BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.
IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa
II.
: Taufik Rahman : Jakarta,20 Januari 2008/ 1 tahun 8 bulan ( 20 bln)
Nama ayah Umur
: Laki-laki : Jl. Pancoran 3D No.35 Jakarta Selatan : 24 agustus 2010 : 001 : 24 Agustus 2010
Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan
: Rion alba : 32 tahun
: sarjana sastra : dosen : Susi Utami : 29 tahun : Sarjana Ekonomi : Ibu Rumah tangga
ANAMNESIS Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 24 agustus 2010
1. Keluhan Utama:
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tampak sesak nafas yang yang semakin lama terlihat semakin semakin berat sejak 2 hari sebelum sebelum masuk rumah sakit. Yang kemudian wajah terlihat pucat sehari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak yang terjadi tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi atau mengorok. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak nafas disangkal oleh ibu pasien. Seja Sejak k 5 hari hari sebe sebelu lum m masu masuk k ruma rumah h saki sakitt pasi pasien en meng mengal alam amii demam demam yang yang cuku cukup p tinggi.Ke tinggi.Keluhan luhan demam ini sebelumnya sebelumnya didahulu didahuluii oleh adanya adanya batuk batuk pilek.Dem pilek.Demam am tidak tidak disertai kejang atau penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal. Karena demam yg cukup tinggi dan batuk pilek yg diderita(4 hari sebelum masuk rumah sakit) sakit) maka maka ibunya ibunya memberik memberikan an obat obat untuk untuk menurun menurunkan kan panas dan mengat mengatasi asi batuk pilek(hufagrif). Karena tidak ada perbaikan, ditambah adanya keluhan sesak nafas (setelah 2 hari minum obat),pasien dibawa oleh ibunya ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk dirawat. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama,disangkal Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti inii Riwayat adanya orang yang sering merokok dirumah dan sekitarnya,ada, yaitu ayah dan pamannya.
1
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Anak pernah menderita nasofaringitis pada usia 12 bulan
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dan tidak ada riwayat atopi
5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:
6. Riwayat Pribadi:
Riwayat kehamilan:
G1P1A0. Selama kehamilan rutin periksa ke dokter. Riwayat persalinan:
Lahir normal, cukup bulan, waktu lahir langsung menangis, melahirkan di RS ditolong oleh dokter kandungan. Berat badan lahir 3 kg, panjang badan 48 cm, anggota tubuh lengkap dan tidak ada kelainan bawaan.
Riwayat pasca lahir
APGAR score 8 ( baik ) Ballard score 35
2
7. Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)
ASI ekslusif selama 6 bulan sejak kelahiran Setelah 6-9 bulan diberi ASI +bubur susu (2x 1 hari )+ buah-buahan( 1 x 1 hari ). Usia 9 -12 bulan diberi ASI + (Nasi tim+sayur)(2x 1 hari)+buah(1x1 hari ) +biskuit . Usia 12 bulan- 20 bulan diberi makan nasi dengan menu seperti anggota keluarga lain ( 3x 1 Hari dengan lauk ikan, ayam, tempe atau tahu dan sayuran)+ susu formula dan buah-buahan Anak tidak suka jajan diluar, namun setelah makan nasi sulit makan sayur.
8. Perkembangan:
(sejak lahir sampai sekarang)
Umur 4 minggu
16 minggu
28 minggu
40 minggu
12 bulan
14 bulan
20 bulan
Motorik Kasar Kepala merebah, tanganmengepal
Motorik Halus Melihat sekitar, mata mengikuti gerak gerik tapi terbatas Kepala tak merebah Mengikuti gerak lagi, tangan terbuka. gerik, melihat benda dan memegangnya bila diberikan Duduk dengan Memindahkan sokongan kedua tangan, mainan dari memegang kubus tangan satu ketangan lain Duduk tanpa sokongan Bermain dengan kedua tangan, 2 kubus, yang merangkak, satu disentuhkan ke yang lain Berjalan dengan Memindahkan bantuan mainan
Membungkuk dan berdiri sendiri, berjalan dengan baik Anak sudah mulai bias naik turun tangga
Mencorat coret, mengambil manik-manik Sudah bias makan sendiri
Bicara Bersuara, memperhatikan bel
Sosial Melihat muka orang
Tertawa, membuat dan memperdengarkan suara
Bermain dengan tangan dan pakaian
Berteriak dengan senang/membuat suara, mendengarkan suaranya sendiri Mengucapkan satu perkataan, memperhatikian namanya Dapat mengucapkan 2 kata
Bermain dengan kaki, bersiap-siap untuk makan Dapat bermain yang sudahsudah
Dapat mengatakan 35 kata
Mengunakan sendok,
Menyusun dua kata
Sudah bias bermain dengan anak lain
Membantu waktu berpakaian, memberikan mainan bila diminta
3
9. Imunisasi: (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa) BCG : rumah sakit, 1x, 1 bulan DPT : rumah sakit, 3x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Polio : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Campak : rumah sakit, 1x, 9 bulan Hepatitis B : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 1 bulan, 2 bulan, 6 bulan Ulangan/ booster : Imunisasi lain :
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: (penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)
Penghasilan keluarga (ayah dan ibu) Rp..7.000.000/ bulan untuk 4 anggota keluarga (ayah, ibu, seorang anak, pembantu) Lingkungan:
Keluarga ini tinggal di perumahan yang tidak begitu padat. Dirumah ada 4 ruangan dan ditiap ruangan terdapat 1 jendela yang tiap hari selalu dibuka sehingga sinar matahari bisa masuk. Ruangan ber AC. Sumber air dari PAM memadai. Sanitasi baik dengan terdapat got namun tidak ada air tergenang. Disekitar rumah tidak terdapat tempat pembuangan sampah, sampah diangkut 2 kali sehari.
