I. CAPITOLUL INTRODUCERE SI MOTIVAŢIA LUCRARII Hernia este o afecţiune foarte frecventă in patologia chirurgicală, fiind situata 65imediat după apendicită; predomină la bărbaţi in raport cu 35 bărbaţi la o femeie. Din acest punct de vedere, hernia constituie o problemă socială, cu repercursiuni asupra totalului zilelor de incapacitate de muncă asupra bugetului de asigurări sociale si bineinţeles asupra producţiei. Frecvenţa variază de asemenea si cu vârsta, hernia fiind frecventă in primii ani de viata, descreşte in copilărie si adolescenţă, creşte din nou la maturitate, la vârsta mijlocie si mai ales la bătrâni şi descreşte la vârste foarte înaintate. Herniile inghinale sunt cele mai frecvente hernii, reprezentând peste 90% din totalul herniilor; predomină la bărbati si sunt mai frecvente in partea dreaptă. De menţionat frecvenţa in dreapta a herniei inghinale după apendicectomie; este incriminat traumatismul peretelui si secţiunea nervului abdomino-genital sau a unui ram care generează atrofia musculaturii pe partea respectivă in regiunea inghinală. Având in vedere ca hernia inghinală este o boală frecventă, neintervenţia chirurgicală in timp util poate duce la complicaţii si repercursiuni asupra starii de sănătate, am considerat ca este necesară tratarea acestei afecţiuni in cadrul lucrarii de faţă.
4
CAPITOLUL II. A. ANATOMIA CAVITĂŢII ABDOMINALE ŞI A PERETELUI ABDOMINAL Cavitatea abdominală constituie un spaţiu localizat în partea mijlocie şi inferioară a trunchiului. Acest spaţiu cu o formă cilindrică, neregulată, ovoid şi turtit pe direcţia înainte - înapoi este delimitat astfel: *
În partea superioară de muşchiul diafragm, care separa cavitatea
abdominală de cea toracică şi care e un perete mobil, care urca şi coboară cu mişcările respiratorii; *
În partea inferioară este închisa de un perete mobil şi musculos
reprezentat prin diafragmă pelvina constituită din muşchii perineali; peretele posterior nu este mobil şi e reprezentat de coloană vertebrală pe mijloc şi de muşchii spatelui pe de o parte şi alta a coloanei, iar peretele anterior şi lateral este mărginit de fiecare parte prin patru muşchi formând peretele musculo - aponevrotic al cavităţii abdominale. În ansamblu, cavitatea abdominală are forma unei pâlnii cu deschiderea mare orientată în sus şi cu cea mică orientată în jos. Această cavitate este împărţită prin anumite formaţiuni anatomice în trei zone: *
Etajul supramezocolic 5
*
Etajul submezocolic
*
Etajul pelvin
De fapt, prin cavitatea abdominală şi cavitatea pelvina se înţelege spaţiul cuprins între pereţii osteomusculari ai abdomenului şi pelvisului ceea ce-i determina pe unii anatomişti să o numească cavitate abdomino - pelvina, cuprinsă superior între muşchiul diafragm şi inferior de diafragmă pelvină. Cavitatea abdominală adăposteşte importatante organe (digestive şi genito-urinare), artere, vene şi vase limfatice. Interiorul acestei cavităţi este învelit de o foiţă subţire, o membrană seroasă numită peritoneu, care totodată, îmbrăcă şi înconjoară diferite organe digestive. Pereţii abdominali musculari ai acestei cavităţi prezintă numeroase puncte sau zone slabe, prin care, în anumite condiţii se pot exterioriza sub piele diferite organe din interiorul cavităţii (mai ales intestinul subţire sau epiploonul), producând hernia. Asemenea zone sunt: zona canalului inghinal, a inelului femural, a inelului ombilical, a liniei albe, a canalului obturator, a orificiilor diafragmatice, a planşeului pelvian, a zonei lombare din peretele abdominal posterior, dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele şi punctele slabe din peretele abdominal anterior. Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusă în trei paturi musculare primitive, într-un strat muscular extern, unul mijlociu şi altul intern, fiecare strat având o orientare caracteristică. Muşchii abdomenului sunt laţi şi participă la formarea pereţilor laterali I şi II ai abdomenului, întinzându-se între baza toracelui şi marginea superioară a bazinului.
Stratul extern este format din oblicul extern şi continuă direcţia fibrelor
intercostalilor externi;
Stratul mijlociu este format din oblicul intern şi continuă direcţia
intercostalilor interni. Între cele două foiţe de dublare a aponevrozei sale 6
anterioare este cuprins muşchiul drept abdominal cu fibre verticale, dublat în partea inferioară a muşchiului piramidal.
Stratul intern este format din transversul abdomenului şi pătratul
lombelor. Acestea din urmă completează spaţial dintre ultima coastă şi creastă iliacă şi participă la formarea peretelui posterior al abdomenului. CANALUL INGHINAL Este un traiect situat între straturile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale a peretelui ventral abdominal care lasă să treacă la bărbat cordonul spermatic şi la femeie ligamentul rotund. Traiectul sau este oblic îndreptat în jos, înainte şi înăuntru, paralel cu arcada femurală şi situat pe linia ce uneşte un punct situat la 1-1,5 cm de spina iliacă antero-superioară cu spina pubisului; măsoară 4 cm la bărbaţi şi 4,5 cm la femeie. Canalul inghinal este format din patru pereţi: *
Ventral (anterior)
*
Dorsal (posterior)
*
Caudal (inferior)
*
Cranial (superior)
Şi două orificii - orificiul profund (intern); - orificiul superficial (extern). Orificiul profound se găseşte situat la 1 - 2 cm cranial de jumătatea arcadei femurale (puţin medial). PERETELE VENTRAL Este constituit lateral de cei trei muşchi ai abdomenului (oblicul extern, oblicul intern şi transversal), iar medial doar de aponevroza oblicului extern. Se termină medial prin pilierii tendinoşi (interni şi externi) care delimitează orificiul superficial al canalului inghinal pe unde ies formaţiunile anatomice ce străbat canalul inghinal.
7
PERETELE DORSAL Privit dinspre faţa peritoneală prezintă trei zone limitate de trei denivelări ca trei coarde formate din uraca pe linia mediană, cordonul fibros al arterei ombilicale mai înafara şi crosa arterei epigastrice cel mai lateral. Aceste trei formaţiuni anatomice delimitează pe peretele peritoneal dorsal, trei gropite (fasete):
foseta inghinală internă (limitată de uraca şi cordonul arterei
ombilicale);
foseta inghinală mijlocie (între ombilicala şi crosa arterei
epigastrice);
foseta inghinală externă (situată lateral de artera epigastrică).
În zona medială a peretelui dorsal, peritoneul este întărit de următoarele formaţiuni fibroase sau tendinoase situate în planuri suprapuse dinainte -înapoi. 8
Pilierul dorsal al orificiului dorsal al canalului inghinal,
ligamentul Calles format din expansiunea aponevrotică a oblicului extern de partea opusă; Tendonul conjunct (unirea tendoanelor de inserţie a muşchiului oblic intern
şi transvers); Ligamentul Henle şi marginea externă a muşchiului drept
abdominal
Fascia transversalis, cea mai profundă, care dublează peritoneul,
Reiese, ca foseta internă inghinală este puternic întărită, herniile inghinale interne sau oblice interne fiind excepţionale. În zona mijlocie a peretelui dorsal, fascia transversalis este singura formaţiune ce înveleşte şi întăreşte peritoneul. Porţiunea din această zonă a fosetei inghinale mijlocii cuprinsă între tendonul conjunct (medial), ligamentul Hesselbach (lateral) şi bandeleta ilio pubiană fomează zona sau punctul slab al peretelui dorsal al canalului inghinal; este locul de elecţie pe unde se formează herniile inghinale directe. În zona laterală a peretelui dorsal, în afara crosei arterei epigastrice, peritoneul este dublat de fascia transversalis, întărită la rândul ei de ligamentul Hesselbach (lateral), care limitează şi măreşte orificiul profound al canalului inghinal limitat lateral de fascia iliacă. La nivelul fosetei inghinale externe, prin orificiul profund al canalului inghinal se formează herniile inghinale oblice externe, al căror sac şi conţinut coboară în canal, înăuntrul tunicii fibroase a cordonului format din evaginarea în jurul cordonului, a fasciei transversalis. În concluzie, zona de formare a herniilor inghinale (zona herniară) este situată la nivelul peretelui dorsal al canalului inghinal, care prezintă două puncte slabe: la nivelul fosetelor mijlocii şi la nivelul orificiului profund al canalului inghinal (foseta externă). PERETELE CAUDAL
9
Acesta are formă de jgheab şi este format din arcada femurală, întărită dorsal de ligamentul ilio - pubian.
