KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT II RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG Nama NIM
: Andreas Dhymas D. M. K : 11-2011-245
Tanda Tangan ..........................
Dr. Pembimbing
: dr. Sedyo Wahyudi Sp. A
..........................
§ IDENTITAS PASIEN Pasien Nama Lengkap
: An. Y
Tanggal Tanggal lahi lahirr (umur) (umur) : 20 Januari Januari 2006 2006 (6 tahun) tahun) Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Jl. Sawah Besar Besar XI RT. 02/06, Semarang Semarang
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Tang Tangga gall Mas Masuk uk RS
: 27 27 Jul Julii 201 2012 2
Tang Tangga gall Kel Kelua uarr RS RS
: 2 Agu Agust stus us 2012 2012
Orang Tua Ayah
Ibu
Nama Lengkap : Tn. S
Nama Lengkap : Ny. SR
Umur
Umur
: 34 tahun
: 32 tahun
Suku Suku Bang Bangsa sa : Jaw Jawa a
Suku Suku Bang Bangsa sa : Jaw Jawa a
Alamat
Alamat
: Jl. Sawah Besar XI RT.
: Jl. Sawah Besar XI RT.
02/06, Semarang
02/06, Semarang
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ka Karyawan
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Peng Pengha hasi sila lan n
: Rp. Rp. 1.500 1.500.0 .000 00 / bula bulan n
Penghasilan
:-
Andreas Dhymas Dhymas Dhyna Martha Martha Kelana Kelana (11-2011-245 (11-2011-245))
1
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh
ANAMNESIS Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00 WIB
KELUHAN UTAMA Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
KELUHAN TAMBAHAN Mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang tinggi dan timbul mendadak. Demam tidak kunjung turun dan terus menerus demam sepanjang hari. Oleh orang tua pasien di bawa ke klinik 24 jam dan diberikan obat penurun panas dan antibiotik (ibu pasien lupa nama obatnya). Berdasarkan ibu pasien, pasien mengeluhkan rasa pusing pada kepala. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, makan dan minum baik, BAB dan BAK dalam batas normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit demam pasien tidak kunjung sembuh dan tetap tinggi terus menerus sepanjang hari. Oleh ibu pasien hanya diberikan obat penurun panas dan antibiotik yang diberikan oleh dokter klinik 24 jam. Ibu pasien mengaku pasien mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan air, sebanyak 1 gelas akua, tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan sakit perut pada bagian atas. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit demam pasien masih belum turun dan tetap tinggi. Pasien mual dan muntah sebanyak satu kali, berisi makanan dan air, darah tidak ada, sakit perut bagian atas. Karena tidak membaik dengan obat penurun panas, orang tua membawa pasien ke poli anak Rumah Sakit Panti Wilasa dr. Cipto Semarang. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga :
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
2
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Di lingkungan sekitar tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN KEHAMILAN
Perawatan antenatal Penyakit kehamilan Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi
KELAHIRAN
Teratur oleh dokter kandungan Tidak ada Rumah Sakit Dokter kandungan Operasi sesar Cukup bulan Berat lahir : 2.700 gram Panjang badan : 42 cm Langsung menangis Bayi berwarna merah
Kesan
Kelainan bawaan tidak ada : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.
RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I: usia 8bulan
(Normal : 5-9 bulan)
Psikomotor Tengkurap : usia 4 bulan
(Normal : 3-4 bulan)
Duduk
: usia 6 bulan
(Normal : 6 bulan)
Berdiri
: usia 9 bulan
(Normal : 9-12 bulan)
Berjalan
: usia 12 bulan
(Normal : 13 bulan)
Bicara
: usia 10 bulan
(Normal : 9-12 bulan)
Perkembangan pubertas: Rambut pubis
: Belum ada
Perubahan suara
: Belum ada
Kesan
: Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan
RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT / DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA
Dasar (umur) Ketika lahir 2 bulan 4 bulan 2 bulan 4 bulan 9 bulan Lahir 1 bulan
Ulangan (umur) 6 bulan 6 bulan
18 bulan
6 bulan
Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
3
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia, booster dan imunisasi ulang tidak dilakukan karena ibu pasien tidak tahu.
