LP 1: Automatismul cardiac
Activitatea contractila a inimii este generata de stimuli care provin din sistemul excito-conductor al inimii, organizat la om astfel: - Nodulul sino-atrial - Nodulul atrio-ventricular - Fasciculul Hiss - Reteaua Purkinje Frecventa de descarcare a stimulilor este proprie fiecarei portiuni a sistemului excito-conductor. Inima, scoasa din organism, fara influente nervoase si umorale isi continua activitatea o perioada de timp daca i se asigura conditii de perfuzie si temp adecvate. Ligaturie lui Stanius (III): se face izolarea in situ inimii de broasca pentru a determina efectul structurilor excite-conductoare asupra activitatii cardiace. Sistemul excite-conductor la broasca este format din 3 formatiuni: - Ggl Remak-la nivelul sinusului venos - Ggl Ludwig-in septul interatrial - Ggl Bidder- in ventricul Tehnica de lucru: se spinalizeaza broasca, se fixeaza pe planseta cu ace de gamalie in decubit dorsal, se incizeaza in V cu srcine in partea inferioara a toracelui, se evidentiaza cordul din sacul pericardic, se sectioneaza fraul inimii, se efectueaza 3 ligaturi astfel: - I: la limita intre sinusul venos si AD=> A si V isi opresc activitatea, sinusul venos se contracta in continuare=> ggl Remak e excitator si structurile din restul inimii sunt inhibitoare ale activitatii cardiace - II: pe inima care contine ligatura I se aplica o ligature care separa A de V=> SV se contracta in
-
continuare, se opresc si V ggl isi reia activitatea contractile cu o frecv mai micadar comparativ a SV=ritm Aidioventricular=> Ludwig e inhibitor, ggl Bidder e exciator, frecv luicudecea descarcare a stimulilor < decat cea a ggl Remak III: la nivelul santului atrio-ventricular ( intre A si V), pe o alta inima sau aceeasi inima la care s-a indepartat prima ligatura=> A si SV se contracta, V se contracta si el, dar cu frecventa de contractie data de ggl Bidder=>ggl Ludwig e inhibitor, iar ggl Remak si Bidder sunt excitatoare, cel situat la nivelul V fiind mai slab decat cel din SV
LP 2: Influenta ionilor si a mediatorilor chimici asupra activitatii cardiace; Legea inexcitabilității periodice a inimii ; Cardiografia directa
Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a răspunde maximal la stimuli care egalează sau depășesc valoarea prag. Aceasta reprezintă legea „totul sau nimic”. Inima este excitabilă numai in faza de relaxare (diastolă),aiar in sistolă se află în stare refractare absolută și nu raspunde la stimuli=„legea neexcitabilității periodice inimii”. Se poate constata actiunea diferitilor ioni asupra activitatii cardiace prin urmarirea modificarii activitatii mecanice a inimii sub influenta unor ioni adaugati in lichidul de perfuzie.Tehnica de lucru: se spinalizeaza broasca, se evidentiaza cordul din sacul pericardic, se canuleaza SV si se racordeaza canula la vasul de perfuzie, se izoleaza inima din restul organismului prin ligature si apoi sectionarea aortei, se realizeaza conectarea varfului inimii cu un fir de ata la sistemul de inregistrare. 1) Influenta ionilor de Ca: se adauga in lichidul de perfuzie CaCl2=> creste amplitudinea contractiilor, creste tonusul bazal al inimii, tahicardie, posibil oprirea cordului in sistola (rigiditate calcica) in exces, iar lipsa Ca produce oprirea cordului in diastola 2) Na: => inhibitor asupra excitabilitatii si contractilitatii miocardice, poate duce la oprirea inimii in diastola
3) K: => produce bradicardie, scade amplitudinea contractiilor si pot opri cordul in diastole, opreste automatismul 4) Adrenalina: creste frecventa si amplitudinea contractiilor 5) Acetilcolina: scade amplitudinea contractiilor cardiace si opreste inima in diastole Cardiografia directa: 1) Cardiograma normala 2) Daca stimulul se aplica in sistola => nu se produce nici o modificare 3) Daca stimulul se aplica in diastola => apare o sistola in plus(extrasistola) si o pauza compensatorie: pauza e mai lunga pt ca stimulul gaseste inima in perioada refractara datorita extrasistolei, iar sistola in plus are o amplitudine mai mica decat cea normala
LP 3: Zgomotele cardiace, Fonocardiograma, Carotidograma, Apexocardiograma, Jugulograma
In cursul activitatii cardiace se produc fenomene sonore (zgomote, sufluri), care se propaga prin diferite planuri ale toracelui pana la suprafata. Aici, se manifesta ca fenomene vibratorii. La suprafata toracelui, fenomenele sonore pot fi: ascultate cu urechea sau stetoscopul sau captate cu microfon si inregistrate graphic (fonocardiograma). Dispozitivul de inregistrare a fenomenelor acustice produce in cursul activitatii cardiac se numeste fonocardiograf. Componentele sale sunt: - Mi crofonul: converteste undele vibratorii in impulsuri electrice - Amplificatorul: impulsurile electrice obtinute prin intermediul microfonului au o intensitate mica si din acest motiv necesita amplificare pt a putea fi inregistrate - F itrele: au rolul de a lasa sa treaca un grup de vibratii de oanumita frecventa, eliminand sau atenuand in acelasi timp alte vibratii - Sist de inregistrare: converteste energia electrica in energie mecanica sau luminoasa - Sistemul de inscri ere poate fi: inscriere cu penita sau cu jet de cerneala Recomandari pt inregistrarea corecta a fonocardiogramei: - Incaperea pt inregistrare sa fie izolata de surse sonore - Aparatura de inregistrare sa dea posibilitatea inregistrarii concomitente si a EKG - Pacientul se aseaza comod, in decubit dorsal, cu toracele dezvelit
-
Plasarea microfoanelor in focare speciale Inregistrarea se face in expir prelungit sau in respiratie linistita Focarele preferentiale pt plasarea microfonului sunt: apex, spatiul IV intercostal stang parasternal, spatiul II intercostal stang si drept Zgomotele cardiace sunt produse de peretii cordului, aparatul valvular, vasele mari. Acestea sunt: Zg I (sistolic): are 3 grupuri de vibratii: a) Grupul initial: vibratii mici ale perioadei de mulare (component ventriculara) b) Gr principal: produs de inchiderea mitralei si tricuspidei (comp valvulara) c) Gr terminal: vibratii mici, determinatede vibratia peretiloraortici (component vasculara) F ocare de auscultatie maxima: amplitudinea zg e mare la nivelul orificiului mitral; pt VD la baza apendicelui xifoid, iar pt VS in spatiul V intercostal stang, la intersectia cu linia medioclaviculara. Durata zg= 0,08-0,15sec
Pe fonocardiograma: -
portiunea initiala: frecvente joase Portiunea mijlocie: frecv inalte Portiunea terminal: frecv joase
Zg II (diastolic): produs de inchiderea valvelor sigmoide aortice si pulmonare; este un zg scurt de tonalitate inalta;
F ocare de auscultatie maxima: -
Pt valvula sigmoida pulmonara: spatiul II intercostal stang la 2 cm de marginea sternului
-
Pt valvula sigmoida sternului(=parasternal) Durata zg= 0,02-0,06sec
aortica:
spatiul
II
intercostal
drept
la
2
cm
de
marginea
Pe fonocardiograma zg II e format din 3 grupe vibratorii: - Vibratii de amplitudine mica produse de vartejuri de sange care preced inchiderea valvulelor -
sigmoide
Vibratii de amplitudine mare produse de inchiderea valvulelor sigmoide Vibratii finaleproduse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare
Zg III: zgomot muscular ventricular care apare in perioada de umplere rapida protodiastolica, fiind determinat de umplerea brusca a cavitatii ventriculare dupa deschiderea valvulei atrioventriculare; in mod normal nu se aude (la tineri); se accentueaza in cursul expiratiei Durata zg=0,04-0,06sec Pe fonocardiograma: se inscrie in focarul apexian sub forma a 2-3 oscilatii mici cu frecv foarte joasa Zg IV (atrial): umplerea ventriculara ca urmare a sistolei atriale Pe fonocardiograma: se inregistreaza sub forma unor oscilatii mici de frecventa foarte joasa la nivelul apexului Fonocardiograma mai permite evidentierea unor fenomene acustice suplimentare, precum: - Sufluri: au durata mai mare, frecv variabila - Clacmente si clicuri: se inreg sub forma unor vibratii scurte si de frecv medie - Uruituri - Galopuri Carotidograma= Pulsul carotidian (PC)= variatiile de volum ale carotidei in cursul ejectiei VS. Depinde de: rezistenta periferica, debitul sistolic, perioada de ejectie a VS. Are urmatoarele componente: - Punctul E: deschiderea sigmoideloraortice, este inceputul ejectiei VS - Panta anacrota : panta ascendenta pana la varful P care corespunde socului transmis de contractia VS in timpul ejectiei ventriculare - Panta catacrota : panta descendenta pana la incizura I - I ncizura dicrota I : se inchid sigmoidele aortice - Unda dicrotaD: se datoreaza reflexiei undei sanguine
inregistrarea pulsului in alt lor decat carotida Sfi gmograma==inregistrare Apexograma a efectelor mecanice precum vibratiile produse de varfului inimii Jugulograma (PJ )= inregistrarea grafica a pulsului venos jugular corespunzand aspectului curbei de presiune din AD
LP 4: EKG, Tensiunea arterial
EKG= inregistrarea la suprafata corpului a variatiilor de potential ale campului electric generat de activitatea cardiaca. Cordul genereaza un camp electric care poate fi evidentiat la suprafata corpului, prin electrozi plasati pe tegument. Ingregistrarea se face cu ajutorul electrocardiografului. Electrozii se plaseaza pe membre sau torace. Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibila inregistrarea potentialelor cardiace deoarece corpul uman este un mediu conductor.
