RSU. WISMA PRASHANTI JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN, BALI TELP : (0361) 810555, 812060 FAX : (0361) 812454 Website : www.rswismaprashanti.com E-mail :
[email protected]
Surat Perintah Rawat Inap Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama
: dr. .................................................................................
Alamat
: RSU Wisma Prashanti, Tabanan
Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga UGD , dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini : Nama
: .......................................................................................
No. RM
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Diagnosa
: ....................................................................................... ........................................................................................
Indikasi rawat inap
: ....................................................................................... .......................................................................................
Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSU Wisma Prashanti. Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.
Tabanan, ................................... Dokter Jaga UGD ,
dr..............................................
RSU. WISMA PRASHANTI JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN, BALI TELP : (0361) 810555, 812060 FAX : (0361) 812454 Website : www.rswismaprashanti.com E-mail :
[email protected]
Surat Perintah Rawat Inap Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama
: dr. .................................................................................
Alamat
: RSU Wisma Prashanti, Tabanan
Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien, dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini : Nama
: .......................................................................................
No. RM
: .......................................................................................
Alamat
: .......................................................................................
Diagnosa
: ....................................................................................... ........................................................................................
Indikasi rawat inap
: ....................................................................................... .......................................................................................
Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSU Wisma Prashanti. Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.
Tabanan, ................................... Dokter Penanggung Jawab Pasien,
dr.............................................. .
.
