PARTEA TEORETICĂ
Introducere
Otologia este una din ramurile Otorinolaringologiei si Chirurgiei cervico-faciale care se ocupă cu studiul si explorarea analizatorului acustico-vestibular, precum si cu diagnosticarea si tratamentul bolilor regiunii auriculotemporopetroase. Importanta practică a studiului otologiei rezultă din următoarele: •
urechea, prin functia ei auditivă are un rol foarte important în viata socială fiind un canal de comunicare informatională de prim rang, iar prin functia sa vestibulară contribuie la mentinerea echilibrului static si dinamic alături de proprioceptie si vedere
•
urechea, prin plasarea sa în craniobasis, prezintă afectiuni deosebit de grave prin complicatiile pe care le pot genera
•
frecventa mare a afectiunilor supurate otice prezintă importantă pentru medicul otorinolaringolog, dar în acelasi timp constituie si un indice al stării economice si al nivelului de trai al populatiei respective.
Otologia necesită un personal calificat, cu experientă si aptitudini speciale, instrumentar operator si de consultatie, aparatură complicată si costisitoare (sursă de lumină, microscop, aspirator, freză, laser etc.) atât pentru explorare, cât si pentru terapie. Otologia este acea ramură a medicinei umane care are meritul de a fi introdus prima microchirurgia. Plasarea urechii în prelungirea craniobasisului, la granita dintre neurocraniu, splanhnocraniu si cervix, explică relatia si evolutia unor afectiuni cu alte segmente craniocervicale, precum si necesitatea colaborării interdisciplinare între otologie si neurochirurgie.
1
Capitolul I URECHEA Din punct de vedere anatomic, urechea este împărtită în două mari componente: 1. Urechea periferică alcătuită din: A) urechea externă (pavilionul si conductul auditiv extern) B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio si mastoida) C) urechea internă (labirintul osos si membranos) 2. Urechea centrala formata din caile si centrii acustici si vestibulari. A. Urechea externă a) Pavilionul urechii este situat între apofiza mastoidă si articulatia temporomandibulară. În 4/5 superioară prezintă o serie de reliefuri caracteristice, care diferă de la individ la individ si care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de sustinere. Aceste reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, foseta naviculară sau scafoidă si conca. Ele au semnificatia amprentelor digitale, servind în medicina legală la identificarea indivizilor. În 1/5 inferioară există lobul auricular, moale, rotunjit si format din grăsime. La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continuă cu cele din jur (fată, gât, craniu). b) Conductul auditiv extern continuă pavilionul, în profunzime până la timpan, începând printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit antero-posterior si prezintă o dublă concavitate, care priveste în sus si înainte, la sugar si în jos si înapoi, la copil si adult. În 1/3 externă are o structură fibrocartilaginoasă si este acoperit cu piele bogată în glande sebacee, ceruminoase si foliculi pilosi. În 2/3 internă, conductul este osos, în alcătuirea sa intrând: scuama temporalului- în sus, mastoida- înapoi si osul timpanal- în jos si înainte. Între cele două portiuni există o îngustare numită istm. Conductul se învecinează cu cutia craniană- în sus, cu parotida- în jos, cu mastoidaînapoi si cu articulatia temporo-mandibulară - înainte.
2
B. Urechea medie Ureche medie este interpusă între urechea externă si cea internă, fiind săpată în portiunea petro-mastoidiană a osului temporal. a) Cutia timpanului este o cavitate acrată, de forma unei lentile biconcave, care prezintă trei etaje suprapuse: - etajul superior- atica sau epitimpanul - etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul - etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se află sub nivelul conductului auditiv extern. Epitimpanul este compartimentat în mai multe cămărute, numite pungile lui Prussack, Troeltch si Kretschmann, datorită prezentei la acest nivel a oscioarelor si a ligamentelor lor. De accea, supuratia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizată la cronicizare si complicatii. Cutia timpanului are sase pereti: - Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pars tensa a timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei si sub el de membrana lui Schrapnell (pars flaccida a membranei timpanului); pars tensa este o membrană fibroasă, elastică si rezistentă, de formă rotundă si îndreptată oblic, de sus în jos si din afară înăuntru (cu atât mai oblic, cu cât vârsta este mai mică) si care este alcatuită din trei straturi: un strat extern, superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei timpanului) si un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare si circulare. La periferie stratul intermediar se îngroasă, formând bureletul inelar al lui Gerlach, prin care membrana timpanică se inseră pe margiea inferioară a osului timpanal, într-un sant (sulcus timpanicus). În partea antero- superioară, unde osul timpanal lipseste (incizura lui Rivinius), bureletul lui Gerlach formează ligamentele timpano- maleolare anterioare si posterioare, care se insera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se găseste pars flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsită de stratul fibros, intermediar si deci are o rezistentă mai mică. - Peretele intern sau labirintic prezintă o proeminentă centrală (promontoriu), care corespunde primului tur de spira al nucleului, deasupra si înapoia promontoriului se află fereastra ovala, iar sub aceasta, fereastra rotundă. Deasupra ferestrei ovale se găseste canalul lui Fallope, cu nervul facial si deasupra acestuia, canalul semicircular extern. - Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subtire, uneori dehiscent si separă cutia timpanului de endocraniu. - Peretele inferior sau jugular vine în raport cu golful venei jugulare, fiind si deseori dehiscent. - Peretele anterior sau tuba - carotidian prezintă în partea superioară orificiul tubar, iar deasupra acestuia se află canalul muschiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne. - Peretele posterior sau mastoidian stabileste, în partea superioară, legătura dintre atice si antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta există o proeminentă osoasă (piramida), pe care se insera tendonul muschiului scăritei. Continutul cutiei timpanului este format din lantul osicular, ligamentele osiculare si muschii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol în transmisia undelor sonore, de la urechea externă la urechea internă. Lantul osicular este alcătuit din ciocan, nicovală, scărita si se întinde de la timpan la fereastra ovala, fiind acoperit de mucoasa casei. 3
Ciocanul, cel mai extern, este inclus în pars tensa a membranei timpanice, iar scărita cel mai intern, este inclavată în fereastra ovală, prin palatină si cu ajutorul unui ligament inelar. Nicovala este interpusă între capul ciocanului si capul scăritei. Articulatiile dintre oscioare se solidarizează între ele, permitând buna lor functionare. Articulatiile dintre ciocan si nicovală se anchilozează din primii ani de viată, formând un bloc unic ciocan - nicovala, în schimb, articulatia dintre nicovală si scărita ramâne mobilă tot restul vietii, fiind functională. Ligamentele osiculare sunt în număr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se întinde ca un evantai la marginea inferioară a zidului atical si ligamentul anterior fixat pe scurta apofiză a ciocanului) si unul singur pentru nicovală- posterior. Muschii osiculari sunt: muschiul ciocanului care se prinde pe fata internă a mânerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) si muschiul scăritei pe care îl trage înapoi si înafară (este inervat de facial). b) Trompa lui Eustachio sau tuba este un conduct care leagă căsuta timpanului cu rinofaringele. Prezintă două segmente tronconice, turtite transversal si opuse prin vârf: un segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) si altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide în timpanul deglutitiei, sub actiunea muschilor peristafilini, care se inseră în jurul său, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoasă, cu rol fundamental în patologia urechii medii, trompa osoasă sau prototimpanul exercită doar un rol pasiv în aerarea casei timpanului, având pereti rigizi, nefunctionali. Locul de unire al celor două segmente este mai îngustat si se numeste istm. Trompa este căptusită de o mucoasă cu epiteliu ciliat, în continuitate cu mucoasa casei si a rinofaringelui.
4
c) Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de forma triunghiulară, cu vârf inferior, situată înapoia conductului auditiv extern. La exterior prezintă pereti formati din os compact (tablele mastoide), între care se găsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol în fiziologia auzului, mastoidectomia neproducând surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este constantă, mai mare (antrul mastoidian) si comunică cu casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum). Structural, mastioda este denumită diferit în functie de volumul si numărul celulelor pneumatice. Când celulele sunt mari si numeroase, mastoida se numeste pneumatică; atunci când sunt mici este vorba de mastoida diploică, iar când celulele sunt aproape dipărute, mastoida este eburnată sau scleroasă. În peretele anterior al mastiodei se află portiunea a treia a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar în partea posterioară a peretelui intern există amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele chirurgical de abordare a mastoidei. C. Urechea internă Urechea internă contine aparatul cohlear, destinat auzului si aparatul vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate în cavităti membranoase (labirint membranos), la rândul lor asezate în cavităti osoase de forme, directii si dimensiuni diferite (labirint osos). În labirintul osos circulă perilimfa, lichid care scaldă spatiul dintre labirintul membranos si cel osos, de unde si denumirea de labirint perilimfatic, iar în labirintul membranos se găseste un alt lichid endolimfa, care ii dă numele de labirint endolimfatic.
a) Labirintul membranos - endolimfatic este alcătuit dintr-un sistem de cavităti închise, care comunică între ele prin canale. Există o cămărută anterioară sau sacula si o alta posterioară sau utricula, ambele fiind situate în vestibulul osos, anterior acestor două cămărute se află melcul membranos sau cohleea, care comunică cu sacula prin canalul Hensen, iar posterior trei canale semicirculare, care comunică cu utricula. Din saculă si utriculă pornesc două canale, care confluează în canalul endolimfatic care se termină printr-o dilatatie ascunsă într-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic). Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din două tunici: o tunică periferică, conjunctivă si o tunică internă epitelială, diferentiată pe alocuri în portiuni senzoriale. În structura stratului epitelial există celule de sustinere, celule neurosenzoriale 5
ciliate si o membrană extracelulară în raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neurosenzoriale diferă cu fiecare cavitate a labirintului membranos. În saculă si utriculă sunt petele sau maculele acustice, ale căror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite ”lapili” pentru utriculă si ”sagite” pentru saculă. În extremitătile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) există crestele acustice sau ampulare, al căror epiteliu senzorial este acoperit cu o formatie gelatinoasă numită cupulă. Canalele semicirculare sunt orientate în cele trei planuri ale spatiului. În cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat în organul lui Corti, asezat pe membrana bazilara, în canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vasculară. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se află membrana tectoria, care intră în contact cu celulele auditive, în momentul trecerii undei sonore. b) Labirintul osos - perilimfatic cuprinde: - o cavitate centrală, vestibulară, care comunică cu cutia timpanului prin fereastra ovală si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii. - trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate în afara si înapoia vestibulului si care comunică cu vestibulul. - un canal cohlear sau melcul, răsucit de două ori si jumătate în jurul unui ax central numit columelă si care comunică cu partea anterioară a vestibulului si cu casa timpanului prin fereastra rotundă. Întregul labirint (membranos si osos) este înconjurat de o carcasă osoasă cu structură specială, derivată din cartilaj, fără zone periferice de crestere, care nu poate fi înlocuită prin os cu structură haversiană si al cărei volum maxim este dobândit în luna a cincea de viata intrauterină (capsula otică). Această capsulă rezistentă apără organul auzului si echilibrului si se află situată în piramida pietroasă (stânca) a osului temporal. Urechea internă constituie locul de origine aparentă a nervului cranian perechea a VIII-a, care este format din două ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formează în organul lui Corti. Ambele ramuri se unesc, străbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si pătrund în bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezintă, de fapt, elemente anatomice ale urechii centrale, cu alte cuvinte, căile si centrii acustici si vestibulari, a căror complexitate depăseste cazul unei prezentări sumare. De retinut că axonii centrali acustici se găsesc în câmpurile corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporală a lui Henschl si că pentru căile vestibulare există o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari în strânse legături cu măduva spinării, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explică manifestările sindromului vestibular. Vascularizatia urechii se face diferentiat pentru fiecare segment anatomic. Pentru urechea externă, arterele provin din artera auriculară posterioară si artera temporală superficială, ramuri din carotida externă, iar venele, satelite ale arterelor, se termină în venele jugulare externă si internă. Limfaticele se varsă în trei grupe ganglionare: ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari. Pentru urechea mijlocie, arterele emană din ramura auriculară a arterei maxilare interne, artera stilomastoidiană din auriculara posterioară, artera timpanică inferioară din faringiana ascendentă, artera timpanică anterioară din maxilara internă, artera timpanică superioară din meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanică, 6
ramură din carotida internă. Venele, analoge ale arterelor, ajung în plexul pterigoidian si sinusul pietros superior. Pentru urechea internă, artera auditivă internă, ramură a arterei cerebeloase anteroinferioare, irigă întregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulră, vestibulocohleară si cohleară. Venele sfârsesc în sinusul venos lateral. Limfaticele se îndreaptă spre spatiile subarahnoidiene, în parte sau drenează prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio, în ganglionii rinofaringelui. Inervatia urechii este si ea diferentiată. Nervii senzitivi ai urechii externe emană din auriculo-temporal (ramură din mandibular) si din ramura auriculară a vagului, care explică reflexul de tuse care apare în timpul explorării conductului. Urechea medie primeste sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramură din glosofaringian) si nervul caroticotimpanic (ramură a plexului carotidian). Nervii motori asigură mobilitatea muschilor urechii externe prin facial si a muschilor oscioarelor prin trigemen (pentru muschiul ciocanului) si prin facial (pentru muschiul scăritei).
7
Capitolul II FIZIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA URECHII Urechea participă la două functii importante: auzul si echilibrul, fiind un organ de simt sensibil la excitatii vibratorii (sunet) si la efectele gravitatiei miscării (acceleratiedeceleratie).În ambele situatii, urechea este mecano-receptor sau un transductor, care traduce sau transformă energia mecanică primită (unde sonore sau presiunea accelerarii si decelării), în energie electrică. Auzul sau functia auditivă cuprinde două procese succesive de natură diferită: unul fizic, mecanic, de transmisie vibratorie a undei sonore până la organul Corti, unde stimulează celulele auditive si altul nervos, de perceptie, care începe cu aparitia influxului nervos la nivelul celulelor ciliate si se termină cu integrarea centrală a mesajului sonor. Căile si conducerea mecanică a vibratiilor sonore Undele sonore (vibratii periodice ce variază între 16 si 20.000 duble vibratii pe secundă) sunt captate de pavilion si sunt conduse de conductul auditv extern la urechea medie. Pavilioanele urechii la om sunt organe putin importante din punct de vedere acustic. Fiind asezate pe laturile capului, permit diferentierea intensitătii si a timpului de latentă a undelor sonore, ceea ce usurează localizarea spatială a sunetului. Pavilioanele umane sunt mobilizate odată cu capul, spre deosebire de animale, unde pavilioanele sunt orientate separat. Urechea medie este un adaptor de impedantă dintre aerul din conductul auditiv extern si lichidele labirintice, cu alte cuvinte permite un transfer maxim de energie, prin multiplicarea presiunii transmisă asupra ferestrei ovale, în raport cu cea exercitată de timpan. Undele sonore ajunse la timpan îl pun în vibratie împreună cu lantul osicular. Miscările lantului timpanoosiculare fac un bloc, în jurul unui ax, ce trece prin polul superior al timpanului. Prin sistemul timpano-osicular, vibratiile sonore ajung la urechea internă, în dreptul ferestrei ovale, unde pun în vibratie lichidele labirintice. Forta totală care se exercită asupra ferestrei ovale este aproape aceeasi cu cea care se exercită pe timpan, cu deosebirea că ea este concentrată pe o suprafată mai mică. În acest fel, presiunea exercitată asupra lichidelor este cu mult mai mare si astfel rolul de adaptor al urechii medii este realizat. Rolul trompei lui Eustachio, pentru buna functionare a sistemului timpano-osicular este capital. Tuba detine două functii principale: functia echipresivă si functia de drenaj. Prima functie asigură mentinerea unor presiuni egale, de o parte si de alta a membranei timpanice, prin trecerea intermitentă de aer prin trompă, cu ocazia deschiderii orificiului faringian sau pavilionului tubar, la fiecare înghitire, sub actiunea muschilor peristafilini. O înghititură de salivă se produce, în medie, o dată pe minut, în stare de veghe si la 5 minute în timpul somnului. Acest mecanism este indispensabil în cursul variatiilor mari ale presiunii atmosferice, ce au loc la schimbări bruste de altitudine din aviatia supersonică sau în timpul scufundărilor submarine. Functia de drenaj a trompei permite eliminarea din urechea medie, către rinofaringe, a secretiilor normale sau patologice, prin deschiderea intermitentă a tubei din cursul functiei echipresive, dar si datorită miscărilor ciliare ale mucoasei tubare, miscării orientate de la casă spre rinofaringe.
8
La buna functionare a urechii mijlocii mai contribuie reflexele muschilor osiculari. Contractia muschiului ciocanului măreste tensiunea timpanului, iar contractia muschiului scăritei, o scade, astfel încât actiunea lor este antagonistă. Contarctia lor reflexă este provocată de sunete intense si deci, are rol protector asupra urechii interne. Totusi, ea poate proteja urechea împotriva sunetelor prea puternice, care pot surprinde muschii urechii mijlocii. De asemenea, o expunere prelungită la sunete intense, duce la o oboseala a contractiei musculare si astfel la o scădere a protectiei. Undele sonore, odată ajunse la urechea internă, pun în vibratie lichidele labirintice (perilimfa si endolimfa), pentru ca acestea, cuprinse într-o cavitate osoasă inextensibilă, să poată vibra este necesar sa existe un „spatiu compensator” al vibratiei. Acest spatiu este creat prin jocul ferestrelor, adică în timp ce platina scăritei este împinsă în labirint de unda sonoră, membrana ferestrei rotunde bombează în afară, către casa timpanului. Astfel, vibratiile sonore, prin intermediul lichidelor labirintice, pun în vibratie membrana bazilară si membrana tectoria, care actioneaza la rândul lor asupra organului Corti. Structurile anatomice ale urechii externe, medii, capsulei otice (ferestre) si ale urechii interne (lichidele labirintice, membrana bazilară si tectoria) reprezintă „aparatul de transmisie” al vibratiilor sonore până la organul Corti.