I nregistrarea corecta a EKG: -
Pacient in decubit dorsal, relaxat fizic si psihic
-
Plasarea corecta a electrozilor: degresare cu alcool a tegumentelor, plasare pe zonele musculare Controlul standardizarii: se inregistreaza o curba etalon pt a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor, standardizarea facandu-se inaintea fiecarei inregistrari - Inscrierea timpului: timpul se inregistreaza odata cu traseul EKG pt ca hartia de inreg prezinta linii verticale si orizontale - Intervalul de 2 linii orizontale=amplitudinea undelor, iar intervalul dintre 2 linii verticale subtiri=timpul si are valori care depend de viteza de derulare a hartiei in timpul inregistrarii - Derivatiile electrocardiografice: activitatea electrica a miocardului genereaza permanent dipoli, dar este exprimata prin inregistrarea unor vectori rezultanti si nu din inregistrarea fiecarui vector format; vectorii se proiecteaza pe anumite drepte de referinta=derivatiile. Axul derivatiei are un sens: Pozitiv in care orice proiectie a unui vector apare ca unda pozitiva (+) pe EKG Negative in care orice proiectie a unui vector orientata in acest sens va aparea pe EKG ca unda negativa (-) EKG standard este compusa din 12 derivatii separate:
-
6 deriv ale membrelor 6 deriv precordiale Derivatii ce exploreaza proiectia vectorilor in plan frontal:
A. Bipolare= derivatii standard ale membrelor (DS): -
descrise de Einthoven si notate cu DIDII,DIII; se formeaza prin plasarea electrozilor la nivelul antebratului drept, stang si a gambei stangi o derivatie=raportul spatial intre 2 pct in care se plaseaza electrozii axele celor 3 derivatii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven)
D I – electrodul (+) plasat pe mana S si electrodul –) plasat ( pe mana D D I I - electrodul (+) pe piciorul S si electrodul –( ) pe piciorul D D I I I - electrodul( +) pe piciorul S si electrodul (–) pe mana S Regula generala a triunghiului Einthoven: Proiectia pe derivatia DI I este sumaalgebrica a proiectiilor aceluiasi vector in DI si DI I I (D I I = D I + D I I I ) Derivatii precordiale sau toracice (DT): derivatii ce exploreaza proiectia vectorilor in plan orizontal; sunt UNIPOLARE, se noteaza cu litera V avand ca indicator o cifra de la 1 la 6 care semnifica locul de plasare al electrodului: - V1- spatiul IV intercostal parasternal D (rosu) exploreaza activitatea inimii drepte - V2- spatiul IV intercostal parasternal S (galben)exploreaza activitatea inimii drepte - V3- la jumatatea distantei intre V2 si V4 (verde)exploreaza septul interventricular - V4- spatiul V intercostal medioclavicular S (maro)exploreaza septul interventricular - V5- spatiul V intercostal S, linia axilara anterioara (negru)exploreaza activitatea inimii stangi - V6- spatiul IV intercostal stang, linia axilara medie (mov)exploreaza activitatea inimii stangi
B. Unipolare: derivatii unipolare ale membrelor (DUM): in formarea acestor derivatii, unul din electrozi e facut sa inregistreze tot timpul un potential egal cu zero. Electrodul acesta se numeste electrod indifferent si coresp capatului negativ al axei de derivatie. - Derivatia aVR foloseste bratul drept ca pozitiv - Derivatia aVL fol bratul stang ca pozitiv - Derivatia aVF fol piciorul stang ca pozitiv a=augmentat, V=voltaj, R,L,F=locul de plasare al electrozilor (right, left, foot)
Regula generala a DUM: VR+VL+VF =0 (suma proiectiilor aceluiasi vector in cele trei derivatii DUM este egala cu zero). Reprezentarea grafica a DS si DUM se poate face cu ajutorul triunghiului Einthoven sau in sistemul triaxial sau hexaaxial. Citirea unui traseu EKG presupune stabilirea: - F recventei cardiace: in stare normal nodul sinusal SA este acela care determina frecv batailor inimii (frecv normal=75 batai/min) - Ritmului cardiac: nodul sino-atrial emite regulat impulsuri care determina contractia atriilor; unda de stimulare denumite de depolarizare difuzeaza din nodul SA ca o unda si determina unda P pe EKG; cand impulsul atrial ajunge la nodul atrioventricular (AV) se produce o pauza= segmentul PQ; odata stimulat, nodul AV transmite stimulul electric spre ramurile dreapta si stanga a fasciculului Hiss pt a depolariza ambii ventriculi si determina complexul de unde QRS - Axei electri ce a inimii : se refera la directia depolarizarii care difuzeaza prin inima pt a stimula contractia fibrelor miocardice
- Analiza morfologica a undelor, segmentelor si intervalelor: a) Unda P : determinata de depolarizarea atriala, dureaza 0,1 s, rotunjita, pozitiva b) Segmentul PQ: durata intre sfarsitul undei P si inceputul undei Q, apare sub forma unei linii izoelectrice
c) d) e) f) g)
I ntervalul PQ: conducerea atrioventriculara, durata sub 2,1 s Complexul QRS: depolarizarea ventriculara, durata 0,08-0,10 s Segmental ST: durata intre unda S si T, apare sub forma unei linii izoelectrice Unda T: repolarizarea ventriculara , e o unda pozitiva I ntervalul QT: dureaza 0,35s
Segment= portiunea dintre 2 unde Interval= o unda+un segment Durata unui ciclu cardiac=portiunea dintre doua unde R
Metode de determinare a presiunii arteri ale: invazive si non-invazive (utilizeaza o manseta pneumatica) Metode non-invazive de determinare a presiunii arteri ale: metoda auscultatorie, palpatorie, oscilometrica.
Presiunea sanguina: sistolica, diastolica, arteriala medie (NU e media aritmetica a pres sistolica si diastolica, ci pmedie=1/3 psistolica+2/3 pdiastolica)
Tensiunea sanguina= diferenta dintre presiunea sanguina si presiunea atmosferica Factorii determinanţi ai TA:
Debitul cardiac: fiecare V impinge 70 ml de sange la fiecare sistola in vase de sange mari : la trecerea sangelui din teritoriul arterial in cel venos prin contractia Rezistenta periferica
partiala (tonusul) a muschilor netezi din peretii arteriolelor se produce rezistenta periferica; la aceasta se adauga rezistenta la curgere Volemia: volemia depinde de LEC; cand scade LEC scade si volemia=>hipotensiune arteriala, invers se produce hipertensiune arteriala E lasticitatea arterelor si pulsul arterial: este important mai ales in cadrul varstnicilor, care datorita proceselor de arterioscleroza peretii vasculari isi pierd din elasticitate, devenind mai rigizi, ia TA este mai mereu crescuta Un tensiometru este alcatuit: din manseta (are o camera interioara in care poate fi pompat aer), pompa, valva, cadran, stetoscop.
Procedeul masurarii TA: Bratul pacientului este infasurat cu manseta, in dreptul arterei brahiale, se pompeaza aer in manseta pana cand presiunea din manseta vizibila pe cadran este mai mare decat presiunea diastolica si produce comprimarea vaslor de sange pana la oprirea completa a fluxului sanguin in brat. Cu ajutorul stetoscopului, se asculta zgomotul produs de curgerea sangelui prin vasele se sange. In momentul in care manseta e umflata cu aer la presiunea cea mai mare, zgomotul curgerii sangelui nu se mai aude deloc deoarece acesta nu curge. Apoi, se desface incet valva corespunzatoare pompei pt a permite iesirea lenta a aerului din manseta si scaderea presiunii. Cel care face masuratoarea trebuie sa fie atent la valoarea presiunii afisata pe cadranul tensiometrului atunci cand incepe sa se auda primul sunet de puls in stetoscop (presiunea maxima sau sistolica 120 mmHg). In momentul in care in stetoscop nu se mai aude sunetul pulsului, inseamna ca s a trecut de valoarea presiunii diastolice si valoarea de la care nu s-a mai auzit pulsul corespunde valorii presiunii minime sau diastolice (80 mmHg).
