Introducere
Fracturile colului femural (cervicală pură, cervicotrohanteriană, peritrohanteriană) se întâlnesc la orice vârstă, dar în timp ce la tineri şi adulţi sunt rare, apărând de obicei prin traumatisme puternice ( accident rutier, schi, etc ), prin comparaţie, la persoanele de vârsta a-III-a, sunt deosebit de frecvente. Prelevanţa crescută la vârsta a-III-a nu se datorează numai traumatismelor propriu-zise (accidente, căderi), chiar dacă acestea sunt mult favorizate de patologia caracteristică vârstei (cardio-vasculară, neurologică, tulburări de echilibru, tulburări de vedere, etc ) ci şi fracturilor spontane, pe os patologic (osteoporoză), in care traumatismul este minor sau lipseşte cu desăvârşire. Dacă la tineri şi adulţi este pus în joc numai prognosticul funcţional, în cazul pacienţilor de vârsta a-III-a , aceste entităţi patologice angajează în mare măsură si prognosticul vital. Nu trebuie să se înţeleagă de aici că viaţa pacientului de vârsta a-III-a este pusă în pericol de fractura propriu-zisă ci de perioada lungă de imobilizare necesară. Ţin să subliniez faptul că, la vârsta a-III-a, patologia de imobilizare (afecţiuni pulmonare, urinare, escare, etc ) , se poate institui chiar şi în câteva ore. Acesta este motivul pentru care se consideră că : „Fractura de col femural a vârstnicului este, de cele mai multe ori, un început al sfârşitului „ (Constantin Bogdan, 1988). Secolul XX, aduce pe prim plan preocuparea specialiştilor de a reduce cât mai mult posibil, în aceste cazuri, perioada de imobilizare. În 1942, Austin Moore, realizează şi aplică prima proteză cervicocefalică femurală, tehnică care şi astăzi îi poartă numele. În prezent, ori de câte ori starea pacientului o permite, în cazul fracturilor de col femural şi al coxartrozelor, se foloseşte cu predilecţie protezarea capului femural şi al acetabulului care pe lângă realizarea unei funcţionalităţi aproape de normal a articulaţiei şoldului, reuşeşte să reducă drastic perioada de imobilizare : 3-7 zile, în funcţie de evoluţia plăgii operatorii.
1
În ciuda mobilizării precoce, în ciuda înlocuirii articulaţiei cu o componentă mecanică (proteza), capabilă imediat, după momentul operator, de performanţe demne de invidiat, importanţa kinetoterapiei (pre şi postoperatorie) nu are cu nimic de suferit. La această afirmaţie se poate reduce, dacă doriţi şi demersul acestei lucrări. Dacă în cele ce urmează, obiectivele, mijloacele şi rezultatele kinetoterapiei posttraumatice şi specificul kinetoterapiei la vârsta a-III-a, au reprezentat piatra de temelie pe care am structurat lucrarea, doresc să menţionez aici şi importanţa factorului psihologic în recuperarea pacienţilor de vârsta a-III-a cu proteză de sold. În timpul reeducării mersului, al folosirii mijloacelor de sprijin pentru încărcarea treptată a membrului inferior operat, se observă la unii pacienţi un moment dificil în abandonarea mijlocului de sprijin (cadru, cârje, baston ) Subiectul nu poate ridica piciorul sănătos! De cele mai multe ori se dovedeşte că această teamă de sprijin pe şoldul protezat are un motiv exclusiv psihologic şi nu de natură organică. Recuperarea constă în mişcare prin kinetoterapie secundară şi terţiară Am ales să dezbat această temă datorită implicaţiilor sociale şi economice care le aduce această patogenie a fracturilor extremităţii proximale a femurului. Aceste tipuri de fracturi se întâlnesc la tineri într-un procent foarte mic ca urmare a unui traumatism violent la nivelul extremitaţii proximale a coapsei, iar traiectul de fractură este unul subtrohanterian; ponderea cea mai mare o au bătrânii, unde femeile de peste 50 de ani reprezintă circa 75% din pacienţi. Gravitatea este dată de o probabilitate ridicată de mortalitate la vârstnici; din punct de vedere funcţional deoarece se consolidează rău şi se complică cu necroza ischemică a capului femural. Aceste neplăceri duc la mărirea perioadei de spitalizare, a numărului de internări pentru acelaşi pacient şi implicit al costurilor aferente. Pe de altă parte, scopul lucrării este determinarea frecventei de producere a fracturilor extremitatii proximale ale femurului si de a aduce în lumină necesitatea recuperarii kinetice a pacientilor si in faza post externare.
2
Atitudinea terapeutică în cazul fracturii deplasate de col femural la vârstnici este controversată: osteosinteză sau artroplastie. Osteosinteza este o tehnică facilă, rapidă care implică o durată scurtă de spitalizare şi deci costuri scăzute, dar grevată de două complicaţii majore: pseudartroza şi necroza avasculară a capului femural. Pentru a limita frecvenţa acestor complicaţii se impune o stabilire corectă a indicaţiei de osteosinteză şi o aplicare riguroasă a tehnicii chirurgicale. Recuperarea interventiilor chirurghicale asupra membrelor inferioare prezinta urmatoarele particularitati : a) imobilizarea timp mai indelungat la pat; b) obligativitatea reluarii mersului fara sprijin pe membrul inferior care a suferit interventia. Durata imobilizarii este conditionata de specificul interventiei. Reluarea mersului unilateral cu carje cu sprijin axilar, cadru de mers, bastoane este de asemenea determinata de lipsa integritatii anatomice, indeosebi de discontinuitatea osoasa.