Căile si conducerea nervoasă a informatiei acustice La nivelul organului Corti, miscarea vibratorie sonoră (fenomen fizic, mecanic) este transformată în energie nervoasă printr-un fenomen bioelectric. Totodată, membrana bazilară reprezintă analizatorul mecanic de frecventa periferic. Deci, urechea internă este un analizator de frecventa si un transductor. Proprietătile de analizator, se datorează transformării miscărilor periodice ale scăritei în miscări aperiodice care actionează asupra membranei bazilare sub forma unei “unde călătoare”. Astfel se constituie o miscare sau o deplasare a rampei medii care înaintează de-a lungul ei, până la helicotremă. Lungimea de undă a 9
deplasării este cu atât mai mică, cu cât se apropie de helicotremă, în schimb, amplitudinea ei devine mai mare. Deplasarea maximă dintre membrana tectoria si membrana bazilară, provocată de unda călătoare, se află în puncte diferite pentru fiecare frecventă. Pentru frecventele joase, amplitudinea maximă este mai aproape de helicotremă, iar pentru frecventele înalte este mai aproape de fereastra ovală (platina scăritei). La punctul de maximă aplitudine se realizează stimularea celulelor auditive. Astfel se obtine prima analiză a sunetelor în functie de frecventa stimulului (teoria undei călătoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei călătoare este, până la un punct asemănătoare cu teoria rezonantei a lui Helmholtz, după care fiecare punct al membranei bazilare corespunde unei frecvente specifice, conform structurii anatomice care posedă fibre diferentiate pentru fiecare tonalitate în parte. Proprietătile de transductor ale urechii interne apartin celulelor auditive ciliate. Acestea sunt stimulate prin deplasările verticale ale membranei bazilare, care împing polul superior celular către membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliară provoacă o degajare de energie biologică, prin transformarea energiei mecanice în energie sau influx nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potentialului de actiune, pe căile acustice, pâna la centrii corticali, unde se transformă în constiintă sonoră. Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se întinde de la baza celulelor auditive ciliate, până la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal si ventral) si este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen, prezentând fibre scurte sau lungi, directe sau încrucisate, care se întind de la nucleii bulbari la corpii geniculati interni. Ultimul releu leagă corpii geniculati interni de cortexul temporal. Aria auditivă la om este situată în partea mijlocie a primei circumvolutiuni temporale, în lungul versantului său silvian (circumvolutia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali sunt asezati în ordinea frecventelor, realizând o adevărată hartă sonoră sau localizare fonală, numită tonotipie. Rezultă că urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de transmisie, format din urechea externă, urechea medie, ferestrele si lichidele labirintice; aparatul de receptie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic si căile nervoase superioare si aparatul de perceptie, constituit din centrul cortical. Alterarea functiei auditive are loc în urma lezării acestor aparate si se traduce prin: scăderea auzului, vâjâituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie. A. Scăderea auzului este denumită prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se întelege scăderea partială, într-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoză se admite pierderea totală a acuitătii auditive, unilaterală sau bilaterală, iar prin surditate se defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz, partială sau totală. După sediul leziunilor, care le determină, surditătile se împart în trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate mixtă. a) Surditatea de transmisie este hipoacuzie, deoarece leziunea aparatului de transmisie nu produce scăderi de auz mai accentuate de 60db pe cale aeriană. Ea este datorată unor leziuni situate în urechea externă sau medie, la nivelul timpanului, lantului osicular sau ferestrelor. Mecanismul aparitiei surditătii de tip transmisie este cresterea impedantei sistemului timpano-osicular. Timpanul, lantul osicular si lichidele labirintice formează în totalitate un conductor a cărui masă, rigiditate si frecare sunt variabile în anumite limite 10
fiziologice. Prin impedantă se întelege forta care se opune trecerii undei sonore prin acest conductor si ea este crescută ori de câte ori cei trei factori de care ea depinde (masă, rigiditate, frecare) sunt măriti. b) Surditatea de perceptie sau nervoasă este determinată de leziuni ale traiectului nervos, începând de la cohlee si mergând până la cortexul temporal. Prin acest traiect pot fi identificate mai multe tipuri de surdităti de perceptie: surdităti cohleare, surdităti radiculare si surdităti centrale (bulbare, protuberantiale, pedunculare si corticale). Termenul de surditate de perceptie este impropiu, deoarece înglobează toate aceste tipuri de surdităsi si nu doar pe cele corticale cum ar fi normal (cortexul este sediul perceptiei sunetelor). Surditatea de perceptie poate prezenta diverse grade, mergând până la cofoză. c) Surditatea mixtă prezintă caracterele ambelor tipuri precedente si este determinată de leziuni ale urechii medii si ale cohleei. Poate avea grade diferite, ajungând până aproape de cofoză, în functie de extensia leziunilor. Cauzele surditătii sunt variate esalonate pe tot parcursul vietii, începând din viata intrauterină există cauze genetice (mutatii genetice si anomali cromozomiale) produse de factori de mediu cu actiune mutagenă asupra stucturilor genetice si cauze embrionare sau embriopatii, apărute în urma unor noxe exercitate asupra femeii gravide în primele trei luni de sarcină (traumatisme abdominale, leus, toxicoză gravidică, gusă endemică, alcoolism etc.). Dintre factorii de mediu cu actiune mutagenă, trebuie să retină atentia: factori fizici (radiatii ionizante, ultraviolete, vibratiile si schimbările mari de temperatră), factori chimici (medicamente citostatice, unele antibiotice, medicatia psihotropa- diazepam, anticonvulsivante, unii hormoni ca progesteronul si tiroxina, unele toxice ca plumbul si alcoolul) si factori biologici (bacterii-Troponema pallidum si virusuri). Intrapartum au fost descrise drept cauze: anoxia neonatală, care provoacă atrofie cohleo-vestibulară si traumatismele obstreticale care produc hemoragii si fracturi labirintice. Cauzele postnatale sunt cele mai numeroase si diferite. Sunt cunoscute: inflamatiile urechii (otite medii, neorolabirintice virotice sau luetice), intoxicatiile endogene (diabet, hiperazotemie) sau exogene (medicamente ototoxice ca streptomicina, kanamicina, neomicina, chinină, salicilat), traumatisme cranio-cerebrale, tumori ale urechii sau ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom de nerv acustic). B. Vâjâieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore, care nu îsi au originea în vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav în mod diferit, sub formă de fluierături, tiuituri, suierături, zgomote de motor, jet de abur. Există acufene obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente în articulatia temporo-mandibulară). Acufenele subiective sunt zgomote auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind întâlnite în toate afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe când cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate înaltă, muzicală.
11
C. Hiperacuzia semnifică un auz mai putenic si poate fi pură sau dureroasă. Ea poate fi însotită de paracuzie. D. Paracuzia semnifică un auz mai bun în zgomot decât în liniste. Ambele perturbări sunt mai rar întâlnite, doar în anumite boli, cum ar fi: otoscleroza, paralizia muschiului scăritei, relaxarea ligamentelor osiculare. Echlibrul sau functia vestibulară este o functie complexă a mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior) participă alături de alte elemente informationale. Prin urmare, este cu totul impropiu ca urechea internă să fie considerată aparat al echilibrului. Labirintul este doar o componentă în cadrul unui mecanism complex, care asigură simtul statochinetic, adică tonusul postural, atitudinea si miscările corpului, cu alte cuvinte functia de echilibru. Trei sisteme informationale concură la mentinerea echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptivă superficială-cutanată, profundă (tendoane, muschii, articulatii) si apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, în mod constient, în sistemul nervos central, mai precis în trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscări, contractii si relaxări musculare. Aparatul vestibular, în acest context, generează o activitate permanentă, chiar în repaus, care este modulată după cea mai mică miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite. Trebuie subliniată simetria functiei vestibulare în stare normală. Cele două labirinte posterioare actionează ca două jumătăti separate, care emit potentiale de actiune egale, constante si simetrice si care sunt însumate, ca un tot, în centrul de integrare mezencefalic. Tocmai această simetrie justifică tonusul postural si echilibrul. Ori de câte ori potentialele de actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterată. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbări de miscare (acceleratie, deceleratie), modificări de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, în potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul nervos central, unde alături de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientării spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii în vederea coordonării miscărilor. Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentati de acceleratia si deceleratia unghiulară si lineară, există canalele semicirculare, pe de o parte si sacula si utricula, pe de altă parte. Canalele semicirculare îndeplinesc functia cinetică, adică înregistrează miscările corpului si capului în spatiu, având sub dependenta lor miscările rotatorii. Excitantul lor fiziologic este acceleratia unghiulară, exprimată în grade/secundă, care impresionează crestele ampulare prin curentii endolimfatici pe care îi generează. Întrucât cele trei canale semicirculare din fiecare ureche, sunt situate în cele trei planuri ale spatiului, se întelege că sunt astfel percepute toate miscările, din toate sensurile. În acest fel, canalele semicirculare participă la miscările corpului si mai cu seamă ale capului, în stare normală si contribuie la efectuarea anumitor gesturi sau atitudini. La baza fiziologiei canalelor semicirculare stă miscarea curentilor endolimfatici, care ascultă de legile lui Ewald si Flourens, conform cărora miscarea excitatorie este dată de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, si de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce întotdeauna în planul canalului excitat. Utricula si sacula exercită functia statică, prima având sub dependentă sa înclinarea în plan sagital a capului si tonusul muschilor extensori si flexori, pe când sacula are sub dependenta ei miscările laterale ale capului si tonusul muschilor abductori si adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleratia liniară, exprimată în m/sec si care este 12
imprimată de pozitia capului în spatiu. Acceleratia liniară sau gravitatională stimulează otolitele, care actionează asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o tractiune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de pozitie a capului. Functia aparatului otolitic permite, deci, identificarea pozitiei individului în orice moment, indiferent dacă este verticală sau orizontală, si redresarea capului după schimbarea pozitiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum si asigurarea unui tonus muscular al corpului, în functie de pozitia capului (reflexe tonice labirintice). Sistemul vestibular are un rol important în controlul posturii, care se realizează prin integrarea complexă a informatiilor exteroceptive, vizuale si vestibulare. Miscările capului, prin contractiile muschilor membrelor si gâtului, pe care le generează, readuc capul la pozitia anterioară sau la cea normală. Aparatul otolitic restabileste pozitia normală a capului în raport cu verticala. Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului functional legat de echilibru, declansează bolnavului o suferintă caracterictică, denumită sindrom vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameteală (falsă senzatie de deplasare), tulburări de echilibru si fenomene vegetative (greturi, vărsături, transpiratii). Vertijul apare fie prin informatii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni ale căilor aferente, centripete, fie prin defectiuni de integrare centrală. Tulburările de echilibru reflectă dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale căilor aferente, centrifuge, motorii. Ele pot exista si separat, fără vertij. Aceste tulburări subiective sunt însotite de următoarele manifestări obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnavă, când labirintul este iritat, sau de partea sănătoasă, când labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor superioare si inferioare si instabilitatea bolnavului (proba Romberg). După sediul leziunilor de-a lungul căilor vestibulare se vorbeste de: sindroame vestibulare periferice, când este alterat labirintul posterior din urechea internă în urma unor infectii (otite labirintice), intoxicatii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi de stâncă, tulburări vasculare si vasomotorii ale urechii interne (răul de mare, de avion, de transport), modificări ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamatii (nevrita sau neuronita vestibulară), intoxicatii, fracturi de stâncă si tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, când sunt afectate structurile creierului, nucleii vestibulari si conexiunile lor prin leziuni degenerative, vasculare, de scleroză sau prin prezenta unor tumori. În ceea ce priveste mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular, predomină modificările lichidelor endolabirintice, pe de o parte si tulburări de irigatie ale labirintului membranos, pe de altă parte. Hidropsul labirintic stă la baza fiziopatologiei bolii Meniere si stă în ectazia labirintului membranos prin hipersecretie de endolimfă si ruperea echilibrului tensional dintre endolimfă si perilimfă. Cresterea tensiunilor lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subtierea striei vasculare si a membranei tectoria, precum si modificări degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect elucidată. Ea ar fi atribuită unor perturbări ale metabolismului sodiului si potasiului, unui dezechilibru vasomotor, cresterii permeabilitătii capilare sau unei toxiinfectii labirintice. Tulburările vasculare produc, în ultimă instantă, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice, prin anoxie.
13
Ischemia urechii interne poate fi realizată pe multiple căi. Îngustarea vaselor labirintice si a trunchiului vertebro-bazilar (din care emană aceste vase) este întâlnită la hipertensivi si arteroscleroză prin procese de ateromatoză. Insuficienta cardiacă este o altă cauză de ischemie labirintică, la fel ca si anomaliile si bolile sângelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gât si craniu, ca si compresiunile extrinseci ale acestora, prin variatii anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloză, osteofitoză) contribuie la instalarea insuficientei vertebro-bazilare, sursă de ischemizare a labirintelor. Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.
14
Capitolul III SEMIOLOGIA ȘI SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR Auditia este functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvente si intensităti. Pragul minim al unui auz normal – pentru conducerea aeriană – este situat audiometric între 0 si 30 dB. Un sunet poate fi receptat pe cale fiziologică (meato-miringo-osiculo-cohleară) numită si cale aeriană, dar poate fi receptat si pe alte căi, cum ar fi calea otică osoasă (mastoidăcohlee) – cale parafiziologică la omul normal, numită si conducerea osoasă. Această cale devine fiziopatologică atunci când este blocat complet sistemul de transmisie. Sindromul otoreic. Otoreea (scurgerea secretiilor auriculare) poate avea aspecte clinice diferite si anume poate fi seroasă (otoleea tubară, otolicvoreea), seromucoasă (purulentă), piosangviolentă (otoragia). Otoreea purulentă poate fi întâlnită în următoarele circumstante clinice: otita externă supurată, parotida supurată sau adenita parotică fistulizată în CAE, adenita retroauriculară fistulizată în CAE, otita medie supurată acută, otoreea tubară, otită medie supurată cronică, otomastoidita supurată acută si cronică, otita TBC, otita luetică, etc. Otita medie supurată cronică propriu-zisă Otita medie supurată cronică propriu-zisă este forma osteitică de otită supurată, denumită de Aubry otoreea purulentă. Are o evolutie insidioasă, cu simptomatologie putin caracteristică, pe fondul căreia apar brusc complicatii grave ce pun serios în pericol viata pacientului. Este o formă clinică ce necesită pentru rezolvare tratament chirurgical. Etiopatogenic, elementul principal este obstructia tubară, dar factorul ”teren” este decisiv în declansarea bolii. Cu totul exceptional otita acută necrozantă din cursul bolilor infecto-contagioase trece direct în otită supurată cronică. În mod obisnuit există o lungă perioadă otoreică, cu alte simptome schitate, de otită subacută, latentă, neglijată. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut, dureros, nu este întâlnit întotdeauna. Fondul de afectiune cronică generală, precum insuficienta hepatorenală, tuberculoza, diabetul, distrofia proteincalorică la copil sunt de retinut ca factor de cronicizare. Otita croincă osteitică poate apărea după o interventie chirurgicală incompletă ce a neglijat un număr de celule mastoidiene. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteită parietală si osiculara a cavum-ului tympani. La nivelul zonelor de osteită, epiteliul mucoasei dispare, iar stratul subepitelial, remaniat, se transformă în tesut de granulatie. Țesutul de granulatie, tesut conjunctiv de neoformatie, este alcătuit dintr-o tramă conjunctivă si elemente celulare inflamatorii. Granulatiile, uneori conglomerate, alcătuiesc muguri inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. 15
Polipul auricular este alcătuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat fiind inserat pe o zonă osteitică (care induce producerea sa si fără de care nu ar fi apărut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizându-se prin perforatia timpanală el apare în conductul auditiv extern si împiedică drenajul agravând leziunile de osteită ale casei. Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede, este rugos, săpat de mici anfractuozităti neregulate, pline de tesut de granulatie uneori de consistentă moale. Microscopic apar cavităti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator, care a luat locul măduvei; există zone de osteită condensată, caracterizată prin prezenta osteoblastilor. Pierderea de substantă osoasă este deseori foarte importantă; osteita rarefiantă sapă în mastoidă caverne pline de fongozităti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tenta murdară, verzuie sau închisă la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi. Se întâlnesc uneori sechestre osoase. Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, în special atical, determinând disparitia completă a zidului extern atical (portiunea numită mur de la logette) si comunicarea liberă a casei în conductul auditiv extern (în formele colesteatomatoase). Concomitent, există si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul ciocanului. Scărita este în general respectată în afara unor exceptii. Osteita osiculară este variabilă: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se fixează mici polipi, sau poate exista o carie profundă cu disparitia unei piese osoase, în general, ramul descendent al nicovalei sau întregul osisor. Alteori lantul osicular este transformat treptat într-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare. Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar încă din copilărie. Pneumatizarea mastoidiană este mai activă între 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celulară este oprit si înlocuit cu unul de condensare. Dacă infectia cronică persistă, leziunile condensate continuă reducând dimensiunile mastoidiene, antrul rămâne mic, pneumatizarea fiind limitată la câteva celule de mici dimensiuni în vecinătatea antrului. Radiografia arată aceste modificăi astfel: mastoida este densă, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoasă. Simptomatologia generală a acestei forme clinice este frustă cu stare generală bună, elemente care determină întârzierea prezentării la medic. Aceasta explică instalarea treptată a unei surdităti importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave. Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vagă de tensiune locală, în special în timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoasă în momentul acutizării otitei cronice, ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute. Examenul obiectiv local evidentiază în primul rând otoreea în conduct. Poate fi în cantitate variabilă, este purulentă, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent, fără ca acest lucru să constituie un semn de gravitate; este intens fetidă (în special în lipsa efectuării unei toalete corespunzătoare a conductului auditiv extern). Otoreea în cantitate mică poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesită rezolvare chirurgicală. Flora depistată în secretie este polimicrobiană, predominând în general stafilococul. Prezenta anaeroilor măreste fetiditatea. În pusele de acutizare apare un germen dominant, de obicei streptococul.
16
Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, după aspiratia secretiilor, eventual după instilatia apei oxigenate si aspitatia acesteia; din când în când se va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale, aspectul mucoasei din casă, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperită de secretii, de cruste (în special de mica perforatie epitimpanală), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie extras. În alte cazuri, perforatia este recunoscută imediat si pare uscată, dar nu putem afirma aceasta fără controlul efectuat cu ajutorul unei mese lăsate în contact cu perforatia timp de 1-2 zile. Trebuie să ne asigurăm de la început că nu este o fistulă a peretelui posterior al conductului (fistula masivului Gellẻ, masiv ce reprezintă masa osoasă ce acoperă portiunea a treia, descendentă, mastoidiană, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact. În alte cazuri, perforatia nu este evidentă imediat, datorită lipsei aproape totale a timpanului si a faptului că mânerul ciocanului este distrus de osteită sau mult înclinat medial, orizontalizat, prin retractia cicatriceală. Suprafata gri-roz care se consideră a fi timpanul este de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observă prin perforatie. Se explorează cu stiletul această suprafată, ea este dură si corespunde promontoriului. Apoi, recurbând stiletul, acesta se orientează cu multă delicatete cranial si posterior si uneori pătrunde într-o masă moale care este colesteatomul. Perforatia este de obicei marginală, deci ajunge pâna la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteită parietală. Plasarea perforatiei se face în functie de împărtirea clasică a timpanului în cadrane, în raport cu mânerul ciocanului, cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si în raport de cadrul timpanal. Perforata membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticită. Este o perforatie mică, iar hipoacuzia este neînsemnată (mobilitatea lantului osicular este păstrată). Perforatia anterosuperioară ne face să presupunem existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului. Perforatia posterosuperioară este cea mai frecventă localizare ca rezultat al leziunilor de osteită si se datoreste leziunilor întinse ale aticei si antrului – antroaticită. Caria nicovalei este aproape constantă. Perforatia este întotdeauna marginală. Distructia subtotală a timpanului este o perforatie marginală, reniformă sau semilunară, cuprinzând mezotimpanul. Mânerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat în ”limbă de clopot”. Fundul casei prezintă leziuni importante, iar posterior stiletul vine în contact cu masele moi de fongozităti, colesteatom sau os denudat. Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele două variante mentionate cu una centrală. Asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoasă, deoarece otoreea mucoasă poate persista unei leziuni osoase, după interventie. Se poate identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa cu leziuni osteitice, împiedicând drenajul prin perforatie, favorizând acutizările. Colesteatomul se prezintă sub forma unor lame sidefii, strălucitoare, ce apar în secretia otică sau poate tapeta peretii casei (în special cel atical) si să fie vizibil microscopic. Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este în functie de sediul leziunii: deficit mic în formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important în formele cu peforatii mari, reniforme sau în cele cu perforatii postero-superioare. 17
Ca regulă generală, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe os. Totusi, chiar în afara formelor complicate labirintic, în vechile otorei, se notează existenta unei componente de perceptie. Se adaugă si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistula labirintică). Sindromul labirintic – vertij, nistagmus, apare în cazul probei pneumatice (insuflare de intensitate moderată de aer în conduct) sau prin simpla manevră de aspiratie a urechii, în cazul existentei unei fistule prin osteită localizată la nivelul canalului semicircular orizontal. Examenul radiologic efectuat în incidente speciale indică leziunile, întinderea lor, uneori prezenta colesteatomului ca o geodă osoasă provenită din mărirea antrului prin eroziunea osoasă, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor cu antrul mastoidian.
