Ijin SPPL

Contoh Pengajuan Ijin SPPL

KOP KLINIK Alamat Klinik Semarang , 15 Februari 2014 No. 001/KPS/VII/2014 Kepada Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Semarang Jl. Tapak Kelurahan Tugurejo, Kecamatan Tugu Semarang , Jawa Tengah Perihal : Rekomendasi Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) Sehubungan dengan kegiatan Klinik Pratama “Nama Klinik“ bersama ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan Rekomendasi atas Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk kegiatan kami tersebut diatas . Adapun detail lain seperti pelayanan kesehatan dan perijinan lainnya kami lampirkan untuk melengkapi surat permohonan ini. Demikian surat permohonan rekomendasi SPPL ini kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya , kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

dr. Nama Penanggung Jawab Penanggung Jawab Klinik

1


KOP KLINIK Alamat Klinik SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Nomor: ………………………………………

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: dr Penanggung Jawab Klinik

Jabatan

: Dokter Penanggung Jawab

Alamat

: Jl.Alamat Palsu

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari kegiatan / usaha : Nama Kegiatan / Usaha

: Klinik Pratama

Alamat Kegiatan / Usaha : Alamat Klinik Jenis Kegiatan /Usaha

:Klinik Umum

Kapasitas Pelayanan

: 100 orang/hari

Penanggung jawab

:dr. Penangung Jawab

Perizinan yang dimiliki 

:

Keterangan Rencana Kota Nomor :591.1/1994/BPPT/VI/2010



Ijin Penyelenggaraan Medik Dasar



Nomor : Ijin Mendirikan Bangunan Nomor :NO:517/469/2013

Modal

:50 jt

Keperluan

: Perijinan Terkait

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 2




Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar



Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan kegiatan usaha



Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / pencemaran lingkungan yang di akibatkan oleh usaha atau kegiatan tersebut



Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan / kegiatan oleh pejabat yang berwenang



Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha



Apabila kami lalai untuk melaksanakan peryataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Hidup

(SPPL)

kegiatan

Usaha

Klinik

Pratama

“Klinikita Cabang Cangkiran “ bidang Usaha Klinik Umum, yang berlokasi

di

Alamat

klinik

,

ini

berlaku

sejak

tanggal

ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / bahan penolong. Semarang , 15 Februari 2014 Menyetujui

Yang

menyatakan , KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP

Nama Klinik

KOTA SEMARANG

Drs. Isdiyanto

dr.

Penanggung Jawab Klinik

3


Pembina Utama Muda

Dokter

Penanggung Jawab Klinik Nip. 195812271983031011

4


DESKRIPSI SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Nomor: ………………………………………



Jenis Kegiatan Usaha

:Klinik Pratama



Lokasi Kegiatan Usaha

:Jl. Alamat Klinik

Kelurahan

:Cangkiran

Kecamatan

:Mijen

Kota 



:Semarang

Batas dengan lingkungan sekitar Sebelah Utara

:Jalan Lingkungan

Sebelah Timur

:Jl.Raya Cangkiran

Sebelah Barat

:Jl.Persil milik johan

Sebelah Selatan

:JL. Raya Cangkiran

Penggunaan Lahan Klinik Pratama KLINIKITA Penggunaan Lahan 60m² di atas tanah dengan status Hak Milik (HM) Nomor: 01250, atas nama Restu Gelar Pangripto, seluas 60m² di Kelurahan Cangkiran, Kecamatan Mijen, Kota Semarang dengan perincian penggunaan ruang sebagai berikut :

No

Jenis Penggunaan Ruang

Jumlah (Ruang)

1.

Ruang Periksa

1

2.

Ruang Front Ofice

1

3.

Ruang Farmasi

1

4.

Ruang Tunggu

1

5.

Kamar mandi

1

5




Tabel 1. Penggunaan Ruang Klinik Pratama “ Nama Klinik “

No

Jenis Penggunaan Lahan

Luas

1.

Ruang Periksa

± 6 m²

2.

