DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
FAKULTAS KEDOKTERAN
WULAN DESY PRAVITASARI 08711022 10 JANUARI 2013 RSUD WONOSARI 26 NOVEMBER 2012 – 9 FEBRUARI 2013
Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode
Tanda Tangan
I. IDENTITAS
Nama
:an. Natasha Monica
Nama ayah : Dwi Pracoyo
Umur
: 8 tahun
Umur
: 32 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
: Selang V RT.03/RW.05 RT.03/RW.05
Pekerjaan Pekerjaan
: karyawan karyawan
Selang Wonosari
Nama ibu
: Eni Widya N
Masuk RS
: 31 Desember 2012
Umur
: 29 tahun
No. CM
: 295607
Pendidikan
: SMP
Tgl. Diperiksa
: 3 Januari 2013
Pekerjaan
: IRT
Alamat
II. ANAMNESIS
(Dilakuk (Dilakukan an aloanam aloanamnesi nesis s terhada terhadap p ibu dan ayah ayah pasien pasien dan autoana autoanamnes mnesis is terhadap pasien dan dengan melihat Rekam Medis pasien dengan ijin dokter).
A. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama
: demam hari ke 5
2. Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Seka Sekara rang ng :
4HMRS anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun, demam tinggi terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil dan keringat dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk ataup ataupun un pilek pilek,, gusi gusi berd berdara arah h (-), (-), mimisa mimisan/ n/oer oerdar darah ahan an gusi gusi (-), (-), kejan kejang g (-), (-), penurunan kesadaran (-), BAB cair (-), BAK (N), Sekarang Sekarang pasien sudah terlihat lebih baik, namun pasien mengalami BAB cair 1x pada pagi hari, BAB cair dan disertai sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak berbusa, nyeri perut (+) tapi tidak nyeri sekali/nyeri tidak berlebihan. BAK lancar, frekuensi seperti haribiasanya, tidak nyeri, banyak. Nafsu makan menurun, minum sedikit-sedikit, mual (+), muntah (+) 1 kali, pusing (-).
1
3. Riwayat Penyakit Keluarga
:
•
Keluhan serupa (-)
•
Demam tifoid (+) = ayah pasien terkena pada awal 2012
•
TBC (+) = ibu paisen, sudah menjalani pengobatan 4 bulan
•
Kejang (-)
•
Asma (-)
•
Alergi obat/makanan (-)
•
Hipertensi (-)
•
Diabetes Melitus (-)
Kesan : terdapat penyakit keluarga yang dapat di tularkan, dan tidak terdapat penyakit keluarga yang dapat diturunkan.
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
Ket : : demam tifoid
: TBC
: demam hari ke 5
Kesan: •
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit, namun tidak terdapat riwayat penyakit keturunan yang dapat diturunkan.
5. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan dan Persalinan •
Riwayat kehamilan :
2
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan daerah Selang sejak awal kehamilannya, Trimester 1 (1x/bulan), Trimester 2 (2x/bulan), Trimester 3 seminggu sekali. Obat-obatan yang diberikan oleh bidan diminum teratur, vitamin, susu ibu hamil, dan makan teratur ( ayam, ikan, tahu, tempe, sop), kadang-kadang makan buah-buahan, saat hamil ibu tidak memiliki penyakit berat, tensi normal, dan ada sedikit bengkak pada kaki, namun saat mendekati HPL tensi ibu sedikit meningkat menjadi 140/100.
•
Riwayat persalinan :
Pasien lahir di RS amelia, SC, ditolong oleh dokter, usia kehamilan 36 minggu, BBL 3250 gr, langsung menangis spontan. SC dilakukan atas indikasi ibu pasien PER (pre Eklampsi Ringan).
•
Riwayat pasca lahir :
Setelah bayi lahir langsung rawat gabung bersama ibu, langsung diberi ASI, BAB (+), BAK (+), menangis kuat (+), gerak aktif (+), injeksi pada paha kiri/vit K (+), imunisasi Hep.B (+). Tali pusat lepas setelah hari ke 7.
