MENILAI SKOR NYERI
No. Dokumen : RSMR/SPO/PRW/006 Tanggal terbit:
No. Revisi: A
Halaman: 1/5
Ditetapkan oleh Direktur Utama
SPO Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
PENGERTIAN TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Melakukan penilaian skor nyeri yang dirasakan oleh pasien rumah sakit Mardi Rahayu dengan menggunakan skala nyeri yang sudah ditentukan. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan penilaian skor nyeri . 1. Keputusan Direktur Utama RSMR no 032/DIR/SK/IX-2013 tentang Kebijakan Pelayanan Umum RSMR. 2. Keputusan Direktur Utama RSMR no 025/DIR/SK/VI/2014 tentang Kebijakan Akses dan Kontinuitas Pelayanan di RS. Mardi Rahayu 1. Perawat menyiapkan alat bantu skala nyeri yang diperlukan. 2. Dokter / perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur 2. Dokter / perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur. 3. Dokter / perawat memberikan penjelasan kepada pasien /keluarga tentang prosedur yang akan dilakukan. 4. Perawat mengatur posisi pasien senyaman mungkin. 5. Dokter/perawat melakukan penilaian skor skor nyeri pada semua pasien yang merasakan nyeri dengan menanyakan : O(onset) : Kapan mulai nyeri?berapa lama nyeri dirasakan? Seberapa sering nyeri terjadi? P (Provocating) : Apa yang menjadi pencetus terjadinya nyeri? : Seperti apa nyeri yang dirasakan? Q (Quality (tertusuk,terbakar,seperti kena benda tumpul, seperti tertekan benda berat atau kram?) R (Region) : Apakah nyeri yg dirasakan menyebar / tidak?bila menyebar ke daerah mana? 6. Dokter / perawat melakukan penilaian rasa nyeri untuk mengetahui seberapa berat nyeri yg dirasakan pasien dengan menggunakan metode : a. Numeric Rating Scale ( NRS ) digunakan pada pasien dewasa dan anak > 7 th yang dapat menunjukkan nyeri yang dirasakan dengan angka. b. Wong BakerFace Pain Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak > 3 th yang tidak dapat menunjukkan nyeri yang dirasakan dengan angka. 1
MENILAI SKOR NYERI
No. Dokumen : RSMR/SPO/PRW/006
No. Revisi: -
Halaman: 2/5
c. FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry and Consolability ). digunakan pada anak < 3 tahun yang belum dapat berkomunikasi , atau pasien NICU yang tidak dalam pengaruh sedasi. d. CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tools ) digunakan pada pasien dalam pengaruh sedasi /tidak sadar dan pasien yang di rawat di unit ICU dengan menggunakan ventilator menggunakan CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tools 7.Cara mengukur nyeri dengan menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan,yang dilambangkan dengan angka 0 – 10., - gambar :
PROSEDUR
Keterangan : 0 : tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan ( pasien dapat berkomunikasi dengan baik ) 4-6 : nyeri sedang ( pasien nampak mendesis,menyeringai , dapat menunjukkan lokasi nyeri,dapat mendiskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik ) 7-10 : nyeri berat ( kadang-kadang pasien tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya, sudah tidak dapat diatasi dengan alih posisi,nafas panjang dan distraksi. 6. Cara mengukur nyeri dengan menggunakan Wong B aker F ace Pain Scale ,yaitu dengan cara : Perawat mencocokkan skala nyeri dengan ekspresi wajah pasien. - gambar :
2
MENILAI SKOR NYERI
No. Dokumen : RSMR/SPO/PRW/006
No. Revisi:
Halaman: 3/5
Keterangan : Wajah 0 Wajah 2 Wajah 4 Wajah 6 Wajah 8 Wajah 10