Fundamentarea teoretica I. 1. ANATOMIA FEMURULUI F E M U R U L este un os lung ( cel mai lung os al corpului) Şi pereche care formează singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos şi lateromedial. Când călcâiele sunt alipite, cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare. Această oblicitate este mai accentuată la femei, deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbaţi. Femurul prezintă de studiat corpul şi două epifize. O r i e n t a r e. Se aşează în sus extremitatea cotită, medial suprafaţa sferică şi articulară a acestei extremităţi, posterioar marginea cea mai aspră a osului. C O R P U L. Prezintă o uşoară curbură cu concavitatea posterioară. Corpul este prismatic triunghiular şi deci vom avea de descris trei feţe şi trei margini. 3
Faţa
a n t e r i o a r ă, convexă şi netedă, este acoperită de muşchiuleţ vast
intermediar; faţa laterală dă insecţie muşchiului vast intermediar; faţa medială nu are nici o particularitate Marginile
medială
şi
l a t e r a l ă sunt puţin pronunţate.
Marginea posterioară este rugoasă, groasă, proeminentă şi se numeşte l i n i a a s p r ă. Ea se străbate de sus în jos corpul femurului şi ne-a servit la orientarea lui. Linia aspră prezintă o b u z ă
laterală
şi o b u z ă
m e d i a l ă. Cele două buze şi
interstiţiul dintre ele dau inserţie unei serii de muşchi: vastul lateral, vastul medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt şi bicepsul femural.
4
Fig. 1 Femurul 5
În porţiunea superioară linia aspră se trifurcă, dând: 1.
o ramură laterală, numită t u b e r o z i t a t e a
gluteală
pentru muşchiul gluteu mare; ramura se termină la nivelul epifizei superioare a osului, lângă trohanterul mare, transformându-se la acest nivel uneori într-un adevărat tubercul, numit trohanterul al treilea; 2.
o ramură medială, ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe
epifiza superioară; pe ea se inseră muşchiul vast medial; 3.
o ramură mijlocie pe care se inseră muşchiul pectineu.
În porţiunea inferioară linia aspră se bufurcă, delimitând o suprafaţă triunghiulară numită f a ţ a
p o p l i t e e.
EPIFIZA
S U P E R I O A R Ă. Prezintă capul, colul şi două tuberozităţi
numite marele şi micul trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical. C a p u l. Este articular şi reprezintă două treimi dintr-o sferă. Prezintă foseta capului pentru inserţia ligamentului capului femural. C o l u l. Este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care uneşte capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos şi mediolateral şi formează cu diafiza unghiul de înclinaţie care măsoară 125 - 145º, peste 80% din populatie avand un unghi de 135 grade. Axul colului formează cu axul transversal al extremităţii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinaţie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului, pe când al colului este oblic înainte şi medial. Aceste două axe determină unghiul de declinaţie, care măsoară în medie 12º. Modificările unghiului de înclinaţie şi declinaţie se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinaţie are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducţie. Invers, micşorarea lui imprimă adducţia membrului inferior. Mărirea
6
unghiului de declinaţie pune membrul inferior în rotaţie medicală. Micşorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotaţie laterală. Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femural. Direcţia forţelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistenţă, ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolţi. După vârsta de 50 de ani, sistemul trabercular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului şi resorbţia osoasă favorizează fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificilă, aceste fracturi au un caracter foarte grav. Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două feţe : anterioară şi posterioară. Faţa anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică, iar cea posterioară, prin creasta intertrohanterică. Trohanterul
m a r e . Este o proeminenţă patrulateră ce continuă în sus
corpul femural. Pe faţa lui medială se găseşte fosa trohanterică în care se inseră muşchiul obturator extern. Trohanterul mare dă inserţie unor muşchi care unesc pelvisul cu femurul, numiţi din această cauză muşchi pelvitrohanterieni ( gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, etc.) Trohanterul mare se poate palpa cu uşurinţă pe faţa laterală a coapsei. Trohanterul
m i c . Este o proeminenţă mamelontă, situată la partea
posteroinferioară a colului. Pe el se inseră muşchiul iliopsoas. Trohanterul mare şi mic sunt uniţi prin linia intertrohanterică ( situată anterior) şi prin creasta intertrohanterică ( mai proeminentă ca precedenta, situată posterior), care dă inserţie muşchiului pătrat femural. EPIFIZA
I N F E R I O A R Ă. Este un masiv voluminos, mai întins în
sens transversal decât în sens anteroposterior. Este formată din două proeminenţe articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafaţă articulară numită faţă patelară, în timp ce posterior condilii sunt separaţi de o fosă adâncă numită fosa intercondilară.
