SPPL IPAL

FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertana tangan i ba!a" ini # Nama :  Jabatan : IK : Alamat : Nomo Nomorr Telp. elp. : Se$a%& 'enangg&ng a!ab ata 'enge$*$aan $ing%&ngan ari # Nama Perusahaan/BKM : Alam Alamat at Perus erusah ahaa aan/ n/BK BKM M : Nomo Nomorr Tel Telp. p. Perusa erusaha haan an :  Jenis Usaha/Sifat Usaha : Sanitasi Kapasitas uan! : Penin!"atan Kualitas IPA#

*.

,. .

0.

2.

3.

Mela" Mela"u"a u"an n sosiali sosialisas sasii 'an pemasan! pemasan!an an rambu/ rambu/pem pemberi beritah tahuan uan 'i lo"asi lo"asi strate!is seba!ai me'ia publi"asi "epa'a +ar!a setempat men!enai ren8ana "e!iatan Pen!a'aan tena!a "er&a "er&a berasal 'ari +ar!a setempat Men! Men!um umpu pul" l"an an 'an 'an menat menata a ben' ben'a/ a/ta tana nama man n pro' pro'u" u"ti tiff hasi hasill pemb pember ersi siha han n lahan "e tempat 'i luar area &alur &alan (lahan "oson!)1 atau 'i sisi &alan (bila memu memun! n!"i "in" n"an an)1 )1 sert serta a men!u men!ump mpul ul"a "an n samp sampah ah men!! men!!un una" a"an an temp tempat at sampah sampah/"r /"rese ese" " sampa sampah1 h1 selan& selan&utn utn%a %a membua membuan! n! sampah sampah terseb tersebut ut "e TPS ter'e"at. Men!atur &a'+al pela ela"sanaan pe"er& er&aan se8a e8ara teru eru"ur1 'en!an memperhitun!"an "eterse'iaan material %an! a'a 'i lo"asi1 meminimal"an pen penumpu umpu" "an mat materia eriall %an! an! men! men!!a !an! n!!u !u a"ti a"ti itas itas11 %a"ni a"ni 'en!a en!an n men% men%e' e'ia ia"a "an n temp tempat at/l /lah ahan an (bil (bila a perl perlu) u)11 pert perta a past pasti" i"an an pen! pen!er er&a &aan an 'ila"sana"an tepat +a"tu. Men%e'ia"a Men%e'ia"an n lo"asi penampun!an penampun!an material material sementara %an! memili"i a"ses 8u"up luas untu" mobilisasi "en'araan pen!an!"ut1 a!ar ti'a" men!!an!!u a"ses &alur &alan. Men% Men%e' e'ia ia"a "an n alte altern rnat atif if &alur &alur &ala &alan n (bila (bila perlu perlu)) 'an 'an past pasti" i"an an pen! pen!er er&aa &aan n

Pa'a prinsipn%a berse'ia untu" 'en!an sun!!uh-sun!!uh untu" mela"sana"an seluruh pen!elolaan 'an pemantauan 'ampa" lin!"un!an seba!aimana tersebut 'i atas1 'an berse'ia untu" 'ia+asi ooleh instansi %an! ber+enan!.

Sambas1 September ,7*5 BKM Materai Rp 6.000,-

 

( ) Koor'inator

MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP KEGIATAN PENINGKATAN KUALITAS PERMUKIMAN KUMUH, PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)

T= >=K?#UA@AN = K?AMATAN=.. Sumber Dampak  No

1

Jenis Ke!iaan

Sanitasi Lingkungan

#o"ume

MCK (15 Unit)

$aku Pe"aksanaan

9 !a"i

Jenis Dampak 

#a$%ak  S&sia'