PERETELE CRANIAL Este format în porţiunea laterală de fascicule musculare terminale ale muşchiului oblic intern şi transvers, iar în porţiunea medială de interstiţiul dintre muşchiul oblic extern şi intern. B. FIZIOLOGIA CAVITĂŢII ABDOMINALE Cavitatea abdomino-pelvină conţine organe importante care sunt supuse unei forţe, unei presiuni pozitive, numite presiune abdominală. Presiunea face ca organele să iasă afară din interiorul cavităţii, dar i se opune presa musculară abdominală formată:
anterior din chinga muşchilor abdominali,
superior din muşchiul diafragm,
posterior din peretele muscular întărit de axul osos al coloanei toraco -
lombare. Presa abdominala se datorează muşchilor abdominali, care sunt aşezaţi în mai multe planuri distincte, cu o contra din partea diafragmelor abdominală şi pelvina, iar contracţia lor formează o centură contractilă care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavităţii abdomino - pelvine comprimându-le, iar pe de altă parte măreşte rezistenta peretelui abdominal. Acest perete prezintă, după cum am arătat puncte şi zone slabe prin care organele din cavitatea abdominală ar putea migra spre exterior sub piele. Când tonicitatea şi forţa muşchilor scad, valoarea lor funcţională este diminuată şi rezistenţa peretelui abdominal micşorată, favorizând ieşirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Această forţa
10
intraabdominala învinge rezistenta zonelor slabe şi prin ele ies organele abdominale (intestin şi epiploon cel mai frecvent). Presiunea exercitată asupra viscerelor în cavitatea abdomino - pelvina pe care le comprimă, intervine în toate actele fiziologice ce necesită o contracţie a unor rezervoare în vederea evacuării lor, ca de exemplu în cazul micţiunilor, defecaţiei sau naşterii. În condiţii fiziologice, cele două forţe contrare - presiunea intraabdominală şi presa abdominala - se găsesc într-un echilibru dinamic. Orice cauză care influenţează una din aceste forţe, cu atât mai mult pe amândouă, predispune la apariţia herniilor. La creşterea presiunii intraabdominale contribuie mai mulţi factori:
presiunea atmosferică care comprimă peretele musculo -
aponevrotic,
presiunea statică a viscerelor abdominale,
presiunea variabilă a organelor cavitare abdominale dată de gradul de
umplere a acestor organe din abdomen şi pelvis,
poziţia bipedă a corpului omenesc,
tonusul muşchilor peretelui antero - lateral al abdomenului (în special
în cazul bronşitelor, a constipaţiilor cronice şi al tulburărilor de micţiune),
jocul contracţie - relaxare a muşchiului diafragm şi a diafragmei
pelvine. Multitudinea acestor factori care contribuie la creşterea presiunii intraabdominale fac ca această presiune să nu fie constantă la acelaşi individ, putânduse constata o diferenţa abdomino - pelvina, intre muşchiul diafragm şi diafragma pelvină, care creşte de sus în jos, având consecinţe asupra poziţiilor şi funcţiilor viscerelor abdorninale. Starea de troficitate a muşchilor abdominali, tonusul acestora, sunt factori care se opun presiunii intraabdorninale fiind legaţi de troficitatea generală a organismului. 11
Îmbătrânirea, bolile cronice, obezitatea scad troficitatea muşchilor şi în special al celor abdominali favorizând apariţia herniilor abdominale în punctele slabe ale abdomenului, în spărturile normale ale peretelui sau la intersecţiile musculare. Factorii locali care duc la apariţia bolii sunt reprezentaţi de creşterea presiunii intraabdominale şi scăderea rezistenţei tonusului chingii musculare abdominale din diferite cauze. Date de anatomie şi fiziologie ale herniei . Herniile pot fi :
congenitale
dobandite
Herniile congenitale se datoresc anomaliilor în dezvoltarea fătului au sacul preformat care poate fi plin de la început sau gol umplerea făcându-se ulterior după un efort sau după slăbirea musculaturi. Herniile dobândite apar ca o boală în care sunt antrenaţi factori locali ,factori generali de structură şi troficitate . În această grupa apar herniile bătrânilor aşa numitele hernii de slăbiciune dar şi herniile de forţă datorate eforturilor fizice excesive . Anatomia patologică a herniilor evidenţiază trei elemente comune tuturor herniilor. a. Sacul herniar care are o prelungire a peritoneului parietal şi care are trei părţi: -gatul(coleful) -corpul -fundul sacului. Sacul mai poate să impună şi structuri din ţesuturile parietale pe care le străbate şi la care poate să adere. Unele hernii au şi un lipom preherniar
12
format din properitoniala traumatizată de repetatele intrări şi ieşiri ale herniei, aşa după cum este cazul herniei femurale. b. Traectul anatomic poate fi un simplu orificiu musculoaponevrotic (hernii ombilicale, herniile liniei albe),un inel aponevrotic (herniile crurale) sau un veritabil canal cu două orificii (profund şi superficial),reprezentat de traiectul inghinal (herniile inghinale. c. Conţinutul sacului (herniei) este variabil intestin epiplon etc. Teoretic, orice organ al cavităţii abdominale poate hernia excepţia duodenului şi pancreasului care sunt bine ancorate la peretele posterior abdominal. Mai putem clasifica herniile şi astfel: - Hernia inghinala - Hernia femurala sau crurala -hernia ombilicală -herniile liniei albe -herniile ventrale -herniile lombare -herniile obturatoare -herniile ischiatice -herniile perineale -herniile diafragmatice
13
iC. ÎNGRIJIRI SPECIFICE ASISTENIEI MEDICALE ACORDATE PACIENŢILOR CU HERNIE 1.
DEFINIŢIE
Hernia este caracterizată prin exteriorizarea spontană, parţiala sau totală, temporară sau permanentă a unui organ din cavitatea peritoneală sau a învelişului sau printr-un punct sau zona mai slabă a peretelui abdominal, previzibilă anatomic ale cărei stări de deficienţă morfologică şi funcţionala se pot agrava în afara oricărui traumatism printr-o predispoziţie specială, congenitală sau câştigată. Hernia inghinală este o boală frecventă, întâlnită mai ales la bărbaţi, caracterizată prin ieşirea parţiala sau totală a unui organ printr-un orificiu al canalului inghinal sub tegumentele intacte.
2. ETIOLOGIE ŞI PATOLOGIE Factori predispozanţi:
Ereditatea;
Condiţiile de alimentaţie;
Condiţiile de mediu şi munca (munca fizică grea);
Starea tonusului muscular a peretelui abdominal – pelvin (hipotoniile
musculare). Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de eforturile mici, repetate, din bronşitele cronice, stricturile sau eforturile de micţiune ale bolnavilor, obezitatea şi sarcinile repetate. Factorul determinant esenţial este efortul depus de majoritatea bolnavilor în perioada activă a vieţii care rupe echilibrul dinamic dintre 14
presiunea intraabdominală care are tendinţa de a împinge viscerele mobile în afară şi rezistenţa peretelui abdominal, care se opune acestei tendinţe continue. Acest efort poate fi mic şi brutal (muncitori în forţă) sau mai mic şi repetat şi realizează apariţia herniei în punctele şi zonele de rezistenţă mică a peretelui abdomino - pelvin numite puncte sau zone herniare.
Presiunea intraabdominală Este determinată şi variază cu presiunea atmosferică, presiunea statică şi dinamică a viscerelor abdominale cu poziţia corpului şi cu tonusul peretelui abdomino-pelvin; presiunea creşte în cazul modificărilor conţinutului cavităţii abdominale (tumoare, ascită, sarcină) şi în efortul de tuse, defecaţie, micţiune, exercitându-se în mod deosebit în etajul abdominal inferior. Rezistenţa peretelui abdomino - pelvin care se opune şi echilibrează dinamic presiunea abdominală, condiţionata de troficitatea musculaturii şi de tonusul muscular, poate fi diminuată de echilibrul fiziologic rupt în cazul bolilor cronice deproteinizante, al insuficientei tiroidiene, al sarcinilor repetate. Mecanismul de producere al herniei este diferit la hernia congenitală faţă de hernia câştigată. În hernia congenitală punctul sau zona slabă este consecinţa unei opriri a dezvoltării parietale; sacul şi traiectul sunt preformate, iar viscerele se angajează în tendinţa lor de a părăsi cavitatea abdominală cu ocazia unui efort (hernie inghinală oblica externă, prin persistenţa canalului peritoneo vaginal).
15
În hernia câştigată, viscerele se exteriorizează la nivelul unui punct sau zone slabe a peretelui urmând de cele mai multe ori traiectul unui pedicul vasculonervos sau al unui organ (orificiul crural, canalul inghinal). Sub influenţa hipertensiunii abdominale viscerele (cel mai frecvent intestinul şi epiploonul) disociază diferite planuri parietale, sacul hernial peritoneal formându-se prin distensie şi evaginare progresivă, acesta fiind mecanismul de formare a herniilor de slăbiciune. Efortul şi hipertensiunea intraabdominală singure nu pot decât în mod excepţional să creeze o hernie; este cazul herniei de forţa.