7
Faţa
p a t e l a r ă . Are forma unei trohlei, cu un şanţ anteroposterior ce
separă două povârnişuri. C o n d i l i i. Sunt în număr de doi, dintre care unul medial şi celălalt lateral. Ei diverg anteroposterior, delimitând astfel fosa intercondilară menţionată. Condilul medial este mai îngust ca cel lateral şi descinde mai jos ca acesta; graţie acestei particularităţi, coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170 - 175º deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la barbaţi. Când condilul medial descinde prea mult, rezultă o deformare numită genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecţia medială a genunchiului şi diminuarea unghiului lateral sub 145º. Situaţia inversă, când unghiul dintre copsă şi gambă este deschis medial, constituie genu varum. Fiecare condil prezintă tri feţe : articulară, intercondilară şi cutanată. Feţele
a r t i c u l a r e continuă înapoi cele două povârnişuri ale feţei
patelareşi descriu o curbă anteroposterioară, cu raza descrescândă de la 43 mm ( în partea anterioară) la 16 mm ( în partea posterioară). Feţele
i n t e r c o n d i l a r e se privesc între ele şi delimitează f o s a i
n t e r- c o n d i l a r ă. P e feţele intercondilare se inseră ligamentele încrucişate ale articulaţiei genunchiului. Feţele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminenţă numită epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulaţiei genunchiului. Deasupra îi înapoia epicondilului medial se găseşte o altă proeminenţă, tuberculul adductorului pe care se inseră muşchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al meşchiului gastrocnemian. Faţa cutanată a condilului lateral dă inserţie capului lateral al muşchiului gastrocnemian şi muşchiului popliteu.
8
Condilii şi epicondilii femurali se pot palpa cu uşurinţă de o parte şi de alta a patelei. De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra şi înapoia epicondilului medial.
I. 2. MUSCULATURA COAPSEI Musculatura
c o a p s e i se împarte în trei grupe funcţionale: extensori,
flexori şi aductori. Muşchii extensori: a) muşchiul croitor este flexor şi slab aductor al articulaţiei coxofemurale în locomoţie, flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern al genunchiului (când gamba este parţial flexată). b) muşchiul cvadriceps femural, este extensor al articulaţiei genunchiului. Muşchii flexori a)
muşchiul semitendinos situat pe partea medială a feţei posterioară
a coapsei, este flexor al genunchiului, efectuează o rotaţie interioară dacă genunchiul se află în flexie. b)
muşchiul semimembranos situat sub muşchiul precedent şi are
aceaşi acţiune ca şi muşchiul semitendios. c)
muşchiul biceps femural acţionează ca flexor al genunchiului,
efectuează şi o rotaţie laterală, dacă genunchiul se află în flexie. Muşchii aductori sunt situaţi în partea medială a coapsei:
9
a)
muşchiul pectineu are o slabă acţiune de aducţie, este mai mult un
flexor şi un rotor exterior al coapsei. b)
muşchiul aductor lung are acţiune de aducţie, flexie şi rotaţie a
coapsei. c)
muşchiul aductor scurt, similar cu muşchiul aductor lung.
d)
muşchiul gracilis, situat pe partea mediană a coapsei. Ca acţiune
are o componentă de aducţie şi de rotaţie internă a gambei, dacă genunchiul se află în flexie. e)
muşchiul aductor mare, muşchi profund, situat în partea medială
a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, având însa o acţiune de rotaţie interna. BIOMECANICA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE Articulatia soldului se prezinta ca o articulatie sferoidala tipica, cu trei axe de miscare. La nivelul ei se pot produce urmatoarele miscari: -
flexie – extensie
-
abductie – adductie
-
circumductie
-
rotatie.
Datorita lungimii colului femural si unghiului de inclinatie, miscarile de flexie – extensie si cele de abductie – adductie se asociaza cu miscari de rotatie. Flexia si extensia se executa in jurul unui ax transversal care trece prin varful trohanterului mare. Prin miscarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; iar in extensie ea se indeparteaza. In flexie, partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural se relaxeaza. Limitarea acestei miscari se face de catre muschii posteriori ai coapsei. Amplitudinea totala a miscarilor de flexie – extensie depinde de pozitia in care se gaseste genunchiul: astfel, daca acesta este extins, flexia copasei va fi limitata la aproximativ 90 de grade. Cand genunchiul este flectat, flexia coapsei atinge 130 de grade.