Kesan: •
Riwayat kehamilan : kurang baik (ibu susp. PER)
•
Riwayat persalinan : kurang baik (ibu susp. PER)
•
Riwayat pasca lahir : baik
6. Riwayat Makanan •
0-4 bulan
: ASI eksklusif diberikan sesuka bayi, sering 9-10x/hari
•
5-12 bulan
: ASI diberikan setiap 3 jam sekali + bubur susu ½ mangkok
kecil (2-3x/hari) •
13-24 bulan : ASI masih diberikan namun kuantitasnya dikurangi 3x/hari, ditambah bubur nasi (kadang-kadang nasi lembek), 1 piring kecil+sayur bening+telur/tempe/tahu, makan 2-3x/hari.
•
25 bulan-sekarang : nasi 1 piring+sayur+telur/tempe/tahu, makan 2x/hari, porsi makan berkurang sebab pasien lebih sering jajan diluar rumah.
Kesan:
3
•
Riwayat pemberian makanan secara kuantitas kurang baik, sebaiknya 34x/hari
•
Riwayat pemberian makanan secara kualitas kurang baik karena kurang nya mengkonsumsi dagig dan buah-buahan.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak: a. Pertumbuhan
BBS : 29 kg TBS : 130 cm
b. Perkembangan Psikomotor Motorik kasar
Motorik halus
Tengkurap (3 bulan)
melihat (1bulan)
Duduk (5 bulan)
coret-coret (1tahun)
Berdiri (10 bulan)
menulis huruf (4tahun)
jalan (12 bulan)
membaca/menulis (6tahun)
lari (1,5 tahun)
Bicara
Sosial
Berceloteh (2-3bulan)
tepuk tangan (6bulan)
Berbicara 1-2 kata (14 bulan)
pakai sendal sendiri (3 tahun)
Bicara (2 tahun)
bermain sendiri (6 tahun)
c. Mental/intelegensia •
Cengeng (+)
•
Manja (+)
•
Pemalu (+)
d. Emosi dan perilaku •
Tidak pemarah
•
Mudah bergaul
•
Perilaku baik dan sopan
Kesan:
Pertumbuhan saat ini terlihat baik namun pertumbuhan sebelumnya sulit dinilai karena buku KMS hilang.
8. Imunisasi Imunisasi yang diwajibkan:
4
a. BCG
:
7 hari, skar
: 1 X 2 mm,
di : bidan
b. DPT
:
3 X, umur
: 2,3,4 bulan
di : bidan
c. Polio
:
4 X, umur
: 0,2,3,4 bulan di : bidan
d. Hep B :
4 X, umur
: 2,3,4 bulan
di : bidan
e. Campak:
1 X, umur
: 9 bulan
di : bidan
Imunisasi yang dianjurkan:
Belum pernah melakukan imunisasi selain imunisasi yang di wajibkan.
Simpulan :
imunisasi wajib telah seluruhnya dilakukan, namun imunisasi yang di anjurkan tidak pernah dilakukan sama sekali.
9. Riwayat Penyakit Dahulu I. Penyakit
a. Diare
: (-)
e. Hepatitis
: (-)
b. Campak
: (-)
f. Demam tifoid
: (-)
c. ISPA
: (-)
g. Malaria
: (-)
d. Parotitis
: (-)
h. Demam berdarah : (-)
……………………………
……………………………………..
II. Riwayat Mondok Belum pernah
III. Riwayat Operasi Belum pernah
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan •
Sosial ekonomi
Ayah
bekerja
:
sebagai
karyawan
swasta,
dengan
penghasilan
Rp.
900.000/bulan, untuk menghidupi 4 orang. Sementara ibu tidak bekerja dan tidak memiliki penghasilan.
•
Lingkungan
:
Keluarga pasien tinggal di daerah selang, sumber air berasal dari PAM, kamar mandi di dalam rumah, kebiasaan cuci tangan cukup baik, pasien sering jajan di sekolah, kebiasaan menguras bak mandi 1 bulan sekali.
