Spo assessment nyeri Pengertian :
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke IGD, IRJ maupun IRNA.
Tujuan :
Mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
Kebijakan :
Pelayanan harus selalu erorientasi pada mutu d an keselamatan pasien !Sesuai "entang #ei$akan Pelayanan RS%
Prosedur : Persiapan Alat :
&emar pengka$ian nyeri !'ong (akers )a*e s*ale atau numeri* s*ale%
Penatalaksanaan :
+. Identi Identi)i )ikas kasii pasien pasien !sesua !sesuaii SP%. SP%. -. Jelaskan Jelaskan pada pada pasien pasien prosed prosedur ur tindakan tindakan yang akan akan dilakukan dilakukan.. . "anyakan "anyakan pada pasien pasien apakah ada keluhan keluhan nyeri,lokas nyeri,lokasii nyeri,kualit nyeri,kualitas as dan pola pen$alara pen$alaran n riwayat nyeri seelumnya ,onset /durasi0dan )a*tor pemi*u. 1. Jika ada ada keluhan keluhan nyeri nyeri tun$ukkk tun$ukkkan an pada pasien pasien lemar lemar asesmen asesmen nyeri nyeri 2. Jelaskan Jelaskan pada pada pasien pasien *ara menentukan menentukan skala skala nyerinya. nyerinya. 3. Minta pada pada pasien pasien untuk menun$ukk menun$ukkan an tingkatan tingkatan nyeri nyeri yang dirasakan dirasakan pasien pasien sesuai sesuai dengan gamar atau angka yang tertera pada lemar asesmen nyeri. 4. 5atat hasil penilaian penilaian nyeri nyeri pasien pasien pada pada lemar lemar asesmen asesmen nyeri nyeri.. 6. &akukan &akukan penat penatala alaksa ksanaan naan nyeri nyeri sesua sesuaii s*oring s*oring..
Catatan : •
•
&akukan asesmen nyeri yang komprehensi) setiap kali melakukan pemeriksaan )isik pasien. &akukan asesmen nyeri + $am setelah penata laksanaan nyeri.
•
&akukan asesmen nyeri seelum trans)er pasien dan saat akan pulang.
•
&akukan asesmen nyeri pada pasien nyeri kardiak setiap 2 menit setiap pemerian nitrat.
•
•
&akukan asesmen nyeri tiap 7 menit pada pasien nyeri akut atau kronik setelah penatalaksanaan nyeri. Instalasi rawat $alan, Instalasi rawat Inap.
Unit Terkait : • •
•
Instalasi Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap (edah Dalam A Instalasi Rawat Inap (edah Dalam ( Instalasi Rawat Intensi)
PAND8AN P9&A:ANAN PASI9N "A;AP "9RMINA&
(A( + D9
idual tergantung kondisi )isik, psikologis, sosial yang dialami, sehinggan dampak yang ditimulkan pada tiap indi>idu $uga ereda. ;al ini mempengaruhi tingkat keutuhan dasar yang ditun$ukan oleh pasien terminal. Menurut Dadang ;awari ?orang yang mengalami penyakit terminal dan men$elang sakaratul maut leih anyak mengalami penyakit ke$iwaan, krisis spiritual, dan krisis kerohanian sehingga peminaan kerohanian saat pasien men$elang a$al perlu mendapatkan perhatian khusus@. (eerapa penyakit yang dapat menyeakan seseorang dalam kondisi terminal= mengan*am hidup, antara lain • Penyakit kronis seperti "(5, Pneumonia, 9dema Pu lmonal, sirosis hepatis, penyakit gin$al kronis, gagal $antung dan ;ipertensi. • #ondisi keganasan seperti 5a tak, 5a Paru paru, 5a Pankreas, 5a li>er, &eukemia • #elainan syara) seperti paralisa, stroke, ;idro*ephalus, dll. • #era*unan seperti kera*unan oat, makanan, Bat kimia. • #e*elakaan =trauma seperti trauma kapitis, trauma organ >ital !paru0paru atau $antung% gin$al dll. Doks !+CC% Menggamarkan respon terhadap penyakit yang mengan*am hidup kedalam 1 )ase .