10
In pozitia „pe vine” , coapsa se alipeste de peretele abdominal anterior. In extensie, partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural se intind, limitand miscarea. Este posibila si executarea unei extensii fortate, hiperextensie, ca in miscarile de balet sau patinaj. In asemenea cazuri, extensia maxima nu se obtine in articulatia soldului respectiv, ci printr-o miscare de flexie executata din articulatia soldului de partea opusa (a membrului fixat), ceea ce are drept urmare si o aplecarea a trunchiului inainte; miscarea se mai petrece si in coloana vertebrala, accentuandu-se curbura lombara. Ligamentele iliofemurale au rol principal in statiunea verticala, opunandu-se caderii trunchiului inapoi, ligamentele pubofemurale avand rol adjuvant. Muschii rotatori inauntru sunt: gluteul mijlociu, gluteul mic si semimembranosul. Considerand punctul fix la nivelul bazinului, atunci membrul inferior poate realiza urmatoarele miscari: flexie – extensie, abductie – adductie si miscarea de rotatie interna – externa. Planele in care se gasesc cele trei axe sunt planele anatomice: planul frontal, planul sagital si planul orizontal. In cursul solicitarilor, in mod normal femurul este comprimat intre cavitatea cotiloida a bazinului si platourile tibiale. Linia de actiune a acestei compresiuni poarta numele de axa mecanica si se defineste ca linia ce uneste centrul capului femural cu centrul genunchiului. Axa mecanica face cu axa diafizei un unghi de 6 – 9 grade. Forma femurului ca si pozitia sa fac, ca in sprijinul unipodal, verticala coborata din centrul de greutate al corpului sa fie excentrica fata de diafiza femurala. Bazinul este mentinut orizontal de forta musculara a abductorilor, care sar peste soldul membrului de sprijin ( de la bazin la marele trohanter). Bazinul si femurul pot fi astfel comparate cu modul de incarcare al unei macarale. Femurul va fi supus unei solicitari compuse de compresiune si incovoiere. O serie de cercetari au incercat sa stabilieasca solicitarile la care este supusa in mod normal diafiza femurala. Incarcarea excentrica a femurului face ca el sa fie supus unei solicitari compuse de compresiune si incovoiere, intre tensiunile de tractiune si cele de compreiune exista o linie (axa) neutra, in lungul careia tensiunile sunt nule. Se poate determina o linie neutra anterioara si una posterioara. Linia neutra anterioara si cea posterioara sufera, de la extremitatea superioara spre cea inferioara, o rotire.
11
Axa neutra este intr-un plan sagital in regiunea superioara a femurului si intr-un plan frontal in regiunea inferioara. Axa neutra imparte diafiza femurala in doua zone inegale ca marime, una solicitata la compresiune si cealalta la tractiune. Cele doua zone au o configuratie elicoidala, ca urmare a pozitiei variabile a axei neutre. In portiunea superioara, zona comprimata, situata intern si zona intinsa, situata extern, isi impart aproximativ egal suprafata unei sectiuni. In regiunea inferioara, zona intinsa este considerabil micsorata, zona comprimata reprezentand aproape toata sectiunea. In statiunea unipodala tractul iliotibial, asezat extern fata de femur, se pune in mod reflex in tensiune, imediat ce femurul membrului de sprijin suporta greutatea corpului. Tractusul iliotibial este tensionat de aceiasi muschi care fixeaza bazinul in cursul sprijinului unipodal si fac astfel posibila transmiterea greutatii corpului de la bazin la femur. Cunoasterea fortelor care actioneaza asupra articulatiei soldului este necesara multor activitati de cercetare in domeniul protezelor. De exemplu, implanturile noi necesita efectuarea de teste la oboseala in conditii fiziologice de incarcare, inainte de a fi utilizate clinic. Optimizarea functionala a protezelor presupune cunoasterea acestor forte. Datele de incarcare fac posibila prevenirea pacientilor cu fracturi de femur sau de bazin in legatura cu activitatile fizice pe care ar trebui sa le evite.
PROTEZAREA ŞOLDULUI Obiectivul principal al tratamentului rămâne refacerea unghiului cervicodiafizar în limite normale şi corectarea rotaţiei externe. Date fiind însă cominuţia, ca şi predominanţa grupelor musculare de varizare, aceste fracturi au un grad înalt de instabilitate, ceea ce creează dificultăţi în tratament. Tratamentul ortopedic constă în aplicarea unei tracţiuni continue transosoase pe o perioadă de 6-8 săptămâni, urmată de imobilizare gispata, până la consolidarea fracturii, în medie 3-4 luni.
12
Faţa de neajunsurile unei imobilizări îndelungate la pat şi în aparat gispat, tratamentul chirurgical apare astăzi ca fiind mai eficient, permiţând imobilizarea mai rapidă a acidentatului, cu restabilire funcţională mai bună. Se recurge la fixarea unghiului cervicodiafizar normal cu ajutorul unui cui-placă. În acest fel regiunea trohanteriana fracturata este pontată de cuiul-placa ce asigură rigiditatea segmentului până la consolidarea fracturii, anihilând forţele musculare varizante. În fractura cominutiva a masivului trohanterian, dificultăţile tehnice legate de osteosinteza nu sunt de minimalizat; când nu se asigură stabilizarea fragmentelor, montajul chirurgical se deteriorează, ajungându-se la pseudartroza; astfel trebuie asigurat prin osteosinteza un contact direct între fragmentele principale ale fracturii. În acest scop s-a propus osteotomia de valgizare, care schimbă planul fracturii în una mai puţin verticală şi creează un contact direct între corticalele celor doua fragmente principale. La persoanele în vârstă, la care imobilizarea la pat constituie o adevarată condamnare la complicaţii, mobilizarea precoce apare ca o acţiune salvatoare. În acest scop osteosinteza centromedulara cu tije flexibile şi focar închis, după metoda Ender, işi găseşte cea mai bună indicaţie; după 10 zile bolnavul poate cobori din pat şi să işi reia mersul, cu cârje, sprijinindu-se pe piciorul operat. Deoarece osteosinteza elastica are si inconveniente majore ( migrarea tijelor la nivelul genunchiului, degradarea fracturilor cominutive, astazi ea are indicatii limitate fiind folosita in fracturile ce apar la varstnicii care nu mai parasesc patul. Modern, astazi se foloseste osteosinteza stabila cu complex DHS sau cui Gamma care permite mobilizarea pacientului imediat si incarcarea pe membrul pelvin progresiv la 3 saptamani de la interventie.
TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul medicamentos in fractura de col femural consta in administrarea de antiinflamatoare (TADOR, AFLAMIL, PIAFEN, FLAMEXIN, XEFO) si antidolorice (ALGOCALMIN) cu rol in sacaderea inflamtiei si a durerii. Antiinflamatoarele se administreaza de 2 ori pe zi si se are in vedere asocierea cu un protector gastric ( OMEZ, OMERAN). Ca adjuvant in consolidarea fracturii se administreaza suplimente nutritive cu Calciu si vitamina D3 care ajuta in fixarea calciului. Gheata local are si ea rolul sau in diminuarea inflamatiei si calmarea durerilor. 13
Se administreaza antibiotice cu spectru larg, de obicei cefalosporine de generatia a patra, profilactic cu 24 de ore preoperator si 48 de ore postoperator (CEFTAMIL, AUGMENTIN, GENTAMICINA). De la internarea pacientului se incepe profilactic un tratament de 35 – 45 de zile cu antitrombotice (FRAXIPARINE) sub supravegherea stricta a analizelor de laborator. Decontracturantele (MIDOCALM) si sedativele (CALMOGEN) ajuta pacientul sa se relaxeze si sa se poata odihni. REEDUCAREA MERSULUI Reeducarea mersului se incepe de indata ce pacientul reuseste sa isi mentina ortostatismul fara tulburari majore de echilibru, sau aparitia hipotensiunii ortostatice. Mijloacele de asistenta in diferitele etape de reeducare a mersului sunt: -
barele paralele
-
cadrul de mers
-
carje
-
bastoane
-
treptele la scara fixa Etapele de reeducare a mersului, tinand seama de afectiune si posibilitatile
fiziologice ale pacientului progreseaza de la mersul fara spijin adica incarcare doar pe membrul inferior neafectat la mersul cu sprijin adica incarcare pe membrul inferior afectat. Cu mijloacele ajutatoare mersul se poate efectua in 2, 3 sau 4 timpi dupa cum este permisa incarcarea pe membrul inferior afectat. Astefl avem: -
mersul in doi timpi („pendular”) = preupune doar incarcarea unui membru inferior, adica sprijin doar pe cel neafectat;
-
mersul in trei timpi = presupune si incarcarea partiala si sau sprijinul pe membrul inferior afectat
-
mersul in patru timpi = incarcarea ambelor membre inferioare.
14
Exercitii pentru tonifierea musculara Muschii coapsei •
din decubit dorsal, se executa contractii izometrice ale cvadricepsului
•
se repeta de 10 ori pe serie, de cateva ori pe zi. Se continua si dupa reluarea mersului cu carje.
Muschii umarului, bratului si pumnului •
stand in pat, mainile plasate de o parte si de alta a corpului, se plaseaza sub maini un numar egal de carti.
•
Pacientul impinge in carti si ridica trunchiul de pe pat, pentru a tonifia musculatura membrelor superioare.
•
Stand in scaun, pacientul va impinge in suporturile pentru brate pentru a ridica trunchiul din scaun.
•
Exercitiul se repeta de 10 ori pe serie, de mai multe ori pe zi. Se continua si dupa reluarea mersului cu carje.
Mersul intre barele paralele Intre barele paralele sprijinul va fi realizat pe ambele maini, pacientul mentinandu-si corpul in pozitie verticala si invata: •
sa mentina sprijinul in brate iar apoi isi ridica de pe sol membrul inferior pentru a-si dezvolta musculatura centurii scapulare si membrelor superioare. Tonifierea coboratorilor centurii scapulare si membrelor superioare care consta in sprijin pe membrele superioare cu coatele extinse cu ridicarea membrelor inferioare de pe sol si revenire prin flexia lenta a coatelor;
•
sprijinul pe bare cu ridicarea alternativa a membrelor inferioareprin contractia patratului lombar;
15
•
flexia alternativa a genunchilor la diferite inaltimi;
•
exercitii de echilibru plasand mainile pe bara in spatele trunchiului cu proiectia bazinului inainte si apoi revenirea in pozitia initiala
•
translarea laterala, anterioara si posterioara a greutatii corpului de pe un membru inferior pe celalalt;
•
miscarea de opozitie a centurilor si rotatie a bazinului
Etapele mersului in 2 timpi: Timpul 1 – se prind anterior cu ambele maini barele, la lungimea unui pas, se repartizeaza greutatea corpului pe maini si se penduleaza anterior corpul si membrul inferior afectat; Timpul 2 – celalalt membru inferior se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior. Mersul este ingreunat cand acest membru depaseste linia mainilor.
