bronkopneumonia pada anak

LAPORAN KASUS “SEORANG BAYI PEREMPUAN 3 BULAN DENGAN BRONKOPNEUMONIA”

Disusun oleh :

ANGGUN SEPTIYANI 4!"3## Pe$%i$%in& :

'() A%'ul *+,+$- M)Si) Me'- S.)A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESE*ATAN ANAK /AKULT /AKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNI0ERSITA UNI0ERSI TAS S TARUMANAGAR TARUMANAGARA A RUMA* SAKIT UMUM DAERA* DR) LOEKMONO*ADI KUDUS PERIODE 1 /EBRUARI 1"2  " APRIL 1"2

LAPORAN KASUS I) IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Masuk

%$: : : : : :

An. M 3 bulan Perempuan Kedung Dowo 010! " Kaliwungu #slam 1& 'ebruari (01!

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Anggun

Septiyani (406138008) Dirawat di ruang %tatus Keluar $% Nomor rekam medis

II)

: : : :

)ougen*ile (  Kelas 3 )P ) PJ% (1 'ebruari (01! +03.+3&

ANAMNESIS "5 /e%(u+(i 1"26 Anamnesis dilakukakan se,ara alloanamnesa dengan keluarga. •

KELU*AN UTAMA %esak Na-as

•

RI7AY RI7AYAT PENYAKIT SEKAR S EKARANG ANG

Pasien datang ke #D $% /oekmonoadi Kudus pada tanggal 1& 'ebruari (01! dengan keluan sesak na-as na-as seak 2 am %M$%. %esak didaului dengan batuk"batuk dan

semakin lama semakin memberat. Keluan disertai batuk

berdaak  + ari sebelum masuk $uma %akit4 na-as ,uping idung 5674 dan demam naik turun seak 3 ari sebelum masuk $uma sakit. )A) dan )AK dalam batas normal. Pasien baru pertama kali mengalami al seperti ini.

•

•

RI7AYAT PENYAKIT DA*ULU o $iwa8at pen8akit serupa 5"7 o Keang 5"7 o Alergi obat 5"7 RI7AY RI7AYAT PENYAKIT KELUA K ELUARGA RGA o

$iwa8at pen8akit 8ang sama pada keluarga diakui4 kakak pasien perna

o

mengalami al serupa saat berusia & bulan Keang 5"7

RI7AYAT KELA*IRAN 9amil aterm lair se,ara spontan per*aginam ditolong ole bidan o /angsung menangis o )erat badan lair (+00 gram o o Panang badan saat lair 2& ,m o /ingkar kepala saat lair ibu tidak tau o /ingkar dada saat lair ibu tidak tau idak ada kelainan bawaan o Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) Dirawat di ruang %tatus Keluar $% Nomor rekam medis

II)

: : : :

)ougen*ile (  Kelas 3 )P ) PJ% (1 'ebruari (01! +03.+3&

ANAMNESIS "5 /e%(u+(i 1"26 Anamnesis dilakukakan se,ara alloanamnesa dengan keluarga. •

KELU*AN UTAMA %esak Na-as

•

RI7AY RI7AYAT PENYAKIT SEKAR S EKARANG ANG

Pasien datang ke #D $% /oekmonoadi Kudus pada tanggal 1& 'ebruari (01! dengan keluan sesak na-as na-as seak 2 am %M$%. %esak didaului dengan batuk"batuk dan

semakin lama semakin memberat. Keluan disertai batuk

berdaak  + ari sebelum masuk $uma %akit4 na-as ,uping idung 5674 dan demam naik turun seak 3 ari sebelum masuk $uma sakit. )A) dan )AK dalam batas normal. Pasien baru pertama kali mengalami al seperti ini.

•

•

RI7AYAT PENYAKIT DA*ULU o $iwa8at pen8akit serupa 5"7 o Keang 5"7 o Alergi obat 5"7 RI7AY RI7AYAT PENYAKIT KELUA K ELUARGA RGA o

$iwa8at pen8akit 8ang sama pada keluarga diakui4 kakak pasien perna

o

mengalami al serupa saat berusia & bulan Keang 5"7

RI7AYAT KELA*IRAN 9amil aterm lair se,ara spontan per*aginam ditolong ole bidan o /angsung menangis o )erat badan lair (+00 gram o o Panang badan saat lair 2& ,m o /ingkar kepala saat lair ibu tidak tau o /ingkar dada saat lair ibu tidak tau idak ada kelainan bawaan o Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) RI7AY RI7AYAT PEMELI*ARAA PEMELI* ARAAN N PRENAT PREN ATAL AL #bu pasien memeriksakan keamilann8a setiap bulan ke bidan o idak perna menderita pen8akit selama keamilan o RI7AY RI7AYAT PEMERIKSAAN PEMERIK SAAN POSTNATA POST NATAL L o Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan dan tidak ditemukan kelainan

pada anak RI7AYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBU*AN ANAK o Pertumbuan )erat badan lair (+00 gram4 panang badan lair 2& ,m )erat badan sekarang !4+ kg4 panang badan sekarang !; ,m Usia saat ini 3 bulan o Perkembangan Dapat menegakkan kepala saat didudukkan

RI7AYAT MAKAN DAN MINUM Pasien tidak diberikan A%#. Pasien diberikan susu - ormula. o RI7AYAT IMUNISASI o #munisasi diberikan sesuai dengan adwal imunisasi di pos8andu

•

Usi+

0+,sin 8+n& 'i'+.+9,+n



9epatitis ) dan polio

"

9epatitis ) 4 )<

1

Polio dan DP

RI7AY RI7AYAT SOSIAL EKONOMI EKON OMI

Pasien tinggal bersama a8a4 ibu4 dan kakak pasien. A8a pasien bekera sebagai buru tani dan ibu pasien adala ibu ruma tangga. Pasien adala anak kedua dari ( bersaudara. )ia8a $% ditanggung )PJ% kelas 3.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) III)