RIWAYAT MAKAN Umur
ASI/PASI
0-2 bln
ASI
2-4 bln
ASI
4-6 bln
ASI
6-8 bln
ASI
8-10 bln
ASI
10-12 bln
ASI
Umur > 1 thn :
Buah/Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
Nasi 3x sehari @ ½ gelas Daging/ikan 2x seminggu, 1x sehari @ 1 potong Telur setiap hari, 1x sehari @ ½ butir Tahu/tempe setiap hari, 2x sehari @ 1 potong Sayur 3 x seminggu, 2x sehari, @ 2 sdm Susu Dancow 240 ml. Setiap hari, @ 3x sehari @ 3 sendok takar
Kesan : Kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup baik
DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah
: Rumah Pribadi
Keadaan rumah
: Berukuran 12 x 7 m, terdapat kamar mandi di dalamnya dan menggunakan air PAM sebagai sumber air minum, terdapat 3 buah jendela dan sinar matahari dapat masuk ke ruangan.
Keadaan lingkungan
: Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau dan sering dibersihkan. Tidak terdapat tumpukan sampah di daerah pemukiman.
Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan baik.
PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012 Jam 10.00 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan umum
: tampak sakit sedang, lemah Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
4
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
: Frekuensi Nadi
: 108 kali per menit
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi Napas
: 28 kali per menit
Suhu
: 39,4 °C
Data antropometri Berat Badan
: 19 kg
Panjang Badan
: 110 cm
Berdasarkan tabel Z-score, perbandingan panjang badan dengan berat badan, anak ini berada diantara >-2 SD dan <-1 SD (> 80% - < 90% median) → gizi baik. Pemeriksaan Sistematis Kepala
:
normosefali, rambut hitam tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak ada sikatriks.
Mata
:
pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior et inferior dalam batas normal.
Hidung
:
bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi.
Telinga
:
normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.
Bibir
:
tidak ada kelainan anatomis, mukosa hiperemis, kering ( + ), tidak sianotik
Mulut
:
Sianosis perioral (-), caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, lidah ukuran normal dan tidak kotor, kering ( + ).
Leher
: Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.
Toraks Paru Inspeksi
: simetris toraks kanan – kiri, pernapasan abdominothorakal, sela iga normal, tidak terdapat pulsasi abnormal
Palpasi
: gerak nafas simetris
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing
Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
5
Palpasi
: ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiri
Perkusi
: redup
Auskultasi
: SISII reguler, tidak terdapat murmur dan irama derap ( gallop).
