FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: RUMAH SAKIT: Koja Nama Nim
: William Grandinata Grandinata Soeseno Soeseno : 10.2008. 10.2008.210 210
Tanda Tangan Tangan ..............................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Suryadi SpA IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: lengkap: An. A Tempat Tempat / tangg tanggal al lahir: lahir: Jakarta Jakarta,, 14 Maret Maret 2009 2009 Suku bangsa: Jawa Pendidikan: belum sekolah Hubungan dengan orangtua: anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh
Jenis kelamin: kelamin: Laki-laki Laki-laki Umur: Umur: 2 tahun tahun 11 bulan bulan 14 14 hari Agama: Islam Alamat: Jalan Plumpang A RT 04/07
ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis oleh Ayah Tanggal: 20 Maret 2012 Jam: 09.00 WIB Keluhan utama: Demam tinggi sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 3 hari SMRS, OS merasa lemas, mual dan mengalami demam yang meningkat pada sore sampai malam hari, ayah OS mengatakan demam mencapai 39-40ºC,OS diberikan paracetamol namun demam hanya turun tidak lebih dari 3 jam setelah minum obat., tidak mengigau tapi berkeringat berkeringat pada malam hari, hari, mengigil, mengigil, nyeri sendi sendi disangkal.OS disangkal.OS mengeluh mengeluh sakit kepala kepala sangat mengganggu mengganggu selain demam yang dirasakan. dirasakan. Demam Demam tinggi tinggi ini tidak disertai disertai kejang, kejang, namun disertai muntah. Muntah terjadi dengan frekuensi 2-3x / hari berisi makanan lebih kurang ½ gelas aqua, tidak ada darah. BAB normal dengan frekuensi 1x/hari, konsistensi lembek, namun tidak mencret, tidak ada lendir, tidak ada darah.BAK normal dengan frekuensi 3-4 kali/ hari, warna urin normal, tidak ada darah, tidak ada rasa sakit ketika berkemih. Riwayat bepergian disangkal. Keadaan umum sakit sedang. Nafsu makan mulai menurun.
2 hari SMRS Os masih demam tinggi, naik pada malam hari dan menurun pada pagi hari, demam masih disertai menggigil menggigil dan berkeringat berkeringat malam.Os masih muntah 1 kali/hari dan
masih merasakan mual.sakit kepala masih dirasakan. Pada saat ini nyeri di bagian perut bagian atas mulai timbul. Os mulai merasakan nyeri juga di tenggorokan terutama saat menelan dan bangun pagi, nyeri tenggorokan akan berkurang bila Os minum air karena nyeri menelan, nafsu makan tidak kunjung membaik. 1 hari SMRS, OS masih demam tinggi disertai dengan lemas, keringat malam dan masih mual.Sakit kepala masih dirasakan dan semakin berat dan OS masih merasakan nyeri tenggorokkan. Sesak nafas tidak ada. Saat ini OS lebih sering tidur, nafsu makan menurun dan muntah dengan frekuensi 1 kali/hari. Nafsu makan sudah mulai hilang timbul. Karena takut, maka orang tua membawa OS berobat ke RSUD Koja. Riwayat penyakit dahulu Os dirawat karena demam berdarah dengue sekitar 1 bulan yang lalu. Riwayat kelahiran (Birth History) Lahir normal pervaginam di Puskesmas dengan bantuan bidan, lahir cukup bulan (38 minggu), langsung menangis keras. APGAR score 10 (Appearance 2, Pulse 2, Grimace 2, Activity 2, Respiratory 2). Berat badan lahir 2900 gr, panjang badan 48 cm. Keesokan hari setelah melahirkan Ibu O S dan OS sudah dipulangkan. Riwayat Imunisasi:
(V) BCG, Usia 2 bulan (V) DPT, 3 Kali Usia 3,4,5 bulan (V) Polio, 3 Kali Usia 3,4,5 bulan (V) Hep B, 3 Kali Usia 0,1,6 bulan (V) Campak, Usia 9 bulan Susu Makanan padat Makanan sekarang
: ASI/formula, 1 Kali/Hari : dimulai umur 7 bulan (bubur) : Nafsu makan menurun Variasi nasi, tahu, tempe, telur, ikan, daging ayam, dan buah Jumlah ½ piring/kali Frekuensi 2 Kali/Hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Social smile: 1 bulan Head control: 5 bulan Tengkurap: 6 bulan Merangkak: 8 bulan Duduk tanpa sandaran: 7 bulan Berdiri: 11 bulan Jalan 14 bulan First word: 4 bulan
Kalimat: 20 bulan Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya. Pwnyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam (-) Tuberkulosis (-) Pnemonia (-) Asma (-) Alergic Rhinitis (-) Alergi lainnya (-) Diare akut (-) Diare kronis (-) Gastriris (-) Disentri (-) Kolera (-) Amoebiasis (-) Tifus abdominalis ( ) ... (+) DHF (1 bulan lalu) (-) Cacar air (-) Campak (-) Difteri (-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Polio (-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) Glomerulonephritis(-) Sindrom Nefrotik (-) ISK Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy
Ya V
Tidak
Hubungan Ibu, Nenek
V V V
Kakek
V V V
Silsilah Keluarga ( Family’s Tree ) Kakek
Kakek
Nenek
N Nenek
Ayah
Pama
Pama
Ibu
Riwayat Sosial Personal ( Socia-personal
History )
An.A
OS berasal dari golongan ekonomi menengah ke bawah, namun tidak ada kesulitan keuangan. Lingkungan tempat tinggal di daerah pemukiman padat, ventilasi kurang baik, penerangan cukup, sampah sering menumpuk karena tempat pembuangan sampah jauh. Hubungan orang tua dan anak dekat. ANAMNESIS SISTEM ( Review of system ) Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+). Bila tidak (-). Kulit (-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat malam (-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis Kepala (-) Trauma (-) Nyeri pada sinus (+) Sakit Kepala Mata (-) Merah (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret Hidung (-) Rhinorhea (-) Tersumbat (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Trauma (-) Benda asing / foreign body Mulut (-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Mukosa Tenggorokan (+) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax ( Jantung dan paru-paru ) (-) Mengi (-) Sesak nafas (-) Batuk darah (-) Batuk (-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar Abdomen ( Lambung dan usus ) (+) Mual (+) Muntah (-) Diare (-) Konstipasi (+) Nyeri epigastrium(-) Nyeri kolik (-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul (-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Hematuria (-) Enuresis (mengompol) Saraf dan otot (-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis Berat Badan Berat badan rata-rata : 10 kg (Persentile <5% ) Berat badan tertinggi : 11 kg (Persentile <5% ) Berat badan sekarang : 10,6 kg (Persentile <5% ) PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain Tanda-tanda vital: T: 38,4° C HR: 120x/menit teratur
RR: 38x/menit teratur BP: -
TB 84cm (Persentile <5%) BB:10.6kg (Persentile <5%) Lingkar kepala: tidak dilakukan pemeriksaan karena anak > 2 tahun Lingkar lengan: 18 cm (<5%) BB/U=10/13,8 x 100%=72% TB/U=84/95 x 100%=88,4% BB/TB=10/13,2 X 100%=75% Kulit: warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik,tidak ada bekas luka Kepala: normocephalic, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/Telinga: membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang Hidung: dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada sekret Tenggorokan: tonsil tenang, T1 T1, faring hiperemis Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekan Anthropometries:
Thorax: Paru-paru: Inspeksi: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-otot interkostal pada dada kiri dan kanan Perkusi: sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari Palpasi: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus normal Auskultasi: vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi basah (-)
Jantung: Inspeksi: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur Palpasi: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba Abdomen: Inspeksi: membuncit, supel, tidak ada bekas operasi Perkusi: timpani Palpasi: tidak ada distensi abdomen, nyeri tekan epigastrium(+) Auskultasi: bising usus 5x/menit Hati: teraba 1 cm dari arcus costae Limpa: tidak teraba Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative Alat kelamin (atas indikasi) (tidak dilakukan pemeriksaan) Pria Wanita (tidak dilakukan pemeriksaan) Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas (lengan dan tungkai): Tonus: hipotonus/hipertonus/ normotonus Massa: hipotrofi/hipertrofi/normal Sendi:
Kekuatan: +++++
+++++
+++++
+++++
Edema:
_
_
_
_
Lain-lain:
Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan)
Sensori:
Cyanosis:
+
+
+
+
_
_
_
_
Tingkat kesadaran Delirium Orientasi tempat, waktu, orang Adanya tremor, korea, ataksia, dll
: GCS 15 (E 4 M 6 V 5) : tidak ada : dapat mengenali ibunya dan tempat ia berada : tidak ada
Rangsang Meningeal Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III
: kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinsky -, Laseque : penciuman: dapat membedakan bau : penglihatan: visus 6/6 : gerak bola mata: normal ke atas dan bawah normal, tidak ada jerky, tidak ada nystagmus pada kedua mata Saraf otak IV : gerak bola mata ke arah nasal normal, tidak jerky, tidak nystagmus pada kedua mata Saraf otak V : sensori daerah wajah tidak hipestesi, anestesi, parestesi dan alodinia Saraf otak VI : gerak bola mata ke arah lateral normal tidak ada jerky, tidak ada nystagmus pada kedua mata Saraf otak VII : tersenyum, meringis, dan menutup mata simetris Saraf otak VIII: dapat mendengar bunyi lonceng pada telinga kanan dan kiri Saraf otak IX : gag refleks normal Saraf otak X : tidak ada disfonia, tidak ada disartria, reflex muntah Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris Saraf otak XII : tidak ada deviasi lidah Uji koordinasi : baik Refleks
Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis Refleks primitif
Kanan + + + + + -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin Hb: 11,7 g/dl Ht: 35 Eritrosit: 4,35 juta/µl Leukosit: 5800/ µl MCV: 81 MCH: 27 MCHC: 33 Trombosit: 207.000/ µl
Kiri + + + + + -
LED: 18 RDW: 16,6
RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATRURES)
Anamnesis: Anak laki-laki usia 2 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan demam tinggi terutama pada malam hari sejak 3 hari yang lalu disertai keringat malam. OS merasa lemas,sakit kepala, mual dan muntah-muntah. Riwayat batuk disangkal. Nafsu makan menurun. Pemeriksaan Fisik: Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. RR 38x/menit T 38,4°C Nadi 120x/menit. Nyeri tekan epigastrium (+) Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan darah rutin dalam batas normal
DIAGNOSIS KERJA:
Demam Tifoid Dasar diagnosis: Anamnesis: demam 39-40°C terutama pada sore sampai malam hari,mengigil,keringat malam, mual dan muntah. Disertai dengan sakit dan nyeri kepala. Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastrium (+) dan status gizi buruk, petekie (-), ekimosis (-). DIAGNOSIS DIFERENSIAL: 1. Demam dengue Dasar diagnosis diferensial: Faktor yang mendukung:demam tinggi,mengigil serta lingkungan rumah dengan ventilasi dan penerangan yang kurang baik. Faktor yang membedakan:
Anamnesis tidak ada keringat malam dan berat badan turun, nyeri kepala dan retro-orbital, terdapat myalgia. Pemeriksaan fisik ruam di kulit. Pemeriksaan penunjang Hb, Ht, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi. Untuk Hb, Ht dan trombosit masih dalam kisaran normal, tapi pada hapusan darah tepi terlihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit biru. IgM dan IgG untuk dengue (+).Rumple leede (+).
2. Demam berdarah dengue derajat I Dasar diagnosois diferensial: Faktor yang mendukung: demam tinggi yang terjadi SMRS.
Faktor yang membedakan: Anamnesis: demam tinggi antara 2-7 hari dan biasanya bifasik, sakit kepala, myalgia. Pemeriksaan fisik terdapat petekie,ekimosis atau purpura Pemeriksaan penunjang Hb menurun, Ht meningkat, trombositopenia. Rumple leede (+).
PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: Paracetamol syrup 3x250 mg Ciprofloksasin 40mg/kgBB/hari Vitamin C 100mg/hari Non-medikamentosa: Ringer laktat 15 tetes/menit Asupan gizi yang baik, lengkap dan tepat. Edukasi: Memperbaiki status nutrisi anak Menjaga kebersihan, ventilasi dan penerangan rumah Mengarahkan untuk tidak jajan sembarangan. Rencana Pemeriksaan Lanjutan: Rumple leede IgM dan IgG dengue
PROGNOSIS: Ad vitam: bonam Ad functionam: bonam Ad sanationam: bonam FOLLOW-UP Hari I (21 Maret 2012), jam : 13.00 WIB
S: OS masih dalam keadaan sub febris.Pasien masih dalam keadaan lemas, masih mengeluhkan mual tapi sudah tidak muntah.Untuk sakit kepala masih dirasakan tapi tidak sehebat SMRS. O: Kesadaran compos mentis, HR 100x/menit RR 24x/menit S 37,6°C.tidak ada petekie,ekimosis(-), masih ada nyeri perut bagian atas.Pernafasan normal. A:Demam tifoid, penilaian: demam pasien turun dari SMRS tapi masih belum mengarah ke nilai normal dikarenakan masih dalam proses perjalanan penyembuhan dari demam tifoid. P: Ringer laktat 15 tetes/menit
Paracetamol 3x250mg Ciprofloksasin 40 mg?kgBB/hari Vitamin C 100mg/hari Bed rest
