SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ardinah Jabatan :Alamat : Wonosidi Kidul RT 72 RW 23 Wates , Wates Kulon Progo Nomor Telp : 081804363384 081804363384 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama perusahaan/U perusahaan/Usaha saha : Kost Alamat usaha/Kegiatan : Wonosidi Kidul RT 72 RW 23 Wates , Wates Kulon Progo Nomor telp. Usaha/kegiatan Usaha/kegiatan : 081804363384 Jenis Usaha/sifat usaha : Kost Kapasitas Usaha/ Produksi : 5 Kamar Rencana usaha dan atau kegiatan sebagai berikut : 1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Luas bangunan terpakai: 112 2 , meliputi: 5 Kamar, Musola dan Kamar mandi Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan: 54 2 untuk tempat parkir kondisi lingkungan sekitar: Utara rumah, Barat jalan setapak, Selatan jalan Wates-Giripeni, Timur rumah Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani: Jasa : tempat kost Mesin/ peralatan yang digunakan: (sebutkan jenis, jumalah dam kapasitasnya) sepeda motor Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambaran bagan alir) Pendataan penyewaan kamar- Penempatan kamar Waktu oprasional: pukul 05.00-22.00 WIB Jumalah karyawan (termasuk unsur pimpinan): 2orang, terdiri dari 1 pemilik dan 1 karyawan Denah lokasi: denah pengguanaan lahan/ruang: tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR
dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa: 1. Limbah cair dari kegiatan ( limbah dari kamar mandi) 2. Sampah yang bertambah 3. Lalu lintas dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui: 1. a. Pembuatan sepi tank b. Tidak membuang membuang air air limbah secara secara langsung langsung ke badan air Pemantauan: Pengamatan secara langsung 2. a. Penyediaan sarana sampah b. Pemilahan Pemilahan sampah sampah c. Sampah diambil oleh petugas sampah Pemantauan: Pengamatan langsung 3. a. Penyediaan tempat parkir b. Pengaturan Pengaturan waktu aktifitas aktifitas Pemantauan: Pengamatan secara langsung
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengolahan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggung jawab apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatakan dari usaha dan/ atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Kulon Progo, 19 Oktober 2016 Yang menyatakan,
.................................... Nomor bukti penerima Tanggal Penerima
: :
Wates, 19 Oktober 2016 Menyetujui Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kab. Kulon Progo
Ir. Suharjoko, MT NIP.19620406 199303 1 005
Ketentuan yang harus diperhatikan: 1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan persayaratan dalam mengurus perizinan, yang berisi peryataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantuan lingkungan hidup; 2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan pemantuan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak lain yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL; 3. SPPL ini teteap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha termasuk luas lahan usaha; 4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomer 3 di atas, pemrakarsa atau penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib mengajukan dokumen lingkungan perubahan/ baru (SPPL/UKL-UPL/Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
