SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) PUESKESMAS SOMAGEDE
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS DINAS KESEHATAN TAHUN 2011
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat Rahmat dan Hidayahnya, kami dap[at menyusun Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPl) ini. Tidak Lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Tri Feriana Jabatan : Kepala Puskesmas Somagede Alamat : RT 01 RW 10 Desa Patikraja Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas Nomor Telp. : 081391221146 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/Usaha : Puskesmas Somagede Alamat perusahaan/usaha :Jl.Raya Somagede Desa Somagede Kecamatan Somagede Kabupaten Banyumas Nomor telp. Perusahaan : (0281) 6445903 Jenis Usaha/sifat usaha : Bidang Kesehatan Puskesmas Rawat Jalan Non Rawat Inap Kapasitas Produksi : 50 Pasien per hari Perizinan yang dimiliki : Rekomendasi Desa Keperluan : Layanan Publik Besarnya modal : Rp 0,00 Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5.
Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. 6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan: a.
Dampak lingkungan yang terjadi:
Sumber Jenis Dampak Kegiatan Pelayanan a. Sampah Pasien dan Client
b. Penyediaan Air
c. Limbah cair dan Tinja
Area parkir
Lalu lintas kendaraan
Besaran Dan Tolok Ukur Dampak
Keterangan
Volume 0,5 Kg/hari Tolok ukur: Tidak terjadi Pencemaran udara : Bau Tidak terjadi Pencemaran tanah: Sampah berserakan Tidak terjadi Pencemaran air : Sumber Air sekitar tercemar bakteri/ kimia/berubah fisik Tidak menjadi perindukan vektor (Serangga, tikus) Diangkut/ dikelola < 3 har Sesuai Kepmenkes No. 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kes. Lingkungan Rumah Sakit Volume 125 liter/hari Tolok ukur: Px. Sample memenuhi syarat Tidak terjadi kekurangan air Penampung dibersihkan 1 minggu sekali Tidak menjadi prindukan vektor (nyamuk) Sesuai Permenkes No. 492/Menkes/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum Volume 10 liter/hari Tolok ukur: Tidak terjadi Pencemaran udara : Bau Tidak terjadi Pencemaran tanah: Leachete berserakan Tidak terjadi Pencemaran air : Sumber Air sekitar tercemar bakteri/ kimia/berubah fisik Tidak menjadi perindukan vektor (Serangga, tikus) Septik tank berfungsi Bila Septiktank dikuras <1hr Sesuai KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit Volume 30 kendaraan / hari Keputusan Gubernur JaTeng. No.8 th.2001 tentag Baku Mutu Udara Ambient
Sampah ditampung di TPS lalu dibakar
Sumur gali dengan pompa listrik. Hasil pemeriksaan Px.Sampel terakhir memenuhi syarat (Katagori A)
Tersedia parkir.
area
Permenkes RI No. 718/ Menkes/ Per/XI/tentang Kebisingan
b.
Pengelolaan
dilakukan:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Pelayanan a. Sampah
Pasien dan
Client
b. Penye- diaan Air
Besaran Dan Tolok Ukur Dampak Volume 0,5Kg/hari Tolok ukur: Tidak terjadi Cemaran udara : Bau Tidak terjadi Cemaran tanah: Sampah berserak Tidak terjadi Cemaran air : Sumber Air sekitar tercemar bakteri/ kimia/beru bah fisik Tidak menjadi prindukan vektor (Serangga , tikus) Sesuai Kepmenke s No. 1204/Men kes/SK/X/ 2004 Tentang Persyarata n Kes. Lingkunga n Rumah Sakit Volume 125liter/hari Tolok ukur: Hasil Px. Sample memenuhi syarat
dampak
lingkungan
yang
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Teknik Lokasi dan Hasil yang Tindakan Mengelola Waktu Dicapai koreksi Pemilahan Tempat Tidak ada Mengganti sampah sampah sampah Tempat dengan mobile yang sampah wadah yang bebeda menimbulyang rusak berbeda warna kan bau. warna dan diletakkan di Sampah diberi label tiap ruang dibuang ke Tempat pelayanan tempat dan ruang sampah sampah tunggu serta kuat dan yang dapur tertutup memenuhi mudah di Membuang syarat. mobilisasi sampah Tempat Membuang setiap hari Pembuanga sampah dari Membakar n Sampah tempat sampah tiap jauh dari sampah hari Sarana Air mobile ke bersih, TPS sehingga Puskesmas kualitas Membakar airnya memenuhi sampah syarat . yang Bebas dari dibuang vektor.