)isik, psikologis maupun sosial0spiritual . Gamaran prolem yang dihadapi pada kondisi terminal antara lain • Prolem oksigenisasi Respirasi irregular ,*epat atau lamat ,perna)asan *heyne stokes,sirkulasi peri)er menurun ,peruahan mental agitasi0 gelisa ,tekanan darah menurun,hypoksia,akumulasi se*ret,nadi ireguler. • Prolem eliminasi konstipasi,medikasi atau imoilitas memperlamat peristalti*,kurang diet serat dan asupan makanan $uga mempengaruhi konstipasi,inkontinensia )ekal isa ter$adi oleh karena pengoatan atau kondisi penyakit!mis 5a 5olon% retensi urine,inkoptinesia rutin ter$adi akioat penurunan kesadaran kondisi penyakit mis trauma medulla spinalis,oliguri ter$adi seiring penurunan intake *airan atau kondisi penyakit mis gagal gin$al. • Prolem nutrisi dan *airan asupan makanan dan *airan menurun, peristalti* menurun, distensi adomen, kehilangan ((, iir kering dan pe*ah pe*ah, lidah kering dan memengkak, mual, muntah, * egukan, dehidrasi ter$adi karena asupan *airan menurun. • Prolem suhu ekstremitasdingin, kedinginan sehingga harus memakai selimut • Prolem sensori penglihatan men$adi kaur, re)leks erkedip hilang saat mendekati kematian, menyeakan kekeringan pada kornea, pendengaran menurun, kemampuan erkonsentrasimen$adi menurun. • Penglihatan kaur, pendengaran erkurang, sensasi menurun. • Prolem nyeri amang nyeri menurun, pengoatan nyeri dilakukan se*ara intra >ena, pasien harus selalu didampingi untuk menurunkan ke*emasan dan meningkatkan kenyamanan • Prolem kulit dan moilitas sering kali tirah aring lama menimulkan masalah pada kulit sehingga pasien terminal memerlukan peruahan posisi yang sering. • Masalah psikologis pasien terminal dan orang terdekat iasanya mengalami anyak respon emosi, perasaan marah dan putus asa sering kali ditun$ukkan.Prolem psikologis lain yang mun*ul pada pasien terminal antara lain ketergantungan, hilang kontrol diri.tidak mampu lagi produkti) dalam hidup. #ehilangan harga diri dan harapan. #esen$angan komunikasi=arier komunikasi. Dr.9lisaeth #ulerr0Ross telah mengidenti)ikasi lima tahap erduka yang dapat ter$adi pada pasien men$elang a$al. +. Denial ! pengingkaran %, pada tahap ini indi>idu menyangkal dan ertindak seperti tidak ter$adi sesuatu, dia mengingkari ahwa dirinya dalam kondisi terminal. Pernyataan seperti tidak mungkin hal ini tidak akan ter$adi pada saya, saya tidak akan mati karena kondisi ini umum di lontarkan pasien. -. Anger ! marah % indi>idu melawan kondisi terminalnya, dia dapat ertindak pada seseorang atau lingkungan disekitarnya. "indakan tidak mau minum oat, menolak tindakan medis, tidak ingin makan, adalah respon yang mungkin di tun$ukkan pasien dalam kondisi terminal. . (ergaining !tawar0menawar% merupakan tahapan proses erduka dimana
pasien men*oa menawar waktu untuk hidup *ara yang halus atau $elas untuk men*egah kematian. Seperti "uhan eri saya kesemuhan, $angan *aut nyawaku, saya akan eruat aik mengikuti program pengoatan. 1. Depresion ! depresi %, ketika a$al semakin dekat atau kondisi semakin memuruk pasien merasa terlalu sangat kesepian dan menarik diri. #omunikasi ter$adi kesen$angan, pasien anyak erdiam diri dan menyendiri. 