Surat Pengantar Rawat Inap

FORM PENGANTAR RAWAT INAP

 NAMA UMUR  NO REKAM MEDIS JENIS KELAMIN MASUK Melalui DIAGNOSIS KETERANGAN

: : : : □ Laki - Laki : □ Poli : :

RUANGA RUANGAN N PEM"IA#AAN PETUGAS PE PEMESAN KA KAMAR KON$IRMASI PESAN KAMAR

: Ranap Ranap !! !! Kamar Kamar ! ! : : :

□ Perempuan □ UGD

Dok%er Pen&irim

)

Pe%u&a' A(mini'%ra'i

*

)

*

FORM PENGANTAR RAWAT INAP

 NAMA UMUR  NO REKAM MEDIS JENIS KELAMIN MASUK Melalui DIAGNOSIS KETERANGAN

: : : : □ Laki - Laki : □ Poli : :

RUANGA RUANGAN N PEM"IA#AAN PETUGAS PE PEMESAN KA KAMAR KON$IRMASI PESAN KAMAR

: Ranap Ranap !! !! Kamar Kamar ! ! : : :

□ Perempuan □ UGD

Dok%er Pen&irim

)

Pe%u&a' A(mini'%ra'i

*

)

*