Reguli ce trebuie respectate la masurareaTA:
Tensiometrul se aplica direct pe piele, nu pe haine, indiferent de grosimea lor Pacientul nu trebuie sa se miste sau sa vorbeasca pe perioada determinatii Pacientul sa stea in picioare (poate aparea hipotensiunea ortostatica), sau pe scaun, relaxat Se recomanda evitarea consumului de cafea, tutun, alimente, medicamente cu cel putin 30 min inainte Evitarea efortului fizic cel putin cu o ora inainte Tensiunea ar trebui masurata de 2 ori in interval de cateva minute pt a evita erorile
LP 5: Explorara ventilatiei pulmonare, Pneumografia, Analiza pneumografiei normale si patologice, Determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare, Determinarea debitelor ventilatorii Sistemul resp e alcatuit din: - Plamani: organe pereche mari, parenchimatoase, bogat vascularizate, situate in cutia toracica. Sunt inveliti de o membrana, pleura formata din 2 foite: pleura viscerala, ce acopera parenchimul pulmonar si pleura parietala care are contact cu fata interna a cutiei toracice; intre cele 2 foite circula lichidul pleural in cantitate suficienta ca sa asigure lubrifierea si alunecarea celor 2 foite cu frecare minima in timpul miscarilor respiratorii. Plamanul drept este impartit in 3 lobi, iar cel stang in 2 lobi. Lobii pulmonari sunt
impartiti in segmente. - Cai respiratorii: a) superioare: - cavitatile nazale- fosele nazale - naso-faringele - laringe (organ principal al fonatiei) - traheea = peretii traheei sunt captusiti cu cili si mucus, care au rolul de a purifica, umezi si incalzi aerul; cilii se misca de jos in sus, antrenand impuritatile si mucusul spre exterior - bronhiile principale pana sa patrunda in plamani b) inferioare (bronhiile mici, bronhiile lobare, bronhiile segmentare, bronhiolele respiratorii, bronsiolele, canalul alveolar, alveolele pulmonare); Schimburile de gaze respiratorii au loc in ambele sensuri prin membrana alveolo-capilara avand ca finalitate oxigenarea sangelui. Informatii asupra desfasurarii in conditii normale a ventilatiei pulmonare se obtin prin: A. Evaluarea proprietatilor mecanice ale sistemului toraco-pulmonar : Modificarea diametrelor cutiei toracice in timpul fazelor ventilatiei pulmonare se evidentiaza prin:
-
Stabilirea modificarilor diametrelor toracice prin asezarea suprafetei palmare a mainilor pe fata anterioara si posterioara apoi pe fetele laterale ale toracelui, in timp ce subiectul executa cateva respiratii profunde - Masurarea perimetrului toracic in inspir si expir se face cu un metru de panglica, stabilindu-se diferenta de lungime intre inspire si expir (normal: 8-10 cm, diferenta se accentueaza la subiectii antrenati si se micsoreaza in situatii patologice ex emfizem) Pneumografia ne ofera date despre: - Miscarile cutiei toracice in timpul insipirului si expirului - Amplitudinea miscarilor respiratorii - Frecv miscarilor resp - Tipul respirator Se inregistreaza cu pneumograful=dispozitiv mecanic care permite inregistrarea grafica a deplasarilor cutiei toracice din timpul ventilatiei. Se obtine pneumograma si se prezinta sub forma unor oscilatii ascendente si descendente. Frecventa normala este de 15-18 cicluri/minut. Se descriu 3 tipuri respiratorii: - Abdominal: la copil: miscari ample ale peretilor abdominali, ce antreneaza excursii ample ale diafragmului Costal inferior: la barbate Costal superior: la femei Modificari patologice respiratorii ce pot aparea in pne umograma: - Expir prelungit si incomplet: in disfunctii resp obstructive (astm bronsic) - Hiperventilatie= resp cu frecv si amplitudine crescute - Respiratie de tip Cheyne-Stokes= respiratie cu amplitudine crescatoare si apoi descrescatoare cu perioade de apnee - Respiratii ataxice= resp neregulate - Bradipnee=resp cu frecv si amplitudine redusa
-
B. Masurarea volumelor pulmonare: volumele pulmonare se masoara cu spirometrul si se inregistreaza graphic cu spirograful=> spirograma - Spirometrul uscat: e alcatuit dintr-un cilindru metallic in interiorul caruia se afla un sac de cauciuc conectat in partea superioara la o tija metalica gradate. Sacul comunica cu exteriorul printr-un tub de cauciuc. Cresterea volumului de aer din sac este urmata de ridicarea coresp a tijei. Se citeste pe tija metalica gradate volumul care coresp cu volumul de aer introdus in sac. - Spirometrul umed: e format din 2 cilindri, cel inferior contine apa si cel super aer si e mobil. Pacientul inspira si expira intr-un system inchis de tuburi al spirografului Benedict. Tubul de expir contine soda calcica pentru absorbtia CO2. Cilindrul superior e legat in partea superioara cu un fir de ata care trece printr-un scripete si care e conectat cu o penita inscriptoare in dreptul unui kimograf. Acesta se roteste cu viteze diferite si inscribe miscarile penitei ce coresp deplasarilor cilindrului superior (in inspir penita urca, in expir penita coboara) Volume şi capacităţi pulmonare Volumul curent (VC): volumul de aer inspirat si expirat in timpul respiratiei normale (500 ml) Volumul inspirator de rezerva (VIR): vol suplimentar de aer care poate fi inspirat peste VC (3000 ml) Volumul expirator de rezerva (VER): cantitatea suplimentara de aer care poate fi expirata in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui VC (1100 ml) Volumul rezidual (VR): volumul de aer care ramane in plamani si dupa o expiratie fortata (1200 ml) Volumul respirator pe minut : cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator in fiecare minut; este egal cu produsul dintre VC (500ml) si frecventa respiratorie (12 resp/min)= 6 L/minut) Capacitatile pulmonare sunt sume de doua sau mai multe volume pulmonare: Capacitatea inspiratorie: VC+VIR= cantitatea de aer pe care o persoana o poate respira pornind de la nivelul expirator normal pana la distensia maxima a plamanilor (3500 ml) Capatitatea reziduala functionala(CRF): VER+VR= cantitatea de aer ce ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii normale (2500 ml) Capacitatea vitala (CV): VIR+VC+VER= volumul maxim de aer pe care o persoana il poate scoate din plamani dupa o inspiratie maxima (4600ml) Capacitatea pulmonara totala (CPT): CV+VR= volumul maxim pana la care pot fi expansionati plamanii prin efort inspirator maxim (5500 ml) Cu exceptia volumului rezidual (VR), celelalte volume pulmonare se masoara spirometric. VR nu paraseste plamanii decat daca acestia sunt scosi din cutia toracica. Chiar si in aceasta situatie in plamani raman circa 200 ml aer (aer minimal). Aerul minimal este important in medicina legala fiind folosit in proba docimaziei. Valoarea CV depinde de: varsta, sex si inaltime Variatii: - Fiziologice: scade la batrani, mai mica la femei decat la barbati - Patologice: disfunctie ventilatorie restrictiva (TBC, pneumotorax, pleurezie, obezitate, fracturi costale, sarcina) C. Determinarea debitelor ventilatorii: sunt volume de aer mobilizate in cursul inspirului sau expirului raportate la unitatea de timp - Debitul ventilator de repaus= vol de aer expirat in timpul unui minut de respiratie linistita; se poate determina prin 2 metode: metoda sacului Douglas si metoda indirecta, spirografica in care se face produsul intre VC masurat pe spirograma si frecventa resp= 18x500 mL=9000mL/min - Volumul expirator maxim in prima secunda (VEMS)= vol maxim de aer expirat din plamani in prima secunda a unei expiratii fortate care urmeaza unui inspir maxim (75% din CV)
Scaderea VEMS (disfunctie ventilatorie obstructive) apare in: scaderea fortei musculare, scaderea vol pulmonar, scaderea diametrului cailor resp (astm bronsic, emfizem pulmonar). Pt a creste valoarea diagnostic a VEMS se determina indicele Tiffneau=raport intre VEMS si CV IT= VEMS/CVx 100 Din cei 500 ml=VC 150 ml raman pe drum (muschi, inele cartilaginoase)=spatiu mort si doar 350 participa la schimburile de gaze.