18
Capitolul IV OTITELE MEDII ACUTE Otita medie acută se defineste ca fiind o inflamtie acută cu sau fără supuratie a mucoasei cavitătilor urechii medii, produsă de o agresiune virală, bacteriană sau asociată. Inflamatiile acute ale urechii medii au suferit mari modificări fată de trecut, în urma introducerii în terepeutică a antibioticelor. Diagnosticul pozitiv al otitelor medii acute depinde de prezenta sau absenta scurgerii auriculare, cu alte cuvinte starea de integritate a timpanului. Din acest punct de vedere otitele pot fi privite ca otite acute cu timpan închis si otite acute cu timpan deschis. Otita medie acută supurată cu timpan închis – stadiul perforativ, predomină la vârsta prescolară, fiind o consecinta directă a infectiilor rinofaringiene, care sunt frecvente la această vârstă. Incidenta scade după sapte ani, odată cu involutia tesutului limfatic din rinofaringe. Este deci o otită bacteriană, care poate succeda unei otite medii acute virale, prin infectie secundară. În trecut, flora microbiană era reprezentată de streptococul β hemolitic (90%), streptococul viridans, pneumococul si stafilococul. Folosirea pe scară largă a antibioticelor a schimbat radical această floră microbiană, în sensul diminuării streptococului hemolitic în dauna stafilococului aureu. La copiii sub cinci ani predomină pneumococul si Haemophilus influenzae, iar la cei care au primit anterior antibiotice a crescut incidenta bacilului piocianic. Mecanismul supuratiei din otitele medii acute bacteriene este similar cu cel din otitele virale, calea infectiei fiind reprezentată de trompa lui Eustachio. Supuratia mai poate apărea însă si pe cale hematogenă, în cursul unor infectii generale sau după traumatismul ruptura timpanului, pe cale externă. Otita medie acută supurată evoluează în patru faze succesive: inflamatie, supuratie, complicatie si rezolutie. Stadiul de inflamatie este caracterizat prin hiperemie si edem al mucoperiostului din urechea medie (căsuta timpanului si mastoida), cu constituirea exudatului serofibrinos, similar otitelor acute virale. Exudatul se constituie în 3-7 zile, se acumulează în cavitatea timpanică până ce o umple în întregime si apasă pe timpan care bombează către conduct. Acumularea exudatului în cavitătile urechii medii determină atodinie violentă, cu iradiere în tâmplă, mastoidă, orbită, maxilarul superior si ceafă. Stadiul de supuratie însemnă transformarea exudatului în mucopuroi sau puroi franc, adică se formează un abces al casei timpanului. În această fază, mucoasa casei timpanului si a mastoidei se îngroasă, blochează celulele mastoidiene si aditus ad antrum si în acest fel, este împiedicat drenajul mastoidei. Durerile devin de acum pulsatile, mai intense noaptea, determină insomnie, starea generală se alterează si apare febră 38-40°C. Se instalează surditate accentuată, ameteli si vertijuri puternice. La otoscopie timpanul arată congestionat, difuz, cu disparitia reperelor anatomice, infiltrat si bombat, mai mult în cadranul posterosuperior sau în jumătatea posterioară. Mastioda este dureroasă la palpare, nu numai la nivelul vârfului, ci si pe antru si marginea posterioară. Către a patra, a cincea zi de evolutie spontană, puroiul colectat, se va elimina printr-o perforatie la locul de maximă bombare. În acestă fază perforativă a otitei acute supurate (otită supurată închisă) este bine să nu se astepte evolutia spontană către perforatie si să se practice miringotomia de îndată ce semnele de 19
colectare sunt evidente. Sub influenta antibioticelor si în lipsa paracentezei, evolutia spontană către perforare poate fi jugulară, cu riscul de a favoriza instalarea unei otite adezive, cu scădere permanentă de auz sau aparitia complicatiilor. Otitele medii acute cu timpan deschis sunt reprezentate de otitele supurate perforate spontan sau paracentezate si de otitele acute necrozante. Otita supurată acută simplă în faza ei de supuratie, înspre a patra, a cincea zi puroiul colectat se va elimina printr-o perforatie spontană, cel mai frecvent în canalul antero-inferior, punctiformă, sub efectul presiunii puroiului din casa timpanului. Odată cu constituirea perforatiei si a aparitiei scurgerii auriculare în conduct, dispar durerea, febra si starea toxicoseptică, precum si sensibilitatea dureroasă a mastoidei la palpare, prezentă înainte de perforare. Dacă durerea mastoidiană se mentine si după constituirea perforatiei înseamnă că există retentie de puroi în celulele mastoidiene, semn de avertizare pentru aparitia osteitei mastoidiene (mastoidită). La otoscopie se observă prezenta secretiei mucopurulente pulsatile la nivelul perforatiei, unde în unele cazuri poate prolaba o mucoasă rosie, edemantiată (perforatie în „tâtă de vacă”). Radiografiile mastoidiene efectuate în primele două faze ale otitei acute banale arată valoarea sistemului celular de partea bolnavă, datorită edemului de mucoasă si acumulării de secretii în celule; nu se remarcă însă distrugerea septurilor celulare, acesta fiind prezent în caz de mastoidită (complicatie). Uneori purulentă, din otita supurată simplă poate fi localizată în pungile Troeltch si Prussak (aticită acută sau otita medie închistată), situatie care este exprimată otoscopic prin limitarea infiltratiei si bombării timpanului la nivelul membranei Schrapnell. Stadiul de complicatii al otitei supurate acute banale nu este obligatoriu. El apare atunci când mastoida se umple cu granulatii ale mucoasei si cu puroi sub presiune, prin lipsă de drenaj la nivelul aditus ad antrum. Stadiul de rezolutie este caracterizat este diminuarea treptată a secretiei, cedarea edemului de mucoasă, revenirea auzului si vindecarea, de obicei fără cicatrice reziduală, a perforatiei timpanice. Vindecarea durează în medie sapte zile si a fost influentată favorabil prin antibioterapie, care a modificat evolutia si prognosticul, reducând simtitor aparitia complicatiilor redutabile de altădată, în special a mastoidei. Totusi, dacă în faza de rezolutie si sub influenta antibioticelor reapare durerea si febra, si dacă timpanul se mentine infiltrat, trebuie să ne gândim fie la o retentie de puroi prin drenaj insuficient, fie la instalarea complicatiei mastoidiene. Antibioterapia, fată de trecut, a modificat evolutia si desfăsurarea fazei de rezolutie în sensul favorizării trecerii la cronicizare a otitei supurate acute banale. Sub influenta antibioticelor semnele functionale si generale dispar rapid si pacientul, familia si chiar medicul consideră otita vindecată, fără să mai tină seamă dacă scurgerea mai persistă, dacă si-a constituit o perforatie permanentă, cu alte cuvinte dacă otita acută s-a transformat într-o otită supurată cronică. De aici decurge obligatia de a se controla starea timpanului pâna la disparitia completă a scurgerii auriculare în cursul unei otite acute, mai ales dacă a fost tratată cu antibiotice si eventual de a verifica starea mastoidei prin radiografii repetate, atunci când se constată tendinta de persistentă a scurgerii auriculare. Otita supurată acută necrozantă diferă de cea banală sau simplă print-o evolutie supraacută, cu distrugeri largi ale structurilor urechii medii (timpan, oscioare). Ea apare la copii, ca o complicatie a pojarului, scarlatinei si gripei. Din fericire, în epoca noastră, fată de trecut, prezenta ei este mai rar semnalată. Infectia este provocată de streptococul β hemolitic, 20
care produce o distrugere precoce a pars tensa a timpanului si necroze ale mucoperiostului casei si lantului osicular. Procese rapide trombotice determină sechestre osoase în mastoidă si leziuni de osteomielită a septurilor celulare si a tablei interne mastoidiene. Extinderea procesului de necroză depinde de rezistenta organismului si de virulenta infectiei. Cazurile mai putin virulente sunt limitate numai la distrugerea timpanului. Simptomatologia este identică cu ce a otitei supurate simple, numai că manifestările sunt mai severe si mai rapide. Întrucât ruptura spontană a timpanului este precoce, primul simptom va fi aparitia unei scurgeri auriculare timpurii, net purulente. Otoscopic se constată de la început o perforatie centrală largă, care se extinde rapid până la disparitia totală a pars tensa a timpanului. Prin perforatie se vede mucoasa casei cu granulatii, acoperită de secretii purulente murdare. Din punct de vedere evolutiv, otita acută necrozantă are tendinta rapidă de cronicizare, sau dacă se vindecă, lasă sechele cicatriceale postotitice cu important deficit auditiv. Diagnosticul diferential al otitelor medii acute, practic nu se pune, pentru că diagnosticul pozitiv este usor. Simptomatologia dureroasă, reactia mastoidiană, semnele generale, elementele etiologice, aspectul otoscopic sunt suficiente pentru a afirma prezenta unei otite supurate acute. În stadiul de inflamatie si cel incipient de supuratie, aspectul timpanului poate crea confuzie cu o miringită. În acest caz există semnele de otită externă subiectivă si modificările obiective ale conductului. De asemenea, nu trebuie făcută eroarea de a lua drept otodinie o durere iradiantă, lipsa modificărilor timpanice si prezenta focarelor vecine răspunzătoare (artrită temporo-mandibulară, accident al molarului de minte, carie dentară, angină) lămuresc diagnosticul. O problemă particulară a diagnosticului diferential este aspectul local întâlnit în otita externă flictenulară sau miringita buloasă hemoragică de origine gripală, care este etichetată de unii autori ca o afectiune a urechii medii. Diagnosticul nu este deloc usor: în favoarea localizării leziunilor pe conduct sunt bulele si veziculele evidente pe pielea conductului si timpan, si disparitia lor când sunt întepate, în plus dacă se încearcă o paracenteză se obtine senzatia de rezistentă pe care o dă stratul fibros al timpanului, cu proba vacuitătii casei; pentru localizarea infectiei în urechea medie pledează otodinia fără caracterele durerii de otită externă si surditatea de transmisie, care nu este suficient justificată prin prezenta bulelor; evolutia leziunilor decide diagnosticul. Înainte de perforatie mai trebuie făcut diagnosticul diferential cu otitele medii cu timpan închis. În sprijinul otitei seroase ori mucoase pledează hipoacuzia de transmisie si timpanul putin modificat; constatarea nivelului de lichid si a bulelor de aer după politzerizare sunt semne patognomice; în unele cazuri însă, aceste semne nu sunt vizibile din cauza opacitătii timpanului. În asemenea situatii, diagnosticul de otită seroasă trebuie diferentiat de toate afectiunile urechii cu timpan aproape normal si cu hipoacuzie de transmisie si îndeseobi de otospongioză si aplaziile minore ale urechii medii. În cazurile neclare, diagnosticul este hotărât prin impendantmetrie, care arată scăderea complicatiei în caz de otite seroase, precum si prin paracenteza aseptică exploratorie. Timpanul albastru idiopatic este o altă afectiune care intră în discutie, pentru că se confundă cu otita seroasă prin surditatea de transmisie (care este unilaterală), prin prezenta în casa timpanului a unui lichid ciocolatiu steril, cu sau fără granulatii de colesterină si prin aspectul timpanului care este albastru închis, aproape violet. În sprijinul diagnosticului de timpan albastru idiopatic, stă pe primul loc aspectul otoscopic al timpanului, miringotomia exploratorie, care nu trebuie omisă în cazuri de dubiu si examenul radiologic al mastoidelor, la nivelul cărora poate exista un epansament sero-hemoragic cu sau fără leziuni osoase. După 21
aspectul otoscopic, timpanul albastru idiopatic poate fi la rândul lui confundat cu: hemotimpanul post traumatic care se elimină prin interogatoriu (prezenta traumatismului cranian, a unei interventii otologice recente sau a unui tamponament posterior); hemotimpanul spontan în cursul tratamentelor anticoagulante; procidenta golfului jugularei interne (lipseste surditatea, aspectul albastru este limitat la partea inferioară a timpanului si în plus examenul radiologic si jugulografia precizează diagnosticul); tumorile glomice ale casei diagnosticate prin aceleasi mijloace. În cazul otitelor medii cu timpan deschis (otita supurată după perforatie), aceasta nu trebuie confundată cu otita cronică reîncălzită sau acutizată, mai ales dacă otita acută este necrozantă. Se pune deci întrebarea dacă este vorba de o otită acută simplă sau de un puseu acut al unei otite cronice. Nu este întotdeauna usor de dat un răspuns corect la o asemenea întrebare, desi interogatoriul, examenul otoscopic si cel radiologic înlesnesc diagnosticul. Există totusi circumstante clinice si tablouri otoscopice la limită, când decizia este dificilă. Otita medie supurată cronică propiu-zisă este forma osteitică de otită supurată, denumită de Aubry otoree purulentă. Are o evolutie insidioasă, cu simptomatologie putin caracteristică, pe fondul căreia apar brusc complicatii grave ce pun serios în pericol viata pacientului. Este o formă clinică ce necesită pentru rezolvare tratament chirurgical. Eiopatogenic, elementul principal este si aici obstructia tubară, dar factorul „teren” este decisiv în declansarea bolii. Cu totul exceptional otita acută necrozantă din cursul bolilor infecto-contagioase trece direct în otită supurată cronică. În mod obisnuit există o lungă perioadă otoreică, cu alte simptome schitate, de otită subacută, latentă, neglijată. Debutul nu este usor de recunoscut, deoarece aspectul acut, dureros, nu este întâlnit întotdeauna. Fondul de afectiune cronică generală, precum insuficienta hepatorenală, tuberculoza, diabetul, distrofia proteincalorică la copil sunt de retinut ca factor decisiv în cronicizare. Tot atâta atentie va fi acordată maladiilor rinofaringiene, nazale si sinuzale, tumorilor endonazale si rinofaringiene toate intervenind prin intermediul obstructiei tubare. Otita cronică osteitică poate apărea după o interventie chirurgicală incompletă ce a neglijat un număr de celule mastoidiene. Asupra etipatogeniei vom reveni atunci când vom prezenta forma clinică de otită cronică colesteatomatoasă. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile principale sunt cele de osteită parietală si osiculară a cavum-ului tympani. Insistăm asupra leziunilor generale din otita medie cronică propriu-zisă lăsând la momentul potrivit descrierea leziunilor colesteatomatoase si pe cele din aticita cronică. La nivelul zonelor de osteită, epiteliul mucoasei dispare iar stratul subepitelial, remaniat, se transformă în tesut de granulatie. Țesutul de granulatie, tesut conjunctiv de neoformatie, este alcătuit dintr-o tramă conjunctivă si elemente celulare inflamatorii. Granulatiile, uneori conglomerate, alcătuiesc mugurii inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. Asa numit „tesut fongos” („fongozitătile”), este de fapt un tesut de granulatie cu inflamatie intensă si importante dilatatii vasculare. Se dispune în mase vegetante. Sunt caracteristice leziunilor de osteită.
22
Polipul auricular este alcătuit tot din tesut de granulatie, dar este pediculat, iar în forma clinică pe care o discutăm, el este inserat pe o zonă osteitică (care induce producerea sa si fără de care nu ar fi apărut), fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizându-se prin perforatia timpanală el apare în conductul auditiv extern si împiedică drenajul agravând leziunile de osteită ale casei. În literatură există descrisă posibilitatea exteriorizării prin tubă la nivel epifaringian. Sub neoformatiile inflamatorii descrise, tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede, este rugos, săpat de mici anfractuozitătii neregulate, pline de tesut de granulatie uneori de consistentă moale. Microscopic apar cavităti medulare deschise, umplute cu tesut conjunctiv inflamator, care a luat locul măduvei; există zone de osteită condensată, caracterizată prin prezenta osteoblastilor. Pierderea de substantă osoasă este deseori foarte importantă; osteita rarefiată sapă în mastoidă caverne pline de fongozităti si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tentă murdară, verzuie sau închisă la culoare, sub actiunea germenilor anaerobi, astăzi din ce în ce mai frecventi. Se întâlnesc uneori sechestre osoase. Leziunile descrise pot fi localizate la nivelul peretilor casei timpanului, în special atical, determinând disparitia completă a zidului extern atical (portiunea numită mur de la logette) si comunicarea liberă a casei în conductul auditiv extern (în formele colesteatomatoase). Concomitent, există si leziuni osiculare: bratul descendent al nicovalei, capul si colul ciocanului. Scărita este în general respectată în afara unor exceptii. Osteita osiculară este variabilă: ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie sau pe care se fixează mici polipi, sau poate exista o carie profundă cu disparitia unei piese osoase, în general, ramul descendent al nicovalei sau întregul osisor. Alteori lantul osicular este transformat treptat într-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare. În ceea ce priveste structura si organizarea colesteatomului vom aduce precizări corespunzătoare la prezentarea acelei forme clinice de otită cronică. Nu trebuie uitate modificările anatomopatologice ce apar în apofiza mastoidă. Leziunile inflamatorii ale urechii medii apar în copilărie. Pneumatizarea mastoidiană este mai activă între 5 si 10 ani, dar acest proces de aparitie si dezvoltare celulară este oprit si înlocuit cu unul de condensare. Dacă infectia cronică persistă, leziunile condensate continuă reducând dimensiunile mastoidiene, antrul rămâne mic, pneumatizarea fiind limitată la câteva celule de mici dimensiuni în vecinătatea antrului. Radiografia va arăta aceste modificări: mastoida este densă, dar uneori apar si alte leziuni proprii otitelor cronice osteitice, ca geodele sau sechestratia osoasă. Aspectul general clinic al otitelor cronice osteitice este important de retinut pentru polimorfismul său. Rămâne ca unele aspecte deosebite să fie prezentate în cadrul formelor clinice particulare (polipoase, colesteatomatoase si în cazul aticitei) Simptomatologia generală a acestei forme clinice este frustă cu stare generală bună, elemente care determină întârzierea prezentării la medic. Aceasta explică instalarea treptată a unei surditătii importante si aparitia complicatiilor endocraniene grave. Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzatie vagă de tensiune locală, în special în timpul noptii, dar simptomatologia devine zgomotoasă în momentul acutizării otitei cronice, ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute.