Etapele mersului in 3 timpi (se realizeaza atunci cand se permite sprijinul partial pe membrul inferior afectat) Timpul 1 – se prind anterior cu ambele maini barele, la lungimea unui pas; Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor ; Timpul 3 – membrul inferior neafectat se aseaza langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aratul ajutator pe acest membru inferior. Mersul poate fi ingreunat cand membrul inferior neafectat depaseste pe cel afectat. Etapele mersului in 4 timpi (se realizeaza atunci cand se permite sprijinul pe membrul inferior afectat) Timpul 1 – mana heterolaterala prinde anterior bara la lungimea unui pas; Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza anterior in dreptul liniei mainii neafectate;
16
Timpul 3 – mana homolaterala membrului afectat prinde anterior bara la lungimea unui pas; Timpul 4 – membrul inferior neafectat se deplaseaza in dreptul liniei mainii heterolaterale. O gradare a reeducarii mersului in 4 timpi intre barele paralele este deplasarea anterioara simultana a mainii de partea membrului afectat si membrul inferior neafectat sau a celorlalte doua membre – mersul fiziologic. Mersul cu cadrul fix sau cadrul mobil Aceste mijloace ajutatoare permit si sustin in primele faze eventualele tulburari de echilibru ce determina instabilitate severa in mers, pentru descarcarea partiala postoperatorie a membrului inferior, asistenta mersului hemiplegicului permitand executarea mersului in 2, 3 sau 4 timpi. Exista cadre de mers articulate care permit avansarea alternativa. Etapele mersului in 2 timpi Timpul 1 – se deplaseaza anterior cadrul fix sau se impinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizeaza pe membrele superioare; concomitent trunchiul si membrul inferior afectat penduleaza anterior Timpul 2 – se deplaseaza anterior membrul inferior neafectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior. Etapele mersului 3 timpi Timpul 1 – se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas; Timpul 2- se deplaseaza membrul inferior afectat la lungimea unui pas Timpul 3 – se aseaza membrul inferior neafectat langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe membrul inferior. Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membrului neafectat cu un pas inaintea celui afectat. Etapele mersului in 4 timpi Timpul 1 – se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas; Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza la lungimea unui pas;
17
Timpul 3- se deplaseaza sau se impinge din nou cadrul la lungimea unui pas Timpul 4 – membrul inferior neafectat se deplaseaza anterior la lungimea unui pas. Mersul se ingreuneaza prin deplasarea rapida a cadrului si deplasarea cursiva a membrelor inferioare, alternativ. Mersul cu carje In reeducarea sau reluarea mersului cu ajutorul carjelor sau bastoanelor acestea se vor deplasa anterior cu lungimea unui pas. Lungimea carjelor sau bastoanelor se stabileste individual, in functie de lungimea pasului si inaltimea pacientului. Pentru a asigura o buna stabilitate, distanta dintre ele trebuie sa fie egala cu latimea umerilor. Se pot utiliza carje axilare sau antebrahiale a caror suport de antebrate nu trebuie sa depaseasca articulatia cotului. Reeducarea mersului cu aceste mijloace de asistenta se poate executa pe teren plat sau inclinat, sub forma mersului ascendent descendent prin urcarea sau coborarea treptelor. Etapele mersului in 2 timpi Timpul 1 – se aseaza ambele carje la lungimea unui pas, greutatea corpului se repartizeaza egal pe carje; in acest timp corpul simembrul inferior afectat penduleaza anterior. Timpul 2 – membrul inferior neafectat se deplaseaza intre cele doua carje concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior sau la lungimea unui pas inaintea acestora(in acest fel mersul este ingreunat) Etapele mersului in 3 timpi sau mersul cu incarcare pe varful piciorului Pacientul atinge solul cu varful piciorului afectat, pentru a-si pastra echilibrul, dar nu-si va lasa greutatea pe acesta. Timpul 1 – se aseaza ambele carje la lungimea unui pas Timpul 2 – membrul inferior afectat se deplaseaza anterior, astfel incat antepiciorul sa se deplaseze intre cele doua carje; Timpul 3 – membrul inferior neafectat se deplaseaza langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe membrul inferior afectat. Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membrului inferior neafectat anterior fata de cel afectat.
18
Mersul cu incarcare partiala(in limita tolerantei) Se pune pe piciorul afectat o greutate de 30 pana la 50% din greutatea corpului, sau in limta tolerantei. SCOPUL LUCRARII Acest studiu a fost facut pentru a scoate in evidenta importanta kinetoterapiei in cazul pacientilor cu fractura de col femural – in proportie de 95% sunt persoane in varsta de peste 65 de ani – operati sau neoperati, persoane care deja nu mai au vigoarea musculara necesara unei recuperari rapide fiind predispusi la comorbiditati asociate. Astfel prin lipsa miscarii – deci lipsa independetei de deplasare – se creeaza nu numai o problema de natura psihica in care pacientul se considera el insusi o povara pentru familie, ci si predispozitia la diverse afectiuni cum ar fi escarele de decubit care pot duce la septicemie, redorile articulare, hipotonia asociata cu atrofierea masei musculare, accelerarea procesului de demineralizare a oaselor. Totodata se aduce in vedere si lipsa unor centre specializate pe recuperarea pacientilor postoperator sau a persoanelor in varsta cu dizabilitati de deplasare
TRATAMENT KINETIC In ultimul timp, la nivelul soldului se dezvolta o noua categorie de „leziuni traumatice” si anume soldul operat. Fractura de col femural se exprima clinic prin: durere, deficit de stabilitate, deficit de mobilitate, deficit de locomotie. Acestea reprezinta de altfel si obiectivele recuperarii soldului, in ordinea enumerata: 1.