LP 6: Numaratoarea de hematii, Determinarea hematocritului, VSH, Numaratoarea de leucocite, Formula leucocitara
Hemograma cuprinde: numaratoarea eritrocitelor, dozarea Hb, valoarea globulara, numaratoarea leucocitelor, formula leucocitara (primele 3 alcatuiesc eritrograma, urmatoarele leucograma) 1. Numaratoarea eritrocitelor: se folosesc camere de numarat=lame special de microscop groase, pe care sunt gravate retele de numarat, in ochiurile carora incape o cantitate mica si cunoscuta de lichid. Sunt de mai multe tipuri: Burker, Turk, fiind alc din patrate mici (latura de 1/20 mm) si patrate mari. Tehnica: - Recoltarea sangelui: sangele venos se recolteaza pe anticoagulant din pulpa degetului dupa stergerea pulpei degetului cu alcool sanitar, la nou-nascuti din calcai. Dilutia sangelui se realizeaza cu pipeta Potain pentru eritrocite, cu o capacitate de 101 volume, formate din: tub capilar (are 2 repere 0,5 si 1), o portiune dilatata unde se realizeaza dilutia in care se gaseste o
-
-
-
bila rosie cu rol in omogenizarea dilutiei, imediat dupa portiunea dilatata se afla reperul 101 si o portiune de cauciuc care se termina cu o piesa prin care se aspira sangele Tinand pipeta aproape orizontal, cu varful in sange, se aspira pana la diviziunea 0,5 Diluarea hematiilor: lichidul folosit este solutia Hayem pana la diviziunea 101. Atentie ca in timpul aspirarii sangelui sau a lichidului de dilutie sa nu se ridice varful pipetei din lichid pt a se evita aspirarea de aer. Pt omogenizarea solutiei cu sangele se prinde portiunea de sticla a pipetei intre medius si police, se tine in pozitie orizontala si se agita 3 min ( daca se aspira sange pana la 0,5 si Hayem pana la 101=>dilutia e de 1/200) Umplerea camerei de numarat: dupa degresarea si curatarea camerei de numarat se acopera reteaua cu o lamela. Se arunca jumatate din cantitatea de lichid continuta in pipeta. Se lasa o picatura sa cada pe camera de numarat, la linia camera-lamela=> prin capilaritate, lichidul intra intre camera si lamella, acoperind reteaua Numararea hematiilor: fara a fi inclinata, se pune camera la microscop. Se observa cu obiectivul de 10x, apoi se numara hematiile din interiorul a 80 de patrate mici, plus cele suprapuse pe 2 laturi alaturate ale fiecarui patrat=> se obtine un nr E. 3
Calculul nr de hematii pe mmde sange: 2 se stie ca un patrat mic are latura 1/20 mm, deci suprafata lui e 1/400 mm 2 adancimea retelei e de 1/10 mm=> vol de lichid din patratul mic=1/400 mm x1/10 mm=1/4000 mm3=> nr de hematii pe mm3de sange diluat= E/80x 4000 dilutia sangelui este 1/200 Deci nr de hematii exprimat pe mm3 de sange nediluat este: E/80x 4000x200= E x10 000=nr hematii/mm3sange Numaratoarea automata a hematiilor: in present se folosesc: microscopul optic cu celula fotoelectrica, celoscopul, aparate automate modern care numara elementele celule sanguine. Reticulocitele sunt eritrocite tinere in a caror citoplasma se gasesc ribozomi cu resturi de RE, care prin tratare cu coloranti bazici pp sub forma de retea granulo-filamentoasa. Nr de reticulocite din sangele periferic da indicia asupra intensitatii eritropoiezei. Valori normale 5-15% din nr de eritrocite,
valori crescute intalnim in anemii hemoliice sau dupa hemoragii si valori scazute in anemii aregenerative. Nr de hematii are importanta in calculul indicilor eritrocitari, care exprima tipul morfologic si cromic al anemiilor (normo-, micro- sau macrocitoza si normo-, hipo- sau hipercromie). Nr normal de hematii este: - la nou-nascut 6x106/mm3, scade ulterior (este mare datorita transfuziei sanguine placentare si expunerii organismului nou-nascutului la un mediu oxigenat) - la femeie adulta 4,7x106/mm3 - la barbat adult 5,2x106/mm3
-
la varstnici: nr de hematii mai scazut decat la adulti datorita inlocuirii progressive a maduvei rosii hematogene cu maduva galbena (tesut adipos) si in final maduva cenusie nefunctionala Diferenta dintre nr de hematii la femei si barbati se datoreaza: - masa musculara e mai mare la barbate, nevoile de O2 mai intense (metabolism intens)=> mai multa Hb=> mai multe eritrocite - pierderile sanguine menstruale la femei scad nr de hematii - efectul hormonilor: estrogenii inhipa eritropoieza la femei, iar la barbate androgenii stimuleaza eritropoieza Variatii ale nr de hematii: - cresterea= eritrocitoza sau poliglobuliepoate fi fiziologica (in emotii, hipertermie, descarcarea adrenalinei in sange, effort fizic moderat mobilizeaza splina, la populatiile care traiesc la altitudini in mediu hipoxic=> hipoxia stimuleaza eritropoietina renala) sau patologica (policitemia vera=hiperproductie de hematii) - scaderea = eritropenie/anemie; anemia poate fi: a) dupa marimea hematiilor, anemia e: normocitara, microcitara si macrocitara b) dupa incarcarea cu Hb a hematiilor: normocroma (hematii cu continut normal de Hb, culoare roz deschis pe frotiu uscat), hipocroma, hipercroma Masurarea hematocritului: hematocritul=procentul volumului masei eritrocitare din volumul sanguin total (eritrocitele cele mai numeroase elemente sanguine ) Tehnica: - se recolteaza sange venos pe anticoagulant - se umple tubul hematocrit: se umple imediat dupa recoltare pt ca hematiile lizeaza daca sunt mentinute mult timp in contact cu peretii de sticla ai eprubetei. Tubul de hematocrit e un tub capilar special cu pereti grosi de sticla, inalt de 100 mm. Pt umplere se foloseste o pipeta Pasteur cu varf lung efilat pt a ajunge cu sange pana la fundul tubului. Se aspira sange in pipeta, se introduce pana la fundul tubului si se umple pe masura ce pipeta se retrage din tub (inaltimea coloanei de sange trebuie sa fie de 100mm) - centrifugarea: se aseaza tuburile in santurile centrifuge in perechi, fata in fata pt echilibrare; fundurile tuburilor treb sa fie orientate spre exterior si se porneste centrifuga - se observa separarea coloanei rosii de eritrocite de plasma de culoare galbena si se citeste inaltimea coloanei eritrocitare (in mm) la limita ei superioara direct pe tub; la limita de separare dintre hematii si plasma se afla un strat albicios= leucocite+trombocite, care sunt mai grele decat plasma, dar mai usoare decat hematiile Valori normale ale hematocritului: femei 41-46%, barbati 47-52%, nou-nascut 57%. Raportul volum eritrocite/volum plasmatic normal (45-55%) defineste starea de normocitemie, scaderea raportului=oligocitemie si cresterea raportului=policitemie. 2. Numaratoarea leucocitelor: Tehnica de lucru: - Recoltarea sangelui: sangele venos se recolteaza pe anticoagulant din pulpa degetului dupa stergerea pulpei degetului cu alcool sanitar, la nou-nascuti din calcai (se sterge cu vata prima picatura de sange). Dilutia sangelui se realizeaza cu pipeta Potain pentru leucocite, cu o capacitate de 101 volume, formate din: tub capilar (are 2 repere 0,5 si 1), o portiune dilatata unde se realizeaza dilutia in care se gaseste o bila alba cu rol in omogenizarea dilutiei, imediat dupa
-
-
portiunea dilatata se afla reperul 101 si o portiune de cauciuc care se termina cu o piesa prin care se aspira sangele Tinand pipeta aproape orizontal, cu varful in sange, se aspira pana la diviziunea 0,5 Diluarea hematiilor: lichidul folosit este Solutia Turk pana la diviziunea11. Atentie ca in timpul aspirarii sangelui sau a lichidului de dilutie sa nu se ridice varful pipetei din lichid pt a se evita aspirarea de aer. Pt omogenizarea solutiei cu sangele se prinde portiunea de sticla a pipetei intre medius si police, se tine in pozitie orizontala si se agita 3 min ( daca se aspira sange pana la 0,5 si Turk pana la 11=>dilutia e de 1/20 pt ca leucocitele sunt mai mari) Umplerea camerei de numarat: dupa degresarea si curatarea camerei de numarat se acopera