III. PEMERIKSAAN FISIS:
A.
Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : Berat 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 120 x/menit, teratur, nadi : cukup kuat(tegangan) (pada keempat ekstremitas) Frekuensi napas : 44 x/menit, tipe costo abdominal Suhu : 36,8 0 Celsius Tekanan darah : 100/70 mmHg
isi
dan
4
4. Status Gizi: Klinis: edema (-), tampak kurus (+ ) Antropometris: Berat Badan (BB) :14 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) :89 cm Lingkar kepala :46 cm Lingkar lengan atas :16 cm BB/U : ( persentil 50 ) 14/17,4 x 100%= 80 % TB/U : ( persentil 50 ) 89/84 x 100% = 105 % BB/TB : ( persentill 50 ) 14/13 x 100 % = 108 % BMI : 14/ (0,89 )2 = 17,67 (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)
Simpulan status gizi: status gizi anak baik B. Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : Turgor kulit baik 2. Kepala : Normochepal 3. Mata : Konjungtiva anemis 4. Leher : pembesaran limfonodi (- ) 5. Telinga : Bentuk oval, tidak keluar secret 6. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi dan nafas cuping hidung ( + ) 7. Tenggorok: Hiperemis 8. Mulut : T1-T1 dan hiperemis 9. Dada : a. Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat normal. Tidak ada kelainan Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi normal Perkusi : Batas kanan atas : Tidak Batas kanan bawah : dilakukan karena pasien Batas kiri atas : tidak Batas kiri bawah : kooperatif
Auskultasi : Pada katup aorta dan pulmonal, bunyi jantung II lebih keras dari • bunyi jantung I. Pada katup mitral dan trikuspid, bunyi jantung I lebih keras dari • bunyi jantung II. Tidak ada bunyi jantung tambahan. •
5
b. Paru Kanan Depan: Inspeksi
Palpasi
Perkusi Auskultasi
Kiri
Tidak ada penonjolan massa, penyempitan/pelebaran pembuluh darah. Gerakan dada kanan-kiri simetris. Bentuk dan ukuran dada simetris kanan-kiri. Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri
Tidak ada penonjolan massa. fremitus fokal dan taktil meningkat simetris kanankiri.
Redup di semua lapangan paru Ronki basah kasar (+) Wheezing (-)
Kanan
Kiri
Belakang: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6
10. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi
: perut datar, umbilikus tertutup, peristaltik tidak terlihat : bising usus (+) : nyeri tekan (-), turgor kulit baik, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan Lien : nyeri ketok (-), timpani pada seluruh kuadran abdomen
11. Ekstremitas: Tungkai
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
:
+
+
+
+
Trofi
:
-
-
-
-
Tonus
:
+
+
+
+
Kekuatan
:
+
+
+
+
Klonus
:
+
+
+
+
Refleks fisiologis :
+
+
+
+
Refleks patologis :
-
-
-
-
Sensibilitas
:
+
+
+
+
Tanda rangsang :
-
-
-
-
Meningeal
12. Anogenital Perkembangan pubertas: Pria : Aksila: tidak ada rambut Testis:Tenner 1 Rambut pubis: (-)
7
8
IV. DATA LABORATORIUM
Hb : 9,5 g % Leukosit : 15000 sel/mm3 Trombosit : 190.000 sel/mm3 Ht : 25% LED :12 mm/jam Hitung jenis : 0/1/4/77/24/2 Eritrosit :4,6 juta sel/mm3 : hipoksemia dan hiperkarbia AGD
V. RINGKASAN DATA DASAR A . ANAMNESIS •
•
•
•
•
anak batuk berdahag disertai pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit anak mengalami demam yang cukup tinggi 4 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Pasien sudah pernah dibeerikan obat untuk mengatasi panas dan batuk pilek ( syrup ) 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh sesak nafas yang semakin lama terlihat semakit berat Satu hari sebelum masuk rumah Sakit wajah terlihat pucat
9
PEMERIKSAAN FISIS
• • • •
•
Hidung : nafas cuping hidung ( + ) Mulut : hiperemis Tenggorokan : hiperemis Frekuensi nafas : 44 x / menit Paru Inspeksi : Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri o Palpasi : fremitus fokal dan taktil meningkat simetris kanano kiri. Perkusi : Redup di semua lapangan paru o Auskultasi : Ronki basah kasar (+) o
PEMERIKSAAN PENUNJANG • • •
VI.
Foto rontgen thoraks Darah rutin Pemeriksaan mikrobiologi ( kultur )
DIAGNOSIS KERJA
BRONKOPNEUMONIA
VII.
DIAGNOSIS BANDING
BRONKHIOLITIS BRONKHITIS ASMA BRONKHIAL HIPERSEKRESI BRONKUS
10
VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan Pulse oksimetri • Foto thoraks •
B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa •
Suportif o o
o o
Oksigen 2-4 L / menit Antibiotik golongan cephalosporin single dose Antipiretik apabila ada demam Bikarbonat IV dosis awal 0,5 x 0,3 x deficit basa x BB(kg )
2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) o IVFD dextrose 5% dicairkan dalam Nacl 0,9% dengan perbandingan o Nutrisi diberikan secara pipa nasogastrik
C. Rencana Pemantauan Hb • Tanda vital tubuh ( TD, frekuensi nafas,denyut nadi dan frekuensi nadi, suhu) AGD • •
D. Rencana Edukasi
Teruskan pemberian makanan, tingkatkan pemberian cairan
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad Bonam
Quo ad functionam :ad Bonam Nama dan tanda tangan co ass
11
