05.01 Surat Perintah Rawat Inap

FRM 05.01

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI  Alam  A lamat at : J l.Pertanian, l.Per tanian, Wainakawini , S erui  – Papua.

(0983) 33871 33871 - Fax (0983) 33344

E -mail -mail : rs uds erui@ g mail.com mail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

1.

Pasien dikirim dari Unit

: ………………………… ke Unit : ……………………………………..

2.

Hari / Tanggal / Jam

: ………………/ ………………/………………………… …………………………//………………………WIB ………………………WIB

3.

Nomor Rekam Medis

: …………………………………………………………………………..

4.

Jenis Pembayaran

: SWASTA / KPS / BPJS BPJS Nomor Jaminan :……………………………. :…………………………….

5.

Nama Pasien

: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (  ( L / P )

6.

Tanggal Lahir / Usia

: …………………………………………………………………………..

7.

Diagnosis Kerja

: …………………………………………………………………………..

8.

Indikasi Rawat

: …………………………………………………………………………..

9.

Tindakan yang akan

: …………………………………………………………………………..

dilakukan dan alternatifnya

………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..

10. Nama DPJP

: dr. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ..

Informasi rencana perawatan hasil yang diharapkan dapat berubah selama perawatan rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.

Serui, ………………………

Pasien/Keluarga/Orang Tua/Wali/Kurator

Dokter Pengirim

(………………………………..…………)  Nama terang dan tanda tangan

(……………………………..…………) Nama terang dan tanda tangan