3. TABLOU CLINIC Herniile prezintă două categorii de semne: fizice sau obiective şi funcţionale sau subiective. La cele complicate apar şi semne generale. Semnele fizice Sunt, de cele mai multe ori, foarte evidente şi permit diagnosticul de hernie. Examenul bolnavului se face la început în picioare, după solicitarea unui efort de mers sau tuse, apoi culcat. La inspecţie se remarcă apariţia unei formaţiuni tumorale într-o zonă herniară, variabilă ca volum şi forma, care se măreşte în ortostatism şi descreşte, de regulă în decubit. 16
La palpare tumoarea este de consecinţă elastică, se poate reduce în cavitatea abdominală, după care degetele cu care se explorează, apreciază dimensiunile orificiului herniar şi starea structurilor musculo-aponevrotice. Dacă în sacul herniar se găseşte intestin, atunci reducera lui se însoţeşte de zgomote hidroaerice. În acest caz este vorba de hernia simplă sau reductibilă, spre deosebire de hernia complicată. După repunere, la efortul de tuse, degetul examinator simte impulsul organului care tinde să iasă la exterior. Herniile pot fi coercibile, situaţie, când după repunere organul rămâne în cavitatea abdominală un timp şi incoercibile când organul repus nu rămâne în cavitatea abdominală, Ci reapare imediat în sacul herniar, uneori chiar pe lângă degetul examinatorului, datorită unui orificiu prea mare. Unele hernii rămân ireductibile, total sau parţial, după manevre corecte şi insistenţe de repunere în cavitatea abdominală. În practică este esenţial să deosebim ireductibilitatea datorate aderenţelor dintre sac şi conţinut, aceasta fiind veche şi nedurerosă, de ireductibilitatea bruscă, dureroasă datorată strangulării şi care aduce bolnavul la medic. O categorie aparte de hernii ireductibile şi care ridică probleme dificile de soluţionare sunt herniile foarte voluminoase (acele hernii în care pe măsură ieşirii permanente a organelor din abdomen, cavitatea peritoneală se remaniază şi-şi micşorează volumul). Herniile prin alunecare sunt, de asemenea ireductibile. În faza iniţială de formare a herniei, tumoarea poate lipsi, pentru că sacul n-a traversat inelul său traiectul herniar. În aceste situaţii, singurul element obiectiv al herniei îl constituie impulsul la tuse perceptibil prin degetul introdus în canalul herniar, mai ales când bolnavul sta în picioare. La
percuţia
herniei,
constatarea
sonorităţii
certifica
prezenta
intenstinului în sac, pe când, constatarea matităţii sugerează un conţinut epiploic. 17
Semnele funcţionale Sunt uneori foarte discrete. Când sunt prezente ele constau în senzaţii de tracţiune, care se accentuează când presiunea abdominală creşte şi cedează dacă se reduce hernia. Alteori ca în cazul herniei epigastrice, pot apărea dureri, sau chiar fenomene dispeptice, cel mai adesea o uşoară jenă.De regulă, hernia este o afecţiune nedureroasă după ce s-a constituit şi-a devenit evidentă în perioadă iniţială, însă, când se produce lărgirea sau chiar deşirarea inelului herniar şi fundul de sac peritoneal începe să coboare, hernia este dureroasă. Examenul clinic se va încheia numai după explorarea tuturor orificiilor herniare şi după ce bolnavul a fost examinat sistematic pe aparate, pentru a avea cât mai multe informaţii asupra terenului pe care a apărut boală, asupra riscurilor operatorii şi anestezice legate de operaţie şi de teren şi asupra prognosticului postoperator (riscul de recidivă herniară). Vezica urinară herniată poate fi pusă în evidenţă prin cistografie. Examenul radiologic este esenţial pentru diagnostic în herniile diafragmatice. În
hernia
inghinală
şi
inghinoscrotală
întâlnim
următoarea
simptomatologie: A. Durerea Bolnavul cu hernie simte o durere moderată mai mult o jenă, în regiunea inghinală sau inghino-scrotală. Durerea poate fi mai intensă dacă hernia este mai voluminoasă, deoarece ansele intenstinale existente produc o tracţiune pe mezenter. Durerea cedează imediat ce bolnavul se aşează în decubit dorsal şi hernia se reduce (reintră în abdomen). În acest caz nu dispare decât dacă încetează strangularea. B. Prezenţa unei tumori Apariţia unei tumori în regiunea inghinală sau inghinoscrotală este simptomul cel mai important pentru diagnosticarea unei hernii. Este vorba de 18
o tumoare situată de-a lungul canalului inghinal, dacă, hernia este numai inghinală. În cazul unei hernii inghino-scrotale, tumoarea umple atât canalul inghinal cât şi scrotul. Hernia inghinală, ca şi cea inghinoscrotala poate fi unilaterală sau bilaterală. În cazul în care ea este bilaterală, apare de obicei succesiv - nu simultan - în aceste regiuni. La palpare se constată că tumoarea este elastică. Dacă hernia este inghinoscrotală, formaţiunea tumorală coboară, de-a lungul canalului inghinal în scrot. De reţinut este faptul că tumoarea dispare în momentul în care bolnavul cu hernie se aşează în decubit dorsal. De multe ori, pentru că hernia să se reducă este nevoie că bolnavul să introducă formaţiunea herniană în cavitatea abdominală cu mâna. În unele cazuri de hernii inghinoscrotale mari şi foarte mari - neglijate - tumoarea herniană nu se mai reduce (este ireductibilă) din cauză că organele herniate au făcut aderenta cu organele din scrot. Bolnavul este purtătorul permanent al acestor tumori voluminoase, fără îndoială jenante şi care-i pot da tulburări funcţionale importante. Uneori tumoarea este ireductibilă, nu din cauza aderenţelor create, ci din cauză că inelul prin care a ieşit organul hernian, ştrangulează, parţial sau total, organele herniate: deobicei marele epiploon sau ansele interstinale. Acest accident, foarte grav, numit ştrangulare se produce mai frecvent, în cazul herniilor recente şi cu inel hernian strâns, mic. Mecanismul de producere este următorul: După ce a herniat prin inel, ansa intestinală se umple de conţinut, intestinal, lichidian şi gazos. În consecinţă, creşte mult în volum şi fiind mai mare decât circumferinţa inelului, nu mai poate reveni în abdomen.Ca urmare, conţinutul ei nu mai urmează circuitul normal intenstinal şi se produce o ocluzie interstinala. Acest gen de hernie se numeşte hernie strangulată.
19
Din cauza compresiunii pe care o suferă ansele şi pediculul vascular al acestora din partea inelului hernian, ansele intestinale se micşorează. Fără intervenţie chirurgicală de urgenţă bolnavul nu poate fi salvat! C. Prezenţa orificiilor herniale dilatate Examinarea unui bolnav cu hernie obişnuită (nestrangulata) se completează prin cercetarea celor două inele inghinale. Se examinează mai întâi orificiul extern, care se găseşte la baza bursei, prin introducerea unui deget în bursă la acest nivel (ca într-un deget de mănuşa). Apoi se cercetează orificiul intern, situat mai sus la celălalt capăt al canalului inghinal. Aceste orificii se pot examina numai după ce tumoarea herniana a fost introdusă în abdomen. Examinarea se face întâi pe bolnavul culcat în decubit dorsal. Se ridică apoi bolavul în ortostatism, ţinându-se degetul în orificiul herniar intern al canalului inghinal, iar bolnavul este pus să tuşească. În caz de hernie, degetul simpte formaţiunea care herniaza la orificiul intern. Apoi retrăgând degetul, se simte că hernia vine după deget, de-a lungul canalului inghinal. Hernia se opreşte la orificiul extern, dacă este numai hernie inghinală şi depăşeşte orificiul extern coborât în scrot, în cazul în care este o hernie inghinoscrotala.Se vor examina orificiile ambelor regiuni inghinale, deoarece de multe ori hernia este bilaterală. De asemenea, se vor examina şi orificiile crurale, întrucât pot exista hernii concomitente: inghinale şi crurale. În cazul herniei inghinale la copil, tabloul clinic este tipic. La câteva zile după naştere sau în primele două luni de viaţă apare în regiunea inghinală a copilului o tumefacţie ce se măreşte la plâns şi dispare în stare de linişte. Aceasta tumefacţie este nedureroasă. 4. EXAMENE PARACLINICE Teste screening 20
Hemograma:
Normală în herniile necomplicate;
Hemoconcentraţie în hernia inghinală ştrangulată;
VSH - normal;
Glicemie;
Radioscopie cardio-pulmonară
Uree sanguină:
Normală în herniile necomplicate;
Crescută în hernia inghinală ştrangulată. Examene radiologice:
Radiografia abdominală simplă în ortostatism evidenţiază imagini hidroaerice. În herniile ştrangulate sunt obligatorii:
Tranzit baritat;
irigoscopie şi irigografie;
cistografia şi cistoscopia.
Sunt necesare de efectuat doar în cazul herniilor voluminoase pentru a aprecia natura conţinutului.
5. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţie variabilă, dar în nici un caz spre vindecare. Evoluţia herniei este în general lentă şi progresivă, volumul sau mărindu-se cu timpul. 21
Poate fi suportat ani de zile mai ales când conţinutul său nu este reprezentat de intestin. 6. COMPLICAŢII Herniile ştrangulate Ştrangularea reprezintă complicaţia cea mai gravă şi mai frecventă a herniilor. Ea determină necroza ischemică a conţinutului herniei. Apare mai frecvent la femei pentru că herniile femurale şi ombilicale se ştrangulează des. Ştrangularea apare de obicei în herniile de dimensiuni mici cu margini fibrose. 7. DIAGNOSTIC Diagnostic clinic În hernia necomplicată, semnele funcţionale sunt reprezentate de senzaţia de greutate, provocată de herniile mari. În herniile mici (herniile liniei albe, crurale) apare durerea locală, accentuată la efort, ortostatism prelungit.Examenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. Examinarea bolnavului cu hernie se face iniţial în ortostatism, apoi în decubit dorsal. Uneori, hernia este vizibilă doar daca bolnavul este pus să tuşească. La inspecţie se constată o formaţiune tumorală într-o zonă herniară a peretelui abdominal, care poate prezenta un pedicul, este reductibilă şi creşte în dimensiuni în ortostatism şi după efort.Tegumentele suprajacente sunt normale. Palparea permite aprecierea conţinutului herniei. Prin palparea se constată reductibilitatea herniei prin defectul parietal în cavitatea abdominală şi tendinţa la reexteriorizare în timpul efortului de tuse. După reducere se apreciază defectul parietal în sensul direcţiei acestuia (perpendicular sau oblic), dimensiunile şi consistenţa marginilor. Prin percuţie se poate constata sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon).
22
Examenul radiologic prin tranzit sau clismă baritată poate oferi date asupra conţinutului herniilor voluminoase.
Diagnostic paraclinic
a. Examenele de laborator pot arăta: •
Hemoconcentratie;
•
Creşterea ureei la bolnavii care au vărsat mult şi se prezintă tardiv la
medic.
b.
Radiografia abdominală simplă în ortostatism (examen
obligatoriu) evidenţiază imagini hidroaerice (cuiburi de rândunică). Diagnosticul pozitiv În cazul herniei inghinale necomplicate, diagnosticul se pune pe examen clinic local bine efectuat şi examenul radiologie care evidenţiază:
Tumora herniară; Reductibilitatea herniei prin presiune blândă şi începând de la
fundul sacului se reintroduce conţinutul herniei în cavitatea abdominală (manevra taxis);
Reapariţia herniei la efort, la tuse şi expansiunea ei cu efortul;
Natura conţinutului;
Sonoritatea la percuţie;
Senzaţia de masă păstoasa neregulată, mată la percuţie uneori cu
frenisment;
Radiografia abdominală simplă.