reteaua cu o lamella. Se arunca jumatate din cantitatea de lichid continuta in pipeta. Se lasa o picatura sa cada pe camera de numarat, la linia camera-lamela=> prin capilaritate, lichidul intra intre camera si lamela, acoperind reteaua - Numararea leucocitelor: fara a fi inclinata, se pune camera la microscop. Dupa 1-2 min, se numara leucocitele (elementele cu nuclei colorati) pe patratele mari ale retelei (latura de 1/5mm si suprafata 1/25 mm2), urmarind elementele situate in interior sip e cele situate pe 2 din laturile patratului=> se obtine un nr L. - Calculul nr de leucocite pe mm3de sange: 2 se stie ca un patrat mic are latura 1/5 mm, deci suprafata lui e 1/25 mm 2 adancimea retelei e de 1/10 mm=> vol de lichid din patratul mic=1/25 mm x1/10 mm=1/250 3 3 mm => nr de hematii pe mm de sange diluat= L/50x 250 dilutia sangelui este 1/20 nr de leucocite pe un patrat L/50 Deci nr de leucocite exprimat pe mm3 de sange nediluat este: L/50 x 250x20= L x100=nr hematii/mm3sange (valori normale: 4000-8000/mm3)
Variatii: - fiziologice: la nou-nascut chiar si 14 000-20 000; nr creste in efort fizic, in timpul alimentatiei, in 3 solicitari hormonale (menstruatie, sarcina), la femei nr de leucocite e mai scazut 4000-6000/mm - patologice: cresterea=leucocitoza (infectii cu coci=pneumococci, streptococci, inflamatii), iar scaderea= leucopenie (actiunea subst toxice (benzen) sau medicamentoase (sulfamide), iradieri cu raze X sau gamma precum si infectii virale sau microbiene (gripa, oreion) Formula leucocitara: reprezinta valoarea procentuala a diferitelor forme de leucocite din sange. Se examineaza la microscop folosind obiectivul cu imersie, frotiu de sange colorat dupa metoda Giemsa; se analizeaza frotiul in totalitate, prin deplasarea acestuia prin fata obiectivului prin miscari de zig-zag, se identifica si se numara diferitele categorii de leucocite. Leucocitele sunt elemente figurate alesangelui care au nucleu. Functia lor principala este participarea la mecanismul de aparare al organismului. Identificarea pe frotiu a elementelor figurate ale sangelui:
A. H aproape rotunde, cu margini bine conturate, mai slab colorate la mijloc datorita ematiile: din depresiunii zona centrala B. Granulocitele contin in citoplasma granulatii, impropriu numite polimorfonucleare pe considerentul ca ar fi prevazute cu mai multi nuclei, in realitate fiind un singur nucleu polilobat. Ele sunt impartite in: - Neutrofilele: au in citoplasma granulatii foarte mici colorabile in albastru-violet cu coloranti neutri; nucleul are nr variabil de lobi - Eozinofilele: au in citoplasma granulatii ovale, luminoase, mai mari ca la celelalte doua varietati de granulocite, se coloreaza in rosu aprins cu eozina; nucleul e bilobat (aspect in desaga) - Bazofilele: contin mai putine granulatii decat eozinofilele, inegale ca marime, colorate intens in albastru; nucleul are de obicei forma trilobata C. Mononucleare: numite astfel deoarece au nucleu mic, rotund, fara lobi
a) Monocitele: au o cantitate mare de citoplasma colorata in albastru cenusiu; nucleul are aspect reniform b) Limfocitele: au nucleu rotund, inconjurat de obanda ingusta de citoplasmaalbastra; sunt de 2 tipuri: limfocitele T si B Formula leucocitara: Neutrofile 64% Eozinofile 3% Bazofile 0,5 Limfocite 24% Monocite 7% Variatii ale nr de leucocite: - Neutrofile: crestere=neutrofilie (in procese infectioase bacteriene); scadere=neutropenie/agranulocitoza - Eozinofile: crestere=eozinofilie ( in afectiuni alergice: astm bronsic, urticarie sau diverse parazitoze), scadere= eozinopenie (descarcari de ACTH si glucocorticoizi) - Bazofile: crestere=bazofilie (in leucemii, beri-beri), scadere=bazopenie - Monocite: crestere=monocitoza (avitaminoze, mononucleoza infectioasa), scadere= monocitopenie - Limfocite: crestere= limfocitoza (infectii cronice: tuberculoza, boala Basedow), scadere=limfopenie (SIDA, febra tifoida) VSH= viteza de sedimentare a sangelui: cand miscarea sangelui inceteaza, elementele sanguine se depun. In sangele proaspat recoltat in eprubeta nu se poate urmari acest procespt ca hematiile sunt prinse intr-un gel inainte de a se sedimenta. Daca sangele devine incoagulabil prin recoltarea lui pe o solutie de citrat de Na, se separa in cele 2 compartimente cunoscute: la partea inferioara se sedimenteaza elementele figurate si in cea superioara plasma In cazul sedimentarii se descriu 3 faze: - Faza initiala: viteza creste treptat pe masura ce hematiile se aduna in agregate mari (fisicuri) - Faza de decantare: viteza de coborare e maxima si costanta, corespunzand sedimentarii fisicurilor - Faza de coborare lenta: viteza de coborare scade treptat pana ajunge la 0 Metoda Westergreen utilizeaza sange incoagulabil= recoltat pe o solutie de citrat de Na 3,8% (solutie izotonica) prin punctie venoasa, fara garou care este introdus in tuburi gradate asezate in pozitie verticala, urmarindu-se viteza cu care hematiile se sedimenteaza in unitatea de timp aleasa. Tehnica de lucru: sangele recoltat prin punctie venoasa pe nemancate este trecut in eprubeta si omogenizat; dupa omogenizare se aspira sangele cu pipeta Westergreen pana la diviziunea 0. Tubul Westergreen standard are o lungime de 30 cm; acesta se lasa in pozitie verticala si se citeste nivelul de separare la o ora si la doua. Valori normale: barbat 3-5mm/ora si 7-14mm/doua ore, iar la femeie 4-7 mm/ora si 12-17mm/doua ore Interpretare: sedimentarea a fost afectata de 2 procese biologice: - Primul: de ordin biologic= formarea agregatelor de hematii in forma de fisicuri. Acest proces
depinde de factorii plasmatici si globulari o Factorii plasmatici: cst dielectrica a plasmei a carei crestere favorizeaza agregarea=> cresterea vascozitatii determina accelerarea VSH-ului o Factori eritrocitari: marimea, densitatea si sedimentarea fisicurilor e influentata de numarul, morfologia si continutul in Hb al eritrocitelor - Al doilea de natura fizica, fiind reprezentat de sedimentarea agregatelor formate Variatii VSH: - creste in procese infectioase, sarcina, menstruatie, infarct, anemii - scade in stari alergice, policitemie, hepatita
LP 7: Studiul Hb, Dozarea Hb, Spectroscopia Hb, Cristalele Teichman
Hb=pigmentul rosu din sange, hemoproteina sau proteina cu Fe Concentratia Hb din sange poate fi apreciata prin: o Dozarea fotometrica a Hb o Dozarea Fe: se cunoaste ca fiecare gram de Hb contine 3,36 mg Fe o Metode gazometrice: se masoara conc Hb prin capacitatea sa de a se combina stoechiometric cu O2 o
Metode colori metrice: determ conc de Hb in functie de puterea de a absorbi lumina dintr-o