Abdomen Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus positif normal
Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri tekan hipocondrium, hepar teraba dua cm bawah arcus costae, satu cm di bawah proc. Xyphoideus, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal, lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas Atas
: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-), capilarry refill < 2 detik, Rumple leed (+)
Bawah
: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (+), capilarry refill < 2 detik
Tlg. Belakang : Tidak ada kelainan Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis tidak dilakukan Kulit
: turgor dan elastisitas normal, warna kulit coklat, kelembaban normal, tidak ada edema, petekie (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Tanggal 27 Juli 2012 HEMATOLOGI Paket Darah Lengkap Hemoglobin
: 12,2 g/dL
(10,8-12,8)
Leukosit
: 3,3 x 10^3/uL
(6,0-17,0)
Eosinofil
:0%
(2,00-4,00)
Basofil
: 0,3 %
(0-1)
Netrofil
: 74,4 %
(50-70)
H
Limfosit
: 18,8 %
(25-40)
L
Monosit
: 6,5 %
(2-8)
Hematokrit
: 36 %
(35-43)
Eritrosit
: 4,7 x 10^6/uL
(3,60-5,20)
DIFF COUNT L
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
6
Trombosit
: 138 x 10^3/uL
(150-400)
MCV
: 77 fL
(73-101)
MCH
: 26 pg
(23-31)
MCHC
: 34 g/dL
(26-34)
LED 1 JAM
: 15 mm/Jam
(0-20)
LED 2 JAM
: 31 mm/Jam
(0-20)
Golongan Darah
:B
L
L
Urin MAKROSKOPIS Warna
Kuning
Kejernihan
Agak Keruh
pH/ Keasaman
6
BJ
1,02
KIMIA Protein Urin
-
Glukosa Urin
-
Bilirubin Urin
-
Urobilin
-
Keton
+
SEDIMEN Eritrosit
174,4 /ul
Leukosit
13,1 /ul
Epitel
8 /ul
Silinder
0,13 /ul
Bakteri
13 /ul
Kristal
0,4 /ul
Jamur
0,0 /ul
Epitel Tubelus
5,9 /ul
Silinder Patologi
0,1 /ul
Mucus
0 /ul
Sperma
0 /ul
Konduktivitas
10,5 /ul
Sero-Imunologi Tubex-TF
4 Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
7
RESUME Pasien seorang anak laki-laki umur 6 tahun 7 bulan dengan berat badan 19 kg datang dengan keluhan demam mendadak tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak kunjung turun dan terus menerus demam sepanjang hari. 1 hari sebelum masuk rumah sakit demam tidak kunjung turun. Demam disertai rasa mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali berisi makanan dan air, sebanyak 1 gelas akua, tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan sakit perut pada bagian atas. Demam tidak disertai kejang, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis. Tanda vital : HR 108x/menit, RR 28x/menit, TD 110/70 mmHg, S 39,4 °C. Abdomen : Nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondrium, hepar teraba 2 cm bawah arcus costae dan 1 cm bawah proc xyphoideus. Akral hangat, petekie (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Hb 12,2 g/dl, HT 36 %, leukosit 3300/uL, trombosit 138.000/uL, netrofil 74,4%.
DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue Derajat II DIAGNOSIS BANDING A. Demam Tifoid B. Demam Dengue C. Demam Cikungunya
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hb, Ht, leukosit, trombosit 2. Dengue Blot 3. HI test 4. NS 1 5. Foto Thorax PA
PENATALAKSANAAN A. Nonmedikamentosa 1. Bed rest 2. Diet Lunak 3. Banyak minum air putih, jus buah, sirop, susu, teh manis, larutan oralit. B. Medikamentosa IVFD Ringer Laktat 10 tetes/menit Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
8
Sanmol syr 3x 5cc (250mg/5ml) Inpepsa 3x 2,5cc, (40-80mg/kg/hari dibagi 6 jam atau 0,5-1 gram sehari) Injeksi Ulsikur 1x 100 mg
C. Edukasi 1. Anjurkan anak tirah baring selama masih demam. 2. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat. 3. Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus buah, atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu.
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
9
4. Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua perlu waspada. 5. Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.
PENCEGAHAN •
Primer : Adalah upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit belum mulai (pada periode pre-patogenesis) dengan tujuan agar tidak terjadi proses penyakit. a. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSM), Pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh:
Menguras Bak
Mandi/ penampungan
air,
sekurang-kurangnya sekali
seminggu.
Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali.
Menutup dengan rapat tempat penampungan air.
Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas, dan ban bekas di sekiter rumah, dsb.
b. Biologis Pengendalian Biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) dan bakteri (Bt.H-14). c. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan (dengan menggunakan malathion dan Vention), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (Temetphos) pada tempat-tempat penampungan air seperti, Gentong air, vas bunga, kolam, dsb. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalanh dngan Mengkombinasikan cara-cara diatas, yang disebut dengan ‘3M Plus’, yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu, juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dan lain-lain sesuai dengan kondisi setempat. Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
10
•
Sekunder : Adalah upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit berlangsung namun belum timbul tanda/ gejala sakit (Patogenesis awal) dengan tujuan proses penyakit tidak berlanjut. Diagnosis dini dan pengobatan segera Diagnosa demam berdarah dengue adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah : a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan c. Pembesaran organ d. Syok e. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3 f.
Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas rata-rata.
•
Tersier Adalah pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah lanjut (akhir periode patogenesis) dengan tujuan untuk mencegah cacat dan mengembalikan penderita ke status sehat.
PROGNOSIS Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN 28 Juli 2012
29 Juli 2012
30 Juli 2012
KELUHAN
Panas, mual, muntah dan lemas.
Panas, mual, muntah 1x dan lemas.
Panas, mual, muntah 1x, lemas dan sedikit sesak
KESADARAN
CM
CM
CM
TTV
TD : 110/70
TD : 110/80
TD : 110/70
Nadi : 116 x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 37,6 oc
Suhu : 38,8 oc
Suhu : 38 oc
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
11
RR : 24 x/mnt
RR : 24 x/mnt
RR : 20 x/mnt
PEMERIKSAAN
Hb : 12
Hb : 14
Hb : 14,9
Hb : 13,9
Hb : 14,4
PENUNJANG
Ht : 36
Ht : 42
Ht : 43
Ht : 42
Ht : 43
L : 2000
L : 3100
L : 3800
L : 6400
L : 7300
T: 100.000
T: 38.000
T: 33.000
T: 18.000
T: 41.000
Foto Thorax PA/RLD PENATA-
IVFD RL 3 L/24jam
IVFD RL 3 L/24jam
IVFD RD 10 tpm
Diet lunak
Diet lunak
Diet lunak
Inpepsa 3x ½
Inpepsa 3x ½
Inpepsa 3x ½
Sanmol 3x1
Sanmol 3x 1
Sanmol 3x 1
Inj. Ulcikur 2x100
Inj. Ulcikur 2x100
Inj. Ulcikur 2x100
LAKSANAAN
31 Juli 2012
1 Agustus 2012
2 Agustus 2012
KELUHAN
Pasien sudah tidak panas, mual, muntah 1x, sesak berkurang dan lemas.
Pasien sudah tidak mual dan muntah, pasien lemah
Pasien sudah tidak mual dan tidak muntah.
KESADARAN
CM
CM
CM
TD : 100/70
TD : 100/70
TD : 110/70
Nadi : 100 x/mnt
Nadi : 76 x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,8 oc
Suhu : 36,4 oc
Suhu : 36 oc
RR : 20x/mnt
RR : 22x/mnt
RR : 20 x/mnt
PEMERIKSAAN
Hb : 13,3
Hb : 12,5
Hb : 12,1
PENUNJANG
Ht : 40
Ht : 37
Ht : 35
L : 62000
L : 6200
L : 6400
TTV
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
12
PENATA-
T: 31.000
T: 31.000
T: 91.000
IVFD RD 10 tpm
IVFD RD 10 tpm
IVFD RD 10 tpm
Diet lunak
Diet lunak
Diet lunak
Inpepsa 3x ½
Inpepsa 3x ½
Inpepsa 3x ½
Sanmol 3x 1
Sanmol 3x 1
Sanmol 3x 1
Inj. Ulcikur 2x100
Inj. Ulcikur 2x100
Inj. Ulcikur 2x100
LAKSANAAN
HASIL FOTO RONTGEN THORAX PA/RLD
Hasil
: Jantung
: Dalam batas normal
Paru
: Parakardial kanan suram berbercak Corakan bronkovaskuler kasar Hilus tidak melebar Pada RLD tampak jelas ada perselubungan di lateral kanan
Sinus kostofrenikus dan diafragma kanan kiri pada foto PA baik
Kesan : BRONKOPNEMONIA DENGAN EFUSI PLEURA KANAN INDEKS EFUSI PLEURA = 28/83 X 100= 33
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)
13