23
În cazul herniei ştrangulate, diagnosticul se pune pe examenul local care arată:
Renitenţa herniei, tensiunea dureroasă;
Nereductibilitate;
Absenţa pulsiunii la tuse;
Semene de ocluzie: - meteorism - Hiperperistaltica - Clapotaj - Anse destinse
Pe examene paraclinice care arată:
•
hemoconcentraţie
•
creşterea ureei sanguine
•
imagini hidroaerice pe radiografia abdominală simplă. În cazul herniei ireductibile, diagnosticul se pune pe:
•
Aspectul voluminos al herniei;
•
Nereductibilitatea ei. Diagnosticul diferenţial
Deşi în general, diagnosticul de hernie inghinală nu pune probleme, sunt situaţii când trebuie să diferenţiem hernia de o serie de tumefacţii cu aproximativ aceeaşi localizare cum ar fi:
HIDROCELUL este o acumulare de lichid în vaginala
testiculară şi se Manifestă printr-o formaţiune tumorală localizată la nivelul scrotului dar care este nereductibilă, conţine lichid şi apare translucidă la transiluminaţie.
VARICOCELUL este constituit printr-o dilataţie varicoasă a
venelor cordonului spermatic, afecţiune benignă, senzaţia palpatorie este particulară unui pachet de intestine de pasăre sau râme. 24
LIPOMUL LABIAL este o formaţiune tumorală situată la nivelul unei
labii, delimitată, dură, nereductibilă, determinată de acumularea de grăsime: tumorile de testicul şi tumorile de cordon. 8. TRATAMENT Tratamentul cuprinde trei aspecte: A. profilactic; B. Curativ; C. al complicaţiilor; A.Tratamentul profilactic Profilaxia herniilor, constă în tratament tonifiant al musculaturii abdominale prin exrcitii fizice ca:
•
Mersul pe jos, drumeţia, unele sporturi cum ar fi călăria, scrima,
gimnastica şi mai ales înotul.
•
Tratamentul balnear în staţiuni ca: Predeal, Păltiniş, Covasna,
Govora;
•
Hidroterapie în staţiuni ca: Felix, Eforie Nord;
•
Evitarea şi tratarea complicaţiilor;
•
Evitarea şi tratarea tulburărilor în micţiune; Climatoterapie în cazul slăbirilor accentuate pentru refacerea rapidă în greutate şi a Forţei fizice; Tratarea obezităţii prin regim alimentar corespunzător şi o activitate fizică educativă; Tratarea bronşitelor cronice în staţiuni ca: Cheia, Govora, Lacul Roşu, Căciulata, Slănic Moldova; Evitarea eforturilor fizice mari.
Cu toată diversitatea procedeelor medicale şi balneo - fizio - terapice folosite în tratarea şi prevenirea herniilor, tratamentul chirurgical rămâne cea mai 25
radicală formă de tratament şi odată diagnosticată hernia trebuie operată indiferent de mărimea, simptomatologia sau regiunea în care s-a dezvoltat. B.
Tratamentul curativ
Este numai chirurgical, după cum se refac planurile aponevrotice ale canalului inghinal şi după raportul acestor planuri cu cordonul spermatic (la bărbaţi) deosebim:
•
Procedee anatomice;
•
Procedee prefuniculare;
•
Procedee retrofuniculare.
În cazurile cu orificii foarte largi şi aplazii a peretelui abdominal se pot utiliza plastiile cu şiret de piele dezepidermizata, plastia cu fascia lată cu piele dezepidermizata sau cu proteze (plase din materiale plastice, nylon). Cura herniilor la femeie - se poate desfiinţa canalul inghinal (cu sau fără rezecţia ligamentului rotund) şi solidarizarea planurilor musculo aponevrotice, rezultatele fiind mai bune. Bolnavul operat trebuie să evite orice efort fizic 6 luni şi orice efort mare în permanenţă C.Tratamentul complicaţiilor Hernia ştrangulată trebuie considerată o urgenţă chirurgicală absolută care se va opera la prezentare sau imediat după corectarea disfuncţiilor vitale majore. Dacă, după suprimarea cauzei ştrangulării, ansa prezintă leziuni certe de necroza se impune rezecţia ei în zona sănătoasa (enterectomia). Dacă hernia ştrangulată realizează o ocluzie intestinală se impune un tratament adecvat pre -, intra -, şi postoperator.
26
D. INGIRIJIRI PRE ŞI POSTOPERATORII 1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizaţi un eveniment deosebit faţă de care manifestă teama şi îngrijorare. Asistenta medicală fiind în contact pennanent cu bolnavii este datoare să participe la pregătirea pentru operaţie respectând recomandările făcute de către medic, încurajându-i şi câştigându-le Încrederea. O bună pregătire preoperatorie preîntâmpina diferite accidente ce ar putea surveni în timpul operaţiei sau imediat după operaţie. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor are mai multe etape: Pregătirea preoperatorie generală; Pregătirea preoperatorie locală; Pregătirea preoperatorie specială.
În pregătirea preoperatorie specială: dezbracă hainele bolnavului cu grijă pentru a nu traumatiza
bolnavul şi pentru a nu-i accentua durerile sau i se vor tăia hainele; la indicaţia medicului, o asistentă medicală va executa: spălătura
gastrică, golirea vezicii urinare cu sonda Foley la femeie, în cazul intervenţiei pe micul bazin, va fi atenţionat pentru micţiune voluntară;
protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de
tifon şi vor fi puse în noptiera bolnavului, iar bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului cu proces verbal;
la indicaţia medicului anestezist, asistenta medicală va respecta doza şi ora
injectării medicaţiei preanestezice, va administra un hipnotic Opium, cu Morfină, Mialgin, un barbituric tip Fenobarbital şi un vagolitic Atropină.
27
2.
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE
BOLNAVILOR Îngrijirile postoperatorii încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se acordă în funcţie de natura intervenţiei, de complicaţiile care au suferit intraoperator, de felul anesteziei şi pentru starea generală a bolnavului. Scop: îngrijirile postoperatorii se acorda pentru stabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor. 3. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR OPERAŢI CU ANESTEZIE GENERALĂ Pregătirea camerei Până la instalarea bolnavului la pat, asistenta medicală va pregăti, aerisi încăperea, controlează temperatura camerei şi o va menţine la 18 20°C, atenuează lumina. Patul îl va schimba cu lenjerie curată, protejează patul cu o aleza de cauciuc acoperită cu o aleza de pânza astfel încât operatorul să poată fi îngrijit din toate părţile. Pregătirea materialelor în vederea reanimării postoperatorii În vederea reanimarii postoperatorie, va pregăti materialele pentru perfuzii, seringi, ace, garou, soluţii de perfuzat, aspiratorul şi sondele, materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardio - vasculare şi respiratorii,
28
alcool, pregătirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspiraţie, drenaj pleural, verifică sursa de oxigen. Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor Asistenta medicală va pregăti: termometrul, cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureza, foaia de temperatură pentru terapia intensivă. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu căruciorul pregătit cu pătura, cearceaf, aleza. Bolnavul este aşezat în poziţie de decubit dorsal, cu capul într-o parte, învelit pentru a nu răci. Transportul se efectuează silenţios, cu blândeţe, fără zdruncinături. Supraveghează: pulsul la carotida, eventuale vărsături, apariţia cianozei, perfuzia dacă se continuă în timpul transportului şi drenurile. Instalarea bolnavului operat la pat Până la trezire, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal cu capul într-o parte sau în decubit lateral. Dacă perfuzia se continuă se plasează flaconul pe suport, iar membrul bolnavului se fixează în jgheabul de fixare; se verifică poziţia acului şi ritmul perfuziei. Drenele sunt racordate la borcane (săculeţi) când este cazul. 4. SUPRAVEGHEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE
Supravegherea faciesului Apariţia palorii însoţită de transpiraţii reci şi răcirea extremităţii
indica starea de şoc. Apariţia cianozei, chiar redusă este semn de insuficienţă respiratorie şi asistenta medicală va administra bolnavului oxigen pe sondă, endonazal.
Supravegherea comportamentului 29
Asistenta medicală va supraveghea comportamentul deoarece operatul poate să prezinte la trezire o stare de agitaţie şi va avea o atenţie deosebită că operatul să nu-şi smulgă pansamentul, drenurile, perfuzia, să nu se ridice din pat, va fi imobilizat dacă este nevoie.
Supravegherea respiraţiei Respiraţia trebuie să fie ritmica de amplitudine normală. Dacă apare
jena respiratorie, ea poate trăda încărcarea bronşică, cu mucozităţi (fiind necesară o aspiraţie faringiană), căderea limbii (este prevenită prin menţinerea pipei Gueddel până la trezirea completă a bolnavului), inundarea cailor respiratorii cu vomismente (se previne prin poziţia bolnavului, aspiraţie, eventual intubaţie traheală).
Supravegherea pulsului
Pulsul trebuie să fie bine bătut, regulat, accelerat, rărindu-se în mod progresiv. Pulsul filiform este dat de o hemoragie sau de altă stare critică.
Supravegherea tensiunii arteriale Tensiunea arterială va fi controlată în mod ritmic, prăbuşirea tensiunii arteriale
concomitent cu reducerea tensiunii diferenţiale, însoţită de accelerarea pulsului, indică starea provocată de hemoragie. Asistenta medicală anunţă de urgenţă medicul şi se va pregăti pentru reintervenţie şi oxigeno - terapie.