23
Examenul obiectiv local evidentiază în primul rând otoreea în conduct. Poate fi în cantitate variabilă, este purulentă, puroi seros sau consistent (cremos), uneori sanguinolent, fără ca acest lucru să constituie un semn de gravitate; este intens fetidă (în special în lipsa efectuării unei toalete corespunzătoare a conductului auditiv extern). Nu există o corelatie între cantitatea otoreii si gravitatea otitei. Otoreea în cantitate mică poate ascunde forme clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesită rezolvarea chirurgicală. Flora depistată în secretie este polimicrobiană, pedominând în general stafilococul. Prezenta anaerobilor măreste fetiditatea. În puseele de acutizare apare un germen dominant, de obicei streptococul. Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, după aspiratia secretiilor, eventual după instilatia apei oxigenate si aspiratia acesteia; din când în când se va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului, locul perforatiei, dimensiunile sale, aspectul mucoasei din casă, prezenta polipilor sau a colesteatomului. Uneori perforatia este greu de depistat, deoarece este acoperită de secretii, de cruste (în special în mica perforatie epitimpanală), iar polipul poate obstrua totalitatea lumenului conductului si atunci trebuie extras. În alte cazuri, perforatia este recunoscută imediat si pare uscată, dar nu putem afirma aceasta fără controlul efectuat cu ajutorul unei mese lăsate în contact cu perforatia timp de 1-2 zile. Trebuie să ne asigurăm de la început că nu este o fistulă a peretelui posterior al conductului (fistula masivului Gelle, masiv ce reprezintă masa osoasă ce acoperă portiunea a treia, descendentă, mastoidiană, a nervului facial); aceasta poate exista cu un timpan intact. În alte cazuri, perforatia nu este evidentă imediat, datorită lipsei aproape totale a timpanului si a faptului că mânerul ciocanului este distrus de osteită sau mult înclinat medial, orizontalizat, prin retractia cicatriceală. Suprafata gri-roz care se consideră a fi timpanul este de fapt mucoasa peretelui medial al casei care se observă prin perforatie. Se explorează cu stiletul această suprafată; ea este dură si corespunde promontoriului. Apoi, recurbând stiletul, acesta se orientează cu multă delicatete cranial si posterior si uneori el pătrunde într-o masă moale care este colesteatomul. Perforatia este de obicei marginală, deci ajunge până la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteită parietală. Plasarea perforatiei se face în functie de împărtirea clasică a timpanului în cadrane, în raport cu mânerul ciocanului, în raport cu ligamentele timpanomaleare, anterior si posterior si în raport cu cadrul timpanal. Perforatia membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticită. Este o perforatie mică, iar hipoacuzia este neînsemnată (mobilitatea lantului oticular este păstrată). Perforatia anterosuperioară ne face să presupunem existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului. Perforatia posterosuperioară este cea mai frecventă localizare ca rezultat al leziunilor de osteită si se datoreste leziunilor întinse ale aticei si antrului (antroaticită). Caria nicovalei este aproape constantă. Perforatia este întotdeauna marginală. Distructia subtotală a timpanului este o perforatie marginală, reniformă sau semilunară, cuprinzând mezotimpanul. Mânerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudat în „limbă de clopot”. Fundul casei prezintă leziuni importante, iar posterior stiletul vine în contact cu masele noi de fongozităti, colesteatom sau os denudat. Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii posterosuperioare, sau asocierea unei perforatii dintre cele două variante mentionate cu una 24
centrală. De retinut asocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoasă, deoarece otoreea mucoasă poate persista unei leziuni osoase, după interventie. Uneori putem identifica un polip de dimensiuni variabile, provenind din casa de leziuni osteitice, împiedicând drenajul prin perforatie, favorizând acutizările. Colesteatomul se prezintă sub forma unor lame sidefii, strălucitoare, ce apar în seretia otică sau poate tapeta peretii casei (în special atical) si să fie vizibil microscopic. Deficitul auditiv este variabil. Importanta sa este în functie de sediul leziunii: deficit mic în formele cu perforatii epitimpanale, deficit mai important în formele cu perforatii mari, reniforme sau în cele cu perforatii postero-superioare. Ca regulă generală, surditatea este de transmisie cu prelungirea perceptiei sunetului pe os. Totusi, chiar în afara formelor complicate labirintic, în vechile otorei, se notează existenta unei componente de perceptie. Se adaugă si crize vertiginoase (sindrom labirintic prin fistulă labirintică). Sindromul labirintic – vertij, nistagmus, pare în cazul probei pneumatice (insuflare de intensitate moderată de aer în conduct) sau prin simpla manevră de aspiratie a urechii, în cazul existentei unei fistule prin osteită localizată la nivelul canalului semicircular orizontal. Examenul radiologic efectuat în incidente speciale indică leziunile, întinderea lor, uneori prezenta colesteatomului ca o geodă osoasă provenită din mărirea antrului prin eroziune osoasă, prezenta unei fistule labirintice si raportul sinusului lateral si a meningelor cu antrul mastoidian. Otita medie cronică colesteatomatoasă Studiul colesteatomului auricular are pentru specialist o importantă considerabilă datorită: • frecventei sale • gravitătii prin actiunea erozivă osoasă, prin favorizarea reîncălzirii si retentiei, astfel încât se află la originea complicatiilor otitelor cronice • rezolvării terapeutice laborioase, cu numeroase recidive, în pofida utilizării actuale a endoscopiei intra-operatorii si a microscopului chirurgical Colesteatomul urechii, „tumora perlată”, denumită astfel de Cruveillier, se caracterizează prin prezenta în cavitătile urechii medii a unei mase albicioase-sidefii, initial bine delimitată, având periferic o membrană numită matrice, cu structură histologică epitelială lamelară, ramolită central. Anatomie patologică Din punct de vedere macroscopic, aspectul cel mai obisnuit este de formatiune circumscrisă, cu aspect chistic, în formă de sac având un continut epitelial. Punctul de plecare obisnuit este la nivelul aticei externe, exteriorizarea formatiunii răcându-se prin membrana Schrapnell sau printr-o perforatie marginală postero-superioară. Cresterea sa de volum este neregulată, urmând zonele de mai mică rezistentă, astfel încât colesteatomul se întinde în primul rând în spatiile aeriene ale urechii medii: atica superioară, aditus-antru-celule mastoidiene, atica anterioară, casa timpanului, tinzând să urmeze bratul descendent, vertical, al nicovalei. Sacul colesteatomatos ocupă foseta piramidală si nisa ferestrei ovale. Urmează eroziunea osoasă, a meningelui, a sinusului lateral, a labirintului, evolutia favorizând aparitia complicatiilor. 25
În această ordine de idei sunt necesare câteva precizări suplimentare. Evolutia posterioară, intramastoidiană, se face într-o mastoidă condensată, eburnată, dură, astfel încât extensiunea denudează cu multă usurintă prin intermediul tegmenului antrului meningele pe o suprafată variabil de întinsă (uneori si sinusul lateral). Distructia peretelui lateral atical prin eroziune treptată exteriorizează în conduct colesteatomul prin „prăbusirea” acelui perete. Cu toate că se vorbeste clasic de o vindecare prin protruzie si eliminare a colesteatomului, se produce totusi cel putin o stabilizare a leziunilor cu diminuarea presiunii si probabil evitarea unor complcatii. Vindecarea s-ar putea produce în formele limitate, aticale, dar nu se uită alte directii concomitente de extindere a colesteatomului, care este foarte întins si nu poate fi eliminat în totalitate. Medial, capsula labirintică oferă un perete rezistent ce se opune multă vreme progresiunii colesteatomatoase. Relieful canalului semicircular lateral constitue piesa cea mai vulnerabilă a labirintului fiind, în consecintă, cea mai frecvent lezată. Canalul Fallope este si el expus eroziunii; leziunea este localizată cel mai frecvent la nivelul celui de-al doilea cot al facialului. Volumul colesteatomului este, prin urmare, variabil, legat fiind de dispozitia contururilor matricei. Într-un prim tip, contururile sale sunt netede, regulate, astfel încât clivajul de peretii ososi inconjurători este mai simplu de realizat (colesteatom în sac herniar). Într-un al doilea tip, contururile sunt neregulate, colesteatomul este multilobat (colesteatom digitiform), matricea invadează celulele mastoidiene si alte spatii din cavum tympani astfel încât exereza chirurgicală devine dificilă, cu riscuri de a lăsa un fragment ascuns si care poate sta la originea unei recidive. Colesteatomul în sac herniar provine din atică (membrana Schrapnell) si poate fi limitat la atica externă, tapetând lantul osicular. Erodează mur de la logette, ce poate fi total amputată. Poate ocupa atica internă, medial cu nicovala, încadrând apofiza orizontală sau capul ciocanului, alunecând de-a lungul muschiului ciocanului. Leziunile osiculare sunt variabile ca întindere. Dacă evoluează posterior, colesteatomul invadează antrul, la început numai partea sa anterioară, apoi avansează inferior si anterior, realizând o adevărată timpanotomie posterioară si punând în pericol nervul facial. Poate realiza o fistulă a canalului semicircular lateral sau cranial în special când întâlneste mastoida eburnată. Extinderea endomastoidiană realizează cuprinderea finală a întregii mastoide până la vârf. Decolarea sa, în cadrul formei anatomice pe care o discutăm, este posibilă, cu exceptia unei portiuni uneori foarte aderente de la nivelul meningelui si sinusului lateral denudate. Coborând din atică, colesteatomul poate distruge ramul descendent al nicovalei si suprastructura scăritei. Platina acesteia este respectată. Descensul se face în directia ferestrei rotunde si peretelui posterior al casei. Acest perete se abordează dificil, numai timpanotomia posterioară mult coborâtă caudal sau înlăturarea portiunii a treia a masivului facial permitând un acces satisfăcător (de utilizat endoscopia intraoperatorie). Colesteatomul ajunge în hipotimpanum unde poate fi aderent. Există si posibilitatea evolutiei antero-inferioare, în trompă, în continuarea unui colesteatom provenind din atica anterioară. Este o prelungire perfect încapsulată, ce poate fi disecată fără ruptura matricei. Colesteatomul digitiform sau ramificat este anarhic ca dispozitie, determintă de infectia si macerarea sa. Se dezvoltă în mastoidele pneumatizate în particular ale copilului. În unele cazuri, evolutia este profundă, spre vârful stâncii, evocând ipoteza colesteatomului primitiv. Cuprinde un număr mare de celule mastoidiene, le penetrează, iar uneori, cu toate că 26
pare bine delimitat periferic, pătrunde într-o fisură, insinuându-se între tabla internă a temporalului si meninge sau sinusul lateral. Evolutia sa extensivă cuprinde trompa si celulele perilabirintice: din celulele supralabirintice anterioare trece cranial de a doua portiune a facialului anterior, de ampula canalului semicircular superior, iar din celulele supralabirintice posterioare trece medial de canalul semicircular superior, cranial de canalul semicircular posterior. O hernie colesteatomatoasă în aceste canale este frecventă. În extensiile masive se poate insinua între carotida internă anterior si golful jugular posterior, îndreptându-se spre vârful stâncii distrugând cohleea sau o parte din labirintul posterior. Colesteatomul la copil are o evolutie mult mai rapidă datorită unei pneumatizări mai bune. La copil mai intervine rapiditatea cresterii tisulare si importanta obstructiei tubare de cauză inflamatorie. Se constată aparitia din ce în ce mai frecventă a colesteatomului la vârste mici, la 4-5 ani. Totusi, în special la copilul mai mare, mastoida poate fi densă si colesteatomul, adaptându-se conditiilor locale, îsi diminuează potentialul evolutiv în profunzime, în casă si în trompă. Colesteatomul cu timpan intact poate fi congenital, se localizează fie în cavum tympani sau poate fi intrapietros, în special la nivelul apexului, la nivelul ganglionului geniculat sau labirintic. Colesteatomul casei, mai frecvent la copil, în special antero-superior, formează o perlă de 2 până la 6 mm în diamertu. Uneori poate fi înconjurat de tesut de granulatie si poate fi însotit de granulom cu colesterol. Uneori colesteatomul este atical ca punct de plecare si se poate prezenta ca o perlă limitat la nivelul peretelui intern sau superior al aticei interne, sau leziunile să fie mai importante, colesteatomul distrugând suprastructura scăritei si bratul descendent al nicovalei. Uneori, toată casa, inclusiv atica, este invadată. În fine, există cazuri de colesteatoame cu timpan neperforat în care nu numai atica si antrul sunt invadate, ci chiar si mastoida în totalitate. La aceste forme clinice cu timpan neperforat trebuie adăugat colesteatomul intratimpanic, perlă inclavată în mucoasa membranei cu predominantă externă sau internă. Colesteatomul conductului auditiv extern este alcătuit de fapr din conglomerate epidermice localizate tegumentar în conductul auditiv extern, putând eroda si carcasa osoasă a acestuia. Mayer si Altman consideră că termenul de colesteatom al conductului reprezintă de fapt invaziuni epiteliale în urechea medie pornind din conduct. Uneori colesteatomul cu punct de plecare din conduct erodează si invadează nervul facial sau apex-ul mastoidian. Simptomatologia în cazurile invadante în casă poate determina otoreea si durerea, iar diagnosticul diferential se va face cu neoplasmul profund al conductului, cu osteita benignă circumscrisă sau cu osteita malignă a diabeticilor. Este posibil de a găsi un mic colesteatom al planseului conductului la extremitatea superioară a unei fistule a primei fante branhiale. Propagarea intrapietroasă a colesteatomului urechii medii se face prin spatii preformate. Extensia are loc prin intermediul celulelor perilabirintice, colesteatomul ajungând la nivelul conductului auditiv intern, lezând cohleea si vestibulul. Evolutia prin intermdiul
27
hipotimpanum-ului anterior se poate face spre carotida internă, putându-se prelungi în planseul trompei Eustache. În alte cazuri, în colesteatomul primitiv congenital, evolutia se face din directia stâncii în urechea medie, la nivelul aticii interne sau la nivelul spatiilor translabirintice. Mecanismul de extensie descris nu este pe deplin elucidat. Au fost incriminate: • presiunea exercitată prin acumulare progresivă si retentia scoamelor epidermice • fenomene enzimatice: fermenti litici ce ar fi secretati de celulele conjunctive ale chorionului matricei • tulburări neurotrofice analoage cu cele care se observă în cazul malului perforat plantar. Ca structură histologică, colesteatomul este constituit dintr-o membrană limitantă externă, matricea, si un continut, masa colesteatomatoasă internă. Matricea cuprinde: • un epiteliu de tip malpighian, stratificat, descuamat, keratinizat, fără papile, în interior • un epiteliu situat pe un chorion conjunctiv extern; stroma fibroasă, de grosime variabilă, este sediul unei infiltratii celulare de importantă variabilă si se mulează pe peretele osos neted Masa colesteatomatoasă internă este situată în interiorul limitantei externe si este o acumulare de produse de dezintegrare periferice. Colesteatomul uscat, neinfectat, prezintă: • la periferie, un continut lamelar, stratificat, cu straturi concentrice ca bulbul de ceapă, ce contine celule epidermice descuamate si cristale de colesterol amestecate cu deseuri grăsoase • în centru, o substantă amorfă cu stratificare dispărută. În cazul colesteatomului infectat, membrana limitantă este perforată, iar structura stratificată nu este detectabilă decât în anumite locuri; substanta colesteatomatoasă este reprezentată printr-o masă gri, informă, septică si fetidă. Cunoasterea exactă a leziunilor anatomo-patologice este o etapă necesară în rezolvarea terapeutică a afectiunii. Modalitătile de propagare a colesteatomului dictează varianta tehnică chirurgicală ce trebuie executată. Modalitătile de evolutie macroscopică si microscopică descrise adeveresc afirmatiile mentionate, de aceea metoda de asanare a colesteatomului nu va fi tipizată, ci adaptată formei clinice depistate intra-operator. Patogenie În ceea ce priveste patogenia, este important de stiut varianta posibilă a cazului pe care îl tratăm, dacă colesteatomul este secundar leziunilor inflamatorii sau colesteatomul determină supuratia. Există fapte clinice si experimentale ce demonstrează posibilitatea uneia sau alteia din cele două conceptii opuse. Se deosebesc: • un colesteatom congenital sau primitiv • un colesteatom dobândit, ce poate fi primar sau secundar, în functie de prezenta sau absenta fenomenelor inflamatorii Vom prezenta succesiv: • teoria incluziei embrionare (pentru colesteatomul congenital) • teoria metaplaziei 28
• teoria migratiei epiteliale După teoria incluziei embrionare, colesteatomul este o formatiune epitelială plecând de la o incluzie ectodermică. Este de fapt un chist epidermic. Colesteatomul congenital este cel ce se observă în unghiul pontocerebelos, în stânca temporalului si în cazul malformatiilor urechii externe, situatii în care colesteatomul este complet izolat de exterior. Poate evolua latent în decursul a mai multor ani. Nu există un acord în privinta originii exacte a acestor relicve embrionare: • fie origine ectodermică, relicvă branhială analoagă chistelor cervicale • fie origine neurosenzorială plecând de la vezicula otică primitivă sau de la apeductul vestibulului. Teoria ce sustine metaplazia epitelială (Inoltsch, Wendt, Schmiegelona) consideră că epiteliul pavimentos al casei se modifică sub influenta supuratiei cronice si se transformă în epiteliu malpighian. Sub influenta unor leziuni inflamatorii chorionul este sediul unui aflux masiv de leucocite si plasmocite a căror degenerescentă grăsoasă duce la acumularea subepitelială de colesterină si acizi grasi (granulomul cu colestrină). Teoria migratiei epiteliale consideră că tegumentul conductului auditiv extern pătrunde printr-o perforatie timpanală marginală în cavitătile urechii medii tapetându-i peretii si multiplicându-se. În eventualitatea timpanului intact, presiunea negativă din cavum produsă prin obstructia tubară determină mai frecvent la nivelul epitimpanului si mai rar, la nivelul mezotimpanului (cadran posterosuperior), aspiratia si apoi fixarea de peretele medial al casei timpanului cu formarea unor „pungi de retractie” mai întâi libere si apoi fixate. Proliferarea epiteliului extern si tasarea sa ar putea explica formarea afectiunii pe care o discutăm. Acest proces de invaginare timpanală descoperit în timp util poate fi evitat printr-o interventie cofochirurgicală de întărire cu benzi cartilaginoase a fetei profunde a membranei timpanice căreia i se refuză fixarea profundă. Clinica colesteatomului se caracterizează prin polimorfism excesiv asa cum am mai spus, patognomonică fiind de fapt descoperirea lamelelor colesteatomatoase detasate prin disolutie inflamatorie. În mare se poate prezenta ca o supuratie otică cu perforatie mezotimpanală, în special posterosuperioară (formele dobândite) sau mai frecvent, ca aticită cronică colesteatomatoasă ce apare primitiv în absenta oricărei inflamatii cunoscute. Există si o serie de forme atipice. În formele obisnuite debutul afectiunii este incert, de obicei chiar necunoscut. Nu i se recunoaste întotdeauna debutul acut cândva în trecut. Poate fi descoperit cu ocazia unui accident evolutiv a unei complicatii. Specialistii stiu că „viata publică a colesteatomului” poate începe prin paralizie facială, vertije, sindrom meningeal consecinta unei adevărate meningite sau neavând o complicatie supurativă encefalică. În teren, nespecialistii ignoră această posibilitate si de aici apar întârzieri nedorite si uneori grave, de diagnostic si terapeutică. Ne vom gândi la posibilitatea colesteatomului în caz de otoree în următoarele circumstante: • otoree veche, persistentă, cu toate îngrijirile corecte • caracterul fetid al supuratiei • notiunea de episoade de reîncălzire sau retentie cu dureri, cefalee (hemicranie), vertij sau pareză facială.