Menyedia Tempat Hasil kan tempat penampung pemeriksaa penampung an/ tandon/ n Px.Sampel an/ tandon/ water torn terakhir water torn pada tempat memenuhi Merebus air yang tinggi syarat >3m diatas (Katagori A) yang
Tidak kurang air Penampungan dibersihkan 1 minggu sekali Tidak menjadi prindukan vektor (nyamuk) Sesuai Permenke s No. 492/Menk es/IV/2010 Tentang Persyarata n Kualitas Air Minum
dikonsumsi Pengurasan
titik layanan Merebus air Airnya yang cukup untuk dikonsumsi memenuhi Pengurasan kebutuhan Puskesmas. bak kecil Tempat <3hari Pengurasan penampung an air water torn bersih. tiap bulan 1x Tidak ada jentik nyamuk.
c. Limbah Volume Menyedia SPAL dibuat SPAL Pengurasan cair 10liter/hari kan Urinoir/ sesuai tertutup dan Bila dan Tolok ukur: KM-WC kebutuhan bebas dari Septiktank Tinja Menyediadari dapur, bau. penuh Tidak linen ke SPAL ada Bagan IPLT kan air yang terjadi peresapan cukup di Septiktank dan IPAL Cemaran Urinoir/ KM- Membersihdan ada terlampir udara : WC kan SPAL resapannya. Bau Dibuat SPAL tiap hari Peresapan Tidak Septiktank yang jauh dari terjadi memenuhi dibuat di Sarana Air Cemaran syarat lokasi yang Bersih. tanah: memenuhi SPAL bebas Leachete syarat berserak bau. Tidak terjadi Cemaran air : Sumber Air sekitar tercemar bakteri/ kimia/beru bah fisik Tidak menjadi prindukan vektor (Serangga , tikus)
Area parkir
Peresapan & Septik tank berfungsi Bila Septiktank penuh dikuras <1hr Sesuai KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit Lalu lintas Volume 30 halaman kendaraan kendaraan Puskesmas bermotor / hari Keputusan Gubernur JaTeng. No.8 th.2001 tentag Baku Mutu Udara Ambient Permenkes RI No. 718/ Menkes/Per/X I/tentang Kebisingan
Dibuat ramburambu area parkir Ditanami tanaman keras.
Cukup untuk menampung volume kendaraan tiap harinya 50 kendaraan bermotor.
c.
Pemantauan
dilakukan:
Sumber Dampak
Jenis Dampak
Pelayanan a. Sampah
Pasien dan
Client
b. Penye- diaan Air
Besaran Dan Tolok Ukur Dampak Volume 0,5Kg/hari Tolok ukur: Tidak terjadi Cemaran udara : Bau Tidak terjadi Cemaran tanah: Sampah berserak Tidak terjadi Cemaran air : Sumber Air sekitar tercemar bakteri/ kimia/beru bah fisik Tidak menjadi prindukan vektor (Serangga , tikus) Sesuai Kepmenke s No. 1204/Men kes/SK/X/ 2004 Tentang Persyarata n Kes. Lingkunga n Rumah Sakit Volume 300liter/hari Tolok ukur: Hasil Px. Sample memenuhi syarat
dampak
lingkungan
yang
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Teknik Lokasi dan Hasil yang Tindakan Memantau Waktu Dicapai koreksi Cek tidak Lingkungan Tidak ada Mengganti ada sampah Puskesmas sampah Tempat berserakan Setiap hari yang sampah Cek tempat menimbulyang rusak kan bau. Menyiapkan sampah Sampah dengan tenaga wadah yang dibuang ke kebersihan berbeda tempat cadangan/ warna dan sampah pengganti diberi label yang Cek tempat memenuhi syarat. sampah Tempat kuat dan tertutup Pembuanga Cek tempat n Sampah jauh dari pengelolaan Sarana Air dan bersih, pembakar sehingga sampah kualitas yang airnya berfungsi 1 bulan memenuhi mengukur sekali di syarat . kepadatan lingkungan Bebas dari lalat puskesmas vektor.