Supravegherea pansamentului Asistenta medicală va anunţa medical de urgenţă în cazul în care pansamentul
nu este uscat, ci îmbibat cu sânge sau serozitate.
Schimbarea poziţiei bolnavului După trezire, asistenta medicală va aşeza bolnavul în poziţie semişezand, dacă
intervenţia nu este contraindicată. 30
Îngrijirea mucoasei bucale Pentru umidificarea mucoasei bucale, asistenta medicală va şterge mucoasa
bucală cu tampoane, umezeşte în soluţii diluate de bicarbonat (sodiu, acid boric, permanganat de potasiu), îi curăţă stratul existent pe limba cu tampoane umezite cu o soluţie preparată dintr-o lingură de bicarbonat de sodium + o lingură de glicerină la un pahar de apă., dacă starea bolnavului o permite să-şi clătească gura, îi va unge buzele cu vaselină.
Prevenirea escarelor Îi va efectua frecţii cu alcool la nivelul regiunii dorsale şi a călcâilor,
se evita umezeala, i se schimba des poziţia.
Evacuarea vezicii
Micţiunea îi va fi stimulată prin aplicarea în regiunea pubiană a unei buiote dacă nu este contraindicat, lăsând apa de la robinet să curgă sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav; dacă nu se reuşeşte micţiunea spontană se va evacua prin sondaj vezical E. ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PERIOADA POSTOPERATORIE - Pentru pacient, rolul asistentei medicale, este important şi de lungă durată atât în pregătirea preoperatorie, cât şi după intervenţia chirurgicală. - Dacă preoperator rolul său a fost de a pregăti fizic şi moral intervenţia chirurgicală, postoperator, rolul său consta în uşurarea restabilizării complete, până la starea anterioară intervenţiei chirurgicale. - La întoarcerea din sala de operaţie, pacientul va trebui să găsească o asistentă medicală binevoitoare, indulgenţă, dar şi eficientă, care îl face să înţeleagă că este acolo pentru a-l ajuta şi pentru a-l determina să se ajute singur, făcându-i astfel mai simplă vindecarea.
31
- Asistenta medicală va lucra cu capul, sufletul şi mâinile şi propria conştiinţă, nelăsând nimic la voia întâmplării şi neomiţând să transmită cel mai mic detaliu colegelor ce-i urmează în tură. - Operatul este o persoană dezechilibrată temporar, exclusă de la viaţa fizică normală şi foarte vulnerabilă. - Pentru această asistentă medicală va da dovadă de inteligentă şi abilitate, în momentul în care pacientul se reintorce în salon. - Ea va trebui să-i asigure confortul, calmul din jurul său, să “educe “familia, să limiteze, cu tact, timpul vizitelor. - Alinarea tuturor suferinţelor psihice şi fizice va fi obiectul principal în îngrijirea postope-ratorie. - Cu blândeţe şi fermitate, de fiecare dată, gesturile şi comportamentul ei vor oferi operatului un grad crescut de confort, încredere în echipa de îngrijire, precum şi un climat favorabil refacerii. - Acest climat de încredere şi siguranţă creat în perioada preoperatorie, va fi exploatat la maximul în perioada postoperatorie. - Anxietatea operatului antrenează, de cele mai multe ori, neîncrederea şi judecarea greşită a evoluţiei postoperatorie. - Devotamentul, amabilitatea, discreţia, abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale şi care vor completa, în mod fericit, conştiinciozitatea profesională, cu scopul bine precizat reîntoarcerea pacientului la viaţă normală. - Pacientul poate avea nevoie, de asemenea, de asistenţă religioasă, să doresca să-şi continue rugăciunile sau obiceiurile şi singura care-l poate ajuta, fără ostentaţie este tot asistenta medicală.
32
Ingrijiri generale - Internarea bolnavului Internarea în spital constituie un eveniment important în viaţă bolnavului; el se desparte de mediul sau obişnuit şi este nevoit să recurgă la ajutorul unor oameni străini. Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internaţi sunt înscrişi la Biroul serviciului de primire în registrul de internări, unde se completează şi foaia de observaţie
clinică cu datele de
identitate ale bolnavului. Bolnavii vor fi examinaţi la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau însoţitor şi le va notă în foaia de observaţie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar şi din punctul de vedere al dirijării bonavului în secţiile de spital. În vederea examinării clinice, efectuată de medicul de garda, asistenţă medicală ajută bolnavul să se dezbrace. După repartizarea
stabilirea bolnavului
diagnosticului în
secţie,
prezumtiv
asistenţă
şi
medicală
însoţeşte bolnavul la baie, îl ajută să se dezbrace, observă tegumentele şi fanerele (la nevoie deparazitează bolnavul), îl ajută să-şi facă baie (dacă acesta nu poate), apoi îl conduce în camera de îmbrăcare unde îl ajută să se îmbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat). Hainele bolnavului vor fi preluate şi înregistrate cu grijă în vederea înmagazinării, eliberându-se bolnavului sau 33
însoţitorului un bon de preluări (la nevoie şi hainele vor fi supuse deparazitării). Astfel pregătit, asistenţă conduce bolnavul la salon unde îl prezintă celorlalţi pacienţi, îl informează asupra regulamentului de ordine interioară a spitalului şi îl ajută să se aşeze în patul pregătit cu lenjerie curată. După ce a fost culcat bolnavul în pat, asistenţă medicală
întocmeşte
foaia
de
temperatura,
determina
greutatea bolnavului, măsoară T0, pulsul, T.A., iar datele obţinute le notează în foaie de observaţie. Asistenţă medicală va linişti şi membrii familiei pacientului, asigurându-i asupra îngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia în spital, comunicandu-le numărul salonului în care a fost internat bolnavul şi orarul vizitelor. Primirea
bolnavilor
în
secţie
şi
iniţierea
lor
în
obiceiurile secţiei, reprezintă un moment hotărâtor în câştigarea încrederii bolnavului în personalul medico-sanitar. - Asigurarea conditiilor de mediu -Confortul Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea ce intră în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă, cerinţele estetice şi de confort.
34
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel că bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii.
-Aerisirea Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţă după toaletă bolnavului, după tratamente, vizită medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante. Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare. Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţă salonului. Încălzirea
se
realizează
prin
încălzire
centrală.
Temperatura se controlează continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatura de 18-19 ºC şi în saloanele de copii 20-23 ºC. Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.
-Asigurarea igienei 35
Toaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului. Constă în menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării . Toaletă pacientului poate fi : - zilnică pe regiuni ; - săptămânală sau baia generală În funcţie de tipul pacientului acesta : - nu are nevoie de ajutor ; - are nevoie de sprijin fizic şi psihic ; - are nevoie de ajutor parţial ; - necesită ajutor complet . Obiective :
● îndepărtarea de pe suprafaţă pielii a stratului cornos descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare; ● deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; ●
înviorarea
circulaţiei
cutanate
organism ; 36
şi
a
întregului
● producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizează mobilizarea anticorpilor ; ● liniştirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort ; ● se verifică temperatura ambianţa, pentru a evita răcirea bolnavului ; ● se evita curenţi de aer prin închiderea geamurilor şi a uşilor ● se izolează bolnavul de anturajul sau ; ● se pregătesc în apropriere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei, a patului şi a bolnavului pentru a preveni escarele ; ● bolnavul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperi cu cearşaf şi pătură ; ● se descoperă progresiv numai partea care se va spală ; ● se stoarce corect buretele sau mănuşă de baie, pentru a nu se scurge apă în pat sau pe bolnav ; ● se săpuneşte şi se clăteşte cu o mâna fermă, fără brutalitate pentru a favoriza circulaţia sanguină ; ● apă caldă trebuie să fie din abundenţă, schimbată ori de câte ori este nevoie, fără a se lasă săpunul în apă ; ● se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini şi în spaţiile interdigitale, la coate şi axile 37
● se imobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse escarelor; ● ordinea în care se face toaletă pe regiuni: spălat, clătit, uscat ; ● se mută musamaua şi aleză de protecţie în funcţie de regiunea pe care o spălăm .
-Alimentatia bolnavului Regimul alimentar va fi început numai cu lichid, apoi de consistentă moale pentru a putea fi înghiţit de bolnav, adesea el având probleme de deglutitie şi de masticaţie. În funcţie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: ● activ ● pasiv Alimentaţia pasivă ● se aşează pacientul în poziţie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau în decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi aplecat înainte pentru a uşura deglutitia; ● i se protejează lenjeria cu un prosop curat ; ● se aranjează un prosop în jurul gâtului ; ● se adaptează măsuţă la pat şi i se aşează mâncarea astfel încât să vadă ce i se introduce în gură ;
38
● asistenţă se aşează în dreapta pacientului şi îi ridică uşor capul cu pernă ; ● verifică temperatura alimentelor ; ● îi serveşte supă cu lingură sau din cană cu cioc, taie alimentele solide ; ● supraveghează debitul lichidului pentru a evita încărcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; ● este şters la gură, i se aranjează patul ; ● se îndepărtează eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; ● acoperă pacientul şi aeriseşte salonul;
-Pregătirea bolnavului pentru explorări -Pregătirea psihică a bolnavului: Atitudinea faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajută; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiată constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice. În preajma examinărilor de orice natură, asistenţă medicală trebuie să lămurească bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să reducă la minimum durerile.
39
Bolnavul nu trebuie indus niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde încrederea în noi. Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului: Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţă oricărei examinări, însă dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat
prin
tragerea
şi
răsucirea
cămăşii
la
gâtul
bolnavului nu trebuie practicată căci această poate ascunde o serie de simptome importante. După terminarea examenului clinic bolnavul trebuie îmbrăcat în lenjeria de spital. Îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe pentru a nu provoca dureri. -Supravegherea bolnavului -asistenţă va vizită bolnavul cât mai des, chiar fără solicitare; -va urmări şi notă manifestările patologice cum sunt: hemoragii, manifestări de comportament, contracţii sau convulsii şi le va raporta medicului; -va notă volumetric eliminările de lichide; -asistenţă va determina densitatea fiecărei emisii de urină şi o va notă în F.O.; -va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipaţie va face clismă evacuatoare.