regiune a spectrului vizibil Dozarea Hb: se face cu ajutorul hemometrului Sahli, solutie HCl 0,1 N si apa distilata Hemometrul Sahli este alcatuit din 3 eprubete: o laterale contin subst etalon (clorhemina in glicerina) de culoare maro, sau 2 baghete de sticla de aceeasi culoare o Eprubeta centrala care serveste la determinare si e gradata de jos in sus de la 10 la 140 US (Unitati Sahli); diviziunea 100 coresp cu o conc a Hb de 16 g la 100 ml sange ; deseori eprubeta prezinta si o a doua scara de diviziuni in g% o Stativul de sustinere are un perete posterior de sticla mata care faciliteaza compararea culorilor solutiilor o Aparatul mai are o bagheta din sticla pt omogenizare si o pipeta capilara pt recoltarea sangelui ce are un singur reper la 20 mm3 Tehnica de lucru: in eprubeta centrala a aparatului se pipeteaza pana la diviziunea 10 HCl 0,1 N; cu pipeta capilara se introduc cei 20 mm3 recoltat din pulpa degetului dezinfectat in prealabil (prima picatura se sterge cu vata)=> se obt clorhemina maro, care e diluata apoi treptat cu apa distilata pana la obtinerea unei culori identice cu a etalonului si se citeste cifra la care a ajuns meniscul lichidului. Ea reprezinta cantitatea de Hb din sange exprimata in US. Pt eprubetele care nu au a doua scara de diviziune in g% se face urmatorul calcul: 100..........................16 g Hb 85 (de exemplu)......x g Hb=> x=16x85/100=13,6 g Hb % Valori normale: la barbat 15-17% sau 90-110 US, la femei 13,5-15,5% sau 80-100 US si la nou-nascut 17-20% sau 110-135 US Spectroscopia Hb si a derivatilor ei: Tehnica spectroscopiei permite determinarea cantitativa si calitatitva a Hb si a derivatilor ei, gasindu-si aplicatie in medicina si toxicologie. Tehnica de lucru este: 1. Spectrul oxihemoglobinei (O2Hb): se realizeaza o solutie diluata de sange (2 pic sange la 20 ml apa dist). In contact cu aerul atm sangele capata o culoare rosie deschisa datorita saturarii Hb cu O2. Se tine eprubeta in fata fantei spectroscopului si se observa spectrul de absorbtie al O2Hb=>spectrul se caracterizeaza prin 2 benzi: una lata galben si alta ingusta verde 2. Sp Hb reduse (HbH): peste 10 ml din sol de O2Hb se adauga cateva cristale de hidrosulfit de Na=> devine rosie-visinie datorita inceperii formarii HbO2Hb reduse=> spectrul o singuraculoarea banda desolabs cu marginile estompate in galben si verde (obs: e rosu intensaare si HbH e albastra=> coloratia sangelui variaza in fct de cantitatea de O2Hb sau HbH pe care o contine: ex sangele arterial e rosu intens, cel venos violaceu, iar cand HbH din sangele capilar depaseste o anuita conc apare o coloratie violacee a tegumentelor si mucoaselor=cianoza) 3. Sp carboxihemoglobinei (HbCO): sol de HbCO se gaseste gata pregatita. Ea prezinta 2 benzi de abs una in galben si una in verde, doar ca ele sunt deplasate spre violet. La tratarea sol de HbCO cu cateva cristale de hidrosulfit de Na, atat culoarea sol cat si benzile raman neschimbate=>HbCO nu se reduce (obs: HbCO se formeaza prin legarea reversibila a CO de Fe hemului, insa afinitatea Hb pt CO e mult mai mare decat pt O2=> prezenta CO in aerul respirat duce la efecte grave pt ca Hb nu mai leaga O2, facand-o inapta pt transportul O2 la tesuturi)
4. Sp methemoglobinei (MetHb): se pun 5-6 picaturi de sange in 20 ml apa distilata, peste care se adauga 8-10 picaturi din sol saturata de fericianura de K=> sol devine maro-brun datorita MetHb formate. In spectru de abs apar 4 benzi de abs: una ingusta in rosu, 2 benzi palide in galben si 2+ verde si una foarte lata in albastru (obs: MetHb rezulta din oxidarea Fe din Hb la Fe3+ care leaga ireversibil OH, deci Hb transformata in MetHb nu isi mai poate indeplini rolul de transport al O2=> un anumit grad de hipoxemie. In mod normal, eritrocitele contin o anumita cantitate de MetHb, care pe masura ce e formata in exces este transformata in Hb cu ajutorul unei methemoglobin-reductaze; 10-20% MetHb in circulatie determina aparitia unei culori intunecate a pielii, care se confunda cu cianoza; cand conc devine 35% apare dispneea si cefaleea, iar la conc de 75% pacientul moare; sub actiunea unor subst reducatoare ca vit C, albastru de metilen sangele isi recapata culoarea rosie) Identificarea Hb: Metoda cr istalografica (Cristalele Teichman) Tehnica de lucru: se pune o picatura de sange pe o lama de sticla si se face un frotiu. Acesta se usuca la caldura fara a depasi 40 grade Celsius pt a evita coagularea proteinelor (se verifica cu dosul mainii). Dupa se adauga o picatura ac acetic glacial cu NaCl 1%=> HCl in stare nascanda si se acopera cu o lamela. Se incalzeste din nou la flacare becului de gaz pana la fierbere (aparitia de bule). In acest moment preparatul devine maro datorita formarii de clorhemina. Dupa racire se examineaza la microscop (de preferat ca racirea sa se faca lent pt a obtine cristale mari) Interpretare: metoda serveste pt identificarea petelor de sange in medicina legala. Prezenta cristalelor rombice indica faptul ca pata e de sange fara a indica insa specia, deoarece grupul prostetic (hemul) e acelasi la toate vertebratele, doar globina difera de la specie la specie.
LP 8: Hemoliza, Grupele sanguine Hemoliza=eliberarea Hb din eritrocite si trecerea ei in mediul ambiant Poate fi obtinuta prin: - Agenti fizici: prin agitarea mecanica a sangelui, contact prelungit cu sticla, iradiere cu UV, modificari bruste de temperatura - Agenti chimici: cand eritrocitele vin in contact cu solventii lipidelor (alcool, benzen, cloroform), cu subst chimice care pp proteinele (sarurile metalelor grele) - Agenti biologici: a) Toxine animale si bacteriene: (veninul de cobra, toxine microbiene: streptococ, venin de albine) b) Toxine specifice: apar in sangele speciilor animale ca proces de aparare al organismului impotriva eritrocitelor straine
Clasificarea hemolizei: A. In functie de mecanismele prin care se produce hemoliza: - Hemoliza coloid-osmotica: fara modificari vizibile ale membranei, dar cu modificari in starea
-
coloidelor din interiorul celulelor =>iesirea Hb in mediu Hemoliza osmotica: in care stroma si membranele sunt lezate sau distruse=stromatoliza (acest gen de hemoliza e produs de ag chimici, agenti biologici, ultrasunete)
B. In functie de conditiile in care are loc: - Fiziologica: moartea eroitrocitelor imbatranite (hematiile traiesc de obicei 120 de zile, dupa acest termen, eritrocitul este captat de splina, ggl si fagocitat de catre macrofage) - Patologica: datorata actiunii agentilor hemolizanti,lizeaza si hematiile tinere C. In functie de locul unde se produce: - Extravasculara: prin fagocitarea hematiilor imbatranite, lezate sau anormale de catre celule sistemului monocot-macrofag din splina,ficat,maduva osoasa
-
Intravasculara (intotdeauna patologica): hemoglobina e eliberata in plasma=> creste Hb intraplasmatica=> ajunge la rinichi, unde se filtreaza, insa odata trecuta de sita, Hb pp la tubii renali=>insuficienta renala acuta=>apare hemoglobinemia si hemoglobinuria Eritrocitele prezinta grade diferite de rezistenta fata de agentii hemolizanti (eritrocitele tinere sunt mai rezistente decat cele imbatranite). Hemoliza se poate deasfasura: - In mediu normoton (izoton)- eritrocitul traieste - In mediu hipoton-eritrocitul se umfla si plesneste - In mediu hiperton- eritrocitul se deshidrateaza/stafideste Practic, hemoliza reprezinta o metoda de apreciere a rezistentei globulare. A determina rezistenta globulara inseamna a gasi care e conc exprimata in g% a unei sol NaCl in care Hb incepe sa paraseasca hematiile mai putin rezistente (=rezistenta minima) si conc solutiei in care hemoliza e completa, toate hematiile fiind lezate(=rezistenta maxima)=>metoda Mosso-Hamburger Principiu: metoda urmareste introducerea hematiilor in diferite conc de NaCl cuprinse intre 0,05 si 0,9 g%, determinandu-se conc sol la care incepe hemoliza si la care aceasta e totala. Tehnica de lucru: se utilizeaza 18 eprubete de hemoliza si se pun astfel: in prima 1,8 ml ser fiziologic, in a doua 1,7 ml ser si tot asa descrescand cu 0,1 ml pana la ultima. Se completeaza in fiecare eprubeta cu apa distilata astfel incat in final fiecare eprubeta sa contina 1,8 ml solutie. Conc de NaCl incep de la 0,9g% in prima eprubeta, descrescand cu cate 0,05 g%. In fiecare eprubeta se adauga cate opicatura de sange si se omogenizeaza usor, nu se agita pt a evita hemoliza mecanica. Se citesc dupa o ora de repaus. Reactivi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Apa distilata
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,7
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,9
0,85
0,8
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