29
Uneori debutul otoreei este distant de aparitia actuală a supuratiei de un interval de ani de zile. Examenul fizic caută a pune în evidentă semnul patognomonic: existenta lamelor albicioase, sidefii, caracteristice, vizibile în casă sau în supuratia otică; conductul este de obicei plin cu puroi cremos, mirositor, ce va fi înlăturat prin aspiratie pentru a examina timpanul. Otoreea abundentă face să blocheze vizualizarea timpanului, dar după toaleta conductului se observă un timpan infiltrat, congestiv cu perforatie marginală în jumătatea posterioară de obicei superior. Este foarte rară evidentiera lamelelor colesteatomatoase prin perforatie. Relieful mânerului ciocanului este rar depistat. Poate uneori forma marginea anterioară a perforatiei posterosuperioare. Prezenta acestui tip de perforatie sugerează existenta unor leziuni profunde de osteită osiculară în mod special apofiza descendentă a nicovalei. Perforatia timpanală poate avea dimensiuni mari, să fie mezotimpanală si marginală, cu colesteatom cranial, mucoasa promontorială fiind rosie, polipoasă si acoperită de secretii. Ca tipică este descrisă mica perforatie epitimpanală care cu dimensiunile sale minuscule ascunde în profunzime un colesteatom invadând atica si tegmenul aticii. Alteori timpanul nu este vizibil datorită tumefactiei tegumetului conductului auditiv prin otită externă sau fistulă Gelle localizată la nivelul peretelui posterosuperior al conductului. În fine, altă dată, un polip de dimensiuni variabile acoperă timpanul si numai extractia sa si ulterioara examinare microscopică locală permite un diagnostic adecvat. Uneori perforatia mică timpanală, cu drenaj precar si acumularea în timp a colesteatomului în cavum tympani, determină bombarea timpanului prin a cărei transparentă, chiar diminuată, se poate depista o masă albicioasă, densă, expresia prezentei în casă a formatiunii. Otoreea poate fi intermitentă si mai putin abundentă si acest lucru permite aparitia de cruste pe tegumentul conductului si mai ales la nivelul perforatiei mici epitimpanale în cazul aticitelor. Îndepărtare crustei duce la aparitia unui punct purulent care cu tot aspectul benignitătii sale ascunde o leziune redutabilă – aticita. Se va face examinarea timpanului cu lupa si microscopul pentru a se permite descoperirea unor detalii dificil astfel de interpretat. Nu va lipsi efectuarea probei fistulei cu speculul Siegle (presiunea în conduct este urmată de aparitia de nistagmus prin hiperexcitabilitate labirintică de aceeasi parte) cu toate că absenta aspectului pozitiv nu are semnificatie importantă datorită rolului obstructiv al însăsi colesteatomului. Explorarea cu stiletul se va face la vedere, microscopic, introducerea acestuia în masa colesteatomatoasă dă senzatia penetrării într-o masă moale ca într-o „castană coaptă”. Se va face un bilant general medical al pacientului, se va examina cu atentie fizic si functional urechea opusă ca si tot teritoriul specialitătii noastre, examenul bacteriologic cu testarea sensibilitătii germenilor la nivelul urechii bolnave, examinarea functională cohleovestibulară si imagistică. Audiometric se poate constata prezenta tuturor curbelor audiometrice de la simpla hipoacuzie de transmisie până la surditate importantă de perceptie. Este însă un examen indispensabil dintr-o serie de motive. În scop diagnostic, interpretat întotdeauna în contextul clinic al urechii bolnave audiograma indică o hipoacuzie de transmisie, de fapt starea lantului osicular, ruptura acestuia 30
se produce prin distantare între conducerea aeriană si osoasă mai mare de 25 dB; de retinut că nu există paralelism între importanta Rinne-ului si a leziunilor osiculare. De exemplu, în distructia bratului descendent al nicovalei si a suprastructurilor stapediene Rinne-ul poate fi cuprins între 15 si 25 dB matricea realizând un efect columelar. În scop terapeutic, audiometria stabileste rezerva cohleară a urechii bolnave si valoarea functională a urechii opuse, de acesti doi factori depinzând indicatia chirurgicală si tehnica de utilizat. Imagistica aduce o contributie importantă diagnostică când este executată tehnic exact. În afara tomografiei computerizate nu s-a renuntat încă la clasicele incidente Schuller, Stenvers, Chausse III si Guillen. Sinteza acestor diferite constatări va permite fie un diagnostic de certitudine fie unul de prezumatie. Datele radiologice se vor interpreta în functie de aspectele clinice, mai ales de examenul microscopic. Diagnosticul radiologic este mai usor de interpretat în mastoiditele scleroatrofice. Imaginea de colesteatom, zonă de transparentă osoasă cu margini netede, se proiectează mai bine pe fondul mastoidei scleroeburnate si este mai dificil de apreciat în prezenta unei mastoidite pneumatizate. Uneori sunt prezente sechestre, fragmente osoase proiectate pe fondul zonei de transparentă. Prezenta colesteatomului va fi suspectată pe incidentele clasice: prin lărgirea cavitătilor pe care le ocupă, dilatatia antrului si aditusului eroziunea pintenului supraretrotimpanal fragmentarea imaginii lantului osicular uzarea tegmenului atical sau antral eroziunea canalului semicircular lateral. Radiografiile vor permite: - aprecierea stării de pneumatizare mastoidiană, pozitia sinusului lateral, a meningelui si a peretelui superior antral, utile în vederea unei eventuale abordări chirurgicale - precizarea eroziunii osoase si a extensiei colesteatomului, de fapt existenta eventualelor complicatii în caz de eroziuni de tegmen sau a canalului semicircular. Oricum examenul radiologic cunoaste limite, este necesar ca leziunea să fie suficient de mare pentru a determina eroziuni osoase apreciabile. Intr-un număr de cazuri, diagnosticul este pus intraoperator fără a fi presupus înaintea interventiei. De aceea, este obligatorie deschiderea aticei pentru a depista si extrage în întregime un colesteatom limitat în acest spatiu anatomic căci există si colesteatoame mici nedepistabile clinico-radiologic. În fine, pe plan vestibular, ancheta va utiliza aspecte clinice; probele de provocare si electronistagmografia. Simptomatologia de sindrom periferic vestibular traduce hiperexcitabilitate labirintică. Modificările apar în caz de fistulă, dar si în afara existentei acesteia prin hipertensiune labirintică produsă prin mecanism vascular. Evolutia colesteatomului este variabilă dar afectiunea comportă un prognostic sever, poate chiar grav prin complicatiile induse.
31
Rar, evolutia poate fi considerată favorabilă prin exteriorizarea colesteatomului printro fereastră deschisă de eroziune si distructia peretelui extern al aticei. Eliminarea colesteatomului poate fi usurată prin aspiratia sa terapeutică. Alteori evolutia poate fi aparent stationară, dar în realitate eroziunea se continuă în mai mică măsură, deci într-o manieră mai putin evidentă clinic. Nu se poate considera că evolutia urmează fără incidente în cursul anilor, situatie pe care nu ne vom baza niciodată. Accidentele evolutive sunt un pericol constant si apar si în formele latente inaparente sau neglijate. Acutizarea leziunilor mult timp bine tolerate se produce: prin drenaj insuficient în cazul perforatiilor mici si nedeclive sau prin obstruarea unei perforatii de un polip sau de masă colesteatomatoasă în cazul infectiilor intercurente de căi respiratorii superioare sau prin penetrarea de apă prin perforatia timpanală. În ambele situatii apare otalgie pulsatilă, febră, convulsii la copil, hemicranie, cu diminuarea locală a otoreei sau cresterea sa cantitativă. Aceste simptome la care se adaugă aparitia semnelor timpanale de infectie acută si hipersensibilitatea mastoidiană spontan sau la palpare indică acutizarea otitei cronice colesteatomatoase. Acesta este momentul când apar diverse complicatii, dacă acestea nu apar ca „un fulger pe cer senin” adică într-o perioadă de evolutie lentă paucisimptomatică. Complicatiile majore ale acestor forme de otită sunt exteriorizările, fistula labirintică – labirintită, paralizia facială, tromboflebita de sinus lateral si complicatiile meningocerebrale. Asa cum am mai spus colesteatomul nu infiltrează ci erodează printr-un proces enzimatic. El rămâne bine delimitat la matricea sa; este vorba doar de liza de elemente ce înconjoară cavitatea. Denudarea formatiunilor anatomice înconjurătoare la care se adaugă cultura microbiană intracolesteatomatoasă determină leziunile grave mentionate mai sus. În afara aspectului clinic descris anterior există numeroase forme clinice de colesteatom. Colesteatomul primitiv sau congenital este mai frecvent decât se crede si devine evident, mai devreme sau mai târziu, în momentul suprainfectiei sale. Latent, când este de dimensiuni mici, se poate manifesta clinic: în cursul unei leziuni inflamatorii otice prin suprainfectia sa face să se deschidă si să dreneze în urechea medie prin tulburări de compresiune determinate de extinderea sa treptată spre endocraniu, dând fenomene de hipertensiune intracraniană, spre labirint cu vertij, nistagmus si vărsături spre masivul facial cu paralizie facială, spre corticala mastoidiană exteriorizându-se. Colesteatomul primar este cel produs prin intermediul unei pungi de retractie, de obicei aticale, initial colesteatom sec, care prin suprainfectie si dilacerare se confundă cu o formă secundară infectiei urechii medii. Colesteatomul inclus într-o malformatie congenitală a urechii este clasic descris ca fiind congenital, dar poate fi si dobândit neinfectat, punând probleme de diagnostic. Se poate infecta si complica cu perforatia corticalei externe (exteriorizare) sau a corticalei interne (complicatii endocraniene). Colesteatomul poattraumatic este un adevărat colesteatom experimental prin penetrarea de tesut epidermic în urechea medie. S-au raportat cazuri după: fracturi de stâncă,
32
plagă penetrantă (balistică) a mastoidei, iatrogen, postoperator, după chirurgia reconstructivă a urechii. Colesteatomul copilului îmbracă o gravitate mai mare clinică locală si generală în comparatie cu formele adulte. Prima noastră constatare este că afectiunea este acum depistată la copilul din ce în ce mai mic, de 3-4 ani, probabil datorită mijloacelor actuale mai bune de diagnostic si a interventiilor chirurgicale efectuate în mai mare măsură decât în trecut (anestezia pediatrică a căpătat o importantă din ce în ce mai mare). În al doilea, rând mentionăm că frecventa otitelor colesteatomatoase este de 30% din otitele cronice ale copilului, iar între 10-15 ani frecventa creste la 45-50%. Leziunile sunt frecvent bilaterale, iar formele clinice sunt mai extensive datorită pneumatizării mai bune a mastoidei în comparatie cu adultul (la copilul mare scleroeburnarea mastoidiană este regulă si reprezintă un factor limitativ al extensiei). Leziunile infectioase sunt atât de importante încât otitele colesteatomatoase se prezintă de la început ca otomastoidite acute, ca primă manifestare clinică. Formele bilaterale pun problema de întâietate în abordarea chirurgicală. Recunoscut este că în numai 30% din cazurile de otită cronică colesteatomatoasă, cealaltă ureche este de aspect normal. Este drept că otitele cronice colesteatomatoase bilaterale sunt rare dar în marea majoritate a cazurilor urechea colaterală este lezată fie cu aspect de otită seroasă, sau cronică simplă, pungă de retractie sau otită fibroadezivă. Există si posibilitatea ca urechea colaterală să pară initial intactă pentru ca în lunile sau anii următori să devină evident clinic un colesteatom uscat, care preexistă examinării noastre. Colesteatomul conductului auditiv extern este o incluzie epidermică (chist epidermic) în tegumentul conductului în afara timpanului pe care îl compresează sau este capabil de a realiza o antroaticotomie spontană. Colesteatomul intratimpanic este un chist epidermic intratimpanic sub stratul epitelial al timpanului si în afara stratului fibros al acestuia. Se poate infecta si perfora timpanul. Se poate întâlni si după miringoplastii. Necesită enucleare simplă. Colesteatomul cu timpan normal sau colesteatomul „mut” descris de Derlacki, se traduce clinic la un moment dat prin hipoacuzie de transmisie asociată cu paralizie facială. Uneori produce leziuni labirintice propagându-se spre corticala endocraniană a stâncii. Tomografia computerizată este decisivă, dar examenul clinic efectuat cu atentie si de o persoană experimentată, poate depista o siluetă albicioasă, prin transparenta timpanală. În fine, există două forme clinice de recidive în cazul colesteatomului operat. Colesteatomul rezidual sau restant datorită extirpării incomplete cu persistenta unui fragment ce poate ulterior a invada cavum tympani si mastoida. Se poate exterioriza în conduct sau să dea o complicatie. Din acest motiv se indică o a doua interventie de control (second - look) la 6 luni – 1 an de la operatie. Colesteatomul recidivant apare prin formarea unei pungi de retractie a grefonului, în chirurgia reconstructivă, mai ales în regiunea incudostapedină. De obicei recidiva se produce datorită absentei peretelui extern atical sau a peretelui posterior al conductului. În cazul interventiilor de tip închis colesteatomul este de tip rezidual prin insuficienta vizualizare a câmpului operator în special în sinus tympani. Diagnosticul colesteatomului nu este întotdeauna usor de făcut. Ne putem baza pe criterii clinice si radiologice. Dacă clinic depistăm în supuratia otică sau în perforatia timpanală lamele colesteatomatoase diagnosticul este clar. Uneori este necesar un lavaj fără mare presiune prin 33
perforatia timpanală pentru a mobiliza mici solzi colesteatomatosi. Examenul microscopic al produsului eliberat este util pentru diagnostic. Foarte sugestiv ar fi prezenta otoreei fetide, a perforatiilor epitimpanale sau posterosuperioare timpanale ce pot fi mascate uneori de prezenta polipilor. Examenul cu microscopul operator se impune pentru a face posibil un diagnostic mai precis. Alteori masa albicioasă colesteatomatoasă este observată printr-un timpan mai putin opac prezentând o mică perforatie ce nu permite drenajul adecvat al masei colesteatomatoase. Când imaginea radiologică indică prezenta unei geode osoase, cu sau fără sechestre, ce determină mărirea prin eroziune a antrului mastoidian aflat în centru, diagnosticul este sugestiv pentru maladia discutată. Tratamentul colesteatomului este prin excelentă chirurgical. Tratamentul medical este indicat în situatii particulare sau face parte din tratamentul pre si post operator. Nu există un tratament medical curativ dar el poate fi încercat într-o serie de situatii clinice benigne cum ar fi: colesteatomul mic, bine delimitat, fără crestere rapidă si fără iminentă de complicatii în formele neinfectate sau cu infectie redusă, fără retentie purulentă existenta unei largi deschideri de acces ca în cazul înlăturării patologice a peretelui extern atical când colesteatomul poate fi aspirat si teoretic extras în întregime. Elementul terapeutic medical de bază este aspiratia, însotită de instilatii locale de antibiotice sau solutii antiseptice. Antibioterapia per os sau injectabil va fi administrată în cazurile complicate cu otite externe furunculoase. Bolnavul va fi supravegheat atent si în marea majoritate a cazurilor i se va indica tratamentul chirurgical în special în caz de iminentă de complicatii. Scopul tratamentului chirurgical este dublu: înlăturarea leziunilor si mentinerea sau ameliorarea auditiei prin reconstructia timpanoosiculară. Înlăturarea colesteatomului în totalitate este un obiectiv dificil de atins, iar lăsarea pe loc a unui fragment lezional este sanctionată cu recidivă. În acelasi timp, se va înlătura microscopic si leziunile osteitice, polipii sau tesutul de granulatie. Formele delimitate, saciforme, în măsura în care nu sunt aderente de osul subiacent, se pot enuclea si înlătura mai usor. În general, tehnicile deschise, cu înlăturarea peretelui posterosuperior al conductului sunt de ales cu prioritate datorită posibilitătii de a vizualiza mai bine cavitatea si continutul. Evidările totale sau evidările petromastoidiene partiale de tip Ramadier-Eryes se vor practica de necesitate în cazul leziunilor extinse. Simplele antroaticotomii cu ambitia lăsării pe un loc a unui lant osicular cu leziuni osteitice sau colesteatom pericolumelar imposibil de extras în totalitate, sunt promt urmate de recidive în scurt timp. Tehnicile închise, cu lăsarea intactă a peretelui posterosuperior al conductului, sunt interventii cu vizare de restauratie cel putin prin miringoplastie. Se pot utiliza în colesteatoamele mici, ce se pot înlătura în totalitate, eventual sub control endoscopic intraoperator. Operatia Jansen, timpanotomia posterioară, permite o asanare conservatoare în mâna unui operator antrenat, dar dă mai greu garantia unei exereze complete în special în colesteatomul invaziv, digitiform, invadând cele mai mici celule mastoidiene.