2. A*eptan*e ! penerimaan %, reaksi )isiologis semakin memuruk, pasien mulai menyerah dan pasrah pada keadaan dan putus asa. Dari tahap0tahap terseut rumah sakit memerikan pelayanan yang optimal sesuai keutuhan asuhan pasien dengan meliatkan peran pihak keluarga pasien men$elang akhir kehidupannya. Peran perawat dalam setiap tahap ini sangatlah penting dengan mengamati perilaku pasien terminal, mengenali pengaruh kondisi terminal terhadap perilaku, dan memerikan dukungan yang empati "u$uan pelayanan pada pasien tahap terminal ini adalah ♣ Meringankan pasien dari penderitaannya, aik )isik !misalnya rasa nyeri, mual, muntah, dll%, maupun psikis !sedih, marah, khawatir, dll% yang erhuungan dengan penyakitnya sehingga ter*apai kenyamanan )isik dan psikis. ♣ Memerikan dukungan moril, spiritual maupun pelatihan praktis dalam hal perawatan pasien agi keluarga pasien dan perawat ♣ Menghindarkan atau mengurangi rasa kesepian, takut, depresi dan isolasi ♣ Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien tahap terminal ♣ Memerikan pelayanan sesuai dengan yang diutuhkan oleh pasien tahap terminal dengan segala keutuhan uniknya ♣ Menyiapkan dukungan dan antuan agi pasien sehingga pada saat0 saat terakhir dalam hidupnya isa ermakna dan akhirnya dapat meninggal dengan senang dan damai (A( II R8ANG &ING#8P P9&A:ANAN Pelayanan pasien tahap terminal ini erlaku untuk semua sta) dan unit0 unit pelayanan di RS Sari Asih #arawa*i "angerang terutama di I58 dan ruang perawatan. #etepatan pemerian pelayanan harus dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien, saat dokter telah mengindenti)ikasi pasien tahap terminal dari segi medis dan perawat mengidenti)ikasi ge$ala tahap terminal. ;al ini merupakan tanggung$awa semua sta) RS aik klinisi atau admisi. RS melatih sta) untuk menyadari keutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengoatan terhadap ge$ala primer dan sekunder, mana$emen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan udaya pasien dan keluarganya serta keterliatannya dalam keputusan pelayanan (A( III "A"A&A#SANA P9&A:ANAN Pelayanan pasien tahap terminal merupakan hal ereda dengan pelayanan pasien pada umumnya, aik dari segi tatalaksana pengoatan maupun asuhan yang dierikan. Pengoatan yang dierikan tidak dapat menghilangkan penyea,
namun hanya memerikan rasa nyaman,atau terapi paliati) agar pasien dengan kondisi terminal leih nyaman, ge$ala0ge$ala yang dirasakan leih minimal, sehingga siap untuk menghadapi tahap akhir kehidupannya. Asuhan yang dierikan perawat ersi)at khusus karena pasien tahap terminal memiliki keutuhan yang khusus pula, yang mana ker$asama dan dukungan dari keluarga turut mempengaruhi keerhasilan pelayanan. (anyak )aktor yang mempengaruhi keerhasilan pelayanan pasien tahap terminal, untuk itu pengka$ian sesaat pasien datang sangatlah penting, dengan menggali in)ormasi klinik yang lengkap, meliputi +. Anamnesis dan atau alloanamnesis yang lengkap. In)ormasi yang digali adalah keluhan kesehatan sekarang, dahulu dan riwayat penyakit yang ada pada keluarga. Alloanamnesis dilakukan pada keluarga terdekat yang serumah dengan pasien. -. Pemeriksaan )isik se*ara lengkap dari kepala sampai kaki untuk mengidenti)ikasi kelainan0kelainan yang ada, terutama pada organ0organ >ital, yang $ika tidak segera dilakukan penanganan segera akan erakiat )atal. . Pemeriksaan penun$ang sesuai indikasi yang diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan )isik lengkap. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan )isik serta penun$ang yang dilakukan diharapkan dokter dan perawat mampu mengidenti)ikasi masalah0masalah kesehatan yang ada dan diren*anakan asuhan yang tepat, sesuai dengan keutuhan pasien. A. ital, moilisasi, nyeri. Di ruang perawatan, sta) harus mampu mengenali peruahan )isik yang ter$adi pada pasien. Pasien mungkin mengalami eragai ge$ala selama erulan0ulan seelum ter$adi kematian. Perawat harus respek terhadap peruah an )isik yang ter$adi pada pasien terminal karena hal terseut menimulkan ketidak nyamanan dan penurunan kemampuan pasien dalam pemeliharaan diri. .