40
-Administrarea tratamentului Administrarea
tratamentului
se
face
respectînd
condiţiile de igienă, doză recomandată de medic şi orarul. Pentru o administrare lejeră se utilizează calea intravenoasă cu ajutorul unei branule,această scutind pacientul de multiple
înţepături.De
asemenea,asistenţă
medicală
va
educa pacientul să evite automedicaţia.
Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
a. Pulsul Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate
fi
comprimată
pe
un
plan
osos(arteră
radială,temporală,carotidă,femurală,humerală,pedioasa posterioară). Pacientul va fi în repaus fizic şi psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare.Se reperează şanţul radial la extremitatea distală a antebraţului în continuarea policelui. Palparea
pulsului
se
face
cu
vîrful
degetelor
index,mediu şi inelar de la mînă dreapta. Se execută o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pînă la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor
se
realizează
cu
ajutorul
policelui
care
îmbrăţişează antebraţul la nivelul respectiv.Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar. 41
Notarea în foaia de temperatura se face cu pix roşu, pentru fiecare linie orizontală socotindu-se patru pulsaţii. Valorile
normale
la
adult
fiind
între
60-80
pulsaţii/minut. b. Tensiunea arterială Pentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic şi psihic. Se aplică manşetă sprijinită şi în extensie cu braţul,se fixează membrană stetoscopului pe arteră humerală sub marginea
interioară
a
mansetei.Se
introduc
olivele
stetoscopului în urechi, se pompează aer în manşetă pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc pînă la dispariţia zgomotelor pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei pînă cînd se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar,această valoare reprezentând tensiunea arterială minimă. Se notează în foaia de temperatura valorile obţinute cu linie orizontală de culoare roşie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.
42
Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar tensiunea arterială minimă 7590 mmHg.
c. Respiraţia În timpul măsurării respiraţiei pacientul va fi aşezat în decubit dorsal fără a explică tehnică ce urmează să fie efectuată cu palmă mîinii pe suprafaţă palmară pe torace.Se numără inspiraţiile timp de un minut.Aprecierea respiraţiei se poate face prin simplă observare a mişcărilor respiratorii prin ridicarea şi revenirea toracelui la normal. Pe foaia de temperatura se notează cu verde,fiecare linie orizontală reprezentînd două respiraţii. Valorile normale la adult: seară 20 respiraţii/minut, dimineaţă 18 respiraţii/minut. d. Diureza Pentru determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să urineze numai în urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite şi ţinute
la
răcoare
pentru
a
împiedică
procesele
de
fermentaţie. Alături de înregistrarea valorii diurezei se va notă şi cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de
43
lichide ingerate şi cele eliminate reflectă bilanţul circulaţiei apei în organism. Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore.La bărbaţi este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore. Externarea pacientului Pentru
asistentul
medical
specialist,
externarea
bolnavului din spital, trebuie să fie o preocupare, aşa cum sa arătat că trebuie să fie şi primirea acestuia. Un segment mare al bolnavilor nu ridică probleme la externare, ei cunosc dată externării, se pot deplasa singuri însă cu dificultate din cauza parezelor a diferite porţiuni ale corpului. În aceste situaţii, asistentul medical specialist trebuie să se ocupe că formele de externare efectuate de medic să ajungă
la
bolnavi
la
timp,
să
dea
unele
lămuriri
suplimentare, dacă bolnavul nu a înţeles perfect lămuririle date şi scrise de medic şi, prin atitudinea să, să arate bolnavului preocuparea pe care o are faţă de el până în momentul când acesta părăseşte spitalul.
44
III. ÎNGRIJIRI INDIVIDUALIZATE STUDIU PE CAZURI DE BOALĂ
1. Cazul numărul 1 Culegerea datelor Surse de informare:- foaia de observaţie; - pacientul; - echipa de îngrijire; - aparţinătorii. Date privind identitatea pacientului Nume: B. Prenume: A. Vârsta:42 ani Sex: Masculin Domiciliu: Rodna Stare civilă: căsătorit Naţionalitate: romană Religie: ortodoxă Ocupaţie: muncitor necalificat 45
Condiţii de viaţă: bune; Gusturi personale: 1. Mod de alimentaţie: -Masticaţie şi deglutiţie fiziologice; - Preferă: fructe; - Nu consuma alcool; - Fumător. 2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme; - Lecturi; - Petrecerea timpului împreună cu familia.
Date privind starea de sănătate anterioară Date antropometrice: Greutate: 68 kg; Înălţime: 1,82 m; Grupa sanguină: A II; Rh: pozitiv. Limite senzoriale: Auz: clinic normal; Văz: acuitate vizuală bilaterala normală; Somn: insuficient, cu treziri repetate. Antecedente: - heredo-colaterale: fără importanţă; - Personale fiziologice şi patologice: neagă alte afecţiuni. Informaţii legate de boală Motivele internării: - umflătură în zona inghinală; - Dureri la nivelul fosei iliace drepte; - Greţuri; 46
- Vărsături; - Constipaţie. Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 42 de ani prezintă de apoximativ 5 zile dureri difuze în epigastru şi în fosa iliacă dreapta, cu greţuri şi vărsături. Pacientul acuză insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat în urmă cu 24 de ore, bolnavul prezentând vărsături repetate şi dureri, motiv pentru care se apelează la serviciul de urgenţă. Pacientul se internează prin serviciul de urgenţă cu semne clinice şi simptome de hernie inghinală. Data internării: 22.01.2013 Diagnosticul la internare: Hernie inghinală. Examenul clinic general: Stare generală alterată. Tegumente şi mucoase normal colorate. Ţesut subcutanat normal reprezentat. Ţesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular – integru morfofuncţional. Sistem ganglionar limfatic – nepalpabil. Sistem respirator: - căi respiratorii superioare permeabile; - Torace normal conformat, amplitudinea mişcărilor respiratorii egală; - Percuţie – sonoritate pulmonară; - Auscultaţie – murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri. Sistem cardio-vascular: - zona precordială de aspect normal; - Zgomote cardiace normale; 47
- Artere pulsatile - TA 120/70 mmHg; - Puls 65 pulsaţii/min - A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; - Durere în fosa iliacă dreaptă; - Greţuri, vărsături; - Tranzit intestinal absent; - Apăsare musculară discretă în etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; - Micţiuni fiziologice. Sistemul nervos: - ROT – prezente bilateral; - RFM – prezente bilateral III.1.A. Funcţiile vitale măsurate la internare: Temperatura corporală
36,2 o C
Tensiunea arterială
120/70 mmHg
Puls
65 pulsaţii/min
Respiraţie
18 respiraţii/min
III.1.B. INVESTIGAŢII DE LABORATOR ANALIZA
REZULTATU
EFECTUATĂ 27.02 28.03.2013
L OBŢINUT – -AII Rh 48
VALOAREA NORMALĂ
Grupa
pozitiv
sanguină
-4000-10000/mmc -10000/mm
-60-80%
Leucogramă
-80%
-30-38%
Polinucleate
-26,3
-3-8%
-Limfocite
-31%
-0-4%
-Monocite
-1%
-Eozinofile
-barbat 15±2gr -14 gr %
-Hemoglobină
% ,femeie 13±2 gr % -barbat 46±6 gr%, femeie 41±5 gr%
-43
-2-5min
-Hematocrit
-5-8min -2’30
-Timp de sangerare
-8
-Timp de coagulare Examen sumar
-albumină-absent
urină
-gulcoză-absent -pigment biliar -absent -sediment-săruri amorfe
-Radiografie pulmonară –fară modificări -Ecografie abdominală
Ficat cu talie normală hiperecogen
Colecist cu pereţi inferiori dubli fără calculi sau sediment
Pancreas vizibil cu dificultate datorită meteorismului intens
Rinichi drept 10/50,rinichi stâng-aspect normal.
49
III.1.C. STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING Nevoia fundamentală
Manifestări de independenţă
Manifestări de dependenţă
Sursa
1.A respira şi a avea
-respiraţie normală
o bună circulaţie
-R=17 r/min;
2.A bea şi a mânca
de
-dentiţie bună,
-greaţă,
mucoasă bucală
-vărsături;
-durere, -senzaţie de vomă;
dificultate
integră, roz şi umedă; 3. A elimina
4.A se mişca şi a
-urină şi scaun normale;
-tranzit intestinal
-vărsături,
deficitar
-imposibilitatea de
-scaun absent
a defeca
-mers autonom
-postură inadecvată -durere
5.A dormi si a se
somn suficient din
-insomnie,
odihni
punct de vedere
dificultate de a se
calitativ
odihni
avea o bună postură
6. A se îmbrăca şi a
cantitativ -este apt să se
se dezbrăca
îmbrace şi să se
si
dezbrace singur; 7.A-şi menţine
-temperatura in
temperatura
limite normale
corpului în limitele 50
-durere
normale
(36-37 oC)
8. A fi curat ,
-piele curată,
îngrijit,
netedă, catifelată
a-şi proteja
-păr curat şi îngrijit
tegumentele şi
-tegumente umede
mucoasele
şi roz
9.A comunica
-comunică normal
10.