Indikaor Dampak 

Meode Pen!e"o"aan

1 Aan*a Aan*a sika% an %+"s+%si %+"s+%si 1 M+'akukan a"ga $+ng+nai akan s&sia'isasi an aan*a k+giatan  %+$asangan - P+ngaaan P+ngaaan t+naga t+naga k+".a k+".a "a$u2%+$+"ita!ua untuk $+'akukan k+giatan n i '&kasi st"at+gis in/"ast"uktu"  s+agai $+ia 0 T+".ain T+".ain*a *a %+nu$%ukan %+nu$%ukan  %u'ikasi k+%aa  +na2tana$an2sa$%a! a"ga s+t+$%at *ang $+ngganggu $+ng+nai "+n6ana akti3itas $as*a"akat akiat k+giatan a"i %"&s+s %+$+"si!an - P+ngaaan t+naga t+naga 'a!an i '&kasi MCK k+".a +"asa' a"i 4 T+".ain T+".ain*a *a %+nu$%ukan %+nu$%ukan a"ga s+t+$%at $at+"ia' (%asi", '') *ang 0 M+ngu$%u'kan an  +"'+i!an %aa s+tia% $+nata  %"&s+s %+ng+".aan  +na2tana$an  +"'angsung  %"&ukti/ !asi' 5 M&i'isasi M&i'isasi $at+"ia' $at+"ia' a%at a%at  %+$+"si!an 'a!an $+ngganggu akti3itas k+ t+$%at i 'ua"  %+nggunaan .a'an a"+a .a'u" .a'an  T+"gang T+"ganggun* gun*aa akti3itas akti3itas ('a!an k&s&ng), atau $as*a"akat *ang $+'a'ui i sisi .a'an (i'a '&kasi "ainas+ *ang $+$ungkinkan), akan2s+ang iangun s+"ta $+ngu$%u'kan sa$%a! $+nggunakan t+$%at sa$%a!2k"+s+k sa$%a!, s+'an.utn*a $+$uang sa$%a! t+"s+ut k+ TPS t+"+kat 4 M+ngatu" .aa' .aa'

Pen!e"o"aan Lin!kun!an Meode Pe"aksana Pemanauan

$aku Pe"aksanaan

Keeran!an

9 !a"i

8a.i i'aksanakan

1 an - P+$antauan s&sia'isasi an  %+ngaaan t+naga k+".a i'akukan $+'a'ui k&&"inasi 7KM an KSM s+"ta ti$  %+na$%ing /asi'itat&" k+'u"a!an 0, 4, 5 an  P+$antauan "isik& k+$a6+tan2t+"gangg un*a akti3itas $as*a"akat akiat k+giatan %"&*+k i'akukan +ngan $+'i!at s+6a"a 'angsung k&nisi k+%aatan %+ngguna  .a'an an aan6a"a a"ga (i'a %+"'u), i'aksanakan s+6a"a k&nisi&na' atau s+6a"a insi+nta' a%ai'a aa k+'u!an atau 'a%&"an a"i $as*a"akat

P+$"aka"sa

#a$%ak  Lingkungan

1 Aan*a "+$+san k+ a'a$ su$u" t+"+kat *ang  +"asa' a"i tangki s+%tik  - R+sik& "aan k&nta$inasi k&nta$inasi untuk ak %+na$%ungan

 %+'aksanaan  %+k+".aan s+6a"a t+"uku", +ngan $+$%+"!itungkan k+t+"s+iaan $at+"ia' *ang aa i '&kasi, $+$ini$a'kan  %+nu$%ukan $at+"ia' *ang $+ngganggu akti3itas, *akni +ngan $+n*+iakan t+$%at2'a!an (i'a  %+"'u), %+"ta  %astikan %+ng+".aan i'aksanakan t+%at aktu 5 M+n*+iakan '&kasi '&kasi  %+na$%ungan $at+"ia' s+$+nta"a *ang $+$i'iki aks+s 6uku% 'uas untuk $&i'isasi k+na"aan  %+ngangkut, aga" tiak $+ngganggu aks+s .a'u" .a'an  M+n*+iakan a't+"nati/ .a'u" .a'an (i'a %+"'u) an  %astikan %+ng+".aan i'aksanakan t+%at aktu 1Lakukan 1 #i'akukan  %+ng+6+kan aan*a aan*a  %+ng+6+kan su$u" a"ga i k++"aaan su$u"  s+kita" MCK 6+k i s+kita" MCK  a"a! a'i"an ai" -Lakukan u.i EC&'i

