Nomor
:
Lampiran
: 1 (Satu Berkas)
Perihal
: Permohonan Penerbitan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Lingkungan
Kepada Yth
:
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kabupaten Tangerang Di – Tigaraksa
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan sebagai berikut : Nama perusahaan / usaha
:
Alamat perusahaan / usaha :
Toko Obat Tradisional Harapanku Ruko Golden 8 Blok K No.26, Jl Ki Hajar Dewantara Gading Serpong, Pakulonan Barat, Kelapa Dua, Tangerang
Jenis usaha / sifat usaha
:
Toko Obat
Nama Pemohon
:
Antony Ho
Alamat Pemohon
:
Jl. Jend. Urip Sumoharjo no 111, RT 002/005, Kel. Medono Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat di pertimbangkan pertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, Pemohon
Antony Ho Pemilik
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Nama
:
Antony Ho
Jabatan
:
Wiraswasta
Alamat
:
Jl. Jend. Urip Sumoharjo no 111, RT 002/005, Kel. Medono Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama perusahaan / usaha
:
Alamat perusahaan / usaha :
Toko Obat Tradisional Harapanku Ruko Golden 8 Blok K No.26, Jl Ki Hajar Dewantara Gading Serpong, Pakulonan Barat, Kelapa Dua, Tangerang
Jenis usaha / sifat usaha
:
Toko Obat
Luas ruang usaha
:
103 m²
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan usaha. 3. Bertanggung jawab terhadapa kerusakan dan atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha dan atau kegiatan 6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 7. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Lingkungan ini apabila terjadi setiap perubahan dalam usaha kami ( Penambahan kapasitas, ruang dan sebagainya)
Keterangan : a. Dampak Lingkungan yang terjadi : Sampah Plastik bekas packing, Sampah bekas obat rebusan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan : Menyediakan tempat sampah untuk membuang plastic dan bekas obat rebusan
Tangerang, 18 Desember 2017
Antony Ho Pemilik No Bukti Penerimaan Tanggal
: :
SURAT IZIN TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Alamat
:
No KTP
:
Selaku tetangga dari Saudara Antony Ho yang akan membuka Toko Obat Tradisional Harapanku di Ruko Golden 8, Blok K No.26, Jalan Ki Hajar Dewantara Gading Serpong, Kel. Pakulonan Barat, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau menyetujui atas dibukanya Toko Obat Tradisional Harapanku. Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun juga dan untuk menjadikan maklum bagi pihak yang berkepentingan.
Tangerang, 15-12-2017
(
)