dapat memerikan dukungan sosial isa dari teman dekat, keraat=keluarga terdekat untuk selalu menemani pasien d. an dengan keutuhan dasar seperti peruahan rasa nyaman, peruahan eleminasi, perna)asan tidak e)ekti), peruahan sensoris dan sepertinya. (eragai kondisi terseut ias di tuangkan dalam entuk diagnose a*tual atau potensial. #arena si)at dan tingkat keparahan kondisi terminal, data pengka$ian )isik harus di kumpulkan dengan sering dan dapat digunakan untuk mem>alidasi diagnosa. (. G9JA&A DAN "ANDA (erikut eerapa ge$ala yang dialami pasien tahap terminal disertai *ara memerikan kenyamanan seagai suatu rangkaian pelayanan pada pasien dengan kondisi terminal Ge$ala 5ara memerikan kenyamanan Penurunan kesadaran (ngantuk) #eadaan awal yang harus diwaspadai dan segera menghuungi dokter untuk menanyakan instruksi Menjadi tidak responsive (anyak pasien masih isa mendengar setelah mereka tidak lagi dapat eri*ara sehingga perawat harus eri*ara seolah0olah pasien dapat mendengar Kebingungan tentang aktu tempat dan orang terkasi! (i*aralah dengan tenang untuk memantu mengemalikan orientasi pasien. Perlahan mengingingatkan pasien tentang tanggal, waktu dan orang yang ersama mereka "ilangnya na#su makan penurunan kebutu!an pangan dan $airan (iarkan pasien memilih apakah dan kapan harus makan atau minum. Sediakan es, air atau $ui*e dapat menyegarkan $ika pasien masih isa menelan. Jaga mulut pasien agar tetap lema dengan produk seperti swa gliserin atau lip alm Ke!ilangan $ontrol kandung kemi! atau usus Jaga agar pasien agar ersih kering dan senyaman mungkin. Pasien dapat menggunakan kateter atau popok
Akral dingin ;angatkan pasien dengan menggunakan selimut tapi hindari selimut listrik atau alat pemanas yang dapat menyeakan luka akar %asa nyeri meningkat atau tidak berkurang dengan pemberian terapi sebelumnya Identi)ikasi nyeri dan tentukan dera$at nyerinya. Segera huungi dokter yang merawat untuk segera memeri instruksi untuk mengurangi rasa nyeri
&a#as sesak tidak teratur' dangkal atau bising na#as
Perna)asan mungkin leih mudah $ika tuuh pasien diaringkan kesamping dan antal diletakkan diawah kepala dan dielakang punggung (eerapa peruahan )isik saat kematian telah mendekat +. pasien kurang rensponsi) -. )ungsi tuuh melamat . pasien erkemih dan de)ekasi se*ara tidak senga$a 1. rahang *endrung $atuh 2. perna)asan tidak teratur dan dangkal 3. sirkulasi melamat dan ektremitas dingin, nadi *epat dan melemah 4. kulit pu*at 6. mata memelalak dan tidak ada respon terhadap *ahaya Pada saat0saat seperti ini, erikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan, didiskusikan kehilangan se*ara teruka , dan gali makna priadi dari kehilangan. Jelaskan ahwa erduka adalah reaksi yang umum dan sehat Pengetahuan ahwa tidak ada lagi pengoatan yang diutuhkan dan ahwa kematian sedang menanti dapat menyeakan menimulkan perasaan ketidak erdayaan, marah dan kesedihan yang dalam dan respon erduka yang lainnya. Diskusi teruka dan $u$ur dapat memantu pasien dan anggota keluarga menerima dan mengatasi situasi dan respon merekaterhdap situasi terseut. Pasien stadium terminal memerlukan perawatan yang