Kesan:
Sosial ekonomi : kurang
5
Lingkungan : kurang baik, jarang menguras bak mandi dan pasien sering jajan sembarangan.
11. Anamnesis Sistem •
Sistem serebrospinal : riwayat demam 5 hari (+), pusing (+), kejang (-), penurunan
kesadaran
(-),
tidak
ditemukan
perdarahan gusi (-) •
Sistem kardiovaskular : jantung berdebar-debar (-)
•
Sistem pernapasan
: batuk (-), pilek (-), tidak ditemukan sesak napas (-)
•
Sistem gastrointestinal: BAB (N), mual (+), muntah (+), nyeri perut (-)
•
Sistem urogenital
•
Sistem integumentum : binntik-bintik merah (-), ruam merah (-)
•
Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), bengkak pada sendi (-)
: BAK (N), nyeri saat BAK (-)
III. PEMERIKSAAN JASMANI A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal : 3 Januari 2013 Jam: 13.30 ) 1. Kesan umum
: baik, compos mentis, kurus
2. Tanda utama •
Nadi
: 85x/menit
•
Pernapasan
: 24x/menit
•
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
•
Suhu
: 36 C
ͦ
3. Status gizi: •
Berat badan
: 29 kg
•
Panjang badan
: 130 cm
•
Lingkar kepala
: 52 cm
•
Lingkar lengan atas : 18 cm BMI : BB/ (TB/100)² 29/ (130/100)² 17, 1 (kurus) Ket : kategori BMI BMI < 18,5
KATEGORI KURUS
6
18,5 - 24,9
NORMAL
24,9 - 29,9
GEMUK
29,9 - >30
OBESITAS
Simpulan:
Dari perhitungan BMI dapat disimpulkan anak kurus
4. Kulit
: tidak terdapat petekie (-)
5. Kelenjar limfe
: tidak teradapat pemesaran limfe multiple
6. Otot
: eutrofi
7. Tulang
: nyeri sendi (-)
8. Sendi
: bengkak pada sendi (-)
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher
: tidak terdapat deformitas (-), pembesaran limfonodi (-)
2. Dada
: simetris (+), retraksi (-)
Jantung
:
Inspeksi Palpasi Perkusi
•
ictus Cordis terliahat di SIC IV-V
•
tidak terdapat krepitasi
•
batas jantung kanan atas SIC II linea para sternalis dextra batas jantung kanan bawah SIC IV linea para sternalis dextra batas jantung kiri atas SIC II linea para sternalis sinistra batas jantung baah SIC IV linea mid clavicularis sinistra
Auskultasi •
suara I tunggal, suara II mendua yidak konstan, tidak terdengar bising jantung, irama jantung teratur
Simpulan
:
Kondisi jantung dalam batas normal
Paru-paru
:
7
Depan
:
Inspeksi
•
Tidak terdapat ketinggalan
•
gerak
Palpasi
Tidak terdapat retraksi dada
•
Tidak terdapat retraksi dada
•
Simetris
•
Simetris
•
Tidak ditemukan sianosis
•
Tidak ditemukan sianosis
•
Simetris
•
Simetris
•
Tidak terdapat ketinggalan
•
Tidak
Tidak terdapat fraktur pada
ketinggalan
•
Tidak
terdapat
fraktur
pada
costa
•
Sonor
•
Sonor
•
Wheezing (-)
•
Wheezing (-)
•
Ronkhi (-)
•
Ronkhi (-)
•
Tidak terdapat ketinggalan
•
Tidak
:
Inspeksi
gerak
Palpasi
Tidak terdapat retraksi dada
•
Tidak terdapat retraksi dada
•
Simetris
•
Simetris
•
Tidak ditemukan sianosis
•
Tidak ditemukan sianosis
•
Simetris
•
Simetris
•
Tidak terdapat ketinggalan
•
Tidak
Tidak terdapat fraktur pada
terdapat
ketinggalan