PEMERIKSAAN /ISIK "5 /e%(u+(i 1"26 • • •

•

•

Keadaan umum : ampak sesak Kesadaran : ( : ?0 @ o o %uu : 3;4! o < 5aksila7 Antropometri o )erat )adan : !4+ kg Panang )adan : !; ,m o Kulit : Anemis 5"74 sianosis 5"74 ikterik 5"74 turgor kulit baik Meso,epale4 lingkar kepala 3;,m4 rambut • Kepala : •

terdistribusi merata4 tidak muda di,abut Mata : Konungti*a anemis 5""74 sklera ikterik 5" "74 pupil bulat4 isokor4 diameter ( mm4 re-leks ,aa8a

•

5667 elinga:

bentuk normal4 n8eri tekan tragus 5""74

n8eri tarik aurikula 5""74 pembesaran K) retroaurikula 5""74 liang telinga lapang de=tra et sinistra4 serumen 5""74 •

sekret5""7 9idung

:

•

sekret 5""7 Mulut :

%ul,us nasolabialis simetris4 mukosa bibir

bentuk normal4 septum de*iasi 5"74

mera muda4 tidak kering4 sianosis 5"7 onsil 1"14 iperemis 5""74 detritus 5""74 mukosa •

-aring mera muda4 lida bersi /eer : rakea di tenga4 pembesaran K) leer 5"74 pembesaran tiroid 5"7

•

Jantung o #nspeksi

o

Perkusi

o

Auskultasi

: Pulsasi i,tus ,ordis tidak tampak Pulsasi i,tus ,ordis teraba di #<%  1,m o Palpasi: medial Mid,la*i,ula line sinistra : $edup )atas atas antung di #<% ## P%/% )atas kanan antung di #<% # P%/D )atas kiri antung di #<%  1,m medial M


Anggun

Septiyani (406138008)

•

Pulmo o

#nspeksi

:

bentuk dada normal4 saat inspirasi

dan ekspirasi simetris4 tidak ada sisi 8ang tertinggal4 retraksi otot perna-asan 5"7 o Palpasi: Pengembangan dada simetris kanan dan o

Perkusi o

kiri4 krepitasi5"74 n8eri tekan 5"7 : %onor 5667 Auskultasi : %uara dasar

*esikuler

5667

B4

ronki 56674 weeCing 5""7 •

•

I0)

Abdomen #nspeksi o o Auskultasi o Perkusi kstremitas

: tampak datar : bising usus 567 normal : timpani pada seluru kuadran abdomen o Palpasi : supel4 n8eri tekan 5"7 : akral angat4 sianosis 5""74 ,apillar8 re-ill time E ( detik

PEMERIKSAAN PENUNANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM  "! /e%(u+(i 1"2 6

PEMERIKSAAN

*ASIL

*EMATOLOGI olongan dara A)  $esus 6 9ema $utin 3 Di-- *e$o&lo%in ;)! E(i9(osi9 3)!3 *e$+9o,(i9 1;)2 T(o$%osi9 234 /eukosit 1!.! Netro-il &1.2 /im-osit 32.0 Monosit 3.& Eosino@il )" )aso-il 0.1 M* 1!)4 M* 31)2 M< ;1.3 $DH 1(.?

SATUAN

NILAI NORMAL

&<'L =9
"?
@ Pg gd/ -/ @

"")"  "4)2 3);  2)2 3"  4" "2  4 &.0 G 1+.! !0 G +0 (! G 20 (G; 14 0G1 (+.0 G31.0 33.0 G 3+.0 +?.0 G ??.0 10.0 G 1!.0



Anggun

Septiyani (406138008) MP PD7 KIMIA KLINIK )ilirubin total )ilirubin direk )ilirubin indirek %> %P SERO IMUNOLOGI 9)sAg Anti 9#

?.1 #)!

-/ @L

&.! G 11.0 ")  "#)

0.2( 0.11 0.31 11 (&

mgd/ mgd/ mgd/ U/ U/

0.(0 G 1.(0 0.0 G 0.20 0 G 0.+! 0 G !0 0 G !0

Non $eaktiNon $eakti-

Non $eakti- Non $eakti-

/OTO T*ORA  "! /e%(u+(i 1"2 6

: )entuk dan letak normal. ak membesar

Pulmo

:
%inus dia-ragma normal Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak Septiyani (406138008)

KESAN : BRONKOPNEUMONIA

0)

DIAGNOSIS )ronkopneumonia

0I)

PENATALAKSANAAN T+9+l+,s+n+ /+($+,olo&i •

>ksigen ( litermenit

•

#n-us $/ ; tpm NebuliCer 3 = 1 5entolin /4 Pulmi,ore /4 Na
•

•

T+9+l+,s+n+ Non /+($+,olo&i

0II)

•

ira baring

•

Menaga kebersian anak dan sekitarn8a

PROGNOSIS • • •

ad itam ad 'ungtionam ad %anationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

ATATAN KEMAUAN "5 /e%(u+(i 1"2


Anggun


Anggun

Septiyani (406138008) %

: sesak na-as 5674 batuk 5674 demam 567

> : Keadaan umum : tampak sesak Kesadaran

: ,ompos mentis

Nadi

: 1!& =menit4 isi dan tegangan ,ukup4 regular

$$

: !2=menit

%uu

: 3; I<

Mata

:

: )un8i antung %1"%( reguler4 murmur 5"74 gallop 5"7

Pulmo

: %D 66 B4 ronki 664 weeCing ""

Abdomen

: -lat4 supel4 bising usus 567 normal

kstremitas

: akral angat

A : )ronkopneumonia P

: The(+.8

: >( ( litermenit #n-us $/ ; tpm NebuliCer 3 = 1 5entolin /4 Pulmi,ore /4 Na
Moni9o(in&

: Keluan subekti-4 tanda"tanda *ital 5nadi4 suu4 $$ dan %P>(74 pemeriksaan -isik.