Ser fiziologic (NaCl 0,9%) Conc finala de NaCl %
Interpretare: in primele eprubete hematiile se sedimenteaza integral si supernatantul e incolor. Hemoliza partiala incepe la concentratia de 0,45 g NaCl% (eprubeta 10) in care hematiile sunt mai putin rezistente, de obicei cele mai batrane pierd Hb=> culoarea supernatantului este usor roz, existand inca sediment de eritrocite (rezistenta globulara minima) Hemoliza totala apare la conc de 0,35 g NaCl% (eprubeta 12) unde rezistenta globulara e maxima scara Diferenta dintre conc sol in care incepe hidroliza si conc in care hidroliza e totala reprezinta rezistentei. Variatii: - Rezistenta scade in intoxicatii, hemofilie=>hemoliza incepe mult mai devreme la conc de 0,500,70 g% NaCl
-
Rezistenta creste dupa acute,la conc dupadesplenectomie, feripriva=>hemoliza totala hemoragii apare mai tarziu 0,30 g%NaCl in anemia megaloblastica Pe suprafata eritrocitelor apar in viata uterina niste antigene: - Doar antigen H=> are grupul O - Antigen H+ o molecula de N-acetilgalactozamina (NAGAL)=> grupa A - Antigen H+ o molecula de D-galactoza=>gr B - H+ NAGAL+ D-galactoza=> gr AB Pe suprafata eritrocitelor avem antigene/aglutinogene, iar in plasma sunt aglutinine/anticorpi. Sistemul OAB este format din doua aglutinogene A si B, iar aglutininele corespunzatoare sunt alfa si beta. Legea incompatibilitatii de grup sanguin spune ca aglutinogenul nu poate coexista in acelasi sange impreuna cu aglutinina corespunzatoare (omoloaga). In functie de prezenta aglutinogenelor pe hematiile indivizilor, se descriu 4 grupe sanguine:
Grupa I(O)- persoanele care nu au aglutinogene pe hematii, doar aglutinine alfa si beta Grupa II(A)- au aglutinogen A si aglutinina beta Grupa III(B)- au aglutinogen B si aglutinina alfa Grupa IV(AB)-au ambele aglutinogene A si B si nici o aglutinina
Cand se intalneste aglutinogenul cu aglutinina corespunzatoare se formeaza pe suprafata hematiilor un complex antigen-anticorp care duce la distrugerea hematiilor (hemoliza). Aceasta reactie duce la aglomerarea hematiilor in gramezi mari. Acest fenomen se numeste aglutinare, fenomenul fiind folosit si in diagnosticul grupelor sanguine. Metode de determinare a grupelor sanguine: 1. Metoda Beth-Vincent: se pun in contact eritrocitele de cercetat cu seruri care contin anticorpi cunoscuti si se observa daca apare aglutinarea; se folosesc trei flacoane cu seruri hemotest, care contin aglutininne cunoscute: SER HEMOTEST O
AGLUTININE ALFA+BETA
SER HEMOTEST A
AGLUTININE BETA
SER HEMOTEST B AGLUTININE ALFA Se pregateste o cutie Petri in care se aseaza o hartie de filtru umezita pt a nu se usca lamele. Pe o lama de sticla degresata si uscata se pune cate o picatura din fiecare ser hemotest, se inteapa pulpa degetului si apoi cu coltul unei alte lame curate se ia o cantitate mica de sange si se amesteca cu picatura de ser hemotest de fiecare tip. Se pune lama in cutia Petri si se acpopera. Nu trebuie pus prea mult ser sau prea mult sange pt a putea observa aglutinarea hematiilor. Interpretare: pot aparea 4 variante, aglutinarea se produce acolo unde aglutinogenul eritrocitelor din sangele de cercetat gaseste aglutinina specifica in serul hemotest. Reactia se urmareste la 2-3 min dupa punerea in contact a eritrocitelor de cercetat cu hemotestul. Cele 4 variante sunt: 1. Grup sanguin O: nici unul nu aglutineaza 2. Grup sanguin A: doar hemotestele O si B aglutineaza 3. Grup sanguin B: doar hemotestele O si A aglutineaza 4. Grup sanguin AB: toate trei aglutineaza Pt identificarea celor 4 grupe nu e necesar si folosirea hemotestului O, insa el se foloseste pt a se evita confuzia intre grupul O si oricare din subgrupele grupului A. Erori de interpretare: - Citire peste 3 minute, pt ca incepe liza hematiilor - Nerespectarea proportiei de dilutie sange/ser - Pseudoaglutinare 2. Metoda Simonin: inver fata de Beth-Vincent: se identifica tipul de aglutinine din plasma sau ser folosind suspensii cu antigen cunoscut A sau B. 3. Metoda Jambreau: este prima metoda folosita pt prevenirea greselilor de transfuzie si consta in amestecul direct al unei de sange de la donator si de la primitor. Aparitia aglutinarii inseamna ca transfuzia nu picaturi e compatibila. Transfuzia= injectarea intravasculara la un primitor a unei cantitati de sange integral provenind de la un donator. Transfuzia se face in cazuri de hemoragie masiva cu soc volemic, in anemii severe. In practica transfuziei trebuie avuta in vedere regula de baza: reactia de aglutinare se produce intre aglutininele din plasma primitorului si aglutinogenele de pe hematiile donatorului. Conform acestei reguli,se pot face: - grupa O e donator universal: pt ca nu are aglutinogen doneaza la toate grupele, inclusiv lui O; primeste doar de la O - grupa A: doneaza gr A si AB, primeste de la A si O - grupa B: doneaza gr B si AB, primeste de la B si O - grupa AB e primitor universal: doneaza doar gr AB, primeste de la toate, inclusiv de la AB
Totusi, aceasta regula este valabila numai in transfuzii mici, de pana la 500 ml sange, situatii in care nu se creeaza o aglutinare periculoasa. Transfuziile in cantitati mai mari de sange (1-2 L) trebuie efectuate numai intre persoane cu acelasi grup de sange (transfuzii izogrup). Reguli de transfuzie: - donatori fara simptome clinice de boala - in sange se testeaza prezenta HIV si virusuri hepatice B si C - recoltarea se face pe anticoagulant si se incalzeste lent inainte de folosire la 37 grade - se tine cont de cantitatea de sange care se transfuzeaza - se tine cont de compatiblitatea Rh: sangele Rh- fara anticorpi anti-Rh se poate dona la Rh- si +; cel cu anticorpi anti-Rh poate dona doar la Rh-; sangele Rh+ se transfuzeaza doar la sange Rh+ in timpul transfuziei se supravegheaza pacientul permanent In afara de antigenele A si B, pe suprafata hematiilor s a mai descoperit un alt antigen mai intai la maimutele din specia Maccacus Rhesus si la om, numitfactorul Rh (antigen D). Este prezent pe hematiile a 85% din populatia globului (Rh+) si lipseste la 15% (Rh-). S-a observat ca persoanele Rh- nu contin aglutinine anti Rh, dar acestea pot aparea in stituatia transfuziei repetate de sange Rh+ la o persoana Rh-. Aceasta situatie a fost intalnita la femeile Rh- care au sarcini repetate Rh+. De exemplu, la o femeie Rh- care are un sot cu Rh+ copilul poate fi Rh+. La nastere, hematiile fatului trec in sangele mamei prin ruperea placentei si declanseaza sinteza la mama de anticorpi anti-Rh. La a doua sarcina Rh+, aglutininele anti-Rh pot trece prin placenta de la mama la fat unde are loc reactia de aglutinare, punand in pericol viata fatului. O metoda eficienta este utilizarea vaccinului anti-D la toate mamele Rh- cu sot Rh+ si care au la prima sarcina copil Rh+.Vaccinul anti-D contine anticorpi impotriva aglutininelor materne. Acesti anticorpi distrug aglutininele materne si la o noua sarcina Rh+ situatia va fi in afara pericolului. Principiul de determinare: punerea in contact a eritrocitelor de cercetat cu ser anti-Rh (contine anticorpi anti-Rh)=> daca se produce aglutinarea sangele e Rh pozitiv.
-
Tehnica de lucru: intr-o cutie Petri se pune o bucata de hartie de filtru umezita. Pe o lama de sticla degresata si uscata se pune o picatura de ser anti-Rh peste care se adauga o picatura de sange, avand grija sa se respecte proportia de sange/ser. Se omogenizeaza si se lasa in cutia Petri timp de 30 min la o tem de 37 grade. Pt ca aglutinarea in sistemul Rh e mai fina decat in sistemul OAB, citirea se face la microscopul optic cu obiectiv mic. Pt o interpretare certa, se foloseste un martor cert pozitiv si unul cert negativ.
