiatra de zona por reagudización del cuadro clínico, evidenciándose una sintomatología similar al primer ingreso. En esta ocasión iniciamos tratamiento con clozapina, alcanzando dosis de 300 mg. al día, disminuyendo de forma muy importante los fenómenos psicosensoriales que eran lo más relevante del cuadro clínico. La atención está más centrada en el mundo real , presentando mejor relación con el entorno y realizando algunas actividades de las que se había privado durante años. Desde entonces la paciente sigue tratamiento ambulatorio con su Psiquiatra de zona sin haber precisado nuevos ingresos hospitalarios. Según nos informa la familia, mantiene buena adherencia al tratamiento, acude a revisiones regularmente y actualmente realiza terapia ocupacional en un centro para enfermos mentales. La impresión subjetiva de la familia es que la encuentran más activa y comunicativa, habiendo mejorado notablemente su capacidad para las relaciones interpersonales. La paciente es hija de madre soltera, con la que convive. Es producto de la relación con un hombre casado que a su vez tiene tres hijas con problemas psiquiátricos, cuyos diagnósticos no supieron precisar los familiares. La enferma tiene además dos hermanastros que son fruto de la relación de su madre con dos hombres diferentes, uno de ellos fue entregado en adopción por circunstancias
que la familia no desea revelar y actualmente tiene cuarenta años ; el otro, de cuarenta y dos años, es periodista de profesión y convive de forma eventual con la paciente y su madre. La madre, de 66 años de edad, es echadora de cartas de profesión. Padece una miocardiopatía dilatada y la describen como una persona nerviosa, hiperactiva , y de un talante hiperprotector, pero a la vez con excesivas exigencias hacia sus hijos, lo que les lleva a sentirse desbordados. La relación de la paciente hacia su madre es de extrema dependencia. El padre falleció a la edad de 69 años de carcinoma de laringe. Se trataba de un hombre de bajo nivel cultural, autoritario, que ejercía gran control en la relación de pareja. Tenía un carácter explosivo, llegando ocasionalmente a la agresión física con la madre de la paciente. Tuvo diversos trabajos (exportación de cítricos, vendedor de productos fertilizantes, empleado en una agencia inmobiliaria). Habitualmente convivía con su esposa y tres hijas, limitando su relación con la paciente y la madre de ésta a dos horas una vez a la semana. A pesar de las escasas horas que el padre le dedicaba, la enferma guarda un buen recuerdo de él, sintiéndose muy afectada en el momento de su fallecimiento, que tuvo lugar cuando ella tenía 18 años. La infancia de la enferma se desarrolló en un ambiente desestructurado, envuelto en una atmósfera de creencias mágicas y superstición. Realizó estudios primarios con mal rendimiento escolar y pocas relaciones interpersonales motivadas por sentimientos de marginación, ya que se sentía rechazada al ser considerada por sus compañeros "hija de una bruja". Como antecedentes psiquiátricos familiares queremos destacar: tío paterno, materno y tres hermanastras con problemas psiquiátricos.
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CASO 16
Un vendedor de coches de 29 años de edad fue remitido por su novia, enfermera especializada en psiquiatría que sospechaba que podía estar padeciendo un trastorno del estado de ánimo, aunque él se resistía a considerarse una persona «tris-te. Según él, desde los 14 años experimentaba de forma repetida ciclos alternativos que calificaba como «buenos y malos momentos». En un «mal momento», que por lo general duraba de 4 a 7 días, dormía en exceso (10-14 horas diarias), se notaba falto de energía, confianza y motivación, y, en sus propias palabras, «simplemente vegeto». Su estado de ánimo solía cambiar de forma brusca, de tal forma que una buena mañana se levantaba con una gran dosis de autoconfianza, hiperactividad social, promiscuidad y agudización del pensamiento («Las cosas brillan en mi mente»), estado que se prolongaba a lo largo de 3-4 días. En períodos así solía excederse con el alcohol para disfrutar de sus efectos, aunque también para poder dormir. En ocasiones, los «buenos momentos» alcanzaban los 7-10 días, aunque entonces desembocaban finalmente en ataques de irritabilidad y hostilidad, que solían anunciar la transición a otro período de días «malos». Admitía el consumo frecuente de marihuana, según él como ayuda para «adaptarse» a la rutina diaria. En la escuela los sobresalientes y notables alternaban con suficientes e insuficientes, de tal forma que el paciente era considerado como un estudiante brillante cuyo rendimiento resultaba globalmente mediocre debido a un «grado de motivación inestable». Como vendedor de coches su rendimiento resultaba igualmente irregular, de tal modo que los días «buenos» compensaban los días «malos»; aunque en ocasiones durante los días «buenos» discutía demasiado con los clientes y perdía ventas que parecían seguras. A pesar de que en muchos círculos sociales se le consideraba una persona encantadora, cuando se mostraba hostil e irritable sacaba de quicio a sus amigos. De forma típica, en los períodos «malos» se le acumulaban las obligaciones sociales, aunque luego, el primer día de un período bueno», las despachaba todas de golpe.
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