combaterea
durerii:
este
obligatorie,
deoarece
face
imposibil
ortostatismul si mersul, alaturi de care poate duce la instalarea unor pozitii vicioase, in special coxa flexa dar si atitudini scolioze si implicit afectarea mai mult sau mai putin a coloanei vertebrale. La nivelul
19
soldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staza), articulatie (prin cresterea presiunii intraarticulare) si pana la afectari periarticulare prin tensiunea edemului postraumatic si a hematoamelo musculare sau prin lezarea periostului. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicatie antiinflamatorie, antalgica si sedativa.; infiltratii periarticulare; electroterapie (diadinamici, medie frecventa, joasa frecventa); masaj dupatermoterapie (solux, parafina, Bioptron); kinetoterapie initial fara incarcare cu repaus la pat, gimnastica Burger, tractiuni in ax continue sau discontinue pentru a scadea presiunea intraarticulara. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobilizari active ale piciorului si genunchiului si pasive ale soldului, curenti excitomotori, masaj, ciorapi si mansete pneumatice pentru gamba si coapsa. 2.
stabilitatea membrului inferior, este asigurata de factori ososi, factori ligamentari (in special ligamentul iliofemural) si factori musculari care asigura atat stabilitatea pasiva ( mai ales posterioara), cat si pe cea dinamica din timpul mersului sau alergatului. Recastigarea stabilitatii soldului se face prin: tehnici anakinetice si tehnici FNP folosind = posturi libere ( pentru combaterea flexumului, a derotatiei externe), posturi fixate ( montaje cu scripeti sau contragreutati, atele schimbate progresiv); manipularile mai ales prin tractiune; mobilizarile active: diagonalele H. Kabat si miscarile pasive prin suspensoterapie sau terapie Masteres, corectarea pozitiei trunchiului si bazinului (tonifierea musculaturii
abdominale
si
paravertebrale),
musculaturii
pelvitrohanterienilor,
a
fesierului
cresterea mijlociu
fortei si
a
cvadricepsului. 3.
mobilitatea soldului este importanta de castigat mai ales pe unghiurile functionale minime (52 grd pe miscarile de flexie – extensie, 12 grd pentru abductie – adductie si 14 grd pe rotatie interna – externa). Limitarea mobilitatii soldului poate fi data de factori ireductibili (pensare articulara, calus vicios, imperfectiuni de congruenta articulara)
20
sau reductibili ( contracturi musculare, retractura limitat capsulara, edem organizat intre planurile de alunecare) În ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilitatii soldului, acestea trebuie utilizate inca din perioada de imobilizare si constau in: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase si pentru a facilita circulatia de intoarcere; posturarea alternanta a trunchiului pentru a asigura drenajul bronsic, a evita aparitia escarelor; masajul general si al membrului afectat pentru activarea circulatorie, decontracturare, sedare; mentinerea troficitatii si fortei musculaturii soldului si coapsei prin contractii izometrice, curenti excitomotori, masaj. Dupa
perioada
de
imobilizare
se recurge
la
mobilizari
pasive
prin
suspensoterapie, activo-pasive, hidrokinetoterapie, mobilizari active libere pe toate directiile de miscare, exercitii de facilitare, exercitii de pedalaj, terapie ocupationala. 4.
reeducarea mersului este bine sa se faca in bazine initial cu scaderea nivelului apei treptat si trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajutatoare finalizand cu mers liber la inceput cu spatele si lateral pentru evitarea schiopatarii si urcat si coborat scari.
ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII PROGRAM DE RECUPERARE Osteosinteza centromedulara isi gaseste o indicatie neta in cazul fracturilor in treimea medie si la nivelul unirii treimii medii cu cea superioara. Conditia esentiala este de a asigura o fixare stabila, care sa permita excluderea imobilizarii postoperatorii in aparate ghipsate si aplicare precoce a programului de recuperare. Programul de recuperare este sistematizat in mai multe etape pe durata a trei luni de zile. Etapa I (zilele 1 – 2) Culcat pe spate, cu piciorul operat asezat pe atela Braun - exercitii libere de respiratie, insotite de miscari de brate
21
- ridicarea genunchiului sanatos spre piept cu sprijin pe talpa(1); ridicarea bazinului (2-3); revenire(4) (2x4 – 4x5) Etapa II (zilele 3 – 14) Piciorul operat se sprijina cu talpa pe un suport la capul patului, astfel se asigura compresiune in focar. Culcat pe spate (exercitii cu piciorul sanatos) -
mobilizarea gleznei in toate sensurile
-
ridicarea genuchiului spre piept(1); revenire (2) (2x4 – 4x8)
-
ridicarea piciorului intins la verticala(1); revenire(2) (2x4 – 4x8)
-
ducerea piciorului intins lateral(1); revenire(2) (2x4 – 4x8)
-
„bicicleta” (2x4 – 4x8)
(exercitii cu piciorul bolnav) -
mobilizari de glezna in toate sensurile
-
contractii izometrice de cvadriceps (se recomanda bolnavului sa efectueze la fiecare ora de veghe 5-10 minute de contractii izometrice)
-
ridicarea piciorului intins spre verticala(1); revenire(2) (2x4 – 4x8)
-
ducerea piciorului intins lateral(1); revenire(2) (2x4 – 4x8)
-
ridicarea trunchiului in sezand(1); revenire (2) (2x4 – 4x5)
Etapa III (zilele 15 – 20) Studiul a fost efectuat pe durata a patru luni, incepand din 5 noiembrie 2012 pana pe 4 martie 2013, asupra unui lot de 25 de pacienti internati in aceasta perioada in sectia de ortopedie a Spitalului Judetean Sf. Apostol Andrei. S-a
observat astfel tratamentul
kinetic de recuperare diferentiat pentru fiecare pacient in functie de starea sa de sanatate si sustinerea morala si financiara din partea familiei.