Ruang Front Ofice

± 10 m²

3.

Ruang Farmasi

± 5 m²

4.

Ruang Tunggu

± 20 m²

5.

Kamar mandi

± 2 m²

TOTAL

± 43 m²

Sumber : data primer Klinik Pratama …



Skala Usaha Kegiatan



Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha Tabel 2. Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha

No 1.

Jenis Kegiatan Usaha Pelayanan Umum



Kapasitas 100 orang / hari

Jenis Jasa Pelayanan Jenis Pelayanan adalah Kesehatan Umum, dengan alur kegiatan sebagai berikut

Sumber: Data Primer Klinik Pratama

6


KOP KLINIK Alamat Klinik Uraian Kegiatan Usaha :    Kesehatan Umum Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep pengambilan obat    Kesehatan Gigi Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep pengambilan obat Bagan alur Rawat Jalan



Tenaga Kerja Klinik Pratama Nama Klinik Tabel 3. Tenaga Kerja

Klasifikasi Pekerja Dokter Perawat

Total 4 orang 3 orang

Apoteker

1 orang

Pendidikan S1 Kedokteran D3 perawat / Bidan Sfarm, Apt

Sumber : Data Primer …



Jam Kerja Karyawan Tabel 4. Jam Kerja Karyawan

Bagian

Hari kerja

Jam kerja

Dokter

7 hari

Jam 07.00 22.00

Perawat

7 hari

Jam 07.00 22.00

7

Sistem kerja Sif 1. 07.00 s/d 14.30, sif 2. 14.30 – 22. 00 Sif 1 07.00- 14.00 Sif 2. 14.00 – 20.00 Sif 3. 16.0022.00

Contoh Pengajuan Ijin SPPL Apoteker

7hari

Jam 08.00 -17.00

8


DAFTAR INVENTARIS Lokasi Ruang Tanggal Laporan No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

: Alamat Klinik : Ruang Tunggu Bawah : 1 Feb 2014

NAMA INVENTARIS

JUMLAH

Sofa Kursi kayu Meja kecil Papan info Buket Bunga / Pot Sapu engkrak Ember kecil Baskom plastik Pel AC Pengharum ruangan Jam dinding Kursi bundar Kulkas sosro Lampu jari TV Rak Tv Hiasan dinding Tempat sampah Tmpt sampah besar Kursi panjang Jemuran

1 2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1

9

KONDISI

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik cukup Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik


DAFTAR INVENTARIS Lokasi Ruang Tanggal Laporan N O 1 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Alamat Klinik : Ruang Pelayanan + Ruang Obat : 1 Feb 2014

NAMA INVENTARIS

JUMLAH

Meja Front Line Kursi bundar Kursi muter Monitor CPU Stabilizer Telp Print Almari Arsip Almari Obat Almari obat OCT Kulkas Alamari Obat OWA Jam Meja Meja Tulis Wastafel Dispenser Rice cooker Rak ( gelas/ piring) Kipas kaca Mesin BCA Emergency lamp KCl Tempat sampah kalender Piring Gelas Garpu Sendok Kalkulator

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 6 6 1 5 1

DAFTAR INVENTARIS 10

KONDISI Baik Baik Rusak Baik Baik baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik cukup Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik


Lokasi Ruang Tanggal Laporan N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

: Alamat Klinik : Ruang Praktek Dokter Umum : 1 Feb 2014

NAMA INVENTARIS

JUMLAH

Bed pasien Tempat duduk pasien Meja periksa Tempat duduk dokter Troli MejaTimbangan anak Timbangan anak Timbangan dewasa Temapt sampah Bunga plastik O2 Lampu tindakan Tensi Stetoskop Tangga pasien Sanyo Lampu jari GDS + Asam urat Bak instrument Nibulizer

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11

KONDISI Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik


DAFTAR INVENTARIS Lokasi Ruang Tanggal laporan N NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