E'u,+si

: Menelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

tentang

pen8akitn8a dan tuuan dari pemeriksaan 8ang perlu dilakukan Menelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ,ara penularan pen8akit. Menelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingn8a memeliara sanitasi dan kebersian seari G ari

"# /e%(u+(i 1"2

%

: sesak na-as 5"74 batuk 5674 demam 5"7

> : Keadaan umum : tampak lema Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) Kesadaran

: ,ompos mentis

Nadi

: 1!( =menit4 isi dan tegangan ,ukup4 regular

$$

: 3;=menit

%uu

: 3& I<

Mata

:


Pulmo

: %D 66 B4 ronki 664 weeCing ""

Abdomen


kstremitas

: akral angat


: The(+.8

: >( ( litermenit #n-us $/ ; tpm NebuliCer 3 = 1 5entolin /4 Pulmi,ore /4 Na
Moni9o(in&


E'u,+si

: Menelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

tentang

pen8akitn8a dan tuuan dari pemeriksaan 8ang perlu dilakukan Menelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ,ara penularan pen8akit. Menelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingn8a memeliara sanitasi dan kebersian seari G ari

1 /e%(u+(i 1"2

%

: sesak na-as 5674 batuk 5674 demam 5"7

> : Keadaan umum : tampak sesak Kesadaran

: ,ompos mentis

Nadi

: 1&0 =menit4 isi dan tegangan ,ukup4 regular

$$

: !( =menit

%uu

: 3& I<



Anggun

Septiyani (406138008) Mata

:


Pulmo

: %D 66 B4 ronki 66 4 weeCing ""

Abdomen


kstremitas

: akral angat


: The(+.8

: #n-us $/ ; tpm NebuliCer 3 = 1 5entolin /4 Pulmi,ore /4 Na
Moni9o(in&


E'u,+si

: Menelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

tentang

pen8akitn8a dan tuuan dari pemeriksaan 8ang perlu dilakukan Menelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ,ara penularan pen8akit. Menelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingn8a memeliara sanitasi dan kebersian seari G ari 1" /e%(u+(i 1"2

%

: sesak na-as 5"74 batuk 567 4 demam 5"7

> : Keadaan umum : tampak baik Kesadaran

: ,ompos mentis

Nadi

: 1&0 =menit4 isi dan tegangan ,ukup4 regular

$$

: 3( =menit

%uu

: 3& I<

Mata

:


Pulmo

: %D 66 B4 ronki ""4 weeCing ""

Abdomen


kstremitas

: akral angat



Anggun

Septiyani (406138008) A : )ronkopneumonia P

: The(+.8

: NebuliCer 5entolin /4
TINAUAN PUSTAKA Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun


BRONKOPNEUMONIA

DE/INISI

)ronkopneumonia adala sala satu enis pneumonia 8ang mempun8ai pola pen8ebaran berbe,ak4 teratur4 dalam satu atau lebi area terlokalisasi di dalam bron,i dan meluas ke parenkim paru 8ang berdekatan di sekitarn8a 5%meltCer4 (00(7. )ronkopneumonia adala proses in-lamasi parenkim paru 8ang terdapat konsolidasi dan teradi pengisian rongga al*eoli ole eksudat 8ang disebabkan ole bakteri4 *irus4 amur4 dan benda"benda asing 5Muttain4 (00;7. )ronkopeneumonia merupakan peradangan pada perekim paru 8ang disebabkan ole bakteri4 *irus4 amur4 atau benda asing 8ang ditandai dengan geala panas 8ang tinggi4 gelisa4 dispnu4 napas ,epat dan dangkal4 munta serta batuk kering dan produkti- 59ida8at4 (00&7. )ronkopneumonia adala Peradangan paru biasan8a disebabkan ole in-eksi bakteri 5sta-ilokokus4 pneumokokus4 atau

streptokokus74

atau

*irus

5respirator8

s8n,8tial

*irus7

5%peer4

(00+7.

)ronkopneumonia adala suatu radang paru 8ang disebabkan ole berma,am"ma,am etiologi

seperti

bakteri4

*irus4

amur4

dan

benda

asing

5Ngasti8a4

(00!7.

)ronkopneumonia adala in-lamasi atau in-eksi pada parenkim paru 8ang disebabkan ole berbagai agens seperti *irus4 mikoplasma4 dan aspirasi substansi asing 5)etC4 (00(7.

)erdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bawa pneumonia adala suatu peradangan atau in-lamasi 8ang teradi pada parenkim paru 8ang disebabkan ole adan8a *irus4 amur4 bakteri dan benda asing.

EPIDEMIOLOGI

9ingga saat ini #n-eksi %aluran Pernapasan Akut 5#%PA7 masi merupakan masala keseatan mas8arakat di #ndonesia. Kematian pada )alita 5berdasarkan %ur*ei Kematian )alita taun (00!7 sebagian besar disebabkan karena pneumonia (34&@. ra-ik 1.1. Pen8ebab Kematian )alita 5%ur*ei Mortalitas (00!7 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun


ETIOLOGI

)ronkopneumonia merupakan pen8akit radang paru 8ang biasan8a didaului dengan in-eksi saluran perna-asan akut 5#%PA7 bagian atas dan disertai dengan panas tinggi. Keadaan 8ang men8ebabkan turunn8a da8a taan tubu4 8aitu aspirasi4 pen8akit menaun4 giCi kurangmalnutrisi energi protein 5MP74 -aktor patrogenik seperti trauma pada paru4 anestesia4 pengobatan dengan antibiotika 8ang tidak sempurna merupakan -aktor 8ang mempengarui teradin8a bronkopneumonia. Menurut H9> diberbagai negara berkembang %trepto,o,us pneumonia dan 9emop8lus in-luenCa merupakan bakteri 8ang selalu ditemukanpada dua pertiga dari asil isolasi4 8aitu +34?@ aspirat paru dan &?41@ asil isolasi dari spesimen dara. Dari seluru etiologi pneumonia4 %trepto,o,,us pneumonia adala merupakan etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan 8ang paling ban8ak diselidiki patogenesisn8a. Jenis keparaan pen8akit ini di pengarui ole beberapa -aktor termasuk umur4 enis kelamin4 musim dalam taun Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) tersebut4 dan kepadatan penduduk. Anak laki G laki lebi sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan. pen8ebab dari )ronkopneumonia adala : 1. )akteri  Pneumokokus  %treptokokus  %ta-ilokokus  9aemopilus #n-luenCae  Pseudomonas aeruginosa

(. irus  irus #n-luenCa  Adeno*irus  %itomegalo*irus  $ino*irus

3. 'ungi  Aspergillus  Koksidiomikosis  9istoplasma

2. Aspirasi 
MANI/ESTASI KLINIK



Anggun

Septiyani (406138008) )ronkopneumonia biasan8a didaului ole in-eksi saluran na-as bagian atas selama beberapa ari. %uu dapat naik sangat mendadak sampai 3? G 20I< dan mungkin disertai keang karena demam 8ang tinggi. Anak sangat gelisa4 dispneu4 perna-asan ,epat dan dangkal disertai perna-asan ,uping idung dan sianosis sekitar idung dan mulut. Kadang"kadang disertai munta dan diare. )atuk biasan8a tidak ditemukan pada permulaan pen8akit4 mungkin terdapat batuk setela beberapa ari4 mula"mula kering kemudian menadi produkti-. Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis se,ara -isis4 tetapi dengan adan8a na-as ,epat dan dangkal4 perna-asan ,uping idung dan sianosis sekitar mulut dan idung arus dipikirkan kemungkinan pneumonia. Pada bronkopneuminia4 asil pemeriksaan -isis tergantung dari pada luas daera 8ang terkena. Pada perkusi paru sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin an8a terdengar ronki basa n8aring alus atau sedang. )ila sarang bronkopneumonia menadi satu 5kon-luens7. mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan suara perna-asan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi4 ronki terdengar lagi. anpa pengobatan biasan8a pen8embuan dapat teradi sesuda ( G 3 minggu.

Mani-estasi klinik pada )ronkopneumonia menurut 5#DA#4 (00;7 adala 1. eala in-eksi umum  Demam  %akit kepala  elisa  Malaise  Penurunan na-su makan  Keluan gastrointestinal seperti mual4 munta atau diare.

(. eala in-eksi respiratori  )atuk  %esak na-as  $etraksi dada  akipnea



Anggun

Septiyani (406138008)  Na-as ,uping idung  %ianosis

PATO/ISIOLOGI

)akteri pen8ebab terisap ke paru peri-er melalui saluran na-as men8ebabkan reaksi aringan berupa edema4 8ang mempermuda proli-erasi dan pen8erapan kuman. )agian paru 8ang terkena mengalami konsolidasi4 8aitu teradin8a sebukan sel PMNs 5polimor-nuklears74 -ibrin4 eritrosit4 ,airan edema dan kuman di al*eoli. Proses ini termasuk dalam stadium epatisasi mera. %edangkan stadium epatisasi kelabu adala kelanutan deposisi -ibrin semakin bertamba4 terdapat -ibrin dan leukosit PMN di al*eoli dan teradi proses -agositosis 8ang ,epat 5#DA#4 (00;7. Pneumonia bakterial men8erang baik *entilasi maupun di-usi. %uatu reaksi in-lamasi 8ang dilakukan ole pneumokokus teradi pada al*eoli dan mengasilkan eksudat 8ang mengganggu gerakan dan di-usi oksigen serta karbondioksida. %el"sel dara puti keban8akan neutro-il uga berimigrasi kedalam al*eoli dan memenui ruang 8ang biasan8a mengandung udara. Area paru tidak mendapat *entilasi 8ang ,ukup karena sekresi4 edema mukosa dan bronkospasme men8ebabkan oklusi parsial bronki atau al*eoli dengan mengakibatkan penurunan taanan oksigen al*eolar. Dara *ena 8ang memasuki paru"paru lewat melalui area 8ang kurang ter*entilasi dan keluar ke sisi kiri antung. Per,ampuran dara 8ang teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini akirn8a mengakibatkan ipoksemia arterial 5%meltCer4 (00(7.

DIAGNOSIS

An+$nesis



Anggun

Septiyani (406138008) Pasien biasan8a mengalami demam tinggi4 batuk4 gelisa4 rewel4 dan sesak na-as. Pada ba8i4 gealan8a tidak kas4 sering sekali tanpa demam dan batuk. Anak 8ang lebi besar kadang mengelu sakit kepala4 n8eri abdomen disertai munta.

Pe$e(i,s++n /isi,

Mani-estasi klinis 8ang teradi akan berbeda" beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering diumpai takipneu4 reaksi dinding dada4 grunting4 dan sianosis. Pada ba8i"ba8i 8ang lebi tua arang ditemukan grunting. eala 8ang sering terliat adala tapikneu4 retraksi4 sianosis4 batuk4 panas4 dan iritabel. Pada pra"sekola4 geala 8ang sering teradi adala demam4 batuk 5non produkti-  produkti-74 tapikneu4 dan dispneu 8ang ditandai reaksi dinding dada. Pada kelompok anak sekola dan remaa4 dapat diumpai panas4 batuk 5non produkti-  produkti-74 n8eri dada4 n8eri kepala4 deidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur4 akan diumpai adan8a napas ,uping idung. Pada auskultasi4 dapat terdengar pernapasan menurun. 'ine ,ra,kles 5ronki basa alus7 8ang kas pada anak besar4 bisa uga ditemukan pada ba8i. eala lain pada anak besar adala dull 5redup7 pada perkusi4 *okal -remitus menurun4 suara na-as menurun4 dan terdengar -ine ,ra,kles 5ronki basa alus7 didaera 8ang terkena. #ritasi pleura akan mengakibatkan n8eri dada4 bila berat dada menurun waktu inspirasi4 anak berbaring keara 8ang sakit dengan kaki -leksi. $asa sakit dapat menalar ke leer4 bau dan perut.