34
Înlăturarea cu freza a peretelui posterosuperior al conductului si apoi extractia colesteatomului si a celorlalte leziuni poate fi urmată de repararea imediată a peretelui extras initial. Simpla aticotomie, eventual transmeatică va fi rezervată formelor clinice bine delimitate, aticale; si reprezintă o exceptie. La copil, cu toate că interventia de tip deschis este o hotărâre dificil de luat, având în vedere formele extinse, pe o mastoidă pneumatizată, se va recurge de necesitate la acest tip de abordare. La adult, tehnicile închise se vor utiliza de câte ori acest lucru este posibil, adică în formele limitate – când unul din procedeele de reconstructie timpanală este oportun de realizat. În toate cazurile, la adult ca si la copil, revizuirea sistematică după 6 luni – 1 an de la prima interventie va fi luată în consideratie pentru un control al cavitătii operatorii si pentru reluarea si eventual finalizarea reconstructiei osiculare. În caz de leziuni colesteatomatoase bilaterale, se va opera urechea cu leziunile cele mai grave. Dacă leziunile sunt de gravitate asemănătoare se va opera urechea la care se presupune cel mai bun prognostic chirurgical. Cu exceptia unor situatii de urgentă urechea opusă se va opera după aproximativ un an pentru a fi siguri de rezultatul functional obtinut la urechea operată. În caz de ureche unică, indicatia operatorie va fi luată cu multă prudentă, deoarece pot apărea probleme medico-legale. Se va practica, în limita posibilului, o interventie cât mai conservatoare, continuată cu manevre reconstructive fără însă a aborda fereasta ovală. Mentinerea sau ameliorarea auditiei, deci restaurarea functională, trebuie bine indicată. Oportunitatea interventiilor reconstructive în colesteatom („colesteatectomia reconstructivă”) este redusă deoarece, în principiu, este periculos a închide cavum tympani printr-o grefă. Cei mai multi autori consideră că o operatie reconstructivă este preferabil să fie realizată mai târziu, la o anumită distantă de interventia de extractie a colesteatomului. Este posibil miringoplastia sau refacerea columelară în colesteatoamele mici si localizate atunci când avem certitudinea ablatiei complete a leziunilor. Otita medie cronică polipoasă Este greu de spus dacă această variantă anatomoclinică este reală deoarece polipul sau polipii însotesc orice formă de otită supurată cronică osteitică. Polipul există deoarece există tesut de granulatie ce se pediculează, iar tesutul de granulatie este prezent deoarece există substratul reprezentat de leziunile osteitice. Polipul poate ascunde colesteatomul, de aceea extractia urmată de instilatii auriculare si aspiratii este o metodă de diagnostic si tratament până la stabilirea definitivă a indicatiei operatorii. Polipul formelor osteitice de otită este inserat în cavum tympani, parietal sau osicular. Se exteriorizează în conduct prin perforatie. Din punct de vedere clinic, se traduce prin otoragie si fenomene de retentie cu acutizări, iar obiectiv prin prezenta polipului în conduct (până la concă). Polipectomia poate fi salutară ca mijloc de tratament temporar exceptând cazurile cu leziuni extinse otomastoidiene când evitarea este cerută de gravitatea leziunilor.
35
Aticitele Aticitele sunt leziuni osteitice aticale, cu sau fără colesteatom, care interesează peretii caviătii si/sau, initial, portiuni din lantul osicular, precum capul ciocanului si corpul nicovalei, care îsi au locul în această portiune a cavumului tympani. La început, leziunile sunt limitate la acest nivel, simptomatologia fiind redusă. Apoi, leziunile se pot extinde la nivelul altor portiuni ale lantului osicular, iar simptomatologia se diversifică si se completează. La debut si chiar în stadiile avansate ale acestor forme clinice, hipoacuzia de transmisie este putin importantă, datorită mentinerii în limite normale a transmisiei timpanoosiculare. Doar leziunile extinse la nivelul apofizei descendente a nicovalei sau la nivelul bratelor scăritei, cu întreruperea lantului, măresc hipoacuzia, ce devine perceptibilă pentru pacient si anturaj. Cefaleea temporo-parietală este necaracteristică si evidentiază un moment de acutizare sau drenajul precar. Perforatia epitimpanală este de mici dimensiuni si poate trece neobservată, fiind acoperită de o crustă, care însă după detasare permite aparitia unei mici perle purulente. Treptat, odată cu extinderea leziunilor din cavum tymnpani, perforatia se poate mări, poate apare o a doua perforatie în cadranul posterosuperior timpanal, otoreea devine mai abundentă, mai consistentă si fetidă. Cel putin inisial, aticita trece neobservată datorită auzului bun si datorită simptomatologiei fruste, dar datorită drenajului nedecliv si datorită leziunilor tegmenului atical, o complicatie gravă, endo-craniană, în aparent plină sănătate, poate apare oricând. Datorită latentei sale, aticita poate fi considerată o formă clinică gravă si trebuie depistată cât mai curând. O altă posibilitate evolutivă, rară, este erodarea si ruperea peretelui extern atical, în formele colesteatomatoase, cu exteriorizarea colesteatomului, care teoretic ar puea fi extras prin aspiratie datorită spatiului mare restant. Explorarea cu stiletul a aticii, mai ales în formele colesteatomatoase, examinare ce trebuie făcută cu delicatete, este obligatorie deoarece certifică prezenta colesteatomului si dă informatii asupra consistentei peretelui profund atical. În afara examinării clinice, examinarea audiometrică si, mai ales, imagistică (incidente clasice sau tomografia computerizată) sunt examene valoroase, indispensabile. La acestea adăugăm obligativitatea examenului microscopic pentru stabilirea sediului perforatiei, a aspectului general al timpanului, depistarea altei perforatii si, mai ales, pentru inspectarea aticii prin perforatie cu ajutorul aspiratiei. Evolutia aticitei este spre agravarea treptată lezională locală, sau spre aparitia complicatiilor mentionate deja anterior în cadrul otitei cronice colesteatomatoase. Tratamentul este – prin excelentă – chirurgical, de la simpla aticotomie la interventii mai largi, în functie de leziuni. Posibilitatea executării unei interventii în cadrul chirurgiei reconstructive este mai mare în cazul leziunilor colesteatomatoase aticale limitate. Tratamentul otitelor medii presupune tratament la domiciliu pentru ameliorarea simptomatologiei si în unele cazuri, tratament cu antibiotice. La copiii cu otita medie care par foarte bolnavi, la cei cu vârsta mai mica de 2 ani si la cei predispusi a face complicatii, medicul poate prescrie antibiotice. La copiii mai mari de 2 ani cu otite medii necomplicate 36
sunt mai multe optiuni terapeutice. Tratamentul cu antibiotice are beneficii minime în reducerea febrei si a durerii. Multi medici sunt îngrijorati de cressterea numărului de bacterii care au devenit rezistente la antibiotice datorită utilizării frecvente a acestora. Examinări repetate efectuate de medicul curant sunt necesare pentru a verifica persistenta infectiei, existenta secretiilor în spatele timpanului (otita medie supurată) sau infectii repetate. Dacă copilul prezintă dureri la ureche, febra este irascibilă sau vomită dupa 48 de ore de tratament trebuie consultat un medic. Copiii mai mici de 3 ani trebuiesc reexaminati în aproximativ 4 săptămâni de la vindecarea infectiei chiar dacă par sănătosi. Dacă secretiile persistă în spatele timpanului timp de 3 luni trebuie testat auzul. Tratamentul initial al infectiei urechii medii are ca scop principal ameliorare durerii. Medicul va estima de asemenea riscurile pacientului de a dezvolta complicatii. Dacă pacientul are infectie a urechii dar nu pare foarte bolnav si nu prezintă riscul complicatilor, medicul poate cere urmărirea simptomatologiei pacientului pentru câteva zile înaintea deciziei de a începe administrarea antibioticului. La copiii cu otită medie care par foarte bolnavi, la cei cu vârsta mai mica de 2 ani si la cei predispusi a face complicatii, medicul poate prescrie antibiotice imediat. Daca simptomatologia se ameliorează în primele zile, este suficient ca tratamentul simptomatologiei să se facă la domiciliu. Aproximativ 80% din infectiile urechii se vindecă fără tratament cu antibiotice. La domiciliu se pot lua următoarele măsuri: • medicamente care ameliorează durerea. Medicamentele care ameliorează durerea cum ar fi medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (Advil, Motrin si Aleve) si acetaminophen (Tylenol si Tempra) pot asigura copilului o stare de confort. Aceste medicamente împotriva durerii sunt recomandate la copil, mai ales, înainte de culcare. Aspirina este contraindicată la persoanele cu vârsta mai mica de 20 ani, deoarece la aceste persoane poate determina aparitia sindromului Reye, o afectiune gravă care necesită tratament de urgentă • aplicatii calde la nivelul urechii, ajută la ameliorarea durerii. Constau în comprese calde aplicate pe ureche sau tampoane de vată calde introduse în conductul auditiv. Nu se fac aplicatii de tampoane de vată calde introduse în conductul auditiv pe perioada somnului deoarece există pericolul aparitiei arsurilor. Tampoane de vată calde, se folosesc numai la copiii mai mari care pot avertiza parintii dacă tamponul este prea fierbinte • încurajarea odihnei. Copilul va fi încurajat să se odihneasca pentru ca organismul să aiba capacitatea de a se lupta cu infectia. Copilul trebuie implicat în activităti plăcute, linistitoare • utilizarea picăturilor. Medicul prescrie de obicei medicamente care ameliorează durerea sub formă de picături. Aceste picături nu trebuie folosite fără indicatia medicului, mai ales în situatia în care copilul are tub de dren în ureche. Decongestionantele, antihistaminicele si alte medicamente împotriva răcelii eliberate fără prescriptie medicală, de obicei nu sunt utile în tratarea sau prevenirea otitei medii. Antihistaminicele pot determina somnolentă sau îngrosarea secretiilor, ceea ce poate agrava starea copilului. Secretiile din spatele timpanului apărute după o infectie a urechii sunt normale, iar la cei mai multi copii aceste secretii dispar în aproximativ 3 luni fără tratament. Dacă secretiile persistă peste 3 luni trebuie testat auzul copilului. Dacă auzul copilului este normal, părintele poate decide să urmărească în continuare copilul fără administrare de tratament
37
Tratamentul de intretinere. Dacă copilul are infectii repetate ale urechii (3 sau mai multe infectii ale urechii pe o perioadă de 6 luni sau 4 infectii într-un an) trebuie luat în considerare tratamentul preventiv pentru viitoarele infectii. Una dintre optiuni, este tratamentul oral cu antibiotice pe o perioadă lungă de timp. În lumea medicală este controversată utilizarea antibioticelor pe o perioadă lungă de timp pentru prevenirea infectiilor urechii. Multi medici evită să prescrie antibiotice pe o perioadă lungă de timp pentru că nu sunt siguri de eficienta acestora. De asemenea când antibioticele sunt utilizate prea des bacteriile pot devenii rezistente la antibiotice. Un studiu a arătat ca nu exista nici o diferentă între utilizarea antibioticului si tratamentul placebo (preparat lipsit de orice principiu activ, utilizat în locul unui medicament pentru efectul lui psihologic, "zis efect placebo") în prevenirea infectiilor urechii. Dacă pacientul are secretie otică fără infectie, se poate încerca doar urmărirea atentă a simptomatologiei. Secretiile din spatele timpanului apărute după o infectie a urechii sunt normale, iar la cei mai multi copii aceste secretii dispar în aproximativ 3 luni fără tratament. Dacă secretiile persistă peste 3 luni trebuie testat auzul copilului. Dacă auzul copilului este normal, părintele poate decide să urmărească în continuare copilul fără administrare de tratament. Dacă pacientul are secretii în spatele timpanului pentru mai mult de 3 luni si are pierdere semnificativă a auzului, tratamentul este necesar. Pierderea auzului poate întarzia vorbirea si dezvoltarea limbajului la copilul mai mic de 2 ani. Din acest motiv pierderea auzului, chiar si pierderea temporară, la această grupă de vârstă necesită tratament. Tratamentul în cazul agravării bolii. Medicul poate lua în considerare interventia chirurgicală pentru copilul cu infectii ale urechii repetate (otite medii acute) sau la cei la care persistă secretia otică fără infectie (otite medii supurate). Procedeele includ insertia tubului de dren sau adenoidectomia (extirparea polipilor) si tonsilectomia (extirparea amigdalelor). Insertia unui tub de drenaj. Insertia tubului de dren în timpan (miringotomia cu insertia unui tub de drenaj de timpanostomie) permite drenajul secretiilor din urechea medie. Tubul de dren impiedică acumularea secretiilor prevenind infectiile repetate. Aceste tuburi rămân inserate pe o perioadă de 6-12 luni după care se elimină spontan. Dacă este necesar, tuburile pot fi reamplasate în cazul acumulării de noi secretii. Aproximativ 80% din copii nu au nevoie de alt tratament după insertia tuburilor de dren pentru otita medie supurată. Se pot administra antibiotice sub formă de picături pe perioada când tubul este plasat în timpan. În unele cazuri antibioticele administrate sub formă de picături par a fi mai eficiente decat cele administrate pe gura atunci cand sunt inserate tuburi de drenaj. Adenoidectomia si/sau tonsilectomia. Ca tratament pentru infectiile cronice ale urechii, specialistii recomandă extirparea polipilor si amigdalelor numai după ce a esuat tratamentul cu antibiotice si drenajul urechii. Îndepărtarea polipilor poate îmbunătătii pasajul aerului si secretiilor prin nas. Astfel se reduc sansele acumulării secretiilor în urechea medie care poate produce infectie. Amigdalele se extirpă dacă se infectează frecvent. Specialistii nu recomandă doar amigdalectomia (tonsilectomia) ca tratament unic al infectiilor urechii. Spargerea timpanului. Daca timpanul copilului este spart, atunci trebuie avută grijă ca apa să nu pătrundă în canalul auditiv până când medicul constată vindecarea rupturii timpanului. Dopuri pentru urechi confectionate din silicon si care sunt ieftine se pot folosi la copiii care înnoata sau fac baie. Dusul sau baia în cadă sunt permise, cu conditia de a nu lasa copilul să-si scufunde capul în cadă. Înnotul în piscine este de asemenea permis atâta timp cât copilul foloseste dopuri pentru urechi. Dopurile pentru urechi trebuie folosite de asemenea atunci când copilul înnoata în râuri, lacuri sau iazuri pentru că acestea sunt medii de cultură excelente pentru bacterii periculoase. Dacă ruptura timpanului nu s-a vindecat în 3-6 luni atunci copilul are nevoie de interventie chirurgicală (miringoplastie sau timpanoplastie) 38
pentru repararea rupturii. Această interventie chirurgicală nu se foloseste în mod obisnuit pentru ca timpanul se vindecă de la sine în câteva săptămâni. În situatia în care copilul a avut multe infectii ale urechii, interventia chirurgicală poate fi amânată până la varsta de 7-9 ani timp în care trompa lui Eustache îsi poate ameliora functia. În acel moment s-ar putea ca interventia chirurgicală să nu mai fie necesară. Tratamentul ambulator (la domiciliu). Adesea, majoritatea copiilor cu infectii ale urechii au nevoie de odihnă si îngrijire la domiciliu. Mai mult de 80% din infectiile urechii se vindecă fără tratament. În cazul în care copilul are o formă moderată de infectie si tratamentul la domiciliu înlatură durerea de ureche nu este necesară alegerea altei terapii. La domiciliu se pot utiliza: - medicamente ce înlatura durerea de ureche. Medicamente ca antiinflamatoarele nesteroidiene (ca de exemplu Advil, Motrin sau Aleve) si acetaminofenul (ca de exemplu Tilenol si Tempra) ajută la îmbunătătirea stării copilului. Administrarea medicamentelor la copil este important să se facă înainte de culcare. Nu se recomandă administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datorită riscului de aparitie a sindromului Reye (boala caracterizată printr-o atingere cerebrală neinflamatorie si o atingere hepatică ce survine în continuarea unui episod viral acut) care are nevoie de îngrijiri medicale de urgentă - aplicarea căldurii la nivelul urechii determină o ameliorare a durerii. Se pot folosi comprese calde sau tampoane de vată calde. Nu se recomandă culcarea copilului cu tampoanele calde datorita riscului de ardere locală. Tampoanele calde se recomandă a fi folosite doar la copii destul de mari ca să poată spune daca îi arde - încurajarea odihnei. Odihna va ajuta organismul să lupte împotriva infectiei. Se recomandă activităti de joc linistite - folosirea picăturilor pentru ureche. Medicii adesea recomandă folosirea picăturilor pentru durerea de ureche. Nu se folosesc picăturile pentru ureche fără sfatul medicului mai ales dacă copilul are tuburi de dren în ureche - decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale reci neprescrise, de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei medii. Antihistaminicele pot determina somnolentă la copil, de asemenea determină îngrosarea lichidului si pot înrăutăti starea copilului. Optiuni de medicamente Infectiile urechii sunt tratate cu antibiotice. Cu toate acestea, cei mai multi copii cu otite se vindecă fără antibiotice. În cazul în care copilul este îngrijit la domiciliu si durerea diminuă precum si celelate simptome diminuă după cateva zile, nu sunt necesare antibioticele. Atunci când prescriu antibiotice, cel mai adesea prescriu amoxicilina (Amoxil) deoarece este foarte eficientă si este mai ieftină comparativ cu alte antibiotice din aceeasi clasă. Medicii specialisti recomandă efectuarea unui test auditiv mai ales dacă copilul are lichid în spatele timpanului mai mult de 3 luni. Auzul normal este mai dificil pe parcursul primilor 2 ani de viată deoarece copilul învată atunci să vorbească. Medicul prescrie antibiotic pentru a se clarifica lichidul si totodata recomandă introducerea unui tub în ureche pentru drenarea acesteia si îmbunătătirea auzului. Alte medicamente care pot trata simptomele otitei medii sunt: - acetaminofen (de exemplu Tylenol si Tempra) - antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu Advil, Motrin si Aleve), pentru durere si febră.
39
Nu se recomandă administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datorită riscului de aparitie a sindromului Reye, (boala caracterizată printr-o atingere cerebrală neinflamatorie si o atingere hepatică ce survine în continuarea unui episod viral acut) care are nevoie de îngrijiri medicale de urgentă. Medicamentele pentru durere, ca de exemplu codeina sau picăturile pentru ureche sunt eficiente mai ales pentru durerile severe de ureche. Nu se recomandă picături pentru ureche daca timpanul este rupt. Uneori, corticosteroizii, cunoscuti si ca steroizi sunt utilizati împreună cu antibioticele pentru a curata lichidul din spatele timpanului (otita medie supurată). Steroizii nu sunt o alegere bună pentru tratarea otitei medii. Nu se folosesc steroizii la copii care au venit în contact cu o persoană care are varicelă, în ultimele 3 săptămâni. Decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale reci neprescrise, de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei medii. Antihistaminicele pot determina somnolentă la copil, de asemenea determină îngrosarea lichidului si pot înrăutăti starea copilului. Tratamentul cu antibiotice este eficient în infectiile cauzate de bacterii. Tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical în infectiile urechii medii (otita medie) constă în plasarea unui tub de drenaj în interiorul timpanului unei urechi sau în ambele. Este una dintre cele mai frecvente interventii în copilarie. În timp ce copilul se află sub anestezie generală, medicul chirurg face o incizie mică în timpan si introduce un tub mic de plastic deschis (miringotomie sau timpanostomie cu plasare de tub). Adesea tubul este plasat în ambele urechi. Aceste tuburi introduse vor drena lichidul din urechea medie si refac astfel auzul pierdut. Copiii cu otită medie adesea prezinta si lichid în spatele timpanului (otita medie supurată) si pierderea auzului. De obicei pierderea auzului este temporară dar sunt mult mai afectati copiii în vârstă de 2 ani sau mai mici. Auzul normal este foarte important când copiii mici învată să vorbească. Medicii recomandă plasarea tuburilor în ambele urechi la copii care au lichid în spatele timpanului si au auzul diminuat timp de 3-4 luni. De asemenea medicii recomandă plasarea unui tub si într-o singură ureche la copilul care are auzul diminuat. Alegerea tratamentului chirurgical. Drenajul urechii (miringoplastia sau timpanoplastia) determină reducerea infectiilor repetate ale urechii si îndepărtează lichidul format în spatele timpanului. La copilul cu infectii repetate ale urechii se întarzie tratamentul chirurgical până la vârsta de 7-9 ani pentru a permite dezvoltarea trompei lui Eustache. Din acest punct de vedere tratamentul chirurgical nu este necesar. Îndepărtarea (scoaterea) polipilor (adenoidectomie) sau scoaterea amigdalelor si a polipilor (adenoamigdalectomie) este eficientă la copii care au infectii repetate ale urechii si lichid în spatele timpanului (otite suparate). Cu toate acestea un studiu mare, realizat pe o perioada de 14 ani a arătat că sunt beneficii scăzute si pentru o perioadă scurtă de timp, după această terapie. Din această cauză, cercetătorii recomandă această tehnică chirurgicală doar dacă drenajul urechii este ineficient, neputând împiedica infectiile repetate. La copii mai mici de 4 ani, nu sunt îndepărtati polipii numai dacă există obstructii nazale severe. Uneori chirurgii operează ruptura de timpan, pentru a o închide, în cazul în care aceasta nu se închide în 3-6 luni, fapt ce se întâmplă rar. Ruptura de timpan, de obicei se vindecă de la sine în câteva săptămâni.