leih khusus, karena anyaknya keluhan yang dia rasakan. #eluarga umumnya memasrahkan perawatan dan pengoatannya di rumah sakit, karena dianggap memang tenaga ahlinya ada disitu, dan keluarga tidak mengetahui agaimana merawat penderita. Namun, harus diketahui, pengoatan paliati) tidak ada atas waktu sampai kapan harus dirawat di rumah sakit, karena hanya mengoati ge$ala penyakit sa$a sampai menunggu panggilan Allah. Jangka waktu perawatan isa sangat lama, dan tentunya memerlukan iaya sangat esar aik untuk ongkos penginapan, oat0 oatan, tenaga medis dan paramedis. Selain itu keluarga $uga akan sangat repot karena harus menunggu siang maupun malam, sehingga harus meninggalkan rumah, keluarga dan peker$aan, mengeluarkan iaya yang tidak sedikit untuk
transport dll. Memang enar, untuk mengatasi keluhan0keluhan )isik yang dirasakan penderita seperti rasa nyeri, mual0mual, perdarahan, orok, sakit kepala dan lain0 lain memerlukan tenaga dokter dan paramedis. Namun keluhan lain seperti rasa sepi, rasa kesendirian, putus asa, rasa takut, *emas, waswas, rasa ingin di*intai, rasa ingin disayangi, rasa aman, keutuhan spiritual, support mental, support sosial, sangat memerlukan dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitarnya yang dengan tulus hati mau mendengar, memerikan uluran kasih sayang dan perhatian yang sangat diperlukan penderita mendekati saat0saat terakhirnya. Perawatan paliati) ukan hanya dapat dilakukan di rumah sakit sa$a, namun dapat $uga dilakukan di luar rumah sakit yaitu di rumah penderita itu sendiri. Perawatan di rumah penderita sendiri ini diseut $uga home *are. ;ome *are dapat dilaksanakan dengan standart pengoatan seperti di rumah sakit. 8ntuk dapat melaksanakan perawatan di rumah ini, perlu ker$asama eragai pihak yang akan er)ungsi seagai "im Perawatan Paliati) Rumah, yaitu dapat dokter di wilayah setempat isa dokter Puskesmas atau dokter keluarga, P## setempat dan relawan yang ingin memantu dan diekali pelatihan tertentu sesuai idang minat yang sesuai aik idang perawatan, dukungan spiritual maupun dukungan moril (A( IE D#8M9N"ASI Semua rangkaian pelayanan pada pasien tahap terminal dilakukan se*ara terkoordinasi dan terintegrasi dalam suatu rekam medi* agar asuhan yang diterima oleh pasien teren*ana dengan aik, terpantau sehingga pelayanan yang dierikan dapat se*ara optimal dan sesuai dengan keutuhan asuhan pasien
PAND8AN ID9N"Iidu seseorang. Pasien adalah seorang indi>idu yang men*ari atau menerima perawatan medis. Identi)ikasi pasien adalah suatu sistem identi)ikasi kepada pasien untuk memedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlan*ar atau mempermudah dalam pemerian pelayanan kepada pasien. 5."u$uan "u$uan identi)ikasi pasien antara lain +. 8ntuk memerikan identitas pada pasien. -. 8n t u k m e m e d a k a n p a s i e n . . 8 ntuk menghindari kesalahan medis ! mal praktek % D.#ei$akan #ei$akan identi)ikasi pasien di Rumah Sakit A8&IA &D: adalah dengan menggunakan dua *ara, yaitu +. Dengan menyeutkan nama pasien, umur, dan nomor registrasi. -. Dengan mengunakan gelang identitas pasien. a% Gel ang warna pin k untuk pas ien perempuan.