PEMERIKSAAN PENUNANG

'oto rontgen toraks pro8eksi posterior " anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. 'oto lateral dibuat bila diperlukan in-ormasi tambaan4 Misaln8a e-usi pleura. Pada ba8i dan anak 8ang ke,il gambaran radiologi sering kali tidak sesuai dengan gambaran klinis. idak arang se,ara klinis tidak ditemukan apa G apa tetapi gambaran -oto toraks menunukkan pneumonia berat. 'oto toraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia *irus. ambaran radiologis 8ang klasik dapat dibedakan menadi tiga ma,am: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun


•

Konsolidasi lobar atau segmental disertai adan8a air bron,ogram4 biasan8a disebabkan in-eksi akibat pneumo,o,,us atau bakteri lain.

•

Pneumonia intersitisial biasan8a karena *irus atau M8,oplasma4 gambaran berupa

,orakan

bron,o*askular

bertamba4

peribron,al

,u--ing

dan

o*eraeriation bila berat teradi pa,8,onsolidation karena atelektasis. •

ambaran pneumonia karena % aureus dan bakteri lain biasan8a menunukkan gambaran bilateral 8ang di--us4 ,orakan peribron,ial 8ang bertamba4 dan tampak in-iltrat alus sampai ke peri-er.

'aktor G 'aktor Lang Mempengarui Keadian Pneumonia Pada )alita. a7. Umur Pada anak di bawa usia ( taun umumn8a pneumonia disebabkan ole respirator8 s8n,8tial *irus 5$%74 adeno*irus4 *irus in-luenCa dan parain-luenCa. <lam8dia tra,omatis #n-eksi dapat ditularkan kepada ba8i dari saluran kelamin ibu selama kelairan mengakibatkan pneumonia. Pneumonia merupakan pen8ebab penting dari morbiditas dan mortalitas pada semua kelompok umur. %e,ara global diperkirakan bawa ! uta anak di bawa usia ! taun meninggal akibat pneumonia setiap taun 5?!@ di negara"negara berkembang7.

b7. Jenis Kelamin Jenis kelamin pada kasus pneumonia di Massa,usetts antara taun 1?(1 dan 1?30 lebi didominasi ole kaum laki G laki dari pada perempuan dalam semua kelompok umur. Di $%. )oston dilaporkan kasus pnemonia lebi dominan laki Glaki dengan perbandingan !14+ @ : 2;43 @ untuk perempuan. Dan di 'irlandia pada taun 1?++ dilaporkan laki G laki lebi dominan sekitar &! @. Anak laki Glaki lebi sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan.

,7. $as  etnis warna kulit >rang kulit itam lebi peka dibandingkan dengan ras lain karena berubungan dengan iklim 8ang angat4 seingga peka teradap peradangan paru akibat pneumo,o,,us. Perbedaan ras men8ebabkan teradin8a perbedaan komposisi genetik seinggga berperan teradap kepekaan ataupun kekebalan teradap pen8akit tertentu. Dan ras berubungan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) dengan lingkungan luar seingga pen8akit paru4 misaln8a )< dan Pnemonia muda berkembang pada kulit itam.

d7. %tatus imunisasi balita #munisasi adala sala satu bentuk inter*ensi keseatan 8ang sangat e-ekti- dalam upa8a menurunkan angka kematian ba8i dan balita. Memberikan antibodi 5kekebalan tubu7 teradap beberapa pen8akit 8ang disebabkan ole PD3# 5Pen8akit dapat di,ega dengan imunisasi7 terutama imunisasi )< dan DP 8ang dapat men,ega pen8akit )4 di-teri pertusis dan batuk rean4 selain itu imunisasi uga memberikan kekebalan tubu. Diperlukan seumla imunisasi dalam beberapa taun pertama keidupan seorang anak untuk memproteksi anak tersebut melawan pen8akit G pen8akit kanak"kanak 8ang menular 8ang paling serius. %istem imunitas pada anakanak ke,il tidak bekera sebaik sistem imunitas pada anak" anak 8ang lebi besar dan orang dewasa4 karena sistem itu belum matang. >le karena itu diperlukan lebi ban8ak dosis *aksin. Dalam beberapa bulan pertama keidupann8a4 seorang ba8i tela terproteksi teradap keban8akan pen8akit menular ole antibodi dari ibun8a 8ang dialikan kepada ba8i selama masa keamilan. Pada saat antibodi tersebut tela abis4 ba8i tersebut mengadapi risiko in-eksi 8ang serius dan dengan demikian imunisasi pertama diberikan sebelum antibodi tersebut abis sama sekali. Alasan lain mengapa anak"anak mendapatkan ban8ak imunisasi iala karena *aksin"*aksin baru melawan in-eksi"in-eksi serius terus dibikin. Jumla ineksi berkurang dengan digunakann8a kombinasi *aksin"*aksin4 di mana beberapa *aksin digabung menadi satu suntikan. Ketaanan teradap pen8akit ) 5uberkulosis7 berkaitan dengan keberadaan *irus tuber,le ba,ili 8ang idup di dalam dara. #tula mengapa4 agar memiliki kekebalan akti-4 dimasukkanla enis basil tak berbaa8a ini ke dalam tubu4 alias *aksinasi )< 5)a,illus