gerak •
costa
Auskultasi
ketinggalan
•
•
Perkusi
terdapat
gerak
gerak
Simpulan
terdapat
gerak
costa
Belakang
ketinggalan
•
•
Auskultasi
terdapat
gerak
gerak
Perkusi
Tidak
Tidak
terdapat
fraktur
pada
costa
•
Sonor
•
Sonor
•
Wheezing (-)
•
Wheezing (-)
•
Ronkhi (-)
•
Ronkhi (-)
:
Paru-paru dalam batas normal, tidak ditemukan tanda-tanda sesak nafas akibat efusi pleura maupun edem pulmo
3. Perut
8
Inspeksi
: dinding dada lebih tinggi dari dinding perut
Auskultasi
: peristaltic normal
Palpasi
: nyeri tekan abdomen (-), undulasi (-), pudel sign (-)
Hati
: hepar tidak teraba pembesaran
Limpa : limpa tidak teraba pembesaran
Perkusi
: timpani (+), redup berpindah (-)
Simpulan
:
Abdomen daam batas normal, tidak diteukan tanda-tanda ascites ataupun hepatomegali
4. Anogenital:
a. Anus
: tidak terdapat luka, eritem, laserasi
b. Genital : rambut pubis belum tumbuh, labia mayora minora (N)
Simpulan :
Anogenital dalam batas normal
5. Anggota Gerak
Tungkai kanan
Lengan
kiri
kanan
kiri
Gerakan
:
bebas
bebas
bebas
bebas
Kekuatan
:
5
5
5
5
Tonus
: normotonus
Trofi
:
E
E
E
E
Refleks fisiologis
:
N
N
N
N
Refleks patologis
:
N
N
N
N
Klonus
-
N
N
:
normotonus normotonus normotonus
-
Tanda meningeal
:
-
-
Sensibilitas
:
N
N
Simpulan :
Anggota gerak dalam batas normal, tidak ditemukan adanya deficit neurologis
9
6. Kepala
Bentuk
: normochepal
Lingkar kepala
: 52 cm (mesochepal)
Rambut
: hitam,lurus,tidak mudah patah, dan tidak merah
Ubun-ubun
: menutup
Mata
: tidak ditemukan edema palpebra -/-
Hidung
: epistaksis (-)
Telinga
: secret (-)
Mulut
: perdarahan gusi (-)
Tenggorokan
: tonsillitis (-)
Gigi
: VI
V
IV
III
2
1
1
2
III
IV
V
VI
VI
V
IV
III
2
1
1
2
III
IV
V
VI
Simpulan:
Tidak terdapat tanda-tanda edema palpebra maupun perdarahan spontan, namun terdapat karies pada gigi pasien
IV. LABORATORIUM DASAR
Darah
31/12/12 :
Hb = 13,7 AL = 3000 AT = 190rb HCT – 43% Gol.dar = O LPB = Wydal T ‘O’ = 1/1280 Wydal T ‘H’ = -
1/1/13 (06.00) AT = 120rb HCT = 42%
(18.00) AT =100rb HCT= 40
2/1/13 (06.00) AT =120rb
(15.00) AT= 110rb
HCT= 45%
HCT = 40%
(24.00) AT = 90rb HCT= 44% (23.00) AT =90rb HCT = 40%
3/1/13 (06.00) AT =80 rb HCT = 42%
10
Simpulan:
Leukopenia, trombositopeni, haemokonsentrasi Urin
Mikroskopis : protein (-) Glukosa (-) pH (5-0) Mikroskopis : leukosit (1-2) Eritrosit (0-1) Epitel (+) Cylinder (-) Kristal (-)
Simpulan:
Hasil lab urine dalam batas normal
Feses
Tidak dilakukan pemeriksaan
Simpulan:
Tidak dapat dinilai
V. RINGKASAN DATA DASAR: A. ANAMNESIS •
Riwayat demam 5 hari anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun, demam tinggi terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil dan keringat dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk ataupun pilek.
•
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit (TBC), namun tidak terdapat riwayat penyakit keturunan yang dapat diturunkan.