: Alamat Klinik : Ruang Tunggu Bawah : 1 Februari 2014

NAMA INVENTARIS

JUMLAH 1 2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1

Sofa Kursi kayu Meja kecil Papan info Buket Bunga / Pot Sapu engkrak Ember kecil Baskom plastik Pel AC Pengharum ruangan Jam dinding Kursi bundar Kulkas sosro Lampu jari TV Rak Tv Hiasan dinding Tempat sampah Tmpt sampah besar Kursi panjang Jemuran

12

KONDISI Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik cukup Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik


DAFTAR INVENTARIS Lokasi Ruang Tanggal laporan N o 1 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

: Alamat Klinik : Ruang Pelayanan + Ruang Obat : 1 Februari 2014

NAMA INVENTARIS

JUMLAH

Meja Front Line Kursi bundar Kursi muter Monitor CPU Stabilizer Telp Print Almari Arsip Almari Obat Almari obat OCT Kulkas Alamari Obat OWA Jam Meja Meja Tulis Wastafel Dispenser Rice cooker Rak ( gelas/ piring) Kipas kaca Mesin BCA Emergency lamp KCl Tempat sampah kalender Piring Gelas Garpu Sendok Kalkulator kalender Piring Gelas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 6 6 1 5 1 1 6 6

13

KONDISI Baik Baik Rusak Baik Baik baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik cukup Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik


DAFTAR INVENTARIS Lokasi Ruang Tanggal laporan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 

: Alamat Klinik : Ruang praktek dokter umum : 1 Februari 2014

NAMA INVENTARIS Bed pasien Tempat duduk pasien Meja periksa Tempat duduk dokter Troli MejaTimbangan anak Timbangan anak Timbangan dewasa Temapt sampah Bunga plastik O2 Lampu tindakan Tensi Stetoskop Tangga pasien Mesin pompa air Lampu jari GDS + Asam urat Bak instrument Nibulizer

JUMLAH 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KONDISI Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Penggunaan Energi Tabel 6. Penggunaan Energi adalah sebagai berikut : Jenis Energi Kapasitas Terpasang

Listrik PLN

3500 watt

Sumber: Data Primer …



Penggunaan Air PDAM Tabel 7. Penggunaan Air Jenis Air

Air PDAM

Kapasitas Penggunaan 0.5 m³

Sumber: Data Primer …



Peralatan Pemadam Kebakaran Tabel 8.Penggunaan APAR Jenis APAR Jumlah GAS 2 Sumber: Data Primer …

14

Penempatan Ruang Tunggu

Contoh Pengajuan Ijin SPPL 

 



KAJIAN KEGIATAN USAHA TERHADAP DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP YANG TERJADI

Kajian Evaluasi dampak lingkungan hidup yang terjadi terhadap dampak dampak komponen lingkungan hidup oleh kegiatan klinik Pratama klinikita dapat diuraikan sebagai berikut : Lingkungan Fisik Kimia Kualitas air ( PDAM ) Jenis dampak :Penurunan kualitas air permukaan Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan (MCK) Keterangan : Tidak Signifikan Kuantitas air Jenis dampak

: Penurunan kuantitas air dibawah tanah, Peningkatan kuantitas air limbah Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan MCK Besaran dampak :Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan 0.5 m³/hari, septictank 0,05m / hari , drainase 0,4 m³/ hari Keterangan :Dapat menyebabkan terjadinya penurunan kualitas air tanah dan peningkatan kuantitas air permukaan serta pencemaran di daerah sekitar klinik pratama “Nama Klinik ” sebagai dampak yang berlangsung terus menerus setiap hari selama operasional kegiatan usaha.



Limbah Padat Jenis dampak : Timbunan sampah Sumber dampak :Limbah padat dari aktivitas kegiatan usaha sampah medis non medis Keterangan :Dapat menyebabkan pencemaran lingkungan sebagai dampak klinik pratama “ nama klinik“ yang berlangsung terus menerus selama operasional kegiatan

15

Ijin SPPL

Recommend Documents