Anggun

Septiyani (406138008) berat badan anak susa bertamba4 sulit makan4 muda sakit4 batuk berulang4 demam dan berkeringat di malam ari4 uga diare persisten. Masa inkubasi ) rata"rata berlangsung antara ;"1( minggu. Untuk mendiagnosis anak terkena ) atau tidak4 perlu dilakukan tes rontgen untuk mengetaui adan8a -lek4 tes Mantou= untuk mendeteksi peningkatan kadar sel dara puti4 dan tes dara untuk mengetaui ada"tidak gangguan lau endap dara. )akan4 dokter pun perlu melakukan wawan,ara untuk mengetaui4 apaka si ke,il perna atau tidak4 berkontak dengan penderita ). Jika anak positi- terkena )4 dokter akan memberikan obat antibiotik kusus ) 8ang arus diminum dalam angka panang4 minimal & bulan. /ama pengobatan tak bisa diperpendek karena bakteri ) tergolong sulit mati dan sebagian ada 8ang tidur. Karenan8a4 men,ega lebi baik daripada mengobati. %elain mengindari anak berkontak dengan penderita )4 uga meningkatkan da8a taan tubun8a 8ang sala satun8a melalui pemberian imunisasi )<.

e7. $iwa8at pen8akit ,ampak

Anggun

Septiyani (406138008) perna-asan atau melalui udara. irus dalam umla sedikit saa dapat men8ebabkan in-eksi pada indi*idu 8ang rentan. Pen8akit ,ampak sangat in-eksius selama masa prodromal

8ang ditandai

dengan

demam4

malaise4

mata

mera4

pilek4

dan

trakeobronkitis dengan mani-estasi batuk. #n-eksi ,ampak pertama kali teradi pada epitelium saluran perna-asan dari naso-aring4 konungti*a4 dengan pen8ebaran ke daera lim-a. iremia primer teradi ("3 ari setela indi*idu terpapar *irus ,ampak4 diikuti dengan *iremia sekunder 3"2 ari kemudian. iremia sekunder men8ebabkan in-eksi dan replikasi *irus lebi lanut pada kulit4 konungti*a4 saluran perna-asan dan organ lainn8a. $eplikasi *irus memerlukan waktu (2 am.

-7. Pemberian A%# ksklusi-. Kandungan kolostrum pada susu ibu terkonsentrasi sebagai sumber *itamin A. Untuk balita &"1( bulan pertama keidupan ba8i ban8ak bergantung ampir sepenun8a pada *itamin A 8ang diberikan dalam A%#4 8ang muda diserap. )ila ibu kekurangan *itamin A bagaimanapun4 umla 8ang disediakan dalam susun8a berkurang. Penelitian 8ang dilakukan di $%UD /abuang )ai Kota Makassar. Dengan ran,angan penelitian ,ase ,ontrol pada sampel seban8ak 13& terdiri dari 2? kasus dan ;+ kontrol. ern8ata laman8a pemberian A%# 5A%# ksklusi-7 terbukti melindungi tidak teradi pneumonia pada anak dengan >dd $atio O +4 ?!2 5?! @ <#O 14+;3 " 3!42;3 7.

g7. %tatus giCi %tatus giCi adala keadaan 8ang diakibatkan ole status keseimbangan antara asupan5intake7 Cat giCi dan umla 8ang dibutukan 5reuirement7 ole tubu untuk berbagai -ungsi biologis 5pertumbuan -isik4 perkembangan4 akti*itas4 pemeliaraan keseatan4 dan lain8a74 %tatus giCi adala tanda " tanda atau penampilan 8ang di akibatkan dari nutrisi 8ang diliat melalui *ariabel tertentu 5indikator status giCi7 seperti berat4 tinggi badan dll. Kekurangan nutrisi pada anak mempun8ai risiko tinggi teradap kematian pada anak usia 0"2 taun. Kekurangan nutrisi merupakan -aktor risiko teradin8a pen8akit pneumonia4 al ini disebabkan karena leman8a sistem kekebalan



Anggun

Septiyani (406138008) tubu karena asupan protein dan energi berkurang4 dan kekurangan giCi dapat melemakan otot perna-asan.

5g7 Pemberian itamin A itamin A adala nutrisi penting 8ang dibutukan dalam umla ke,il untuk -ungsi normal dari sistem *isual4 dan pemeliaraan -ungsi sel untuk pertumbuan4 integritas epitel4 mera produksi sel dara mera4 kekebalan dan reproduksi. itamin A di8akini penting di semua tingkat dari sistem kekebalan tubu berbagai -ungsi termasuk mempertaankan integritas epitel4 meningkatkan tingkat reaktan -ase akut sebagai respon teradap in-eksi4 mengatur di*erentiation monosit dan -ungsi4 meningkatkan sitotoksisitas sel pembunu alami4 meningkatkan respon antibodi teradap tetanus toksoid dan *aksin ,ampak4 dan meningkatkan umla lim-osit total. Demikian pula4 berbagai *itamin lain mengatur -ungsi imun seluler dan umoral pada berbagai tingkat. 5(!7 Anak"anak uga pada peningkatan risiko kekurangan *itamin A sebagai asil dari in-estasi usus dan in-eksi4 8ang mengganggu pen8erapan *itamin A4 in-eksi pernapasan4 )<4 dan ,ampak 5dan e=antems anak lainn8a74 8ang meningkatkan kebutuan metabolik4 dan kekurangan energi protein4 8ang mengganggu dengan pen8impanan transportasi4 dan peman-aatan *itamin. itamin A berubungan dengan da8a taan tubu balita4 seingga ika balita tidak mendapatkan kapsul *itamin A dosis tinggi berpeluang teradi pneumonia.

atalaksana #.

Klasi-ikasi  indakan untuk Anak )atuk dan atau %ukar )ernapas Umur ( bulan " E! taun.