Cek tempat Lingkungan Hasil penampung Puskesmas pemeriksaa an/ tandon/ Setiap hari n Px.Sampel water torn Px. Sample terakhir layak memenuhi air bersih ke Px. Sample syarat lab. Tiap (Katagori A) air ke lab. bulan
Tidak kurang air Penampungan dibersihkan <3hari Tidak menjadi prindukan vektor (nyamuk) Sesuai Permenke s No. 492/Menk es/IV/2010 Tentang Persyarata n Kualitas Air Minum c. Limbah Volume cair 100liter/hari dan Tolok ukur: Tinja Tidak terjadi Cemaran udara : Bau Tidak terjadi Cemaran tanah: Leachete berserak Tidak terjadi Cemaran air : Sumber Air sekitar tercemar bakteri/ kimia/beru bah fisik Tidak menjadi prindukan vektor Peresapan & Septik tank berfungsi Septiktank penuh dikuras
Merebus air yang dikonsumsi Pemantauan Jentik Berkala
Cek Lingkungan kebersihan Puskesmas Urinoir/ KMWC Cek air yang cukup di Urinoir/ KMWC Cek SPAL masih memenuhi syarat
Airnya cukup untuk memenuhi kebutuhan Puskesmas. Tempat penampung an air bersih. Tidak ada jentik nyamuk
SPAL Pengurasan tertutup dan Bila bebas dari Septiktank bau. penuh SPAL ada Px sampel Septiktank limbah 1X dan ada per tahun. resapannya. Peresapan jauh dari Sarana Air Bersih. SPAL bebas bau.
<1hr
Area parkir
Sesuai KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit Lalu lintas Volume 30 cek halaman kendaraan kendaraan Puskesmas bermotor / hari Keputusan Gubernur JaTeng. No.8 th.2001 tentag Baku Mutu Udara Ambient Permenkes RI No. 718/ Menkes/Per/X I/tentang Kebisingan
Cukup untuk menampung volume kendaraan tiap harinya.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. 26 September 2011 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,Tanda tangan Cap perusahaan
dr. Tri Feriana
(NIP. 19760226 200701 2 008)
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan.
LAMPIRAN-LAMPIRAN : a.
Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa bagi yang menguasakan **)
b.
Fotocopy Persetujuan Penanaman Modal Asing/Persetujuan Prinsip Bupati **)
c.
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Pengesahannya **)
d.
Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa Lahan/Bangunan **)
e.
Fotocopy Keterangan Tidak Keberatan Tetangga
f.Fotocopy Rekomendasi Desa dan Kecamatan g.
Fotocopy Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah/Lokasi (IPPT/IPPL), Izlok dan izin lainnya
h.
Struktur Organisasi Perusahaan
i.Bagan Alir Proses Produksi/Kegiatan Usaha j.Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong k.
Gambar Peta Lokasi//Denah Pabrik atau Bangunan
l.
Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin, Peralatan dan Fasilitas)
m. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sample air bersih dan limbah cair. n.
Biodata Penyusun
Catatan: Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan. Warna merah : lampiran harus ada Warna biru : lampiran bila ada Warna hitam : lampiran tidak harus ada
BIODATA PENYUSUN Keterangan Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Lengkap Tgl. Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat
: Sudarni, Amd.KL : 31 Agustus 1962 : Banyumas : Perempuan : Islam : Kawin : Desa Kedunggede RT 01/ RW II Kec. Banyumas Telp. 081391361200
Keterangan Badan 1. 2. 3. 4. 5.
Tinggi Badan Berat Badan Rambut Bentuk Muka Warna Kulit
: 162 cm : 75 kg : Hitam Lurus : Oval : Sawo Matang
Riwayat Pendidikan NO 1. 2. 3. 4.. 5. 6..
J E N JAN G SD SLTP SLTA DI DIII S1
N AMA J E N J AN G SD N I Kedunggede SMP N I Banyumas SMA Muhamadiyah Purwokerto SPPH Puwokerto Poltekkes Semarang
TAHUN LULUS 1974 1977 1981 1982 2002
Riwayat Pekerjaan NO
TAHUN
INSTANSI
JABATAN
KETERANGAN
1. 2. 3. 4.
1983-1984 1984-1990 1990-sekarang
DKK Puskesmas Patikraja Puskesmas Somagede
Staf P3M Petugas Sanitasi Petugas Sanitasi
Riwayat Sertifikasi NO
TAHUN
INSTANSI
SERTIFIKAT
KETERANGAN
1. 2.
Somagede, 26 September 2011 Yang Membuat
Sudarni, Amd.KL NIP. 19620831 198309 2 001