% Gelang warna iru untuk pasien laki 0 laki. *% Gelang warna merah untuk pasien mempunyai riwayat alergi. d% Gelang warna kuning untuk pasien mempunyai resiko $atuh. Identi)ikasi pasien tidak oleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.Identi)ikasi pasien $uga dilakukan pada pasien koma atau tidak sadar, pasien dengan gangguan $iwa, dan pasien yang tanpa identitas. #ei$akan identi)ikasi terseut $uga dilakukan di lokasi ereda dalam rumah sakit seperti pelayanan rawat $alan,8GD, E#! kamar ersalin %, dan kamar operasi. Identi)ikasi Pasien dilakukan pada saat +. P a d a s a a t s e e l u m p e m e r i a n o a t . -. Pada saat pemerian darah atau produk darah . Pada saat seelum pengamilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. 1. Pada saat seelum pemerian pengoatan dan tindakan atau prosedur. Saat pemasangan gelang identi)ikasi petugas harus +. Jel askan man)aat gelang pas ien. -. Jelaskan ahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang. . Mem inta pasi en untuk mengingatkan petug as ila akan melakukan tindakan atau memeri oat, memerikan pengoatan tidak mengkon)irmasi nama dan menge*ek gelang identi)ikasi 9.Identi)ikasi Pasien #husus +. P r o s e d u r i d e n t i ) i k a s i n e o n a t u s a.Neonatus harus menggunakan dua gelang identi)ikasi setiap saat ! detail yang sama pada dua anggota gerak yang ereda yaitu anggota gerak atas dan anggota gerak awah %. .Gelang pasien neonatus erisi identi)ikasi iu yang melahirkan pasien $ika nama pasien elum teregistrasi. *.Setelah nama neonatus teregistrasi, identi)ikasi mengenai iu pasien d apat diganti dengan identi)ikasi pasien terseut. d.Gelang identi)ikasi warna pink untuk ayi perempuan dan warna iru untuk laki 1 laki. - . P r o s e d u r i d e n t i ) i k a s i p a s i e n a n a k a. Gelang identi)ikasi anak erisi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir dan nama orang tua atau wali pasien. . Gelang identi)ikasi untuk ayi perempuan pink dan iru untuk laki / laki . Prosedur ide nti)ikasi pasien dengan alergi a.Pasienh arusdi pastika nmemi likriwa yatale rgiata utidak seelumdirawatinap. . Gelang identi)ikasi alergi erwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan tangan dan harus di*atumkan nama alergen dengan $elas. *.Mata alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien. d.Satu gelang alergi dapat memuat maksimal ! tiga % identi)ikasi alergi pasien, $ika leih dari tiga alergi dapat ditamahkan gelang identi)ikasi alergi aru sesuai dengan kelipatan tiga. e.Jika ditemukan alergi aru, gelang identi)ikasi alergi aru harus dikenakan.
1. Prosedur identi)ikasi pasien dengan resiko $atuh a. Pasien dengan resiko $atuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang elummemaik, geriatri dan pasien lain dengan keutuhan kekang . Gelang identi)ikasi pasien dengan resiko $atuh erwarna kuning yang dikenakan di salah satu pergelangan tangan dengan men*antumkan nama pasien, $enis kelamin, nomor rekam medis, dan tanggal lahir. *. Pasien agitasi, agresi dan keutuhan kekang yang eresiko memahayakan dirinya dan merusak gelang yang dikenakan dipergelangan tangan dapat dikenakan di pergelangan kaki dan apaila pasien sudah memaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.