" Mera )erarti

: PNUM>N#A )$A atau PNLAK# %ANA )$A : $UJUK %$A K $UMA9 %AK#

" Kuning : PNUM>N#A )erarti

: )$# AN#)#>#K DNAN P$AHAAN D# $UMA9

" 9iau

: )AUK )UKAN PNUM>N#A

)erarti

: )$# P$AHAAN D# $UMA9



Anggun

Septiyani (406138008) anda

Ada tanda baa8a: "idak bisa minum " Keang " Kesadaran menurun atau sukar dibangunkan " %tridor pada waktu anak tenang

Klasi-ikasi indakan

" iCi buruk Pen8akit sangat berat " Kirim segera ke ruma sakit " )eri satu dosis antibiotik " >bati demam4 ika ada " >bati wheezing 4 ika ada " Apabila ruukan tidak dapat dilaksanakan liat

anda

arikan dinding dada bagian bawa ke dalam


5DDK7 Pneumonia berat " Kirim segera ke ruma sakit " )eri satu dosis antibiotik " >bati demam4 ika ada " >bati wheezing 4 ika ada " Apabila ruukan tidak dapat dilaksanakan liat

anda

idak ada tarikan dinding dada bagian bawa ke dalam 5DDK7. " Adan8a napas ,epat: !0 =menit atau lebi pada anak umur ( " E1( bulan


20 =menit atau lebi pada umur 1( bulan " E! taun Pneumonia " Nasiati ibun8a untuk tindakan perawatan di ruma. " )eri antibiotik selama 3 ari. " Anurkan ibu untuk kontrol ( ari atau lebi ,epat



Anggun

Septiyani (406138008) bila keadaan anak memburuk. " >bati demam4 ika ada. " >bati weeCing4 ika ada.

anda

idak ada tarikan dinding dada bagian bawa ke dalam " idak ada napas ,epat " Kurang dari !0 =menit pada anak umur ( " E1( bulan " Kurang dari 20 =menit pada anak umur 1( bln


"E!tn )atuk bukan pneumonia " )ila batuk Q 3 minggu4 ruuk " Nasiati ibun8a untuk tindakan perawatan di ruma " >bati demam4 ika ada " >bati weeCing4 ika ada

##.

Klasi-ikasi  indakan untuk )a8i )atuk dan atau %ukar )ernapas Umur E( )ulan

Mera

: PNUM>N#A )$A atau PNLAK# %ANA )$A

)erarti

: $UJUK %$A K $UMA9 %AK#

9iau

: )AUK )UKAN PNUM>N#A

)erarti

: )$# P$AHAAN D# $UMA9

anda

Ada tanda baa8a umum: " Kurang bisa minum " Keang " Kesadaran menurun atau sukar dibangunkan " %tridor pada waktu anak tenang " HeeCing " Demam atau terlalu dingin



Anggun

Septiyani (406138008) Klasi-ikasi indakan

Pen8akit sangat berat " $uuk segera ke ruma sakit " )eri satu dosis antibiotik " >bati demam4 ika ada " >bati weeCing4 ika ada " Anurkan ibun8a untuk tetap memberikan A%# " Apabila ruukan tidak dapat dilaksanakan liat " )A)  PN>)AAN  $UJUKAN

anda

arikan dinding dada bagian bawa ke dalam 8ang kuat 5DDK kuat7 AAU


Adan8a napas ,epat: &0 =menit atau lebi Pneumonia berat " $uuk segera ke ruma sakit " )eri satu dosis antibiotik " >bati demam4 ika ada " >bati weeCing4 ika ada " Anurkan ibun8a untuk tetap memberikan A%# " Apabila ruukan tidak dapat dilaksanakan liat " )A)  PN>)AAN  $UJUKAN

anda

" idak ada DDK kuat " idak ada napas ,epat4 -rekuensi napas: kurang dari


&0=menit )atuk bukan pneumonia " Nasiati ibu untuk

tindakan

perawatan

di

rumamenaga ba8i tetap angat " Memberi A%# lebi sering " Membersikan lubang idung ika mengganggu pemberian A%# Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) " Anurkan ibu untuk kembali kontrol ika: Pernapasan menadi ,epat atau sukar Kesulitan minum A%# %akitn8a bertamba para

PENATALAKSANAAN

PEMBERIAN ANTIBIOTIK ORAL

)eri antibiotik oral pilian pertama 5kotrimoksaCol7 bila tersedia. #ni dipili karena sangat e-ekti-4 ,ara pemberiann8a muda dan mura. Antibiotik pilian kedua 5amoksisilin7 diberikan an8a apabila obat pilian pertama tidak tersedia atau apabila dengan pemberian obat pilian pertama tidak memberi asil 8ang baik. K>$#M>K%AR>/ Umur dan berat badan

("E2 bulan 2"E& kg 2"E1(

)eri ( kali seari selama 3 ari A)/ A)/ %#$UP! ml

)eri ( kali seari selama 3 ari KAP/ %#$UP

DHA%A

ANAK

!00 mg

1(! mg!ml

;0 mg

(0 mg

20 mg mp.6

mp. 6 200

mp.6 ;0

(00 mg %mC.

mg %mC.. 12

mg %mC 1

(4! ml 504!

12

! ml 51 sendok takar7

(

sendok takar7 ! ml 51

1(

10 ml 5( sendok takar7

(3

1(4! ml 5(4! sendok

32

takar7 1! ml 53 sendok takar7

1(

bulan &"E10 kg 1"E3 taun 10"E1& kg 3"E! taun 1&"E1? kg

AM>K%#%#/#N

sendok takar7 32 1

(4!

+4! ml 514!