A
evita
-pacientul încearcă
pericolele
să evite pericolele
11. A acţiona
-pacientul participă
conform propriilor
la slujbele religioase
convingeri şi valori 12.A fi preocupat în
-imagine pozitivă
vederea realizării
despre sine
13. A se recrea
-lectură -vizionare de filme
14.A învăţa cum
-pacientul este
-cunoştinţe
să-şi păstreze
dornic de a
insuficiente
sănătatea
acumula
despre boala sa
cunoştinţe noi
DIAGNOSTIC NURSING
51
-lipsa de informaţii
- Insomnie cauzată de dureri manifestată prin dificultatea de a se odihni. -Alimentaţie şi hidratare spontane, deficitare, din cauza greţurilor şi a senzaţiei de vomă. - Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca. - Alterarea mobilităţii fizice din cauza durerii în epigastru şi a umflăturii din zona inghinală. - Durere la nivelul plăgii operatorii din cauza intervenţiei chirurgicale - Plaga operatorie.
PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR Obiective: -Pacientul să fie informat cu privire la intervenţia chirurgicală; să fie pregătit fizic şi psihic. - Intervenţia chirurgicală să se desfăşoare fără complicaţii. - Pacientul să-şi recapete în cel mai scurt timp independenţa - Plagă să prezinte evoluţie normală spre cicatrizare. INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE - Condiţiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optimă a mediului ambiant - Funcţiile vitale sunt monitorizate şi notate în foaia de observaţie. - Este asigurat un program de odihnă corespunzător, iar somnul pacientului este supravegheat. -Pacientul este sfătuit să respecte repausul fizic şi psihic. - Pacientul este informat cu privire la intervenţia chirurgicală. - Pacientului îi este explicată necesitatea efectuării examenelor de laborator şi îi este recoltat sânge 52
III.1.D. PLAN DE INGRIJIRE Problema
Obiective
Intervenţii autonome şi delegate - ajut pacientul în timpul
Evaluare
Alimentaţie
Pacientul să
inadecvată prin nu
vărsăturilor, sprijinindu-l;
echilibrat
deficit din
prezinte
-protejez lenjeria cu
nutriţional.
cauza
greţuri şi
muşama şi o aşează în
Greutatea corporală
greţurilor şi
vărsături, să
funcţie de
se menţine
vărsăturilor ma
fie echilibrat
poziţia pacientului;
constantă.
nifestată prin
hidroelectrolit - aşez pacientul în decubit
constipaţie
ic şi
lateral cu capul la marginea stare de bine şi
nutriţional în
patului;
24 ore
-fac bilanţul lichidelor
Pacientul este
Pacientul prezintă o confort
ingerate şi eliminate; - administrez substanţe acidulate cu lămâie (reci), fără a fi dulci, la 2-3 ore în porţii mici (100 ml) - aplic tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: antibiotice,vitamine, săruri minerale; - administrez la indicaţie laxative; - efectuez la nevoie clisma Disconfort
Pacientul să
evacuatoare simplă - asigur repausul fizic şi
abdominal din
nu prezinte
psihic în perioadele 53
Durerile abdominale s-au
cauza procesu
dureri în
evolutive;
lui
epigastru şi
- administrez medicaţia
inflamator int
în fosa iliacă
prescrisă de medic
estial
dreapta
(antiinflamatoare,
manifestat
antiinfecţioase) şi urmăresc
prin dureri în
efectele medicaţiei;
epigastru şi în
- administrez
fosa iliacă
medicamentaţia antispastică
dreapta şi
(la indicaţia medicului).
redus
greţuri. Dificultate de
Pacientul
- învăţ pacientul tehnici de
După administrarea
a se odihni
să beneficie
relaxare: exerciţii
medicaţiei, pacientu
din cauza
ze de somn
respiratorii timp de câteva
l poate să se
durerilor
corespunzat
minute înainte de a adormi;
odihnească toată
or nevoilor
- asigur pacientului un
noaptea,iar la
sale.
climat
trezire este liniştit şi
liniştit şi o temperatură în
odihnit.
salon de18 – 20oC, umiditatea mediului,aerisirea salonului; - îi ofer pacientului o cană cu lapte cald seara, înainte de culcare şi îi recomand o baie caldă; - administrez medicamentele prescrise de medic, în cantităţile corespunzătoare: Diazepam 54
1 tb seara; - urmăresc efectul medicamentelor asupra organismului pacientului Durere la
Pacientul să-
Am informat pacientul că
Pacientul a stat în
nivelul plăgii
şi exprime
odată cu revenirea din
decubit dorsal,
operatorii din
diminuarea
anestezie va simţi durere la
fără pernă, în
cauza
durerii până
nivelul plăgii.Am
primele ore de la
intervenţiei
la dispariţie
supravegheat atent
intervenţia
chirurgicale
în 48 – 72de
revenirea sensibilităţii la
chirurgicală apoi,
manifestată
ore.
membrele inferioare pentru
cu ajutor, s-a
prin stare de
a combate parestezia la
ridicat. A doua zi
iritabilitate,
nivelul acestora.
chiar a
facies crispat
Am asigurat pacientului
coborât din pat şi a
repausul fizic şi psihic
făcut plimbări uşoare prin salon
Plaga
Plagă să
Am supravegheat
Plagă a avut
operatorie.
prezinte
permanent pansamentul
evoluţie favorabilă
evoluţie
plăgii operatorii şi am
spre vindecare.
normal spre
efectuat schimbarea zilnică
cicatrizare.
a acestuia
55
III.1.E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS MEDICAMENTU L ALGOCALMIN
MODUL DE PREZENTARE SI ADMINISTRARE -comprimate
ACTIUNEA TERAPEUTICA
REACTII ADVERSE
-analgezic ;
-hematologice;
de 0,500 g;
-analgezic cu
-anemie;
-fiole de 2 ml
acţiune intensă
-trombopenie ;
i.m. si i.v.;
la administrare
-reactii alergice
i.v.;
cutanate;
-antispastic, OXACILINA
GENTAMICINA
DIAZEPAM
- flacoane
antiinflamator; -penicilina de
-reacţii
injectabile de
semisinteză
alergice,
250-500g i.m.
penicilinoso si
urticarie, prurit,
si i.v. ;
acidorezistentă
greata,
- capsule de
;
varsaturi,
0,250-500g ; - fiole de 2ml,
-antibiotic cu
diaree ; -în anumite
de 40 şi 80g
spectru larg ;
condiţii are
i.m. ;
-are o acţiune
efect ortotoxic
-comprimate de
bactericidă ; Tranchilizant,
şi nefrotoxic; somnolenţa,
2mg,5mg,10mg
miorelaxant,
ameţeala,
-fiole 2ml i.m;
anticonvulsiva
ataxie,
56
nt si
cefalee,diplop
antispastic
ie;
uterin;
Modul de administrare/ zi; -Algocalmin 2 fiole/zi i.m (2 x1) -Oxacilină 3 flacoane/zi i.m (3x1) -Gentamicină 2 fiole/zi i.m (2x1) -Diazepam 1 fiolă i.m (seara) EXTERNAREA PACIENTULUI Diagnostic medical la externare: hernie inghinală Număr de zile de spitalizare: 6 zile. Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical. Pacientul B.A., în vârstă de 42 de ani, se internează la Spitalul de Orăşenesc Năsăud în secţia de Chirurgie, acuzând: - umflătură în zona inghinală; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greţuri; - vărsături; - constipaţie. În urma investigaţiilor se stabileşte diagnosticul: hernie inghinală şi se impune intervenţiachirurgicală. Intervenţia chirurgicală s-a efectuat sub anestezie generală. 57
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă şi se externează după 6 zile de spitalizare, vindecat chirurgical.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE Să evite efortul fizic Să consume o alimentaţie echilibrată calitativ şi cantitativ. Să evite ortostatismul prelungit. Să evite frigul şi umezeală. Să se odihnească după fiecare masă. Să se prezinte la controlul medical
CAZUL II
1.NUME: M PRENUME: A VARSTA : 63 ani OCUPATIA : pensionar
58
DOMICILIU : Bacau 2.DATA INTERNARII : 06.03.2014 3.DATA EXTERNARII :16.03.2014 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE : hernie inghinala stanga 5.DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:-hernie inghinala stanga operata; -diabet zaharat-tratament echilibrat; -HTA tip II. 6. MOTIVELE INTERNARII : - pacientul afirma o durere in regiunea inghinala stanga ; - durerile se accentueaza la depunerea efortului fizic; 7.ISTORICUL BOLII: Bolnavul afirma ca durerile au inceput sa-si faca aparitia acum o luna si sunt foarte accentuate la depunerea efortului fizic. La sfatul medicului se inerneaza pentru operatie si tratament de specialitate. 8.AMNAMEZA: -antecedente heredo-colaterale :fara; -antecedente personale(fiziologice si patologice) rujeola la varsta de 20ani ; 59
9.CONDITII DE VIATA SI MUNCA : -relativ bune ; 10.EXAMEN CLINIC GENERAL. -inaltime :1,68m; -greutate :65 kg; -temperatura : 36,2˚C; -respiratie : 19 respiratii/minut; -puls : 80 pulsatii/minut; -TA : 150/70mmHg; -diureza : mictiuni fiziologice; -tranzit intestinal : prezent; EXAMEN LOCAL.La palparea regiunii inghinale stangi pacientul confirma dureri accentuate si profunde.
11.LA EXTERNARE s-au consemnat urmatoarele : Bolnavul in varsta de 63 ani s-a operat de hernie inghinala stanga, aceasta avand o evolutie buna.Se externeaza urmand cura de tratament 60
indicata de medic si revenirea dupa 2 luni la control. RECOMANDARI : -neconsumarea alcoolului si tutunului ; - evitarea efortului ; -ferirea de raceala, tuse, diaree, constipatie ; -respectarea tratamentului la domiciliu; -revenirea la control dupa 2 luni.
