Surat Keterangan Dokter Rawat Inap

RAHASIA Confidential  

SURAT KETERANGAN DOKTER (MEDICAL CERTIFICATE) CERTIFICATE ) Rawat Inap/ H ospitali ospitali zation  Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah memeriksa penyakit/ luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini. I do certi certi fy that I personally personally examin ed the sicknes sickness/ s/ inju ry sustained sustained by patient mentioned below. below.

 Nama Pasien/ Patient  Pasien/  Patient ’s ’s Name

 _______________ _________ Rekam Medik/ Med. Medik/ Med. Rec. Number : Number  : _____________ ___

Tanggal Perawatan/ Date Perawatan/  Date of Hospitalization  Hospitalization    _______________ _____ Jenis Layanan/ Type of Service

Rawat Inap  Hospitalization

(dd/mm/yy)

s.d/ to  to  

___________________ (dd/mm/yy)

Sebelum-Sesudah Rawat Inap Pre-Post Hospitalization

Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien/ The date of symptoms or complains occurred the first time on

 _______________ _____

(dd/mm/yy)

Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita saat ini/ Date ini/ Date of first consultation for this con dition

 _______________ _____

(dd/mm/yy)

 _______________ _____

(dd/mm/yy)

Rawat Jalan Out Patient

Mohon jelaskan bentuk gejala penyakit /  Please describe the  symptoms of the disease Diagnosa/ Diagnosis Diagnosa/ Diagnosis Faktor Penyebab Diagnosa/ The cause of the disease Tanggal Diagnosa ditegakkan/ The date of Diagnosis was established Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/ Treatment rendered or kind of surgery done

Jenis Operasi yang dilakukan/ Type of surgery

Elective

Diagnosa di atas disebabkan/ merupakan komplikasi dari /  berhubungan dengan  Diagnosis is the cause of/ complication from/ related to

Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan /  If the treatment is due to accident, please state : a. Tanggal Kecelakaan/ Date Kecelakaan/ Date of accident

Cito / Emergency

Penyakit Kejiwaan/  Mental Disorder HIV –  HIV –  AIDS/ HIV  AIDS/ HIV -AIDS Kecelakaan/ Accident Kecelakaan/ Accident Usia Lanjut/ Geriatric Kehamilan/ Pregnancy Kehamilan/ Pregnancy Kosmetik/ Cosmetic Penyalahgunaan Obat/ Drug Obat/ Drug Abuse Penyakit akibat Hubungan Seksual/ Sexually Transmitted Diseases Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/ Treatment for Fertility or Infertility Tumor/ Benjolan/ Kista/ Tumour/ Growths/ Cyst of All Kinds Kelainan Bawaan atau Turunan / Congenital or Hereditary Disease Lain-Lain (Jelaskan)/ Others (Please Describe) : Describe) :

 _______________ _____

(dd/mm/yy)

 b. Penyebab Kecelakaan/ Cause of accident  Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya?/  Has the patient ever been consulted or hospitalized before? a.

Tanggal/ Date Tanggal/ Date

Ya/ Yes  Yes 

Tidak/ No Tidak/ No

 _______________ _____

Bila “Ya”, jawa b jawa b pertanyaan berikut  If “Yes”, please answer a,b,c & d :

(dd/mm/yy)

 b. Diagnosa/ Diagnosis Diagnosa/ Diagnosis

 _______________ ________________________ ________________________ ______

c.  Nama Dokter/ Name Dokter/ Name of the Doctor 

 _______________ _____________________ ________________________ _________

d.  Nama Rumah Sakit/ Name Sakit/ Name of Hospital 

 _______________ ________________________ ________________________ ______

Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat Dokter pengirim/ If pengirim/ If it is a referral case, please sta te the name and address of the referring physician.

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan Saya. I declare that the inf orm ation above is tru e and and compl ete to the best best of m y knowledge and beli beli ef.

Tempat & Tanggal/ Place Tanggal/  Place & Date: Date: ___________________________

 __________________ ____________  Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter  Name and signature of phy sician

__________________ ___________ Nama & Stempel Rumah Sakit Name and stamp of hos pital