•
Riwayat kehamilan : kurang baik (ibu susp. PER) , Riwayat persalinan : kurang baik (ibu susp. PER) , Riwayat pasca lahir : baik
•
Riwayat pemberian makanan secara kuantitas kurang baik, sebaiknya 34x/hari . Riwayat pemberian makanan secara kualitas kurang baik karena kurang nya mengkonsumsi dagig dan buah-buahan.
•
Imunisasi wajib telah seluruhnya dilakukan, namun imunisasi yang di anjurkan tidak pernah dilakukan sama sekali
11
•
Sosial ekonomi : kurang . Lingkungan : kurang baik, jarang menguras bak mandi dan pasien sering jajan sembarangan.
B. PEMERIKSAAN FISIK •
Kesan umum : baik, compos mentis, kurus
•
Kondisi
jantung,
paru,
abdomen
(tidak
ditemukan
tanda-tanda
ascites/hepatomegali), anogenital dalam batas normal, tidak terdapat tanda-tanda deficit neurologis. •
Tidak terdapat tanda-tanda edema palpebra maupun perdarahan spontan, namun terdapat karies pada gigi pasien
C. LABORATORIUM
Darah:
Leukopeni, trmpositopeni, hemokonsentrasi
Urin:
Normal
Feses:
Tidak dapat dinilai
VI. DAFTAR PERMASALAHAN Masalah aktif: •
DF/DHF
•
Gizi kurang
•
Karies gigi
•
Lingkungan dengan hygienitas yang kurang
•
Ibu TBC
Masalah inaktif: •
Ibu riwayat PER
VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING •
DF/DHF = disebabkan virus dengue yang di bawa oleh nyamuk aydes aygepti dan aydes abobpictus betina yang menggigit pada siang hari.
•
Gizi kurang = intake kurang
12
•
Karies gigi = jarang menggosok gigi
•
Lingkungan dengan hygienitas kurang = kurangnya pengetahuan
•
Ibu
TBC
=
sedang
dalam
masa
pengobatan,
disebabkan
oleh
mikobakterium tuberculosa
VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis: •
DF/DHF
•
Gizi kurang : Perbaiki asupan nutrisi
•
Karies gigi : Motivasi untuk gosok gigi teratur, saat mandi, setelah makan dan sebelum tidur.
•
Ibu TBC : Dapat dilihat dari gejala pasien sesuai dengan parameter berikut :
13
B. Rencana terapi: •
Terapi maintenance pada DF/DHF grade 1-2 : BB < 15 kg : 7cc/kgbb/jam BB15-40 kg : 5cc/kgbb/jam BB >40 kg : 3 cc/kgbb/jam Antipiretik k/p (paracetamol)
•
Terapi gizi kurang :
•
Terapi karies gigi :
•
Terapi jika terkena TBC :
C. Rencana perawatan •
Monitor
KU,
VS,
akral,
tanda-tanda
perdarahan,
urine
tamping,
pemeriksaan lab AT/HCT per 12 jam, tirah baring. •
Perbaiki intake
•
Motivasi gosok gigi
•
Motivasi ibu untuk menelateni minum obat, menggunakan masker, tidak membuang ludah sembarangan, lebih menjaga hygienitas.
D. Rencana diet •
Minum air putih yang banyak
14
•
Minum jus jambu
•
Diet tinggi kalori tinggi protein
•
Kebutuhan kalori anak >5 tahun = 3100 kkal
•
Minum susu dan daging-dagingan
E. Rencana edukasi •
Selama perawatan dan pengobatan, pasien wajib tirah baring
•
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai diagnose, penyebab, pengobatan dan komplikasi yang mungkin saja akan terjadi
•
Gosok gigi teratur
•
Perbanyak minum air putih
•
Perbaiki intake, kurangi jajan sembarangan
IX. DIAGNOSIS: DF/DHF
X. TERAPI •
inf RL 20 tpm makro
•
paracetamol k/p
XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
: dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam
jika terjadi komplikasi b. Quo ad sanam
: dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam
jika terjadi komplikasi c. Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam
jika terjadi hypervolemi
15