40
Capitolul V EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICĂ ÎN AFECȚIUNILE OTOLOGICE Osul temporal este unic în corpul uman prin structura sa ce concentrează într-un volum mic un număr mare de structuri vitale osoase si membranoase, unele de dimensiuni foarte reduse. De aceea evaluarea sa radioimagistică a reprezentat din totdeauna o provocare pentru medicul radiolog. În prezent, principalele tehnici folosite pentru studiul osului temporal si al structurilor neurovasculare adiacente sunt radiologia conventională, tomografia computerizată (TC), rezonanta magnetică (RM) si angiografia. Radiologia conventională Prezintă avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu aparatură radiologică standard disponibilă în majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al imaginii rezultate este reprezentat de sumatia într-un singur plan a multiplelor structuri situate în planuri diferite, ceea ce determină dificultatea interpretării imaginii. Vom descrie câteva incidente care prezintă interes practic în prezent. Incidenta temporotimpanică Schuller este o imagine laterală a mastoidei obtinută cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 grade craniocaudal a razei incidente, ce permite o excelentă vizualizare a gradului si extensiei pneumatizării mastoidiene, a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea verticală a sinusului lateral. Imaginea prezintă două segmente (fig.1) : - anterior – format din articulatia temporomandibulară, cu cavitatea glenoidă si condilul mandibulei (fig.1.a) - posterior – mastoida cu următoarele repere (fig.1.b): • conductul auditiv extern si casa timpanului, a căror proiectie suprapusă delimitează o zonă circulară de transparentă crescută situată imediat posterior de articulatia temporomandibulară 2 • conductul auditiv intern si vestibulul se proiectează ca transparente suprapuse tot la nivelul acestei zone circulare, în partea superioară • nucleul labirintic – intens opac, situat posterosuperior de proiectia conductului auditiv extern 5 • celulele pneumatice mastoidiene 3 care în functie de pozitia fată de sinusul lateral pot fi presinusale (dispuse anterior) sau retrosinusale (dispuse posterior) • marginea superioară si marginea posterioară a stâncii, prin unirea cărora se delimitează unghiul petros (sinodural) Citelli • sinusul venos lateral 4, ce apare ca o bandă de transparentă crescută, dispusă paralel cu marginea posterioară a stâncii la o distantă de 10-15 mm de peretele posterior al conductului auditiv extern; când această distantă este mai mică de 10 mm există riscul lezării sinusului lateral în cursul interventiilor chirurgicale la nivelul mastoidei.
41
Fig. 1. Incidenta temporotimpanică Schuller Incidenta antrotimpanală (Chausse III) se obtine cu pacientul în decubit dorsal, cu capul în hiperflexie si înclinat cu 10-15 grade de partea opusă celei radiografiate. Ne oferă o imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne, evidentiind(fig.2) : antrul mastoidian 7, ce apare ca o zonă hipertransparentă, adesea de forma unui triunghi cu baza reprezentată de tegmen antri orientată în sus, în contact cu fosa cerebrală mijlocie; dimensiunile sale medii sunt de 8-10mm/5-7mm, o crestere a acestora de peste 12-14mm fiind interpretată ca prezentă de colesteatom
Fig. 2. Incidenta antrotimpanală Chausse III aditus ad antrum, bandă de transparentă ce face legătura între vârful imaginii triunghiulare a antrului si partea superioară a casei timpanului casa timpanului (dificil de vizualizat) lantul de oscioare din care se văd doar ciocanul si nicovala care prin sumatie dau o imagine opacă, relativ triunghiulară, proiectată în partea superioară a casei timpanului vestibulul 1, vizualizat sub forma unei zone de hipertransparentă rotundă sau ovalară proiectată între fata superioară a stâncii si casa timpanului; de a nivelul vestibulului pornesc canalele semicirculare: • superior 6, orientat vertical, cu bucla în raport cu eminenta arcuată • lateral 5, cu bucla orientată spre exterior, în raport cu antrul mastoidian
42
•
posterior, orientat paralel cu axul stăncii, se poate vedea foarte rar în această incidentă, numai atunci când fasciculul de raze este tangent la bucla sa. cohleea 2 cu promontoriul 4, prima tură de spiră osoasă a melcului situat sub vestibul conductul auditiv intern 3. Incidenta Chausse III prezintă o mare importantă în evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear, obtinându-se o imagine desfăsurată a dispunerii electrozilor la nivelul cohleei (fig.3). Incidenta occipitozigomatică (Stenvers) se realizează prin rotarea capului pacientului cu 45 grade spre partea opusă celei de examinat iar fascicolul de raze trebuie angulat cu 15 grade caudal. Astfel axul lung al stâncii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea întreaga stâncă, inclusiv apexul, dar incidenta este utilizată de electie pentru evaluarea conductului auditiv intern.
Fig.3. Incidenta Chausse III în evaluarea postoperatorie a pozitiei implantului cohlear. Se disting (fig.4) : - marginea superioară a stâncii temporale 7 cu diferitele accidente osoase prezente la acest nivel: • eminenta arcuată, situată la unirea a o treime externă cu două treimi interne ale marginii stâncii, corespunde canalului semicircular vertical • fosa subarcuată • foseta ganglionului Gasser, situată aproape de vârful stâncii - regiunea externă, mastoidiană a stăncii - regiunea medie, labirintică, cu următoarele repere: • labirintul 5, hipertransparent, rotund-ovalar, de la nivelul căruia se desprind canalele semicirculare superior 1 si lateral 6 • prima portiune a canalului facial 2 • cohleea 4 • conductul auditiv intern 3 care apare ca o bandă hipertransparentă orientată de obicei paralel cu marginea superioară a stâncii
43
• vârful stâncii. Prin toate aceste incidente, denumite fundamentale, se obtin separat imaginea fiecărei regiuni petromastoidiene. De aceea se execută întotdeauna două radiografii simetrice, pentru comparatie. Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide pe aceeasi radiografie, retinem: - incidenta frontosuboccipitală Worms (stâncile se proiectează la nivelul orbitelor) - incidenta axială Hirtz (baza de craniu) care ne oferă însă mai putine detalii de structură decât cele unilaterale, fiind foarte rar utilizate în practică din această cauză.
Fig.4. Incidenta occipitozigomatică (Stenvers) Conduita medicului radiolog în alegerea incidentelor pentru explorarea stâncii temporale trebuie să respecte următoarea succesiune: - examinarea radiologică începe întotdeauna cu radiografii comparative în incidenta temporo-timpanică Schuller, pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii petromastoidiene - următoarea incidentă se alege în functie de semnele clinice si de formatiunile anatomice pe care dorim să le examinăm: • în afectiunile inflamatorii – incidenta antrotimpanală Chausse III – pentru antrul mastoidian si regiunea aditotimpanală • în traumatisme, tumori si malformatii auriculare, pe lângă cele două incidente mentionate anterior este necesară si incidenta occipitozigomatică Stenvers. De asemenea, se pot executa tomografii simple liniare în cele trei incidente fundamentale descrise. Explorarea modernă presupune însă executarea tomografiei computerizate care aduce informatiile necesare în majoritatea afectiunilor otologice. Tomografia computerizată Tomografia computerizată (TC) a înlocuit cu succes tomografia conventională în studiul osului temporal prin multiplele avantaje pe care le aduce. Astfel, pe lângă contrastul crescut al imaginilor obtinute, ultimele generatii de tomografe computerizate permit detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. În plus, tomografia helicoidală permite explorarea completă a regiunii si oferă posibilitatea de reconstructii tridimensionale fidele, adevărate endoscopii virtuale.
44
Pentru evaluarea imagistică prin TC a osului temporal sunt necesare trei conditii: înaltă definitie, sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal sunt: - axială, care aduce informatii despre urechea externă, medie si internă cu exceptia structurilor paralele cu planul sectiunii, cum ar fi tegmenul - coronală, care este indispensabilă pentru completarea imaginilor obtinute în proiectia axială - coronală oblică la 20 grade, care este o modificare a incidentei coronale utilizată pentru studiul peretelui medial al cavitătii timpanice, în special pentru fereastra ovală, promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului - sagitală (laterală), care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct, realizată, de obicei, prin reconstructia tridimensională a imaginilor obtinute în alte incidente, prezintă interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru apeductul vestibular. Vom ilustra în continuare radioanatomia normală a stâncii temporale în sectiuni de tomografie computerizată executate în plan axial, paralele cu planul orbitomeatal, de la partea inferioară a conductului auditiv extern până la marginea superioară a stâncii. (fig. 5-17).
45
46
Prin TC se pot diagnostica majoritatea afectiunilor malformative, traumatice, inflamatorii sau tumorale ce afectează diferitele structuri ale stâncii temporale precum si extensiile lor intra sau extratemporale. Folosirea de substante de contrast creste valoarea diagnostică a TC, fiind utilă anomaliilor vasculare, abcceselor cerebrale otogene si în toate tumorile cu exceptia osteoamelor. În plus, TC prezintă o importantă deosebită în evaluarea otologică postoperatorie. După mastoidectomii si timpanoplastii, reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificările postoperatorii decât cu ajutorul TC. Există însă entităti patologice dificil sau chiar imposibil de detectat prin TC, cum ar fi neurinoamele de acustic (de fapt schwanoame de nerv vestibular) de dimensiuni reduse situate în conductul auditiv intern sau în unghiul cerebelopontin precum si patologia labirintului membranos (din care se pot vedea doar calcificările si aerul posttraumatic, labirintele si tumorile rămânând invizibile). De asemenea, nu se pot decela nevrita de nerv facial sau cohloevestibular, însă mici neurinoame de nerv facial în portiunile II-III sau în ganglionul geniculat sunt vizibile datorită modificărilor peretilor ososi ai canalului facialului.
47
Aceste dezavantaje ale explorării stâncii temporale cu ajutorul TC sunt însă compensate de evaluarea prin rezonantă magnetică. Rezonanta magnetică Rezonanta magnetică (RM) este o modalitate imagistică ce produce imagini sectionale ca si TC folosind însă interactiunea dintre nucleii de hidrogen (protoni), câmpuri magnetice statice si frecvente de unde radio, fără să expună pacientul la raze ionizante. În plus fată de TC, se pot obtine sectiuni în orice plan dorit iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast mai înaltă si nu sunt artefacte de tesut osos înconjurător. Puterea semnalului de rezonantă magnetică convertit în imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnertică T1 si T2, care sunt caracteristice fiecărui tesut. Aerul, osul cortical si calcificările contin putini protoni liberi si de aceea apar în imagini ca arii întunecate, fără semnal. Rezonanta magnetică este o excelentă metodă de diagnostic a neurinoamelor de dimensiuni reduse situate în conductul auditiv intern sau în unghiul cerebelopontin, administrarea de substantă de contrast (Gadolinium) determinând o crestere a sensibilitătii metodei ce-si găseste aplicatii si în evaluarea nervilor în conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului în nevrite. Patologia labirintului membranos poate fi diagnosticată tot cu ajutorul substantei de contrast în asociere cu utilizarea de sectiuni fine. Angiografia Angiografia Se utilizează în diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fără extensie extratemporală. Arteriografia este utilă în identificarea vascularizatiei leziunii, frecvent o tumoră glomică, atunci când se preconizează o embolizare sau o ligatură chirurgicală. Pentru a delimita masa vasculară de celelalte structuri temporale se practică substractia imaginii. Injectarea se practică, de obicei, în artera carotidă comună pentru a vizualiza atât circulatia prin carotida externă cât si prin carotida internă. Flebografia jugulară retrogradă se practiă rar, pentru diagnosticarea tumorilor glomice sau pentru procidenta golfului jugularei.
48
PARTEA SPECIALĂ Motivatia si scopul lucrării
Datorită frecventei crescute a afectiunilor supurate otice si a multitudinii de factori cauzatori care le pot declanşa, este necesară cunoaştere mai aprofundată a acestei patologii punctându-se rolul şi însemnătatea asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu aceste afectiuni. Scopul este de a alege corect strategia diagnostică si cea terapeutică a patologiei urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular si a nervului facial, însotită totodată de notiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame si metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.
49
Capitolul I EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ÎN VEDEREA PREVENIRII BOLILOR DIN SFERA ORL 1.
Măsuri de profilaxie primară:
• măsuri pentru fortificarea organismului prin sport şi activităţi în aer liber • asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substanţe chimice în oraşe şi la locul de muncă • umezirea aerului din încăperi, saloane şi locuinţe • asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade în încăperi • evitarea substantelor iritante ale căilor respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente • folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor şi măştilor de protecţie la locurile de muncă, cu praf şi pulberi • folosirea de căşti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaţiilor (cazangii, lăcătuşi, telefoniste) • efectuarea de controale periodice ale auzului 2.
Măsuri de profilaxie secundare
• depistarea tuturor îmbolnăvirilor acute ale nasului, gâtului, urechii şi tratarea lor corectă pentru prevenirea cronicizării si a unor infirmităţi: surditate, tulburări de fonaţie şi respiratorii. • tratarea corectă a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor • reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferinţe ale urechii 3.
Măsuri de profilaxie terţiară
• îndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditivă • educarea pacienţilor purtători de proteză cum să o utilizeze pentru a se adapta progrsiv la mediul sonor • educarea anturajului pentru a susţine psihic pacientul cu hipoacuzie • examinarea periodică a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surdităţii şi necesitatea schimbării protezei
50
Capitolul II PLANURI DE ÎNGRIJIRE PROCESUL DE NURSING
Prezentare generală Procesul sau demersul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la o modificare reală sau potenţială de sănătate. Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obţinerea unei bune stări de sănătate a pacientului. După Genevieve Dechanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor pentru a răspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individuale, adaptate fiecărui pacient. Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson în procesul de îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acelor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia pe cât posibil. Etapele procesului de nursing: 1. 2. 3. 4. 5.
Culegerea de date Analiza şi interpretarea datelor Planificarea îngrijirilor Realizarea intervenţiilor Evaluarea
1. Culegerea de date • Ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa • Ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurile sale de viaţă şi stările de satisfacere a nevoilor fundamentale • Este faza iniţială, debutul procesului de nursing de la care începe derularea acestui proces • Culegerea informaţiilor este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul muncii sale asistenta nu încetează de a observa, de a întreba, de a nota date despre fiecare pacient. Tipuri de informaţii culese: - date obiective (observate de asistentă despre pacient) 51
-
date subiective date conţinând informaţii trecute şi actuale date legate de viaţa pacientului, obiceiurile sale, anturajul său cu mediul înconjurător.
2. Analiza şi interpretarea datelor Datele culese trebuie analizate şi interpretate Analiza datelor se face prin: - examinarea datelor - clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonomă a nevoilor) - date de dependenţă - stabilirea problemelor de îngrijire - recunoaşterea problemelor prioritare Interpretarea datelor înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependenţă, adică a defini sursele de dificultate. Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de îngrijire. Dificultăţile în clasificarea datelor după priorităţi provin din: numărul mare de date culese, varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei. Diagnosticul de îngrijire - definirea lui a început prin anii 1854-1855 de către Florence Neithingel Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau reacţia persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată practică bazată pe colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea îngrijirilor Diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de dependenţă ale persoanei, grupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate. 3. Planificarea îngrijirilor Reprezintă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfăşurare şi a precauţiilor care trebuie luate. Planul de intervenţie sau de afecţiune are loc după formularea diagnosticului de îngrijire, trebuie să influenţeze pozitiv starea fizică şi psihică, să reducă problemele de dependenţă si să ţină cont de prescripţiile medicale. Prezintă două componente: Obiective de îngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma intervenţiilor sau descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient. Intervenţiile sunt a doua componentă, alegerea intervenţiei permite determinarea modului de a acţiona pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului; ele trebuie să fie măsurabile, evaluabile. 4. Realizarea şi aplicarea intervenţiilor Constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate 52
pentru a obţine rezultatul aşteptat. 5. Evaluarea îngrijirilor Constă într-o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei. Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor, ea trebuie să se facă cu regularitate pe tot parcursul procesului de îngrijire. Avantajele procesului de îngrijire: Demersul se sprijină pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a îngrijirilor. O altă calitate a demersului constă în faptul că informarea constituie o sursă foarte utilă pentru controlul calităţii de îngrijire. Pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor făcând posibilă raţionalizarea îngrijirilor, coordonarea şi stabilirea priorităţiilor.
53
Cazul clinic nr. 1 Nume: H Prenume: E Data nasterii: 16.07.1967 Domiciliul: jud 40, Balota, str. 180. Religie: crestin-ortodoxă Stare civilă: căsătorită Data internării: 30.03.2009 Diagnostic de trimitere: otită medie cronică supurată Diagnostic la internare: otită medie supurată US Diagnostic la 72 de ore: otită medie supurată US Diagnostic la externare: otită medie supurată US Motivele internării: otoree US Antecedente heredo-colaterale fără importantă Antecedente personale, fiziologice si patologice - otită medie cronică US - menarha la 12 ani - menstruaţii regulate cu dismenoree Conditii de viată si muncă corespunzătoare Comportamente (fumat, alcool, etc.) cafea 1/zi Istoricul bolii Pacienta de 41 de ani se internează prezentând otoree US, cu debut insidios, de aproximativ 4 zile, în vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1.
Nevoia de a respira si a avea o bună circulatie - puls: 70 b/min. - respiraţie: 17 resp./min. - TA: 120/70 mm Hg - torace normal conformat - ampliaţii toracice normale - sonoritate pulmonară prezentă bilateral - suflu tubar fiziologic - otoree
2.
Nevoia de a mânca si a se hidrata - înălţime: 1 ,57m - greutate: 65kg - orarul meselor este regulat - nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente - abdomen mobil cu miscări respiratorii, nedureros la palpare - tranzit intestinal prezent
54
3.
Nevoia de a elimina - micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi) - materii fecale de culoare şi aspect normal - loje renale libere - menestre spontane fiziologice - transpiraţii în limite normale
4.