3

sendok takar7 10 ml 5( sendok takar7



Anggun

Septiyani (406138008) Pastikan bawa sediaan antibiotik 8ang diberikan ,ukup untuk 3 ari Pengobatan antibiotik 3 ari tidak direkomendasikan di daera dengan resiko 9# tinggi PENGOBATAN DEMAM DEMAM TIDAK TINGGI C3#-26

" Nasiati ibu agar memberi ,airan lebi ban8ak

DEMAM TINGGI  3#-26

" )erila parasetamol " Naseati ibu agar memberi ,airan lebi ban8ak

Demam itu sendiri bukan indikasi untuk pemberian antibiotik4 ke,uali pada ba8i kurang dari ( bulan. Pada ba8i kurang dari ( bulan kalau ada demam arus diruuk  angan berikan parasetamol untuk demamn8a. )$# PA$A%AM>/ UNUK DMAM #N# 5Q3;4!I<7 D#)$#KAN #AP & JAM %AMPA# DMAM $DA Umur atau berat ablet !00 mg ablet 100 mg

%irup 1(0 mg! ml

badan ("E & bulan

(4! ml

2" E + kg & bulan" E 3

1; 12

1( 1

taun +" E 12 kg 3 taun G ! taun

S sendok takar ! ml 1 sendok takar

1(

(

12 G 1? kg

+4! ml 1 S sendok takar

P+'+ %+8i %e(u$u( C1 %ul+n: wheezing merupakan tanda baa8a dan arus diruuk

segera. P+'+ ,elo$.o, u$u( 1 %ul+n F C2 9+hun: penatalaksanaan wheezing dengan

bronkodilator tergantung dari apaka wheezing itu merupakan episode pertama atau berulang.



Anggun


HeeCing episode pertama Dengan distress

" )eri bronkodilator kera ,epat

perna-asan: anpa distress

" $uuk segera " )eri bronkodilator oral untuk 3 ari

perna-asan:

" $uukla bila ada DDK " >bati tanda lain 8ang tampak

)$>NK9>D#/A>$ )ronkodilator adala obat 8ang membantu pernapasan anak dengan alan melebarkan saluran udara dan melonggarkan spasme 5pen8empitan7 bronkus. )erikut ini adala uraian tentang bronkodilator kera ,epat dan bronkodilator oral.

)$>NK9>D#/A>$ K$JA <PA )erikan dengan sala satu ,ara berikut: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.


Anggun

Septiyani (406138008) A. %albutamol nebulisasi ). %albutamol dengan MD# 5metered dose inhaler 7 dengan spa,er <. Jika kedua ,ara tidak tersedia4 beri suntikan epine-rin 5adrenalin7 se,ara subkutan

A. %A/)UAM>/ N)U/#%A%# Alat nebulisasi arus dapat mengantarkan minimal &"? litermenit. Metode 8ang direkomendasikan adala kompresor udara atau silinder oksigen. Jika keduan8a tidak tersedia4 gunakan foot-pump 8ang muda digunakan dan mempun8ai masa pakai4 walaupun alat ini kurang e-ekti-. /etakkan larutan bronkodilator dan ("2 ml larutan Na
). %A/)UAM>/ MD# 5M$D"D>% #N9A/$7 DNAN A/A %PA<$ Alat spa,er dengan *olume +!0 ml tersedia se,ara komersial. " Masukkan ( puffs 5(00 mi,rogram7 ke dalam ruang spa,er " Kemudian letakkan mulut anak meliputi uung terbuka spacer dan anak bernapas se,ara normal 3"! kali. " )isa diulang setiap 2 am4 dikurangi sampai kondisi anak membaik. " Jika diperlukan 8aitu pada kasus berat4 bisa diberikan beberapa kali setiap am untuk angka waktu 8ang singkat. Pada anak dan ba8i biasan8a lebi baik ika memakai masker waa 5 face mask 7 8ang menempel pada spacer dibandingkan memakai mouthpiece. Jika spacer tidak tersedia4 spa,er bisa dibuat menggunakan gelas plastik atau botol plastik 1 liter. Dengan alat ini diperlukan 3"2 puff salbutamol dan anak arus berna-as dari alat selama 30 detik.

<. P9#N'$#N 5AD$NA/#N7 %U)KUAN



Anggun

Septiyani (406138008) Jika kedua ,ara untuk pemberian %albutamol tidak tersedia4 beri suntikan pine-rin 5Adrenalin7 subkutan dosis 0401 mlkg dalam larutan perbandingan 1:1000 5dosis maksimum: 043 ml74 menggunakan semprit 1 ml. Jika (0 menit setela pemberian Adrenalin sub kutan tidak ada perbaikan maka ulangi dosis satu kali lagi.

)$>NK9>D#/A>$ >$A/ %A/)UAM>/ A)/ (  2 M#/#$AM Ketika anak elas membaik untuk bisa dipulangkan bila tidak tersedia atau tidak mampu membeli salbutamol irup berikan salbutamol oral 5dalam sirup atau tablet7. %A/)UAM>/ >$A/ 3 KA/# %9A$# %/AMA 3 9A$# Umur atau )erat badan ablet ( mg ablet 2 mg ( bulan G 1( bulan S 12 5E10 kg7 1 taun" E ! taun

1

1(

10"1? kg

Pemberian >( )a8i muda berumur E( bulan dengan pneumonia lebi muda meninggal dibanding ba8i 8ang lebi tua seingga pemberian oksigen se,ara tepat merupakan al penting. Jagala sunggu"sunggu pada ba8i prematur untuk mengindari pemberian oksigen terlalu ban8ak karena dapat mengakibatkan kebutaan.

E ( bulan

04! /

Q ( bulan

1/

PENEGA*AN

1. )ronkopneumonia dapat di,ega dengan mengindari kontak dengan penderita atau mengobati se,ara dini pen8akit"pen8akit 8ang dapat men8ebabkan teradin8a bronkopneumonia. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Keokteran !ni"ersitas #arumanagara $S!% r&Loekmono 'ai Kuus erioe 4 *o"em+er 014 , 31 -anuari 01.

bronkopneumonia pada anak

Recommend Documents