PLAN DE INGRIJIRE Problema
Obiective
Evaluare
Pacientul să
Intervenţii autonome şi delegate - ajut pacientul în timpul
-interventia chirurgicala
nu
vărsăturilor, sprijinindu-l;
echilibrat
prezinte
-protejez lenjeria cu
nutriţional.
greţuri şi
muşama şi o aşează în
Greutatea corporală
vărsături;
funcţie de
se menţine
rahianestezie; poziţia pacientului; - aşez pacientul în decubit
Pacientul este
constantă. Pacientul prezintă o
lateral cu capul la marginea stare de bine şi patului;
confort
61
-am masurat nr de respiratii,TA,P si am notat in foaia de temperatura - aplic tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: antibiotice,vitamine, săruri minerale; Disconfort
Pacientul să
- asigur repausul fizic şi
Durerile
abdominal din
nu prezinte
psihic în perioadele
abdominale s-au
cauza procesu
dureri în
evolutive;
redus
lui
epigastru şi
- administrez medicaţia
inflamator int
în fosa iliacă
prescrisă de medic
estial
dreapta
(antiinflamatoare,
manifestat
antiinfecţioase) şi urmăresc
prin dureri în
efectele medicaţiei;
epigastru şi în
- administrez
fosa iliacă
medicamentaţia antispastică
dreapta şi
(la indicaţia medicului).
greţuri. Dificultate de
Pacientul
- învăţ pacientul tehnici de
După administrarea
a se odihni
să beneficie
relaxare: exerciţii
medicaţiei, pacientu
din cauza
ze de somn
respiratorii timp de câteva
l poate să se
durerilor
corespunzat
minute înainte de a adormi;
odihnească toată
or nevoilor
- asigur pacientului un
noaptea,iar la
sale.
climat
trezire este liniştit şi
liniştit şi o temperatură în
odihnit.
62
salon de18 – 20oC, umiditatea mediului,aerisirea salonului; - îi ofer pacientului o cană cu lapte cald seara, înainte de culcare şi îi recomand o baie caldă; - administrez medicamentele prescrise de medic, în cantităţile corespunzătoare: Diazepam 1 tb seara; - urmăresc efectul medicamentelor asupra organismului pacientului Durere la
Pacientul să-
Am informat pacientul că
Pacientul a stat în
nivelul plăgii
şi exprime
odată cu revenirea din
decubit dorsal,
operatorii din
diminuarea
anestezie va simţi durere la
fără pernă, în
cauza
durerii până
nivelul plăgii.Am
primele ore de la
intervenţiei
la dispariţie
supravegheat atent
intervenţia
chirurgicale
în 48 – 72de
revenirea sensibilităţii la
chirurgicală apoi,
manifestată
ore.
membrele inferioare pentru
cu ajutor, s-a
prin stare de
a combate parestezia la
ridicat. A doua zi
iritabilitate,
nivelul acestora.
chiar a
facies crispat
Am asigurat pacientului
coborât din pat şi a
repausul fizic şi psihic
făcut plimbări uşoare prin salon
63
Plaga
Plagă să
Am supravegheat
Plagă a avut
operatorie.
prezinte
permanent pansamentul
evoluţie favorabilă
evoluţie
plăgii operatorii şi am
spre vindecare.
normal spre
efectuat schimbarea zilnică
cicatrizare.
a acestuia
-sa ajut bolnavul sa insomnie
-administrez Agocalmin i.m.;
se
-bolnavul reuseste sa se odihneasca
-administrez o
odihneasca;
fiola Diazepam i.m.; -i-am creat mediul adecvat - sa ajut
Neputinta de as realiza o igiena corespinzatoa re;
somnului(aer curat, liniste); -am ajutat - tegumentele
bolnavul sa
bolnavul sa isi faca
bolnavului sunt
si realizeze
toaleta tegumentelor si
curate;
o igiena
sa isi schimbe lenjeria
corespunzat
de corp si pat;
oare a tegumentelo r;
64
CAZUL 3
1.Nume: C Prenume: C Varsta : 63ani Ocupatia: pensionar Domiciliu:Iasi 2.Data internarii: 27.02.2014 3.Data externari: 15.03.2014 4.Diagnostic la internare: Hernie inghinala scrotala stanga. 5.Diagnostic la externare : - Hernie scrotala stanga operat
65
- HBP(adenom mic) - Cardiopatie ischemica - Steatoza hepatica. 6. Motivele internari: - durere la nivelul regiuni inghinale ce coboara spre scrot foarte accentuate la efort -dispnee ; -durere ale hipocondrului drept de marime voluminoasa a abdomenului ; 7. Istoricul boli. Bolnavul povesteste ca durerile au inceput acum o luna de zile si foarte intense la depunerea efortului.Se interneaza pentru operatie si tratament de specialitate ; 8. Amnameza. -antecedente heredo-colaterale :fara. -antecedente personale(fiziologice, patologice)-nesemnificative; 9. Conditi de viata si munca. -bune ; 10.Examen clinic general : -inaltime -1,60m -grutate -69kg 66
-temperatura 36,5˚C -respirati: 19resp/min. -puls: 80puls/min. -TA :140/90mmHg. -diureza :mictiuni fiziologice. -tranzit intestinal prezent.
Examen local.
La apasare a regiuni inghinale scrotale pacientul prezinta dureri. 11.La externarea bolnavului i s-au consemnat urmatoarele : Bolnavul in varsta de 63 ani operat de hernie inghino-scrotala stanga aceasta avand o evolutie buna se externeaza respectand : -cura de tratament ; -fara efort ; -ferirea de raceala,diaree,constipatie, tuse. -control dupa o luna zile.
- sa ajut
-am ajutat
- tegumentele
Neputinta de
bolnavul sa
bolnavul sa isi faca
bolnavului sunt
as realiza o
si realizeze
toaleta tegumentelor si
curate;
67
igiena
o igiena
sa isi schimbe lenjeria
corespinzatoa
corespunzat
de corp si pat;
re;
oare a tegumentelo r; Pacientul sa
-verificarea
Durerile se diminueaza
-direrile la
nu mai
pansamentului zilnic si
nivelul
prezinte
schimbarea acestuia ;
regiuni
dureri; sa se
inghinale
linisteasca
stangi.
-observarea evolutiei operatiei
-discuti cu bolnavul ; -inlaturare fricii am verificat pansamentul si l-am schimbat; -operatia evolueaza bine pacientul neprezentand dureri; -am discutat cu bolnavul si i-am creat un cadru placut in
68
salon;
Durere la
Pacientul să-
Am informat
nivelul plăgii
şi exprime
pacientul că odată cu
decubit dorsal,
operatorii din
diminuarea
revenirea din anestezie
fără pernă, în
cauza
durerii până
va simţi durere la
primele ore de la
intervenţiei
la dispariţie
nivelul plăgii.Am
intervenţia
chirurgicale
în 48 – 72de
supravegheat atent
chirurgicală apoi,
manifestată
ore.
revenirea sensibilităţii
cu ajutor, s-a
prin stare de
la membrele inferioare
ridicat. A doua zi
iritabilitate,
pentru a combate
chiar a
facies crispat
parestezia la nivelul
coborât din pat şi a
acestora.
făcut plimbări
Am asigurat
Pacientul a stat în
uşoare prin salon
pacientului repausul fizic şi psihic
Plaga
Plagă să
Am supravegheat
operatorie.
prezinte
permanent pansamentul
evoluţie favorabilă
evoluţie
plăgii operatorii şi am
spre vindecare.
normal spre
efectuat schimbarea
cicatrizare.
zilnică a acestuia
69
Plagă a avut
ANALIZA EFECTUATA
REZULTATU L OBTINUT
VALORI NORMALE
2712.02.2014 -Grupa
-AII Rh pozitiv
sanguina
-4000-
-10000/mm
-Leucograma -Polinucleare -Limfocite -Monocite -Eozinofile
9000/mm
-81%
-60-70%
-17%
-30-38%
-3%
-3-8%
-1%
-0-4%
-15gr%
-barbat
-
15±2gr%
Hemoglobina
-femei 13±
-42%
2gr%
-Hematocrit
-barbat -4’ 30 -6’ 50
-Timp de sent
sumar de urina
5gr -2-5 min
-gulcoza :abs
coagulare -Examen
-femei 41±
-albumina :ab
sangerare -Timp de
46±6gr
ent -pigmenti biliari :absent
70
-5-8mil
-sediment :sar uri amorfe
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
MEDICA MENTUL
MODUL DE
ACTIUNEA
REACTII
PREZENTARE
TERAPEUTI
ADVERS
SI
CA
E
ADMINISTRA RE Diazepan
-
-
comprimate de
medicament
2mg,5mg,10mg
antispatic
-fiole 2ml i.m Agolcamin
-comprimate de
-greata
anticonselvent
-hipo
cu actiune
-fiole de 2ml
intensa la
71
-ameteala
uterin
-analgezic anti
0,500g
-oboseala
i.m si N
administrarea i.v -antisceptic -antiinflamator
Vitamina C
-comprimate de
-previne
500mg
cardiopatia ischemica
-fiole de 5 ml
-stari de astenie
72
-tulburari
BIBLIOGRAFIE
1.Victor Emilian Bancu - “Patologia chirurgicala”, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1997;
2.Aldea A. si Aldea H. - “ABC in chirurgie”, Ed. Liga Liberilor cugetatori, Bucuresti, 1990;
3.Albu R. M.
- “Anatomia si fiziologia omului“, Ed. Corint, Bucuresti, 1997 ;
4.Enescu L.
- "Farmacologie" , Ed. Dimitrie Cantemir, Targu- Mures, 1998 ;
5.Priscu Al.
–"Chirurgie Vol.1”, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1994; 73
6.Titirca L.
–"Urgente medico-chirurgicale”, Ed. Medicala, Bucuresti, 1998;
7.Titirca L.
– "Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali”, Ed. Medicala, Bucuresti, 1997;
8.Titirca L.
- "Ghid de nursing” , Ed. Medicala, 1998.
74