Nevoia de a te misca si a avea o bună postură - sistem osteo-articular integru, mobil - sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare
5.
Nevoia de a dormi şi a te odihni - doarme în medie 5-6 ore pe noapte - în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie legată de starea de boală - pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului
6.
Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca - pacienta se îmbracă şi se dezbracă singură, fără ajutor - prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată - alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe
7.
Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale - temperatura: 36,5 grade Celsius - la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător - la temperaturi ridicate se hidratează adecvat şi caută refugiu în locuri răcoroase
8.
Nevoia de a menţine tegumentele curate - pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală - tegumente – normal colorate - fanere fără modificări de troficitate, calde - mucoase – normal colorate - sistem ganglionar – nepalpabil - părul este curat, îngrijit
9.
Nevoia de a evita pericolele - uşoară labilitate fizică şi psihică datorită anxietăţii faţă de boală şi evoluţia bolii - nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile - nu prezintă tentative de suicid
10. Nevoia de a comunica - pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare - limba vorbită şi scrisă este româna - este în relaţii bune cu familia 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori - este de religie ortodoxă - nu percepe boala ca pe o pedeapsă - nu este împotriva altor religii 55
12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat - pacienta este preocupată să fie cât mai utilă, atât în cadrul familiei cât şi profesional - solicită şi acceptă ajutor - se consideră mulţumită de sine 13. Nevoia de a se recrea - în timpul liber, pacienta se ocupă de activitătile casnice sau îşi vizitează prietenii - urmăreşte emisiunile preferate 14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - este preocupată şi interesată să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate - este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă şi înţelege necesitatea acestora - este preocupată de consecinţele acestei boli asupra organismului
Nevoi fundamentale alterate la internare 1. Nevoia de a auzi şi a avea o bună circulaţie Diagnostic nursing: - anxietate cauzată de scăderea capacitătii auditive - scăderea capacitătii auditive dată de otoree - otodinie Obiective: - îmbunătăţirea auzului - înlăturarea factorilor care îngreunează auzul - secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng, cu perforatie mezotimpanală Intervenţii: - aspirarea secreţiilor mucopurulente Evaluare: - diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacitătii auditive - ameliorarea secretiilor si a otodiniei 2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaţia este facilitată de prezenta integrală a danturii, dar procesul masticatiei este îngreunat de otodinie Obiective: - pacienta să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate - înlăturarea durerii Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice - se supraveghează pacienta cum se alimentează - se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - pacienta se alimentează adecvat - pacienta cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor auriculare - pacienta nu mai prezintă durere 56
3. Nevoia de dormi şi a se odihni Diagnostic nursing: - uşoară insomnie legată de cefalee, otodinie - anxietate legată de starea de boală Obiective: - diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore Intervenţii: - se informează pacienta despre boala sa - se explică necesitatea intervenţiilor - se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice Evaluare: - diminuarea anxietăţii - pacienta este mai liniştită, se odihneşte mai bine - pacienta cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate 4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale Diagnostic nursing: - discomfort legat de temperatura crescută - uşoară deshidratare Obiective: - pacienta să aibă temperatura în limite normale - să fie hidratată corect Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice - hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei. Evaluare: - pacienta are temperatura în limite nonnale - este hidratată adecvat - are tegumente curate şi integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de durere, stare de boală Obiective: - relaxarea pacientei - diminuarea durerii lntervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - învăţarea pacientei a tehnicilor de relaxare - accesul pacientei la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor preferate. Evaluare : - ameliorarea durerii - pacienta este liniştită, relaxată, bine dispusă
57
Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale: o P=70 b/min o TA=120/70 mmHg o T=36,5 grade Celsius o R=17 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data
Evolutie
Regim
30.03.2009
Internare ORL: - întocmire FO - stabilire plan terapeutic
supl.
31.03.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
01.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
02.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
03.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
58
Tratament DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2
04.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
05.04.2009
- continuare tratament - evolutie bună - afebrilă
com.
06.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
07.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
08.04.2009
- continuare tratament - pansament local - evolutie bună - afebrilă
com.
DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Tranxene cps 2 OtisT local Tertensif cps 1 Betaserc cps 2 Nospa tb 1 Algifen 1 fiola
Epicriza Pacienta de 41 de ani se internează prezentând otoree US Examen clinic ORL: Secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng, MT stângă cu perforatie la nivelul ½ inferioare. Consult psihiatric: Sindrom anxios depresiv mixt Rp: Tranxene 2 cp/zi Citalopram 2 cp/zi - control peste o lună Se instituie tratament antibiotic antiinflamator local si sedativ, cu evolutie clinică bună, pacienta externându-se cu recomandamente: - evitarea pătrunderii apei în CAE stâng - control ORL în ambulator 59
Cazul clinic nr. 2 Nume: R Prenume: I Data nasterii: 16.02.1947 Domiciliul: jud 34, loc Sibiu, str. Rahova, nr. 55/13. Religie: crestin-ortodoxă Stare civilă: căsătorit Data internării: 10.04.2009 Diagnostic de trimitere: otită medie supurată US Diagnostic la internare: otită medie cronică tubotimpanică supurată Diagnostic la 72 de ore: otită medie cronică tubotimpanică supurată Diagnostic principal la externare: otită medie cronică tubotipanică supurată Motivele internării: obstructie nazală cronică hipoacuzie otoree purulentă Antecedente heredo-colaterale neagă Antecedente peronale, fiziologice si patologice fără importantă Conditii de viată si muncă corespunzătoare Istoricul bolii Pacient în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Evalurea celor 14 nevoi fundamentale 1.
Nevoia de a respira si a avea o bună circulatie - puls: 76 b/min. - respiraţie: 16 resp./min. - TA: 130/80 mm Hg - torace normal conformat - ampliaţii toracice normale - sonoritate pulmonară prezentă bilateral - MV fiziologic prezent bilateral - respiraţie îngreunată datorită obstrucţiei - rinoree - obstrucţie nazală - secreţii în fosa nazală
2.
Nevoia de a mânca si a se hidrata - înălţime: 1 ,70m - greutate: 75kg - orarul meselor este regulat 60
-
nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare dentitie cu lipsuri
3.
Nevoia de a elimina - micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi) - materii fecale de culoare şi aspect normal - transpiraţii în limite normale
4.
Nevoia de a te misca si a avea o bună postură - sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros - sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat - sistem muscular normotor, normokinetic - amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare
5.
Nevoia de a dormi şi a te odihni - doarme în medie 6-7 ore pe noapte - în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie şi anxietate legate de starea de boală - pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului
6.
Nevoia de a te îmbrăca şi a te dezbrăca - pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur, fără ajutor - prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată - alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe
7.
Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale - temperatura: 37,5 grade Celsius - la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător - la temperaturi ridicate se hidratează adecvat
8.
Nevoia de a menţine tegumentele curate - pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală precum şi pe cea bucodentară - prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde - părul este curat, îngrijit - sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros - îşi rade barba regulat
9.
Nevoia de a evita pericolele - anxietate faţă de boală şi evoluţia bolii - nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile - nu prezintă tentative de suicid
10. Nevoia de a comunica - pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare - limba vorbită şi scrisă este româna - este în relaţii bune cu familia 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori - este de religie ortodoxă 61
-
nu percepe boala ca pe o pedeapsă nu este împotriva altor religii
12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat - pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi profesional - solicită şi acceptă ajutor - se consideră mulţumit de sine 13. Nevoia de a se recrea - în timpul liber pacientul face plimbări prin parc, citeşte, îşi vizitează prietenii - urmăreşte emisiunile preferate: ştiri, emisiuni sportive 14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate - este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea acestora - este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului Nevoi fundamentale alterate la internare 1. Nevoia de a respira, a auzi şi a avea o bună circulaţie Diagnostic nursing: - anxietate cauzată de respiraţie dificilă - respiraţie dificilă cauzată de obstrucţia nazală cronică, otoree purulentă Obiective: - îmbunătăţirea respiraţiei - înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia Intervenţii: - aspirarea secreţiilor nazale - aspirarea secretiilor otoreice - umidificarea aerului respirat Evaluare: - diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă 2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata Diagnostic nursing: - alimentaţie dificilă legată de durere, dentiţie cu lipsuri. Obiective: - pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate - înlăturarea durerii - pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice - se supraveghează pacientul cum se alimentează - se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate - se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie Evaluare: - pacientul se alimentează adecvat - pacientul cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare - pacientul nu mai prezintă durere 62
3. Nevoia de dormi şi a se odihni Diagnostic nursing: - uşoară insomnie legată de cefalee, otoree, obstrucţie nazală cronică - anxietate legată de starea de boală Obiective: - diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore Intervenţii: - se informează pacientul despre boala sa - se explică necesitatea intervenţiilor - se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice Evaluare : - diminuarea anxietăţii - pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine - pacientul cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate. 4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale Diagnostic nursing: - discomfort legat de temperatura crescută - uşoară deshidratare Obiective: - pacientul să aibă temperatura în limite normale - să fie hidratat corect Intervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice - hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei. Evaluare: - pacientul are temperatura în limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate şi integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legate de durere, stare de boală Obiective: - relaxarea pacientului - diminuarea durerii lntervenţii: - administrarea medicamentelor prescrise de medic - învăţarea pacientului a tehnicilor de relaxare - accesul pacientului la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor preferate. Evaluare : - ameliorarea durerii - pacientul este liniştit, relaxat, bine dispus
63
Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - l-am condus în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,5 grade Celsius o R=16 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data
10.04.2009
Evolutie
Regim
Internare ORL: - stabilire plan terapeutic
supl.
11.04.2009
- stare generală bună - apetent - afebril
com.
12.04.2009
- stare generală bună - apetent - afebril
com.
13.04.2009
- stare generală bună - apetent - afebril
com.
14.04.2009
- stare generală bună - apetent - afebril
com.
15.04.2009
- externare
64
Tratament DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Flonidan cps 1 Fluocinolon local Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 FM
Epicriza Pacientul în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie nazală cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu debut insidios apărută în urmă cu câteva săptămâni. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforatie mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE. Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacientul se externează cu următoarele recomandări: a. evită pătrunderea apei în CAE US b. control periodic în ambulator ORL
65
Cazul clinic nr. 3 Nume: D Prenume: M Data nasterii: 26.09.1959 Domiciliul: jud 34, loc Sibiu, str. Otelarilor, nr. 46, bl. 62/31. Religie: crestin-ortodoxă Stare civilă: căsătorită Data internării: 09.04.2009 Diagnostic de trimitere: otită medie supurată US Diagnostic la internare: otită medie cronică tubotimpanică supurată Diagnostic la 72 de ore: otită medie cronică tubotimpanică supurată Diagnostic principal la externare: otită medie cronică tubotipanică supurată Motivele internării: - obstructie nazală cronică - hipoacuzie - otoree purulentă Antecedente heredo-colaterale - neagă Antecedente personale fiziologice: - menarha la 11 ani - un avort - menstruaţii regulate Antecedente patologice - fără importantă Conditii de viată si muncă - corespunzătoare Istoricul bolii Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1.
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: puls: 75b/min respiraţie: 16 resp/min TA: l20/80mm Hg T: 37grade C torace normal conformat sonoritate pulmonară prezentă bilateral MV fiziologic prezent bilateral nu fumează şoc apexian - sp.5 intercostal stânga zgomote cardiace ritmice 66
-
obstructie nazală cronică hipoacuzie otoree purulentă
2. -
Nevoia de a mânca şi a se hidrata: înălţime: 1,60m greutate: 63kg orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare tranzit intestinal prezent nu prezintă aversiuni pentru unele medicamente sau alimente
3. -
Nevoia de a elimina: micţiuni spontane, fiziologice (4-5 micţiuni/zi) materii fecale de culoare şi aspect normal transpiraţii în limite normale
4.
Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură: sistem ganglionar – superficial si este palpabil, nedureros sistem muscular – normotor, normokinetic sistem osteoarticular – aparat integru, mobil, nedureros tesut conjunctiv adipos – normal reprezentat amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare
5. -
Nevoia de a dormi şi a se odihni: uşoară alterare a acestei nevoi cauzată de anxietatea legată de boală doarme în medie 7 -8 ore/zi
6. -
Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca: prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi alege vestimentaţia corespunzătoare în funcţie de circumstanţe
7. -
Nevoia de a menţine temperatura în limite normale: temperatura: 37 grade Celsius se îmbracă corespunzător în funcţie de temperatura mediului înconjurător la temperaturi ridicate consumă lichide
8. -
Nevoia de a menţine tegumente curate şi integre: prezintă tegumente normal colorate, fanere normal colorate părul este curat, îngrijit şi pieptănat unghiile sunt curate şi îngrijite pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală
67
9. -
Nevoia de a evita pericolele: uşoară instabilitate psihică datorită anxietăţii faţă de boală nu prezintă tentative de suicid nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive, tactile
10. -
Nevoia de a comunica: pacienta este comunicativă gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal este în relaţii bune cu familia, prietenii limba vorbită şi scrisă este româna.
11. -
Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori: religia este ortodoxă participă la slujbele religioase în fiecare săptămâna nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire
12. Nevoia de a fi ocupat şi realizat: - pacienta este preocupată să fie cât mai utilă în familie şi vrea să-şi ajute foarte mult părinţii - este mulţumită de sine 13. Nevoia de a se recreea: - în timpul liber face plimbări în parc, iese cu prietenii îşi ajută părinţii - urmăreşte emisiunile preferate: filme, ştiri si divertisment 14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea: - este preocupată de consecinţele bolii asupra organismului - doreşte să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă Nevoi alterate la internare 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie Diagnostic nursing: - anxietate legată de dificultatea de respiraţie si hipoacuzie - respiraţie dificilă legată de obstrucţia nazală si otoree Obiective: - înlăturarea anxietăţii - ameliorarea otodiniei Intervenţii: - informarea pacientei despre boala sa - explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efecuate - aspirarea secreţiilor din cavitatea timpanică si din cavitatea nazală 68
- încurajarea exprimării sentimentelor. Evaluare: - pacienta respiră normal - nu mai prezintă anxietate 2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata Diagnostic nursing: - starea de nutritie bună Obiective: - diminuarea durerii - pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare Intervenţii: - administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de către medic - observarea orarului meselor pacientei, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate Evaluare: - se alimentează corespunzător - nu mai prezintă dureri 3. Nevoia de a dormi şi a se odihni Diagnostic nursing: - anxietate legată de starea de boală, uşoară insomnie cauzată de otoree, obstrucţie nazală. Obiective: - diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei - pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore Intervenţii: - identificarea cauzelor (frică, otoree, hipoacuzie) - relaxare înainte de culcare, activităţi plăcute, relaxante Evaluare: - pacienta este mai liniştită, mai odihnită - are un somn bun cu o durată corespunzătoare 4. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale Diagnostic nursing: - anxietate, disconfort legat de temperatura crescută - uşoară deshidratare datorită transpiraţiilor Obiective: - pacienta să aibe temperatura în limite normale - să fie hidratată corect Intervenţii: - administrarea medicaţiei prescrise de medic - hidratare corectă prin administrarea de lichide 69
- schimbarea mai des a lenjeriei Evaluare: - pacienta are temperatura în limite normale - este hidratată corect - prezintă tegumente curate şi integre 5. Nevoia de a se recreea Diagnostic nursing: - alterarea nevoii legată de durere, starea de boală Obiective: - pacienta să fie mai relaxată - diminuarea durerii şi anxietăţii Intervenţii: - încurajarea exprimării sentimentelor - administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de medic Evaluare: - pacienta va fi mai relaxată - durerea s-a diminuat în intensitate - creşte încrederea în echipa de îngrijire
Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute: - sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente. - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor vitale: o P=75 b/min o TA=120/80 mmHg o T=3 7 grade Celsius o R=16 resp./min Foaie de evolutie si tratament Data
09.04.2009
Evolutie
Regim
Internare ORL: - stabilire plan terapeutic
supl.
70
Tratament DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Flonidan cps 1 Fluocinolon local Tertensif cps 1 Aspenter cps 1
10.04.2009
- stare generală bună - apetentă - afebrilă
com.
11.04.2009
- stare generală bună - apetentă - afebrilă
com.
12.04.2009
- stare generală bună - apetentă - afebrilă
com.
13.04.2009
- stare generală bună - apetentă - afebrilă
com.
14.04.2009
- stare generală bună - apetentă - afebrilă
com.
15.04.2009
- externare
DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 DNF Ciprocin cps 2 Paracetamol sinus tb 3 Floridon cps 1 Tertensif cps 1 Aspenter cps 1 FM
Epicriza Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie nazală cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu debut insidios apărută în urmă cu câteva săptămâni. Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforetie mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE. Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie antiinflamatoare, antibiotic (liprocin), antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacienta se externează cu următoarele recomandări: evită pătrunderea apei în CAE US control periodic în ambulator ORL
71
Rolul asistentei medicale în îngrijirile acordate bolnavilor
Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor infirmiere în toate serviciile de sănătate. Trebuie menţionat că rolul asistentei medicale se schimbă de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimbă, dar şi situaţiile în care se găseşte. Rolul asistentei medicale constă în a "ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi câştige sănătatea (sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care lear fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare". Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel bolnavul săşi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul să respecte prescripţiile terapeutice ale medicului. Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din cauza slăbiciunii fizice, a lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim mai mult, cu atât rolul asistentei medicale este mai complex. Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea pacientul şi care sunt nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi câştiga existenţa. Ea va fi pentru un timp: "conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid, membru pentru cel căruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoţie pentru copil, cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima". Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea, poate dărui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună, o ascultare sunt mult mai benefice decât un tratament complex. În unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se mare preţ pe cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea trebuie trataţi ca atare. Ei merită toată atenţia noastră şi tot efortul nostru, trebuie îndreptat spre a-i aduce la starea de bine. Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o suferinţă apărută brusc, care-l aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu promptitudine şi deosebită competenţă. Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa asistenţei de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilităţi cere la rândul ei conştiinţă şi competenţă profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă, a cărui viaţă este ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun supravieţuirii. Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi dotare a asistenţei de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medicale, o continuă pregătire şi perfecţionare.
72
BIBLIOGRAFIE Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol I, Ed. Didactică si pedagogică – Bucuresti 1998. Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol II, Ed. Didactică si pedagogică – Bucuresti 1998. Pană I. - Radiodiagnosticul si radioterapia în otolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti 1973. Schmitzer Gh. – Radiologie medicală – vol.1, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti 1963. Costinescu N., Gârbea St. – Otorinolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti 1964. Ataman T., Dinescu V., Burtea F. – Colesteatomul, ORL 1996. Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela – Osteita polipoasă si colesteatomatoasă a osului timpanal, Pagini Medicale Bârlădene 2000. Buruiană M., Maria Ivanovici, Mustătea N – Otorinolarongologie, Ed. ALL, Bucuresti 1998. Călărasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Mădălina Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negrilă – Manual de patologie otorinolaringologică si chirurgie cervicofacială, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucuresti 2000.
73