22
PACIENT nr. 10 NUME: G. PRENUME: CAMELIA VARSTA: 78 SEX: F MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 28.11.2012 – 14.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL DREPT COMORBIDITATI ASOCIATE: DIABET ZAHARAT, OSTEOPOROZA, COXARTROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: condroprotectoare, insulina, antiiflamatoare, antibiotice, anticoagulante, antidolorice, decontracturante, sedative TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza totala cimentata TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: evolutie foarte buna, pacienta s-a internat pentru 3 saptamani intr-un centru de recuperare postoperatorie din Bucuresti, urmand apoi indicatiile unui kinetoterapeut la domiciliu. Tonusul muscular si mobilitatea au fost recastigate integral. La controlul de la 6 saptamani pacienta se deplasa normal fara ajutor. PACIENT nr. 11 NUME: S. PRENUME: CHIVA VARSTA: 88 SEX: F MEDIU: RURAL PERIOADA INTERNARII: 29.11.2012 – 21.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA PERTROHANTERIANA STANGA COMORBIDITATI
ASOCIATE:
HTA,
COXARTROZA,
SECHELE
AVC,
OSTEOPOROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: antihipertensive, decontracturante, antibiotice, antiinflamatoare, condroprotectoare, anticoagulante, sedative, antidolorice
23
TRATAMENT CHIRURGICAL: tije Ender TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: evolutie buna a pacientei in pofida faptului ca nu a executat acasa decat o parte din miscarile recomandate de kinetoterapeut. Datorita ajutorului acordat de familie si dorinta de viata exprimata de pacienta, a facut ca miscarile executate post externare sa ii redea mobilitatea in proportie de 80-85%. La controlul efectuat in ambulator la 5 saptamani s-a constat ca materialul de osteosinteza era pe pozitie, iar pacienta isi recastigase independenta de deplasare cu ajutorul unui cadru fix. PACIENT nr. 12 NUME: N. PRENUME: ELENA VARSTA: 92 SEX: F MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 04.12.2012 – 21.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL COMORBIDITATI ASOCIATE: HTA, COXARTROZA, OSTEOPOROZA DREPT TRATAMENT MEDICAMENTOS: antiinflamatoare, antidolorice, antihipertensive, sedative, decontracturante, condroprotectoare TRATAMENT CHIRURGICAL: fara TRATAMENT KINETIC: datorita varstei inaintate si starii precare a pacientei, s-a abandonat focarul de fractura si s-a trecut imediat la mobilizare. Riscul de deces in cazul unei interventii chirurgicale a dus la decizia de a se opta pentru o pseudoartroza de sold si inceperea mobilizarii precoce pentru a preveni complicatiile pulmonare si o eventuala tarare a organismului. EVOLUTIE: o evolutie buna pe perioada internarii si in primele 2 zile de la externare. Dezinteresul aratat de familie cat si situatia financiara precara au dus imediat la complicatii pulmonare si escare de decubit, cu final trist.
24
PACIENT nr. 13 NUME: S. PRENUME: GABRIEL VARSTA: 85 SEX: M MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 04.12.2012 – 27.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA PERTROHANTERIANA STANGA COMORBIDITATI ASOCIATE: DIABET ZAHARAT, OBEZITATE GR.II, HTA, OSTEOPOROZA TRATAMENT
MEDICAMENTOS:
insulina,
antihipertensive,
anticoagulante,
antiinflamatoare, antidolorice, condroprotectoare, antibiotice, sedative, decontracturante TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza bipolara TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: PACIENT nr. 14 NUME: C. PRENUME: SANDA VARSTA: 85 SEX: F MEDIU: RURAL PERIOADA INTERNARII: 08.12.2012 – 28.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL DREPT COMORBIDITATI ASOCIATE: COXARTROZA, OSTEOPOROZA, HTA TRATAMENT MEDICAMENTOS: TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza bipolara TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: PACIENT nr.15
25
NUME: M. PRENUME: GEANINA VARSTA: 70 SEX: F MEDIU: PERIOADA INTERNARII: DIAGNOSTIC INTERNARE: COMORBIDITATI ASOCIATE: TRATAMENT MEDICAMENTOS: TRATAMENT CHIRURGICAL: TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE:
26