*ang i'+takkan i aa!  %&nasi angunan MCK  MCK  0 Risik& "aan t+"!aa%  %i%a sanitasi *ang +"aa i %+"$ukaan tana! 4 Tangki s+%tik *ang tiak  agus st"uktu"n*a 5 MCK *ang tiak $+$+nu!i s*a"at  Sa'u"an 'i$a! $anusia $+nganung 'i$a!  %at&g+n !a"us i'akukan  %+ng&'a!an s++'u$ iuang k+ sa'u"an ai" *ang aa : Lini an au a"i a"i  %+ng&'a!an 'i$a! %aat %aat "u$a! tangga s+$+nta"a !a"us i"aat s+!ingga tiak $+n6+$a"i ai"  %+"$ukaan tana!

tana!, su$u" !a"us 0 4, 5 , an : i'+takkan i !u'u #i'akukan a'i"an  %+ng+6+kan -;aga aga" MCK t+ta% +"si! an  .au! a"i "+$+san s+%tik tank  0 Tana$ %i%a sanitasi a"i kakus k+ tangki s+%tik  uat 'uang k&nt"&' an %i%a ua"a untuk tangki s+%tik  4Tangki s+%tik agus t+"i"i a"i < a Aa Aa 'ua 'uang ng k&nt"&' +ngan  %+nutu%   Pi%a $asuk k&t&"an 6 7i'i 7i'ik k *ang *ang t+"agi an ining  %+$atas  Pi%a Pi%a 'ua 'ua%a %an n isa$ung +ngan "+$+san + Pi%a Pi%a ua" ua"aa (3+nti'asi) 5S+$ua unsu" MCK !a"us aa < a Kakus   =+nti'asi ua"a 6 7ak 7ak ai" ai" +ng +ngan an k"an ai"2sa$ungan ai" an 'uang

 %+$uangan Aa Aa t+$ t+$%a %att $+n6u6i *ang '+i! tinggi + Aa Aa k"a k"an n ai" ai" untuk isi +$+"  /  Aa % a" a" it it s+k+'i'ing 'antai untuk $+$uang ai" k+ sa'u"an  %+$uangan Sa'u"an 'i$a! !a"us isa'u"kan k+ s+%tik tank tangki s+%tik .uga  +"/ungsi s+agai  %+ng&'a! 'i$a! $anusia 

: M+'akukan  %+$isa!an sa$%a! &"ganik an an&"ganik 'ini2g"+* at+" i sa'u"kan k+ tangki  %+ng+na%an *ang *ang 'antain*a i 6&" s++'u$ i uang $+nutu% sa$%a! &"ganik untuk $+n6+ga! au an $+n.ai k&$%&s -

P+ng&%+"as ia ian an P+$an/aatan MCK K&$una'

S+tia% Ha"i

#a$%ak   Lingkungan an S&sia'

1

Aan* Aan*aa %+n6+$ %+n6+$a"a a"an n ua"a *ang +"asa' a"i  au unit s+%tik tank k+  %+"$uki$an a"ga a"ga t+"+kat

1 M+nana$ tana$an tana$an  %+n*+"a% au ('ia! $+"tua, s"i "+.+ki,  %a'$ kuning, !an.uang) an

P+$"aka"sa an Mas*a"akat

S+tia% !a"i

8a.i i'aksanakan

-

7+'u$ 7+'u$ t+".a$ t+".a$inn inn*a *a O%+"asi&na' an  %+$+'i!a"aan in/"ast"uktu" t+"angun

$+'+takkan tana$an t+"s+ut i a'a$ MCK k&$una' $au%un $+nana$ i s+k+'i'ing '&kasi s+%tik tank  - #i+ntuk %anitia %anitia O>P k+giatan, s+"ta aa "+n6ana k+giatan  %+$antauan an  %+$+'i!a"aan