: pasien tidak merasakan nyeri sama sekali. : pasien hanya sedikit merasakan nyeri. : pasien merasa lebih nyeri ( agak mengganggu ) : pasien merasa jauh lebih nyeri ( mengganggu aktivitas ) : pasien merasa sangat nyeri tetapi tidak sampai menangis (sangat mengganggu ) : pasien merasa sangat nyeri sampai menangis (tak tertahankan )
7. Cara Mengukur dengan menggunakan FLACC Yaitu : Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah pasien, gerakan kaki,aktifitas pasien, menangis dan suara pasien dengan di cocokkan pada tabel dan dilakukan scoring. - Skala FLACC : PROSEDUR
Pengkajian Wajah
0 Tersenyum/ tak ada ekspresi khusus
1 Terkadang meringis /menarik diri
Kaki
Gerakan normal/ relaksasi
Tidak tenang/ tegang
Aktivitas
Tidur,posisi normal mudah bergerak Tidak menangis (bangun/tidur)
Gerakan menggeliat berguling, kaku Mengerang,merengek-rengek
Bersuara normal, tenang
Tenang bila dipeluk,digendong atau diajak bicara
Menangis
Bersuara
3
2
Sering menggetarkan dagu &mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkan punggung/kaku/ Menghentak Menangis terus menerus,terhisak, menjerit Sulit utk ditenangkan
Nilai
MENILAI SKOR NYERI
No. Dokumen : RSMR/SPO/PRW/006
No. Revisi:
Halaman: 4/5
TOTAL SCOR : Skala 0 : Tidak Nyeri 1 - 3 : Nyeri Ringan 4-6 : Nyeri Sedang 7 -10 : Nyeri Berat 8. Cara mengukur dengan menggunakan CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tool ) Kategori Ekspresi Wajah
0 Tidak tampak kontraksi otot wajah
Gerakan tubuh
Tidak bergerak sama sekali
Ketegangan otot ( Evakuasi dengan menggerakan lengan secara pasif) Mengikuti ventilator ( terintubasi ) atau vokalisasi ( ekstubasi ) Penggunaan obat ( Drugs )
Tidak ada tahanan saat digerakan
Ada tahanan saat digerakan
Alarm tidak berbunyi, ventilasi lancar
Alarm berbunyi tetapi berhenti sendiri
Asinkroni, alarm sering berbunyi
Bicara secara normal Tidak memakai obat
Mengeluh atau mengerang Memakai obat intermiten
Menangis atau berteriak Memakai obat terus menerus ( continous )
PROSEDUR
TOTAL SCORE : Skala 0 : Tidak Nyeri 1 - 3 : Nyeri Ringan 4-6 : Nyeri Sedang 7 -10 : Nyeri Berat
4
1 Dahi mengkerut, penurunan alis mata, kontraksi wajah lain Gerakan lambat berusaha menyentuh daerah nyeri
2 Kontraksi dapat diatasi dengan mata memejam cepat Berusaha mencabut selang ( tube ), berusaha duduk, gerakan tangan / kaki tidak mematuhi perintah, mencoba melompat Tahanan yang kuat sampai tidak bisa dikerjakan
MENILAI SKOR NYERI
No. Dokumen : RSMR/SPO/PRW/006
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
No. Revisi:
Halaman: 5/5
9. Intervensi terhadap hasil penilaian skor nyeri adalah sebagai berikut : - skor 1 - 3 : lakukan edukasi tehnik relaksasi dan immobilisasi. - skor 4 - 6 : lakukan kolaborasi dengan DPJP untuk pemberian obat analgetik. - skor 7-10 : DPJP kolaborasi dengan dokter spesialis syaraf atau anestesi untuk pemberian terapi lanjutan. 10. Hasil penilaian skor nyeri dan rencana penatala ksanaannya disampaikan kepada pasien/keluarga. 11. Penilaian skor nyeri ulang dilakukan pada saat : a. Bersamaan pengukuran tanda – tanda vital minimal 1 kali dalam setiap shift. b. 1 Jam setelah dilakukan pengelolaan nyeri dengan pemberian obat oral. c. ½ Jam bila obat yang diberikan melalui intravena ata u intramuskulair. d. Setelah pasien menjalani prosedur pembedahan atau tindakan lainnya. e. Sebelum transfer pasien antar ruang atau antar rumah sakit f. Sebelum pasien pulang dari rumah sakit. 12 Hasil penilaian skor nyeri di dokumentasikan dalam catatan terintegrasi, untuk pasien ICU dicatat dalam laporan monitoring 24 jam.
UGD,URJ,URI,Kamar Bedah,ICU,PICU,NICU,Peresti
5