LP 9: Trombocitele, Hemostaza, Numaratoarea plachetelor, TS, TC, TQ, Testul f ragilitatii capilare Trombocitele (plachete sanguine) sunt elemente figurate anucleate, fragmente de citoplasma invelite in membrana. Trombocitopoieza are loc in maduva osoasa hematogena si dureaza 4-5 zile. Valori normale: 150 000-300 000mm3 Variatii: - fiziologice: la femei scade in timpul menstruatiei, nr lor creste la altitudine, in efort fizic, in timpul nasterii; nr trombocitelor scade prin trecerea brusca de la pozitia orizontala la cea
verticala, nou-nascutii au trombocitopenie un nr mai mare (medulara sau periferica) si cresterea nr=trombocitoza patologice: scaderea nr= (apare dupa hemoragii, splenectomie, boli infectioase) Rolul trombocitelor: - participa la mentinerea echilibrului fluido-coagulant - functie de protectie a integritatii endoteliului vascular - participa la procesul inflamator prin eliberarea de prostaglandine, serotonina, catecolamine Hemostaza cuprinde totalitatea proceselor care participa la oprirea unei hemoragii produse de lezarea unui vas de sange, in vederea mentinerii normale a volemiei. Hemostaza e de 2 tipuri: I. Hemostaza primara: se realizeaza cu participarea a doi factori: vasul de sange si trombocitele (etapa vasculara si etapa plachetara) - Vasul de sange sufera un proces de vasoconstrictie reflexa, vasele vecine lui se dilata
-
-
Trombocitele intervin in 4 etape:
1) Aderarea plachetare: primele trombocite adera intre ele 2) Activarea plachetara: trombocitele se umfla (devin sferice si prezinta prelungiri) 3)Agregarea plachetara: adeziune trombocit-trombocit=agregare=> se formeaza un aglomerat=dop alb plachetar 4)Degranularea trombocitara: se secreta factori trombocitari ai coagularii (ex: FP1: globulina, FP2: accelerator al actiunii trombinei, FP5: serotonina cu rol vasoconstrictor, FP6: fibrinogenul plachetar) Trombusul alb plachetar va fi intarit de cheagul rosu de fibrina care se va forma in timpul plasmatic (II) Investigarea Hemostazei primare (I): a) Timpul de sangerare (TS)= durata scurgerii sangelui dintr-o plaga taiata in conditii standard. Pentru determinarea TS se foloseste cel mai frecvent metoda Duke; Tehnica de lucru: se punctioneaza/incizeaza lobul urechii dupa o dezinfectie si uscare a regiunii. In acelasi moment se porneste cronometrul; pentru a se stabili momentul opririi sangerarii se realizeaza tamponari usoare, repetate la interval de 30 sec (pt picaturi spontane de sange, fara presiune la supraf plagii); se opreste cronometrul cand hartia de filtru nu se mai pateaza . Valori normale: 2-4 min. TS trebuie determinat de mai multe ori la acelasi pacient si concomitent la ambele urechi, facandu-se media timpilor obtinuti. b) Numaratoarea trombocitelor: trombocitele sunt cele mai mici elemente figurate ale sangelui. Tehnica de lucru: se recolteaza sange prin inteparea pulpei degetului cu un ac de unica folosinta prin aceeasi tehnica expusa la numararea hematiilor. Se aspira sange in pipeta Potain pt eritrocite pana la diviziunea 1 si se completeaza cu lichid de dilutie (oxalat de amoniu, apa distilata, Na2EDTA) pana la div 101. Se agita usor pipeta 1-2 min pt a evita aglutinarea plachetelor. Dupa aruncarea primelor 2 pic din pipeta, se umple camera de numarat si se asteapta 1-2 min. Se numara trombocitele din 80 patratele cu latura 1/20. Plachetele apar ca niste puncte negre (eritrocitele nu se observa, fiind hemolizate de sol de dilutie). Pt calcul se foloseste formula: nr plachete/mm3=T/80x400x10x100=Tx5000, unde: - T/80= media trombocitelor pe un patrat - 400 corectia de suprafata - 10 corectia de inaltime a camerei - 100 corectia pt dilutia sangelui c) Testul fragilitatii capilare: testul Rumpel-Leede: permite aprecierea rezistentei mecanice a endoteliului capilar fata de presiuni pozitive realizate prin cresterea presiunii hidrostatice. Tehnica de lucru: aplicarea unui garou sau manson de la aparatul de tensiune pe antebrat, care se umfla pana la valoarea presiunii arteriale medii (90-100 mmHg). Se mentine 10 min, timp in care se obs fata anterioara a antebratului. Ca urmare a blocarii intoarcerii venoase, cu mentinerea circulatiei arteriale se produce o crestere a presiunii in sist venos si capilar=> pot aparea rupturi ale capilarelor, cu atat mai multe cu cat rezistenta lor e mai mica. Sangele extravazat prin capilarele cutanate rupte apare prin piele sub forma unor pete mici rosii=petesii Interpretare: normal- 5-10 petesii, aparpetesii tardiv,apar dupa min; la in pacientii tulburari de hemostaza primara (trombopatii, vasopatii) aceste fie6precoce primelecu 5 min, fie tardiv dar in nr foarte mare II. Hemostaza definitiva=COAGULARE - Factorii sunt eliberati in plasma (factori plasmatici) - Tromboplastinoformarea: Fact trombocitari+fact plasmatici+fact tisulari= un conglomerat= tromboplastina; are loc pe 2 cai: a) Intrinseca: leziune doar in interiorul vasului b) Extrinseca: mai sunt lezate si tesuturi=> se elibereaza subst din tesuturi - Trombinoformarea: in plasma tromboplastina ataca protrombina=> o activeaza in trombina - Fibrinoformarea: trombina ataca fibrinogenul si il tranforma in fibrina (=retea insolubila, in ochiurile ei se depun eritrocitele=>se formeaza dopul rosu)
Factorii plasmatici ai coagularii sunt IFibrinogenul IIProtrombina IIITromboplastina tisulara IVIonii de calciu Vaccelerina VIproaccelerina VIIconvertina VIII- factor antihemofilic A IXglobulina antihemofilica B Xfactorul Stuart-Prower XIglobulina antihemofilica C XIIfactorul activator de contact XIII- factor stabilizator al fibrinei Anticoagulanti naturali: heparina, antitrombina Anticoagulanti exogeni: frigul, veninurile de serpi, antivitaminele K (warfarina, dicumarolul) Investigarea coagularii: a) timpul de coagulare (TC): cronometrarea duratei ce se scurge intre recoltarea unei probe de sange si coagularea acetuia; se pot folosi mai multe metode: - metoda lamelor: dupa dezinfectia pulpei mediusului sau a lobului urechii se inteapa cu ajutorul acului de seringa sau microlancet. Se indeparteaza prima picatura de sange, se asteapta aparitia alteia fara comprimarea tegumentului si se aplica picatura pe lama de sticla si se declanseaza cronometrul; pt a evita uscarea placii se pune intr-o cutie Petri care contine hartie de filtru umezita si se acopera. Controlul se face din minut in minut prin inclinarea usoara a lamei. Cronometrul se opreste in momentul in care prin inclinarea lamei la 90 grade picatura de sange nu se mai deformeaza. Valoare normala: 6-8 min - metoda eprubetelor: se determina timpul de coagulare in eprubeta a sangelui venos tinut in baia de apa la 37 grade. Cronometrul se porneste cand sangele e scos din vena. Citirea se face din minut in minut, prin inclinarea eprubetei. Cronometrul se opreste cand sangele nu mai curge la rasturnarea tubului. Valori normale: 6-10 min Interpretare:valori crescute apar in hemofilii, iar valori scazute in hemolize, soc anafilactic b) timpul Howell (TH)=timpul de coagulare a plasmei recalcifiate (timpul de recalcifiere a plasmei) Tehnica de lucru: se face recoltarea sangelui pe anticoagulant (oxalat de Na). Se introduce 0,2 ml plasma intr-o eprubeta de hemoliza care se tine la 37 grade timp de 10 min. Peste plasma se adauga 0,2 ml de CaCl2 si se declanseaza cronometrul. Din 15 in 15 sec se urmareste prin scoaterea din baie si inclinarea usoara a eprubetei, momentul coagularii plasmei (aparitia de filamente dense de fibrina formand un cheag opalescent). Valori normale: 1-2 min c) timpul Quick=timpul de protrombina Quick (TQ) consta in determinarea timpului de coagulare a plasmei in prezenta unui exces de tromboplastina tisulara si Ca. Nu sunt implicati factorii VIII, IX, XI,centrifugheaza; XII (ai sistemului intrinsec); pe si anticoagulant si se probele trebuieTehnica lucrate de in lucru: primelese2recolteaza ore de la sangele recoltare pastrate la temp camerei. Se iau 0,1 ml plasma oxalata si se pun intr-o eprubeta de hemoliza in baie de apa la 37 grade. Cu alta pipeta se iau 0,2 ml tromboplastina calcica (tromboplastina+CaCl2). In aceste conditii plasma coaguleaza in 12-16 sec. Este folosit la monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale Un om are hemoliza=sangereaza si vrem sa vedem daca e de tip I sau II: - face TS=2-4 min: daca TS e prelungit=> 4 min=> e afectata hemoliza I, daca e normal=> hemoliza II a) pt vas voi face testul fragilitatii capilare=> normale sunt 10 petesii dupa 6 min b) pt trombocit voi face numaratoarea de trombocite: valoare normala 150 000-300 000/mm3; sub 150 000=trombocitopenie, peste 300 000=trombocitoza=>apar tromboze
Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirina, diclofenac, indometacin) pot produce trombocitopenie +scaderea sintezei de prostaglandine cu scaderea aderarii si agregarii. Factorii de coagulare clasici se inlantuiesc astfel (15 factori): - pe calea intrinseca se activeaza in cascada (unul pe celalalt) 12,11, 9 si 8 - urmeaza factorii 10,5,2 si 1 - pe calea extrinseca se elibereaza fosfolipide tisulare care activeaza doar factorul 7 - calea intrinseca se poate masura prin timpii Quick si Howel (afectarea timpilor poate fi doar prin prelungire): a) daca TH e prelungit >2 min si TQ normal=>defect cale intrinseca (12,11,9,8) b) daca TH normal si TQ prelungit >150 sec=> defect cale extrinseca (7) c) daca TH si TQ prelungite e defect pe calea comuna (cel mai afectat de aici e factorul 1=fibrinogenul)
